Upload
eduard-butuza
View
73
Download
9
Embed Size (px)
Citation preview
COMPLEXUL PULPO-DENTINAR ŞI CAPACITATEA SA DE RĂSPUNS ŞI ADAPTARE
Complexul pulpo-dentinar este situat în centrul dintelui, este acoperit la nivel coronar de smalţ
şi la nivel radicular de cement. Este format din :
Dentina – ţesut mineralizat de origine mezenchimală care este supus unor permanente
restructurări atâta timp cât dintele îşi păstrează vitalitatea
Pulpa dentară – ţesut conjunctiv lax care derivă din papila mezenchimală şi care are o
structură asemănătoare cu aceea a celorlalte ţesuturi conjunctive ale organismului. Este
delimitată la exterior de dentină şi comunică prin zona apicală cu economia generală a
organismului.
Legătura dintre dentină şi ţesutul pulpar este realizată structural de prezenţa prelungirilor
citoplasmatice ale celulelor odontoblastice în canaliculele detinare. În canaliculele dentinare, aceste
prelungiri citoplasmatice sunt însoţite şi de alte structuri pulpare : fibre de colagen, terminaţii nervoase
amielinice provenite din plexul nervos pulpar Raschow şi fluidul dentinar.
Canaliculele dentinar străbat dentina de la nivelul joncţiunii amelo-dentinare până la ţesutul
pulpar. Datoriră prezenţei prelungirilor citoplasmatice, dentina este considerată a fi un ţesut viu, care
are capacitatea de a reacţiona sub acţiunea stimulilor fiziologici şi patologici care se exercită asupra sa.
Complexul pulpo-dentinar prezintă o serie de particularităţi care au rolul de a modela tipul de
reacţie adaptativă la agresiunile care se exercită asupra dintelui.
pulpa dentară este adăpostită într-o cavitate cu pereţi rigizi, inextensibili
circulaţia este de tip terminal
sistemul nervos este bine reprezentat
pulpa dentară este caracterizată printr-o labilitate structurală, în contextul legăturii sale
morfofuncţionale cu dentina.
STRUCTURA ŢESUTULUI PULPAR
Funcţiile ţesutului pulpar sunt :
Formativă – formarea dentinei primare, secundare şi de reacţie de către odontoblaştii
embrionari
1
De apărare – formarea dentinei de reparaţie de către odontoblaştii de înlocuire
Defensivă –la acţiunea factorilor chimici, mecanici, electrici, bacterieni
Menţinerea structurii şi funcţionalităţii normale a dentinei şi a ţesutului pulpar
De nutriţie – este asigurată de limfa dentinară prezentă în canaliculele dentinare
Neurosenzorială - transmiterea informaţiei dureroase la nivel central, în urma unor
agresiuni patologice (carii, abraziuni, eroziuni etc.) sau iatrogene (îndepărtarea
ţesuturilor alterate, prepararea dinţilor în scop protetic)
Supravegherea imunitară a ţesutului pulpar
Celulele pulpei dentare
Pulpa dentară prezintă celule dispersate într-o matrice extracelulară hidratată. Sunt în cantitate
mai mare la dinţii proaspăt erupţi şi sunt considerate nediferenţiate sau imature, dar cu potenţial de
diferenţiere în celule „odontoblast - like” sau odontoblaşti de înlocuire.
Celulele pulpei dentare sunt :
Celule dentinogenetice – odontoblaştii primari, celulele fiice nonodontoblastice din zona
„bogat celulară” a regiunii pulpare periferice, cu proprietăţi dentinogenetice
Celulele de bază ale ţesutului pulpar
- nutritive – fibroblaştii zonei pulpare centrale
- senzoriale – celulele neuronale, celule asociate fibrelor nervoase mielinice si amielinice
- celule asociate vascularizaţiei – celule endoteliale, pericite
- celule de apărare – dendritice, macrofage, limfocite T
- celule mezenchimale nediferenţiate.
Ţesutul pulpar prezintă regiuni diferenţiate din punct de vedere structural dar şi funcţional:
- regiunea pulpară periferică dentinogenetică
- regiunea pulpară centrală.
Regiunea pulpară periferică „dentinogenetică”
Este divizată în trei zone :
zona periferică, a celulelor odontoblaste
zona subodontoblastică acelulară numită şi stratul acelular Weil
2
zona bogat celulară numită stratul subodontoblastic Hohl
Zona periferică, a celulelor odontoblaste
Este formată din celule odontoblaste, înalt diferenţiate, responsabile de formarea dentinei,
începând cu dentina embrionară şi post natală şi continuând cu reparaţia sa atâta timp cât organul
pulpar îşi menţine vitalitatea.
La periferia pulpei se află iniţial un sigur strat de odontoblaşti, cu aspect de palisadă. Odată cu
intrarea în funcţie a dintelui, în porţiunea coronară a pulpei dentare odontoblaştii se aglomerează şi vor
avea un aspect pluristratificat, odată cu depunerea de dentină funcţională. Pluristratificarea determină o
diminuare a volumului camerei pulpare şi este un fenomen care însoţeşte îmbătrânirea ţesutului pulpar.
Odontoblaştii au un aranjament, o distribuţie şi o formă care diferă în funcţie de regiunea
pulpară în care se află. În zona pulpei coronare odontoblaştii sunt pluristratificaţi, au un corp celular de
formă alungită, cilindrică, piriformă, cu nucleu mare situat bazal în canalul radicular.Pe măsură ce se
apropie de zona apicală aspectul pluristratificat este mai sărac, celulele odontoblaste sunt mai puţine,
mai scurte, cubice sau plate, cu nucleu central.
În partea bazală a celulei odontoblaste se află un nucleu ovalar şi în interiorul citoplasmei
celulare există organite celulare bogat reprezentate care demonstrează activitatea sa secretorie
(complex Golgi supranuclear, mitocondrii, reticul endoplasmatic rugos bine dezvoltat, numeroşi
ribozomi).
Zona celulară situată spre dentină se continuă cu o prelungire citoplasmatică denumită fibra
Tomes, care are o membrană celulară plasmatică. Această prelungire are două zone :
- o zonă bazală în predentină
- o zonă inclusă în interiorul canaliculelor dentinare ale dentinei mineralizate.
Funcţiile odontoblaştilor :
funcţia secretorie – secretă substanţe pe care le elimină prin peretele membranei celulare
- enzime necesare procesului de mineralizare (fosfataza alcalină şi acidă)
- enzime necesare proceselor metabolice (ale glicolizei anaerobe, ale ciclului Krebs)
- componente ale substanţei fundamentale (aminoacizi, iono minerali, lipide, acid
hialuronic, acid condroitinsulfuric)
- componente care participă la formarea colagenului dentinar şi a predentinei (precolagen)
funcţia senzorială – celula odontoblastică nu este o celulă nervoasă. Corpul celular şi prelungirile
odontoblastice sunt în contact cu terminaţiile nervoase, receptori pentru transmiterea durerii.
3
Când celulele odontoblaste sunt lezate sau iritate ele pot produce stimuli care sunt percepuţi de
terminaţiile nervoase libere care au contact cu oricare parte a odontoblastului. Un astfel de stimul va
determina eliberarea de către odontoblast a unei substanţe neurotransmiţătoare care modifică
permeabilitatea membranei terminaţiei nervoase libere şi apare un potenţial de acţiune.
Un alt tip de stimul poate fi deformarea mecanică a odontoblastului(corp celular sau
prelungire) care acţionează prin transformarea energiei mecanice în diferenţă de potenţial.
Odontoblastul cu prelungirile sale şi fibrele nervoase Aδ funcţionează împreună ca unităţi
senzoriale intradentare (teoria lui Trowbridge) putând fi considerate ca formând o „capsulă senzorială
periferică pulpo-dentinară” deoarece învelesc complet la periferie organul pulpar şi se distribuie în
dentină prin canaliculele dentinare până la joncţiunea amelo-detinară.
funcţia dentinogenetică
- odontoblaşti primari care apar odată cu formarea mugurelui dentar
- odontoblaşti secundari de înlocuire sau odontoblaşti din generaţia a doua
au originea din celulele fiice provenite din ultima diviziune a preodontoblaştilor
prezenţi în zona subodontoblastică
din diferenţierea celulelor nespecifice de la nivelul pulpei dentare (celule
mezenchimale nediferenţiate, fibroblaşti, pericite).
Zona subodontoblastică acelulară numită şi stratul acelular Weill
Este o zonă situată imediat sub cea a celulelor odontoblaste, este sărac celulară, are cca 40µm
grosime şi este prezentă mai ales la nivelul coarnelor pulpare.
Această zonă conţine :
- prelungiri citoplasmatice ramificate emise de celulele situate în zona pulpară subiacentă
- o mare parte din plexul capilar subodontoblastic – capilare pătrund până la stratul
celulelor odontoblaste
- ramurile terminale ale fibrelor nervoase senzitive şi autonome (plexul Raschow) –
ramurile terminale ajung până în canaliculele dentinare
- plexul fibrilar format din fibrele Korff, care sunt fibre de reticulină mai groase.
Zona bogat celulară numită stratul subodontoblastic Hohl
Este un strat de grosime mică, bogat în celule – fibroblaste, celule mezenchimale
nediferenţiate, histiociţi şi celule dendritice care asigură supravegherea imunitară a ţesutului pulpar.
4
Această zonă este traversată de fibre nervoase amielinice şi vase sanguine capilare. Pe faţa sa internă,
acest strat se continuă cu parenchimul pulpar central.
Celulele din acest strat au o formă rotunjită sau ovalară şi prezintă prelungiri citoplasmatice
care pot stabili contacte membranare cu celulele odontoblaste (joncţiuni comunicante).
În stratul subodontoblastic Hohl există celule fiice nonodontoblastice produse în cursul celei
de-a doua mitoze a preodontoblaştilor. Aceste celule nu dau naştere la odontoblaşti deoarece se găsesc
la distanţă de mambrana bazală. Atunci când odontoblaştii primari sunt distruşi ca urmare a unei
agresiuni vor da naştere unor odontoblaşti de înlocuire, aceştia fiind responsabili de formarea dentinei
de reparaţie cu apariţia fenomenului de cicatrizare a ţesutului pulpar.
Regiunea pulpară centrală
Este cea mai întinsă zonă pulpară şi la persoanele tinere se caracterizează prin bogăţie celulară.
Regiunea pulpară centrală conţine :
- fibroblaste
- celule mezenchimale nediferenţiate
- celule imunocompetente
- fibre pulpare
- substanţa fundamentală
- vase de sânge
- fibre nervoase
Fibroblastele
Fibroblastele zonei pulpare centrale au aspect fusiform sau spinos, sunt nepolarizate şi conţin o
cantitate mare de organite celulare implicate în sinteza proteică. În pulpa tânără fibroblastele sunt
celule foarte active, au o bogată activitate de sinteză fiind prezente în întreg ţesutul pulpar, distribuite
neuniform în substanţa fundamentală. Odată cu înaintarea în vârstă sunt înlocuite de fibrocite, celule
fibroblaste aflate în repaus, de aspect turtit, ovoid sau rotund, cu activitate metabolică redusă.
Principala funcţie a fibroblastelor este de elaborare şi remaniere a matricei extracelulare a
pulpei dentare prin sinteza de precursori ai mucopolizaharidelor şi a colagenului.
Fibroblastul are capacitatea de a se modifica şi de a forma ţesuturi dure. Ţesutul mineral
produs seamănă mai mult cu un calus osos cicatricial decât cu dentina.
5
După aplicarea unui coafaj direct fibroblastul poate foma un ţesut osteodentinar mai puţin
structurat.
Fibroblastele se pot diferenţia în celule de înlocuire a odontoblaştilor.
Celulele mezenchimale nediferenţiate
Sunt precursori ai celulelor diferenţiate ale ţesutului conjunctiv pulpar. Sunt localizate
întotdeauna în apropierea vaselor sanguine.
Sunt celule de formă poliedrică cu nucleu central voluminos, citoplasmă abundentă şi
prelungiri citoplasmatice periferice. În funcţie de stimulii care acţionează asupra ţesutului pulpar aceste
celule se pot diferenţia în odontoblaste sau fibroblaste.
Odată cu înaintarea în vârstă numărul acestor celule descreşte şi, alături de alţi factori
caracteristici fenomenului de senescenţă pulpară, se reduce potenţialul de regenerare al ţesutului pulpar.
Celulele imunocompetente
Sunt celule care au rolul de apărare autoimună a ţesutului pulpar. Numărul lor creşte în raport
cu stimulii nocivi care acţionează asupra ţesutului pulpar.
celule dendritice
Sunt celule de talie mare care prezintă minim trei prelungiri citoplasmatice numite dendrite.
Cu ajutorul dendritelor celulele se leagă între ele într-o reţea localizată atât în pulpa periferică cât şi în
zona centrală a pulpei. Sunt concentrate în jurul vaselor sanguine, cu axul longitudinal paralel cu cel al
celulelor endoteliale şi cu dendritele în contact cu membranele celulare endoteliale.
Au rolul de a captura antigenele proteice străine într-o manieră non-specifică.
Numărul lor creşte în inflamaţia pulpară şi pot avea rol şi în procesele de reparaţie pulpară.
celule macrofage
Sunt celule de talie mare, rotunde, ovalare sau stelate, localizate în zonele perivasculare. Pot
avea şi aspect fusiform putând fi confundate cu fibroblastele.
În pulpa normală, fără fenomene de inflamaţie sunt implicate în eliminarea celulelor moarte
prin fenomenul de apoptoză.
În inflamaţia pulpară au rolul de eliminare a bacteriilor şi interacţionează cu alte celule
inflamatorii precum limfocitele T.
Pot lua aspecte morfologice diferite precum histiocitele, celule care intervin în apărarea pulpei
dentare prin fagocitarea de hematii degenerate, fragmente celulare dezintegrate şi corpi străini dar au şi
rol în elaborarea proteinelor necesare sintezei substanţei fundamentale pulpare şi a fibrelor conjunctive.
6
limfocitele T
Reprezintă al treilea tip de celule imunocompetente.
Din limfocite derivă plasmocitele, celule ovalare sau rotunde, cu nucleu excentric şi cu rol în
sinteza anticorpilor în cursul proceselor inflamatorii pulpare.
Celulele dendritice şi macrofagele reprezintă cam 8% din populaţia totală a celulelor pulpare.
Raportul dintre celulele dendritice şi macrofage este de 4/1.
Fibrele pulpare
Sunt fibre conjunctive de trei tipuri :
fibre de colagen
Sunt cele mai numeroase, sunt elaborate de fibroblaşti.
În pulpa dentară se găsesc mai ales fibre de colagen tip I şi III . Colagenul din pulpă reprezintă
cam 34% din totalul proteinelor pulpare.
Fibrele sunt prezente în spaţiile intercelulare sub formă de filamente izolate sau în fascicule
asociate axelor vasculare în pulpa matură. Numărul fibrelor de colagen creşte odată cu înaintarea în
vârstă în paralel cu scăderea numărului de celule. Acest fenomen se numeşte fibroză pulpară.
fibre de reticulină
Sunt asociate pereţilor vasculari în jurul cărora formează o reţea. Fibrele Korff din stratul
acelular Weill sunt formate din asocierea mai multor fibre de reticulină, au un traiect ondulat, trec prin
stratul de celule odontoblaste pentru a pătrunde în canaliculele dentinare unde însoţesc prelungirea
Tomes, fiind paralele cu aceasta. Aici se transformă în fibre de colagen.
fibre de oxitalani
Se găsesc dispersate în ţesutul pulpar, în cantităţi mai mici decât fibrele de colagen şi
reticulină. Nu suferă modificări în raport cu vârsta.
Substanţa fundamentală
Este mediul prin care sunt vehiculate spre celulele pulaei dentare, prin intermediul
vascularizaţiei, substanţe necesare asigurării vitalităţii ţesutului pulpar şi este calea de eliminare a
produşilor de catabolism, prin intermediul circulaţiei venoase.
Este un gel coloidal bogat în apă – la tineri 68% apă, după 30 ani procentul de apă scan iar la
50 ani este doar 54%. Este legată de complexele proteine-polizaharide.
7
Mai conţine : glicoproteine sub formă de reţele, glicozaminoglicani, elastine, metaloproteaze
matriceale, lipide, colagen grupat în fascicule fibrilare, proteine necolagenice.
Vascularizaţia pulpei
Vascularizaţia pulpei dentare este de tip terminal. Vasele sanguine provin din arterele dentare,
pătrund în ţesutul pulpar prin foramenul apical sub forma a una-doua arteriole de 35-45µm diametru,
trec prin pulpa radiculară şi ajung la nivelul pulpei coronare însoţite de fasciculele nervoase. Alte vase
sanguine mai mici pătrund în ţesutul pulpar prin canale accesorii laterale. La nivel coronar arteriolele se
divid în arteriole scundare care se vor ramifica la rândul lor formând o reţea fină de capilare de 5-10µm
diametru. Cea mai mare concentraţie de vase se află în zona subodontoblastică.
Caracteristicile vaselor sanguine ale pulpei dentare :
- diametru foarte mic
- pereţi subţiri cu structură delicată
- arteriolele au trei straturi - adventice – tunica externă, formată din colagen
- medie – formată din celule musculare dispuse circular
- intima – tunica internă, formată din celule endoteliale
- vasele capilare au un endoteliu înconjurat de un singur strat de celule endoteliale turtite,
aşezate pe o membrană bazală formată din fibre de reticulină şi rare fibre de colagen
- Venulele au - adventice – inconstantă sau absentă
- medie - foarte subţire
- intima – celule endoteliale aplatizate
Cel mai important aspect structural al vascularizaţiei este reprezentat de discontinuitatea
peretelui endotelial şi fenestrarea capilarelor.
Importante pentru mecanismele hidrodinamice ale circulaţiei pulpare sunt anastomozele
arterio-venoase(AAV) care sunt mai frecvente în jumătatea apicală a pulpei radiculare. Ele permit
scurtcircuitarea fluxului sanguin şi au rol în reglarea circulaţiei pulpare, a debitului sanguin şi presiunii
intrapulpare. Datorită acestor anastomoze are loc devierea fluxului sanguin şi izolarea unei anse sau a
unui grup de capilare periferice, atunci când sunt afectate de procese inflamatorii.
Importante sunt diametrul (D) şi viteza medie (Vm) de circulaţie a sângelui prin patul
vascular. Arteriolele au diametrul şi viteza cea mai mare şi ele scad la nivelul arteriolelor terminale şi a
capilarelor. La nivelul venulelor, diametrul cel mai mic şi viteza cea mai mică o au venulele
postcapilare, acestea crescând la nivelul venulelor colectoare.
8
Întoarcerea venoasă este asigurată de venulele postcapilare care se regrupează pentru a forma
venule colectoare care merg din partea centrală a canalului radicular în vecinătatea arterelor spre
foramenul apical. Există o reţea limfatică reprezentată de vasele limfatice mici care se formează la
periferia pulpară şi confluează în partea centrală pentru a ieşi din pulpă prin foramenul apical. Drenajul
limfatic se face prin ganglionii submentonieri şi submandibulari apoi prin ganglionii cervicali.
Sistemul limfatic pulpar reprezintă sistemul de drenaj al fluidului interstiţial în exces, al
produşilor de metabolism celular şi al microorganismelor şi este un mijloc de control secundar al
presiunii intrapulpare.
Presiunea intrapulpară este un element foarte important în mecanismul durerii de origine
pulpo-dentinară. Camera pulapră este un spaţiu cu volum determinat, cu pereţi rogiză, inextensibili.
Presiunea pulpară medie este de cca 10mmHg. O reacţie inflamatorie incipientă determină
creşterea presiunii intrapulpare la 13-15mmHg, proces reversibil. Dacă presiunea creşte la cca
35mmHg, procesul devine ireversibil.
În procesul inflamator incipient există diferenţe mari între puncte situate la mică distanţă între
ele deoarece în această fază funcţionează nişte mecanisme de prevenire a edemului inflamator care nu
permit autostrangularea circulaţiei pulpare. Aceste mecanisme sunt :
- presiunea extravasculară crescută limitează extravazarea
- extravazarea plasmatică scade concentraţia proteică interstiţială şimodifică presiunea
coloid-osmotică
- drenajul limfatic crescut reduce presiunea în zona inflamată
- reabsorbţia în capilarele din zona adiacentă indemnă scade presiunea.
Inervaţia pulpei
Inervaţia pulpei este foarte bogată. Fibrele nervoase mielinice şi amielinice pătrund în număr
mare în ţesutul pulpar prin foramenul apical principal şi prin foramenele accesorii.
Fibrele senzitive au originea în nervul trigemen, al cărui corp celular este în ganglionul lui
Gasser. Fibrele simpatice cu rol în vasomotricitate au originea în ganglionul simpatic cervical superior,
fiind mai slab reprezentate. În pulpă se mai găsesc celule neuronale cu funcţii necunoscute.
Primele fibre nervoase ajung în pulpa dentară în momentul debutului amelo şi dentinogenezei.
Reţeaua nervoasă rămâne imatură pe perioada de formare a dintelui şi se stabilizează în momentul în
care dintele erupt are contacte dento-dentare şi se stabilesc relaţiile ocluzale.
Fibrele senzitive provin din ramurile maxilare şi mandibulare ale nervului trigemen, care dau
ramurialveolare ce se vor ramifica la nivel apical în două categorii de fibre : unele pentru inervaţia
9
parodonţiului şi altelepentru inervaţia endodontică. Unii axoni se pot ramifica în exteriorul pulpei şi
astfel un neuron trigeminal poate inerva două pulpe dentare diferite.
Din punct de vedere cantitativ numărul de fibre nervoase la un incisiv este de cca 1900 iar la
un canin de 2600.
Fibrele nervoase se grupează în centrul pulpei radiculare unde formează fascicule în
vecinătatea vaselor sanguine. În camera pulpară fasciculele se ramifică în nervi cuspidieni care se vor
ramifica progresiv la periferia camerei pulpare şi se termină în stratul acelular Weill sub forma plexului
nervos subodontoblastic – plexul lui Raschkow. Fibrele senzitive mielinice, care reprezintă cam ½ din
fibrele nervoase pulpare, îşi pierd teaca de mielină apre periferia pulpei astfel încât plexul lui
Raschkow este format din fibre amielinice.
Cele mai multe dintre fibrele nervoase se termină la nivelul acestui plex. O parte din fibre se
prelungesc spre polul apical al odontoblaştilor sau pot ajunge în predentină unde se termină sub forma
unei singure fibre fine sau arborizate, formând un plex marginal predentinar. Câteva din fibrele
nervoase din stratul odontoblastic trec sau se încolăcesc în jurul acestora şi pătrund în tubulii dentinari
până la profunzimea maximă de 150-200µm la nivel coronar şi 100µm la nivelul rădăcinii.
În dintele matur proporţia de fibre nervoase intratubulare este variabilă, fiind maximă în
dentina situată în dreptul coarnelor pulpare unde 25-50% din tubuli conţin fibre nervoase. Regiunea
cervicală şi radiculară sunt mai puţin inervate iar dentina interradiculară şi dentina terţiară nu conţin
fibre nervoase. Terminaţiile nervoase situate în vecinătatea vaselor sanguine, cele din plexul Raschkow
şi din tubulii dentinari sunt perlate.
Tipuri de fibre nervoase din pulpa dentară:
- Fibre nervoase tip C – sunt fibre amielinice care conduc impulsurile nervoase pentru
durere. Au diametrul de 0,1-1µm şi reprezintă 70-90% din fibrele nervoase ale dinţilor
temporari şi definitivi. Au un prag de excitabilitate ridicat şi viteză de conducere
lentă(0,5-2m/sec). Sunt fibre chimio şi termosensibile care transmit durerea protopatică. În
inflamaţia pulpară eliberează neuromediatori responsabili de inflamaţia neurogenă a
pulpei, în principal substanţa P cu efect vasodilatator, somatostatine (vasodilatatoare),
CGRP (Calcitonin Gene Related Peptide) cu efect vasodilatator.
- Fibre nervoase de tip A-δ – au un diametru mai mare 1-4µm, un prag de excitabilitate mai
scăzut şi viteză de conducere mai rapidă(4-38m/sec). Sunt la originea durerii acute,
epicritice, esenţial dentinară, declanşată de uscare, acţiunea instrumentarului rotativ
asupra dentinei şi par a fi stimulate de deplasarea fluidului dentinar. Sunt implicate în
transmiterea durerii.
10
- Fibrele nervoase tip A-β – au un diametru de 6-10µm şi o viteză de conducere foarte
rapidă(30-80m/sec). Sunt implicate în transmiterea sensibilităţii tactile şi proprioceptive.
Pot fi implicate şi în percepţia sensibilităţii nedureroase determinată de exemplu de
stimularea dentară de mică intensitate, de tip vibratoriu.
Fibrele nervoase senzitive sunt responsabile de apariţia sensibilităţii pulpo-dentinare la stimuli
mecanici, termici, chimici(acru, dulce), electrici(bimetalism), ca urmare a stimulării directe a
terminaţiilor nervoase prezente la nivelul tubulilor dentinari sau în pulpa dentară sau prin stimulare
indirectă ca urmare a modificărilor din mediul înconjurător.
Reparaţia pulpo-dentinară
Există mai multe tipuri de dentină:
Dentina periferică - la nivel coronar – matricea dentinară depusă de odontoblaştii nepolarizaţi,
fără canalicule dentinare şi fără prelungiri ale acestora.
Este un strat hipomineralizat.
- la nivel radicular – strat hialin de 7-15µm, Hoppwell-Smith, fără canalicule,
care coexistă cu atratul granulat Tomes situat mai intern.
Dentina circumpulpară - dentina primară – formată de odontoblaştii polarizaţi prin transformarea
predentinei în dentină odată cu intrarea în funcţie a
dintelui pe arcadă
- dentina secundară – se produce pe toată durata vieţii dintelui pe arcadă
- dentina terţiară – se produce atunci când apar o agresiune asupra
ţesutului pulpar şi cuprinde 2 tipuri de dentină :
- dentina de reacţie
- dentina de reparaţie
În urma unei agresiuni pulpare – atriţie, abraziune, eroziune, caria dentară, traumatisme – ca o
consecinţă a iritaţiei ţesutului pulpar, acesta va reacţiona pentru menţinerea vitalităţii prin formarea
unui ţesut cicatricial numit dentină terţiară. Formarea dentinei terţiare este un mecanism de apărare
manifestat prin procesul de regenerare al complexului pulpo-dentinar.
Dentina terţiară diferă din punct de vedere structural în funcţie de celulele implicate în
formarea ei.
11
Dentina de reacţie
Este produsă de odontoblaştii diferenţiaţi în cursul dezvoltării germenului dentar. Apare ca
răspuns la stimuli de intensitate mică – atriţia, atacul carios în cazul leziunilor iniţiale, puţin profunde,
cu evoluţie cronică la nivelul joncţiunii amelo-dentinare.
După localizarea depozitului de dentină terţiară există două tipuri:
dentina de reacţie sclerotică (DRS) – formată prin depunere de dentină pe pereţii interni ai
canaliculelor dentinare. Celulele odontoblaste eliberează factori de creştere TGFβ în interiorul tubilor
dentinari. Prezenţa lor determină acumularea şi migrarea limfei dentinare în direcţia pereţilor dentinari
cu stimularea colagenului. Ţesutul pulpar răspunde prin depunere de depozite de dentină de reacţie în
interiorul tubilor dentinari afectaţi determinând reducerea sau chiar obliterarea lumenului canalicular.
Această dentină este rezultatul creşterii procesului normal de formare al dentinei peritubulare.
Porozitatea dentinei scade şi creşte duritatea ei. Are un aspect translucid ca o consecinţă a obliterării
canaliculelor dentinare cu săruri de calciu (determină egalizarea indicelui de refracţie a dentinei). Acest
proces este diferit de calcificarea intratubulară datorităprecipitării cristalelor de hidroxiapatită.
dentina de reacţie peripulpară (DRP) - apare la interfaţa dentină – pulpă prin exacerbarea procesului
de dentinogeneză ca urmare a măririi depozitelor de predentină. Este produsă de odontoblaşti şi, spre
deosebire de dentina secundară regulată care apare pe toată suprafaţa camerei pulpare, aceasta(DRP)
are un aspect neregulat şi apare în zone restrânse ale camerei pulpare, în care acţionează stimulii
iritativi. Este rezultatul accelerării sintezei de colagen de tip I şi a activităţii enzimatice la nivelul
celulelor odontoblaste, care vor permite eliberarea de fosfaţi şi produc energia necesară unei
mineralizări rapide a dentinei nou depuse.
În urma acţiunii terapeutice a unor substanţe medicamentoase utilizate în tratamentul plăgii
dentinare (coafaj) s-a observat (Smith şi colab 1995) apariţia dentinei de reacţie, care este dependentă
de profunzimea cavităţii şi de distanţa de difuziune dintre cavitate şi odontoblaşti. Cu cât cavitatea este
mai profundă şi distanţa de difuziune este mai mică cu atât depunerea de dentină de reacţie este mai
importantă şi o distanţă de difuziune mai mare limitează grosimea stratului de dentină de reacţie.
Cercetările lui Sloan şi colab. Au demonstrat că celulele odontoblaste,celelalte celule ale
pulpei dentare, prezintă un factor de creştere TGF β1 şi 2 care poate fi implicat în răspunsul acestor
celule la lezările ţesutului dentar. Este posibil ca în cursul evoluţiei unui proces carios, prin
demineralizarea dentinei, acest factor să fie eliberat prin tubulii dentinari spre odontoblaşti asupra
cărora va acţiona prin stimularea dentinogenezei, în asociere cu proteinele din matricea dentinară.
12
Dentina de reparaţie
Apare atunci când asupra pulpei acţionează un stimul puternic cum ar fi trecerea de la o
evoluţie cronică a unui proces carios la evoluţie acută, accelerată, activă. Se produce distrugerea
dentinei de reacţie sclerotică, care reprezenta o barieră în calea evoluţiei procesului carios şi apar
semne de suferinţă a odontoblaştilor primari – afectarea organitelor celulare, lărgirea spaţiilor
interodontoblastice şi necroza lor.
În cazul în care degradarea ţesutului pulpar nu este completă, acesta va reacţiona prin
depunerea de dentină de reparaţie care va avea un rol de barieră dentinară. Pentru ca să apară dentina
de reparaţie trebuie ca pulpa să nu prezinte reacţii inflamatorii severe şi ţesutul pulpar să aibă un aspect
caracteristic unei pulpe tinere, reactive, cu un număr sufucient de celule şi vascularizaţie adecvată.
Dacă odontoblaştii primari sunt distruşi se vor diferenţia celule odontoblaste noi rezultate din
zona subodontoblastică Hohl şi prin diviziune şi migrare spre zona de necroză se diferenţiază în
odontoblaşti de înlocuire sau odontoblaşti de generaţia a doua.
Aceste celule pot proveni din :
- din celule odontoblaste fiice, provenite din ultima diviziune a preodontoblaştilor, prezentr
în stratul suodontoblastic Hohl. Aceste celule dacă sunt expuse la acţiunea unor factori
iritativi au capacitatea de a migra spre dentină unde suferă o diferenţiere odontoblastică
fără replicarea a ADN-ului.
- ca urmare a diferenţierii unor celule pulpare nediferenţiate – celule mezenchimale
nediferenţiate, fibroblaşti sau pericite. Aceste celule, înainte de a se diferenţia în
odontoblaste vor prolifera şi vor migra spre zona odontoblastică afectată. Ajunse la zona
de necroză se vor diferenţia funcţional şi vor favoriza creşterea sintezei şi depozitării
matricei extracelulare bogate în colagen de tip I şi II prin mineralizarea căreia se va forma
fibrodentina, o structură mai puţin mineralizată faţă de dentina normală şi fără tubuli
dentinari.
Fibrodentina se mai numeşte şi osteodentină datorită structurii sale asemănătoare cu cea a
osului. Prezenţa fibrodentinei este o condiţie necesară pentru diferenţierea odontoblastelor
de înlocuire şi formarea dentinei de reparaţie tubulară, ea având rol în fixarea factorilor de
creştere necesari diferenţierii odontoblaştilor de înlocuire. În fibrodentină se găseşte
fibronectina care reprezintă suprafaţa de adeziune a celulelor pulpare. Când contactul
dintre fibrodentină şi celulele pulpare s-a produs, celulele capătă o morfologie
odontoblastică, cu prelungiri şi corp celular ale cărui organite sunt polarizate. Astfel apar
morfologic asemănător odontoblaştilor primari.
13
Modificări pulpare produse de senescenţă
Senescenţa reprezintă fenomenul de îmbătrânire a ţesuturilor. Pulpa dentară prezintă şi ea
fenomenul de senescenţă care determină anumite modificări la nivelul structurilor acesteia.
Reducerea volumului pulpar ca urmare a formării continue a dentinei secundare fiziologice cu
reducerea volumului camerei pulpare şi a canalelor radiculare.În condiţiile unei activităţi normale
a pulpei dentare, depunerea de dentină este continuă şi neuniformă iar localizarea ei depinde de
cauza care determină depunerea de dentină. Dentina secundară funcţională se depune în special la
nivelul plafonului şi planşeului pulpar. În situaţii deosebite se poate depune dentină de reacţie sau
de reparaţie în zonele cele mai apropiate de locul de acţiune al factorului cauzal. Indiferent de tipul
dentinei, aceasta determină diminuarea volumului camerei pulpare care este formată din pereţi
rigizi şi inextensibili şi astfel pulpa este supusă unei compresiuni care determină modificări de tip
atrofic la celelalte elemente structurale ale pulpei dentare.
Dimiuarea numărului odontoblaştilor care, odată cu înaintarea în vârstă îşi micşorează numărul
de organite celulare. Stratul odontoblastic are grosime redusă, cu aspect dezordonat iar capacitatea
funcţională redusă face ca produsele lor metabolice să fie imperfecte, dezorganizate. Îmbătrânirea
odontoblaştilor este accentuată şi de dispariţia reţelei capilare periferice şi de deficitul de aport de
metaboliţi. Procesele odontoblaste se mineralizează şi apare micşorarea spaţiului
periodontoblastic.
Numărul fibroblaştilor este diminuat ca urmare a apoptozei iar fibroblaştii restanţi se transformă
progresiv în fibrocite, celule în repaus caracterizate printr-un număr redus de organite celulare.
Cantitatea de citoplasmă diminuă. Ţesutul pulpar va fi paucicelular.
14