Cómo leer revistas médicas II. Prueba diagnóstica

5/14/2018 C mo leer revistas m dicas II. Prueba diagn stica

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COMO LEER REVISTAS MEDICASII. Para aprender sobre una prueba diagn6stica*

DEPARTAMENTO DE EPIDEMIOLOGIA CLINICA Y BIOESTADISTICA,UNIVERSIDAD McMASTER, HAMILTON-ONTARIO, CANADA

En el primer capitulo de esta serie (Rev. Inv. Clin.Mex, 1988); se presentaron 10 razones para leer re-vistas clinicas y un diagrama de flujo con guias paraleerlas (figura 1). Este diagrama sugiere cuatro guiasgenerales aplicables a cualquier articulo (referentesal titulo, los autores, el resumen y el lugar de ela-boracion ) y enfatiza que las guias subsecuentes paraleer 0 descartar una publicacion dependeran de lasrazones por las cuales se lee esta.

A continuacion se presentan las guias para leerarticulos que describen pruebas diagnosticas, ya cono-cidas 0 nuevas.

Primero es necesario proporcionar algunas defi-mciones,

El nivel serico de tiroxina (T 4) puede ser me-dido en, por 1 0 rnenos, cuatro circunstancias diferentes.En la primera de elIas, los clientes que acuden a uncentro comercial 0 los miembros de un club de ancia-nos son invitados a someterse a una determinaciongratuita de T4; este estudio de voluntaries aparente-mente sanos procedentes de la poblacion general, quebusca separarlos en grupos con probabilidades altas ybajas de enfermedad tiroidea, se denomina tamizajeo cribaje. En Ia segunda circunstancia, los pacientesque asisten al consultorio de un medico por una en-fermedad cualquiera, pueden tener incluida en formarutinaria una determinacion de T 4 a la serie de exa-menes solicitados con el fin de diagnosticar la causade sus molestias; este estudio de pacientes, que estaorientado a la busqueda de enferrnedades ajenas a larazon de consulta, recibe el nombre de deteccion decasos. En la tercera circunstancia, una determinacion

de T4 puede ser solicitada para explicar la causaexact a de la enfermedad del paciente; esto se conocecomo diagn6stico. Finalmente, una. determinacion deT4 puede ser solicitada en un paciente que recibe su-plemento hormonal 0 que ha recibido iodo radioacti-vo, a fin de estudiar el efecto del tratamiento .

Este capitulo se orientara principalmente a la ter-cera de las circunstancias descri tas: el diagn6stico. Enlos capitulos subsecuentes se hara mendon de las cir-cunstancias restantes,GUlAS PARA LEER ARTlGULOSSOBRE PRUEBAS DlAGNOSTIGAS

i Que debe buscarse en la seccion de "Material yMetodos" cuando se tiene un articulo que parecedescribir una prueba diagn6stica util (esto es, que tie-ne un titulo interesante, los autores tienen buenos an-tecedentes cientificos, el resumen refiere que seria muyutil si realmente funciona como se dice y el lugar dedesarrollo es similar al suyo)?

Los ocho elementos necesarios para hacer una eva-luaci6n clinica adecuada de una prueba diagn6sticaaparecen en la tabla 1 (1-4). Estos son a su vez guiaspara el lector clinico y seran considerados en orden,

1. zSe hizo una eomparaeidn independiente y"a ciegas" con u k t "estandar diagndstico ideal"?Los pacientes que tienen la enfermedad de interes

(diagnosticada por medio de un "estandar diagnos-tico ideal", v. gr.: biopsia) y aquellos que no la tienen(en base al mismo estandar ideal) debieron ser so-metidos a la prueba diagnostica en estudio, y esta de-


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TABLA 2TABLA DE 2 X 2 QUE DEMUESTRA UNA COMPARACION "A CIEGAS" CON EL"EST ANDAR IDEAL"

Estandar ideal---.----------------------El paciente tiene 1a El naciente no tieneenfermedad la enfermedad. - --- ... --- Verdaderos Falsosce tener positivos positives a+ba b- - - - .c de no te- Falsos Verdaderos c+dnegatives nezativos------ -a+c b+d a+b+c+d

Positivo:EI paciente parela enfermedadItesultado de la prueba(conclusion basada enlos resultados de laprueba) Negativo :El paciente parecner la enfermedad

Propiedades estables:a/ (a + c) = sensibilidadd/(b+d) = especificidadPropiedades dependientes de la frecuencia ;a/(a+b) - valor predictive positivo*d/(c+d) = valor predictive negative(a+d)/(a+ b-j- c-l-d = exactitud(a-t-c) /(a+ b+c+d = prevalencia

* El valor predictive positivo puede tambien ser calculado de otras maneras, Una de elias recurre al teorema de Bayes:(prevalencia) (sensibilidad)(prevalencia ) (sensibil idad) + ( l-prevalencia) (l-especificidad)

guimiento a largo plazo, 0 por otro estandar recono ...cido. Si el lector no puede aceptar el estandar ideal(razonablemente, ya que inada es perfecto!), enton-ces conviene que eLimine el articulo. * Si acepta elestandar ideal, debe considerar entonces la prueba diag-n6stica: i tiene esta algo que ofrecer que el estandarideal no tenga? Por ejemplo, iimplica menos riesgo?,i es menos molesta para el paciente?, i es menos cos-tosa 0 pucde aplicarse en etapas mas tempranas dela enfermedad? Nuevamente, si la prueba diagnosticapropuesta no ofrece ventaja teorica alguna sabre elestandar ideal, ipara que seguir leyendo?

Habiendo concluido que vale la pena continuar,el lector esta preparado para analizar la comparacionentre los resultados de la prueba diagnostica y los delestandar ideal. Existen algunos elementos utiles de estacomparacion, que habran de analizarse por separado,introduciendose al mismo tiempo la terminologia tee-nica asociada.

Los primeros dos elementos consideran que tancorrectamente identifica la prueba diagn6stica a lospacientes con y sin la enfer.nedad de interes, Con-siderense las columnas de la tabla 2. El estandar idealha identificado (a-l-e) pacientes con la enfermedad deinteres, y "a" pacientes tuvieron resultados positivos

en la prueba diagn6stica. De aqui que un Indice de lacapacidad de la prueba para detectar la enfermedadcuando esta presente es aj (a-l-e}; usualmente, esteindice se presenta como porcentaje y, para una mejorcomunicacion, se conoce como sensibilidad. En formasimilar, la capacidad de la prueba diagn6stica de iden-tificar correctamente la ausencia de la enfermedad seexpresa en terminos de la siguiente columna de latabla, es decir, como dj (b-i-d}, este indice se conocecomo especijicidad. La sensibilidad y la especificidadpueden ser consideradas como propiedades estables dela prueba, dado que no cambian cuando se estudiandiferentes proporciones de pacientes enfermos y sanos;este es un aspecto importante, al cual se regresara masadelante.

Considerese la situacion clinica usual. Cuando elclinico intenta diagnosticar la enfermedad de un pa-ciente, no cuenta con los resultados de un estandarideal para compasar. (Si contara con eIlos, no sepreocuparia de solicitar una prueba diagn6stica menosdefinitiva, dado que ya contaria de anternano conmas informacion que la que esta pudiera proporcio-nar). Notese que en este caso se esta operando horizon-talmente en la tabla 2, no verticalmente. De aqui que,al juzgar el valor de una prueba diagn6stica, 1 0 querealmente se desea conocer no es su sensibilidad y


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conocer que tan bien predeciran los resultados de laprueba a los del estandar ideal. Si esta predicci6n es10 suficientemente buena, la prueba diagnostica pro-puesta se vera integrada al paquete de recursos diag-n6sticos del lector.

El interes se centra entonces en las propiedades ho-rizontales de la prueba diagn6stica. Entre los pacientescon resultado positive (a + b), ~que proporci6n re-cibe el diagn6stico correcto? Esta proporcion, a/ (a+b),expresada en porcentaje, recibe el nombre de valor pre-dictivo posuiuo.

.E D }0 ;- /1 2: 1 J " j . m . ) ) : I '- > ; ): 1 p.ropD.rdon iJ)/d-iJ) eJSPre~sa que tan bien predice un resultado negative de laprueba la ausencia de la enfermedad en cuesti6n; estaproporcion se conoce como valor predictioo negatiuo,

Otra propiedad de interes es la tasa global de con-cordancia entre la prueba diagn6stica y el estandarideal. La tabla 2 muestra que esta puede ser expre-sada como la fracci6n (a-i-d) I(a+b+c+d), y usual-mente recibe el nombre de exactitud.*

Si el valor predictivo de una prueba diagn6sticaes el aspecto de mayor interes clinico, lpara que per-der el tiempo considerando su sensibilidad y especiii-ci.o.ao.:La razon es lunuamenta\ 'j ti.ene im,?ortante'>implicaciones, no s610 para el uso racional de las prue-bas diagn6sticas, sino tam bien para la educaci6n ba-sica de los clinic os. Los valores predictivos positive ynegativo de una prueba diagn6stica varian ampliamen-te, dependienco de la proporcion de individuos enfer-mos dentro del grupo de pacientes sometidos a laprueba -en la tabla 2 esto corresponde a la proporcion(a+c)/(a+b+c+d) y recibe el nombre de preoa-lencia.

Aunque la sensibilidad y la especificidad de unaprueba diagnostica permanecen constantes (0 "esta-bles") , ante cambios en la prevalencia de una enfer-medad, los valores predictivos y la exactitud puedenvariar en forma marcada (y por ello son "inestables").Este no es un problema te6rico, dado que en la vidareal la prevalencia de una misma condicion varia enforma considerable en poblaciones provenientes de di-ferentes niveles de atencion, tal como se observo en elejemplo de la hipertension arterial analizado en el ca-pitulo precedente. Mas aun, considerese que duranteel desarrollo inicial de la mayoria de las pruebas diag-nosticas, estas son evaluadas en numeros similares desujetos con y sin la enfermedad de in teres (esto es,una prevalencia fija de 50%), que es, casi siempre,una prevalencia mayor a la observada en la practicaclinica, atin en centres de atencion de tercer nive!.

Tomando en cuenta que para el uso racional delas pruebas diagn6sticas es fundamental la compren-sion del efecto que tiene la prevalencia sobre sus pro-piedades estables e inestables, y considerando que laresolucion activa de problemas es superior a la asimi-lacion pasiva, se invita al lector a resolver el siguienteproblema (1).

Algunos investigadores estudiaron cuicladosamenteun grupo de hombres referidos por dolor precordial.Despues de someterlos a una prueba de esfuerzo (Iaprueba diagnostica) y a una arteriografia coronaria se-)ect'lva )e) estancar loea)) se ootuvieron 'los n~"U\\'


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TABLA 3PRUEBA DE ESFUERZO COMO PREDICTOR DE ESTENOSIS CORONARIAEN PRESENCIA DE UNA PREVALENCIA DEL 50% (5).

62

Nezativa 49 8 + 133-~---~------------~----------- ----------1----------1------11 10_4 9_1 1~ __

Prueba deesfuerzo

Valor predictivo positive = az'{a-l-b ) = 55/62 = 89%Valor predictive negativo = d/(c+d) = 84/133 = 63%Sensibilidad = a/(a+c) = 55/10'+ =53%Especificidad = d/(b+d) = 84/91 = 92%Prevalencia = (a+c)/(a+b+c+d) = 104/195 = 53%

55 I-a- b 1 7

TABLA 4PRUEBA DE ESFUERZO COMO PREDICTOR DE ESTENOSIS COR'ONARIAEN PRESENCIA DE UNA PREVALENCIA DEL 17% (1)

-------------------------> 75% de estenosisPositiva

1--------------------------

55 97-I-a--b-I 42 I~--'-I

_I c _d 1 INezativa 49 478 527-----1-------------------------104 520 6~4

Prueba deesfuerzo

Presente Ausente

Valor predictive positive = aj(a+b) = 55/97 = 57%Valor predictive negative = d/c+d) =478/527 = 91%Sensibilidad = a/(a+c) = 55/104 = 53% (Como en la tabla 3)Especificidad = d/(b+d) = 84/91 = 92% (Como en la tabla 3)Prevalencia = (a+c)/(a+b+c+d) = 104/624 = 17%Ahora bien, se dijo que este resultado podia pre-

decirse de la tabla 3, y es esta caracteristica predictivala 9.ue pennite extrapolar al lector los resultados dela evaluaci6n de una prueba diagn6stica a su prop.omedio. Solo se necesita una estimaci6n gruesa de laprevalencia de' la enfennedad en el medio propio (ba-sada en la experiencia personal) 0 en medios similarcs(proveniente de otros articulos) y un poco de aritme-tica simple. Por ejemplo, segun 1 0 estimado para latabla 4, aproximadamente en una sexta parte de to-

dos los sujetos varones (tanto sintomaticos como asin-tomaticos) referidos de una clinic a de primer nivelpara la practica de una arteriografia coronaria puedellegar a encontrarse estenosis corona ria. Como resul-tado, si se parte de 'Jos 104 pacientes originalmenteconsiderados, cinco veces este numero 0520 pacientes,no tendrian enferrnedad. Dado que la sensibilidad per-manece constante, 55 (53%) de los 104 varones en-fennos presentarian una prueba de esfuerzo positiva.En forma similar, dado que la especificidad permanece


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y la exactitud, En este u otro ejemplo, el valor pre-dictivo positivo se reduce y el valor predictivo nega-tivo aumenta cuando una prueba diagnostica desarro-llada para pacientes con una prevalencia alta de laenfermedad de interes es aplicada en pacientes con unaprevalencia mas baja de la misma alteracion,

La importancia de este analisis deriva de las dife-rentes prevalencias que tienen las enfermedades encentros de primer y tercer nivel de atencion, No obs-tante, los clinicos rara vez trabajan en mas de un nivelde especializacion, pudiendo asumirse en tal caso queun clinico dado no necesita preocuparse sobre el efec-to que pudieran tener los cambios en prevalencia deuna enfermedad en su interpretacion de las pruebasdiagn6sticas. Sin embargo, esta suposici6n es bastanteincorrecta, Ya se han mencionado las diferentes pre-valencias entre hombres y mujere.s de un mismo medicclinico, Con frecuencia, los pacientes presentan carac-teristicas clinicas Iacilmente discernibles que permitenestablecer un diagnostco presuncional en forma bas-tnnte precisa antes de la solicitud de cualquier pruebadiagnostics. Por ejemplo, un hombre de 30 afios conantecedentes de dolor precordial no anginoso tiene unaprobabilidad baja de tener estenosis coronaria (Dia-mond y Forrester (6) estimaron que esta probabilidades como del 5%) : por el contrario, un hombre de 62anns con una ang-ina de pecho tipica tiene una pro-hnbilidad muv alta de estenosis coronaria (94% 1 (6).Cuanrlo estas "probabilidades antes de la prueba" 0"nrevalencias' son incorporadas en el modelo diaznos-tiro de la prueba de esfuerzo, la informacion brin-clao'! por este estudio varia enormemente. Para unhomhr(' [oven puede calrularse que la probabilidad deestenosis corona ria es de 26% si la prueba de esfuer-zo es positiva (valor predictive positivo) v de 3et,- sila orueba es nezativa (este es el complemento delvalor nredirtivo nerrativo 0 d/[c+dl). La prucba deesfuerzo es de poco valor en este caso, dado que unanrueba nezativa solo informa 10 obvio (Ia enferrnedadisouernica del corazon es poco probable en ('ste hom-bre) y una prueba posit iva no implica una probabili-dad suficienternent- alta de presencia de enfermedadpara justificar un estudio mas invasivo.

La prueba de esfuerzo tarrrpoco es muy util en elpaciente masculine de 62 afios de edad con dolor tipi-camente anginoso. Si la prueba es positiva, la proba-bilidad de enfermedad solo se incrementa del 94%al 99%. Si la prueba es nezativa, la probabilidad s610se reduce al 89%, 10 cual dificilrnente justifica un ma-yor escrutinio diaznostico

bre de 45 a D O S de edad con angina atipica, Los es-tudios clinicos demuestran que tal paciente ticne unaprobabilidad de 46% de tener una estenosis corona-ria (6). iDebe someterse este paciente a una angie-grafia? Si se practica una prueba de esfuerzo y estaes positiva, la probabilidad de enfermedad cardiacaisquemica resulta ser del 85% y justifica la realizaci6nde una angiografia. Sin embargo, si una prueba deesfuerzo es negativa, la probabilidad de una estenosiscoronaria significativa se reduce a 30%, disminuyendode esta manera la necesidad de una mayor investigaci6n.

En consecuencia, la prueba de esfuerzo es util, pero5610 en pacientes seleccionados, en quienes la proba-bilidad de enfermedad coronaria noes ni alta ni baja,Tendria poco sentido actuar de acuerdo a Ios resulta-dos de la prueba de esfuerzo en el caso de las dos cir-cunstancias previas, ya que en ambas proporcionanipoca informacion adicional.Habiendose discutido la comparacJOn con un est in-

dar ideal. (.que se puede decir respecto al elemento"a ciegas"? Esto se refiere sirnplernente a que aquellosque estan aplicando 0 interpretando los resultados deuna prucba diagnostics no deben saber si el pacienteevaluado tiene 0 no tiene la enfermedad de interes;esto es, ellos deben estar "ciegos" al estado de saludreal del paciente. En forma similar, aquellos que apli-can el estandar ideal no deben conorer los resultadosde la prueba diaznostica en estudio, Solo cuando laprueba diagnostica y el estandar ideal son aplicadosen forma cieza puede asegurarse que se ha evitadoel seszo consciente 0 inconsciente (en este caso 1'1seszode "sospecha diagnostica") (7). Rccuerdese que estesesgo ya ha sido discutido en un articulo previo sobredesacuerdo c1inico (8).2. zSe incluy6 un espectro adecuado de pacien-tes, es decir, de sujetos conenfermedad leve y

grave, tratada y no tratada, e indivi:luos con en-fermedades diferentes pero cuadro clinico similar?

Una enfermedad en una etapa en que las mani-festaciones clinicas son floridas (Y . gr.) : artritis reuma-toidede larga evoluci6n) usualmente representa menordificultad diagnostica que cuando se encuentra en eta-pas tempranas 0 se, presenta en sus formas leves; elvalor clinico real de una nueva prueba diagn6stica re-side, can frecuencia, en su valor predictive dentro delgrupo de los casos dudosos. Mas aun, el valor diag-nostico aparente de algunas pruebas reside mas bienen su capacidad para detectar las manifestaciones dela tera pia (como serian Ins depositos radioopacos en


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Finalmente, asi como un pato no puede ser con-fundido con un yak aun en ausencia de analisis cro-rnosomicos, la capacidad de una prueba diagnosticapara distinguir enfermedades inconfundibles no apoyasu amplio uso. Nuevamente, el valor real de unaprueba diagn6stica reside, con frecuencia, en su ha-bilidad para distinguir enfermedades comunrnente con-fundibles, sabre todo cuando su pron6stico a trata-miento difieren en forma marcada. Es esta propiedaddiscriminante la que hace que la determinaci6n deT4 sea tan util en separar a los pacicntes tenses, an-siosos, temblorosos y sudorosos entre aquellos con fun-ci6n tiroidea anormal y los que tienen otros pade-cimientos.

3. ~Se describi6 en forma adecuada el mediodonde se desarrollo el estudio al igual que el fil-tro por el que pasaron los pacientes?

En el capitulo previa, se vio c6mo la proporci6n desujetos hipertensos con lesiones tratables quirurgica-mente variaba casi diez veces dependiendo de si lasmismas pruebas diagn6sticas se aplicaban en una con-suIta general 0 en un centro de especializaci6n. Dadoque el valor predictive de la prueba cambia con laprevalencia de la enfermedad de in teres, el articuloque se lee debe proporcionar informaci6n suficienteacerca del lugar donde se desarroll6 el estudio y delfiltro de seleccion par el que pasaron los pacientes,a fin de permitir el calculo del valor predictivo quetend ria la misma prueba diagn6stica de ser aplicadaen el medio propio.

La selecci6n de los sujetos control. que no ticnrnla enfermedad de interes, tarnbien debe ser descrita.Pese a que los. tecnicos de laboratorio y los cmph-adospueden ser sujetos control apropiados en las etapnstempranas del desarrollo de una nueva prueba diag-n6stica (especialmente can el 1.150 decreciente c i t ' losestudiantes de medicina como anirnales de. laborato-rio), la comparaci6n definitiva con un estandar idealrequiere de una selecci6n cuidadosa tanto de los pa-cientes can, como de los pacientes sin, la enfr-rmedadde interes, EI lector merece cierta seguridad al atri-buir las diferencias observadas en los resultados deuna prueba diagn6stica a un mecanisme de enferme-dad y no a variables tales como edad, sexo, dieta 0migraci6n.

4. ~Se determin6 la reproducibiIidad de losresultados de la prueba (precision) y la de su in-terpretacion (variacidn de observador)?La validez de una prueba diagn6stica requiere tan-to de la ausencia de una desviaci6n de la realidad

suItado). La descripcion de una prueba diagnosticadebe informar a los lectores que tan reproducibles seespera que sean sus resultados. Esto es importante 50-bre todo cuando se requiere experiencia en el desa-rrollo de una prueba (v. gr.: la ultrasonografia tiene,en la actualidad, una cnorme variacion en la cali dadde sus resultados cuandoes realizada por opera do resdiferentes) 0 en su interpretacion (rccucrdese de unarticulo previo, que la variacion de observador es elmayor problema en las pruebas radiologicas, electro-cardiograficas y sirnilares) (9).

5. loSe defini6 en forma adecuada al termino"normal"?

Si el articulo USa el terrnino "normal", sus autoresdeberan especificar su significado. Mas atm. el lectordebera quedar convericido de que su definicion es c.i-nicamente razonable. En medicina se utilizan variasdefiniciones de normalidad; algunas de ellas llevanprobablernente mas a un perjuicio que a un bene-ficia. Se enlistan seis definiciones de normal-dad en latabla 5, la mayoria de ellas sefialadas por Tony Mur-phy (2, 10).

Posiblemente, la definicion mas comun de' norrnali-dad asume que los resultados de una prucba diagnostca(0 alguna variante aritrnetica de los mismos) en ungrupo de sujetos supuestamente normales 0 en unapoblacion de "referencia" cuidadosamente caracteriza-da, se ajustaran a una distribucion teorir a rspecificaconocida como la distribuci6n normal 0 gaussiana. Unade las propiedades de la distribuci6n gaussiana es que


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LA REVISTA DE INVESTIGACION CLiNICA VOL. 40, ENERO-MARZO, 1988

La tercera consecuencia nociva del uso de la de-Iinicion gaussiana de normalidad es compartida consu reciente sustituto: la percentila. Muchos laborato-rios, al reconocer el fracaso de los resultados de unaprueba diagn6stica en ajustarse a una distribuci6n te6-rica tal como la gaussiana, sugirieron ignorar la con-figuraci6n de la distribuci6n y definir como normal,por ejemplo, al 95% inferior de los val o res obtenidos.Pese a que la definici6n de percentila evita el pro-blema de los val ores negativos, no evita la conclusionde que todas las enfennedades tienen la misma preva-lencia y contribuye al "sindrome del limite superior"de la no-enfermedad, dado que su uso implica cali-ficar como "normales" s610 a aquellos pacientes queno estan suficientemente estudiados (2).

Esta consecuencia inevitable resulta de 10 siguiente:si el rango de nonnalidad incluye al 95% inferior delos resultados de una prueba diagn6stica, entonces laprobabilidad que tiene un paciente determ.nado deser llarnado normal despues de someterse a esta prue-ba es de 0.95 (95%). Si este mismo sujeto se so-mete ados pruebas independientes (diferentes en elsentido de estudiar distintos 6rganos 0 funciones),la probabilidad de ser calificado como normal seria0.95 x 0.95 = 0.90. De hecho, la probabilidad de queun paciente sea denominado normal es de 0.95 eleva-do a la potencia del numero de pruebas diagn6sticasindependientes a las que se somete. Por consiguiente,un paciente a quien se le practican 20 pruebas, tienes610 0.9520 0 aproximadamente una posibilidad en 3de ser llamado normal: un paciente sometido a 100pruebas tiene aproximadamente 6 posibilidades en 1000de ser llamado normal al finalizar su estudio.*

Otras definiciones de normalidad, al tratar de evi-tar los errores mencionados caen en otros, El puntode vista de "factor de riesgo" se basa en estudios deprecursores 0 predictores estadisticos de eventos clini-cos subsecuentes ; con esta definicion, el rango normalde los niveles de colesterol serico 0 de presi6n arterialestaria dado por los niveles que no implican un ries-go adicional de morbilidad 0 mortalidad. Desafortu-nadamente, muchos de estos factores exhiben incre-mentos constantes en' el riesgo asociado a ellos - a 10largo de su rango de valores; de hecho, se ha sefialadoque con esta definici6n, la concentraci6n normal decolesterol serico podria encontrarse por debajo de 150mg/dl (3.9 mmol/I) (13). Otra desventaja de estadefinici6n de factor de riesgo surge al examinar las

consecuencias de una accion ejercida cuando los re-sultados de la prueba estan mas alla del rango norrnal :l al al terar el factor se modifica realm en te el riesgo?La experiencia reciente en sujetos con niveles "anor-males" de colesterol serico tratados con clofibrato (don-de la mortalidad se increment6 -en lugar de descen-der- con el tratamiento) representa 10 peligroso deesta suposici6n (14).

Un enfoque similar define como normal 10 "cul-turalmente deseable", proporcionando una oportunidada aquello que Mencken (15) llam6 "la corrupci6n dela medicina por la moralidad" a traves de la "con-fusi6n de la teoria de los sanos can la teoria de losvirtuosos". Desde el pun to de vista positivo, tal defi-nici6n se ve delimitada por la forma de ~ida actual(v. gr.:) "es mejor ser delgado que obeso" y "el ejer-cicio y una buena condici6n fisica son mejores que lavida sedentaria y una mala condici6n fisica") (161;desde el punto de vista negative, estas hal1an su me-jorexpresi6n en el sistema de salud del Tercer Reich.Esta ultima definici6n tiene un potencial de dafio con-siderable, y pod ria l1egar al extremo de trastornar elpapel de la medicina en la sociedad, A este respecto,Mencken (15) expresa su opinion como: "el verda-dero objetivo de la medicina no es el de hacer vir-tuosos 3 : los hombres; es el de guardarlos y rescatarlosde las consecuencias de sus vicios".

Las dos ultirnas definiciones son de mucha mayorutilidad para el clinico, dado que se enfocan direc-tamente sabre los actos clinicos de diagn6stico y tra-tamiento (1). La definici6n "diagnostica" delimita unnivel en el resultado de una prueba diagn6stica masalia del cual una enfennedad especifica esta, con unaprobabilidad conocida, presente. En esta la definicionque se mencion6 en la primera guia de lectura de estecapitulo e implica la comparaci6n con un estandarideal. La "probabilidad conocida" de presencia de unaenfermedad es el valor predictivo positivo previamentemencionado.

Esta definici6n se ilustra en la figura 2, donde seobserva la sobreposicion habitual de los resultados deuna prueba diagn6stica de pacientes que, segun elestandar ideal estan libres de la enfermedad 0 en-fermos (las Ietras ~: b, c y d de la figura 2 corres-ponden a las celdillas a, b, c y d de las tablas 2 a 4).La probabilidad conocida (0 valor predictivo) con lacual una enfermedad esta presente 0 a.isente depen-dera de d6nde se establezcan los limites del ran go nor-


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PROPIEDADES Y CONSECUENCIAS DE DIFEItENTES DEFINICIONES DE "NORMAL"TABLA 5

PROPIEDAD TERMINO CONSECUENCIAS DE LAAPLICACION CLINICALa distribucion de los resultados de la prue-ba diagnostica tiene una forma caracte-ristica.

Gaussiano

Se localiza dentro de una percentila pre-establecida obtenida de resultados previosde la orueba diaznostica.

Percentila

No implica riesgo adicional en terminos demorbilidad 0 mortalidad.

Ocasionalmente lleva a la obtenci6n de va-lores nezativos de hernozlobina, etc. Todaslas enfermedades tienen la misma prevalen-cia. Los pacientes son normales solo hastaque son evaluados.Todas las enfermedades tienen la mismaprevalencia, Los pacientes son normales solohasta que son evaluados.

Factor de riesgo Infiere que alterando el factor de rieszo sealtera el rieszo,Deseable social 0 politicamente, Deseable

Range de los resultados de una pruebadiaznostica mas alia del eual una enferme-dad dada esta, con una probabilidad cono-cida, presente 0 ausente,

Diaznostico

Range de los resultados de una pruebadiagnostica mas alia del eual una medidatcrapeuticamentc h:lee r n a , bien que mal.

Terapeutico

Confusion sobre el papel de' la medicinaen la sociedad.Neeesita del conocimiento de los valorespredictivoj existentes en determinado medio.

Neeesita de una actualizacion constante delos conocimientos terapeuticos,

VlG:::Jco>ClZ

S I N E ' I F E P M E D A D

I C O N E N F E R , ' ~ E D A D

dR A N G O D E V A L O R E S D E L AP R U E B A D I A G N O S TI C A x y z

FIG. 2. Definiciones diagnostica y terapeutica de "normal".util en la clinica, Si se bajan estos limites normalesal pun to x, el contenido de la celdilla c alcanza e 1cero, la sensibilidad y el valor predictivo negativoalcanzan el 100% y el resultado normal de la pruebadiagnostica puede utilizarse para descartar la enfer-medad (dado que ninguno de los sujetos enfermostiene resultados debajo de x). En forma similar, si sesuben los limites de normalidad de una prueba diag-nostica al pun to y , el contenido de la celdilla b al-canza cero, la especificidad y el valor predictivo po-sitivo alcanzan 100% y el resultado anormal de laprueba diagnostica puede utilizarse para diagnosticar

la hace superior respecto a las definiciones previas.Sin embargo, requiere que el clinico considere tantolos valores predictivos de pruebas diagnosticas indi-viduales como los niveles correspondientes a los puntosx e y aplicables a su propio medio.

La ultima definicion de normalidad ubica sus li-mites en el punto mas alla del cual tratamicntos e s-pecificos demostraron hacer mas bien que mal, y estarepresentada en la figura 2 por el punto Z. Esta de-finicion "tera peu tica" es atractiva dada su relacicncon la accion, Por ejemplo, la definicion terapeuticadel rango normal de presion arterial evita los peligrosde etiquetar a los pacien tes como enfermos ( 17), arnenos que estes vayan a ser tratados. EI uso de estadefinicion requiere que el clinico se mantenga actua-lizado en los progresos terapeuticos y sepa dscernircriticamente a los realmente utiles ; un articulo subse-cuente de esta serie se dedica a este topico.

En resumen, al leer un informe sobre una nuevaprueba diagnostica, el lector debera quedar sat'sfechocon la descripcion de 1 0 que los autores definieron co-mo normal, debiendo esta definicion haber sido hechaen forma sensata y clinicamente uti!.6. Si la prueba se propene como parte de ungrupo 0 secuencia de pruebas, 4se determine sucontribucion a la validez global?

En muchas condiciones, una prueba diagnostica in-


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impedancia examinae1 vaciamiento venoso, mientrasque e1 rastreo con fibrin6geno marcado con p25 ex-plora la actividad de los Iactores de coagulaci6n en e 1sitio de 1a trombosis (18). Mas aun, la pletismografiaes mas sensible en la detecci6n de trombosis venosasproximales que en las distales, mientras que la situa-ci6n inversa se aplica para el rastreo venoso. Comoresultaclo, la aplicaci6n secuencia1 de estas pruebas esla mas apropiada: 51 la pletismografia es positrva, sellega al diagn6stico y se inicia tratamiento en formainmediata; si la pletismografia es negativa, se prac-tica el rastreo venose y el diagn6stico y las decisionesterapeuticas dependeran del resultado.

Clinicamcnts no tiene sentido evaluar la utilidaddel rastreo venose cornparandolo en forma simple conel est.indar ideal de la venografia La evaluaci6n apro-piada de su validez y utilidad clinica debe considerarsu concordancia con Ia venografia en pacientes sinto-maticos y con una pletismografia negativa. Otra formade evaluacion apropiada consideraria la concordanciade 10;; resultados combinados del rastreo venoso y lapletismografia con la venografia.

En resumen, cada uno de los componentes de unaserie de pruebas diagn6sticas debe ser evaluado dentrodel contexto de su ernpleo clinico,

7. ;,Se describieron con suficiente detalle lastacticas para desarro lIar la prueba, de maneraque est a pueda replicarse con exactitud?

Si los autores concluyen que su prueba diagn6sticadebe ser utilizada, entonces deben decir a sus lectorescomo hacerlo; esta descripci6n debe considerar tantolas caracteristicas de los pacientes como los procedi-mientos de desarrollo de la prueba y de la interpreta-cion de sus resultados. t Se requieren condiciones es-pecialcs en terminos de liquidos, dieta 0 actividadIisica? i.Que medicamentos deben evitarse? tQue tandoloroso es el procedimiento y que se hace para ami-ncrar cualquier molestia? (.Que precaucicnes debenser tomadas durante y despues de la prueba? t C6modebe transportarse la muestra y como debe almace-narse para anal isis subsecuente? Estas estrategias y pre-cauciones deben ser descritas si se desea que los pa-cientes de uno se beneficien con la prueba diagnosticapropuesta.

8. ZSe determin6 la "utili dad" de la prueba?EI criterio fundamental de una prueba diagn6stica

o de cualquier otra maniobra clinica considera los be-neficios para el paciente. Si se esta de acuerdo canestc aspecto, el lector debe analizar el articulo paraver si los autores fueron mas alla de 1 0 que a la exac-

Aderuas de describir 1 0 que ocurri6 con los pa-cientes clasificados correctamente por la prueba diag-nostica, los autores deb en describir 1 0 acontecido a lospacientes que tuvieron resultados falsamente positives(aquellos con resultados positives que en reahdad notenian la enfermedad) y aquellos que tuvieron resul-tados falsamente negatives (los que tuvieron resultadosnegativos pese a que en realidad tenian la enferrne-dad). Mas aun, si la aplicaci6n de la prueba implicaun retraso en el inicio de la terapia definitiva (mien-tras el procedimiento se reprograma, los tubos con lasmuestras se incuban 0 las laminillas esperan ser leidas) .las consecuencias de tal retraso deberan ser descritas.

Por ejemplo, considerese ie l estudio q\le ha eva-luado la utilidad de pruebas no invasivas en el diag-n6stico de la trombosis venosa profunda de la pierna,donde se han evaluado tarnbien las consecuencias deretardar el inicio de anticoagulantes en aquellos pa-cientes con una pletisrnografia por impedancia nega-tiva (una prueba rapida ) hasta que, 0 a menos que,el rastreo venoso con fibrin6geno marcado con 1125se hiciera positivo (18). EI rastreo venose tarda horaso incJuso dias en hacerse positivo cuando los trombosvenosos son pequefios 0 se hallan con fin ados a lapantorriIla; por ello, es importante deterrninar e in-formar si algunos pacientes presentan eventos emboli-cos durante este intervalo de espera (afortunadamenteno los presentan ). Mas aun, comparaciones de estasinvestigaciones contra el estandar ideal de la vena-grafia han documentado las consecuencias del trata-miento de pacientes con resultados falsamente po-sitivos y las consecuencias de su suspension en pa-cicntes con resultados falsamente negatives, Vale lapena enfatizar el parecido de este enfoque a la defi-nici6n "terapcutica" de normalidad. *usa DE LAS GUlAS EN LA LECTURA

Aplicando las guias expuestas, el lector debe sercapaz de decidir si una prueba diagn6stica es uti I ensu medio 0 no 10 es, 0 si simplemente no ha sido eva-luada en forma adecuada. Dependiendo del contextoen el cual se desenvuelve el lector, una u otra de lasocho guias sera Ii mas importante. Si la guia masimportante se satisface en forma confiable, entoncespuede pasarse a las otras; si este no es el caso, el ar-ticulo puede ser eIiminado sin pasar a aspectos ulte-riores. De esta manera, se cia mayor eficiencia al usodel tiempo disponible para la Iectura. Cuando sebusca seleccionar la mejor alternativa diagn6stica de


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un grupo de pruebas cornpetitivas, las guias aqui ex-puestas facilitan su comparacion, y es en base a estacomparaci6n que el lector puede seleccionar la pruebaque mejor se ajuste a sus requerimientos,

EI siguiente capitulo de esta serie considerara lostrabajos sobre curso clinico y pronostico de una en-fermedad.

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Cómo leer revistas médicas II. Prueba diagnóstica