Commission Évaluation Économique et Santé Publique 15 ... · plus rare, qui représente 5 à 10 % des lymphomes diffus à grandes cellules B et qui survient dans le médiastin

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Commission Évaluation Économique et Santé Publique 15 janvier 2019

TRANSCRIPTION DES DÉBATS

AVERTISSEMENT

En application des articles L. 1451-1-1 et R. 1451-6 du code de la santé publique, la HAS réalise un enregistrement des séances de la commission de la transparence (CT), de la Commission d’évaluation des dispositifs médicaux et des technologies de santé (CNEDIMTS) et de la Commission évaluation économique et santé publique (CEESP). Pour en faciliter la communication et la compréhension, la HAS a fait le choix de recourir à une transcription des débats par l’intermédiaire d’une société prestataire Cette prestation associe une saisie directe des débats par sténotypie et une transcription assistée par ordinateur ainsi qu’une relecture médicale. L’objet de cette transcription est de permettre de tracer le déroulé des débats dans un souci de transparence et non de fournir une information scientifique validée. En effet, malgré le professionnalisme de cette prestation, il peut persister dans le texte final des incongruités ou des inexactitudes liées à l’usage d’un vocabulaire hautement spécialisé ou à la nature même des échanges verbaux. La HAS n’effectue aucune validation de ces documents. La HAS rappelle que les seuls documents validés et opposables sont le procès-verbal de la séance et l’avis définitif de la Commission qui sont mis en ligne sur le site de la HAS. Pour la publication des transcriptions, et dans un but de protection du secret industriel et commercial, certains mots peuvent avoir été occultés. Les occultations éventuelles sont de la responsabilité de l’entreprise exploitant le produit évalué. Toute reprise d’un ou plusieurs extraits d’une transcription doit être accompagnée d’une mention en précisant la source et respecter la législation sur la publicité. Les membres des commissions s’expriment à titre personnel dans le cadre de leur mission d’expertise. Les agents de la HAS (chefs de services, adjoints, chefs de projet) représentent l’institution et s’expriment en son nom. La HAS rappelle que la connaissance des propos tenus en séance par les membres des commissions et les agents de la HAS ne peut en aucun cas justifier des contacts directs de quelque nature que ce soit avec ces personnes, lesquelles sont tenues à une obligation de confidentialité conformément à l’article R. 161-85 du code de la sécurité sociale.

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Avis d’efficience - Yescarta

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Nous allons vous présenter le dossier Yescarta du laboratoire Gilead dans l’indication patients adultes atteints de lymphome diffus à grandes cellules B et lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B réfractaires ou en rechute après au moins deux lignes de traitement systémique. Nous avons lu le dossier avec Erwan. Nous avons deux rapporteurs, Jérôme Wittwer et Christophe Adam.

Le lymphome non hodgkinien est un cancer du système lymphatique qui se caractérise par une prolifération anormale de lymphocytes B dans la majorité des cas, 85 % des cas ou T, dans 15 % des cas, qui entraîne une baisse globale de l’immunité. L’âge médian diagnostic est de 64 ans chez l’homme est de 70 ans chez la femme.

Il existe plusieurs sous-types, le syndrome diffus à grandes cellules B, qui a la forme histologique la plus fréquente. Elle représente 40 % des lymphomes non hodgkiniens. C’est une forme agressive. Et le lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B, un sous-type plus rare, qui représente 5 à 10 % des lymphomes diffus à grandes cellules B et qui survient dans le médiastin antérieur.

Les lymphomes à grandes cellules B sont des maladies graves, d’installation rapide, en quelques semaines. Et le pronostic est rapidement défavorable en l’absence de traitement. L’incidence est estimée en France à un peu plus de quatre nouveaux cas de lymphomes diffus à grandes cellules B, diagnostiqués en France chaque année. Ils représentent 2,5 % de décès par cancer.

Au niveau de la stratégie thérapeutique, la source est ESMO 2015. Axi-Cel est un médicament d’une nouvelle classe thérapeutique, qui s’adresse à des patients dont la maladie est réfractaire ou en rechute après au moins deux lignes de traitement, qui peuvent être caractérisés soit par des chimiothérapies, à base des protocoles de chimiothérapie à base de Rituximab, soit une auto greffe de cellules-souches hématopoïétiques pour les patients qui sont éligibles à la greffe. Yescarta est aujourd’hui un produit qui se présente en troisième ligne de traitement dans la pathologie.

Pour le contexte, Yescarta a obtenu une à AMM le 23 août 2018, selon une procédure centralisée. Ce produit a fait l’objet d’une ATU de cohorte, octroyée en juillet 2018. Début décembre, 24 patients avaient été inclus dans l’ATU. L’évaluation soutient une demande de primo-inscription sur la liste des spécialités agréées à l’usage des collectivités et divers services publics.

Les revendications de l’industriel sont les suivantes : c’est un service médical rendu important et un ASMR de niveau II. Ils ont obtenu un ASMR important et une ASMR 3. L’avis de la CT a été publié début décembre. La population cible estimée par l’industriel et d’un peu plus de 700 patients. Le prix revendiqué est de XXXXXXXX € TTC pour une injection unique de Yescarta.

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Le chiffre d’affaires attendu toutes indications confondues à 2 ans est estimé à XXXXXXXX d’euros. Nous avons dans ce dossier un modèle d’efficience et un modèle d’impact budgétaire.

Pour l’analyse critique, au niveau des choix structurants qui n’amenaient pas à des réserves, nous avons fait une slide synthétique. C’est une modélisation classique, de type aire sous la courbe. Nous modélisons la survie sans progression, un état de poste progression et le décès. C’est un type d’évaluation standard, avec une analyse coût-utilité proposée en analyse principale qui accompagne l’analyse coût-efficacité, selon une perspective collective.

L’horizon temporel proposé par l’industriel est un horizon vie entière. Cela correspondait environ à une simulation de 34 années. Il y avait des analyses en scénario avec des horizons temporels plus courts. Par rapport à ce dont nous avions discuté ce matin et aux données précoces, nous avions demandé un horizon temporel plus court. Nous allons retenir un horizon temporel à 20 ans. Cela correspond à un point qui justifie de le réduire à cette période.

La population d’analyse est cohérente avec la population d’AMM et de remboursements.

Les comparateurs, ce sont des protocoles de chimiothérapie conventionnelle. Nous avons un mélange de protocoles de chimio qui ont été retenus et qui sont cohérents avec les recommandations. Ce sont des chimiothérapies en association avec le Rituximab. Il y a une hypothèse d’équivalence d’efficacité et de tolérance qui est faite dans le dossier pour avoir un bras commun qui est le bras chimiothérapie conventionnelle.

Kymriah, que vous allez examiner en suivant, est un comparateur cliniquement pertinent, mais qui ne pouvait très retenu dans l’analyse au moment de l’évaluation, parce que c’est une évaluation concomitante. Il n’y avait pas de comparaisons indirectes faisables au moment de l’évaluation.

La population simulée, ce sont les caractéristiques des patients de l’essai ZUMA-1 qu’a soutenu l’AMM. Ce sont les patients qui ont reçu une injection de Yescarta. La différence entre la population considérée était très faible, parce que 10 patients n’ont pas reçu Yescarta.

Nous allons détailler quatre points qui soulèvent des réserves. Ils sont l’estimation de l’efficacité relative d’Axi-Cel, les extrapolations des données de survie d’Axi-Cel, le calcul des données d’utilité est un point sur les coûts, notamment l’hypothèse de prise en charge de hypogammaglobulinémie.

Sur la colonne de gauche, l’essai ZUMA-1 pour le traitement Yescarta. Nous avions une autre source de données pour les protocoles de chimio conventionnelle.

ZUMA-1 est un essai de phase I-II multicentrique monobras réalisé dans 23 centres aux États-Unis et un centre en Israël. Les patients étaient des patients atteints d’un lymphome diffus à grandes cellules B, un lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B, un lymphome folliculaire réfractaire ou en rechute après au moins deux lignes de traitement.

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L’objectif principal est d’évaluer l’efficacité d’Axi-Cel en termes de taux de réponse globale. Il y avait des objectifs secondaires sur la durée de la réponse, la survie globale, et la survie sans progression.

Au niveau des résultats, nous observons les résultats qui ont été présentés dans le cadre du dossier en analyse complémentaire, soumis au moment de l’évaluation. C’était un suivi médian de 15 mois. Nous avions un taux de réponse globale de 83 %. Du point de vue des critères qui sont ensuite modélisés dans le modèle médicoéco, la survie sans progression et la survie globale. Nous avions dans la population aime ITT, qui est la population qui est modélisée, une médiane de survie sans progression de 5,9 mois et une médiane de survie globale qui n’était pas atteinte au moment des analyses.

Pour les chimiothérapies conventionnelles, une étude qui s’appelle SCHOLAR-1, a été mise en œuvre par l’industriel. Il s’agit d’une étude rétrospective sur bases de données individuelles qui utilise quatre sources de données : des études cliniques ou des bases de données institutionnelles, chez des patients atteints d’un lymphome diffus à grandes cellules B et lymphome médiastinal primitif à grandes cellules B. J’ai oublié de dire que dans l’essai ZUMA, l’effectif est de 108 patients.

Pour SCHOLAR, il y avait 521 patients dans toutes ces bases de données. L’objectif était d’estimer le taux de survie globale chez les patients réfractaires. Il y a un suivi de quatre ans, très hétérogène entre les études incluses dans SCHOLAR. Nous avions un taux de réponse globale de 26 % et une médiane de survie globale estimée à 6 mois, avec un intervalle entre cinq, neuf et sept mois et une donnée de survie sans progression non recueillie dans les études.

Au niveau de l’estimation de l’efficacité relative d’Axi-Cel dont nous avons besoin pour modéliser dans le modèle médicoéco les bénéfices de santé associés aux produits, en l’absence de données comparatives directes, puisque l’essai ZUMA est un essai mono bras, il y a une comparaison indirecte menée par l’industriel qui a utilisé une analyse de score de propension pour comparer les courbes de survie et les intégrer dans le modèle. Ils avaient les données individuelles pour les chimiothérapies dans l’étude.

Cette comparaison indirecte par score de propension représente la meilleure méthode dans le contexte de ce dossier et au vu des données disponibles, c’est-à-dire en l’absence de comparaison directe et de données disponibles. Il existe des biais qui sont inhérents à la méthode. D’une part, à l’étude observationnelle SCHOLAR, qui est une étude rétrospective avec hétérogénéité dans les données, dans les critères et les suivis. Même si l’analyse par score de propension essaye de mettre dans conditions expérimentales d’un essai clinique où nous essayerons de gommer les biais possibles entre les groupes, nous ne sommes pas certains d’arriver à cette situation.

C’est la meilleure méthode, mais elle présente des limites. Elle entraîne une incertitude sur l’estimation de la quantité d’Axi-Cel par rapport aux chimiothérapies conventionnelles. Étant donné que nous avons un horizon temporel relativement long, nous avons une accumulation de cette incertitude, dont l’impact n’est pas quantifiable. Par ailleurs, l’industriel n’a pas vraiment discuté ces biais. Nous proposons une réserve importante sur ce point. Nous les discuterons à nouveau la fin.

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Au niveau de l’extrapolation des données de survie, je reprends juste le cas précis de ce dossier. Jérôme a bien expliqué ce matin que la survie sans progression, qui est en marron, pour laquelle nous observons un plateau lorsqu’elle est extrapolée par une fonction paramétrique, en l’occurrence Gompertz, nous avons l’impression qu’elle est bien modélisée. En revanche lorsque nous essayons d’extrapoler la survie globale, en rouge et orange, par des fonctions paramétriques classiques, nous arrivons à des résultats qui n’apparaissent pas plausibles cliniquement. Nous avons un croisement de la survie globale et de la survie sans progression.

L’industriel a proposé une méthode innovante qui est le mixture cure model. Je ne reviens pas non plus sur la méthode qui a été montrée. Les critiques que nous pouvons faire par rapport à l’utilisation de ce modèle peuvent être les suivantes, nous sommes sur un suivi très court avec des effectifs de patients assez faibles à la fin. Nous avons une observation du plateau qui se fait sur une période de suivi très courte. Par ailleurs, cela vient aussi illustrer la question de l’extrapolation avec ces modèles, même lorsque nous utilisons le mixture cure model, comme nous modélisons de façon indépendante la survie globale et la survie sans progression, il reste une incohérence. Même lorsque j’utilise le mixture cure model et que je représente sur le même graphique la survie sans progression et la survie globale, il y a un moment T qui représente environ 20 ans, où il persiste un croisement entre les deux courbes, là où l’industriel corrige ensuite de nouveau cette incohérence en faisant l’hypothèse que la proportion de patients en suivi sans progression rejoigne la survie globale.

Voilà pourquoi nous avons voulu raccourcir l’horizon temporel à 20 ans, ce qui permet de s’affranchir de cette nouvelle hypothèse et de rester sur une modélisation qui n’amène pas à ce croisement à 20 ans.

Ils ont aussi testé une alternative, qui n’est pas un mixture model, qui était de considérer que les patients en survie sans progression, à partir de 26 mois, ce qui correspond au croisement de l’extrapolation de la survie globale et de la survie sans progression, lorsque nous utilisons les fonctions paramétriques classiques, ces patients rejoignaient la mortalité générale par âge et par sexe.

Nous avons une forme au niveau des extrapolations à gauche, avec l’hypothèse alternative où les patients en survie sans progression, à 26 mois, vont rejoindre la survie globale de la population générale. J’ai repris à droite la forme des courbes lorsque nous utilisons le mixture model. Le choix de la méthode est difficile par rapport aux données qui sont disponibles et qui sont sur un suivi très court. Quand nous utilisons l’hypothèse alternative, la médiane de survie globale qui est simulée est de 17 mois. Lorsque nous prenons le mixture cure model, en médiane, nous arrivons à une médiane de survie globale de 27 mois. Méthodologiquement, nous avons du mal à choisir entre les deux méthodes. Au moment de l’analyse du dossier, il était difficile de choisir quelle serait la meilleure méthode. Nous pensons certainement que la réalité doit être entre les eux.

Pour synthétiser, sur l’extrapolation des courbes de survie d’Axi-Cel, nous extrapolons de façon indépendante la survie globale et la survie sans progression, ce qui amène à des incohérences scéniques. Nous pouvons rediscuter du choix de la fonction Gompertz pour la survie sans progression. Elle colle bien, parce que nous observons un plateau, mais il est

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observé sur un suivi très court. Nous avons une incertitude liée à la précision sur le début du plateau. Nous avons un très faible suivi dans l’essai.

Par rapport à la survie globale et l’hypothèse de guérison qui est faite par l’industriel, elle reste à ce jour discutable par rapport aux données disponibles dans l’essai et qui ne nous permettent pas de privilégier une méthode par rapport à une autre. Cela entraîne une certitude importante. Nous avons une augmentation de 40 % de la valeur du RDCR lorsque nous simulant l’hypothèse alternative. Au regard de ces différents éléments, nous proposons de mettre une réserve importante sur l’extrapolation des données de survie d’Axi-Cel.

M. AUTIN, pour la HAS.- Je vais vous présenter les données qui ont servi à estimer les valeurs d’utilité. La source de données est la cohorte 3 de l’essai ZUMA-1, qui comprenait 34 patients traités par Axi-Cel. Les données sont issues du questionnaire UQ5-D5L, qui a été transformé dans la version 3L pour valoriser par les pondérations appliquées à la population française.

Ces données ont été recueillies à l’inclusion, à quatre semaines, à trois et à six mois. Cela fait un total de 136 observations avec une médiane de suivi de XXXXXXXX .

Au regard du faible nombre de patients et de la durée de suivi faible, nous pouvons dire en analyse critique que la cohorte est différente de celle d’où proviennent les données d’efficacité et de tolérance et que la transposabilité entre ces deux cohortes n’est pas garantie, notamment lorsque nous regardons en termes de stade de la maladie.

Nous proposons une réserve importante sur le manque de robustesse de ces données. Nous proposons de ne pas aller au-delà, car il y a un impact relativement limité. En analyse de sensibilité, il y a des valeurs issues de la littérature qui ont été testées et qui montrent une variation relativement faible des ratios.

Pour le bras comparateur chimiothérapie, l’hypothèse est faite que les valeurs liées aux états de santé sont équivalentes à celles pour Axi-Cel.

Concernant les patients considérés comme guéris, l’hypothèse de guérison pour les données d’utilité, c’est que les patients en survie sans progression après 24 mois rejoignent la qualité de vie de la population générale, avec des valeurs issues de la littérature, ajustées sur l’âge de la population simulée.

Il y a des décréments d’utilité qui sont appliqués pour les événements indésirables, issus de la littérature, appliqués uniquement pour les événements indésirables dans le bras Axi-Cel, parce que dans le bras comparateur, il n’y avait pas de données disponibles sur la fréquence. Le choix conservateur de l’industriel est de ne pas considérer d’événements indésirables pour le bras comparateur.

En termes de données de coût, vous avez un tableau synthétique. À gauche, Axi-Cel et à droite, les bras chimiothérapie. Je vais m’attarder plus sur la valorisation associée pour le bras Axi-Cel, parce que c’est un cas particulier. Pour les chimiothérapies, nous avons une approche assez classique.

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L’hypothèse générale qui a été faite pour valoriser l’administration d’Axi-Cel est la suivante : nous valorisons les différentes étapes par des GHM existants.

Pour la chimiothérapie de conditionnement, cela ne pose pas de problème particulier. Là où l’hypothèse est un peu plus forte, c’est au niveau de l’injection, où est considéré un GHM qui correspond à l’autogreffe de cellules-souches hématopoïétiques. Il y a également les différentes étapes qui ont été valorisées. Le stockage, l’hébergement et des coûts de formation de personnel ajoutés suite à l’échange technique. L’hébergement est un coût qui s’ajoute en plus des 21 jours de durée séjour moyenne pour le GHM considéré pour l’injection. Cet hébergement est valorisé pour 15 jours via ce que nous observons pour des hôtels patients. Nous avons un coût total d’administration de l’ordre de 27 000 € pour Axi-Cell.

De la même façon, pour tenir compte du cas spécifique du nombre de centres qui va être a priori limité pour l’injection des CAR-T, les coûts de transports XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

Une incertitude globale sur les coûts hospitaliers et l’impact organisationnel qui va avec, liée à administration des CAR-T, et également sur les restes à charge. Nous pensons plus spécifiquement à l’hébergement et aux coûts de transport.

En termes de coût de gestion des événements indésirables, Olivia évoquait les événements d’intérêt. Pour tout ce qui est événements indésirables plus classiques, il y a une hypothèse de prise en compte intra-GHM liée à la durée d’hospitalisation moyenne observée pour l’injection. Par contre, pour les événements spécifiques qui sont le relargage des cytokines, il y a une valorisation spécifique qui a été faite, avec notamment un forfait de soins intensifs pour les événements de grade III et IV, pour l’hypogammaglobulinémie, également les traitements en sus qui sont rajoutés et facturés, mais avec une hypothèse de durée maximale de 12 mois, en l’absence de données disponibles sur la durée.

Nous vous proposons sur ce point spécifique une réserve importante, puisque cette hypothèse est relativement forte au regard des montants et elle n’a pas été testée en analyses de sensibilité, ce qui n’est pas cohérent avec le degré d’incertitude que nous avons sur ce point.

Si nous revenons sur le tableau des différentes réserves qui vous ont été présentées, nous avons une réserve importante sur l’absence d’essais comparatifs directs et donc l’analyse de score de propension menée pour estimer l’efficacité relative d’Axi-Cel par rapport à la chimiothérapie. Comme l’a dit Sandy, les biais potentiels que cela génère avec l’incertitude sur la quantité d’effet.

Nous avons une seconde réserve importante sur l’extrapolation des données de survie globale et de survie sans progression et les différentes hypothèses fortes qui sont associées. Une réserve importante également sur la mesure et la valorisation des utilités, notamment les faibles effectifs et suivis et la transposabilité non assurée.

Il y a une réserve mineure que je n’ai pas évoquée, l’absence de prise en compte d’une désutilité du traitement par voie intraveineuse et à une durée indéterminée pour l’hypogammaglobulinémie et en parallèle sur les coûts, avec un impact plus fort compte

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tenu des montants enjeux, également l’hypothèse de prise en charge de l’hypogammaglobulinémie sur 12 mois uniquement qui n’a pas été testé en analyse de sensibilité.

Pour les résultats du modèle, comme l’a précisé Sandy, nous retenons en choix de modélisation le mixture cure model, et nous nous arrêtons pour l’horizon temporel à 20 ans. Nous avons un RDCR de 114 000 €/QALY. En analyse de sensibilité déterministe, les résultats vont varier jusqu’à +65 % et à -36 %. Les trois principaux paramètres qui font le plus varier les RDCR sont les choix d’extrapolation de la survie globale.

Pour l’analyse probabiliste, nous voyons le nuage de points qui est assez linéaire, resserré au niveau des coûts, qui varie énormément sur les QALY. Il faut une disposition à payer de 140 000 € pour la probabilité qu’Axi-Cel soit efficient. Dans le scénario alternatif de modélisation de survie globale que Sandy vous a précisé, c’est-à-dire qu’avec l’hypothèse que les patients à 26 mois en survie sans progression rejoignent la mortalité de population générale, nous ne sommes plus dans le cas du mixture cure model, nous avons un RDCR de 164 000 €/QALY. Le différentiel de coût reste du même ordre que dans l’analyse de référence, avec un surcoût de 353 000 € pour Axi-Cel et l’incertitude sur les résultats de santé reste très importante, puisque le RDCR varie jusqu’à 372 000 €/QALY dans l’analyse déterministe.

Nous passons à présent à l’analyse d’impact budgétaire qui a été déposée. Le premier tableau que vous voyez sur la présentation est l’analyse de référence de l’industriel. Vous observez en rouge les parts de marché proposées pour Axi-Cel. Elles sont relativement faibles. Elles stagnent à hauteur de XXXX % à horizon 2022.

La justification qui est apportée est la suivante : l’ensemble des patients éligibles au CAR-T ne vont pas être traités par Axi-Cel, parce qu’il y a la présence d’un autre produit, Kymriah, qui n’est pas modélisé dans cette analyse d’impact budgétaire, mais qui est pris en compte via les parts de marché. Nous nous retrouvions dans une situation incohérente. Une analyse de scénario a été proposée suite à l’échange technique. Les prises de part de marché vont jusqu’à XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX , qui reviendrait à considérer que l’ensemble des patients éligibles à un CAR-T seront traités par Yescarta, sachant que sont les données du produit que nous avons de disponible.

C’est le scénario que nous avons choisi de retenir. Vous avez la répartition du marché en dessous.

Nous avons une seule réserve mineure que nous vous proposons sur cette analyse d’impact budgétaire, l’insuffisance d’analyse de sensibilité sur les paramètres cliniques qui sont issus du modèle d’efficience et qui sont introduits dans l’analyse d’impact budgétaire.

En termes de résultats, nous nous arrêtons à des résultats à trois ans compte tenu de l’incertitude sur ces produits. L’analyse d’impact budgétaire à trois ans est de XXXXXXXXXXXXXXX avec 95 % liés au coût d’acquisition des CAR-T.

Nous passons d’un montant total de dépenses de prise en charge à trois ans estimé à XXXXXXXX d’euros lorsque les CAR-T ne sont pas disponibles, à XXXXXXXX d’euros lorsqu’ils sont disponibles. Cela représente une augmentation de plus de XXXXXXXX %.

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Nous proposons de préciser que cet impact budgétaire est susceptible d’augmenter si les hypothèses de parts de marché qui sont de XXXXXXXX traités sur trois ans en moyenne ne sont pas vérifiées. Elles sont d’ailleurs supérieures. La part relative de chaque thérapie CAR-T dans ce scénario reste à déterminer. Tous les patients traités par CART-T sont par Yescarta. Il y aura potentiellement une répartition entre les différentes thérapies.

Nous allons passer à la proposition d’avis.

De façon assez classique, nous rappelons le contexte de l’évaluation avec la demande de primo-inscription sur la liste des médicaments agrégés à l’usage des collectivités et divers services publics. Nous rappelons l’indication, l’ASMR revendiqué, ainsi que le prix et le chiffre d’affaires prévisionnel et les RDCR estimés par les industriels initiaux et post échanges techniques. Nous précisons que nous avons reçu dans le cadre de ce dossier la contribution de l’association France Lymphome Espoir. Je ne sais pas si nous l’évoquons à ce moment-là ou si nous le ferons plus tard.

Sur l’analyse de l’efficience, l’évaluation déposée par l’industriel a pour objectif d’évaluer l’efficience dans l’indication en soutien de la demande de primo inscription. Nous rappelons les réserves méthodologiques importantes, les quatre que nous vous avons présentées.

Concernant l’efficience, d’après l’analyse de référence retenue par la CEESP, en considérant un horizon temporel de 20 ans, au prix revendiqué par l’industriel et selon les hypothèses et choix méthodologiques retenus Axi-Cel est associé à un coût supplémentaire de 353 836 €, comparativement au protocole de chimiothérapie retenue, pour un gain de 3,9 années de vie ajustées sur la qualité, soit un RDCR 114 509 €/QALY. L’incertitude paramétrique se concentre majoritairement sur les données de survie, en lien avec le suivi très court dans l’essai ZUMA. Nous rappelons qu’il y a 15 mois de survie en médiane.

Dans l’analyse de sensibilité déterministe, le RDCR varie jusqu’à 188 684 €/QALY, selon le choix d’extrapolation retenue pour les données de survie globale. Dans l’analyse de sensibilité probabiliste, il faut consentir à une disponibilité à payer 240 000 € par QALY pour avoir une probabilité de 80 % qu’Axi-Cel maximise le bénéfice net.

Nous précisons que si le surcoût peut être estimé de façon certaine, nous vous mettons l’intervalle de confiance à 95 %, qui est compris entre 346 000 € et 357 000 €. Le différentiel de gain de santé est beaucoup plus variable. L’intervalle de confiance est à 95 %, avec des gains de santé compris entre 1,75 QALY et 4,41 QALY.

Cette conclusion est cohérente avec les différentes réserves méthodologiques formulées, qui se traduisent également en termes d’incertitude sur les résultats de santé. Sur le différentiel d’efficacité estimée au moyen de la méthode de comparaison indirecte par score de propension, sur la méthode d’extrapolation et la validation des données cliniques à long terme et sur la méthode de prise en compte de la qualité de vie. Par ailleurs, le scénario de modélisation alternative de la survie globale que nous précisons en bas de page, qui est plus conservateur, aboutit à un RDCR de 164 000 € par QALY.

Dans ce scénario, le différentiel de coût reste du même ordre que dans l’analyse de référence, avec un surcoût de 353 000 € et l’incertitude sur les résultats de santé reste importante. Le RDCR varie jusqu’à 372 000 €/QALY dans l’analyse déterministe.

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Il y a de nombreux paramètres et hypothèses qui sont entachés d’incertitudes, qui n’est que partiellement pris en compte via la modélisation proposée, et qui vont conditionner l’efficience d’Axi-Cel dans son utilisation en pratique.

Il s’agit notamment du profil des patients éligibles qui seront effectivement traités et de la transposabilité des résultats de la population dans l’essai clinique ZUMA I, dans les critères d’inclusion étaient très sélectifs.

Il s’agit aussi des potentiels retraitements par Axi-Cel et les traitements ultérieurs, y compris pour les patients répondeurs, qui ne sont pas modélisés dans l’analyse présentée, puisque l’hypothèse d’une guérison est retenue, mais qui ont pu être observés dans l’essai ZUMA I, avec près de 10 % des patients qui sont traités.

L’efficience dépendra également du profil de tolérance à long terme d’Axi-Cel, compte tenu du suivi restreint dans l’essai, en particulier une aplasie des cellules B, provoquant une hypogammaglobulinémie peut survenir chez les patients traités par Axi-Cel. Nous en avons observé 11 % dans les patients de l’essai ZUMA I. Elle peut nécessiter un traitement substitutif par immunoglobuline par voie intraveineuse pour lequel il n’existe pas encore d’informations sur la durée moyenne du traitement.

Aucun effet sur la qualité de vie n’a été modélisé et faute d’information, l’hypothèse de 12 mois de traitement a été posée sur les coûts de traitements qui ont été estimés à 2500 € par mois.

L’efficience dépendra également de l’impact sur l’organisation hospitalière liée à l’administration et au suivi spécifique aux différentes étapes de traitement des patients par Axi-Cel, à ce jour mis en place en routine. Les résultats de la présente évaluation reposent sur des hypothèses de coût et d’équivalence avec des GHM existants qui pourraient ne pas être vérifiées si une organisation hospitalière spécifique à l’administration et au suivi de ces thérapies devait être mise en place.

Cela dépendra aussi de la capacité de traitement d’une file active de patients dans des conditions proches de l’essai clinique ZUMA I, c’est-à-dire un maintien des délais de fabrication et de mise à disposition d’Axi-Cel permettant de garantir un taux de patients initiant le traitement, et recevant l’administration d’Axi-Cel environ 30 jours plus tard, ce qui est proche de ce qui est observé dans l’essai.

Sur l’analyse d’impact budgétaire, la méthode sur laquelle repose l’analyse est acceptable.

Concernant les résultats, dans l’analyse de référence retenue par la CEESP, en considérant Axi-Cel est le seul représentant des thérapies CAR-T disponibles, nous précisons en note de bas de page les implications de cette hypothèse dans le cadre du scénario retenu. Au prix revendiqué par l’industriel et selon les hypothèses et choix méthodologiques retenus, l’impact budgétaire est estimé à environ XXXXXXXX d’euros à trois ans pour XXXXX patients traités par CAR-T. Cela représente un passage d’un montant total de dépenses de prise en charge à trois ans dans l’indication estimée à XXXXXXXX d’euros dans le cas où les CART-T ne seraient pas disponibles, un montant de prise en charge de XXXXXXXX d’euros dans le cas où ces produits sont disponibles, soit une augmentation de XXXXXXXX %.

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La part de la population rejointe estimée est très faible les premières années, XXXX% l’année un et XXX% l’année deux, ce qui représente en moyenne XXXX % des patients traités par CAR-T traités à trois ans dans l’indication. Ces hypothèses sont étroitement liées au mode de fabrication du produit et à sa mise en disposition dans les centres certifiés. L’impact budgétaire est par ailleurs constitué très majoritairement des coûts d’acquisition de CAR-T à hauteur de 95 % du coût total. Les économies potentielles générées sur un moindre recours aux chimiothérapies et une baisse des coûts de fin de vie liée à la baisse de la mortalité et modélisée pour les CAR-T ne représentent que 2,4 % de l’impact budgétaire total.

Dans les analyses de sensibilité conduite par les industriels, les principaux paramètres susceptibles de modifier ses résultats sont le nombre de patients éligibles, donc finalement traités par CAR-T, et le prix revendiqué du traitement. Nous précisons que pour une baisse de 36 % du prix revendiqué, l’impact budgétaire baisse de 29 %.

Pour l’analyse de l’efficience, il existe une incertitude structurelle quant à l’organisation des soins qui sera mise en place pour l’administration et le suivi spécifique des traitements par CAR-T pour les hypothèses de coût et de ressources consommées formulées dans l’analyse d’impact budgétaire pourraient ne pas être vérifiées.

Concernant les conclusions de la commission, nous vous proposons de dire que, compte tenu de ce qui précède la commission d’évaluation économique et de santé publique et d’après l’analyse de référence, au prix revendiqué par l’industriel et selon les hypothèses et choix méthodologiques retenus, Axi-Cel est associée à un RDCR de XXXXXXXX € par QALY, comparativement au protocole de chimiothérapie retenue. Dans l’analyse de sensibilité probabiliste, il faut consentir à une disponibilité à payer de 140 000 €/QALY pour avoir une probabilité de 80 % qu’Axi-Cel maximise le bénéfice net.

En fonction des choix méthodologiques retenus pour l’extrapolation de la survie globale d’Axi-Cel dont la médiane n’est actuellement pas observée dans les essais cliniques, le RDCR varie jusqu’à 372 000 €/QALY. Le surcoût lié à la prise en charge de ce produit peut être estimé de façon certaine, nous rappelons les intervalles de confiance à 95 %, mais présente une forte variabilité en termes de différentiel de gains de santé.

L’impact budgétaire est estimé à XXXXXXXX d’euros à trois ans pour XXXXX patients traités par les CAR-T dans l’indication. C’est impact budgétaire est susceptible d’augmenter ses plus de XXXXX % des patients sont traité sur trois ans. La part relative de chaque thérapie CAR-T dans ce scénario reste à déterminer.

Par ailleurs, la CEESP souhaite attirer l’attention sur les éléments suivants : à ce stade de l’évaluation des incertitudes sur le profil des patients éligibles et ceux qui seront effectivement traités, les potentiels retraitements et les traitements ultérieurs, y compris pour les patients répondeurs, l’impact organisationnel et sur les inégalités sociales et territoriales et la capacité de traitement d’une file active de patients. Il existe une proportion non négligeable de poches qui sont produites, mais finalement non administrées au patient. Dans son modèle, l’industriel fait l’hypothèse que l’ensemble des poches, y compris celles non administrées, sont facturées.

La CEESP recommande un mécanisme de remboursement adapté à cette problématique. La situation de connaissance partielle n’est pas spécifique à ce dossier, mais elle impose une

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vigilance accrue, lorsque, comme dans le cas présent, le mécanisme d’action du produit est nouveau et que les données sont limitées. Il est nécessaire d’actualiser rapidement cette évaluation pour pouvoir y intégrer les connaissances qui seront acquises, non seulement dans les conditions expérimentales, mais aussi par les usages de ce produit en pratique courante. Ces éléments sont détaillés dans une analyse spécifique qui sera commune et adaptée à chaque dossier, mais dans l’esprit, commune aux différents dossiers ont été présentées ce matin et qui sont en annexe cinq.

Pour les données complémentaires attendues, nous vous proposons de dire que compte tenu des incertitudes sur l’efficacité et la tolérance d’Axi-Cel, des données d’utilisation en vie réelle sont attendues sur l’ensemble des patients éligibles aux médicaments et traités en France. Ce recueil de données pourrait être issu d’un registre commun aux CAR-T et concernera notamment le taux de réponse complète, la survie sans événement, la survie globale, la tolérance, les traitements ultérieurs et la qualité de vie.

La CEESP recommande qu’une étude spécifique soit mise en place par l’industrielle pour quantifier l’impact organisationnel lié à la mise sur le marché d’Axi-Cel en France. Cette étude devrait faire partie des engagements du laboratoire fixés dans la convention avec la CEESP.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Merci beaucoup à tous les deux. Il reste trois choses à faire avant d’ouvrir le débat : écouter la contribution associative qu’Olivier va vous présenter XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX puis nous entendrons Christophe et Jérôme pour leur rapport. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- Nous sommes sur une voie constante d’amélioration.

M. SCEMAMA, pour la HAS.- Il s’agit d’une contribution de l’association France Lymphome Espoir pour les deux produits, Yescarta et Kymriah dans le traitement des lymphomes diffus à grandes cellules B en rechute réfractaires. Je vais vous lire la synthèse de cette contribution.

Les patients souffrant d’un lymphome diffus à grandes cellules B, en rechute réfractaire, sont assez vite confrontés à la cruelle situation de l’acceptation de la maladie, avec une succession de traitements longs, pénibles, sans issue et de la peur de ne pas s’en sortir et un vécu difficile pour eux et leurs familles. Les thérapeutiques actuelles ne réussissent pas à conduire en rémission 30 % des patients en rechute ou ne répondent pas immunochimiothérapies successives deux ans après leur traitement.

Les traitements CAR-T cells semblent répondre à un important pourcentage des patients, parce qu’il est moins fatigant à long terme que les chimiothérapies et les rayons, mais ils produisent parfois des effets secondaires indésirables sévères, mais maîtrisables, dont les suites peuvent très mortelles. Dans ces situations, la prise en charge attentive de l’équipe médicale est un élément clé, qui sont des éléments moteurs dans la guérison et dans la durée du traitement des CAR-T cells.

Le coût du médicament et les prestations fournies par l’hôpital seraient dont le coût serait quasiment équivalent à celui du médicament sont un enjeu majeur pour la soutenabilité de ces traitements par la solidarité nationale.

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Nous avons également remarqué dans les documents des ATU que les informations données dans le PGR pourraient être plus complètes, clarifiées et être remises aux patients, afin qu’ils puissent mieux coopérer avec l’équipe soignante pour la prise en charge. La rédaction de recommandations envisagées par l’INCa vont dans ce sens.

En conclusion, notre contribution n’a pour but que de porter à la connaissance des commissions d’évaluation les perceptions des patients et de France Lymphome Espoir, dont l’indication concerne les CAR-T cells, Yescarta et Kymriah. Elle n’a qu’une valeur indicative et approximative. Les patients ont mentionné ce qu’ils savaient de leur traitement, sans que nous n’ayons pu ni voulu les vérifier. Les témoignages ont été anonymisés autant que possible. Il y a un certain nombre de remerciements.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous écoutons Christophe Adam, puis Jérôme Wittwer ou l’inverse.

M. ADAM.- J’ai débarqué un peu tardivement. Ce dossier est tout à fait passionnant. Je voulais partager trois points, en dehors de tout ce qui a été dit et de la compétence de l’analyse faite.

Je me suis vraiment positionnée dans la place du clinicien. Je rappelle que c’est une pathologie extrêmement grave. Ce traitement apparaît après deux lignes de traitement systémique, après échec ou rechute. Ce n’est pas rien sur une pathologie annoncée comme mortelle, pour des patients qui ont un âge entre 64 et 70 ans.

Le deuxième élément que je voulais souligner est le suivant : nous voyons bien que ce traitement est une vraie révolution. L’efficacité ou les perspectives thérapeutiques, même si elles sont incertaines, et ne sont pas totalement modélisables, nous percevons bien la révolution, du moins l’impact utile de ce traitement avec toutes les limites. C’est une stratégie thérapeutique majeure et il faut le souligner.

Nous devons rappeler qu’être retraité à distance de chez soi, sur un lieu particulier, être maintenu quatre semaines après un traitement, en incertitude d’effets secondaires, dans un hôtel, est non modélisable. Cela était sous-évalué, mais c’est une lourdeur majeure, avec plusieurs impacts. Le premier est sur la question des inégalités territoriales. Cela fait changer fortement notre conception du soin. Nous sommes totalement inégaux. J’aimerais savoir le profil des gens inclus dans les études. Ce ne sont sûrement pas des patients loin d’un centre expert.

Le deuxième élément, c’est que nous ne voyons pas du tout apparaître derrière cela, en termes d’évaluation des effets indésirables, tout l’impact du suivi social et psychologique d’une personne de 64 à 70 ans, qui a déjà bénéficié de deux traitements extrêmement lourds, qui sera maintenue potentiellement dans une chambre, sur un hébergement hôtelier. C’est méconnaître l’accompagnement d’une pathologie grave. Le retentissement sur le coût ambulatoire et psychosocial est totalement sous-évalué. Cela ne va pas coûter 15 jours d’hôtel particulier à 1 275 €, cela va être des équipes, un travail extrêmement important.

Pour alimenter dans la discussion, c’est tout le débat qui est passionnant, nous devons nous demander ce qu’est une guérison. Bien sûr, il y a une guérison potentiellement biologique,

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mathématique, mais la guérison clinique est beaucoup plus complexe que cela. Soyons totalement confiants sur les espoirs thérapeutiques, mais ne nions pas toute la complexité de ce qu’il y a derrière. Dans le coût total, n’oublions pas le coût d’accompagnement. Il n’est pas évalué, mais il sera à la charge des bénévoles associatifs, du réseau de soins ambulatoires ou de ce qu’il y aura à modéliser, qui est totalement sous-évalué, qui aura un coût central sur l’efficacité de ce traitement et sa bonne tolérance.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Merci, Christophe. Jérôme.

M. WITTWER.- Merci, Christophe et merci, Erwan et Sandy pour le dossier. Nous avons pas mal échangé ensemble. Je n’ai pas grand-chose à dire sur la forme finale de l’avis. Je voulais juste revenir sur le caractère exceptionnel ou non du dossier. Il est exceptionnel, en raison du caractère très innovant, extrêmement innovant de la thérapie proposée. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. C’est un essai sans donnée comparative, mais avec une méthode relativement fiable, avec score de propension permettant d’avoir un résultat pas si incertain que cela, par XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

Sur les projections, cela a été extrêmement bien présenté tout à l’heure. Il n’y a rien à dire de plus. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

Je pense que l’objectif de l’avis est de rendre compte du niveau d’incertitude. Il faut essayer de rendre compte, de faire passer tout le niveau d’incertitudes qui pèse sur le RDCR.

Christophe a tout à fait intérêt de souligner des questions sur l’accompagnement, le suivi, le coût médicosocial, le coût pour les aidants qui n’est pas du tout modélisé. Compte tenu du coût du traitement extrêmement important, même si nous rajoutons quelques dizaines de milliers d’euros, cela ne changera pas l’ordre de grandeur des RDCR. Toute l’incertitude, ce qui est mis dans l’avis, reste sur l’efficacité. L’incertitude est majeure, même si nous avons beaucoup d’espoir.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Merci, nous avons tous les éléments pour échanger et voir comment nous pouvons compléter ou améliorer l’avis de la Commission. Je ne vais pas parler tout de suite. Je vais vous laisser parler d’abord. Qui veut prendre la parole ? Sylvain.

M. PICHETTI.- Sur les inégalités sociales dans la vie, je trouve que c’est extrêmement clair, lorsque nous lisons l’annexe 5, ça l’est moins lorsque nous lisons directement le paragraphe qui commence par : » La CEESP attire l’attention du décideur sur l’élément suivant. » Ne pourrions-nous pas nous inspirer de la rédaction proposée dans l’avis sur Kymriah ? Il y a un paragraphe qui est ajouté sur les conditions du traitement, sur les impacts organisationnels et sur les coûts liés à l’hébergement des patients et des familles.

M. AUTIN, pour la HAS.- Nous n’avons pas homogénéisé la rédaction sur ce point. Nous avons fait l’exercice de vraiment mettre tout ce qui était transposable aux thérapeutiques de la même façon. Dans l’avis Kymriah LAL, nous sommes dans le cas où des familles accompagnent leurs enfants. Nous ne sommes pas tout à fait dans ce cas. Il y a un certain nombre d’hypothèses, des aidants et des familles vont accompagner également les malades,

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mais cela ne se pose pas tout à fait de la même façon en termes d’hébergement et des éléments proposés.

Il y a et également des hypothèses mises en avant sur les poches qui sont administrées, qui seront finalement données ou pas pour l’autre dossier, qui ne sont pas les hypothèses qui sont faites là. Je pense que nous pouvons reprendre probablement quelques phrases. Nous l’avons fait de cette façon, parce que les problématiques n’étaient 100 % transposables à ce dossier.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Sur la partie résiduelle, par exemple, la prise en charge hospitalière, nous ignorons si ce sont des hôtels hospitaliers ou privés. Est-ce pris en charge dans le cadre de la prise en charge à l’hôpital ou est-ce que cela se rajoute au budget familial ?

M. AUTIN, pour la HAS.- La prise en charge en hôtel hospitalier est une hypothèse faite suite à l’échange technique, pour mettre une valorisation sur cet élément au maximum, qui n’avait pas été faite avant et ce n’est pas ce qui se fera dans la pratique. Ces éléments sont difficilement quantifiables à ce stade de l’évaluation sur quelles seront les modalités pratiques de prise en charge. Le coût en hébergement hôtel patient est une façon d’approcher ce coût, plutôt que de ne rien faire du tout. Peut-être qu’il faudra retravailler le message dans ce sens.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- D’autres commentaires ?

M. ORVAIN.- Ce produit a-t-il une AMM européenne sans essais comparatifs ?

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Oui.

M. ORVAIN.- C’est quand même une grande révolution dans le domaine de la recherche clinique.

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- Il y en a beaucoup.

Mme MASIA (DSS).- Nous avions compris qu’il y avait beaucoup d’incertitudes sur les données liées à Yescarta, sur les données extrapolées, qui sont en plus des paramètres qui impactent le plus le RDCR, mais dans la conclusion de la Commission, cette forte incertitude et la difficile interprétation que nous pouvons faire du RDCR ressortent moins. Serait-il possible de plus accentuer sur la forte incertitude ? Elle s’illustre par les quatre réserves importantes, mais dans la partie de la conclusion, elle ressort moins.

Mme LE GALÈS-CAMUS.- Je voudrais rajouter un élément à ce que vous venez de dire. Dans la conclusion, il est bien indiqué que nous sommes assez sûrs du coût, mais pas de l’amélioration de la santé de toutes les personnes qui sont susceptibles de recevoir ce produit. Nous avons un QALY qui va de 1,75 à 4,21. Sur un dossier comme cela, nous aurions pu imaginer que pour arriver à 80 % de probabilité de maximisation du bénéfice net, il y ait un effet plus fort de la variabilité des QALY. Est-ce que vous comprenez ma question ?

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M. AUTIN, pour la HAS.- Il y a deux éléments de réponse. Ce sont des interrogations que nous avons eues, sur le montant des RDCR au regard des coûts. Il y a quand même de vrais gains de QALY.

Mme LE GALÈS-CAMUS.- Ce n’est pas le fait qu’il y en ait de vrais. Il y a cette variabilité et au final nous arrivons à 140 000 à 80 %. Ce dossier a des éléments communs avec d’autres. J’ai le souvenir d’un certain nombre de dossiers, où lorsque nous avions une grande incertitude sur le gain, cela se répercutait dans la maximisation du bénéfice net. C’est un peu contre-intuitif.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je voudrais poursuivre la question de Catherine. Est-ce que dans les dossiers auxquels tu penses, où l’on avait des incertitudes de même niveau, sommes-nous allés jusqu’à parler de prix conditionnel ou prix temporel ?

Mme LE GALÈS-CAMUS.- Oui.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- J’ai l’impression que ce n’est plus à la mode.

Mme MASIA (DGS).- Alors que c’est le seul levier dont nous sommes certains de l’effet.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je trouvais aussi qu’il y avait un petit décalage entre ce que nous observions et notre conclusion.

M. RUSCH.- Je voulais renforcer ce qui vient d’être dit à plusieurs reprises par différentes personnes autour de la table. Nous retrouvons le niveau d’incertitude d’autres dossiers. J’ai quand même à la lecture du document, eu l’impression, notamment sur des aspects de qualité de vie et d’efficacité, que nous étions à un niveau d’incertitude particulièrement poussé, ce qui me pose un petit souci. J’ai l’impression que l’incertitude que nous essayons de quantifier, entre 1,75 et 4,41, c’est l’incertitude sur les données connues. J’ai une autre préoccupation. Je me demande de quelle façon nous réussissons à rendre compte de la qualité de vie. Je vois bien les outils de mesure de la qualité de vie, mais ce sont des patients qui ont, pour 11 % d’entre eux ; des phénomènes de type aplasie des cellules B, des événements indésirables. Peut-être que je me trompe et peut-être que ma question est un peu naïve. Je ne suis pas sûre que nous ayons des outils de modélisation de ces événements indésirables dans la mesure de la qualité de vie. Est-ce que je me trompe ou est-ce que je fais un petit raccourci ?

M. AUTIN, pour la HAS.- Non. Ce point fait l’objet d’une réserve importante et d’une réserve mineure. Cela aurait pu être fait. Sans rentrer dans un type d’événement indésirable en particulier, nous avons du mal à mesurer la qualité de vie. Nous avons encore moins de données sur les 11 patients qui vont avoir présenté cet événement indésirable. Pour revenir sur le point d’avant, il y a l’incertitude quantifiable, via les données que nous avons, et tous les points qui restent non quantifiables et qui font que l’incertitude est vraiment majeure. C’est peut-être de cette façon qu’il faut reformuler la conclusion.

Je ne sais pas si cela répond à vos questions.

Mme BUNGENER.- Pour aller dans le même sens, c’est pour cela que je prenais le temps d’écouter, j’avais été quand même très gênée par la fin du premier paragraphe : » Dans

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l’analyse de sensibilité probabiliste, il faut consentir à une disponibilité à payer de 140 000 €/QALY pour avoir une probabilité que 80 % d’Axi-Cel maximise le bénéfice net. » Elle ne dit pas grand-chose par rapport à ce contexte. Nous sommes dans un contexte où il y a déjà eu deux lignes de traitement et nous ouvrons enfin une troisième ligne qui n’existait pas. Cela ne rend pas compte de cela, mène si nous comprenons bien. La question que je me posais, et j’ai une partie de réponse quand Jérôme l’a évoquée, est la suivante : face à des produits qui arrivent et qui semblent marquer une vraie rupture, n’avons-nous pas une rhétorique qui permet de dire que de fait, il y a une vraie incertitude ? Mais la contrepartie, c’est aussi, comme nous sommes dans une hypothèse, je peux peut-être me tromper, de rupture et c’est cette balance qu’il faut essayer de mettre. Une telle phrase ne rend pas du tout compte de cette idée. J’aurais envie de la mettre.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Il faut que nous échangions encore.

Mme FOURNEYRON.- Je voulais revenir sur le volet des inégalités sociales et territoriales de santé. J’aimerais que nous puissions les qualifier plus, parce que ce sont des mots-valises que nous utilisons beaucoup. Nous ferons avancer les choses en essayant de les pointer de manière plus fine. Dans les données complémentaires attendues, nous demandons des données sur l’impact organisationnel. Je me demande s’il ne faudrait pas en demander également sur le reste à charge des patients, sur la prestation hôtelière, pour l’aidant, les frais annexes, les prestations de confort qui dépendent beaucoup des prises en charge complémentaires, et se rajoutent les inégalités sur les complémentaires de santé, le congé pour l’aidant.

Dernier point par contre, je soumets à la discussion le fait que ce soit une demande adressée à l’industriel, que ce soit pour les impacts organisationnels ou reste à charge. Je ne suis pas très sûre que ce soit de la responsabilité de l’industriel d’évaluer ces éléments qui ne dépendent pas de son pilotage direct, mais aussi de la politique publique. Notamment sur l’aspect organisationnel, nous sommes en discussion d’un avant-projet de loi qui va impacter le système hospitalier fondamentalement. Je ne suis pas sûre que l’industriel soit en mesure de prendre position dessus. N’est-ce pas la responsabilité d’une autre instance ?

M. SAOUT, Président de la CEESP.- L’industriel peut le faire directement, s’il estime qu’il a les moyens, sinon, il peut conclure une convention avec des personnes susceptibles d’évaluer cet aspect. Mettre l’évaluation à sa charge ne me gêne pas trop.

Jérôme voulait, parler puis Marie-France.

M. WITTWER.- Je voulais revenir sur les points techniques. Catherine était surprise par le fait qu’il y ait une grosse incertitude sur l’efficacité en termes de QALY, et la faible certitude en termes de RDCR. Si tu prends le point moyen entre 1,75 et 4,41, tu es à moins de plus 50 %, ce qui n’est pas si énorme que cela. Tu passes de 100 000 à 140 000. Je n’ai pas regardé le modèle dans le détail, mais cela ne me paraît pas aussi extravagant.

Mme LE GALÈS-CAMUS.- La raison peut-être, c’est que nous opposons le fait que nous ayons un surcoût certain et une forte incertitude. Cela m’a interpellée. Rapprocher le tiret 1 et 3 m’a interpellée. Si je vais dans ton sens, je ne suis pas sûre que nous ayons une aussi forte incertitude que cela.

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M. WITTWER.- En ce qui concerne l’efficience, le point 1.2.2. Je trouve la formule « après cette conclusion est cohérente avec les différentes réserves méthodologiques » pas très précise. Précédemment, c’est de l’incertitude probabiliste quantifiable. Dans les réserves majeures, il n’y a pas que du quantifiable. Les réserves importantes rajoutent de l’incertitude. Elles ne font pas qu’illustrer cette incertitude. Je rejoins certains points qui ont été évoqués. Il faudrait être plus précis, et dire que les réserves importantes ne font que rajouter à cette incertitude.

Pour réagir sur ce que disait Emmanuel à l’instant, nous pouvons comprendre la demande d’évaluation par l’industriel comme un partage de risque., du fait que nous ne savons pas trop où nous allons. C’est normal qu’il participe.

Mme MAMZER.- Je voudrais poser une question. Je profite de mon arrivée récente. J’ai l’impression que nous sommes des cas qui, pour vous, sont familiers, mais qui, dans la vraie vie, sont tout à fait exceptionnels. Nous donnons des autorisations de mise sur le marché à des produits sur la base de résultats préliminaires d’un essai de phase I.II. Je suis étonnée que nous fassions des calculs en prenant en compte une aussi longue durée de temps. Pour des raisons en lien avec la modélisation statistique, vous avez raccourci le délai de la vie entière à 20 ans. Mais les éléments qui nous sont donnés sont-ils suffisants pour que nous acceptions de faire ces évaluations de coût sur une période même de 20 ans ?

Une fois que ces produits seront prescrits de façon presque routinière, j’ai bien compris qu’il y avait une obligation de faire une étude de suivi, une sorte de pharmacovigilance très avancée, mais avons-nous des moyens, et cela ne relève peut-être pas de la CEESP, de s’assurer qu’en cas de mauvaise tolérance, car nous n’avons aucune idée de la tolérance en vie réelle de ce produit lorsqu’il aura été administré à des patients ex-auto greffés, etc., de nous assurer que nous n’allons pas sur-prescrire ce produit et induire une mortalité inacceptable ?

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- C’est une situation de plus en plus fréquente que d’avoir des données extrêmement parcellaires. Nous avons une accélération de la précocité de l’accès au marché. Cela pose question sur la robustesse et la quantité d’incertitudes qu’il y a dans les décisions initiales qui sont prises. Cela implique un suivi renforcé des médicaments. Dans ce cadre, je pense qu’il y a un plan de gestion de risques organisé par l’Agence du médicament. Ce sont des produits qui feront l’objet d’un encadrement probablement très particulier, ne serait-ce, parce que les centres seront autorisés à pratiquer ou pas ces injections. Ce n’est quand même pas la pilule de chimie. Ce sera très encadré.

M. DUPONT.- J’aurais besoin, après la présentation que nous a faite Olivier sur les CAR-T, que vous me réexpliquiez la raison pour laquelle l’allogreffe est exclue des comparateurs. J’ai vu dans le dossier qu’il fallait que l’allogreffe nécessite un délai de trois semaines pour la mettre en place. Il y a un délai de trois ou quatre semaines dans ces traitements.

Par rapport à la conclusion de la CEESP, nous mentionnons à un moment des critères d’inclusion très sélectifs des essais. De la même manière, est-ce spécifique à ce dossier et à cet essai ? Étaient-ils particulièrement sélectifs ? Par ailleurs, au niveau des indications pour mettre en place cette thérapeutique, il faudra être très sélectif, car cela aura un impact

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direct sur la balance bénéfices-risques et sur la tolérance du traitement. Nous ne sommes pas sur des traitements dont nous pourrions imaginer que les indications s’élargissent au-delà de patients réfractaires en troisième ligne. Je me demande si cette remarque sur le caractère très sélectif des essais n’est pas trop forte.

Pour corroborer les échanges sur les inégalités territoriales, nous avons quelque chose d’important, qui est un peu mentionné dans la synthèse d’association de patients, sur le fait que nous avons des traitements où il y a non seulement les coûts d’acquisition des traitements, mais aussi les coûts en termes d’organisation des soins derrière. Comment s’assurer que les connaissances dont nous avons besoin sur cette partie organisationnelle sont produites ? Je trouve intéressant que les industriels y participent. Il y a un objet assez intéressant : qui va financer cette recherche ? Après tout ce qui vous avez dit, y compris le rôle, c’est un bien public quelque part, cette recherche qui va devoir être produite...

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Pour reconfirmer dans le cadre de ce dossier les explications pour exclure le protocole d’allogreffe, l’industriel précise qu’il faut attendre entre deux à quatre mois pour pouvoir bénéficier de ce protocole. Pour des patients réfractaires, nous ne sommes plus dans une urgence de traitement. Par ailleurs, en France, elle n’est pas très utilisée. Il n’y a pas énormément de données. Nous parlons de l’âge médian qui est de 64-70, cela va alimenter le commentaire sur les critères sélectifs de l’essai. Dans l’essai, les patients sont beaucoup plus jeunes. Ils ont autour de 57 ans. Dans les premières données de l’ATU de cohorte, les patients étaient encore plus jeunes. Cela a été un peu expliqué par la partie lymphome médiastinale que nous avons dans l’indication Yescarta, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. D’un point de vue des critères sélectifs, nous étions aussi sur l’âge. Pour l’allogreffe, l’industriel justifiait cela par rapport à des critères pour pouvoir être éligible à l’allogreffe. Les patients éligibles à Yescarta ne seraient pas forcément éligibles à l’allogreffe. Nous avons trouvé que la justification de la non prise en compte de l’allogreffe comme comparateur était acceptable.

M. ADAM.- Je sais que nous sommes dans un lieu qui se construit autour du factuel, de statistiques et de données, mais je voudrais quand même mettre un peu d’impact symbolique. Cela a peu d’impact sur les chambres d’hôtel, même en 5 étoiles, mais je voudrais souligner quelque chose d’important, lorsqu’une collectivité autorise un traitement qui va coûter XXXXXXXX euros, et que des équipes soignantes vont se retrouver à pinailler pour essayer de structurer un mois après, ce n’est pas du symbolique. Je voudrais donner un exemple, alors c’est peut-être un peu décalé, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. J’ai été le médecin d’une unité de SDF pendant 8 ans à Bordeaux, et j’ai eu des demandes très régulières d’hébergement, avec comme justification : nécessité d’un soin de traitement, nécessité d’hébergement adapté pour une personne SDF. C’est plus que du symbole. Cela n’a aucune lecture, et cela n’apparaîtra pas dans ces courbes. Mais cela aura un impact sociétal majeur sur lequel il faut alerter sur celui qui prendra la décision pour dire, et je l’ai mis de manière un peu ironique, si l’association Gilead veut financer un certain nombre de ces recherches qui n’obtiennent pas de financement, qu’elle y aille, au prix et aux bénéfices qu’elle aura. Il faut imposer cette étude d’impact qui est majeure et qui est d’une symbolique extrêmement forte politiquement et de manière soutenable pour la conception que nous avons de notre système solidaire.

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Mme LE GALÈS-CAMUS.- Je suis ravie de parler après Christophe, parce que je ne vais pas parler de la partie symbolique, mais de la partie financière. Je suis très étonnée que dans cette occlusion, nous n’ayons rien à dire sur XXXXXXXX € pour un produit.

Je voudrais rajouter un autre élément, je suis également extrêmement étonnée que nous n’ayons rien à dire sur l’impact budgétaire. J’ai regardé comment un certain nombre d’industriels, il y en a deux, sont en train de communiquer sur le fait que ces produits ne vont rien coûter à la Sécurité sociale, parce que leur impact budgétaire va être très faible, parce qu’il va y avoir très peu de patients. Personnellement, il me semble que dans cette commission, nous pouvons dire des choses. Ne rien dire sur le fait que c’est la première fois que nous voyons un produit qui coûte XXXXXXXX € est une faute. Je pense aussi que ne rien dire sur le fait que l’impact budgétaire XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX Nous avions un impact budgétaire de plusieurs centaines de millions. Là, nous sommes sur un impact budgétaire « limité ». XXXXXXXX , ce n’est quand même pas une paille. Nous sommes sur trois ans et sur un taux de population rejointe de XXXX %. Si ce produit est aussi efficace que je le souhaite, l’impact budgétaire ne sera pas celui dont nous sommes en train de parler.

Aller dire que ce n’est pas grave de payer XXXXXXXX € un produit, parce que cela ne va pas coûter très cher, parce que nous n’allons pas soigner beaucoup de gens, cette commission peut produire un discours un peu différent pour mettre en garde sur le fait que cette discussion de l’impact budgétaire n’est pas banale. S’agissant de cette question de l’équité, payer 140 000 €/QALY, nous avons vu des niveaux de RDCR tellement abyssaux qu’effectivement 140 000 € n’est pas très élevé, pour autant, il me semble quand même que nous devons nous rappeler dans quel monde nous vivons.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous allons nous y attacher.

M. DUGUET.- Je voudrais revenir sur la question de l’incertitude qui a déjà été évoquée. Il est vrai que nous avons bien conscience du fait que nous aurons de plus en plus des dossiers qui ont des incertitudes qui sont des incertitudes élevées.

Je voudrais refaire une réflexion que j’avais déjà faite ici. Depuis quelques années, quand je regarde la météo, comme un certain nombre de personnes, il n’y a plus seulement la prévision, mais également un indice de confiance, un indice qui est calculé pour essayer, sur une échelle, de 1 à 5, de mesurer le degré d’incertitude de la prévision. Un indice qui va être faible à très élevé au niveau de l’incertitude.

Je me dis en voyant de nouveau un dossier comme celui-là aujourd’hui que nous décrivons l’incertitude, nous disons tous les axes sur lesquels il y a de l’incertitude, nous ne réussissons pas à agréger tous ces axes de description des différentes incertitudes en une qualification de ce niveau d’incertitudes. Il y a un niveau très élevé d’incertitudes. Ne faut-il pas réfléchir à des travaux pour que chaque fois que nous sommes à des niveaux d’incertitude, nous ne puissions pas simplement dire qu’il y a de l’incertitude sur telle modélisation et tels critères, mais nous avons un niveau d’incertitudes qui, sur une échelle de tant à tant, ce niveau se trouve à tel niveau pour donner un indice supplémentaire à la négociation. Tout à l’heure, a été évoquée la question de savoir si c’est à nous de dire qu’il faudrait un prix conditionnel ou pas. Il n’est pas facile de savoir où nous pouvons nous positionner en tant que commission. Il

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serait plus facile de dire que nous avons un niveau d’incertitude plutôt élevé ou très élevé, et au CEEPS d’en tirer les conséquences sur la conditionnalité du prix.

Nous ne pourrons plus continuer sans clarifier cette question de la façon dont nous synthétisant un niveau d’incertitude dans nos avis, sinon, nous ne serons plus lisibles.

Mme BUTHION.- Assez rapidement, je n’osais pas trop intervenir, mais Catherine a lancé la question. Je vais lui emboîter le pas. Je suis un peu surprise que nous n’évoquions pas cette question. Je sais que nous n’avons pas de référence en termes de coût par QALY, mais quelle est la soutenabilité de l’insertion de ce type de produits dans l’ensemble de ce qui est le financement des traitements ? Nous pouvons disserter sur les inégalités sociales effectivement, car il est bien évident que nous ayons des problèmes territoriaux. Ils accéderont ceux qui seront dans les centres-villes, près des centres, parce qu’il n’y aura pas de surcoût pour eux et certains n’y accéderont jamais, parce que les coûts d’accompagnements ne sont peut-être pas importants d’un point de vue du collectif, mais s’il n’y a pas de prise en charge, ils sont juste insoutenables pour les gens concernés. Ces traitements, qui sont dans les tuyaux, puisque nous les voyons arriver les uns après les autres, vont ne faire que creuser des inégalités si nous n’avons pas un discours sur la soutenabilité et la barrière au-delà de laquelle ce n’est pas soutenable sur le plan collectif. Cela est extrêmement important sur le plan individuel. Lorsqu’il n’y a plus d’espoir, pour un individu, n’importe quel traitement, même très cher, représente un espoir supplémentaire, mais du point de vue la collectivité, je ne vois pas bien où nous allons. Je ne vois pas comment notre système peut arriver à suivre sur des tarifs comme cela.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- C’est quand même le travail de la Commission de dire ce type d’appréciation. Que les gens qui préparent le dossier aient une vision un peu algorithmique, cela nous va très bien. Cela nous aide à nous mettre sur nos ergots. Ce sont eux qu’il faut aider. Christophe, avec le talent qui est le sien, nous sort une stratégie systémique, que pourrions suivre, sauf qu’il faut que nous rendions un avis. Soit nous arrivons à grader un peu plus la certitude dans le document, nous ne qualifions pas le niveau, même si nous avons toujours eu du mal à qualifier avec des adjectifs et des adverbes. Il serait plus simple d’avoir une échelle. Nous avons encore un peu de temps, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

Nous avons un peu plus de temps dans l’ordre du jour pour améliorer la rédaction de cet avis. Je sens bien qu’en l’état, les deux rédacteurs ne sont pas forcément à l’aise pour intervenir. Il faut revoir la solution systémique de Christophe et il faut mieux répondre aux cas particuliers dans ce document, sans mettre nos deux rédacteurs dans une situation trop compliquée. J’avais quelques inscrits, Hassan, Jacques, Martine.

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Peut-être juste un commentaire, pas sur la partie résultat, mais sur toute la partie impacts organisationnels et les inégalités territoriales, ce sera la même problématique pour l’autre dossier, donc nous allons harmoniser.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Alors Jacques, Hassan et Martine.

M. ORVAIN.- Je reviens un peu en arrière, mais je vais essayer de faire le lien. Je suis un peu embêté sur les problèmes d’efficacité. Lorsque nous avons des stratégies thérapeutiques de rupture, nous avons vu cela souvent avec l’âge. Il y a les anticorps monoclonaux sur les

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septicémies, il y a eu les greffes de cellules myocardiques dans les insuffisances cardiaques. Nous avons beaucoup d’exemples où, effectivement, ce qui nous est présenté comme des ruptures technologiques, avec des gains formidables, nous permet de nous abstraire d’avoir à faire des démonstrations classiques.

Si nous sommes dans une technologie de rupture, il ne devait pas être très compliqué de montrer par ces comparatifs un gain énorme dans la stratégie de rupture. La pénicilline a montré son efficacité avec essai comparatif avec 10 patients. Peut-être que Jérôme pourrait confirmer. C’est l’histoire que nous racontons un peu partout. Si nous sommes dans des efficacités redoutables, il n’y a pas de besoin de suivre énormément de patients pour le démontrer. Plus qu’une stratégie thérapeutique de rupture, c’est peut-être une communication de rupture qui nous fait faire tout d’un coup l’économie d’une démonstration claire et nette. Nous sommes avec des incertitudes et nous ne savons pas quoi en faire. Le jour où la technologie sera mise en routine, il sera impossible de revenir sur une démonstration comparative. Nous sommes dans un engrenage où nous n’aurons plus de mot à dire, parce que nous n’aurions pas fait ce qu’il fallait faire au début. C’est le rôle de la commission, de l’Europe, mais ce n’est pas notre rôle. Pour faire le lien avec ce qu’a dit Catherine, nous sommes obligés d’avoir des certitudes pour engager des sommes importantes au niveau de la collectivité. Nous sommes piégés, car nous devons prendre des décisions sur une incertitude.

Qu’il y ait une urgence pour les patients qui sont dans les essais, cela est possible. Il y a l’ATU qui permet de régler cette urgence et qui permet d’attendre un résultat plus probant. Mais j’ai l’impression d’une prise en otage par rapport à une innovation thérapeutique, certes, qui, j’espère, va faire ses preuves. En attendant, il faut faire tout ce que nous pouvons pour que cela puisse ne pas manquer aux patients. Il y a des dispositifs ATU pour cela. Il faut marquer le coup. Je ne sais pas si c’est le Comité économique des produits de santé qui évalue le coût de la production, mais cela pose quand même question.

M. SERRIER.- Je vais aller dans le sens de ce qui a été dit partout, mais je voulais en remettre une couche. Nous avons le sentiment que lorsque c’est très innovant, nous avons peur de freiner quelque chose. Il faut se détacher de cela. Par rapport à ce qui a été dit sur le prix, j’ai envie d’en mettre une couche. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX. Nous sommes dans des CAR-T. J’ai cru comprendre que d’autres indications arrivaient. Si nous ne disons rien sur ce prix, si les prochains CAR-T ont la même efficacité, ou quelque chose de proche, il sera difficile de dire quelque chose derrière. Nous avons une présentation du contexte global des CAR-T. Nous devrions avoir de nombreuses indications sur l’impact budgétaire s’agissant des CAR-T, pour définir le prix. Étant donné que c’est le premier avis, ne devrions-nous pas avoir une partie spécifique plus à destination du CEPS ? Il n’y a pas que l’enjeu du prix. Cette première négociation est à mon avis primordiale.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je suis d’accord. Mais en même temps, au CESP, ils ont aussi leur métier de négociation. Nous pouvons donner toutes les zones d’alerte qui nous paraissent raisonnables, mais pour avoir donné des signaux qui nous paraissaient raisonnables par le passé, nous avons eu le curieux sentiment que l’on ne les suivait pas. Nous devons avancer. Nous ne faisons qu’une partie du travail qui consiste à donner un avis dans une décision. Il faut que chacun fasse son travail.

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Mme BUNGENER.- J’étais un peu écartelée entre ce que Catherine a dit et ce que vous venez de dire. Je n’avais pas nécessairement conscience de quelle était notre place pour commenter ce type de somme. Il y a un enjeu, et vous l’avez en plus élargi. J’avais envie de réagir. Je ne sais pas si vous avez vu l’article qu’il y a eu dans Les Échos, juste avant Noël, je crois. Je l’ai regardé, parce que je l’ai trouvé assez problématique. Nous passons notre temps à dire que c’est cher, ou pas très cher. Je ne sais pas ce que nous avons comme impact potentiel, d’une certaine façon. Notre avis va-t-il au-delà de la Commission ? C’est sans doute un peu problématique de ne pas avoir posé quelque chose. Si nous avons le droit de le poser, je plaiderai pour que nous le posions. Je reprendrai quelques phrases : « Une piqûre qui peut valoir de l’or. » Tout de suite après, nous disons que ces prix facturés aux hôpitaux seront intégralement pris en charge par la Sécurité sociale pour les patients. Puis nous disons que ces médicaments ne vont pas mettre en danger l’équilibre des comptes de l’Assurance-maladie. Puis nous expliquons que ces thérapies concernant encore très peu de monde, qu’elles ne soignent que certaines leucémies et ne seront dispensées que dans quelques rares établissements médicaux en France. Nous avons cette espèce d’oscillation, préparée avec l’idée que c’est très cher, mais finalement, que ce n’est pas grave, que cela ne va concerner que très peu de personnes, et très peu de lieux. Sans doute que nous n’avons pas à laisser faire cela, parce que nous avons pris le temps de réfléchir sur ce dossier et de le mettre en balance avec toutes ces incertitudes. Vous allez penser que je me contredis, mais cela devrait être explicitement dit à une phrase claire. Ayant vu quand même le dossier et ayant suivi un travail approfondi, la Commission a besoin de dire que ces prix ne sont pas anodins, et que nous ne pouvons pas faire comme s’il n’y aura pas d’impact pour la collectivité. C’est un choix public collectif. Considérons-nous qu’il est économiquement et financièrement raisonnable ?

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Il faut réussir à le dire dans cet avis. Par rapport à la solution que propose Hassan qui consiste à donner un avis général sur les CAR-T cells, nous sommes pris par les délais. Nous devons introduire dans cet avis des éléments raisonnables qui permettent de comprendre les enjeux aux cas particuliers, quitte à se réserver un avis… J’ai bien compris l’intention générale.

Mme CLÉMENT.- Je voudrais faire un certain nombre de remarques sur l’évolution que prennent les échanges. D’une part, ce produit n’a-t-il pas eu un ASMR III ?

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Oui.

Mme CLÉMENT.- Je voulais déjà dire qu’il y a une autre indication sur la question de savoir s’il s’agit d’une innovation de rupture ou non, par nos collègues de la CT. Il faut déjà voir les choses comme une couple, l’ASMR plus ce que nous avons donné comme informations concernant l’incertitude.

Sur l’incertitude, il me semble que, par le passé, nous avons toujours essayé de quantifier les différents niveaux du RDCR par des adjectifs. Si je partage tout ce qui a été dit, le problème qui se pose est de réussir à le mettre dans l’avis. Nous l’avons fait qualitativement. Cela a été extrêmement moqué et aussi regardé par les industriels qui viennent critiquer notre avis. C’est un peu la quadrature du cercle, nous nous retrouvons sur cette volonté d’établir des seuils sur l’incertitude qui serait acceptable.

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Si nous devons être amenés à le refaire dans l’avis, il faut regarder ce que nous avons fait dans les autres.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

M. ADAM.- De ce que j’entends aussi dans la discussion, c’est qu’il faut réussir à mettre en avant trois niveaux d’incertitude. Le premier sur l’efficience, mais c’est un peu cadré, l’ASMR III, toutes les données qui sont sorties, etc. Le second qu’il faut réussir à faire émerger porte sur l’impact organisationnel. En termes budgétaires, mais c’est beaucoup plus fin. Il y a un niveau d’incertitudes qui requestionne fortement, avec deux sous-niveaux, les impacts sur les inégalités sociales et la question territoriale, qu’il faut bien mettre en avant. Le troisième, c’est la question du coût. Il y a une incertitude de coûts qui est liée à l’utilisation du produit, les perspectives, etc. Mais aussi au fait que nous ne voyons pas l’ensemble du coût décalé ou du coût impacté que cette nouvelle thérapeutique va engendrer, qui n’a pas été analysé. Mettre le focus en disant qu’aujourd’hui, ces XXXXXXXX euros sont sûrement totalement justifiés pour un ensemble de sujets, mais il y a une partie de la lecture pour laquelle nous n’avons pas les éléments. Nous vous alertons uniquement en disant qu’aujourd’hui, il faudra évaluer ce surcoût, d’autant plus que ces médicaments vont sortir, parce que c’est une rupture anthropologique majeure. Nous n’avons aucune lecture. C’est un coût symbolique, mais qui aura un impact non négligeable.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je propose d’arrêter là la discussion sur ce dossier. XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX je vais rédiger un petit morceau pour compléter celui-là à la fin.

Voulez-vous bien m’envoyer le fichier par e-mail ? Merci.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je voudrais voir avec vous s’il y a des points à réformer dans le texte de l’avis tel qu’il est. Sinon, j’ai préparé un point qui pourrait s’insérer dans chacun des avis à la fin, intitulé « préconisations pour la décision publique », que nous pourrions mettre à l’écran.

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Ensuite, il y a le tableau de synthèse et vous avez proposé un numéro 3.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous pourrions nous reconcentrer éventuellement sur les modifications aux avis.

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX.

M. ADAM.- Je voudrais rebondir sur la découverte de l’impact majeur de ces traitements. Ce sont des dossiers extrêmement symboliques. C’est une vraie rupture. Je vous donne quand même deux exemples, ces questions sur la question de l’hébergement de l’impact sont des questions très anciennes. Je parlais de la question des SDF. Un patient sans domicile fixe ou en situation d’hébergement précaire ne pourrait-il pas bénéficier de ce type de traitement au regard de son logement. C’est la question très symbolique. Mais je rappelle un deuxième exemple. Pour un enfant guyanais, ou habitant Mayotte depuis 20 ans, il y a des équipes qui accompagnent des enfants gravement malades, isolés au sein des hôpitaux parisiens. C’est une réalité clinique en plus. Nous savons que ces enfants seront totalement pénalisés du fait

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de l’isolement de leurs parents sur des traitements extrêmement compliqués. Nous sommes vraiment dans la super démonstration d’une société qui serait en capacité de rembourser un traitement majeur, en sachant qu’elle fait prendre un risque à ces enfants, et dans l’incapacité aujourd’hui à modéliser des possibilités d’accompagnement pour des enfants isolés ou des adultes isolés, loin de leurs proches. C’est accepter, sans le signifier, ce risque, c’est accepter de fait les inégalités territoriales, c’est même en rajouter une couche. C’est aussi nier le fait qu’une pathologie chronique, grave, parce que ce sont des pathologies chroniques, parce que vous avez un temps traitement, c’est nier tout l’impact de l’accompagnement social de ces pathologies. Il est très important de bien le signifier. Je remets l’exemple des enfants guyanais. Nous avons une multitude d’études.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Merci, Christophe. Je vous propose de regarder ce point supplémentaire que nous rajouterions dans les avis, et nous pourrons revenir dans la discussion pour rajouter une phrase ou deux.

Mme LEPROUST, pour las HAS.- Il faut quand même que cela apparaisse dans l’avis ? Vous aviez proposé un point 3.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Dans le sommaire.

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Cela va arriver après le point 2 qui est la synthèse.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- C’est bien là. C’est une question totalement ouverte dans la discussion. Il le semblait difficile de le négocier dans le point 1.4. Je l’ai mis là, parce que je pense qu’il avait une nature et une vocation un peu différentes du point 1.4, dans la mesure où nous voulions témoigner des interrogations que nous avons eues toute la matinée et en ce début d’après-midi. La solution proposée par Christophe nous renvoyait à des travaux supplémentaires, ainsi que la proposition d’Hassan. C’est peut-être un peu baroque, iconoclaste. Je ne suis pas attaché à tout cela. Je n’ai pas de problème avec ce que j’écris, nous pouvons tout défaire.

Mme LEPROUST, pour las HAS.- Nous avons essayé d’intégrer aussi des commentaires. C’est la version de Christian. J’étais en train de mettre vos commentaires. Ce n’est pas finalisé.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous allons travailler dessus. Il s’agit d’une question de dosage. « La coalition attire » plus « qu’appelle l’attention ».

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Est-ce « au-delà du cas particulier » ou « au cas particulier » ?

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « Au cas particulier ». Nous reprendrons cette formule dans chacun des avis en changeant le nom. Nous sommes à l’intérieur des avis. Ce n’est pas une recommandation générale, même si nous la recopions de manière assez mécanique d’un document à l’autre.

Mme LE GALÈS-CAMUS.- J’avais juste mis des points, parce que mes capacités de dualité sont assez limitées. J’ai essayé à la fois de vous répondre et d’être dans le dossier. La question était de rappeler un certain nombre de points factuels. Je suis revenue sur d’autres dossiers, sur lesquels, lorsque nous étions dans ces niveaux de RDCR, nous posions la question de l’acceptabilité par la collectivité. Je ne dis pas que la rédaction formelle est bonne.

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Mme LEPROUST, pour las HAS.- Soit il faut adopter l’avis aujourd’hui, donc il faut se mettre d’accord sur la rédaction maintenant, soit nous ne pouvons pas le faire en séance.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- C’est logeable.

Mme LEPROUST, pour las HAS.- Si vous devez l’adopter, il faut arriver à un texte validé.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Il n’y a aucune raison de s’arrêter. Au cas particulier de Yescarta, la Commission attire l’attention des pouvoirs publics sur le haut niveau d’incertitude pesant sur ce produit, dont les descriptions ci-dessus rendent compte. Le RDCR estimé à 114 000 €/QALY est très élevé dans ce contexte d’incertitude forte, quant à l’efficacité de ce produit. La vice-présidente introduit une question.

En outre, les modes d’administration de ce produit nécessairement en centres spécialisés dans un nombre réduit sur le territoire soulèvent des questions d’inégalités dans l’accès, comme dans les restes à charge pour les patients. Même pour un nombre réduit de patients, le prix accordé à ce médicament doit aussi tenir compte de l’équité générale dans le traitement des prix accordés à l’ensemble des médicaments. L’impact budgétaire de XXXXXXXX d’euros est la conséquence d’un faible effectif de patients traités. Il est en quasi-totalité imputable à Yescarta, dont le niveau de prix demandé de façon discrétionnaire par Gilead...

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- Nous pouvons enlever.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « De façon discrétionnaire par Gilead »…

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- « Demandé », cela suffit.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « Est exceptionnellement élevé.

Ainsi, le prix, voire le mécanisme de prix qui sera retenu, doit être adapté à ce niveau d’incertitude, d’autant plus que la rupture introduite par la technologie des CAR-T est appelée à s’étendre à d’autres pathologies. Si le premier prix en matière de CAR-T ne tient pas compte de ce haut niveau d’incertitude, il y aura dans le contexte décrit un risque d’impact budgétaire élevé pour cet ensemble de produits affectant la soutenabilité de la dépense de médicaments, notamment si le niveau d’incertitude observé dans ce dossier se réduisait dans les autres solutions thérapeutiques soumises à l’avis de la CEESP. Autrement dit, nous avons un prix de départ qui va traîner tous les autres, même si les niveaux d’incertitude sont réduits.

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- Nous ignorons s’il y en aura beaucoup.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- C’est une proposition pour travailler.

Mme LE GALÈS-CAMUS.- Nous pourrions mettre « Est susceptible de s’étendre. »

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- Il n’y a pas beaucoup d’essais en cours contrairement à d’autres molécules que nous avons pu voir.

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M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je prends le tour de parole.

Mme BUNGENER.- S’agissant du paragraphe juste au-dessus, je comprends l’idée, mais pas la formule. « Même pour le nombre réduit de patients, le prix accordé à ce médicament doit tenir compte de l’équité… »

M. SAOUT, Président de la CEESP.- De l’équité générale des maladies entre elles.

Mme BUNGENER.- Le truc bête qui me vient est de dire : Si nous donnons XXXXXXXX €, nous faisons XXXXXXXXXXX % pour le reste.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Donner XXXXXXXXXXX € à une affaire qui concernera XXXXXXpersonnes…

Mme BUNGENER.- « Doit tenir compte », je ne comprends pas la phrase.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Ce sont deux idées différentes.

Mme BUNGENER.- C’est le terme « tenir compte » qui me gêne. Comment tenir compte de cela ?

M. SAOUT, Président de la CEESP.- C’est la soutenabilité. Tu dois faire avec l’ensemble des médicaments que tu as à payer.

Mme BUNGENER.- La phrase ne rend pas compte de ce que tu viens de dire.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je reconnais le caractère un peu baroque de mon écriture.

Mme BUTHION.- Il me semble qu’il y a plusieurs idées qui se mélangent et ce n’est pas très clair. Il y a un élément sur l’incertitude qui est un problème.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- C’est le premier paragraphe.

Mme BUTHION.- Il y a un deuxième élément sur le prix du médicament et un troisième élément sur le coût par QALY. Si tu prends le premier paragraphe, nous avons l’impression que ce n’est pas grave s’il n’y a pas d’incertitude. Même en absence d’incertitude, si les innovations technologiques sont à ce prix, et qu’elles emportent l’intégralité du budget de l’Assurance-maladie, cela va aussi poser un problème. Il me semble qu’il y a plusieurs éléments. La partie que tu soulignes sur le nombre réduit de patients et le fait que ce n’est pas, parce qu’il y a un nombre réduit de patients que cela justifie… Cela concerne encore une autre question. Il me semble qu’il y a trois points qui mériteraient d’être séparés dans la rédaction.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous prenons un tour d’intervention, puis nous modifierons les textes.

M. DUGUET.- La question d’inégalités d’accès aux soins n’est pas simplement, parce que ce sont des centres spécialisés. C’est aussi la question plus importante qui est de devoir rester près du lieu d’hospitalisation pendant quatre semaines. C’est ce qu’il faut pointer en tant

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que tel. Par ailleurs, sur ce point, en octobre 2015, la même Commission a émis un avis sur les critères d’éligibilité pour les hôtels hospitaliers. Dans cet avis, qui a été fait à la demande de la DGS, ce cas de figure n’a pas été prévu en tant que tel. Nous n’avions pas encore eu ce type de problématique. Il n’empêche que dans l’avis d’aujourd’hui, il serait tout à fait pertinent d’y faire référence et d’attirer l’attention sur le fait que ce cas de figure doit permettre l’éligibilité à un hôtel hospitalier, afin qu’il y ait cette prise en charge. L’avis se centrait essentiellement sur avant l’information ou directement dans la sortie. C’est bien dit pour une durée très limitée. En même temps, pour une personne qui doit rester quatre semaines, nous sommes dans cette logique d’accéder à un hôtel hospitalier et il faut l’intégrer.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous allons trouver une solution.

M. DUPONT.- D’autant que plus dans mon souvenir, dans les critères d’éligibilité pour un hôtel hospitalier, il y a aussi la question que le patient ne soit pas aigu. Nous avons une prise en urgence. Dans mon souvenir, sous toutes réserves, nous étions dans l’aigu. Un patient qui fait un malaise dans un hôtel hospitalier, le SAMU vient le chercher, comme s’il était à domicile. Ce n’est pas une prise en charge. Il y a aussi beaucoup de différences. C’est là que l’étude demandée dans les données complémentaires sera importante. Derrière l’hôtel hospitalier, il y a celui dans le périmètre de l’hôpital, il y en a d’autres en ville dans le cadre d’accords. Ce sont des réalités très différentes. Je m’éloigne du paragraphe.

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- Juste pour compléter cet aspect, je vous rappelle que ces critères d’éligibilité à l’hôtel hospitalier ont été définis dans le cadre d’une expérimentation. Ce ne sont pas forcément des critères à portée générale.

M. DUGUET.- Nous pouvons les compléter.

M. ADAM.- Cela prend forme. En outre, les modes d’administration de ce produit, je mettrais : « Oblige au maintien de proximité quatre semaines auprès du centre un accompagnement ambulatoire original qui n’ont été ni évoqués ni évalués dans l’analyse ».

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Parfait.

Je voudrais reparler de la proposition de Valérie de structurer le plan.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Au cas particulier Yescarta, gardons-nous l’interrogation de la vice-présidente ou cela fait-il partie d’un commentaire que nous pouvons retirer ?

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Mme BUNGENER.- Ne faudrait-il pas le mettre à côté de la phrase que je ne comprenais pas ? Parce que c’est la question de l’équité générale et d’acceptabilité. Cela va ensemble et cela enlève l’ambiguïté.

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M. SAOUT, Président de la CEESP.- Au fond, nous aurions pu le mettre dans le 1.4. C’est moi qui l’ai sorti, parce que je trouvais incommode d’intervenir sur un cadre qui avait déjà sa logique. Je pensais que nous aurions pu faire un paragraphe distinct, qui comporterait des éléments dans les contraintes dont nous avons parlé, que nous ne pourrions pas prendre la solution de la grille, la solution préconisée par Hassan. Peut-être qu’il faudrait le réintégrer dans le 1.4. Mais je crains que nous ne maîtrisions plus le temps de temps de l’après-midi pour préparer les avis. Il y a une préoccupation de gestion dans l’après-midi en disant que nous prenons cela comme matrice de départ. C’est pour cela que j’ai fait cette solution. J’entends la cheffe de service dire à côté qu’elle aurait mis tout cela dans le 1.4. Je trouve qu’il est plus commode de le faire comme cela.

Mme BUTHION.- Nous pouvons le re-rédiger et le recoller dans le 1.4.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Il ne va ressembler à rien.

Avançons, puis nous verrons comment faire.

Mme BUTHION.- Même s’il reste ici, il faut le détacher de l’incertitude, parce qu’il est indépendant de la question de l’incertitude.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Sandy, le RDCR devient un paragraphe.

Mme BUTHION.- Il faut retirer l’incertitude du paragraphe.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « Ce niveau interroge l’acceptabilité collective ».

Mme BUTHION.- Nous pouvons peut-être faire suivre le paragraphe sur le nombre réduit de patients. Cela relève du même problème.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Parfait. Valérie propose de remonter le paragraphe « même pour un nombre réduit de patients », après la phrase du RDCR. Remonte tout, nous verrons après si nous gardons.

C’est là qu’il faut raffiner un peu pour traiter la question des hôtels hospitaliers. Plutôt que de le traiter dans cette le phrase, il faut en rajouter une. Les quatre semaines en hôtel hospitalier à proximité du centre.

M. ADAM.- Le suivi ambulatoire, l’hôtel hospitalier.

Mme LE GALÈS-CAMUS.- Le séjour à proximité.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « Le suivi hospitalier, l’accompagnement ambulatoire ».

M. ADAM.- « Pendant les quatre semaines ».

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « Pendant les quatre semaines à proximité du centre ». « Le suivi hospitalier et l’accompagnement » et nous mettrons un verbe après. « N’ont fait l’objet d’aucune étude de coût ni même d’organisation.

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Ce n’est jamais le cas dans les dossiers.

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M. SAOUT, Président de la CEESP.- Pour une telle innovation thérapeutique, c’est vrai.

Mme LEPROUST, pour las HAS.- Nous sommes d’accord que ce serait bien que ce soit fait, mais ça ne l’est jamais.

M. ADAM.- C’est un changement. Ils auraient pu calculer. Nous arrivons à l’envisager.

Mme LEPROUST, pour las HAS.- Des estimations ont été faites dans le cadre du dossier.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je vois bien ce que veut dire Sandy. Le suivi hospitalier et l’accompagnement à proximité du centre auraient pu faire l’objet d’études approfondies en termes de coût et d’organisation.

Mme LEPROUST, pour las HAS.- Nous prenons acte que nous le préciserons sur tous les dossiers, puisque ce n’est jamais plus fait que ce qui a été fait là.

M. SAOUT, Président de la CEESP XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Mme BUTHION.- Nous pouvons être vigilants.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « À proximité du centre, auraient pu faire l’objet d’une étude ».

Mme LE GALÈS-CAMUS.- J’ai l’impression, pour reprendre la proposition de Sandy, que cela a été intégré. L’une des raisons pour lesquelles nous en discutons, c’est, parce que l’industriel dans son dossier a bien dit qu’il y a un problème sur le patient et/ou sa famille qui doit rester jour et nuit à proximité de l’hôpital. Ce sont des coûts supplémentaires. Si nous sommes dans la préconisation envers la décision publique, c’est de faire en sorte que tous ces événements associés au suivi l’hospitalier et à l’accompagnement ambulatoire, fassent l’objet d’une attention particulière, que ce soit en termes d’organisation, en termes de prise en charge, pour éviter que cela ne crée des barrières, etc. Dans la préconisation à la décision publique, nous sommes plutôt sur cela.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « Aurait dû faire l’objet. »

Mme LE GALÈS-CAMUS.- Ce n’est pas un problème d’étude. Pour une fois, c’est la chercheuse qui parle. Nous n’en sommes plus à faire des études, mais à trouver une solution pour qu’il y ait un suivi hospitalier et un accompagnement ambulatoire qui ne créent pas d’inégalités territoriales et sociales avec des restes à charge inacceptables pour le patient.

Mme BUTHION.- « Devrait être envisagé au même titre que ».

M. SCEMAMA, pour la HAS.- « Devront faire l’objet d’une attention particulière de la part du décideur ».

M. ADAM.- Il peut être précisé que cela a été fait a minima.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Mais c’est son dossier. C’est une préconisation pour la puissance publique. Il faut dire : « Le suivi hospitalier et l’accompagnement ambulatoire

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dans les quatre semaines à proximité du centre devraient susciter une attention particulière pour éviter les inégalités territoriales et sociales de santé. »

« Devraient susciter une prise en charge adaptée au risque d’accroître les inégalités territoriales et sociales de santé. » Ce n’est pas de la prise en charge au sens médicamenteux.

M. DUGUET.- C’est même plus qu’une simple question d’inégalités.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- D’efficacité.

M. DUGUET.-Le patient qui n’aura pas les moyens de payer l’hôtel devra rentrer chez lui. S’il y a un accident, il sera mal pris en charge.

Mme LEPROUST, pour las HAS.- Il y a une cristallisation sur l’hôtel. Nous ne savons pas. L’idée de l’hôtel a été imaginée aux États-Unis. Cela ne va pas se passer comme cela en France.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « Au risque d’accroître les inégalités sociales et territoriales de santé, voire l’efficacité du traitement. »

Mme MOTTUEL (DGS).- La prise en charge ne fait-elle pas référence à l’Assurance-maladie ?

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Je sais que vous l’entendez comme cela. C’est pour cela que vous travaillez à la DSS. Vous savez que c’est terrible pour moi. Je ne sais pas ce qu’il faut mettre.

Mme MOTTUEL (DGS).- Peut-être faudrait-il mettre autre chose que « prise en charge ».

Mme BUTHION.- Pourquoi ?

M. DUGUET.- Pourquoi la Commission ne peut-elle pas émettre un avis disant que lorsque nous payons un médicament XXXXXXXX €, et que, y compris pour l’intérêt du patient et l’efficacité…

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Une prise en charge globale ? Pour distinguer de la prise en charge de l’Assurance-maladie ?

Mme MOTTUEL (DGS).- C’est une attention particulière, un focus, que ce soit pris en compte.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous voulons que les dépenses exposées à l’occasion de l’administration de ce traitement soient prises en charge totalement avec un design optimal. « Ainsi, le prix, voire le mécanisme de prix qui sera retenu doit être adapté à ce niveau d’incertitude. »

Mme BUTHION.- C’est le paquet du premier paragraphe sur les incertitudes.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Il faut remonter le dernier paragraphe à la fin du premier.

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M. DUPONT.- Une remarque que j’ai faite par e-mail, sur la fin de ce paragraphe, notamment « si le niveau d’incertitude observé dans ce dossier se réduisait dans d’autres solutions thérapeutiques ».

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous le retirons. Cela peut très bien ne pas intervenir non plus. Restons généraux.

Mme BUTHION.- Si nous payons trop cher pour quelque chose que nous risquons de regretter, nous nous en mordrons les doigts par la suite.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Sandy, montre-nous les retouches XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Nous n’avions pas grand-chose, je crois.

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Nous avons changé ce paragraphe. Nous avions fait une liste de limite. « À cette conclusion, s’ajoute l’incertitude des différentes réserves méthodologiques formulées qui se traduisent également en termes d’incertitudes sur les états de santé. » Vous n’avez pas la phrase d’avant, donc vous ne pouvez pas trop vous rendre compte.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Pourquoi ne pas mettre : « À ceci s’ajoute l’incertitude » ?

« De nombreux paramètres et hypothèses sont entachés d’une incertitude qui n’est pas quantifiable dans la modélisation proposée en l’absence de données disponibles. »

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Nous avons sorti le point sur l’impact organisationnel et les inégalités territoriales. Nous avons fait un point spécifique. Il n’y avait que l’organisation hospitalière dans ce point. Nous avons ajouté : « De l’impact organisationnel d’Axi-Cel, sur les inégalités sociales et territoriales, accès au centre, hébergement, y compris pour les familles, aidants, tant en termes de qualité de vie que de reste à charge. »

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « Sur l’organisation hospitalière liée à l’administration et au suivi spécifique. »

M. PICHETTI.- C’est très bien.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous sommes proches de l’imperfection.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous sommes dans la conclusion.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- C’est le 1.4.

Mme LEPROUST, pour las HAS.- Nous avons reformulé ce point en disant : « Le surcoût lié à la prise en charge de ce produit peut être estimé de façon certaine, mais présente une forte incertitude en termes de gain de santé. En effet, en fonction des choix méthodologiques

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retenus pour l’extrapolation de la survie d’Axi-Cel, le RDCR peut varier jusqu’à 372 000 €/QALY. » Vous trouviez que ce n’était pas assez souligné au niveau de l’incertitude.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Très bien.

M. WITTWER.- (Intervention inaudible*).

M. SAOUT, Président de la CEESP.- « À ce stade de l’évaluation et des données disponibles. »

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Ce paragraphe est commun aux trois avis, en particulier pour le lymphome. Nous reprenons des éléments déjà évoqués au-dessus. Les modifications appliquées se répercutent ici. Je ne les relis pas.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Parfait.

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Nous avons rajouté : « Cette étude devra permettre de collecter ». Nous avions l’impact organisationnel. Ce matin, il y avait des commentaires sur le fait que cela devrait permettre de collecter le reste à charge. Nous avons rajouté : « Cette étude devrait permettre de collecter les consommations de ressources, les restes à charge et les coûts indirects. »

Mme LE GALÈS-CAMUS.- Nous avions dit qu’une fois avoir défini les préconisations, nous rediscuterions de leur place. Je ne vois pas trop, personnellement, pour donner mon avis, même s’il n’a pas été demandé, de raisons de le laisser à part. Il irait assez bien dans la suite des conclusions. Pourquoi ne pas le mettre à la fin du 1.4 ? Tel qu’il est rédigé, il y a des éléments de liaisons avec les éléments précédents. Je ne vois pas de raison majeure. J’y vois par contre un inconvénient, celui de créer une rubrique spécifique dont nous avons le risque qu’elle ne soit pas lue. Je ne vois pas en quoi ils ne sont pas compatibles.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Sandy, peux-tu remonter tout le 3 à la fin du 1.4 ?

Mme LE GALÈS-CAMUS.- C’est une proposition.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Si cela résiste à la lecture…

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Est-ce que je fais 1.5 ?

Mme LE GALÈS-CAMUS.- À la fin du 1.4.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Enlève le titre. C’est bien comme cela.

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Cela finit par « La CEESP souhaite attirer l’attention du décideur sur les éléments suivants »...

Mme LE GALÈS-CAMUS.- Peut-être que tu peux continuer...

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Est-ce que je le mets à la suite des autres ?

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M. SAOUT, Président de la CEESP.- Nous le savons. Le destinataire le sait. Il adore ces annexes.

Mme LEPROUST, pour la HAS.- Vous voyez l’idée de la mise en page.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Le 1.5. est inébranlable, inamovible et éternel. Merci beaucoup

VOTES

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS - Personne n’est parti a priori. Nous avons 15 votants titulaires. Seuls les titulaires votent.

M. SAOUT, Président de la CEESP.- Sur le dossier Yescarta, je prends les votes contre... Les abstentions... Nous comptons maintenant les votes pour.

Mme RUMEAU-PICHON, pour la HAS.- 15.

Documents

Commission Évaluation Économique et Santé Publique 15 ... · plus rare, qui représente 5 à 10 % des lymphomes diffus à grandes cellules B et qui survient dans le médiastin