Comment assurer Comment assurer l’étanchéité optimale d’ l’étanchéité optimale d’

une restauration composite une restauration composite ? ?

PLANPLAN

I/ IntroductionI/ Introduction II/ Critères théoriquesII/ Critères théoriques III/ Critères cliniquesIII/ Critères cliniques

ConclusionConclusion

IntroductionIntroductionL’utilisation des restaurations adhésives en résine composites L’utilisation des restaurations adhésives en résine composites

est devenue quotidienne dans notre exercice . Leur évolution est devenue quotidienne dans notre exercice . Leur évolution s’ est faite en quelques décennies dans le but de satisfaire s’ est faite en quelques décennies dans le but de satisfaire aux sourires des patients .aux sourires des patients .

Aujourd’hui , malgré des résultats cliniques satisfaisants , il Aujourd’hui , malgré des résultats cliniques satisfaisants , il semblait important de s’ attacher sur un point essentiel:semblait important de s’ attacher sur un point essentiel:

à savoir : à savoir : ""comment assurer l’ étanchéité optimale d’ un comment assurer l’ étanchéité optimale d’ un composite qui rendra la restauration pérenne ?composite qui rendra la restauration pérenne ?""

L’ objectif de la première partie sera de mettre en évidence L’ objectif de la première partie sera de mettre en évidence les les moyens théoriquesmoyens théoriques nous permettant d’ assurer cette nous permettant d’ assurer cette étanchéitéétanchéité

pour ensuite mettre en relation ces propriétés avec pour ensuite mettre en relation ces propriétés avec leurs leurs indications cliniquesindications cliniques . .

Parallèlement, nous vous inviterons à participer sur des Parallèlement, nous vous inviterons à participer sur des questions pratiquesquestions pratiques … …

I/ Critères théoriquesI/ Critères théoriques

• Lorsque le matériau de restauration ne réalise pas une Lorsque le matériau de restauration ne réalise pas une restauration parfaite aux parois de la cavité , il se forme un restauration parfaite aux parois de la cavité , il se forme un hiatus , un microespace dynamique entre dent et matériau hiatus , un microespace dynamique entre dent et matériau d’ obturation .d’ obturation .

• Les hiatus peuvent provenir de facteurs multiples : propriétés Les hiatus peuvent provenir de facteurs multiples : propriétés du matériau , aptitudes du praticien , caractéristiques du du matériau , aptitudes du praticien , caractéristiques du patient receveur , localisation des limites cavitaires .patient receveur , localisation des limites cavitaires .

• Les réactions pulpaires par manque d’ étanchéité de l’ Les réactions pulpaires par manque d’ étanchéité de l’ obturation coronaire peuvent aller de la simple sensibilité ou obturation coronaire peuvent aller de la simple sensibilité ou douleur post-opératoire à des inflammations pulpaires avec douleur post-opératoire à des inflammations pulpaires avec différents types de pulpites qui peuvent évoluer vers la différents types de pulpites qui peuvent évoluer vers la nécrose . nécrose .

1)Rappels / Définitions :1)Rappels / Définitions :

Adhésion :Adhésion :Elle est réalisée par des biomatériaux Elle est réalisée par des biomatériaux

d’interface (les adhésifs) .d’interface (les adhésifs) .

Ils contribuent à former un lien Ils contribuent à former un lien idéalement adhérant et étanche idéalement adhérant et étanche entre les tissus dentinaires et les entre les tissus dentinaires et les biomatériaux de restauration tels biomatériaux de restauration tels que les composites .que les composites .

Un adhésif doit avant tout coller et ce , Un adhésif doit avant tout coller et ce , de manière immédiate . de manière immédiate .

EtanchéitéEtanchéitéL’ adhésif doit assurer de manière immédiate un joint L’ adhésif doit assurer de manière immédiate un joint

adhérant suffisamment fort pour s’ opposer aux adhérant suffisamment fort pour s’ opposer aux contraintes de polymérisation du composite que l’ on contraintes de polymérisation du composite que l’ on applique à sa surface .applique à sa surface .

Par ailleurs , comme la mise en fonction d’ une Par ailleurs , comme la mise en fonction d’ une restauration suit directement le traitement , ce joint restauration suit directement le traitement , ce joint doit présenter une résistance précoce suffisante .doit présenter une résistance précoce suffisante .

Il est admis qu’ il doit être étanche à l’ échelle du Il est admis qu’ il doit être étanche à l’ échelle du μμm m qui est celle de la bactérie . En fait , c’ est à une qui est celle de la bactérie . En fait , c’ est à une dimension bien plus faible (nm) que l’ interface dimension bien plus faible (nm) que l’ interface adhésif - tissu dentaire doit s’ établir pour éviter la adhésif - tissu dentaire doit s’ établir pour éviter la pénétration de fluide générateur de sensibilité post-pénétration de fluide générateur de sensibilité post-opératoire .opératoire .

Charges des compositesCharges des composites La quantité , la forme et la qualité des charges influent sur les La quantité , la forme et la qualité des charges influent sur les

propriétés mécaniques des composites .propriétés mécaniques des composites . Une augmentation de la quantité de charges (car diminution de Une augmentation de la quantité de charges (car diminution de

leur taille) améliore les propriétés mécaniques : diminution du leur taille) améliore les propriétés mécaniques : diminution du coefficient d’ expansion thermique et de la rétraction de prise coefficient d’ expansion thermique et de la rétraction de prise mais lorsque l’ on augmente la quantité de charges on augmente mais lorsque l’ on augmente la quantité de charges on augmente la viscosité et le matériau devient vite inutilisable la viscosité et le matériau devient vite inutilisable -> d’ où -> d’ où inclusion de charges prépolymérisées dans les composites inclusion de charges prépolymérisées dans les composites microchargés .microchargés .

La fraction volumique et la composition chimique des charges La fraction volumique et la composition chimique des charges influent sur la polymérisation qui n’ est jamais totale ni influent sur la polymérisation qui n’ est jamais totale ni uniforme . D’ oùuniforme . D’ où sous les contraintes mécaniques , il y a risque sous les contraintes mécaniques , il y a risque de fracture de la limite amélaire ou de formation de hiatus de fracture de la limite amélaire ou de formation de hiatus périphérique .périphérique .

Les composites fluides se rétractent plusLes composites fluides se rétractent plus La contrainte qui s’ exerce à l’ interface dent-matériau est l’ La contrainte qui s’ exerce à l’ interface dent-matériau est l’

élément essentiel à prendre en compte , elle dépend du élément essentiel à prendre en compte , elle dépend du %age de %age de rétraction et de la cinétique de polymérisation .rétraction et de la cinétique de polymérisation .

-> moyens pour résoudre : -> moyens pour résoudre : _ stratification_ stratification

_ polymérisation au max tous les 2mm_ polymérisation au max tous les 2mm

2) 2) Propriétés mécaniquesPropriétés mécaniques Résistance à la tractionRésistance à la tractionPlus on augmente la taille de la cavité , plus la Plus on augmente la taille de la cavité , plus la

résistance à la traction diamétrale d’ une restauration résistance à la traction diamétrale d’ une restauration en composite sera bonne .en composite sera bonne .

Résistance à la compression Résistance à la compression Une bonne résistance à la compression est due aux Une bonne résistance à la compression est due aux

propriétés du BisGmapropriétés du BisGma Stabilité dimensionnelleStabilité dimensionnelleLe coefficient de dilatation thermique doit être proche Le coefficient de dilatation thermique doit être proche

de celui de l’ émail et de la dentine .de celui de l’ émail et de la dentine .Si celui-ci est supérieur à ceux de l’ émail et de la Si celui-ci est supérieur à ceux de l’ émail et de la

dentine il y a risque de fracture au chaud et au froid dentine il y a risque de fracture au chaud et au froid

Module d’ élasticitéModule d’ élasticité • Il permet d’ évaluer la rigidité d’ un matériau sous l’ effet d’ une Il permet d’ évaluer la rigidité d’ un matériau sous l’ effet d’ une

contrainte .contrainte .• + le taux de mercure augmente + un matériau est rigide+ le taux de mercure augmente + un matériau est rigide• De manière générale : _ M.é. élevé : composite compactable , hybride à De manière générale : _ M.é. élevé : composite compactable , hybride à

viscosité moyenne « universel » -viscosité moyenne « universel » -> cavités subissant de fortes > cavités subissant de fortes contraintes occlusales : classe I et IIcontraintes occlusales : classe I et II

_ M.é. faible _ M.é. faible : fluide , microchargé -: fluide , microchargé -> cl III et IV> cl III et IV• Rappel : M.é. émail= 82,5 GPa et dentine= 18,5 GPaRappel : M.é. émail= 82,5 GPa et dentine= 18,5 GPa à l’ à l’ exceptionexception de Clearfil posterior® aucun composite ne les de Clearfil posterior® aucun composite ne les

atteintatteint• Le choix d’ un bon M.é. est donc primordial dans la prévention des Le choix d’ un bon M.é. est donc primordial dans la prévention des

percolations et des caries récidivantes.percolations et des caries récidivantes.

FlexionFlexion Le test simule certaines contraintes occlusales sur les restaurations .Le test simule certaines contraintes occlusales sur les restaurations .• Zones post : contraintes +++ -Zones post : contraintes +++ -> résistance à la flexion doit etre élevée> résistance à la flexion doit etre élevée• De manière générale , les composites hybrides “universels” De manière générale , les composites hybrides “universels”

compactables ont une résistance à la flexion supérieure aux composites compactables ont une résistance à la flexion supérieure aux composites des autres familles donc il y a moins de manque d’ étanchéité .des autres familles donc il y a moins de manque d’ étanchéité .

FluiditéFluiditéOn observe une pénétration plus loin que la zone On observe une pénétration plus loin que la zone

mordancée et ainsi englobement total des mordancée et ainsi englobement total des prismes d’ émail ce qui augmente la rétention prismes d’ émail ce qui augmente la rétention mécanique . La substance faite de résine et de mécanique . La substance faite de résine et de substance interprismatique est appelée couche substance interprismatique est appelée couche hybridehybride

Rétraction à la polymérisationRétraction à la polymérisationLa rétraction de prise est un élément important et La rétraction de prise est un élément important et

l’ adhésion doit s’ opposer à ce défaut . On peut l’ adhésion doit s’ opposer à ce défaut . On peut utiliser des matériaux très chargés pour utiliser des matériaux très chargés pour diminuer cette rétraction de polymérisation .diminuer cette rétraction de polymérisation .

Dureté VickersDureté Vickers C’ est la résistance qu’ un corps oppose à une C’ est la résistance qu’ un corps oppose à une

déformation plastique locale , sous charge .déformation plastique locale , sous charge .Rappel : VHN(émail) = 240 à 440 VHN ; Rappel : VHN(émail) = 240 à 440 VHN ;

VHN(dentine) = 50 à 87 VHNVHN(dentine) = 50 à 87 VHN

La dureté d’ un composite est influencée par sa La dureté d’ un composite est influencée par sa phase organique mais est hautement corrélée à phase organique mais est hautement corrélée à son taux de charges .son taux de charges .

+ on augmente les charges : + la dureté Vickers + on augmente les charges : + la dureté Vickers est élevé .est élevé .

3) 3) Influence du choix de l’ adhésifInfluence du choix de l’ adhésif sur l’ étanchéitésur l’ étanchéité

Les adhésifs doivent coller de manière immédiate (pour s’ opposer Les adhésifs doivent coller de manière immédiate (pour s’ opposer aux contraintes de polymérisation et aux contraintes subies aux contraintes de polymérisation et aux contraintes subies immédiatement après la séquence clinique) et de manière durable immédiatement après la séquence clinique) et de manière durable (colorations , caries récurrentes et sensibilités à éviter ) .(colorations , caries récurrentes et sensibilités à éviter ) .

Cette adhésion est donc le paramètre le plus important de l’ Cette adhésion est donc le paramètre le plus important de l’ étanchéité , nous allons voir les différents systèmes d’ adhésion étanchéité , nous allons voir les différents systèmes d’ adhésion ainsi que leurs avantages et inconvénients .ainsi que leurs avantages et inconvénients .

44èmeème génération : génération :ancrage simultané émail/dentine : 3 produits E+P+Sancrage simultané émail/dentine : 3 produits E+P+S

EtchingEtchingAcide fort Acide fort H3PO4H3PO4

émail émail : propice à l’ ancrage mécanique de l’ adhésif: propice à l’ ancrage mécanique de l’ adhésifdentinedentine : élimination de la boue dentinaire , ouverture tubulis : élimination de la boue dentinaire , ouverture tubulis et déminéralisation superficielle des zones péri et et déminéralisation superficielle des zones péri et intertubulaires sur 1 à qq mm ; surface hydrophile ( 1/4 coll et ¾ intertubulaires sur 1 à qq mm ; surface hydrophile ( 1/4 coll et ¾ eau ) .eau ) .

Pb: monomères du sealer devant s’ infiltrer ds dentine st Pb: monomères du sealer devant s’ infiltrer ds dentine st hydrophobeshydrophobes

RinçagRinçagee

15 sec. -15 sec. -> élimination de la boue dentinaire + > élimination de la boue dentinaire + séchageséchage : : élimination eau mais: _ élimination eau mais: _ eau résiduelle ->affaiblit jointeau résiduelle ->affaiblit joint

->douleurs post-op->douleurs post-op

_collapse du collagène_collapse du collagène

PrimerPrimer Solvants organiquesSolvants organiques assurent l’ évaporation de l’ eau - assurent l’ évaporation de l’ eau -> > interface adhérente de qualitéinterface adhérente de qualitéAlcool et acétoneAlcool et acétone vont vont donner une donner une bonne perméabilitébonne perméabilité et un et un caractèrecaractère hydrophobe hydrophobe de la dentine de par le maintien d’ un de la dentine de par le maintien d’ un réseau poreux de coll. et une réexpansion du coll. s’il s’ est réseau poreux de coll. et une réexpansion du coll. s’il s’ est collapsé collapsé

-->meilleure attache>meilleure attache

SealerSealer L’ L’ infiltration infiltration assure ancrage et étanchéité .assure ancrage et étanchéité .

Création d’ une couche hybride , imprégnation prot. dentinaires Création d’ une couche hybride , imprégnation prot. dentinaires par résine -par résine -> couche acido et cariorésistante> couche acido et cariorésistante

55èmeème génération : génération :2 Flacons : etching et primer + sealer dans 1 même flacon2 Flacons : etching et primer + sealer dans 1 même flacon

EtchinEtchingg

Pareil que la 4Pareil que la 4ièmeième génération : H3PO4 : génération : H3PO4 :

Ok sur Ok sur l’émaill’émail et toujours le même problème sur la et toujours le même problème sur la dentinedentine

Primer Primer + + SealerSealer

Monomère hydrophile, monomère hydrophobe, solvant Monomère hydrophile, monomère hydrophobe, solvant organique, amorceur de polymérisation (charges)organique, amorceur de polymérisation (charges)

Solvant organique assure évaporation de l’eau et active Solvant organique assure évaporation de l’eau et active la pénétration du produitla pénétration du produit

->-> Toujours problème sur dentine : Toujours problème sur dentine :

en apparence + simple d’utilisation, Mais le en apparence + simple d’utilisation, Mais le problème est d’éliminer l’eau sur dentine mordançée et problème est d’éliminer l’eau sur dentine mordançée et rinçéerinçée surmouillage : pb de déformation du joint adhésif surmouillage : pb de déformation du joint adhésif continucontinu trop séché : collapse du collagèmetrop séché : collapse du collagème

->-> but : trouver le bon état d’humidification de la dentine but : trouver le bon état d’humidification de la dentine et ce quelquesoit la technique (progressif en se et ce quelquesoit la technique (progressif en se rapprochant, tamponnement par boulette de coton rapprochant, tamponnement par boulette de coton humidifié)humidifié)

Les adhésifs contenant de l’Acétone semble plus sensible Les adhésifs contenant de l’Acétone semble plus sensible à l’humidité que ceux contenant de l’alcool.à l’humidité que ceux contenant de l’alcool.

77èmeème génération : génération : système automordançant : E+P+Ssystème automordançant : E+P+S

Le but est de simplifier la procédure clinique en Le but est de simplifier la procédure clinique en diminuant les erreurs de manipulation.diminuant les erreurs de manipulation.

Ils contiennent tous de l’eau ce qui permet leur ionisation Ils contiennent tous de l’eau ce qui permet leur ionisation qui active les monomères fonctionnels acides. De plus on qui active les monomères fonctionnels acides. De plus on note la présence de monomères hydrophiles, note la présence de monomères hydrophiles, hydrophobes ainsi que de solvants. La cohabitation de hydrophobes ainsi que de solvants. La cohabitation de ces constituants semble donc délicate ces constituants semble donc délicate

EmailEmail Le facteur essentiel est la qualité du mordançage plus Le facteur essentiel est la qualité du mordançage plus que l’adhésif. L’H3PO4 entre 20 et 40 % reste la que l’adhésif. L’H3PO4 entre 20 et 40 % reste la référence. La différence de pH des SAM explique leur référence. La différence de pH des SAM explique leur moindre efficacité. L’adhésion serait plus une moindre efficacité. L’adhésion serait plus une nanorétention à l’échelle des cristallites qu’une nanorétention à l’échelle des cristallites qu’une microrétention à l’échelle du prisme.microrétention à l’échelle du prisme.

DentineDentine La boue dentinaire est conservée ayant une épaisseur de La boue dentinaire est conservée ayant une épaisseur de 1 à 2.8 mm. L’adhésion est moins active lorsque cette 1 à 2.8 mm. L’adhésion est moins active lorsque cette épaisseur augmente. Il est donc recommandé d’utiliser épaisseur augmente. Il est donc recommandé d’utiliser des fraises à grains fins pour la préparation cavitaires. des fraises à grains fins pour la préparation cavitaires.

Pour améliorer l’adhésion amélaire il est possible de mordancer préalablement l’émail à l’H3PO4, ce qui est formellement contre indiqué pour la dentine car les monomères des SAM ne pénétrerait pas la dentine déminéralisées.

Collapsus des fibres de Collapsus des fibres de collagènecollagène

Réseau poreux de Réseau poreux de fibres de collagènefibres de collagène

Comparaison du Comparaison du mordançage sur dent mordançage sur dent préparées et non préparées et non préparées entre 4è G et préparées entre 4è G et SAMSAM

Problèmes récurrents aux Problèmes récurrents aux adhésifsadhésifs

La qualité et la durabilité de l’interphase dentine-adhésifs sont La qualité et la durabilité de l’interphase dentine-adhésifs sont toutefois entravés par:toutefois entravés par:

- La complexité du substrat:présence de dentine IIR, IIIR, sclérotique, - La complexité du substrat:présence de dentine IIR, IIIR, sclérotique, carieuse, déminéralisées, reminéralisée, hyperminéralisés.carieuse, déminéralisées, reminéralisée, hyperminéralisés.

-La différence entre zone déminéralisées et zone infiltrées:présence de -La différence entre zone déminéralisées et zone infiltrées:présence de nanofuites d’où limitation du mordançage dentinaire à l’H3PO4 à 15s.nanofuites d’où limitation du mordançage dentinaire à l’H3PO4 à 15s.

-La qualité de l’hybridation: le collagène est un filtre sélectif, les -La qualité de l’hybridation: le collagène est un filtre sélectif, les monomères de haut poids moléculaires et hydrophobes jnfiltrent monomères de haut poids moléculaires et hydrophobes jnfiltrent superficiellement alors que ceux de bas poids moléculaires et superficiellement alors que ceux de bas poids moléculaires et hydrophiles infiltrent profondément. De ce fait , la résine est peu hydrophiles infiltrent profondément. De ce fait , la résine est peu polymérisée dans les zones profondes et donc s’hydrolyse dans le polymérisée dans les zones profondes et donc s’hydrolyse dans le temps ce qui entraîne des problèmes de protection à cause de temps ce qui entraîne des problèmes de protection à cause de l’action d’enzymes bactériennes, salivaires voir endogènes.l’action d’enzymes bactériennes, salivaires voir endogènes.

La qualité du joint émail/restauration est donc primordiale car elle La qualité du joint émail/restauration est donc primordiale car elle peut protéger le joint à la dentine.peut protéger le joint à la dentine.

De plus le respect des protocoles influe sur la qualité du joint, ce qui De plus le respect des protocoles influe sur la qualité du joint, ce qui impose une formation et entraînement conséquent pour les impose une formation et entraînement conséquent pour les praticiens.praticiens.

Conclusion sur les adhésifsConclusion sur les adhésifs

En conclusion les systèmes de 4è G sont En conclusion les systèmes de 4è G sont performants et les moins sensibles à la technique performants et les moins sensibles à la technique de mise en œuvre. Les SAM pour leur part ont deux de mise en œuvre. Les SAM pour leur part ont deux avantages qui sont la simplification de la procédure avantages qui sont la simplification de la procédure de collage et la diminution de la sensibilité post-de collage et la diminution de la sensibilité post-opératoire.opératoire.

Le meilleur choix dépendra donc du praticien en Le meilleur choix dépendra donc du praticien en fonction de la réalité clinique. Pour les secteurs fonction de la réalité clinique. Pour les secteurs antérieurs une utilisation de 4é G semble plus antérieurs une utilisation de 4é G semble plus efficaces du à l’aire d’émail plus importante, alors efficaces du à l’aire d’émail plus importante, alors que l’emploi de SAM est préférable pour les que l’emploi de SAM est préférable pour les secteurs postérieurs ou à l’inverse c’est l’aire de secteurs postérieurs ou à l’inverse c’est l’aire de dentine qui est plus importante.dentine qui est plus importante.

II/ Critères cliniquesII/ Critères cliniquesSi le défaut d’ herméticité crée un espace entre structure dentaire Si le défaut d’ herméticité crée un espace entre structure dentaire

et matériau , ce hiatus permet et matériau , ce hiatus permet l'infiltration d'éléments du milieu l'infiltration d'éléments du milieu buccalbuccal..

Cette micro-infiltration, résultat d'une mauvaise adaptation Cette micro-infiltration, résultat d'une mauvaise adaptation marginale  , est un phénomène biologique. Dans ce hiatus va marginale  , est un phénomène biologique. Dans ce hiatus va circuler le fluide buccal. Ainsi, des composants salivaires, ions, circuler le fluide buccal. Ainsi, des composants salivaires, ions, molécules, puis des bactéries et les produits qu'elles libèrent molécules, puis des bactéries et les produits qu'elles libèrent s'infiltrent à l'interface dent/restauration, progressent en s'infiltrent à l'interface dent/restauration, progressent en profondeur, pénètrent dans les tubuli dentinaires et se dirigent profondeur, pénètrent dans les tubuli dentinaires et se dirigent vers la pulpe. Ces espaces peuvent être colonisés par les vers la pulpe. Ces espaces peuvent être colonisés par les bactéries, même s'ils ne font que 2 bactéries, même s'ils ne font que 2 μμm de largeur .m de largeur .

Ces micro-infiltrations peuvent avoir des conséquences cliniques, à Ces micro-infiltrations peuvent avoir des conséquences cliniques, à plus ou moins long terme, qui peuvent entraîner lplus ou moins long terme, qui peuvent entraîner l'échec'échec de la de la restauration. Les mouvements de fluides, l'infiltration restauration. Les mouvements de fluides, l'infiltration bactérienne aboutissent à des douleurs postopératoires, des bactérienne aboutissent à des douleurs postopératoires, des discolorations marginales, des discolorations marginales, des caries secondairescaries secondaires et des et des pathologies pulpaires pathologies pulpaires 

1)Mise en place d’ une 1)Mise en place d’ une diguedigueLa pose d’ une digue se révèle comme une obligation au La pose d’ une digue se révèle comme une obligation au

niveau des restaurations postérieures , elle n’ est pas niveau des restaurations postérieures , elle n’ est pas obligatoire en antérieur lorsqu’ il n’ y a qu’ une seule dent à obligatoire en antérieur lorsqu’ il n’ y a qu’ une seule dent à restaurer (coton et pompe salivaire suffisent)restaurer (coton et pompe salivaire suffisent)

Elle permet d’ isoler la dent à traiter du fluide salivaire, de Elle permet d’ isoler la dent à traiter du fluide salivaire, de réaliser un champ sec et évite ainsi toute contamination réaliser un champ sec et évite ainsi toute contamination nuisant à l’ herméticité de la restauration .nuisant à l’ herméticité de la restauration .

2)Taille de la cavité2)Taille de la cavitéLes cavités interviennent dans la formation du hiatus Les cavités interviennent dans la formation du hiatus

marginal. La contraction de polymérisation des marginal. La contraction de polymérisation des composites dépend du rapport entre le volume de la composites dépend du rapport entre le volume de la cavité à remplir et la surface des parois de la cavité. cavité à remplir et la surface des parois de la cavité. Plus ce rapport est bas, plus faible est le hiatus de Plus ce rapport est bas, plus faible est le hiatus de contraction .contraction .

Plus le périmètre de la restauration est important, plus Plus le périmètre de la restauration est important, plus on risque les problèmes de fuite marginale, en revanche on risque les problèmes de fuite marginale, en revanche la profondeur de la cavité n'intervient pas . Dans les la profondeur de la cavité n'intervient pas . Dans les restaurations tunnel, le périmètre de la reconstitution restaurations tunnel, le périmètre de la reconstitution étant plus petit, la percolation devrait être réduite . étant plus petit, la percolation devrait être réduite .

les contraintes de polymérisation à l'intérieur d'une les contraintes de polymérisation à l'intérieur d'une cavité sont dépendantes du rapport entre la surface de cavité sont dépendantes du rapport entre la surface de la restauration en contact avec les tissus dentaires et la la restauration en contact avec les tissus dentaires et la surface libre. L'importance du hiatus marginal s'accroît surface libre. L'importance du hiatus marginal s'accroît avec la valeur de ce rapport .avec la valeur de ce rapport .

Le fait d'arrondir les contours de la cavité diminue la Le fait d'arrondir les contours de la cavité diminue la concentration des contraintes sur les bords de la concentration des contraintes sur les bords de la restauration .restauration .

éviter les angles internes vifs à l'intérieur d'une cavité éviter les angles internes vifs à l'intérieur d'une cavité car ils favorisent les contraintes au niveau du joint . car ils favorisent les contraintes au niveau du joint . Dans toutes les formes de cavité, si on laisse des bords Dans toutes les formes de cavité, si on laisse des bords d'émail trop fins, ils risquent d'être fracturés par la d'émail trop fins, ils risquent d'être fracturés par la rétraction de prise du composite . On sait que les rétraction de prise du composite . On sait que les contraintes mécaniques et les charges occlusales contraintes mécaniques et les charges occlusales sollicitent le matériau de restauration et favorisent la sollicitent le matériau de restauration et favorisent la fuite marginale . fuite marginale .

3) 3) Fond de cavitéFond de cavitéLa résistance à la compression peut être optimisée par la La résistance à la compression peut être optimisée par la

présence d’ un fond de cavité dont les propriétés nous ont présence d’ un fond de cavité dont les propriétés nous ont été exposées en P2.été exposées en P2.

Dans les cas de cavités très profondes, on place un hydroxyde Dans les cas de cavités très profondes, on place un hydroxyde de calcium sous le liner. Mais, depuis les travaux de COX, de calcium sous le liner. Mais, depuis les travaux de COX, nous savons que les hydroxydes de Ca ne sont pas étanches. nous savons que les hydroxydes de Ca ne sont pas étanches. Noter que la pose de liners (en compomère ou CVI) n'est pas Noter que la pose de liners (en compomère ou CVI) n'est pas indispensable dans les cavités peu profondes. En effet, les indispensable dans les cavités peu profondes. En effet, les adhésifs de dernière génération sont aptes à créer une adhésifs de dernière génération sont aptes à créer une couche dite hybride qui réalise et assure l'étanchéité couche dite hybride qui réalise et assure l'étanchéité (DIETSCHI, 1995).(DIETSCHI, 1995).

4)Paramètres liés aux 4)Paramètres liés aux méthodes de placement et de méthodes de placement et de

manipulationmanipulation Mise en bloc, ajout par doses triangulaires, ajout par doses Mise en bloc, ajout par doses triangulaires, ajout par doses rectangulaires : aucune de ces trois méthodes ne semble rectangulaires : aucune de ces trois méthodes ne semble prévenir la formation d'un hiatus marginal. La méthode par prévenir la formation d'un hiatus marginal. La méthode par ajout de doses triangulaires avec photopolymérisation du côté ajout de doses triangulaires avec photopolymérisation du côté de la dose ajoutée semble la meilleure des techniques .Il a été de la dose ajoutée semble la meilleure des techniques .Il a été également montré que la première couche de composites à également montré que la première couche de composites à placer et à polymériser doit être cervicale.placer et à polymériser doit être cervicale.

Pour diminuer les forces de contraction de la polymérisation Pour diminuer les forces de contraction de la polymérisation des composites, il a été proposé de placer le matériau par des composites, il a été proposé de placer le matériau par couches successives. Plus les couches sont fines plus on baisse couches successives. Plus les couches sont fines plus on baisse la force de contraction.la force de contraction.

En tenant compte de la valeur du rapport : volume à remplir En tenant compte de la valeur du rapport : volume à remplir sur surface des parois, on constate que lorsque les couches sur surface des parois, on constate que lorsque les couches sont placées obliques, on diminue ce rapport ,ce qui réduirait sont placées obliques, on diminue ce rapport ,ce qui réduirait les dimensions du hiatus de 25%.les dimensions du hiatus de 25%.

La largeur de l'espace créé avec un composite La largeur de l'espace créé avec un composite photopolymérisable augmente de façon significative lorsque photopolymérisable augmente de façon significative lorsque l'irradiation n'est pas réalisée immédiatement après l'insertion l'irradiation n'est pas réalisée immédiatement après l'insertion du composite  .Ceci est dû à la remontée des fluides du composite  .Ceci est dû à la remontée des fluides dentinaires. Une couche d'adhésif polymérisée avant le dentinaires. Une couche d'adhésif polymérisée avant le placement du composite améliore l'adaptation marginale en placement du composite améliore l'adaptation marginale en bloquant l'humidité des tubuli . Cette constatation est moins bloquant l'humidité des tubuli . Cette constatation est moins importante lors de l'utilisation d'adhésifs de quatrième et importante lors de l'utilisation d'adhésifs de quatrième et cinquième générations, car ils sont compatibles avec les cinquième générations, car ils sont compatibles avec les milieux humides, ils sont polymérisés d'emblée avant la mise milieux humides, ils sont polymérisés d'emblée avant la mise en place du composite.en place du composite.

Une résine d'adhésion flexible améliore l'herméticité en Une résine d'adhésion flexible améliore l'herméticité en compensant la contraction de polymérisation du composite .compensant la contraction de polymérisation du composite .

interface entre dentine interface entre émailinterface entre dentine interface entre émailet adhésif et adhésifet adhésif et adhésif

5) 5) Paramètres liés à la lampe à photopolymériser

Se rapprocher progressivement du Se rapprocher progressivement du composite composite

Polymériser par couches successives ( 2 mm Polymériser par couches successives ( 2 mm ))

Déplacer la lampe autour du compositeDéplacer la lampe autour du composite

Voir exposé sur les lampes à Voir exposé sur les lampes à photopolymériserphotopolymériser

6)Paramètres liés aux 6)Paramètres liés aux méthodes de finitionméthodes de finition

Sous l'effet des contraintes occlusales, les procédures Sous l'effet des contraintes occlusales, les procédures de finition ou de polissage peuvent engendrer des de finition ou de polissage peuvent engendrer des petites fractures à la surface des restaurations . Il est petites fractures à la surface des restaurations . Il est déconseillé de faire le polissage des restaurations déconseillé de faire le polissage des restaurations composites le jour de leur réalisation, car au cours de la composites le jour de leur réalisation, car au cours de la finition des fragments de prismes d'émail, des particules finition des fragments de prismes d'émail, des particules de charges peuvent être pressées dans le hiatus à de charges peuvent être pressées dans le hiatus à l'interface dent/obturation et par suite empêcher le l'interface dent/obturation et par suite empêcher le développement de l'expansion hygroscopique .développement de l'expansion hygroscopique .

   L'utilisation de méthodes de finition à sec peut L'utilisation de méthodes de finition à sec peut

entraîner des résultats différents sur l'adaptation entraîner des résultats différents sur l'adaptation marginale, comparée à l'utilisation de méthodes marginale, comparée à l'utilisation de méthodes sous spray.sous spray.

L'utilisation d'oxyde d'aluminium peut entraîner des L'utilisation d'oxyde d'aluminium peut entraîner des craquements de surface de la résine de restauration. craquements de surface de la résine de restauration. Certains auteurs préconisent l'utilisation d'une résine fluide Certains auteurs préconisent l'utilisation d'une résine fluide photopolymérisable pour remplir et sceller l'interface photopolymérisable pour remplir et sceller l'interface composite/tissu dentaire . Néanmoins, l'utilisation de cette composite/tissu dentaire . Néanmoins, l'utilisation de cette résine de scellement n'est efficace que s'il existe une résine de scellement n'est efficace que s'il existe une infiltration marginale . En effet, les adhésifs de dernières infiltration marginale . En effet, les adhésifs de dernières générations ne présentent que peu ou pas d'infiltrations générations ne présentent que peu ou pas d'infiltrations marginales.marginales.

Lorsque l'on diffère à 1 semaine le polissage d'une Lorsque l'on diffère à 1 semaine le polissage d'une restauration composite, on réduit le risque de microfractures restauration composite, on réduit le risque de microfractures des bords d'émail et la percolation. En effet, le matériau des bords d'émail et la percolation. En effet, le matériau laissé en excès dilue les contraintes exercées sur les bords laissé en excès dilue les contraintes exercées sur les bords de la restauration et l'expansion hygroscopique a le temps de de la restauration et l'expansion hygroscopique a le temps de se développer . Pour Retief , les dimensions de l'espace se développer . Pour Retief , les dimensions de l'espace marginal sont alors considérablement diminuées.marginal sont alors considérablement diminuées.

ConclusionConclusionLe matériau d'obturation coronaire idéal n'existe pas, l'obturation Le matériau d'obturation coronaire idéal n'existe pas, l'obturation

idéale, l'herméticité totale non plus. Comme Mjör qui préfère idéale, l'herméticité totale non plus. Comme Mjör qui préfère parler parler d'obturation acceptabled'obturation acceptable, la notion , la notion d'herméticité d'herméticité acceptableacceptable peut être envisagée. L'acceptable, en termes peut être envisagée. L'acceptable, en termes d'herméticité, c'est la réalisation d'un joint dent/obturation d'herméticité, c'est la réalisation d'un joint dent/obturation suffisant pour protéger les tissus dentinaires et pulpaires des suffisant pour protéger les tissus dentinaires et pulpaires des agressions extérieures. Les agresseurs sont notamment les agressions extérieures. Les agresseurs sont notamment les éléments de l'environnement oraléléments de l'environnement oral (éléments du milieu buccal, (éléments du milieu buccal, bactéries, leurs toxines et produits de sécrétion), les constituants bactéries, leurs toxines et produits de sécrétion), les constituants des matériaux (monomères, ions, produits de dégradation). des matériaux (monomères, ions, produits de dégradation). L'acceptable peut être obtenu, amélioré ou ruiné par les L'acceptable peut être obtenu, amélioré ou ruiné par les compétences du praticien. compétences du praticien. Connaître les matériauxConnaître les matériaux, leurs limites, , leurs limites, savoir poser la savoir poser la bonne indicationbonne indication pour chaque type de matériau, pour chaque type de matériau, respecter le respecter le protocole opératoireprotocole opératoire, manipuler avec précaution, , manipuler avec précaution, diminuent les risques d'un défaut d'herméticité. Les diminuent les risques d'un défaut d'herméticité. Les caractéristiques fonctionnelles, caractéristiques fonctionnelles, l'hygiène du patientl'hygiène du patient contribuent contribuent au maintien de l'herméticité. Le matériau, par ses propriétés, au maintien de l'herméticité. Le matériau, par ses propriétés, favorise ou non l'herméticité. On recherche un matériau capable favorise ou non l'herméticité. On recherche un matériau capable de créer une liaison instantanée, forte, stable, durable à l'émail, de créer une liaison instantanée, forte, stable, durable à l'émail, à la dentine, sans formation de hiatus à l'interface à la dentine, sans formation de hiatus à l'interface dent/obturation et biologiquement compatible. Avec l'arrivée des dent/obturation et biologiquement compatible. Avec l'arrivée des systèmes adhésifs de dernière génération, l'herméticité des systèmes adhésifs de dernière génération, l'herméticité des matériaux semble faire un grand pas en avant.matériaux semble faire un grand pas en avant.

Sources :Sources :

Sites internet :Sites internet :www.dentisfuturis.comwww.dentisfuturis.com LivreLivre : réalités cliniques 12/05 : réalités cliniques 12/05

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