COMITÉ DE SEGURIDAD ABRIL DEL

2014

AGENDA

Orden TEMA TIEMPO

1 Verificación de Quórum 5mins2 Revisión y aprobación del acta de la reunión anterior 5mins

3 Seguimiento a tareas 20 mins

4Avance de la implementación del Programa de Seguridad del Paciente, nueva imagen de seguridad

15 mins

5Presentación de eventos de seguridad del mes de Febrero y Marzo del 2014

10 mins

6 Varios 5 mins

Proceso de reempaque de

medicamentos ya estandarizado y

tercerizado

Lista de verificación

antes de suministrar

medicamentos ( correctos)

Almacenamiento adecuado

Informar al paciente sobre la importancia de exigir su

correcta identificación

Manillas o brazaletes de identificación

Historia clínica con todos los datos de

identificación necesarios para la

atención

Tenemos consentimiento informado para

atención de parto, procedimientos,

asesoría pretest y postest VIH y de

odontología

SEGUIMIENTO Y MONITORIZACIÓN

Lista de chequeo de atención de partos

( adaptada de la lista de la OMS)

Lista de chequeo para

procedimientos quirúrgicos de odontología

R1 CASO 333 (FLEBITIS) 4 PROBABLE 3 MODERADO 12 ALTA

R2 CASO 771 (CAIDA) 4 PROBABLE 3 MODERADO 12 ALTA

R3CASO 764( CELULITIS POSPROCEDIMIENTO DEODONTOLOGÍA)

3 MODERADO 3 MODERADO 9 ALTA

R4 REINGRESOS A URGENCIAS 4 PROBABLE 3 MODERADO 12 ALTA

R5ASOCIADO A LA ADMINISTRACIÓN DEMEDICAMENTOS

3 MODERADO 4 MAYOR 12 ALTA

ZONA DE RIESGOSEVERIDAD

CALIFICACIÓN

RiesgoNo.

NOMBRE DEL EVENTORIESGO

ANÁLISIS Y EVALUACIÓN DE RIESGOS

PROBABILIDAD IMPACTO

Porcentaje de Porcentaje de reingresos por el reingresos por el servicio de urgencias servicio de urgencias

ENERO FEBRERO MARZO

2/1564: 0,0013% 4/1633: 0,0024% 2/1740: 0,0011%

SE DEBE ANALIZAR POR CUMPLIMIENTO DE LA RESOLUCIÓN 710/743

Número de consultas al servicio de urgencias por la misma causa y el mismo paciente mayor de 24

horas y menor de 72 horas

Total de consultas del servicio de urgencias durante el periodo

• EVENTOS ADVERSOS – RIESGOS SINIESTRADOS

• CON SEVERIDA ALTA

ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSOANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSO

FACTORES CONTRIBUTIVOS•Tarea: Adherencia del personal a las guías de práctica clínica, diligenciamiento de la historia clínica•Individuo: Situación personal del profesional que no permite alerta situacional, fallas en la comunicación•Ambiente: Calor excesivo en consultorio odontológico de la UPA Primero de Mayo por infraestructura

FACTORES CONTRIBUTIVOS•Tarea: Adherencia del personal a las guías de práctica clínica, diligenciamiento de la historia clínica•Individuo: Situación personal del profesional que no permite alerta situacional, fallas en la comunicación•Ambiente: Calor excesivo en consultorio odontológico de la UPA Primero de Mayo por infraestructura

BARRERAS Y DEFENSASHumanas: •Diligenciar el consentimiento e informar al paciente sobre el procedimiento, los riesgos y las complicaciones •Aplicar la lista de chequeo para cirugíaAdministrativas:•Tener el formato de consentimiento informado anexo a HC•Capacitación sobre la aplicación de la lista de chequeo

BARRERAS Y DEFENSASHumanas: •Diligenciar el consentimiento e informar al paciente sobre el procedimiento, los riesgos y las complicaciones •Aplicar la lista de chequeo para cirugíaAdministrativas:•Tener el formato de consentimiento informado anexo a HC•Capacitación sobre la aplicación de la lista de chequeo

764. CELULITIS, PARESTESIA HEMICARA IZQUIERDA POSPROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO ODONTOLOGÍA

ORGANIZACIÓN Y CULTURAFALLAS LATENTES

•No contar ni adoptar lista de chequeo para cirugía

ACCIONES REALIZADAS EVENTO 764ACCIONES REALIZADAS EVENTO 764

ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSOANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSO

FACTORES CONTRIBUTIVOS•Tarea: Fallas en la aplicación del procedimiento de canalización del acceso venoso (elección del sitio de punción pliegue)•Individuo: Fallas en la supervisión de los jefes y auxiliares de enfermería de todos los turnos. Fallas en el monitoreo continuo de sitio de ven punción. La técnica utilizada durante la inserción del catéter•Ambiente: Ubicación de la camilla que dificultaba la movilización de la paciente porque el brazo en donde se encontraba el acceso quedaba contra la pared. Ubicación del atril.

FACTORES CONTRIBUTIVOS•Tarea: Fallas en la aplicación del procedimiento de canalización del acceso venoso (elección del sitio de punción pliegue)•Individuo: Fallas en la supervisión de los jefes y auxiliares de enfermería de todos los turnos. Fallas en el monitoreo continuo de sitio de ven punción. La técnica utilizada durante la inserción del catéter•Ambiente: Ubicación de la camilla que dificultaba la movilización de la paciente porque el brazo en donde se encontraba el acceso quedaba contra la pared. Ubicación del atril.

BARRERAS Y DEFENSASHumanas: •Comunicación clara del personal entre cambio de turnos •La utilización de barreras de precaución almomento de introducir el catéter.Físicas: •Uso del fixcell•Contar con los insumos necesarios y adecuados para colocación del catéterAdministrativas:•Hacer la revisión técnica de medicamentos e insumos

BARRERAS Y DEFENSASHumanas: •Comunicación clara del personal entre cambio de turnos •La utilización de barreras de precaución almomento de introducir el catéter.Físicas: •Uso del fixcell•Contar con los insumos necesarios y adecuados para colocación del catéterAdministrativas:•Hacer la revisión técnica de medicamentos e insumos

333. LESION POSTERIOR A LA REALIZACIÓN SE

PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL - IAAS

333. LESION POSTERIOR A LA REALIZACIÓN SE

PROCEDIMIENTO ASISTENCIAL - IAAS

ORGANIZACIÓN Y CULTURAFALLAS LATENTES

• La extensión de la manguera del equipo de macrogoteo es muy corta. ( Recepción de insumos)

ACCIONES REALIZADAS EVENTO 333ACCIONES REALIZADAS EVENTO 333

ANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSOANÁLISIS CAUSAL DEL EVENTO ADVERSOFACTORES CONTRIBUTIVOS

•Tarea: Falta de Adherencia a la guía de prevención de caída•Individuo: Falta de adherencia al plan de cuidado de enfermería para paciente con valoración de riesgo alto. •Paciente: mayor de 60•Ambiente: Ausencia de elementos en el servicio que garanticen seguridad en la movilidad del adulto mayor hacia su ingreso al baño.

FACTORES CONTRIBUTIVOS•Tarea: Falta de Adherencia a la guía de prevención de caída•Individuo: Falta de adherencia al plan de cuidado de enfermería para paciente con valoración de riesgo alto. •Paciente: mayor de 60•Ambiente: Ausencia de elementos en el servicio que garanticen seguridad en la movilidad del adulto mayor hacia su ingreso al baño.

BARRERAS Y DEFENSASHumanas:•Acompañar con especial cuidado los pacientes que son identificados como de alto riesgo•Informar a los familiares y responsables del paciente, sobre las recomendaciones que tiene que tener cuando están solos •Informar al paciente clasificado como alto riesgo sobre la importancia de evitar traslados sin supervisiónFísicas y tecnológicas:•Tener soportes de apoyo que garanticen la seguridad en la movilidad•Pisos antideslizantes•Camas y muebles adecuados para evitar la caída de pacientes

BARRERAS Y DEFENSASHumanas:•Acompañar con especial cuidado los pacientes que son identificados como de alto riesgo•Informar a los familiares y responsables del paciente, sobre las recomendaciones que tiene que tener cuando están solos •Informar al paciente clasificado como alto riesgo sobre la importancia de evitar traslados sin supervisiónFísicas y tecnológicas:•Tener soportes de apoyo que garanticen la seguridad en la movilidad•Pisos antideslizantes•Camas y muebles adecuados para evitar la caída de pacientes

771. CAIDA DE PACIENTE DESDE SU PROPIA ALTURA

ORGANIZACIÓN Y CULTURAFALLAS LATENTES

•Falta de sillas pato que cumplan con todas las características necesarias para el traslado y mantenimiento de los pacientes en áreas como las duchas y los sanitarios

ACCIONES REALIZADAS EVENTO 771ACCIONES REALIZADAS EVENTO 771