COMA Y MUERTE CEREBRAL

Division Neurologia

Centro Universitario Ramos Mejia Hospital J M Ramos Mejia

Nelida Garretto

CONCIENCIA COMA

ESTADO EN EL CUAL UNO SE DA CUENTA DE SI MISMO Y DEL AMBIENTE

AUSENCIA TOTAL DE CONOCIMIENTO DE SI MISMO Y EL AMBIENTE AUN CUANDO EL SUJETO SEA ESTIMULADO EXTERNAMENTE

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

• OBNUBILACION: < alerta, somnolencia

• ESTUPOR: sueño profundo, slo se despierta a estímulos intensos y repetidos

• CONFUSION: mala interpretación de estímulos sensoriales, agitación

TRASTORNOS DE CONCIENCIA

Una conciencia reducida o alterada es reflejo de:

• Alteración bilateral o difusa de las funciones cerebrales

• Insuficiencia del SARA

HERNIAS CEREBRALES

TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica

• RESPIRACION

• PUPILAS

• MOTILIDAD OCULAR

• RESPUESTA MOTORA

PORQUE SE ELIGEN ESTOS PUNTOS DE EVALUACION?

PORQUE EVALUAN EL TRONCO CEREBRAL

PATRONES RESPIRATORIOS

Cheyne Stokes

Hiperventilación Neurógena Central

En cúmulos

Apnéustica

Atáxica

TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica

• RESPIRACION:

Tronco indemne Tronco dañado

Eupneica HNC

Cheyne Stoke apnéustica en cúmulos

atáxica

TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica

• RESPUESTA MOTORA

APROPIADA

INAPROPIADA flexión

extensión

NULA

TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica

PUPILAS

Tronco indemne Tronco dañado

isocóricas reactivas midriáticas

isocóricas hiporreactivas arreactivas

PUPILAS

NORMALES

DIENCEFALICAS

MESENCEFALICAS

HERNIA DEL UNCUS

PROTUBERANCIALES

VI par

III par

OD OIrecto int recto ext

FASCICULO LONGITUDINAL MEDIO

FLM

MOC - MOV

H2O helada

Cabeza a izquierda

Cabeza a derecha

H2O helada

TRASTORNOS DE CONCIENCIAEvaluación Neurológica

• MOC MOV

Tronco indemne Tronco dañado

MOC ( + ) MOC (--)

MOV ( + ) MOV (--)

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS

• Diagnóstico Clínico

• Test de Apnea

• Estudios Electrofisiológicos

• Estudios de Flujo

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS

Diagnóstico Clínico

• APNEA

• AUSENCIA DE RESPUESTA MOTORA

• PUPILAS INTERMEDIAS O MIDRIATICAS ARREACTIVAS

• MOC Y MOV NEGATIVOS

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS

Test de Apnea

• Se desconecta al paciente de la ARM• Se intenta elevación de PaCO2 por encima de

60 mmHg (de 60 a120)• Se evalúa si aparecen movimientos

respiratorios• En muerte cerebral respuesta respiratoria

ausente

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS

Estudios Electrofisiológicos

• EEG

• Potenciales Evocados

ELECTROENCEFALOGRAMA

POTENCIALES EVOCADOS

PEAT

PESS MS

ARRIBO ERB

ARRIBO CORTICAL

ONDA I

DIAGNOSTICO DE MUERTE BAJO CRITERIOS NEUROLOGICOS

Estudios de Flujo Cerebral

• Angiografía Cerebral de 4 vasos

• Centellografía Cerebral

• Doppler Transcraneal

Aumento de la resistencia vascular

Edema cerebral glial perivascular colapso de pequeños vasos isquemia

Destrucción

del árbol vascular

intracerebral por necrosis

HTE

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

HIPERTENSION ENDOCRANEANA

AUMENTO DE LA RESISTENCIA VASCULAR CEREBRAL

ENLENTECIMIENTO DEL FLUJO SANGUINEO

ARRESTO CIRCULATORIO

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

• Normalmente primero se llenan las arterias intracerebrales de < resistencia y luego las extracerebrales de > resistencia.

• Esto se invierte con la muerte cerebral

• El flujo cerebral se detiene a nivel de la base del cráneo (región petrosa de la carótida interna)

ANGIOGRAFIA CEREBRAL

AUSENCIA DE FLUJO INTRACRANEAL

DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS

• Sensibilidad 91-99%

• Especificidad 100%

• Se realizan 2 evaluaciones con diferencia de 30 minutos

• La ausencia de flujo puede ser debida a dificultades técnicas y en sí misma no es criterio de diagnóstico de muerte cerebral.

DOPPLER DE VASOS INTRACRANEANOS

• ESPIGA SISTOLICA PEQUEÑA EN LA SISTOLE PRECOZ SIN FLUJO DIASTOLICO

• ESPIGA SISTOLICA PRECOZ CON FLUJO DIASTOLICO INVERTIDO (FLUJO REVERBERANTE)

ECODOPPLER TRANSCRANEAL

Espiga sistólica en la muerte cerebral

CENTELLOGRAMA CEREBRAL

• Tc HMPAO iv

• Signo del cráneo vacío

• Diagnóstico en 96% de los casos de muerte cerebral

• Aumento del flujo por carótida externa signo de la nariz roja

CENTELLOGRAFIA CEREBRAL

SIGNO DEL CRANEO VACIO

MUERTE CEREBRAL

• Muerte cerebral: es el cese irreversible de todas las funciones de las estructuras intracraneales (hemisferios cerebrales, tronco encefálico y cerebelo). Implica la pérdida absoluta de conciencia, de respiración espontánea, de reflejos cefálicos, la aparición de pupilas fijas no reactivas y la inactividad encefálica corroborada por medios técnicos y/o instrumentales (EEG, potenciales evocados, estudios de flujo: doppler transcraneal, angiografía cerebral) (Ley nacional N° 24193: artículo 23 de Trasplante de Órganos y Material Anatómico Humano)

Muerte Encefálica

REQUISITOS DE INCLUSION EN EL PROTOCOLO • Causa del coma que determina el daño estructural

conocida, documentada y de magnitud suficiente• ARM en lesión encefálica primaria

= o > a 3 horas en mayores de 6 años

= o > a 6 horas en menores de 6 años.

ARM en daño difuso secundario

= o > a 12 horas en mayores de 6 años

= o > a 24 horas en menores de 6 años

Muerte Encefálica

• Verificar ausencia de drogas depresoras y drogas bloqueantes neuromusculares

• Temperatura rectal: 32.2 ºC, TA sistólica = o > 90 mmHg o TAM = o > 60 mmHg

• Descartar presencia de trastornos metabólicos o endocrinológicos

• Se excluyen los menores de 7 años de vida en nacimientos a término

• Se excluyen los niños anencefálicos

Muerte Encefálica

EXAMEN NEUROLOGICO

•PUPILAS

•MOTILIDAD OCULAR INTRINSECA

•MOTILIDAD OCULAR EXTRINSECA

•RESPUESTA MOTORA

•REFLEJOS CORNEANO, MANDI-BULAR, TUSIGENO, NAUSEOSO, DEGLUTORIO

CONCLUSIONES

• El diagnóstico de muerte encefálica es un acto médico, que según la ley 24193 debe ser llevado a cabo por dos médicos, uno de ellos neurólogo o neurocirujano, pertenecientes o no a Organismos de Procuración.

CONCLUSIONES

• La muerte cerebral es el fallecimiento del individuo, independientemente del acto de donación

• La muerte cerebral implica el daño irreversible de las estructuras de los hemisferios cerebrales y del tronco cerebral, verificadas clínicamente y por métodos complementarios

EVALUACION DEL POTENCIAL DONANTE

DIAGNOSTICO DE LA MUERTE

LABORATORIO

ENTREVISTA FAMILIAR

NEGATIVA AFIRMATIVA

ABLACION

Gracias por su atención