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La lettura del codice deontologico nella pratica quotidiana e nella ricerca:
Esiti sui pazienti: risultati della ricerca
Collegio IPASVI Gorizia
Moderatore:Il Presidente Mario Schiavon
Relatori:Dott.ssa Orietta MasalaDott. ssa Gloria MorettoDott. ssa Nicoletta Suter
Monfalcone, 11 novembre 2009
22
La lettura del codice deontologico nella pratica quotidiana e nella ricerca:
Esiti sui pazienti: risultati della ricerca
“Il Codice deontologico e la ricerca”
Collegio IPASVI Gorizia
Relatore:Dott.ssa Nicoletta Suter
““La visione senza La visione senza azione azione èè un sogno.un sogno.
LL’’azione senza azione senza visione visione èè un incuboun incubo””
Obiettivi dellObiettivi dell’’evento formativoevento formativoFar emergere il ruolo fondamentale della ricerca infermieristica, sia essa clinica o assistenziale. Infatti, accanto alla formazione permanente e alla riflessione critica sull’esperienza, la ricerca è un motore propulsore per il cambiamento professionale ed organizzativo richiesto dal nostro contesto normativo, e culturale di riferimentoProporre una riflessione sui modelli di evidence basedmedicine e narrative based medicine, scontro o integrazione?Offrire spunti di riflessione sul nuovo codice deontologico
44
I professionisti della sanità dovrebbero possedere uno spirito critico sia nei confronti della propria pratica professionale, sia delle evidenze scientifiche; cioè
essere capaci di ricercare, valutare e applicare le migliori evidenze scientifiche ed essere disponibili ad
implementare linee guida e percorsi assistenziali.
PremessaPremessa
55
a. In assenza di queste conoscenze e competenze non è possibile per le organizzazioni sanitarie fornire "la migliore assistenza, basata sulle migliori evidenze“, con aumento di rischi per gli assistiti
b. Spesso l’integrazione nella pratica clinica dei risultati di ricerca non è facile e si riscontra un certo scostamento, tra ricerca e pratica.
66
Capo III Articolo 11(codice deontologico dell’infermiere 2009)
“ L’infermiere fonda il proprio operato su conoscenze valide e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione permanente, la riflessione critica sull’esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione. Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati”.
77
Capo III Articolo 12 (codice deontologico dell’infermiere 2009)
“L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito”.
88
La signora della lampada
Florence Nightingale12 maggio 1820 – 13 agosto 1910
99
1010
Il valore della ricercaIl valore della ricercaEE’’ ormai riconosciutoormai riconosciuto
Il problema Il problema èèacquisire acquisire competenze competenze nellnell’’ambito della ambito della ricercaricerca
Per saper utilizzare i Per saper utilizzare i dati della ricercadati della ricerca
Per sviluppare Per sviluppare progetti di ricercaprogetti di ricerca
1010
1111
Il valore della ricercaIl valore della ricerca
Prima ancora Prima ancora èèimportante importante promuovere un promuovere un atteggiamento di atteggiamento di ““apertura alla apertura alla ricercaricerca”” negli negli infermieriinfermieri
Verso un nuovo Verso un nuovo paradigmaparadigma
1111
1212
Funzioni dellFunzioni dell’’infermiereinfermiereAmbiti:Ambiti:ClinicaClinicaOrganizzazione Organizzazione Formazione ed Formazione ed
educazioneeducazioneRicercaRicercaConsulenza Consulenza
TeoriaTeoriaPratica Pratica Formazione Formazione = unite dalla ricerca= unite dalla ricerca
1212
Concetti fondamentali
Cos’è la ricercaCos’è la ricerca infermieristicaCos’è il metodo scientificoCos’è e com’è il processo di ricerca
1313
Cos’è la ricercaE’ un’indagine sistematica in un ambito della conoscenza che utilizzando diversi approcci (quantitativi e qualitativi) cerca di dare risposte a interrogativi o risolvere problemi
Obiettivo della ricerca è quello di scoprire nuove conoscenze e relazioni e di trovare soluzione a problemi o quesiti
1414
La conoscenza è l’informazione che si acquisisce attraverso varie modalità
Le fonti / i metodi per acquisire conoscenza sono:TradizioneAutoritàEsperienza personaleProve ed erroriIntuizioneRagionamento logicoMetodo scientifico
1515
Cos’è il metodo scientifico
L’indagine scientifica è un processo attraverso cui i dati osservabili e verificabili del mondo che ci circonda sono raccolti per descrivere, spiegare e prevedere gli eventi
1616
Con il metodo scientifico, il ricercatore seleziona e definisce un problema, formula delle domande di ricerca o delle ipotesi, raccoglie i dati, li analizza e li interpreta, comunica i risultati della ricercaCaratteristiche del metodo scientifico sono l’obiettività(non interferenza di valori, credenze, pregiudizi, atteggiamenti del ricercatori) e la replicabilità (possibilitàdi ripetere il medesimo studio utilizzando stessi metodi e variabili)
1717
Cos’è la ricerca infermieristica
E’ un processo che permette agli infermieri di porsi quesiti con l’obiettivo di generare nuova conoscenza e migliorare l’assistenza al pazientemigliorare l’organizzazione del lavoromigliorare i processi formativi
1818
Pertanto la ricerca infermieristica èl’applicazione del metodo scientifico a problemi che interessano la professione
1919
Processo di ricercaFase 1Identificazione
problema e scopoRevisione letteratura
di riferimentoIdentificazione
variabili pertinentiFormulazione delle
domande o ipotesi di ricerca
Fase 2 Scelta metodo di ricercaSelezione disegnoIdentificazione campioneIdentificazione strumenti e
procedure
Fase 3 Raccolta, registrazione,
organizzazione dati
Fase 5Utilizzazione dei risultatiDiffusione risultati
ricerca
Fase 4 Analisi datiInterpretazione
risultati
Fase 6
Trasferimento risultati alla pratica
2020
Perchè la ricerca infermieristicaOggi i professionisti debbono
giustificare le loro decisioni cliniche
L’infermiere quando progetta l’intervento assistenziale deve basare le sue decisioni sui risultati della ricerca perché:è interessato agli esiti assistenziali, cioèall’eccellenza clinica
Spostamento dalla centralità dei compiti all’efficacia degli interventi
Benefici per l’assistito
Qualità delle cure
2121
EBN
Perchè la ricerca infermieristicaL’infermieristica basata
sulle evidenze deriva dal coscienzioso, esplicito e giudizioso utilizzo delle informazioni basate sulla ricerca che servono a prendere decisioni sull’assistenza rivolta a singoli o gruppi di persone, prendendo in considerazione i loro bisogni personali e le loro preferenze
EBP:combinazione delle migliori evidenze nella pratica clinica
2222
Metodo clinico
Disciplina infermieristica
Contenuto = specifico
professionale Metodo clinico nelle scienze della salute
2323
Metodo clinico
E’ tipico delle scienze idiografiche, che cioèapplicano il sapere disciplinare al singolo caso
E’ attività di risoluzione dei problemi a partire dalla raccolta di dati che rappresentano il nucleo di incognite / problemi di una persona (Scandellari 2002)
2424
Metodo = ricerca indagine
Clinica: da Kliné-kliniKél’arte relativa a chi giace a letto = tutto ciò che ha a che vedere con decisioni che riguardano il pz èclinica
Metodo clinico
Si applica laddove vieneposto il essere il ragionamento clinico: si fa una diagnosi e si prendono delle decisioni per risolvere i problemi del pz
La metodologia clinica infermieristica coincide con il processo di nursing applicato al singolo caso
2525
Per molto tempo gli infermieri si sono soffermati sullo stadio del ragionamento diagnostico, focalizzandosi sulle Diagnosi Infermieristiche (NANDA)
Vi è ora la necessità di spostarsi verso la fase delle decisioni
Nuovi scenari: NIC e NOC 2626
Fondamentale, nell’ottica dei processi di clinical risk management e di accreditamento
all’eccellenza imparare a:
Focalizzare l’attenzione sugli outcomes dell’assistenzaRicercare i risultati della ricercaAnalizzare, interpretare e valutare i risultati della ricerca infermieristicaUtilizzare appropriatamente i risultati di ricerca nella pratica clinica Avviare progetti di ricerca infermieristica, anche utilizzando il canale della Formazione sul Campo per l’accreditamento e il riconoscimento delle attività.
2727
Competenze da sviluppare per sostenere ed essere parte del processo di ricerca
- Consultazione delle fonti: banche dati, siti motori di ricerca …
- Lettura critica di articoli di ricerca- Metodologia della ricerca
infermieristica- Pensiero critico e pensiero
riflessivo- Auto apprendimento e
apprendimento dall’esperienza
2828
Pensiero criticoForma di
pensiero che aiuta ad imparare a ragionare criticamen-te
E’ stimolato dall’arte di porre e porsi domande
conoscenza esperienza
Pensiero critico
Ragionamento clinico
Apprendimento dall’esperienza
Avviene solo se c’èriflessione durante e dopo l’esperienza
Apprendere dall’esperienza(Shon,1982)
Reflection in action“conversazione riflessiva con la situazione”
Reflection on actiondopo l’Azione
La riflessione durante l’attività professionale caratterizza l’abilità dell’esperto che non si esaurisce in rapidità,
accuratezza e automaticità nella prestazione e quindi nella standardizzazione, ma dimostra anche flessibilità nel capire
nuovi problemi e trasferire o generalizzare soluzioni (da Il professionista riflessivo)
Schon mette in opposizione RAZIONALITA’ TECNICA e RAZIONALITA’ RIFLESSIVA
La prima come mera applicazione di teorie e procedure appreseLa seconda capace di integrare la conoscenza con l’esperienza passata e presente
Apprendere dall’esperienza implica capacità di pensiero riflessivo
Consuetudine a meditare su ciò che accade per cercare il significato dell’esperienza Non accontentarsi di veritàprecostituite, azzardare oltre alla ricerca di un senso
Riflessione critica
Analisi dei principi
/ teorie
Produzione di nuova
conoscenza
Esperienza
Ciclo di Kolb
E’ importante costantemente dei quesiti:
Perché occuparci di evidence based nursing / practice?
Come mantenere aggiornate le conoscenze?Dove e come reperire le fonti bibliografiche?Quali sono i i vantaggi e le criticità / limiti
dell’approccio scientifico e dell’EBN/EBP?
3535
Ruoli dell’infermiere nella ricerca:
Essere utente competente dei risultati della ricerca- capacità di analisi critica- capacità di trasferire i risultati della ricerca nella pratica clinica
3636
Ruoli dell’infermiere nella ricerca:
Partecipare alla ricerca svolta da altri come parte del team
Sostenere la ricerca svolta da studenti o altri operatori, per es. contribuendo alla
raccolta datiPreparare, svolgere, valutare progetti di
ricerca partendo da problemi della clinica, dell’organizzazione, della formazione
Ruoli dell’infermiere nella ricerca:
Condividere fra colleghi i risultati della ricerca, attraverso per esempio lo studio di casi, attività di audit
Partecipare a gruppi di lavoro per la revisione/redazione di LG, protocolli ecc.
Partecipare al comitato etico direttamente o tramite propri rappresentanti
Se infermieri esperti nella ricerca essere formatori e facilitatori di cambiamento e formatori
3838
Ruoli dell’infermiere nella ricerca:
Non tutti gli infermieri possono o sono in grado di progettare una ricerca e di condurla.Tutti gli infermieri dovrebbero avere un ruolo nei processi di ricerca
3939
4040
La ricerca La ricerca infermieristica aiuta a infermieristica aiuta a
curare bene fa curare bene fa bene anche al bene anche al curantecurante
e previene il e previene il burnburn out.out.
recuperare il recuperare il significato significato della curadella cura
Problemi etici della ricerca
Comitati etici
Linee guida
4141
Human rights guidelines fornurses in clinical and otherresearch, ANA, 1985
Ethical Resaerch guidelines forRegistered Nurses, Canadian nursesAssociation 2002
4242
““La personalizzazioneLa personalizzazione”” dei dei processi di curaprocessi di cura
Integrazione possibile?Integrazione possibile?
EBM:medicina basata
sull’evidenzaNBM:
medicina narrativa
4242
4343
EBMEBM
LL’’infermiere fonda il proprio infermiere fonda il proprio operato su conoscenze operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e validate e aggiorna saperi e competenze ...competenze ...
Prestazioni assistenziali Prestazioni assistenziali efficienti, efficaci, efficienti, efficaci, appropriate, accessibili ...appropriate, accessibili ...Con attenzione agli esiti Con attenzione agli esiti assistenzialiassistenziali
4343
4444
NBMNBMLL’’infermiere infermiere èè interessato alla storia del interessato alla storia del paziente, al suo vissuto di malattia, al suo paziente, al suo vissuto di malattia, al suo punto di vista, alla sua sofferenza, alla sua punto di vista, alla sua sofferenza, alla sua
umanitumanitàà
= alla sua = alla sua illnessillness
4444
4545
DiseaseDisease IllnessIllness
medicina medicina diseasedisease centeredcentered o o
doctordoctor centeredcentered
medicina patient centered= le medical humanities
4545
4646
La storia clinica tradizionale La storia clinica tradizionale raccolta con lraccolta con l’’anamnesi anamnesi èè in in genere la genere la ““malattia narrata malattia narrata dagli operatoridagli operatori”” che che selezionano dati sulla base selezionano dati sulla base delldell’’interesse clinico e li interesse clinico e li riordinano, li trascrivono in riordinano, li trascrivono in cartella, aggiungendo nel cartella, aggiungendo nel tempo i vari referti e dati tempo i vari referti e dati oggettivioggettivi
4646
4747
Allarga gli obiettivi:Allarga gli obiettivi:verso la comprensione del verso la comprensione del vissuto di malattia, con un vissuto di malattia, con un ampliamento dai dati ampliamento dai dati biologici a quelli relativi la biologici a quelli relativi la prospettiva del paziente, prospettiva del paziente, considerato lconsiderato l’’esperto della esperto della sua malattia sua malattia ((LevensteinLevenstein e e BrownBrown,1986),1986)
Medicina narrativaMedicina narrativa
4747
4848
ll’’agenda dellagenda dell’’operatoreoperatore
LL’’agenda del paziente agenda del paziente èè la storia dal suo la storia dal suo punto di vistapunto di vista
le idee, i pensierile idee, i pensieriI sentimenti, le emozioniI sentimenti, le emozionile aspettative, i desiderile aspettative, i desideri
il contestoil contesto
4848
4949
Questo approccio attiva il Questo approccio attiva il pensiero riflessivo, facilita la pensiero riflessivo, facilita la costruzione di significati, costruzione di significati, favorisce interventi favorisce interventi assistenziali e curativi di tipo assistenziali e curativi di tipo personalizzatopersonalizzatoRende i professionisti esperti Rende i professionisti esperti di umanitdi umanitàà
4949
5050
Nucleo centrale Nucleo centrale èè il il processo di ascolto processo di ascolto delldell’’assistito,assistito, attraverso attraverso abilitabilitàà e tecniche che e tecniche che conducono il curante a conducono il curante a COMPRENDERECOMPRENDERE e non e non solo a solo a CAPIRECAPIRE, , permettendo alla permettendo alla persona di entrare come persona di entrare come partnerpartner nella relazionenella relazione..
Lettura de vissuto Lettura de vissuto attraverso attraverso
ll’’agenda dellagenda dell’’assistitoassistito
Un “sapere delle emozioni”, facendo spazio dentro di sé
alle emozioni dell’altro
5050
5151
Se vuoi comprendere qualcuno Se vuoi comprendere qualcuno devi assumere che ha ragione devi assumere che ha ragione e chiedergli di aiutarti a vedere e chiedergli di aiutarti a vedere
le cose dalla sua prospettivale cose dalla sua prospettiva
5151
5252
Sono necessarie competenze di Sono necessarie competenze di counsellingcounselling::ascoltare, chiedere per ascoltare, chiedere per comprendere, farsi raccontare, comprendere, farsi raccontare, interpretare, aiutare a capire, interpretare, aiutare a capire, dare informazioni, condividere, dare informazioni, condividere, guidareguidare……
5252
Pericoli:Pericoli:DisDis –– abilitabilitàà relazionalerelazionaleAnalfabetismo emotivoAnalfabetismo emotivo
5353
Sempre piSempre piùù sono gli articoli di letteratura sono gli articoli di letteratura internazionale sul tema delle abilitinternazionale sul tema delle abilitààrelazionali o relazionali o communicationcommunication skillsskills
In questi studi si evidenziano i vantaggi della In questi studi si evidenziano i vantaggi della comunicazione efficace :comunicazione efficace :ComplianceCompliance e soddisfazione delle soddisfazione dell’’assistitoassistitoSoddisfazione degli operatoriSoddisfazione degli operatoriCalo delle denunce per Calo delle denunce per malpracticemalpractice
5353
5454
La NBM non si riduce alle capacitLa NBM non si riduce alle capacitàà di di ascolto, richiede un cambiamento di ascolto, richiede un cambiamento di
paradigmaparadigma
5454
5555
Coniuga high Coniuga high techtech e e high high touchtouch
Promuove Promuove ll’’empowermentempowermentdelldell’’assistitoassistitodei curantidei curanti
Riscopre Riscopre risorse e risorse e promuove promuove resilienzaresilienza
5555
5656
LL’’integrazione traintegrazione traEBM e medicina narrativaEBM e medicina narrativaconduce allaconduce alla
Medicina Medicina basata sulla basata sulla relazionerelazione
5656
Conclusioni
Il nostro codice deontologico ci invita ad un cambio di paradigma
La ricerca infermieristica diviene uno strumento fondamentale del cambiamento
5757
5858
Cultura della qualitCultura della qualitàà
Cultura della Cultura della sicurezzasicurezza
Cultura Cultura delldell’’apprendimento apprendimento continuo continuo dalldall’’esperienza e esperienza e dagli erroridagli errori
5959
Cultura Cultura delldell’’integrazione, integrazione, della negoziazione, della negoziazione, della mediazionedella mediazione
Per gestire le nuove Per gestire le nuove conflittualitconflittualitàà in in medicina e i dilemmi medicina e i dilemmi eticietici
6060
Partecipare alla Partecipare alla progettualitprogettualitàà::
Accreditamento allAccreditamento all’’eccellenzaeccellenzaClinicalClinical riskrisk managementmanagementHealthHealth PromotingPromoting HospitalsHospitals
Esserci nei progetti con Esserci nei progetti con ll’’apporto della cultura e apporto della cultura e della disciplina della disciplina infermieristicainfermieristica
6161
Livelli di competenzaLivelli di competenza(L(L’’eccellenza nella pratica clinica eccellenza nella pratica clinica
delldell’’infermiere, P. infermiere, P. BennerBenner Mc Mc GrawGraw Hill, 2003)Hill, 2003)
Valutare Valutare per per
valorizzarevalorizzare
Gestione Gestione delle competenze delle competenze dei professionistidei professionisti
6262
Quale guida per il comportamento etico?Quale guida per il comportamento etico?
I diritti umaniI diritti umani
I bisogni di saluteI bisogni di salutedei cittadinidei cittadini
Gli obiettivi di Gli obiettivi di salute del SSNsalute del SSN
I contesti, i vincoli,I contesti, i vincoli,le opportunitle opportunitàà e e
le risorse le risorse
I principi I principi della bioeticadella bioetica
6363
Diritti umani e ricercaDiritti umani e ricerca
Punto importante di Punto importante di incontro e di dialogo incontro e di dialogo al di lal di làà delle diverse delle diverse mappe culturali, mappe culturali, valoriali, religiosevaloriali, religiose
La Dichiarazione di La Dichiarazione di HelsinkiHelsinki
La Dichiarazione di La Dichiarazione di OviedoOviedo
La Carta dei diritti La Carta dei diritti delldell’’unione europeaunione europea
Carta europea diritti Carta europea diritti del malatodel malato
Diritti del bambino e Diritti del bambino e delldell’’adolescenteadolescente
Diritti del morenteDiritti del morente
6464
PRINCIPI ETICI E RICERCAPRINCIPI ETICI E RICERCA
Non malevolenzaNon malevolenzaBenevolenza Benevolenza –– beneficitbeneficitààAutonomia Autonomia ––
autodeterminazioneautodeterminazioneGiustiziaGiustiziaAdvocacyAdvocacyCollaborazioneCollaborazione
6464
Operare in Operare in ““sicurezza per lsicurezza per l’’assistitoassistito””::CaduteCaduteInfezioni correlate a pratiche assistenzialiInfezioni correlate a pratiche assistenzialiLesioni da decubitoLesioni da decubitoContenzioneContenzione
Promuovere il bene dellPromuovere il bene dell’’assistitoassistitoPromozione della salute e della vita, fino al termine Promozione della salute e della vita, fino al termine della vita stessa, qualitdella vita stessa, qualitàà del vivere e del moriredel vivere e del morirePresa in carico dei care Presa in carico dei care giversgivers, anche nel momento , anche nel momento della perdita e nella fase di elaborazione del luttodella perdita e nella fase di elaborazione del lutto
6565
6666
Autonomia e dignitAutonomia e dignitààRiservatezza e privacyRiservatezza e privacyConsenso informatoConsenso informatoDecisioni di fine vitaDecisioni di fine vitaDirettive anticipateDirettive anticipateLimiti a cure non proporzionateLimiti a cure non proporzionateControllo del doloreControllo del dolore
L’assistito èrisorsa essenziale
nel processo di cura
6666
6767
Il valore della Il valore della COLLABORAZIONECOLLABORAZIONE
““Se siete in dubbio, cooperateSe siete in dubbio, cooperate””WilmorWilmor e e HockerHocker
LL’’impegno impegno nellnell’’appartenenzaappartenenza
6868
Il nostro codice Il nostro codice èè una guida una guida che rafforza il senso del nostro impegnoche rafforza il senso del nostro impegno
per per ““vincolarcivincolarci”” alla trama della vita dei nostri alla trama della vita dei nostri assistiti e di chi condivide con noi il lavoro assistiti e di chi condivide con noi il lavoro
di aiutodi aiuto
In un tempo di drastici cambiamenti coloro che sono aperti all’apprendimento erediteranno il futuro, coloro che si ritengono giàistruiti si apprestano a vivere in un mondo che non esiste più
Eric Hoffer
6969
7070
Essere ON e non essere OFF!!!Essere ON e non essere OFF!!!
7171
Bibliografia di riferimentoBibliografia di riferimento
Federazione Nazionale Collegi IPASVI Federazione Nazionale Collegi IPASVI ““Commentario al codice Commentario al codice deontologico delldeontologico dell’’infermiereinfermiere”” Mc Mc GrawGraw Hill, 2009Hill, 2009
G.LoG.Lo Biondo Biondo –– Wood, J. Wood, J. HaberHaber ““Metodologia Metodologia deladela ricerca ricerca infermieristicainfermieristica”” Mc Mc GrawGraw Hill, 2002Hill, 2002
J.A.FainJ.A.Fain ““la ricerca infermieristica,leggerla, comprenderla, applicarlala ricerca infermieristica,leggerla, comprenderla, applicarla””Mc Mc GrawGraw Hill, 2004Hill, 2004
G.PomponioG.Pomponio, , A.CalossoA.Calosso ““EBM e metodologia della ricerca per le EBM e metodologia della ricerca per le professioni sanitarieprofessioni sanitarie”” Ed.MedicoEd.Medico Scientifiche, 2005Scientifiche, 2005
G:G:BertBert ““Medicina narrativaMedicina narrativa”” Il pensiero scientifico ed. 2007Il pensiero scientifico ed. 2007
La lettura del codice deontologico nella pratica quotidiana e nella ricerca:
Esiti sui pazienti: risultati della ricerca
“Chiusure estive dei reparti ed esiti nei pazienti: studio retrospettivo”
Collegio IPASVI Gorizia
Relatore:Dott.ssa Orietta Masala
Background (1)
Dal 1990 in poi molti Paesi europei hanno ridotto il numero dei posti letto negli ospedali per acuti ed avviato una politica di riorganizzazione sanitaria
Nel 2003 l’Organizzazione Mondiale della Sanitàcon il documento Health Evidence Network sulla riorganizzazione degli ospedali ha messo in evidenza la necessità di studiare gli effetti della riduzione dei posti letto sui pazienti
Background (2)
Le riorganizzazioni hanno attivato un processo che ha coinvolto anche la dotazione del personale, le composizioni dei team assistenziali e le competenze richieste
Si è osservata una riduzione degli infermieri ed un progressivo incremento di personale di supporto
(Haberfelde et al. 2005)
Negli ultimi anni stanno aumentando gli studi che sostengono l’associazione tra esiti clinici e quantità/qualitàdegli infermieri che erogano assistenza diretta
(Kovner & Gergen 1998; Aiken et al. 2002; Needleman et al.2002;Estabooks et al. 2005)
Capo III Articolo 12 (codice deontologico dell’infermiere 2009)
“L’infermiere riconosce il valore della ricerca, della sperimentazione clinica e assistenziale per l’evoluzione delle conoscenze e per i benefici sull’assistito”.
Background (3)
La costante riduzione del personale ha portato alla nascita di un fenomeno frequente durante il periodo estivo: l’accorpamento di alcuni reparti soprattutto nell’area chirurgica
Non esistono in letteratura studi relativi agli accorpamenti temporanei mentre sono riportati studi sulla riorganizzazione ospedaliera e sulla riduzione definitiva di posti letto
(Bryan 1998; Brownell 1999)
Obiettivo e ipotesi dello studio
Esplorare la relazione tra esiti negativi sviluppati dai pazienti durante il ricovero ospedaliero e dotazione/composizione del personale di assistenza
in due periodi diversi per organizzazione
L’ipotesi dello studio è che alcuni esiti su gruppi omogenei di pazienti possono modificare in relazione alla quantità di assistenza infermieristica erogata rispetto a quella di supporto
Materiali e Metodi (1)
.Disegno dello studio→ analisi secondaria su dati di uno studio retrospettivo realizzato nel 2007 in due diversi periodi per organizzazione
Setting→ dipartimento chirurgico Azienda Ospedaliera Universitaria Udine:Chirurgia d’urgenza e Chirurgia d’elezione
Riduzione posti letto Controllo: due reparti attiviPeriodo estivo dal 21/07/07 al 26/08/07 Periodo invernale dal 15/01/07 al 20/02/07
Campionamento→ sono eleggibili tutti i pazienti ricoverati nei reparti inclusi durante i periodi considerati
Criteri di inclusione Criteri di esclusione
Tutti i pazienti sottoposti a interventoDRG più frequenti e più “pesanti”(478; 479; 111; 5; 260; 149; 148; 165; 203; 175; 494; 493)
Età <18 DRG a rischio inappropriatezza (158; 183)
Le analisi secondarie
utilizzano dati precedentemente raccolti per testare nuove ipotesi, esplorare relazioni tra variabili o creare nuove interpretazioni. È un disegno di ricerca abbastanza conveniente sia in termini di tempo che di denaro poiché i dati sono già raccolti. Alcuni autori hanno pubblicato un articolo che discute le principali fonti, usi e limiti dei dati secondari (Brown e Semradek 1992).
Materiali e Metodi (2)Variabili
Outcomes sanitariInfezioni urinarieLesioni da decubitoInfezioni CVC/CVPRiammissioneInfezioni del tratto respiratorioPersonale di assistenzaN°pazienti presentiMinuti di assistenza infermieristica/die/paziente
Minuti di assistenza di base/die/pazienteSkill-mix: minuti di assistenza infermieristica medi die/paziente su minuti di assistenza di base medi die/pazientePazientiRicovero in urgenza e non in urgenzaComorbilità, sesso, etàGiornate di degenzaPresenza di devices
Materiali e Metodi (3)
Analisi dei dati
Fonti
Data set (SISR) contenente le informazioni relative ai ricoveri avvenuti durante i due periodi di osservazione
Dati relativi allo studio retrospettivo 2007Tabulati turni Chirurgia d’Elezione, Chirurgia d’Urgenza e Urologia
Confronto medie: test di AnovaValutazione delle associazioni: chi quadrato/FisherSignificatività statistica: p <0,05 Analisi multivariata attraverso un modello di regressione logisticatest di McNemar e Wilcoxon per campioni appaiati
Software S.P.S.S. 12.00
Risultati (1)
Variabili Periodo estivo
Periodo invernale
p-value
Giornate osservate 74 74 -
Media pazienti ricoverati/giornata 35,4 (± 12,0) 32 (± 2,01) p 0,01
Media pazienti inclusi/giornata 8,4 (± 5,5) 12,7 (± 4,7) p 0,00
Minuti di assistenza infermieristica die/paziente
131,7 (± 21,1) 143,0 (± 0,1) p 0,00
Minuti di assistenza di base die/paziente
55,2 (± 29,2) 79,0 (± 11,6) p 0,00
Totale minuti assistenza die/paziente 186,9 (±31,5) 222,0 (± 26,1) p 0,00
Skill – mix§ 2,4 (± 2,5) 1,8 (± 0,3) p 0,00
Giornate con ≥ 137 minuti/die assistenza infermieristica
27 (36,5%) 41 (55,4%) p 0,02
Giornate con ≥ 67 minuti/die assistenza OSS
36 (48,6%) 64 (86,5%) p 0,00
Personale infermieristico dedicato die/pazienti
2,3 (± 0,7) 0- -
Offerta assistenziale durante il periodo estivo vs invernale
§ = minuti di assistenza infermieristica medi die/paziente su minuti di assistenza di base medi die/paziente
Risultati (2)Descrizione campione Periodo estivo
n=93Periodo invernale
n=140p-value
Età (anni) Media ± ds 66.1 ± 13 64.1 ± 14.1 p 0.29Sesso Femmine 44 (47,3%) 71 (50,7%) p 0,611
Maschi 49 (52,7%) 69 (49,3%)Giornate di degenza 7,6 (± 8,1) 7,0 (± 7,7) p 0,53Intervento chirurgico urgenza vs programmato 42 (45,2%) 39 (27,9%) p 0,00Descrizione DRG più frequenti
Interventi sui vasi extracranici (5) 5 (5,4%) 17 (12,1%)
Interventi maggiori su intestino crasso e tenue, senza complicanze (149) 14 (15,1%) 20 (14,3%)
Emorragia gastrointestinale, senza complicanze (175) 10 (10,8%) 9 (6,4%)Neoplasie maligne dell'apparato
epatobiliare o del pancreas (203) 10 (10,8%) 1 (0,7%)
Mastectomia subtotale per neoplasie maligne, senza complicanze (260) 17 (18,3%) 14 (10%)
Altri interventi sul sistema cardiovascolare, senza complicanze (478) 8 (8,6%) 15 (10,7%)
Colecistectomia laparoscopica senza esplorazione del dotto biliare comune senza complicanze (494) 9 (9,7%) 29 (20,7%)
Skill-mix: il rapporto tra i minuti medi/die/pazienti di cure fornite dagli infermieri e fornite dagli operatori di supporto. Skill-mix: :il rapporto tra i minuti di assistenza infermieristica ed i minuti di assistenza di base
Risultati (3)Descrizione campione
Periodo estivon=93
Periodo invernale
n=140p-value
Comorbilità 51 (54,8%) 70 (50%) p 0,469
Devices (numero) 2,06 (± 1,1) 2,07 (± 1,0) p 0,96
Catetere vescicale 38 (40,9%) 57 (40,7%) p 0,98
Catetere venoso centrale 10 (10,8%) 15 (10,7%) p 0,99
Catetere venoso periferico 88 (94,6%) 135 (96,4%) p 0,50
Sondino naso gastrico 10 (10,8%) 16 (1,4%) p 0,873
Drenaggi 46 (49,5%) 68 (48,6%) p 0,89
Norton (valori medi) 15,4 (± 7,6) 16,7 (± 6,4) p 0,152
Norton ≤14 24 (25,8%) 23 (16,4%) p 0,08
Risultati (4)
EsitiPeriodo estivon=93
Periodo invernale
n=140p-value
Infezioni tratto urinario 0 (-) 5 (3,6%) p 0,06
Infezione catetere venoso centrale 1 (1,1%) 3 (2,1%) p 0,53
Infezioni respiratorie 1 (1,1%) 0 (-) p 0,21
Lesioni da decubito 0 (-) 8 (5,7%) p 0,01
Lesioni da decubito pazienti con Norton ≤14 0 (-) 4 (17,4%) p 0,03
N° valutazioni dolore/paziente 1,2 (± 2,4) 1,3 (± 2,2) p 0,64
N° somministrazione farmaci antidolorifici 1,1 (± 2,4) 1,3 (± 2,2) p 0,56
Pazienti con esiti negativi 1 (1,1%) 15 (10,7%) p 0,007
DRG complicato alla dimissione 12 (12,9%) 22 (15,7%) p 0,55
Riammissioni a 30 giorni 9 (9,7%) 10 (7,1%) p 0,48
Esiti durante il periodo estivo e durante il periodo invernale
Risultati (5)
Variabili Frequenza (%)
OR IC 95%
Età >75 9/16 3,18 0,99-10,24
Sesso femminile versus maschile 8/16 0,97 0,30-3,13
Comorbilità 13/16 3,47 0,87-13,78
Rischio lesione da decubito§ 8/16 3,99 1,20-13,25
Periodo estivo versus invernale 1/16 0,06 0,008-0,53
Devices >2 13/16 2,33 0,57-9,45
Intervento urgenza versus no 7/16 1,86 0,56-6,12
Analisi multivariataVariabili collegate agli esiti negativi
§ compromessi nelle 5 aree della scala Norton che valutano rispettivamente: condizioni generali, stato mentale, deambulazione, mobilità e incontinenza.
Discussione (1)
Offerta assistenziale
Tempo medio di assistenza infermieristica e di supporto maggiore nel periodo invernale: due reparti attivi
Durante il periodo invernale si riduce l’assistenza infermieristica rispetto a quella di base: possibilità di incorrere in alcuni eventi avversi
(Blegen et al. 1998)
Skill-mix maggiore nel periodo estivo (2,4 vs 1,8): quando c’è maggiore assistenza infermieristica si registrano meno esiti negativi
(Blegen et al. 1998; Aiken et al. 2002; Needleman et al. 2002)
Discussione (2)
L’analisi multivariata ha messo in evidenza che esiste una probabilità del 94% che il periodo estivo sia un fattore protettivo rispetto agli esiti negativi
Esiti
Complessivamente ci sono più pazienti con esiti negativi d’inverno
Non è emersa una relazione tra esiti negativi e caratteristiche dei pazienti in disaccordo con quanto affermato da Saltvedt (2002)
Lesioni da decubito presenti solo nel periodo invernale: la diversa composizione dell’equipe influisce sull’esito
(Cho 2003; Yang 2003; Unruh 2003)
Limiti dello studio
Generalizzabilità: l’analisi dei dati relativi all’accorpamento si è limitata ad un anno solare con il reclutamento di un numero molto limitato di pazienti
Accuratezza della documentazione
Difficoltà nel determinare l’assistenza diretta
Non si tiene conto dei modelli di cura che coinvolgono anche il personale di supporto
Sono stati considerati solamente esiti negativi: non offrono indicazioni sui processi assistenziali messi in atto dagli infermieri
Capo III Articolo 11(codice deontologico dell’infermiere 2009)
“L’infermiere promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati”.
Indicazioni per la pratica
I risultati fanno riflettere sull’importanza delle scelte organizzative in merito alla composizione dell’equipe di assistenza
Sarebbe utile replicare lo stesso studio seguendo un’impostazione multicentrica per superare i limiti dovuti alla conduzione di una ricerca in un contesto circoscritto e con un campione troppo piccolo
Conclusioni
La riduzione dei posti letto pur rappresentando una situazione difficile da un punto di vista organizzativo ha permesso una situazione assistenziale migliore in seguito alla maggiore presenza di personale infermieristico
Lo studio ha documentato che una presenzainfermieristica maggiore rispetto a quella di
supporto influenza i risultati sui pazienti
La lettura del codice deontologico nella pratica quotidiana e nella ricerca:
Esiti sui pazienti: risultati della ricerca
“Studio descrittivo del percorso clinico assistenziale nel management preospedaliero e ospedaliero precoce dello
STEMI”
Collegio IPASVI Gorizia
Relatore:Dott.ssa Gloria Moretto
Come rendere utile per voi l’analisi di una tesi così “di nicchia”?
Cosa vuol dire lavorare sugli esiti?
Cosa sono gli esiti infermieristici?
Il management preospedalieroe ospedaliero precoce dello STEMIDati di Area Vasta Udinese 2006
Per “esito infermieristico” si intende una condizione, un comportamento o una percezione misurabile del paziente o della sua famiglia “influenzata da” o “sensibile alle” cure infermieristiche
IOWA Outcomes Project Nursing Outcomes classification
Donabedian A. The definition of quality and approaches to its management
Stone PW. Nursing shortage and Nursing Sensitive Outcomes. Appl Nurs Res 2002; 15:115-116.
Gli esiti sensibili all’infermieristica possono essere definiti come i cambiamenti misurabili nella condizione del paziente attribuiti alla cura infermieristica ricevuta
Gli outcomes infermieristici non necessariamente riguardano i domini classici del nursing, ma attengono anche all’insieme degli effetti anche organizzativi realizzati dagli infermieri
Cosa sono gli esiti infermieristici?
Codice deontologico dell'infermiere 2009
Articolo 11L'infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate e aggiorna saperi e competenze attraverso la formazione
permanente, la riflessione critica sull'esperienza e la ricerca. Progetta, svolge e partecipa ad attività di formazione.
Promuove, attiva e partecipa alla ricerca e cura la diffusione dei risultati.
Articolo 47L'infermiere, ai diversi livelli di responsabilità, contribuisce
ad orientare le politiche e lo sviluppo del sistema sanitario, al fine di garantire il rispetto dei diritti degli assistiti, l'utilizzo equo ed appropriato delle risorse e la valorizzazione del ruolo
professionale.
Le aspettative sempre maggiori degli assistiti ed i vincoli posti dalla scarsità delle risorse costringono gli infermieri, al pari delle altre professioni sanitarie, alla ricerca di strategie assistenziali efficaci ed efficienti.
Appropriatezza
PSN 2003-2005 : “Le prestazioni che fanno parte dell’assistenza
erogata, non possono essere considerate essenziali, se non sono appropriate”.
Come facciamo a sapere quali interventi sono efficaci?
Come facciamo a sapere se i nostri interventi
sono efficaci?
Come documentiamo la nostra assistenza? Utilizziamo dei percorsi clinico-assistenziali evidence based con la previsione di indicatori di risultato valutabili e misurabili?La documentazione è informatizzata?Quale modello assistenziale adottiamo? Prestazionale o per obiettivi assistenziali?Gli obiettivi sono associati agli indicatori di risultato?E gli indicatori sono corretti? Cioè rispondono al bisogno informativo?
La ricerca infermieristica èil processo che dà una risposta
alla moltitudine di questioni che affiorano nella pratica quotidiana,
e che fornisce i dati che documentano l’efficacia pratica e teorica del nursing
Il metodo scientifico
Pubblicazione e distribuzione dei dati
Raccolta e analisi dei datiEsecuzione della ricerca
Individuazione degli strumenti di misuraIndividuazione del campioneProgettazione della ricercaIndividuazione delle ipotesiRevisione della letteratura
Identificare il problema di ricerca
"L'EBN è un processo per mezzo del quale gli infermieri assumono le decisioni cliniche utilizzando le migliori ricerche disponibili, la loro esperienza clinica
e le preferenze del paziente”(DiCenso A, Cullum N, Ciliska D. Implementing evidence based nursing: some
misconceptions [Editorial]. Evidence Based Nursing 1998; 1:38-40).
L'EBN fornisce una strategia, una metodologia operativa per trovare le risposte ai bisogni di sapere che nascono
dalla nostra attività assistenziale.
Ricognizione dell’ambito di interesse
Evidence-Based Nursing (EBN)
ST-Elevation Myocardial Infarction
Epidemiologia: 55.000 IMA/anno in Italia (2/3 STEMI)
Mortalità intraospedaliera totale per STEMI = 7,5%“ “ su riperfusi (TBL o PCI) =
5,6% Di Chiara et Al. Epidemiology of acute myocardial infarction in the Italian CCU network. The BLITZ Study. European Heart Journal 2003
Trattamento Riperfusione Coronarica
EBN Ricerca Bibliografica
Time is muscle!
Fibrinolisi
the risk of 1-year mortality is increasedby
7.5% for each 30-minute delay.
Importanza del tempo
De Luca et al. Time delay to treatment and mortality in Primary angioplasty for Acute Myocardial Infarction:
Every Minute of delay counts. Circulation 2004
Selezione della terapia riperfusiva
Tassi maggiori TIMI 3
> Costi dell’intervento
Analisi Costo/benefici
Rischio emorragico, shock
Ritardi organizzativi e di trasferimento
(attivaz. sala emodinamica)
< gg degenza, < costi sociosanitari a breve e
lungo termine
Centri specializzati, h24, elevato n° interventi/annoMinore mortalità
Contro PCIPro PCI
Raccomandazioni ACC/AHAAntman et Al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction - executive summary. JACC 2004;44:671–719.
Pronta riperfusione =Obiettivo di sistema
L’obiettivo di sistema si basa sul raggiungimento di 2 indicatori temporali (assunti poi a indicatori di qualità di struttura da Medicare, Medicaid e JCAHO): il door-to-needle (o medical contact-to-needle), D2N, che rappresenta il tempo tra la presentazione del paziente alla struttura sanitaria (o al primo contatto con il personale sanitario) e la somministrazione dell’agente fibrinolitico eil door-to-balloon (o medical contact-to-balloon), D2B, cioè il tempo tra la presentazione del paziente alla struttura sanitaria (o al primo contatto con il personale sanitario) e l’insufflazione del palloncino nella PCI.
L’obiettivo di sistema è quindi quello di facilitare un rapido riconoscimento e trattamento dei pazienti con STEMI, in modo tale che il D2N per l’inizio della terapia fibrinolitica sia raggiunto entro 30 minuti, o che il D2B per la PCI sia mantenuto al di sotto dei 90 minuti.
Mettere in atto un sistema che deve essere in grado di fornire una terapia riperfusiva il più
presto possibile e all’interno dei periodi di tempo definiti.
Questi obiettivi non devono essere visti come “tempi ideali” ma come tempi massimi accettabili, e quindi non come standard medio di performance ma come obiettivo di un sistema di trattamento precoce cui ogni azienda dovrebbe mirare per ciascun paziente appropriato.
ECG preospedaliero
Come ha reagito la rete tra ospedali periferici ecentro interventista (solo a Udine è possibileeffettuare la PCI) a questo mandato EBM? Quanti pazienti riescono ad essere sottoposti alla PCI entro i 90 min.? Come e cosa fanno gli infermieri del 118 che trattano in autonomia i pazienti che chiamano per dolore toracico (l’automedicalizzata è intervenuta solamente nel 5% dei casi)?
Quesiti di ricerca:
Come stiamo curando i pazienti affetti da uno STEMI?
Modello Hub-Spoke
Area problematica
ritardi organizzativicomportamenti non standardizzati non aderenza alle Linee Guida ACC/AHA
studio descrittivo dei percorsi
diagnostico-terapeutico-assistenzialidello STEMI nell’Area Vasta Udinese
Obiettivi dello studioAnalisi delle strategie diagnostico-terapeutico-assistenziali adottate, in fase preospedaliera e ospedaliera precoce, per i pazienti STEMI, nei diversi contesti aziendali dell’Area Vasta Udinese.
Verifica dell’aderenza delle performances rilevate alle raccomandazioni AHA/ACC 2004.
Valutazione degli tempi pre- ed inter-ospedalieri nella gestione dello STEMI (indicatori di efficacia ed efficienza di sistema) e correlazione con gli outcomes di interesse identificati in:
riperfusione di successo,mortalità intraospedaliera, a 30 giorni, 6 mesi e ad un anno.
Valutazione dell’entità e della modalità di utilizzo dell’ ecg pre-ospedaliero, sua influenza sui percorsi di cura, e sua correlazione agli indicatori di interesse: D2N e D2B
MetodoStudio descrittivo sui 151 pazienti STEMI afferiti ai 6 ospedali dell’Area Vasta udinese nel secondo semestre del 2006.
Gli studi epidemiologici descrittivi sono studi osservazionali che evidenziano le condizioni socio-sanitarie della popolazione in esame, le sue caratteristiche demografiche, le malattie prevalenti e la loro distribuzione spazio-temporale, le cause di morte e la presenza di fattori di rischio nonché l’aspettativa di vita quanti-qualitativa delle persone.
Selezione del campione1. Elenco dei casi STEMI residenti e trattati negli
ospedali dell’Area Vasta Udinese nel secondo semestre 2006 (fonte ARS da SDO)
2. Raggruppamento per ospedale di primo accoglimento
3. Esclusione di:– Codifiche ripetute per uno stesso evento STEMI– Errori di codifica– Casi a presentazione tardiva (> 12 ore dai sintomi)– Casi trattati con PCI a TS o PN
Totale n = 151 casi48 accolti al centro Hub(Udine)
103 accolti ai centri Spoke
Strumenti per la raccolta datiStrumento per la determinazione dei tempi pre- ed intrerospedalieri:Database 118Net, presso la Centrale Operativa 118 di Udine.
Strumento per la determinazione degli interventi pre-ospedalieri:Schede compilate dagli infermieri di Emergenza Territoriale
Archivi centrale 118Cartelle cliniche DEA Spoke
Archivi postazioni 118 Spoke
Strumenti per la verifica degli outcomesRiperfusione:
– per i pazienti trattati a Udine si sono utilizzate le informazioni del database IN-SCA,
– per i pazienti trattati nei DEA periferici si verifica la riperfusione dai dati registrati nelle cartelle cliniche
Efficacia dell’ecg preospedaliero:i dati delle schede 118 sono stati incrociati con i tempi pre- ed intra-ospedalieri precoci, i D2N e D2B
Mortalità:– Database SIASI (Sistema Informativo per Applicazioni Sanitarie
Integrate), fornite, dopo concessione del consenso sul trattamento dei dati sensibili, dall’ARS.
Analisi statistiche
Uso del 118 per alcune variabili
50% 50%35%
53%39%
65%
0%
25%
50%
75%
100%
Uomini Donne
< 65 anni
> 66 anni
Pregr. isch. m
iocardica
Prof. Rischio Elev
189
83
330
64
223
510
212
11563
138109 89
250
85
0
100
200
300
400
500
600
UdineSan
Daniel
eLati
sana
Jalm
icco
Tolmez
zoGem
ona
Totale
Non Uso del 118 =arrivo a PS
uso del 118
Ritardo preospedaliero (“decisionale”)(min., mediana)
Symptom Onset-First Door
0
50
100
150
200
250
300
UdineSan
Dan
iele
Latis
ana
Jalm
icco
Tolmez
zoGem
ona
Totale
Arrivo su Target - I° PSChiamata 118 -TargetSymptom Onset-chiamata 118
Arrivo al I° PSAutonomo
189
8397
171
330
64
157137
273
223
119
510…
212
146
931093132335con mezzi propri58512971213con 118
TotaleGemonaTolmezzoJalmiccoLatisanaSan DanieleUdineArrivo a I° PS
n
43,7%
32,0%
24,3%Basso rischio
Alto Rischio soccorsida 118
Alto Rischio autonomi
Profilo di Rischio sul totale dei pazienti
Alto Rischio
54,3% (n=82)
Soccorsi da 118
37,8% (n=31)
Arrivo Autonomo
62,2% (n=51)
Profilo di Rischio Centri Spoke (n=103)
(n=57)
(n=25)
(n=20)
} 56,3%
115
63
138
109
89
250
85
0
58
174
45,5
74
381
63
86
149
112
48
49
77
57
9
6
5
9
15
10
9
25
18
29
33
38
24
30 0
17
23
20
27
21
24
0 100 200 300 400 500 600 700
Udine
San Daniele
Latisana
Jalmicco
Tolmezzo
Gemona
Totale
Symptom Onsetchiamata 118
Chiamata 118 -Target
Arrivo su Target I° PS
Process Ist PS
Trasferimentointerospedaliero
2nd D2B
Tempi intermedi per paz. soccorsi
da237
321
481
272
287
754
263
Door to Reperfusion (mediana)
7201310310062D2Bcon
PHEcg
14048115011531022486D2B
1801702000D2Ncon
PHEcg
280330202910D2N
TotaleGemonaTolmezzoJalmiccoLatisana
San Daniel
eUdine
95%
5%
Ambulanza coninfermiere
Ambulanza +automedicalizzata
Eventi avversi /Procedure di emergenza gestiti dagli infermieri ACLSIntegrazione-continuitàassistenziale
Mezzi di soccorso inviati
32%nessun evento
1%IOT
1%RCP
22%dolore ischemico
28%altre aritmie (TS, FA, FlA)
3%TV, FV, AESP, Asystolia
5%Shock (Killip 4)
3%EPA (Killip 3)
5%Scompenso CC (Killip 2)
Trombolisi50%
PCI15%
Non riperfusi35%
Trattamento Area Vasta
UD
trombolisi18%
PCI rescue4%
PCI primaria
37%
non riperfusi
43%
Trattamento Blitz
41%
pPCI; 45%
Trombolisi; 16%
Non riperfusi;
39%
trombolisi18%
PCI rescue4%
PCI primaria
37%
non riperfusi
43%
Trattamento Area Vasta UD
Trattamento
41%
Trattamento 1: trombolisi
28,600014500≥ 75 aa(% su
trombolisati)
18,5033030402% su tot paz.
TotaleGemona
Tolmezzo
JalmiccoLatisanaSan
DanieleUdine
81,82%70,59%
0,00%
50,00%
100,00%
Entro 2 ore Oltre 2 ore
% Successo
PCI primaria
5910086501009337> 121 min.
801413001091 – 120
3300380753≤ 90 min
D2B%
377296753763PCI
Primaria% su tot
paz
TotaleGemonaTolmezzoJalmiccoLatisana
San Daniel
eUdine
Nessun trattamento
230mediana di arrivo (min.)
24%> 2 ore75mediana di arrivo (min.)
75%≤ 2 ore
Tempo dall'insorgenza dei sintomi all’ arrivo al I°ospedale
66%Alto33%Basso
Profilo di rischio50%> 76 aa50%≤ 75 aa41%% su totale pazienti 66n
Eventi cardiovascolari
0000000Stroke in H
3,96,70055,74,2Reinfarto
156019170174,2a 1 anno
155319170174,2a 6 mesi
113319170140a 30 gg
92719170110Intra-
ospedaliera
Mortalità% su
tot paz
TotaleGemonaTolmezzoJalmiccoLatisanaSan DanieleUdine
Mortalità ad 1 anno per intervento riperfusivo
100tot
74Nessun trattamento
4PCI rescue
9PCI primaria
13Lisi
% su deces
siVariabile
Regressione Logistica
31.4280.8470.0755.16STEMI in Area vasta (non UD città)
4.8970.3020.7831.21Arrivo con 118
1.0500.9950.1001.02Inizio sintomi – primo contatto
1.3131.0630.0021.18Età
3.3400.1680.7050.75Storia di scompenso
4.2790.3560.7401.23Killip ≥ 2
3.3820.2350.8680.89Preg. cardiopatia
5.6090.3600.6151.42Ipertensione arteriosa
7.2810.6030.2442.09diabete
19.9290.2640.4522.29fumo
2.1500.1420.3930.553sex
95% Conf. IntervalP>|z|ORMortalità a 1 anno
Limiti dello studio
Studio retrospettivoBIAS di selezione (AdE: tutti i pazienti, Udine: solo quelli ricoverati in UTIC)Bassa numerosità del campioneSottostima della mortalità (ritardi di notifica all’ARS)Disomegeneità e frammentazione dei dati, missing data
Implicazioni per la pratica 1
Necessità di coordinamento per la continuità delle cure
Valutazione di sistema
Un’indagine epidemiologica infermieristica
G. Moretto
Implicazioni per la pratica 2
Efficienza dei percorsi intraospedalieri e interospedalieri
→ Trombolisiospedaliera
→ Angioplastica primaria
→ Centralizzazione diretta
Ospedale c
Efficienza del sistema di soccorso
→ Trombolisi pre-ospedaliera
Diffusione ed efficienza della telemedicina
→ ECG pre-ospedalieroIntervento
118b
Cultura nella popolazione
→ Riconoscimento dei sintomi
→ Ricerca di soccorso
Dolore e ricerca di soccorso
a
FATTORI DETERMINANTISNODI DEL PERCORSO
Nursing Outcomessopravvivenza di tutti i pazienti soccorsi;trasporto in sicurezza e tempestivo;prevenzione, trattamento e controllo degli eventi avversi (complicanze dell’IMA) rilevati sul posto o sopravvenuti durante il trasporto pre- e interospedaliero,corretto inquadramento diagnostico al 100% dei casi di allertamento della centrale 118 per dolore toracicotrattamento e controllo del dolore ischemico.
Grazie per l’attenzione
