Colección Trabajos Distinguidos Pediatríatrabajosdistinguidos.com/pediatria/td_pediatria_13_3_2010.pdf · Belgrano 430, (C1092AAR), Buenos Aires, Argentina. Tel.: +54 11 4342 4901

e s u n a p u b l i c a c i ó n d e l a S o c i e d a d I b e r o a m e r i c a n a d e I n f o r m a c i ó n C i e n t í f i c a ( S I I C )

Trabajos DistinguidosColección

Se

riePediatríaPediatría

Dirección, Comité de Expertos, Fuentes Científicas......................1

Artículos distinguidos

A - Regulación de los Trastornosdel Complemento y Resultados luego delTrasplante en Pacientes con SíndromeUrémico Hemolítico AtípicoAlejandra Rosales, SIIC...............................................................2

Informes seleccionadosReseñas seleccionadas

1 - Consecuencias Electrofisiológicas de laQuimioterapia que Contiene Vincristina enlos Niños: Estudio de CohorteToopchizadeh V, Barzegar M, Rezamand A,Hosseinpoor Feiz AJournal of Pediatric Neurology 7(4):351-356, 2009......................6

2 - Los Puestos de Enfermería RespiratoriaPediátrica en los Centros de AtenciónSecundaria Reducen la Morbilidad porAsma, pero la Disponibilidad es VariableMcKean M, Furness JArchives of Disease in Childhood94(8):644-644, Ago 2009..................................................................7

3 - Oxígeno Domiciliario para los Niñoscon Bronquiolitis AgudaTie S, Hall G, Martin A y colaboradoresArchives of Disease in Childhood94(8):641-643, Ago 2009..................................................................8

4 - El Niño con Parálisis Cerebral en un PaísSubdesarrollado: Diagnóstico ySeguimientoLagunju I, Fatunde OJournal of Pediatric Neurology 7(4):375-379, 2009......................9

5 - Efectos del Amamantamiento sobre elAumento de Peso desde el Nacimientohasta los 3 AñosGriffiths L, Smeeth L, Dezateux C y colaboradoresArchives of Disease in Childhood94(8):577-582, Ago 2009................................................................10

6 - Diagnóstico de los Trastornos AuditivosProops D, Acharya APaediatrics and Child Health19(10):447-452, Oct 2009...............................................................12

7 - Desarrollo de Sensibilidad Reducida a laVancomicina en Staphylococcus aureusSensible a la MeticilinaPillai S, Wennersten C, Karchmer A y colaboradoresClinical Infectious Diseases49(8):1169-1174, Oct 2009.............................................................13

8 - El Cambio en la Presentación Clínicay la Supervivencia en la Trisomía 18Hsiao C, Tsao L, Chang W y colaboradoresPediatrics and Neonatology50(4):147-151, Ago 2009................................................................15

Volumen 13, Número 3, enero 2010

Novedades seleccionadas

9 - Destacan la Experiencia Mundial en laEducación Médica Relacionada conla Salud ComunitariaBlair M, Koury S, De Witt T, Cundall DArchives of Disease in Childhood. Educationand Practice Edition 94(4):123-128, Ago 2009...........................16

10 - Los Trastornos del Habla, el Lenguajey la Comunicación son Frecuentesen la Población PediátricaSlonims V, Pasco GPaediatrics and Child Health19(10):453-456, Oct 2009...............................................................17

11 - Trasplante Combinado de Hígado y Riñónen los NiñosChava S, Singh B, Heaton N y colaboradoresPediatric Transplantation13(6):661-669, Sep 2009................................................................19

12 - El Sistema Inmune del Neonato:Contribución del Sistema MaternoHanson L, Silfverdal SActa Paediatrica 98(2):221-228, Feb 2009...................................22

Más Novedades...................................................................24-26Contacto Directo......................................................................................27Autoevaluaciones de Lectura, Respuestas Correctas........................28

Conexiones TemáticasLos artículos de Trabajos Distinguidos, Pediatría, pueden seraprovechados por otras especialidades. A continuación se citan lascomprendidas en esta edición:

Artículos, númerosEspecialidadesAdministración Hospitalaria .................................................... 2, 3Atención Primaria .................................................. 2-5, 7, 9, 11-13Bioquímica ........................................................................... A, 7, 8Cuidados Intensivos .......................................................... A, 7, 13Diagnóstico por Imágenes .......................................................... 6Diagnóstico por Laboratorio ................................................... A, 8Endocrinología y Metabolismo .............................................. 5, 11Enfermería ............................................................................... 2, 4Epidemiología ............................................................ A, 2-5, 8, 14Farmacología .............................................................. 1, 7, 13, 14Fisiatría ........................................................................................ 4Genética Humana ............................................................. 6, 8, 11Hematología ................................................................................ 1Infectología ......................................................... A, 3, 6, 7, 12, 13Inmunología ........................................................................... A, 12Medicina Familiar .......................................................... 4-9, 11-14Medicina Interna .......................................................... A, 7, 11, 12Nefrología y Medio Interno ......................................................... ANeonatología ............................................................................. 14Neumonología ......................................................................... 2, 3Neurología ................................................................... 1, 4, 10, 14Nutrición ................................................................................. 5, 11Obstetricia y Ginecología ......................................................... 12Oncología .................................................................................... 1Ortopedia y Traumatología ......................................................... 4Otorrinolaringología .............................................................. 6, 10Salud Mental ............................................................................. 10Salud Pública ....................................................................... 2-5, 9Trasplantes ............................................................................ A, 11

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Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3Trabajos Distinguidos de Pediatría http://www.trabajosdistinguidos.com

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Colección

Serie

Trabajos Distinguidos

Pediatría

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Rafael Bernal CastroPresidente

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Comité de Expertos(en actualización)

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María Luisa Ageitos, Ernesto Raúl Alda,Gustavo Berri, Margarita Cornejo San Millán, Daniel D’Agostino, Blanca Diez, María EugeniaEscobar‚ Germán Luis Falke, Domingo Gamboa, Estela Giménez, Amapola Adella Gras, Eduardo Kreutzer, Guillermo Kreutzer, JavierLuengas, Julio Manzitti, Javier Mendilaharzu, Alejandro O’Donnell †, Raúl Ruvinsky, José María Sánchez, Héctor Waisburg.

Fuentes Científicas

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Científicas (aSNC-SIIC)Allergy & Clinical Immunology

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ImmunologyAnnals of Internal MedicineAnnals of Saudi MedicineArchives de PédiatrieArchives of Disease in ChildhoodArchives of Disease in Childhood.

Education and Practice EditionArchives of Disease in Childhood. Fetal

and Neonatal EditionArchives of Internal MedicineArchives of Pediatrics & Adolescent

MedicineArchivos Argentinos de PediatríaArchivos de Investigación Pediátrica de

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Director EjecutivoGuillermo Roccatagliata

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Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Alejandra Rosales, Columnista Experta


Función que desempeña: PhD Student. Infectious Diseases. Innsbruck MedicalUniversity, Innsbruck, Austria

Página de la autora: www.siicsalud.com/dato/experto.php101325

IntroducciónEl síndrome urémico hemolítico (SUH) es la principal causa

de insuficiencia renal aguda en pediatría y el diagnósticoprimario del 4.5% de los niños en tratamiento por trasplanterenal crónico.1 La forma más frecuente está asociada con lasinfecciones de origen alimentario por Escherichia coliproductora de toxina shiga. En estos casos, al comienzo delSUH continúa un episodio de gastroenteritisenterohemorrágica con diarrea (D+ EHEC+ SUH). La mayoríade los casos tienen un curso autolimitado y un resultadorelativamente bueno en el corto plazo.2,3 Un grupoheterogéneo de pacientes, 5% de todos los casos de SUH,muestran un curso «atípico» (SUHa) o recurrente de laenfermedad que puede ser esporádico o familiar, en los queuna infección por EHEC es excluida como causa de laenfermedad (D-EHEC-SUH).3 No está claramente definida laforma atípica o recurrente del SUH, se la utilizaarbitrariamente para describir casos de SUH en los que las

A - Regulación de los Trastornos del Complemento y Resultados luego delTrasplante en Pacientes con Síndrome Urémico Hemolítico Atípico

AbstractHemolytic uremic syndrome (HUS) is the main cause of acute re-nal failure in children, and the primary diagnosis of 4.5% chil-dren on chronic renal transplantation therapy. HUS is characteri-zed by acute renal failure, hemolytic anemia and thrombocyto-penia. The typical form of HUS follows gastrointestinal infectionby enterohemorrhagic Escherichia coli. 5% of all HUS cases showan atypical or recurrent course. Mutations in complement regu-latory proteins play an important role in the pathogenesis of aty-pical HUS and in the outcome after renal transplantation. Thesepatients have a very high risk of graft loss due to recurrence ofHUS or thrombosis. Patients with HUS and no evidence of EHECinfection should be fully investigated for the known complementdisorders and for autoantibodies against factor H. An accuratediagnostic of HUS based on the latest knowledge of complementdysregulation should help predicting the risk of graft failure. Newtherapies are emerging and give hope for better future treatmentof this severe disease.

ResumenEl síndrome urémico hemolítico (SUH) es la principal causa deinsuficiencia renal aguda en pediatría y el diagnóstico primariodel 4.5% de los niños en tratamiento por trasplante renal cróni-co. El SUH se caracteriza por insuficiencia renal aguda, anemiahemolítica y trombocitopenia. La presentación característica deSUH es luego de una infección gastrointestinal por Escherichiacoli enterohemorrágica (ECEH). El 5% de todos los casos de SUHmuestra un curso atípico recurrente. Las mutaciones en las pro-teínas reguladoras del complemento tienen un papel importanteen la patogénesis de SUH atípico y en los resultados después deltrasplante renal. Estos pacientes tienen un riesgo muy alto depérdida del injerto debido a la recurrencia del SUH o a trombosis.A los pacientes con SUH y sin evidencia de infección por ECEH seles debería realizar un análisis completo de los trastornos de com-plemento conocidos y de autoanticuerpos contra el factor H. Undiagnóstico certero de SUH basado en los últimos conocimientossobre trastornos en la regulación del complemento debería ayu-dar a predecir el riesgo de fracaso del injerto. Están emergiendonuevas terapias que brindan esperanza para un mejor tratamien-to futuro de esta grave enfermedad.

características de anemia hemolítica microangiopática otrombosis con insuficiencia renal vuelven a presentarse luegode 14 días de un episodio previo de SUH.4 A diferencia de laEHEC+ SUH-, los pacientes con recaídas de la forma D-EHEC-

del SUH tienen mala evolución: hasta el 50% de los casosprogresan a insuficiencia renal terminal y el 25% puedefallecer en la fase aguda de la enfermedad.3

Existe importante evidencia de que los principales factorespredisponentes al SUHa son las mutaciones en las proteínasreguladoras del complemento y la activación permanente dela vía de activación alternativa5 (Figura 1). Sin embargo, laetiología es aún desconocida en algunos casos individuales.6

Los factores predisponentes para el SUHa son las mutacionesen las proteínas reguladoras del complemento: FH, MCP(también conocido como CD46) y FI. Se han descrito tambiénmutaciones en los componentes activadores de la víaalternativa, FB y C3, como factores predisponentes.7,8 Enpacientes con SUHa también se ha informado disfunción delfactor H adquirida debido a anticuerpos anti-factor H.9 Sinembargo, existe fuerte evidencia de que las mutacionestienen penetrancia incompleta, y son sólo factorespredisponentes a la enfermedad. El conocimiento profundo

Artículo completo en inglés (full text), bibliografía completa,especialidades médicas relacionadas, producciónbibliográfica y referencias profesionales de la autora.

Artículos distinguidos(http://www.siicsalud.com/main/expinv.htm)

Las normas de divulgación biomédica acotan las posibilidades de comunicación de los investigadores o los someten a rígidos esquemaseditoriales que, en oportunidades, limitan la redacción y, en consecuencia, la posterior comprensión de los lectores. SIIC invita a renombradosmédicos del mundo para que relaten sus investigaciones de manera didáctica y amena.Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son sometidos los Artículos distinguidos aseguran documentos de calidad, en temasde importancia estratégica.

Participaron de la investigación: Johannes Hofer, Lothar Bernd Zimmerhackl,Innsbruck Medical University, Innsbruck, Austria.

Agradecimiento: A L. B. Zimmerhackl y Johannes Hofer, Universitätsklinik fürKinder und Jugendheilkunde, Innsbruck, Austria.

Artículo completo en inglés: www.siicsalud.com/dato/dat053/09522001i.htm

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Colección Trabajos Distinguidos, Serie Pediatría: Volumen 13, Número 3

de los factores genéticos y de la predisposición familiar es degran importancia para el tratamiento de la enfermedad yjuega un papel importante en la evolución del trasplante y endesaconsejar el injerto de donante vivo relacionado comoposible tratamiento para el SUHa.4

El sistema del complementoEl factor H es una glucoproteína sérica sintetizada por el

hígado. Es el principal regulador de la fase líquida de la víaalternativa del sistema del complemento, donde actúa comocofactor de la enzima de desactivación de C3B por el factorI, en la inactivación de C3b, y también acelera la declinaciónde la convertasa C3. El gen que codifica CFH se encuentralocalizado en el brazo largo del cromosoma 1 en el locus1q32. CFH es el miembro más caracterizado de la familia delas proteínas CFH, que también incluye los reguladores delcomplemento similares a la proteína 1 y cinco proteínasrelacionadas con CHF: CFHR1, CFHR2, CFHR3, CFHR4 yCFHR5. Las proteínas relacionadas con CHF actúanincrementado la actividad de los cofactores CFH. La mayoríade las mutaciones CFH son heterocigotas y afectan lasuperficie de unión de la región terminal C.10 Se observa unmecanismo similar en pacientes con anticuerpos anti-CFH:bloquean la función CFH mediante su unión con la regiónterminal C de CFH, e inhiben su función reguladora.11,12 Laeliminación de CFHR1 y CFHR3 está asociada a un riesgoelevado de SUHa y puede predisponer al desarrollo deanticuerpos anti-CFH.12-16 Los pacientes con mutaciones deCFH tienden a presentar la enfermedad a edad temprana(70% antes de los 12 años), a tener un curso de recaídas, y el70% de los casos progresan a insuficiencia renal terminal omuerte.14,15

Información aún no publicada de nuestro grupo muestrauna correlación significativa en la deleción de CFHR1 yCFHR3 en los pacientes con SUHa y con anticuerposanti-CFH. En los pacientes con anticuerpos anti-CFH seobserva un inicio más tardío de la enfermedad.16

La proteína cofactor de membrana (MCP/CD46) es unregulador del complemento ligado a la membrana con unaamplia expresión. Degrada tanto a C3b como a C4b en lascélulas huésped, y las protege del ataque del complemento,al servir como cofactor para el factor I. En los pacientes conSUHa se han informado cuatro mutaciones diferentes queson responsables del 10% al 13% de los casos de SUHa.14 Lamutación del MCP asociada a SUH produce recaídasfrecuentes pero no progresa tan rápido hacia insuficienciarenal terminal.15

El factor I es una glucoproteína sérica que fragmenta C3b yC4b en presencia de cofactores como CFH y MCP. Lasmutaciones en el factor I parecen ser una causa menosfrecuente de SUHa que las mutaciones en CFH o MCP. Lospacientes que presentan estas mutaciones son muy jóvenes yel curso clínico es muy grave.14

También se han descrito mutaciones en el factor B y en C3y éstas parecen brindar una mejora en la función al hacer laC3 convertasa más resistente a la declinación.7,8,17

Riesgo de recurrencias y respuesta clínicaLa literatura sobre recurrencias luego del trasplante

hepático o renal en pacientes con SUH recurrente muestra unalto riesgo de pérdida del injerto debido a la recurrencia de laenfermedad o a trombosis. Entre los casos publicados,alrededor del 50% de los pacientes con D-EHEC-SUHpresentaron una recurrencia de la enfermedad en el injerto, yen más del 90% de los casos se produjo fracaso del injerto.1,9

En 2006, Caprioli y col. analizaron el impacto de lasmutaciones del factor de complemento sobre la evoluciónclínica y los resultados en 156 pacientes con SUHa.Observaron una o más recurrencias en 15 (42%) pacientescon mutaciones en CFH, 2 (6%) en enfermos con mutacionesen el factor I, y en 9 (14%) pacientes con mutación en MCP.Los niveles de C3 se encontraban reducidos en 16 (31%) delos pacientes con mutaciones en CFH, en 3 (5%) conmutaciones en el factor I, y en 4 (12%) enfermos conmutaciones en MCP. En el trabajo de Caprioli y col., el 56%de los pacientes eran genéticamente heterogéneos (sinmutaciones en CFH, MCP o IF), con una respuesta altratamiento y evolución clínica variables.

Los pacientes con mutaciones en MCP tenían un mejorpronóstico: 85.7% presentaron remisión completa luego delprimer episodio y permanecieron libres de diálisis a largoplazo, en comparación con el 17.5% de los pacientes conmutaciones en CFH. Estos últimos necesitaron tratamientointensivo y el 70% falleció o evolucionó a insuficiencia renalterminal dentro del año del primer episodio o comoconsecuencia de las recaídas. Catorce de los 156 pacientes

Vía alternativa

C3

C3a

C3b Factor H

C3bBbPConvertasa C3

C3

C3a

C3b

C5

C5a

C5b

(C3b)2BbPConvertasa C5

Factor IMCP

C5b-9 MAC

Figura 1. Diagrama del sistema del complemento. Muestra la vía alternativay los sistemas reguladores.

C3

C3b C3b C3bBb3b

BbC5 C5a

C5b

Eculizumab

C6 C7 C8C9

Figura 2. Eculizumab previene la activación de C5 y la formación delcomplejo de ataque a la membrana en la superficie celular.

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requirieron trasplante renal. De este grupo, dos pacientestenían mutaciones en MCP y ambos tenían una buenafunción del injerto después de diez años. Cinco de los seisinjertos en pacientes con mutación en CHF y 2 de 2 conmutación en IF se perdieron debido a recurrencias de laenfermedad. En 14 pacientes sin mutaciones, 10 injertosfuncionaron bien luego de un año, 3 tuvieron recurrencia dela enfermedad y 4, rechazo agudo.14

En 2007, Sellier-Leclerc y col. evaluaron el impacto de lasdistintas mutaciones del complemento en la evolución de 46niños con SUHa. En este grupo, 10 (22%) tenían mutacionesen CHF, 6 (13%) en IF, 1 (2%) e CHF e IF, y 7 (15%) laspresentaban en MCP. Veintidós (48%) no tenían defectos enestos genes. 22 (48%). Los niveles de C3 eran bajos en 9 delos 10 pacientes con mutaciones en CFH. Los niveles de C3eran diferentes significativamente en los cuatro grupos conmutaciones, se encontró el más bajo en las mutaciones enCFH. La edad de comienzo fue significativamente diferenteentre los cuatro grupos. Lo pacientes con mutaciones en CFHo IF tuvieron la menor edad de inicio, el 70% antes del añode edad.

Respecto de la recurrencia del SUHa, 25 (45%) pacientestuvieron uno o dos episodios de SUH en intervalos de un mesa nueve años, 9 pacientes tuvieron cuatro o más episodios. Elnúmero de recaídas fue significativamente diferente entre loscuatro grupos; el mayor número se registró en el grupo MCPy en el de pacientes indeterminados. Las recidivas en lospacientes con MCP mutada con recuperación completafueron comunes, a diferencia del grupo con CFH mutada, enel que 8 pacientes (80%) fallecieron o evolucionaron aenfermedad renal terminal.

En el trabajo de Sellier-Leclerc, se llevaron a cabo 24trasplantes renales en 15 pacientes. Diez de los 15 pacientestuvieron al menos un fracaso del injerto debido a trombosis oa recurrencia del SUH (y uno debido a infección porcitomegalovirus). Uno de los 6 pacientes trasplantados tuvouna evolución de doce años sin eventos. Las causas delfracaso temprano del injerto fueron: recurrencia del SUH, enun paciente, y trombosis arterial, en dos. De los dos pacientescon mutaciones en IF, uno tuvo una evolución sincomplicaciones durante cinco años y el otro tuvo unarecurrencia del SUH quince días después del trasplante. Unpaciente con mutación en MCP fue trasplantado y tuvo unaevolución sin complicaciones durante 5.6 años. Pero perdió elinjerto debido al rechazo.15

En 2007, Scheiring y col., en un estudio multicéntrico,informaron 40 casos de SUHa. Se trasplantaron 20 riñones a10 pacientes de este grupo. El tratamiento resultó en exitososólo en 3, 5 se perdieron debido a la recurrencia del SUHa y 2debido a trombosis. Un solo paciente tenía un mutación enCHF y C3 bajo. Este enfermo fue trasplantado en cuatrooportunidades y todas las veces presentó complicacionesdebido a recurrencias.4

Estas tres publicaciones coinciden con los casos que yahabían sido informados en la literatura. En el trabajo deSellier-Leclerc la recurrencia postrasplante del SUH se produjoen el 53% del grupo y fue significativamente superior en lospacientes con mutación en CFH, 80%; una proporción similaral 83% informado por Caprioli, y al 74% de Bresin y col.14,26

Los pacientes con mutaciones en IF tuvieron además peoresresultados luego del trasplante renal. En pacientes con MCPmutado no se esperan recurrencias porque el injerto traeMCP no mutado. No se observaron recurrencias luego del

trasplante en el trabajo de Caprioli, pero la literatura informarecurrencias en 2 de 10 de estos pacientes.9,17

El riesgo de recurrencias en los pacientes con mutacionesen CFB y C3 no se encuentra bien documentado.

Los pacientes señalados en la literatura comoindeterminados o sin mutaciones no fueron evaluados (o almenos no fue informado) para anticuerpos anti-CFH. Laevolución de estos pacientes luego del trasplante renal seráevaluada en futuras publicaciones.

Dado que CFH es sintetizado en el hígado, se ha propuestoun trasplante combinado de hígado y riñón en los pacientescon SUH grave y mutación demostrada en CFH. Las primerasexperiencias publicadas resultaron decepcionantes: un niñotuvo graves secuelas neurológicas luego de dos trasplantesde hígado,22 y 2 fallecieron, uno debido a lesionestrombóticas en el hígado, probablemente causadas por laactivación del complemento en los vasos hepáticos luego deltrasplante.25

Saland y col. informaron en 2006 el primer trasplantecombinado de hígado y riñón exitoso en un paciente de 5años de edad que había perdido el injerto renal dos semanasdespués del trasplante por la recurrencia de la enfermedad ala edad de 2 años. El paciente tenía niveles bajos de CHF ydos mutaciones en diferentes alelos. Los autores le atribuyenel éxito al intercambio de plasma inmediatamente antes ydurante la cirugía, que se considera remueve el CHF mutantey provee un tipo silvestre de CHF que previene la activaciónhepática y sistémica del complemento. No hubo recurrenciade SUH y ambos injertos funcionan luego de 2 años.18 En2008, Jalanko y col. informaron dos pacientes con trasplanteexitoso de hígado y riñón luego de 15 y 9 meses deseguimiento. Los pacientes eran familiares y tenían la mismamutación heterocigota en CFH. El intercambio de plasma serealizó en ambos pacientes antes y después del trasplantehepático.

DiscusiónEl pronóstico global de los pacientes con SUHa es malo. Los

enfermos con SUHa tienen un preocupante alto riesgo derecaídas después del trasplante. La enfermedad recidivante,la rápida progresión hacía la enfermedad renal terminal y lapérdida de injertos por recaídas o trombosis muestra unmayor riesgo de mala evolución luego del trasplante, peroningún otro factor clínico pronóstico ha sido útil paraidentificar pacientes con alto riesgo de mala evolución.4,26 Sinembargo, la detección sistemática de las mutaciones delcomplemento parece correlacionar diferentes mutaciones conel riesgo de recaídas y fracaso del injerto.

Los casos revisados muestran que la presencia demutaciones en CHF está asociada a un mal pronóstico luegodel trasplante. La incidencia de fracaso del injerto y derecurrencias es más alta en pacientes con CFH mutada. Dadoque CFH es sintetizada en el hígado, el trasplante renal nocorrige el defecto genético, la deficiencia de CFH y laactivación del complemento que puede conducir a unarecidiva de la enfermedad. Lo mismo sucede con pacientescon mutaciones en FI. Como el factor B también es un factorsérico, se podría predecir lo mismo para CFH y FI, pero serequieren más investigaciones para dar un pronóstico máspreciso.7

Por el contrario, como el MCP es un reguladortransmembrana, trasplantar un riñón normal debería corregirel defecto y los pacientes deberían tener una baja tasa derecurrencias al estar protegidos por un tipo silvestre de MCP

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proveniente del donante. De hecho, las tasas de recidiva enestos pacientes fueron significativamente menores que enotros grupos.

El trasplante proveniente de un donante vivo relacionadono tiene mejor pronóstico ni para el receptor ni para eldonante. Si este tratamiento es considerado, se deberíarealizar la tipificación del genotipo de los reguladores delcomplemento en el donante, dado que es un importantefactor de riesgo de recidivas en el receptor con defectos delcomplemento conocidos y de enfermedad de novo en eldonante. El examen genético no disminuye el riesgo enpacientes con bases genéticas desconocidas de laenfermedad. En familiares con defectos del complementoconocidos también es imposible predecir el riesgo de SUHade novo debido a la penetrancia incompleta de laenfermedad.

Los pacientes con mutaciones en CFH, FI, FB y C3 nodeberían recibir trasplantes de donante vivo relacionadodebido al alto riesgo de pérdida del injerto. Este tipo detrasplante es motivo de debate para pacientes conmutaciones en MCP.

Dado que CFH es sintetizada en el hígado, se propuso untrasplante combinado de hígado y riñón como tratamientopara pacientes con SUHa y mutaciones en CFH. Las primerasexperiencias resultaron decepcionantes. En los casosúltimamente publicados el trasplante de hígado fue realizadoen combinación con intercambio de plasma inmediatamenteantes y después del trasplante. Este procedimiento mostrómejores resultados. Sin el intercambio de plasma, el receptortiene bajos niveles de CFH y la activación del complementoen los vasos hepáticos da como resultado un rápido fracasodel injerto.18 Este tratamiento podría ser una opción parapacientes con mutaciones en CFH y en otros factores delcomplemento sintetizados en el hígado, pero se requiereninvestigaciones más exhaustivas antes de considerarlo unposible tratamiento para el SUHa.

Nuevo enfoque: anticuerpos monoclonales contra lasproteínas del complemento

Teóricamente, los anticuerpos contra las proteínas delcomplemento que activan el sistema del complemento

deberían ser beneficiosos. Dado que el anticuerpo anti-C5está actualmente disponible y está aprobado por la EMEA ypor la FDA (eculizumab) se lo utilizó en una mujer de 37 añoscon SUH asociado con factor H y pérdida del primertrasplante. Después del segundo trasplante tuvo unarecurrencia y no mejoró con la plasmaféresis. Luego de lainfusión de eculizumab la paciente respondió y mantiene unbuen funcionamiento del injerto sin recurrencias luego deonce meses del trasplante (hasta noviembre de 2008). Si estaes la solución para muchos pacientes con SUHa será visto enfuturas investigaciones (Figura 2).

En conclusión, el trasplante renal debe ser consideradocuidadosamente como tratamiento para los pacientes conSUHa. Los enfermos con esta condición deberían tener unexamen completo en el que se evalúen los niveles de C3, lasconcentraciones plasmáticas de CHF y FI, análisis demutaciones de C3, CFH, FI y MCP. Se debería tambiéndescartar deficiencia de ADAMTS 13.27 Una mejoridentificación de los factores etiológicos se podría traducir enuna mejora en el tratamiento del SUHa.

A pesar de los esfuerzos realizados durante los últimosaños, la etiología aún es desconocida en casi la mitad de lospacientes con SUHa. Han surgido datos de que, en algunospacientes, la desregulación del complemento es causada poranticuerpos anti-CFH que bloquean la función de CFH. Losresultados luego del trasplante y el riesgo de recidivas aún nohan sido informados para estos pacientes.

Se necesitan urgentemente mayores avances para definir laetiología del SUHa y su relación con la evolución luego deltratamiento. Un conocimiento más profundo permitirá unpronóstico más ajustado de los riesgos y beneficios de lasdistintas opciones terapéuticas disponibles. Hasta que losriesgos de pérdida del injerto sean mejor comprendidos, elinjerto de donante vivo relacionado no debería llevarse a cabo.

Los autores no manifiestan «conflictos de interés».

Recepción: 5/12/2008 - Aprobación: 16/12/2008

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2010

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Informes seleccionadosAmplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dospáginas.Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguien-tes principios: calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores.

Reseñas seleccionadaslos pacientes con diagnóstico de leucemia linfoblástica aguda(LLA) denominado grupo A, y el segundo al resto de loscasos. Este último grupo se estratificó según la dosis devincristina que recibían los pacientes: el subgrupo que recibíadosis de 1.5 mg/m2/semana, similar a la empleada en la LLA,se denominó grupo B, mientras que los restantes enfermos,que recibían 1.5 mg/m2 de vincristina cada 3 semanas,constituyeron el grupo C.

A los niños con LLA se les realizó evaluación clínica yelectrofisiológica antes de iniciar el tratamiento de induccióny al finalizarlo; el resto, fue evaluado 5 semanas antes decomenzar la quimioterapia. Durante el curso del tratamiento,los pacientes fueron evaluados para pesquisar la aparición deneuropatía.

El estudio de la conducción nerviosa se efectuó por medio deelectromiogramas, que evaluaron tanto la conducción sensitivacomo la motora. Se midió la amplitud de la fase negativa parael potencial de acción muscular compuesto (CMAP) y de losnervios sensoriales (SNAP). También se establecieron lavelocidad, la latencia distal y la onda F de latencia.

La gravedad de la neuropatía fue considerada como leve,cuando sólo se observaba disminución de la amplitud deCMAP en miembros inferiores, moderada cuando estefenómeno se apreciaba tanto en los miembros inferiorescomo en los superiores, y grave cuando a esta apreciación sele sumaba incapacidad para caminar en formaindependiente.

Para el análisis estadístico se utilizaron medias para lasvariables continuas, y frecuencias y porcentajes para lascategóricas. Las comparaciones de datos se llevaron a cabopor medio de la prueba de chi cuadrado y la exacta de Fisher,así como con las pruebas de la t para muestrasindependientes y análisis de varianza. Para las correlacionesse utilizó el coeficiente de Pearson. Los valores de p < 0.05fueron considerados estadísticamente significativos.

ResultadosEl ensayo incluyó a 25 niños con LLA y 17 con otras

enfermedades malignas (linfoma, neuroblastoma,rabdomiosarcoma, retinoblastoma y tumor de Wilms), todostratados con protocolos que contenían vincristina.

Dentro del grupo con LLA, 24 pacientes presentaronevidencia de neuropatía. En 16 casos se presentarontrastornos de la marcha, 6 de los cuales teníanimposibilidad para caminar. Hubo 6 pacientes sin trastornosde la marcha que mostraron debilidad muscular ydisminución o ausencia de los reflejos osteotendinososprofundos. Al aplicar los criterios de gravedad de laneuropatía se encontró un caso de neuropatía leve (4.2%),17 con neuropatía moderada (70.8%) y 6 con neuropatíagrave (25%). Cuando se efectuó la comparación entre losresultados de los estudios electrofisiológicos previos yposteriores al tratamiento, se detectaron diferenciassignificativas en la amplitud de los CMAP y en la latencia dela onda F en los nervios sural y cubital. En 4 casos seobservó una dispersión temporal en los nervios motores. Alcomparar el sexo de los pacientes, se detectó unaprolongación significativa de la latencia del nervio sural en

1 - Consecuencias Electrofisiológicas de laQuimioterapia que Contiene Vincristinaen los Niños: Estudio de Cohorte

Toopchizadeh V, Barzegar M, Rezamand A, Hosseinpoor Feiz A

Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Irán

[Electrophysiological Consequences of Vincristine Contained Chemotherapy inChildren: A Cohort Study]

Journal of Pediatric Neurology 7(4):351-356, 2009

La neuropatía inducida por vincristina tiene una altaprevalencia en la población infantil, principalmente en losesquemas con administración semanal.

La vincristina es una droga de la familia de los alcaloides dela vinca, que se utiliza en múltiples esquemas dequimioterapia ya que inhibe la formación del huso mitótico y,de esta manera, afecta la división celular. Uno de losprincipales efectos adversos que presenta es laneurotoxicidad; el tipo más frecuente es la neuropatíaperiférica mixta, sensitivo-motora, que puede acompañarsede algún compromiso autonómico. La frecuencia de estacomplicación tiene relación con la edad del paciente, la dosisempleada, el estado nutricional, la función hepática, losantecedentes de neuropatía previa y el uso de otras drogascomo metotrexato o L-asparaginasa, que pueden potenciar eldaño nervioso. Los síntomas más comunes son la presenciade parestesias y adormecimiento en manos y pies, conhiporreflexia o arreflexia tendinosa profunda, debilidad distal,ataxia, trastornos de la marcha, caída de mano y de pie, yneuropatía de pares craneales. En los casos en que secomprometen los nervios autonómicos, puede presentarseconstipación, retención urinaria, hipotensión ortostática oimpotencia. Se ha comprobado que al aumentar la dosis devincristina se incrementa el porcentaje de pacientes consíntomas neurológicos, mientras que la reducción de la dosiso la suspensión de la droga permiten mejorar el cuadro enmuchos casos, aunque no es muy frecuente que presentenrestitución ad integrum.

En el electromiograma se observa un patrón dedesnervación con escaso reclutamiento de los músculosdistales; al estudiar la conducción nerviosa, hay disminuciónde la amplitud o ausencia de respuesta en los nerviosmotores o sensitivos, con enlentecimiento de la velocidad deconducción y período de latencia distal normal o ligeramenteprolongado. En los casos en que se realiza biopsia del nerviosural, el examen histológico revela degeneración axónica condesmielinización segmentaria leve.

El objetivo de este estudio fue evaluar la prevalencia, lagravedad, los cambios electrofisiólogicos y el patrón de laneuropatía inducida por vincristina en niños.

Pacientes y métodosSe evaluaron en forma prospectiva 42 niños con neoplasias

hematológicas cuyos protocolos de tratamiento incluíanvincristina. Se dividieron en dos grupos, el primero incluyó a

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2 - Los Puestos de Enfermería RespiratoriaPediátrica en los Centros de AtenciónSecundaria Reducen la Morbilidad por Asma,pero la Disponibilidad es Variable

McKean M, Furness J

Royal Victoria Infirmary, Newcastle upon Tyne; Darlington MemorialHospital, Darlington, Reino Unido

[Paediatric Respiratory Nursing Posts in Secondary Care Reduce AsthmaMorbidity, but Provision is Variable]

Archives of Disease in Childhood 94(8):644-644, Ago 2009

Más de la mitad de las instituciones especializadas delReino Unido no disponen de enfermeras entrenadas en laasistencia de problemas respiratorios agudos.

Según las recomendaciones del National Institute forHealth and Clinical Excellence (NICE), los niños con asmadeben ser correctamente entrenados para utilizar lamedicación inhalatoria. La primera línea de terapia incluyeel uso de un inhalador de dosis medida con espaciador. Porsu parte, las normativas de la British Thoracic Society (BTS)de 2008 para el tratamiento del asma establecen que lospacientes deben recibir un plan por escrito (suministradopor la enfermera), en el momento del alta hospitalaria,después de una exacerbación asmática. De hecho, existenfuertes indicios de que este abordaje reduceconsiderablemente el índice de una nueva internación.Asimismo, la BTS hace hincapié en la menor eficacia delprograma cuando el instructivo se indica en algún otromomento.

Sin embargo, añaden los expertos, es muy poco prácticodisponer de una enfermera entrenada en problemasrespiratorios pediátricos los 7 días de la semana. Empero, lasenfermeras podrían estar disponibles en los hospitales decuidados agudos para asistir a sus colegas.

Los autores escribieron a los 35 hospitales de las regionesNorthern y Yorkshire para conocer la existencia en la sala deuna enfermera entrenada en la asistencia de problemasrespiratorios pediátricos (no fibrosis quística); cuando larespuesta fue afirmativa se averiguó durante cuánto tiempo(en whole time equivalents [WTE]). En el caso de unarespuesta negativa se interrogó acerca de la existencia dealguna enfermera entrenada en estos problemas quetrabajara como profesional de planta general y no en elcentro de asistencia respiratoria.

El índice de respuesta fue del 69% (24 de 35) peroaumentó a un 97% con las llamadas telefónicas a los centrosque no respondieron en primera instancia (34 de 35). El 59%(n: 20) de los 34 hospitales (especialmente los de los distritosgenerales) no disponían de enfermeras especializadas enproblemas respiratorios de la infancia. Catorce de los 20refirieron contar con una enfermera de planta entrenada enestas enfermedades que no trabajaba en los puestos deasistencia respiratoria pediátrica. Seis hospitales cubrían estadeficiencia con médicos jóvenes. En las 14 instituciones coneste tipo de servicio, el WTE fue de 13.2.

Los resultados del estudio revelan una importante variaciónen la asistencia a los niños con problemas respiratorios,asistidos en dos regiones del Reino Unido a pesar de que ladisponibilidad de enfermeras especialmente entrenadas seasocia con una reducción significativa de la morbilidad y delos costos. Actualmente los autores están trabajando pararevertir la situación.

Información adicional enwww.siicsalud.com/dato/resiic.php/110457

las niñas. No se registraron diferencias significativas ni en laedad promedio de los pacientes afectados ni en la dosisacumulativa de vincristina respecto de la gravedad de laneuropatía.

En el grupo con neoplasias diferentes de la LLA, 5 pacientes(29.4%) recibieron vincristina semanal al igual que en la LLA(grupo B) y 12 (70%) en forma trisemanal (grupo C). Sehallaron signos de neuropatía en 9 pacientes (52.9%):5 niños del grupo B (100%) y 4 del grupo C (33.3%). Dentrodel grupo B hubo un caso de neuropatía leve, 3 deneuropatía moderada y uno grave; en el grupo C sólo seobservaron neuropatías leves. El estudio electrofisiológicoreveló disminución significativa de la amplitud de los CMAPtibiales (p = 0.034) y cubitales (p = 0.028) posteriormente altratamiento. El grupo C mostró una frecuenciasignificativamente inferior de neuropatía (p = 0.001).

Se estableció una correlación negativa entre la amplitud delos CMAP tibiales (p = 0.007; r= 0.419), peroneos (p = 0.013;r = 0.427), medianos (p = 0.003; r = 0.456) y cubitales(p = 0.006; r = 0.430) y una correlación positiva entre laslatencias sensitivas de los nervios cubital (p = 0.027;r = 0.365) y mediano (p = 0.050; r = 0.312).

Discusión y conclusionesEl 96% de los pacientes con LLA incluidos en este estudio

mostraron algún grado de compromiso neuropático, en doscasos subclínico. Casi un 70% de los niños presentarontrastornos en la marcha; la gravedad de este trastorno en 6pacientes les impidió caminar. Otros 6 niños presentarondebilidad muscular con reflejos osteotendinosos profundospatológicos. Estos datos demuestran la necesidad derealizar un exhaustivo examen neurológico en los pacientesen tratamiento con vincristina, ya que la mayoría de lasveces el compromiso neuropático tiene expresión clínica. Eneste estudio la prevalencia de la neuropatía fue alta,comparada con la referida en la bibliografía del 23% porevaluación clínica, del 90% por evaluación clínica yelectrofisiológica y del 61% en adultos con linfomastratados con vincristina

No se observaron diferencias importantes en la velocidad deconducción de los CMAP y SNAP en los cuatro miembrosluego del tratamiento, pero si hubo un descenso significativode la amplitud de los CMAP y prolongación de la onda F enextremidades inferiores y superiores.

Los investigadores hallaron una frecuencia y una gravedadsuperiores de neuropatía en los pacientes con regímenes deadministración semanal de vincristina, comparados con losque la recibían cada 3 semanas; estos datos avalan laposibilidad de que la neuropatía secundaria a vincristina seadependiente de la dosis.

Se ha postulado que los niños más pequeños y los adultostienen más susceptibilidad a presentar efectos tóxicos porvincristina que los niños mayores; sin embargo, en estetrabajo no se observó relación alguna entre la edad de lospacientes y la aparición de neuropatía o su gravedad.

Para concluir, los autores señalan que la neuropatíainducida por vincristina es de alta prevalencia cuando seadministra en dosis de 1.5 mg/m2/semana, y que su patrónprincipal es motor-axónico. En la mayoría de los enfermos seobservó disminución o abolición de los reflejososteotendinosos profundos. En cuanto a una limitación de lainvestigación, los autores destacan la imposibilidad, debido amotivos éticos, de realizar electromiograma con agujas paradescartar miopatía inducida por vincristina, por lo queplantean que debería profundizarse esta parte del estudio, asícomo la evaluación de los nervios sensitivos.


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3 - Oxígeno Domiciliario para los Niños conBronquiolitis Aguda

Tie S, Hall G, Martin A y colaboradores

Princess Margaret Hospital for Children, Perth, Australia

[Home Oxygen for Children with Acute Bronchiolitis]


El aporte domiciliario de oxígeno podría ser útil enalgunos niños con bronquiolitis aguda no complicada. Elprograma es aplicable a cualquier unidad de pediatría quecuente con enfermeras entrenadas para el seguimiento.

La bronquiolitis aguda es una causa frecuente deinternación, especialmente cuando los pacientes requierenoxígeno. Sin embargo, un estudio reciente reveló que estosniños pueden ser eficazmente tratados con oxígenodomiciliario, bajo la asistencia de enfermeras especializadas.Sin duda, en comparación con la internación, esta posibilidadde terapia es muy alentadora. Este tipo de tratamiento escomún en los niños con enfermedades respiratorias crónicas;en cambio, existe poca información en relación con suaplicación para los pacientes con problemas respiratoriosagudos. En este estudio, los autores determinaron la eficaciay seguridad de esta modalidad de terapia en niños conbronquiolitis aguda, respecto del tratamiento convencional,en el hospital.

MétodosLa investigación tuvo un diseño prospectivo y aleatorizado.

Abarcó todos los pacientes de 3 a 24 meses de vida asistidosen el Princess Margaret Hospital de Australia por bronquiolitisaguda y necesidad de oxígeno. Los niños debían tener unbuen estado de alimentación y de hidratación, una saturaciónde oxígeno (SpO2) de más del 92% bajo la administración deoxígeno con cánula nasal (1 l/minuto o menos) y debíanhaber estado estables durante 24 horas o más en el hospital.En cambio se excluyeron los niños con patologías cardíacas,pulmonares o neuromusculares o con antecedente de apneay los nacidos antes de las 34 semanas de la gestación.

Los enfermos fueron aleatoriamente asignados a continuarcon el tratamiento convencional en el hospital (grupo control[GC]) o a seguir con la terapia con oxígeno domiciliario(hospital en el hogar [HH]). Antes del reclutamiento, lospacientes fueron sometidos a una «prueba de respiración»para constatar que no apareciera hipoxia grave en caso deque el aporte de oxígeno se interrumpiera durante unperíodo prolongado. La prueba consistió en el monitoreocontinuo de la SpO2 por oximetría de pulso y del estadoclínico mientras el paciente respiraba aire durante 20minutos. Cuando la SpO2 se mantuvo en 80% o más, el niñopudo ingresar al estudio.

El alta, en el GC, estuvo a cargo del profesional que asistíaal enfermo, independientemente de los investigadores. Losautores recuerdan que en su institución, el tratamiento de labronquiolitis consiste en el aporte de oxígeno, cuando losniveles de la SpO2 caen por debajo del 93%.

Los padres de los niños asignados al grupo HH fueronasesorados acerca de la terapia; fueron especialmenteinstruidos sobre la utilización del oxígeno y sobre los signos ysíntomas de alerta. Los pacientes fueron controlados por unaenfermera a las 12 horas de haber dejado el hospital; serealizaron al menos dos controles y un contacto telefónicocada 24 horas. En cada visita se efectuó un control de laSpO2; cuando los valores fueron de más del 92%, el aportede oxígeno se redujo progresivamente: 1 a 0.75 l/minuto;0.75 a 0.5 l/minuto; 0.5 a 0.25 l/minuto; 0.25 a 0.125 l/minuto

y 0.125 a 0.06 l/minuto con control de la SpO2 durante 15minutos. Cuando la SpO2 se mantuvo por encima del 92%, elflujo correspondiente se mantuvo hasta la próxima visita. Alllegar a los 0.06 l/minuto se realizó una prueba de respiracióncon aire y si la SpO2 persistió superior al 92%, el niño fuedado de alta.

El aumento de la necesidad de oxígeno a más de 1 l/minutopara mantener la SpO2 por encima del 92%, la presencia deun episodio de apnea y los trastornos de la alimentación o lossignos de deshidratación fueron situaciones que motivaronuna nueva internación. El parámetro primario de evoluciónfue la reinternación en el transcurso de los 7 días posterioresal alta; la cantidad total de días en el hospital representó unparámetro secundario de análisis. Una diferencia del 10%entre los grupos se consideró significativa. Los datoscontinuos se expresaron como mediana; las diferencias entrelos grupos se analizaron con la prueba de Wilcoxon. Losdatos categóricos se compararon con la prueba de Fisher.

ResultadosSe estudiaron 44 niños (26 varones; 9.2 meses en

promedio). Un paciente de cada grupo debió ser internadonuevamente. El niño del grupo HH volvió al hospital pordeshidratación secundaria a una gastroenteritis viral, sincambios en el estado respiratorio. El niño del GC debió serinternado nuevamente por neumonía; fue tratado conoxígeno y con antibióticos. Los dos pacientes se recuperaronpor completo. La permanencia en el hospital fuesignificativamente más corta en el grupo HH (55.2 horas)respecto del GC (96.9 horas; p = 0.001). Los pacientes delprimer grupo recibieron en promedio 5 controlesdomiciliarios desde el momento del alta hospitalaria hasta elalta domiciliaria.

DiscusiónLos resultados de la investigación actual sugieren que la

terapia domiciliaria con oxígeno es una modalidad adecuadapara el tratamiento de la bronquiolitis aguda no complicada,en pacientes particulares. No se encontraron diferenciassignificativas entre los grupos en el índice de reinternación(menor al 5%). El escaso número de enfermos evaluados encada grupo representa una limitación importante. Aunque serequieren estudios adicionales, los hallazgos son muyalentadores, señalan los autores.

La internación se redujo considerablemente en el grupo HH,un fenómeno que puede asociarse con más eficiencia delservicio (mayor disponibilidad de camas, especialmente en elmomento en el que existe gran demanda).

A diferencia de un estudio previo que reveló los mismosresultados, en este trabajo los pacientes permanecieron en elhospital al menos durante 24 horas de manera de asegurar laestabilidad clínica y la alimentación apropiada. Además, en elestudio actual, el seguimiento del enfermo en el hogarestuvo supervisado por una enfermera (no por el profesional)ya que esta metodología es representativa de la modalidadde atención en el Reino Unido y en Australia.

Todavía no se dispone de tratamientos eficaces paramodificar la evolución de la bronquiolitis aguda; por lo tantoes necesario encontrar alternativas innovadoras que permitanreducir los gastos que la enfermedad ocasiona en el sistema desalud. En este estudio, los niños que recibieron oxígenodomiciliario estuvieron internados casi dos días menos. Si setienen en cuenta los criterios estrictos de inclusión y deexclusión, el aporte domiciliario de oxígeno podría ser útil paraciertos niños con bronquiolitis aguda no complicada. Elprograma es aplicable a cualquier unidad de pediatría, siempreque cuente con enfermeras entrenadas para el seguimiento.


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4 - El Niño con Parálisis Cerebral en un PaísSubdesarrollado: Diagnóstico y Seguimiento

Lagunju I, Fatunde O

University College Hospital, Ibadan, Nigeria

[The Child with Cerebral Palsy in a Developing Country - Diagnosis andBeyond]


Luego del diagnóstico, los niños nigerianos con parálisiscerebral no cumplen con el seguimiento adecuado paraalcanzar su potencial óptimo en rehabilitación.

La parálisis cerebral (PC) es una de las principales causas dediscapacidad en la infancia en todo el mundo, conconsecuencias físicas, psíquicas y económicas, querepresentan una carga fundamentalmente en los países envías de desarrollo. Los niños con PC tienen con frecuenciadeterioro cognitivo y neurosensorial que puede afectar laindependencia funcional y aumentar los costos de atención.La probabilidad de deambulación es inversa a la gravedad dela PC.

El tratamiento es multidisciplinario con un equipo queincluye pediatras, fisioterapeutas, oftalmólogos,otorrinolaringólogos, psicólogos, maestros especiales,cirujanos ortopédicos y trabajadores sociales. El pronóstico dela enfermedad está relacionado con el tipo clínico, el retrasoen la adquisición de pautas madurativas, la presencia dereflejos patológicos y el grado de déficit a nivel sensorial,intelectual y emocional. El riesgo de mortalidad estáaumentado en este tipo de pacientes.

En los países subdesarrollados, las penurias económicas, loscostos de la rehabilitación junto con la falta de una red deapoyo social imponen una enorme carga a los pacientes y susfamilias. Además, la falta de acceso a los dispositivosortopédicos más modernos hace que los niños que podíanhaber logrado la movilidad con ellos, deban permanecerconfinados en sus casas, sin oportunidades para laescolarización y la integración social. Según informes previosrealizados en Nigeria, las tasas de incumplimiento en laatención en los servicios de neurología pediátrica durante elseguimiento ascienden al 88%.

En este estudio se evaluó la continuidad de la atenciónluego del diagnóstico de PC en niños nigerianos a fin dedeterminar la carga impuesta a las familias. El objetivo alargo plazo perseguido por los autores es mejorar laatención.

Materiales y métodosEl diseño del estudio fue prospectivo y longitudinal. Se

incluyeron todos los casos con diagnóstico reciente de PCatendidos en el University College Hospital en un período de6 meses. El diagnóstico de PC fue clínico y se basó en losantecedentes de alteraciones en el desarrollo motor noprogresivas junto con signos neurológicos anormales quepermiten localizar la lesión a nivel cerebral.

Se obtuvo una historia clínica minuciosa acerca de laenfermedad, la edad de presentación, el desarrollomadurativo, los antecedentes del embarazo, el parto y elperíodo neonatal; así como los datos demográficos. Cuandofue posible se dejó constancia de la causa de la PC. Almomento de la presentación, se llevó a cabo un examenneurológico completo que evaluó la conciencia, el habla, losnervios craneales y las funciones cerebelosas, motoras ysensoriales. El grado de deterioro funcional se evaluó segúnel Gross Motor Function Classification System (GMFCS).Todas estas evaluaciones fueron realizadas por un neurólogo

pediatra. En caso de convulsiones se realizaronelectroencefalogramas. Todos los niños se derivaron aloftalmólogo, otorrinolaringólogo y psicopedagogos para laevaluación del cociente intelectual; así como a terapia física.Los pacientes con epilepsia fueron medicados conanticonvulsivos.

Un año después se procedió a la revaloración de los niños.Se registraron los siguientes parámetros: supervivencia,rehabilitación en curso, logro de las pautas madurativas ycontrol de las convulsiones en los casos de epilepsia. Lospacientes que no cumplieron con el seguimiento fueronrastreados en sus hogares para determinar sus razones.

Los datos se presentaron como medias, medianas y desvíoestándar. La relación entre las variables categóricas se evaluópor la prueba de chi cuadrado. Se consideró significativo unvalor de p < 0.05.

ResultadosSe incluyeron 82 niños, 54 varones y 28 mujeres, con una

edad entre 6 y 121 meses, media de 23.5 meses y medianade 15 meses. Los factores de riesgo de PC identificadosfueron asfixia perinatal grave (39%), encefalopatíabilirrubínica (24.4%), daño cerebral posinfeccioso (18.3%),prematuridad (7.3%), infecciones intrauterinas (6.1%) ymalformaciones cerebrales congénitas (2.4%); la etiologíano pudo determinarse en dos casos.

Con respecto a los grupos etiológicos, 6 (7.3%) fueronprenatales, 38 (46.3%) perinatales, 20 (24.4%) neonatalesy 15 (18.3%) posnatales. La PC espástica fue la formapredominante (79.3%), seguida por la mixta (8.5%),disquinética (7.3%) y atáxica (4.9%).

En el 45.1% de los casos (n = 37) hubo epilepsia asociada,en el 35.4% (n = 29) retraso de crecimiento, en el 29.3%(n = 24) alteraciones auditivas, en el 23.2% (n = 19)alteraciones en el habla, en el 20.7% (n = 17) deteriorovisual y en el 75% (9 de 12) de los niños de 6 años o másdeterioro cognitivo. En la mayoría de los casos (70.7%)hubo alteraciones funcionales graves, con una clase IV y Vsegún el GMFCS.

Luego de un año, 74.4% de los pacientes (n = 61)abandonaron el seguimiento y sólo 25.6% (n = 21) seencontraban en rehabilitación. El número promedio deconsultas antes del abandono fue de 2.02. El 73.8%(n = 45) de los niños que no cumplieron con el seguimientopudo ser rastreado en sus domicilios; mientras que 26.2%(n = 16) no pudieron ser localizados. El 26.8% (n = 22) delos pacientes ya no vivía con sus padres, ya que fueronenviados con otros cuidadores, principalmente con susabuelos. Once (16.7%) de los 66 niños hallados para elseguimiento habían fallecido. La edad promedio almomento del fallecimiento fue de 18.3 meses y todos losdecesos se produjeron en el hogar. Hubo un incrementosignificativo en el riesgo de muerte en presencia de retrasoen el crecimiento (odds ratio [OR] 5.726, intervalo deconfianza del 95% [IC] 1.31-25.273) y deterioro funcionalgrave (OR 1.303, IC 1.105-1.536).

Las razones principales para la falta de cumplimiento conel seguimiento fueron los problemas financieros (50%), eldesánimo paterno (26.5%), la reubicación del paciente conotro cuidador (26.5%), la distancia del hogar al hospital(17.6%) y el nacimiento de otro hijo (8.8%). Sólo el 39.4%(n = 13) de los 33 niños que llegaron a la edad escolar(> 3 años) se incorporaron a la escuela; 10 en colegiosregulares y 3 en escuelas especiales. Los pacientes que noestaban en rehabilitación tuvieron menor probabilidad deincorporarse a la escuela (p = 0.044).

La ausencia de epilepsia (OR 3.952, IC 1.25-12.46), lagravedad del deterioro funcional (OR 3.254, IC 1.094-9.678)y el nivel de educación materno se asociaron

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significativamente con el abandono del seguimiento. Losniños con PC sin epilepsia tuvieron 3 a 4 veces másprobabilidad de abandonar la rehabilitación. Los hijos demadres con un nivel educativo inferior al secundariotuvieron mayor probabilidad de abandonar la rehabilitación(OR 0.071, IC 0.009-0.582). El 37.9% (n = 25) de los 66niños evaluables mostraron una leve mejoría en la funciónmotora; 9 (42.9%) de los que concurrían a rehabilitación y16 (35.6%) de los que habían abandonado. Hubo unarelación inversa estadísticamente significativa entre lagravedad de la PC y la mejoría en la función motora al año(OR 10.5, IC 2.905-37.949).

Discusión y conclusiónComentan los autores que la falta de una red de apoyo

social en países subdesarrollados como Nigeria lleva a que lacarga de la atención de un paciente con PC recaigaexclusivamente en la familia. En este estudio se demostró unaalta tasa de abandono de la atención al año del diagnóstico,ya que sólo un cuarto de los pacientes recibía alguna formade rehabilitación. Este dato es congruente con otrosprovenientes del mismo país que mostraron altas tasas deincumplimiento en el seguimiento en los casos deenfermedades crónicas.

Las causas principales de incumplimiento fueron losproblemas financieros, la reubicación del enfermo con otroscuidadores, el desánimo paterno ante la falta de progresos, ladistancia al hospital y el nacimiento de un hermano. De estoshallazgos se infiere que la familia ampliada (los abuelosprincipalmente) brindó ayuda a los padres de estos niños;pero la desventaja es que la mayoría fueron enviados apueblos lejanos sin disponibilidad de rehabilitación.

Esta investigación también mostró que los niños conalteraciones funcionales graves tuvieron mayor probabilidadde dejar la rehabilitación y la mayoría no mostró una mejoríasignificativa en la función motora al año. Se demostró que laintervención intensiva intermitente produjo una mejoríasignificativa en la función motora aun en los casos conformas graves de PC. El abandono de la rehabilitacióndisminuye las probabilidades de alcanzar el máximopotencial. Se destaca como dato interesante el hecho de quela ausencia de convulsiones se haya asociado con altas tasasde incumplimiento. Posiblemente, la presencia deconvulsiones asusta a los padres y los lleva a la búsqueda dela atención. La educación de la madre es un factor protector,ya que las madres con mayor nivel educativo tienen másprobabilidad de conocer el valor de la rehabilitación yutilizarla.

La PC se ha asociado con un riesgo aumentado demortalidad. En este estudio la tasa de mortalidad fue del16.7% al año. La mortalidad se asoció con el retraso en elcrecimiento y el deterioro funcional grave.

La PC atenta contra la escolarización y, al respecto, losniños que no recibían rehabilitación tuvieron menorprobabilidad de concurrir a la escuela.

En conclusión, luego del diagnóstico, los niños nigerianoscon PC no cumplen con el seguimiento adecuado paraalcanzar su potencial óptimo en rehabilitación. Las causas dePC en Nigeria son altamente evitables. Al respecto, destacanlos autores que la provisión de una adecuada atenciónmaterna, la supervisión de los partos, la identificación de losembarazos de alto riesgo y la atención neonatalprobablemente logren reducir la prevalencia de la PC enNigeria. Por último, es importante que el gobierno establezcaservicios de ayuda social para aliviar a las familias de la cargaque esta enfermedad crónica provoca.


5 - Efectos del Amamantamiento sobre elAumento de Peso desde el Nacimiento hastalos 3 Años

Griffiths L, Smeeth L, Dezateux C y colaboradores

UCL Institute of Child Health; London School of Hygiene & TropicalMedicine, Londres, Reino Unido

[Effects of Infant Feeding Practice on Weight Gain from Birth to Years]


El amamantamiento y su duración prolongada puedenreducir el exceso de peso en la edad preescolar.

La alimentación durante el período de la lactancia se hareconocido como uno de los factores más influyentes sobre elaumento de peso y la obesidad en la infancia. En estudiosrecientes se describió una asociación protectora, aunque depoca magnitud, entre el inicio y la duración de la lactanciamaterna y la obesidad. Los lactantes que aumentan de pesorápidamente tienen un riesgo aumentado de obesidad.

Las pocas pruebas disponibles indican que los lactantesamamantados aumentan de peso más lentamente que losalimentados con fórmula láctea y la lactancia maternaprolongada se asoció inversamente con el riesgo de gananciade peso excesiva. Hay menor información y controvertidasobre el efecto de la introducción precoz de alimentos sólidosy el crecimiento. Al respecto, según algunos ensayos se asociócon un incremento de peso hasta los 12 y 14 meses; mientrasque según otros las diferencias en el crecimiento son menosaparentes entre el nacimiento y los 6 meses o entre los 18 o24 meses.

Los autores analizaron la asociación entre el comienzo de lalactancia materna, su duración y la edad de introducción dealimentos sólidos y el aumento de peso entre el nacimiento ylos 3 años; con el ajuste por los potenciales factores deconfusión.

Participantes y métodosEl estudio Millennium Cohort Study (MCS) tuvo un diseño

longitudinal y su objetivo fue analizar las condiciones sociales,económicas y de la salud de los bebés y sus familias del nuevosiglo. La cohorte comprendió 18 819 bebés nacidos entreseptiembre de 2000 y enero de 2002 residentes en el ReinoUnido y elegibles para recibir el Child Benefit (un beneficiouniversal para las familias y sus hijos).

La primera encuesta se realizó a los 9 meses y la tasa derespuesta fue del 72%. La segunda encuesta se efectuó entreseptiembre de 2003 y abril de 2005, aproximadamente a los 3años. En total, 14 630 (80%) de los 18 296 participantes de laprimera encuesta lo hicieron en la segunda. A partir de lasencuestas se obtuvo información sobre diversos factores comolas prácticas alimentarias y el peso de nacimiento. En lasegunda encuesta, además, se pesaron y midieron los niños.

Se excluyeron los niños pertenecientes a minorías étnicas(n = 2 362), los únicos supervivientes de embarazos gemelares,2 niños de la misma familia en la cohorte, los recién nacidospretérmino (antes de las 37 semanas) o postérmino (luego delas 41 semanas) y aquellos sobre los que se carecía deinformación sobre el peso y la talla a los 3 años. En total seincluyeron 10 553 niños. Los niños pertenecientes a familiascon condiciones socioeconómicas o nivel educativo bajostuvieron menos probabilidad de ser incluidos en la muestrafinal (p < 0.05).

El peso de nacimiento y el peso a los 3 años se convirtieronen puntajes Z ajustados por la edad y el sexo según lospatrones de referencia del crecimiento del Reino Unido de1990. Se calcularon los puntajes Z de aumento ponderal

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condicionales entre el peso de nacimiento y los 3 años porregresión lineal, con el ajuste por la edad y el sexo. Por ende,la variable aumento del peso tuvo en cuenta la posibleinfluencia de los factores de confusión como el peso denacimiento, el sexo y la edad. El puntaje Z de aumentoponderal condicional tuvo una media de 0 y un desvíoestándar de 1 y una distribución normal. Un valor positivoindicó una tasa de incremento de peso acelerado; mientrasque un valor negativo demostró una tasa lenta en comparacióncon la media de ganancia de peso de la población.

Se analizaron 3 prácticas alimentarias: el inicio de la lactanciamaterna; la duración del amamantamiento y la edad deintroducción de los alimentos sólidos. En este estudio seutilizaron las recomendaciones del Reino Unido al momentodel nacimiento de la cohorte del MCS que aconsejaba lalactancia materna exclusiva los primeros 4 meses. Sinembargo, sólo el 4% cumplió con estas recomendaciones, porlo cual se utilizó el amamantamiento parcial.

También, se analizó la influencia de la talla como factorcausal de la asociación entre la alimentación infantil y elaumento de peso, con los puntajes Z de la talla a los 3 años,derivados y ajustados por la edad y el sexo según losparámetros de referencia de crecimiento británicos de 1990.Se tomaron en cuenta los siguientes factores de confusión: elnivel socioeconómico materno, la educación, el índice de masacorporal (IMC) antes del embarazo, la cantidad de partos y elhábito de fumar durante el embarazo.

En cuanto a la metodología estadística, las asociaciones entreel aumento de peso condicional y cada una de las prácticasalimentarias analizadas se evaluaron por regresión lineal, conel ajuste por los factores de confusión mencionados. Todos,excepto la educación se relacionaron significativamente con lasprácticas alimentarias evaluadas, por lo cual se excluyó de losanálisis ulteriores. Además, la edad de introducción de losalimentos sólidos fue un factor de confusión en la asociaciónentre el aumento ponderal y la duración del amamantamiento,y la duración de la lactancia materna en la asociación entre laganancia de peso y la edad en la introducción de los alimentossólidos. Todas las asociaciones se ajustaron subsecuentementepor el puntaje Z de la talla.

ResultadosEl 68% de las madres comenzaron a amamantar, pero el

60% debió interrumpir antes de los 4 meses y el 39%introdujo alimentos sólidos previo a los 4 meses. Luego delajuste por los factores de confusión, el aumento de pesocondicional se asoció significativamente con elamamantamiento, y los lactantes que no recibieron lechematerna aumentaron de peso más rápidamente que los que sílo hicieron (coeficiente de regresión ajustado 0.06, p = 0.001).El incremento de peso condicional también se asociósignificativamente con la duración de la lactancia materna y losniños amamantados por menos de 4 meses aumentaron depeso más rápidamente que los que lo hicieron por mástiempo; la asociación permaneció significativa luego del ajustepor la edad de introducción de los alimentos sólidos. Además,estas asociaciones permanecieron después del ajuste por elpuntaje Z de la talla a los 3 años (coeficiente de regresiónajustado 0.05, p = 0.03).

El aumento de peso condicional se asoció con la edad deintroducción de los alimentos sólidos con o sin el ajuste por laclase social materna, el IMC antes del embarazo, la cantidadde partos, el hábito de fumar durante el embarazo y laduración del amamantamiento; pero no fue significativadespués del ajuste por el puntaje Z de la talla a los 3 años(coeficiente de regresión -0.01, p = 0.8).

Discusión y conclusiónComentan los autores que los resultados de este estudio

grande, prospectivo de una cohorte contemporánea

demostraron que los lactantes no amamantados aumentaronde peso más rápidamente que los que fueron alimentados conleche materna, entre el nacimiento y los 3 años, lo que avalalas investigaciones previas sobre un patrón similar entre elnacimiento y los 12 meses. Esto demuestra que la lactanciamaterna puede influir sobre el crecimiento a largo plazo.

Además, hubo una influencia de la duración de la lactanciamaterna, ya que los bebés amamantados por menos de 4meses aumentaron de peso más rápidamente que los que lofueron por períodos más prolongados. Estos hallazgospermanecieron luego del ajuste por la talla a los 3 años; lo cualindica que los niños no amamantados o que lo fueron pormenos de 4 meses presentan riesgo de obesidad ya quetuvieron más peso y fueron obesos a los 3 años.

La introducción precoz de alimentos sólidos no se asoció conun mayor incremento del peso condicional a los 3 años luegodel ajuste por la talla. Esto indica que los niños que recibierontempranamente alimentos sólidos tuvieron más peso, pero nofueron obesos a los 3 años. Estos datos son congruentes condiversos estudios que no encontraron una asociación entre laintroducción precoz de alimentos sólidos y la obesidad a los 5y 7 años.

Como limitaciones se señala que la información sobre lasprácticas alimentarias se obtuvo retrospectivamente en laprimera encuesta (a los 9 meses), con la posibilidad de unsesgo. Sin embargo, los porcentajes sobre el amamantamientoson congruentes con los recogidos prospectivamente en laInfant Feeding Survey 2000 del Reino Unido. Debeconsiderarse la causalidad inversa en la asociación entre elcrecimiento y las prácticas alimentarias, ya que el aumento enla alimentación puede ser consecuencia del mayor crecimientoo su consecuencia. Al respecto, las madres cuyos hijosaumentan de peso rápidamente pueden sentir que su leche nocubre los requerimientos calóricos adecuadamente ysuplementen con alimentos sólidos o fórmula o interrumpan elamamantamiento. Si bien las diferencias en el peso y la talla alos 3 años son de poca magnitud a nivel individual sonimportantes desde el punto de vista de la salud pública a nivelpoblacional ya que el amamantamiento es un factormodificable.

El aumento ponderal en la infancia probablemente estédirectamente y causalmente relacionado con las prácticasalimentarias durante el primer año de vida. Se desconocenlos mecanismos por los cuales las prácticas alimentariasinfluyen sobre el aumento de peso o la obesidad en la vidafutura y se propusieron explicaciones conductuales ybiológicas. Se cree que las prácticas alimentariastempranamente programan la regulación del apetito y lasaciedad y que el amamantamiento permite a los lactantesdesarrollar un patrón de regulación más saludable. La tallano fue un factor causal en la relación entre el inicio y laduración del amamantamiento y la obesidad a los 3 años;aunque sí influyó entre el aumento rápido de peso y laintroducción de los alimentos sólidos. Previamente, sereconoció la importancia de la estatura elevada como unfactor de riesgo de obesidad debido al mayor apetito en estegrupo.

En conclusión, el amamantamiento y su duraciónprolongada pueden reducir el exceso de peso en la edadpreescolar. La asociación de la introducción temprana de losalimentos sólidos con el rápido incremento de peso durantela primera infancia está mediada por la estatura. Si bien lostamaños del efecto son pequeños pueden tener importanciaa nivel poblacional ya que son factores potencialmentemodificables. Son necesarias estrategias de fomento de lalactancia materna.


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6 - Diagnóstico de los Trastornos AuditivosProops D, Acharya A

Birmingham Children’s Hospital; West Midlands ENT Trainee, Birmingham,Reino Unido

[Diagnosis Hearing Problems]

Paediatrics and Child Health 19(10):447-452, Oct 2009

La hipoacusia es considerada el déficit sensorial congénitode mayor prevalencia; su detección y tratamientoprecoces facilitan el logro de pautas de adquisición dellenguaje en niños.

Actualmente el déficit sensorial congénito de mayorprevalencia es la hipoacusia, con 1 a 1.2 casos de hipoacusiapermanente superior a 40 dB cada 1 000 nacidos vivos.

Etiología y patología de la hipoacusia infantilLa hipoacusia puede clasificarse según el origen

fisiopatológico como conductiva, neurosensorial o mixta, obien según el momento de aparición como prenatal, perinatalo posnatal. La causa más frecuente de hipoacusia es la otitismedia con derrame (OMD), una patología crónica noinfecciosa del oído medio.

Causas prenatalesExisten causas genéticas, como parte de un síndrome o en

forma aislada, causas infecciosas como citomegalovirus,toxoplasmosis o rubéola, exposición materna a drogasototóxicas o teratogénicas, y otros trastornos como lasanomalías craneofaciales.

Causas perinatalesEntre estas causas se encuentran la prematuridad, el peso al

nacer menor de 1 500 g, la hipoxia, una puntuación de Apgarde 0 a 4 en el primer minuto de vida o de 0 a 6 a los 5minutos, necesidad de asistencia respiratoria por 5 días o más,o hiperbilirrubinemia que haya requeridoexanguinotransfusión.

Causas posnatalesSe observa que la meningitis bacteriana es la causa más

frecuente de hipoacusia neurosensorial grave adquirida. Otrascausas incluyen las infecciones del oído medio o porcitomegalovirus, laberintitis viral, OMD recurrente o persistentepor más de 3 meses, inmunizaciones, causas genéticas ytraumatismos craneoencefálicos.

Identificación de la hipoacusiaPesquisa selectiva o universal

A pesar de la implementación de estrategias de pesquisaselectiva de hipoacusia en función de la presencia de factoresde riesgo en los Estados Unidos y el Reino Unido, la edadpromedio al momento del diagnóstico continuó siendoelevada. Se sabe que los niños con hipoacusia pueden alcanzarniveles de lenguaje superiores si inician el tratamiento deayuda auditiva antes de los 6 meses de vida, por lo tanto sedestaca la necesidad de realizar la detección sistemática dehipoacusia a toda la población en los primeros días de vida.

Por otro lado, los programas de pesquisa deben contar concapacidad para ofrecer servicios de diagnóstico y tratamiento aaquellos niños con hipoacusia de aparición posnatal.

Vigilancia de grupos y situaciones especialesExiste una amplia gama de patologías, como el síndrome de

Down o el paladar hendido, en las que existe un mayor riesgode hipoacusia, por lo tanto se recomienda el seguimientoperiódico de los niños con alguno de estos trastornos porparte de un equipo multidisciplinario de especialistas enfonoaudiología y otorrinolaringología.

A su vez, debe evaluarse precozmente la audición en todoslos niños que hayan padecido meningitis, ya que la osificaciónde la cóclea puede impedir la colocación de implantescocleares. También se recomienda la evaluación auditiva enniños con retraso en el desarrollo del lenguaje, dificultades enel desempeño escolar o cuyos padres o cuidadores sospechenla presencia de hipoacusia.

Evaluación del niño con sospecha de hipoacusiaLa evaluación debe estar a cargo de un equipo

multidisciplinario formado por el pediatra, el fonoaudiólogo, elespecialista en otorrinolaringología, el genetista, un maestroespecialista en niños con hipoacusia y miembros deorganizaciones civiles de ayuda a familias con este problema.Se destaca la importancia de brindar información detallada alos padres sobre las capacidades de los niños, con énfasis enlos aspectos positivos de sus habilidades y en la necesidad devigilar las dificultades en el desarrollo que puedan surgir.

Historia clínicaDebe registrarse la adquisición de pautas madurativas del

niño, tanto del lenguaje como motoras y sociales, así comocualquier antecedente patológico durante los períodosprenatal, perinatal y posnatal.

Examen físicoSe recomienda la realización de un examen físico completo y

exhaustivo, en el que pueden detectarse elementos sugestivosde un diagnóstico específico, como anomalías craneofaciales,fositas preauriculares, o trastornos oftalmológicos asociados ainfecciones congénitas. Es de particular importancia el examenotoscópico, en el que se evidencian la mayoría de lostrastornos del oído externo. El estudio del oído medio einterno es más complicado, y puede requerir exploraciónquirúrgica o técnicas de neuroimágenes como la tomografía ola resonancia magnética.

Estudios complementariosSegún la sospecha clínica pueden realizarse estudios

serológicos de infecciones de transmisión vertical comotoxoplasmosis, citomegalovirus, rubéola, herpes o sífilis,estudios de autoinmunidad, o análisis de orina en busca dehematuria, asociada al síndrome de Alport. En elelectrocardiograma puede detectarse la presencia de unintervalo QT prolongado o de alteraciones cardíacas asociadascon hipoacusia, como el síndrome velocardiofacial.

La utilización de neuroimágenes puede ser útil en laevaluación de la colocación de implantes cocleares, o para eldiagnóstico del síndrome del acueducto vestibular grande.Otros estudios genéticos podrán solicitarse según el criterio delespecialista a cargo.

Evaluación auditivaPruebas neonatales: 0 a 6 meses

Emisiones otoacústicas transitorias (EOA). La prueba de EOAregistra el sonido en el conducto auditivo externo luego de laemisión de un estímulo acústico. Presenta las ventajas de serobjetiva, sensible (97%), de costo relativamente bajo y puedeser realizada por enfermeras u obstetras entrenados, por loque su utilización en la pesquisa neonatal de hipoacusia estáampliamente difundida. Mientras que una respuesta normalimplica que el niño presenta una audición normal o casinormal (excepto en la neuropatía/disincronía auditiva), la faltade respuesta sugiere hipoacusia por compromiso coclear. En lapráctica clínica cotidiana, en aquellos que fallan en la pruebade EOA se indica la prueba de respuesta auditiva de troncoencefálico (RATE).

La prueba de EOA presenta algunas debilidades: no informasobre el grado de hipoacusia detectado ni el rango defrecuencia comprometido, tiene una especificidad moderada ypuede ser difícil de realizar en un ambiente ruidoso o si ellactante no permanece en silencio.

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7 - Desarrollo de Sensibilidad Reducida a laVancomicina en Staphylococcus aureusSensible a la Meticilina

Pillai S, Wennersten C, Karchmer A y colaboradores

Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, EE.UU.

[Development of Reduced Vancomycin Susceptibility in Methicillin-SusceptibleStaphylococcus Aureus]

Clinical Infectious Diseases 49(8):1169-1174, Oct 2009

Se describe la aparición de cepas con sensibilidad reducidaa la vancomicina en una serie de aislamientos clínicos deS. aureus sensibles a la meticilina recuperados de unpaciente con fracaso terapéutico a la primera droga.

Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) esuna causa importante de infecciones extrahospitalarias ynosocomiales y el tratamiento de éstas con vancomicina hasido la norma durante más de 40 años. En la última década,se informaron casos de infecciones por SAMR resistentes a lavancomicina. S. aureus con resistencia verdadera a lavancomicina (SARV) se define como una concentracióninhibitoria mínima (CIM) de 16 μg/ml o más y se asoció con laincorporación del casete vanA del enterococo en S. aureus;aunque se detectó esporádicamente.

Se observó sensibilidad reducida a la vancomicina (SRV) enlas cepas de S. aureus con sensibilidad intermedia a lavancomicina (SAIV) (CIM 4-8 μg/ml) y con heterorresistenciaa la vancomicina (hetero-SAIV) (sensible a vancomicina enlas pruebas de sensibilidad de rutina, pero consubpoblaciones resistentes con CIM de 4 μg/ml o más). LaSAIV y la hetero-SAIV no se asocian con la incorporación delcasete vanA, sino con la alteración en la expresión demúltiples elementos regulatorios genéticos.Fenotípicamente, se expresa por el engrosamiento en lapared celular, la alteración en los perfiles de las proteínas deunión a la penicilina en la pared celular y la disminución enlas tasas de autólisis de la pared.

Prueba de respuesta auditiva de tronco encefálico. La pruebade RATE registra la respuesta eléctrica en varios niveles de lavía auditiva mediante electrodos ubicados en el cuerocabelludo. Presenta sensibilidad y especificidad elevadas ybrinda información precisa sobre los umbrales auditivos.También permite obtener los valores umbrales de conducciónósea, útiles en presencia de OMD, atresia congénita delconducto auditivo externo, o microtia. Debido a estascaracterísticas, la prueba de RATE resulta útil en caso de quefalle la prueba de EOA, en lactantes de muy bajo peso al nacer,niños que no pueden ser evaluados mediante audiometríaconductual o luego de una meningitis, entre otras aplicaciones.

Electrococleografía. Este método tiene utilidad en el estudiode niños con sospecha de neuropatía/disincronía auditiva.Requiere anestesia general y la colocación de un electrodoaguja a cargo de personal calificado.

Respuesta audiométrica en estado estable. Esta pruebaevalúa la respuesta eléctrica del tronco encefálico, al igual quela RATE, con la diferencia de que utiliza un tono purocontinuo. Es más precisa que la RATE en la detección defrecuencias umbrales específicas, pero debido a su recienteaparición los resultados en niños con hipoacusia concomponente conductivo aun no han sido validados.

Pruebas conductuales: 6 meses a 3 añosLas pruebas conductuales utilizan como método la

evaluación del movimiento de la cabeza de los niños endirección a estímulos sonoros de variadas frecuencias eintensidades, aplicados mediante audífonos o en un camposonoro.

Prueba de distracción: 6 a 18 meses. Se utiliza en niñospequeños que aún no son aptos para la prueba concondicionamiento. La prueba se realiza en un campo sonoro,con el niño sentado en el regazo de uno de sus padres. Seubica un distractor frente al niño que evalúa las respuestas,mientras que un segundo integrante emite sonidos fuera delcampo visual del lactante. Esta prueba es difícil de realizar enniños irritables, somnolientos, hiperactivos o con retraso deldesarrollo.

Audiometría con refuerzo visual: 6 meses a 3 años. Estaprueba representa una variante más precisa de la prueba dedistracción, aunque requiere más equipamiento. Ante cadarespuesta positiva del niño, un evaluador muestra una imagenluminosa en movimiento de un juguete. Este refuerzo logramantener la atención del niño por más tiempo, y lasrespuestas obtenidas son más confiables.

Audiometría con condicionamiento: de 2 años en adelanteAudiometría de juego. Esta prueba puede realizarse en niños

que pueden obedecer órdenes simples, por lo que requiere lacooperación del niño y cierto nivel neuromadurativo. Se evalúala realización de una actividad repetitiva, como colocarbloques dentro de una caja. Inicialmente el estímulo es verbal,y luego se utilizan tonos de frecuencia variable.

Audiometría verbal. Esta prueba requiere un determinadonivel de desarrollo verbal del niño. Se utilizan juguetesconocidos, con nombres fonéticamente similares (ej. casa ytaza), que el niño debe identificar, y se evalúan sus respuestasante indicaciones a volúmenes progresivamente decrecientes.Puede existir variabilidad en los resultados si el evaluadorposee un acento diferente al de los padres del niño.

Timpanometría y reflejos acústicosLa timpanometría es una prueba útil en la evaluación del

oído medio. Mediante varias sondas, registra el nivel en elconducto auditivo externo de un sonido emitido en diferentescondiciones de presión. Puede detectar tanto presión negativacomo líquido en el oído medio, como sucede en las OMD. Elexamen de volumen del conducto auditivo externo contribuyea diferenciar entre OMD y perforación timpánica.

Situaciones especialesLos niños con trastornos de la conducta o del desarrollo

pueden requerir pruebas especiales de evaluación auditiva, osedación o anestesia para la realización de la prueba de RATE.En los casos de neuropatía o disincronía auditiva, la funcióncelular coclear evaluada con EOA se encuentra conservada,pero se observa una alteración en la RATE que no secorrelaciona con el umbral auditivo evaluado con pruebasconductuales. Se considera que estos pacientes presentanmala discriminación verbal en relación con su nivelaudiométrico, y existen varias etiologías atribuibles a esteproceso.

Por otra parte, los niños con trastorno central deprocesamiento auditivo presentan dificultad para diferenciarestímulos verbales con ruido de fondo, en ocasiones asociadaa trastornos de la memoria, por déficit de atención o dislexia.Pocos de estos casos presentan una etiología orgánicadefinida.

Finalmente, algunos de los métodos de evaluación auditivason útiles en el control de los umbrales auditivos alcanzadosmediante implantes cocleares.


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La disminución en la sensibilidad a la vancomicina es unpredictor de fracaso de la terapia con este fármaco. Lamayoría de los casos de SAIV y hetero-SAIV correspondierona cepas de SAMR; con pocos informes de SRV en cepas de S.aureus sensibles a la meticilina (SAMS). En este estudio seanalizó una serie de aislamientos clínicos de cepas de SAMSrecuperados de un paciente con fracaso terapéutico a lavancomicina. Dada la aparición de SAIV en esta serie deaislamientos clínicos de SAMS, el objetivo de estainvestigación fue caracterizar la historia natural de la SRV encepas susceptibles a meticilina.

MétodosSe presenta brevemente el caso clínico con fracaso a la

terapia con vancomicina del cual provinieron los aislamientosclínicos de SAMS. El paciente presentó inicialmente una úlceraen el pie y bacteriemia por SAMS por lo cual recibió 2 semanasde tratamiento con oxacilina; no se encontró diseminación enotros sitios. Tres semanas después se le diagnosticaosteomielitis vertebral y se reinició la terapia con oxacilina,pero se cambió a vancomicina por presentar una presuntahepatotoxicidad medicamentosa. A las 9 semanas de labacteriemia inicial, se procedió al desbridamiento de loscuerpos vertebrales infectados debido a la persistencia deldolor dorsal.

Los cultivos óseos fueron positivos para SAMS sensible avancomicina. Tres semanas después del desbridamiento yluego de 2 meses de terapia con vancomicina, el enfermopresentó fiebre intermitente y aumento del dolor dorsal. En loshemocultivos se rescató SAMS con una CIM a vancomicina de4 μg/ml y se inició el tratamiento con nafcilina y posteriormentese agregó rifampicina. Luego de la terapia combinadaintravenosa durante 2 meses y un curso prolongado por vía oralcon levofloxacina más rifampicina se pudo controlar la infeccióny después de suspendida no hubo recurrencias.

Se aislaron las siguientes cepas de S. aureus: A9635 de lasangre, A9636 de hueso, A9637 de hueso, A9638 y A9639 dela sangre. En dos de los aislamientos A9635 y A9639 se evaluóla CIM a vancomicina, la electroforesis en gel de campopulsado y la actividad de hemolisina delta. La sensibilidad avancomicina y oxacilina se determinaron por dilución en agar;mientras que la sensibilidad a daptomicina se evaluó con latécnica de macrodilución en caldo. Se efectuó el análisis de lasensibilidad a vancomicina en los aislamientos A9635-A9637 yA9639, una cepa control sensible a vancomicina y otra cepacontrol SAIV mediante diluciones seriales 1:10 de inóculos deaproximadamente 1 x 108 unidades formadoras de colonias/mlcultivados en agar de infusión cerebro-corazón conconcentraciones diferentes de vancomicina que se incubaron a35ºC por 48 horas. Se realizó reacción en cadena de lapolimerasa con iniciadores (primers) mecA y aislamientos deADN genómicos de las cepas A9635, un control con una cepade SAMR mecA positiva y otro aislamiento control mecAnegativo.

La actividad de hemolisina delta se determinó para evaluar lafunción agr. Se evaluó la autólisis inducida químicamente delprogenitor sensible a vancomicina A9635 y del aislamientofinal con SAIV, A9639. Por último, se analizó la actividadbactericida de vancomicina, oxacilina y daptomicina contra lascepas A9635 y SAIV A9639.

ResultadosPara la serie de aislamientos de S. aureus descritos en este

informe, la CIM a vancomicina mostró un incremento con eltiempo. Según los estándares actuales del Clinical LaboratoryStandards Institute que toma como punto de corte para lasensibilidad a vancomicina una CIM de 2 μg/ml o más, las cepasA9638 y A9639 no son sensibles a esta droga. El incremento enla CIM de la vancomicina se acompañó de un aumento en laCIM a daptomicina y en los últimos aislamientos de la serie, las

cepas no fueron sensibles a la droga (CIM > 1 μg/ml). Todos losaislamientos fueron sensibles a la oxacilina.

El perfil de la cepa A9635 fue semejante a la de la cepacontrol sensible a vancomicina. Ninguna de las dos creció en elagar infusión cerebro-corazón con 4 μg/ml de vancomicina. Sibien la cepa A9636 fue sensible a vancomicina con la técnicade dilución en agar, creció en el agar infusión cerebro-corazóncon 4 μg/ml de vancomicina, compatible con hetero-SAIV. Losperfiles de los aislamientos A9637 y A9639 se parecieron a losde la cepa control SAIV (CIM a vancomicina 8 μg/ml). No sepudo identificar el elemento genético mecA en la cepa A9635por reacción en cadena de polimerasa.

Todos los aislamientos analizados (A9635-A9639) fueronindistinguibles por electroforesis en gel con campo pulsado yno tuvieron actividad de hemolisina delta, lo que indicaalteración en la función agr. Hubo reducción en la autólisisinducida en la cepa A9639 con respecto al aislamiento A9635.Además, se encontró una disminución en la capacidadbactericida de la cepa SAIV A9639 en comparación con elaislamiento A9635 en los experimentos con daptomicina,vancomicina y oxacilina. En las concentraciones fijas,uniformes de las drogas utilizadas en estos ensayos, hubo unareducción significativa en la capacidad bactericida de la cepaA9639 con respecto a la cepa A9635 a las 4 horas paradaptomicina, a las 24 horas para vancomicina y a las 4 y 24horas con oxacilina.

Discusión y conclusiónComentan los autores que la mayoría de los casos de cepas

de S. aureus con SRV descritas en la bibliografía involucraronaislamientos de SAMR y muy pocos correspondieron a cepasde SAMS. Al respecto, sugieren que la SRV quizá no seadetectada en los aislamientos de SAMS con características dehetero-SAIV debido a que en las pruebas de sensibilidad derutina aparecen como susceptibles. La hetero-SAIV puede serun paso intermedio hacia la aparición de resistencia completa.

Es posible que la incidencia real de SRV en las cepas deSAMS sea más alta que la estimada actualmente. Los datospresentados reafirman el concepto de que la SRV (hetero-SAIVy SAIV) puede surgir en las cepas de SAMS. A diferencia deotros informes, la evolución a SRV se produjo sin el elementomecA. La serie de aislamientos clínicos permite establecerciertas similitudes entre la aparición de SRV en las cepas deSAMS y SAMR. Se asociaron múltiples eventos genéticos conla aparición de hetero-SAIV y SAIV entre las cepas de SAMR,como una alteración en la función del sistema regulador globalagr. Tanto la pérdida de la función del regulador agr como laaparición de SAIV se asociaron con una disminución en laautólisis. Las autolisinas se involucraron en la capacidadbactericida antiestafilocócica de la penicilina y la vancomicina.La menor capacidad de autólisis observada en la cepa A9639(SAIV) con respecto a la del aislamiento A9635 indica unaposible disminución en la capacidad bactericida de lavancomicina y los betalactámicos. La disminución significativaen la capacidad bactericida de la vancomicina a las 24 horasen la cepa de SAIV es esperable dada su CIM elevada, lo cuales avalado por los datos clínicos que mostraron la menoreficacia de la vancomicina en el tratamiento de las cepas conSRV. También, hubo una disminución significativa en lacapacidad bactericida de la oxacilina a las 4 y 24 horas.

Postulan los investigadores que la aparición de la cepa deSAIV A9639 puede comprometer múltiples cambios en lapared celular como el engrosamiento (provoca incremento enla CIM de la vancomicina), disminución en la expresión de laproteína ligadora de penicilina-4 (produce la disminución en laCIM de la oxacilina) y reducción en la actividad de autolisina(provoca la disminución de la autólisis y de la capacidadbactericida de la vancomicina y la oxacilina). El aumento de laCIM a daptomicina observado en estos aislamientos durante laterapia con vancomicina, a pesar de la falta de exposición a la

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8 - El Cambio en la Presentación Clínica y laSupervivencia en la Trisomía 18

Hsiao C, Tsao L, Chang W y colaboradores

Changhua Christian Hospital, Changhua; Chang Jung Christian University,Tainan, Taiwán

[Changing Clinical Presentation and Survival Pattern in Trisomy 18]

Pediatrics and Neonatology 50(4):147-151, Ago 2009

En un estudio retrospectivo en Taiwán sobre 31 casos detrisomía 18 las tasas de supervivencia a 1 semana, 1 mes,2 años y 3 años fueron del 58%, 32%, 6% y 3%,respectivamente.

Luego de la trisomía 21, el síndrome de Edwards o trisomía18 representa la segunda trisomía de mayor prevalenciadentro de este grupo de enfermedades cromosómicas, conuna incidencia aproximada de 1 caso cada 3 000 a 8 000nacimientos. Los avances tecnológicos en el campo deldiagnóstico prenatal han permitido la identificación de estesíndrome en el segundo o tercer trimestre gestacional, lo cualpermite brindar asesoramiento a los padres acerca delpronóstico de salud del niño y el período promedio desupervivencia esperable. De esta manera se facilita la toma dedecisiones con respecto a los cuidados deseados por lospadres con respecto al recién nacido con trisomía 18.

Paralelamente al campo del diagnóstico, han aparecido enforma reciente avances en el área de los cuidados intensivosneonatales, lo cual modificó los índices de supervivencia. Estainformación se presenta en el presente artículo.

Material y métodosSe realizó un estudio retrospectivo en un hospital de

referencia en Taiwán que incluyó 31 casos de trisomía 18diagnosticados mediante estudios citogenéticos, de los cuales3 fueron detectados en forma prenatal, a lo largo de unperíodo de 16 años.

Se calcularon índices de supervivencia totales y según el sexo,y se comparó la prevalencia de la decisión documentada de lafamilia de no reanimar al lactante según el sexo mediante la

prueba de chi cuadrado. Se consideraron significativos valoresde p < 0.05.

ResultadosLa prevalencia calculada de trisomía 18 fue de 1 cada 4 144

nacimientos, de un total de 53 874 neonatos. El 68% de los31 niños registrados fueron de sexo femenino y la edadgestacional promedio de 37 semanas (intervalo de 26 a 41semanas). El 65% de los casos nació a término y el restofueron prematuros. El peso promedio al nacer fue de 1 896 g(1 028 a 2 760 g). La expectativa de vida promedio fue de 12días (intervalo de 1 día a 3 años), y no se observaron diferenciasestadísticamente significativas entre ambos sexos (varones:11 días; mujeres: 14 días; p = 0.87). Las tasas de supervivenciaa 1 semana, 1 mes, 6 meses, 1 año, 2 años y 3 años fuerondel 58%, 32%, 10%, 6%, 6% y 3%, respectivamente.

Entre las características clínicas más frecuentes se observaronretraso del crecimiento intrauterino, cardiopatías congénitas,malformaciones auriculares, orificio bucal pequeño y micrognatia.

El 77% de las familias firmó el consentimiento de noreanimar luego de conocer el diagnóstico de trisomía 18. En elanálisis según el sexo del lactante se observó que firmaron un50% de los padres de los varones y un 90% de los padres delas mujeres (p = 0.043).

DiscusiónLa prevalencia calculada de trisomía 18 resultó acorde con las

estimaciones publicadas previamente. Si bien se haninformado recientemente índices de supervivencia másdesfavorables en niños con esta patología, los autores loatribuyen al subdiagnóstico previo o a cambios en las prácticasmédicas actuales.

Por otro lado la igualdad en la supervivencia para ambossexos que se evidenció en el presente estudio difiere de lasobservaciones de otros investigadores, que demostraronmayor supervivencia en las mujeres. Esto podría deberse afactores relacionados con la cultura china, que se reflejaron enuna mayor proporción de padres de niñas con trisomía 18 quemanifestaron su deseo de no reanimar, con respecto a lospadres de hijos varones. De hecho, los autores destacan que elmencionado patrón cultural fue el principal determinante de lasupervivencia en estos pacientes. Otros elementos pronósticosde supervivencia menor de 1 mes fueron polihidramnios grave,ausencia de líquido gástrico y malformaciones cardíacas graves.

La discrepancia en la edad gestacional al nacimiento de lospacientes incluidos en este estudio con respecto a otras series,que presentaron hasta un tercio de niños nacidos postérmino,podría explicarse por la detección ecográfica precoz de retrasodel crecimiento, que llevó a la terminación de dichos embarazos.

Contrariamente a la creencia de que la trisomía 18 es unapatología universalmente letal en los primeros días de vida, seobjetivó un porcentaje bajo pero significativo (3% a 6 %) deniños con supervivencia superior a 12 meses. Los autoressostienen que esta observación debe incluirse en elasesoramiento prenatal a los padres.

ConclusionesEn el presente estudio no se observaron niños con trisomía

18 nacidos postérmino, y el peso promedio al nacer fue de 1896 g. Luego del diagnóstico un porcentaje elevado defamilias firmó el consentimiento de no reanimar, y en mayormedida lo hicieron aquellos padres de lactantes del sexofemenino, lo cual determinó iguales tasas de supervivencia enambos sexos. Si bien la mayoría de los niños incluidosfallecieron en las primeras semanas de vida, hasta un 3% a6% vivió más de 1 año, por lo tanto la posibilidad desupervivencia a largo plazo debe ser incluida en elasesoramiento familiar prenatal.


droga, es congruente con hallazgos previos con cepas deSAMR. Se cree que la daptomicina ejerce su efectoantibacteriano mediante la despolarización de la membranacelular y recientemente se demostró que también pareceinhibir la síntesis de peptidoglucanos. El hallazgo de unadisminución en la capacidad bactericida de la daptomicina, lavancomicina y la oxacilina en el aislamiento de SAIV puedeestar vinculado con uno o más objetivos involucrados en lasíntesis de peptidoglucanos.

En conclusión, los clínicos deben tener en cuenta cuandoestán frente a infecciones por SAMS tratadas con vancomicina,que el fracaso terapéutico puede deberse a la aparición de SRVy que la hetero-SAIV no es detectada en las pruebas desensibilidad de rutina. Por ende, se desconoce la verdaderaincidencia de SRV.

En esta serie de aislamientos clínicos de SAMS se observó laausencia de la función del regulador agr y la aparición de SAIVse relacionó con la disminución de la autólisis y de lacapacidad bactericida frente a la exposición in vitro a diversosantimicrobianos.


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Novedades seleccionadas

9 - Destacan la Experiencia Mundial en laEducación Médica Relacionada con la SaludComunitaria

Blair M, Koury S, De Witt T, Cundall D

Archives of Disease in Childhood. Education and PracticeEdition 94(4):123-128, Ago 2009

En la actualidad se describen cambios en el NationalHealth Service del Reino Unido en respuesta, entre otrosparámetros, a las necesidades inexorables de la saludcomunitaria (SC) de la población pediátrica. Se señala quedebe instruirse a los estudiantes de medicina y a losmédicos aspirantes a pediatras para afrontar los desafíosvinculados con las enfermedades en este milenio, comoobjetivo importante de los planes de educación en lasetapas de pregrado y de posgrado. Entre estas variables sedestacan la atención de los niños con discapacidadesintelectuales, trastornos del aprendizaje, lesionesaccidentales e intencionales, obesidad y la mayorsupervivencia de los pacientes con enfermedades crónicas ydiscapacidades neurológicas. Los avances tecnológicos hanpermitido la atención domiciliaria de niños muy enfermoscon ventilación mecánica asistida y adaptaciones apropiadasdel entorno, junto con personal de enfermeríaadecuadamente entrenado.

Así, existe una definida expectativa por parte de lospacientes y sus cuidadores de disponer de atención sanitariafuera de los centros asistenciales, tanto en el hogar como enel colegio, sin una interrupción evidente entre los nivelesprimario y secundario de la prestación de salud. No obstante,se reconoce la presencia de limitaciones relacionadas con laasimetría entre la necesidad de profesionales para las tareasde SC pediátrica y la escasa disponibilidad de médicosentrenados en esta subespecialidad. Se ha demostrado que,entre otros parámetros, la percepción negativa de la divisiónentre la comunidad y el hospital, el exceso o la falta deautonomía y las preferencias individuales constituyenvariables que se asocian con escasa satisfacción profesionalen esta disciplina. En este contexto, las normativas de laEuropean Working Time Directive se asociaron conrepercusiones en la formación en SC pediátrica en elreducido tiempo disponible.

Los autores se propusieron explicar las opciones paraoptimizar estos obstáculos y estimular la enseñanza y elentrenamiento en esta disciplina.

Algunos especialistas distinguen entre la formación médicabasada en la SC y la educación orientada hacia la SC. Sepresume que el antecedente de la realización de tareas en lacomunidad puede influir sobre las decisiones adoptadas porlos alumnos en la etapa de pregrado. Así, en un estudiofinlandés publicado en 2000 se observó que los graduadosen universidades orientadas hacia la SC manifestaban índicesde satisfacción superiores al 70% en relación con suformación en atención primaria. En cambio, esta tasa fue desólo el 35% al 45% entre los alumnos de las universidadestradicionales.

Los autores recuerdan que la mayor parte de la enseñanzade los estudiantes y de los médicos recientemente graduadosocurre en el hospital. Sin embargo, la asistencia pediátricapuede involucrar otras áreas, como los colegios especiales yalgunas clínicas comunitarias. Para optimizar la formación delos estudiantes y los graduados en este contexto, se hanpropuesto algunas normas que pueden adaptarse al modelobritánico de atención pediátrica.

De acuerdo con la información obtenida en la bibliografíade referencia, los expertos aseguran que la enseñanza exitosade la SC pediátrica requiere tanto un programa de educaciónmédica orientado a la comunidad como una rápidaexposición a la SC y del establecimiento de objetivosdefinidos por parte de la universidad.

Se estima que alrededor del 7% al 8% de los estudiantesde medicina del Reino Unido eligen la especialización enpediatría, si bien una proporción muy pequeña selecciona laSC pediátrica como disciplina final. Los expertos aseguranque tanto los estudiantes como los graduados desconocennumerosos aspectos de la SC pediátrica, por lo cualconsideran que los recursos educativos pueden dirigirse demodo eficaz hacia ambos grupos y de igual manera. Por lotanto, existe interés en incrementar el contacto de losgraduados con el entorno de la atención primaria paramejorar su formación en relación con las enfermedadesfrecuentes, así como para optimizar la resolución deproblemas con el uso de los recursos limitados disponiblesfuera del hospital. En este sentido, la British Association ofCommunity Child Health se convirtió en un organismofacilitador para la difusión de distintas subespecialidades. Deeste modo, la salud mental en pediatría y laneurodiscapacidad se reconocieron como especialidades deconsulta por parte de los sistemas británicos de educación deposgrado.

Por otra parte, distintos organismos estadounidenses(American Academy of Pediatrics, Ambulatory PediatricAssociation, Maternal and Child Health Bureau) produjeronen 1996 una publicación dirigida a los directores deprogramas universitarios para brindar información acerca deobjetivos curriculares y de métodos de aprendizaje paraadultos. Si bien las metas de estas normativas estabanplaneadas para los médicos residentes, las recomendacionespueden aplicarse para otros niveles de la educación médica.En esta publicación se describió que la mayor parte de laformación de los pediatras estadounidenses se realiza en elámbito de los hospitales y los centros de salud universitarios.A partir de la edición de este texto, las normativascurriculares para los médicos residentes en pediatría hanincluido un período de rotación que incluye parámetros deSC. Los graduados que efectuaron este tipo de prácticas seconsideraron muy satisfechos y adecuadamente instruidospara la atención primaria.

En otro orden, los expertos reconocen que la decisión deadoptar políticas educativas orientadas a la SC y a la atenciónprimaria constituye una alternativa para los paísesindustrializados, mientras que parecen representar unanecesidad para las naciones en vías de desarrollo. Latendencia a un aprendizaje relacionado con la SC se haoriginado en la declaración de Alma Ata en 1978, pero sepercibió un descontento general ya que la mayor parte de losestudiantes de medicina de los países económicamentepobres realizaban su formación en hospitales de altacomplejidad. Por el contrario, estas naciones requeríanprofesionales con capacidad para desempeñarse tanto encentros de referencia como en medios rurales. En algunos deestos países, la elevada inversión efectuada en la educaciónmédica se ha perdido del sistema público de salud, dado quelos graduados se emplean en otras organizaciones, sededican a la práctica privada o emigran a naciones más ricas.No obstante, muchos programas adecuados de aprendizajemédico se han sostenido e incluso mejorado a pesar de lasdificultades. La OMS presentó en 2000 un modelo en el cualla enseñanza de los profesionales de la salud ocurre en el

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contexto de las instituciones académicas, los gerenciadoresde la salud y las comunidades, en un trabajo conjunto cuyoobjetivo es la conformación de un sistema de saludsustentable en función de las necesidades de la población. Sedestaca que estos lineamientos no difieren de las normativasrelacionadas con la educación médica en el Reino Unido. Seconsidera que el trabajo multidisciplinario, el entrenamientoasistido por colegas y la difusión de las nuevas tecnologíaseducativas son algunas de las innovaciones surgidas de lospaíses en desarrollo que pueden ser aplicadas en las nacionesindustrializadas. Mientras que en los países con recursoseconómicos los trabajadores de la salud se desempeñan endisciplinas con un sistema jerárquico, en los países demenores recursos las tareas se efectúan en un entornomultidisciplinario. Asimismo, modelos como las normas delChild-to-Child Movement, surgido en naciones en vías dedesarrollo, permiten una mejor educación en el ámbitoescolar, pero pueden utilizarse también entre los estudiantesde medicina.

En otro orden, las nuevas tecnologías permiten optimizar elaprendizaje tanto de los profesionales como de los pacientes.De este modo, técnicas como los discos compactos, Internet,los teléfonos celulares y el aprendizaje a distancia permiteevitar el aislamiento geográfico.

Los autores recuerdan que el trabajo combinado de lasinstituciones académicas, el ámbito político y los pacientespuede asegurar la creación de normativas apropiadas paraque el aprendizaje resulte relevante en el contexto de lasituación actual. Consideran que el entorno de la enseñanzadebe fomentar tanto el respeto por otras disciplinas como lapráctica del trabajo multidisciplinario. Además, sostienen queel uso de nuevas tecnologías interactivas permite incrementarel aprendizaje de estudiantes y graduados que disponen depoco tiempo para su formación, si bien reconocen que noexisten sustitutos para el contacto interhumano comofundamento de la enseñanza.

De esta manera, concluyen remarcando que sólo alinvolucrarse con la comunidad el aprendizaje será apropiadopara la satisfacción de las necesidades de la población.


10 - Los Trastornos del Habla, el Lenguaje y laComunicación son Frecuentes enla Población Pediátrica

Slonims V, Pasco G

Paediatrics and Child Health 19(10):453-456, Oct 2009

La comunicación es fundamental para lograr unainteracción social y una progresión escolar y laboraladecuadas. La presencia de dificultades significativas deadquisición de la capacidad de comunicación implica lanecesidad de brindar el apoyo correspondiente. Según loinformado, los niños y jóvenes con dificultades significativaspara adquirir la capacidad de comunicarse requieren apoyopara tener una calidad de vida adecuada. Las dificultades dellenguaje son muy frecuentes en la población pediátrica; el20% de los padres refieren preocupación respecto deldesarrollo del lenguaje de sus hijos en algún momento.También se estima que entre el 6% y el 8% de los niños dehasta 7 años presentan trastornos significativos del habla, ellenguaje o la comunicación que requieren apoyo adicional.Asimismo, el 1% de los niños padecen trastornos del habla,

el lenguaje o la comunicación graves y crónicos que necesitantratamiento por parte de especialistas. La presente revisión sellevó a cabo con el objetivo de evaluar la etiología, laprevalencia, el tratamiento y el pronóstico de los trastornosde comunicación en los niños.

Los niños atienden a la voz humana desde el nacimiento eidentifican verbalizaciones rápidamente y los padresgeneralmente modifican su forma de hablar para facilitar elaprendizaje de los hijos. A los 2 meses de edad la interacciónentre los padres y sus hijos sigue el patrón natural de unaconversación. Esta etapa de desarrollo prelingüístico requierecierto nivel de interpretación por parte del adulto y estimulael aprendizaje social y la cognición. Entre los 9 y 12 mesessurgen señales francas de intento de comunicación y se iniciala conversación relacionada con objetos y sucesos. De estemodo, la interacción se torna más flexible y organizada. Enun primer momento, el balbuceo responde a estados internosdel niño. Alrededor de los 6 meses aparecen lasvocalizaciones que asemejan oraciones y a los 9 a 10 mesesdichas vocalizaciones se reducen a sonidos característicos delidioma materno.

En la mayoría de los casos, las primeras palabras sonsustantivos, generalmente nombres de objetos y animales,cuya prevalencia varía según la cultura. A los 2 añospredominan las combinaciones primitivas de sustantivos,verbos y adjetivos. Las formas gramaticales aparecen a los 3años y hacia el final del cuarto año de vida los niñosgeneralmente elaboran oraciones complejas y adquieren lamayoría de las estructuras gramaticales. La capacidad paraverbalizar con exactitud varía según la complejidad dellenguaje y las palabras, pero generalmente tiene lugar entrelos 3 y los 3.5 años. En la mayoría de los casos, las niñaspresentan una maduración del lenguaje más temprana quelos niños. A medida que avanza la edad mejora la precisióndel lenguaje y el nivel elevado de habla incoherente puedeindicar la presencia de trastornos del lenguaje.

En general se acepta que el bilingüismo no provoca unretraso perdurable del lenguaje. No obstante, la informaciónal respecto es heterogénea. Algunos autores consideran quela mezcla del lenguaje, es decir, la combinación de palabras ofrases provenientes de diferentes idiomas, indica la presenciade trastornos. No obstante, esto es frecuente cuando losadultos que hablan más de un idioma conviven con los niñosen desarrollo. Asimismo, algunos autores sugieren que losniños bilingües adquieren un nivel de conocimiento quebrinda ventajas lingüísticas y cognitivas. En cambio, en unestudio realizado en niños bilingües de 6 y 7 años seobservaron dificultades del lenguaje en comparación con losniños monolingües. De todos modos, se cuestiona si losresultados mencionados se corresponden con una dificultadrelacionada con la aptitud de los profesionales para evaluarlas capacidades y los trastornos que pueden presentar losniños bilingües. En una investigación más reciente se sugirióla ausencia de asociación entre el bilingüismo y la presenciade trastornos más graves del lenguaje. Se recomienda que,en la medida de lo posible, los niños que crecen en unentorno bilingüe y requieren una intervención terapéutica lareciban en ambos idiomas. También deben efectuarserecomendaciones para facilitar el desarrollo del lenguaje ensu idioma natal. Por último, el idioma que se habla en elhogar no debería modificarse ya que puede favorecer lapérdida de una habilidad lingüística adquirida.

Los trastornos relacionados con la comunicación puedendeberse a factores biológicos o ambientales cuya coexistenciapuede resultar en la exacerbación del problema. Además, enmuchos casos no es posible identificar la causa del trastorno.

La prematuridad se asocia con un aumento del riesgo dealteraciones neurológicas que pueden provocar trastornos dela comunicación. Esto se observa aun en ausencia de

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trastornos neurológicos evidentes. De hecho, existe unacorrelación negativa entre el peso al nacer o la edadgestacional y el desarrollo del lenguaje. Asimismo, laconsideración de los factores demográficos, neonatales,socioeconómicos y relacionados con el crecimiento y ladiscapacidad indica que las variables relacionadas con lasalud del niño prematuro son más predictivas de la evolucióndel lenguaje.

Los problemas auditivos pueden provocar trastornos gravesdel habla, el lenguaje y la comunicación. Debe considerarseque muchos niños menores de 5 años presentan episodios deotitis media exudativa que provocan hipoacusia fluctuante. Sibien en la mayoría de los casos las consecuencias no songraves, algunos pueden presentar un retraso en laadquisición del lenguaje que afecta el aprendizaje, laconducta y la atención. Además, las infecciones y otrosfactores pueden dañar el oído medio en forma permanente yprovocar hipoacusia.

Si bien los niños con sordera hijos de padres sordos estánexpuestos al lenguaje de señas desde el nacimiento y notienen dificultades relacionadas con la adquisición dellenguaje; sin embargo, el habla y el alfabetismo pueden verseretrasados. En general, los padres de los niños con hipoacusianeurosensorial congénita presentan un nivel de audiciónnormal. Afortunadamente, la detección sistemática neonatalde los trastornos auditivos mejoró durante los últimos años.Esto resultó en una disminución del riesgo alteraciónduradera del desempeño educativo y social. Según loinformado, el 40% de los niños con hipoacusianeurosensorial también tienen trastornos visuales quepueden favorecer el retraso de la adquisición del lenguaje yde la comprensión de conceptos.

La fisura labial y palatina se observa en presencia dediferentes síndromes de etiología genética y ambiental ypuede afectar el habla y disminuir la inteligibilidad. Además,la incompetencia velofaríngea se asocia con hipernasalidad y,al igual que la fisura labial y palatina, puede dificultar laalimentación. Estos problemas aumentan la probabilidad deretraso del lenguaje.

El tartamudeo es un trastorno de la fluidez verbal quecomienza entre los 2 y los 5 años y en general finaliza enforma espontánea. Entre los factores causales propuestos seincluye la predisposición neurofisiológica, la demandaexcesiva de la capacidad cognitiva, lingüística o emocional ola presencia de trastornos motores. En niños menores de 5años se recomienda intervenir de manera indirecta. Unaestrategia adecuada podría ser brindar apoyo a los padrespara facilitar la fluidez verbal de los niños.

Las dificultades de aprendizaje se asocian con trastornos dela comunicación y el lenguaje cuyas características dependendel síndrome o afección congénita que padezca el niño y desu capacidad general. No obstante, los cuadros puedenoscilar entre la discapacidad leve y la dificultad de aprendizajemúltiple y profunda.

El trastorno del espectro autista puede asociarse con lapresencia de dificultades del aprendizaje. Se caracteriza porla afección de la comunicación social, la interacciónrecíproca y la conducta. El 25% de los niños autistaspresentan dificultades relacionadas con todos los aspectosde la comunicación. Si bien la mayoría adquiere ellenguaje, dicha adquisición tiene lugar en forma tardía ypuede incluir lenguaje idiosincrásico y dificultades encontextos sociales o educativos. También se observanalteraciones relacionadas con la interpretación deconceptos abstractos. Entre los trastornos del espectroautista se incluye el síndrome de Asperger. En este caso esfrecuente la presencia de un déficit comunicativo leve perono se observan dificultades significativas del lenguaje o delfuncionamiento cognitivo.

El trastorno específico del lenguaje se caracteriza por unadificultad significativa del lenguaje en ausencia de unaetiología conocida. Dado que no existe consenso sobre ladefinición de este trastorno, la estimación de su prevalenciavaría de manera significativa. El déficit se describe mediantela aplicación de parámetros de evaluación cognitiva y dellenguaje cuyo resultado indica una discrepancia significativaentre las habilidades verbales y no verbales. Si bien existenherramientas de detección sistemática de este trastorno, suaplicación en todos los casos de retraso del lenguaje y delhabla es discutida. No obstante, en Europa la pesquisa estámás aceptada ya que el retraso del lenguaje es consideradoun marcador de trastornos del neurodesarrollo y puedesugerir la necesidad de aplicar un tratamiento temprano.

Los niños y jóvenes con trastornos del habla, el lenguaje y lacomunicación requieren la aplicación de un tratamientouniversal y especializado. Si bien se sugiere que el apoyodurante los primeros años de vida es primordial, lainformación que fundamenta la efectividad de dichaintervención es limitada y heterogénea. Según algunosautores, la terapia dirigida a mejorar el habla y el lenguajedurante los primeros años de vida no es más útil que lavigilancia cautelosa de los niños que presentan retrasoscomunicativos. De hecho, el 70% de los sujetos presentan undéficit significativo a la edad promedio de 44 mesesindependientemente de la aplicación de un tratamiento. Estopodría deberse a la inclusión de niños con diferentes tipos dedéficit tratados con terapias de poca intensidad.

De acuerdo con los resultados de una revisión realizada en2003, el tratamiento de los trastornos fonológicos y expresivosdel vocabulario brinda cierto beneficio. No obstante, no seobservaron diferencias significativas entre los resultados de lasintervenciones terapéuticas efectuadas por profesionales opadres o aplicadas de manera grupal o individual. Debedestacarse, sin embargo, que la mayor duración deltratamiento y la inclusión de compañeros con lenguaje normalen la terapia tuvieron un efecto positivo. En otra revisión seinformó que las intervenciones específicas para mejorar ellenguaje en niños en edad escolar arrojan resultados positivos.En la práctica se considera que tanto los padres como losprofesionales tienen importancia en términos terapéuticos. Sinembargo, la información sobre la superioridad de laintervención efectuada por los padres en niños de 3 años quepresentan un retraso del lenguaje expresivo es limitada. Losautores de otra investigación concluyeron que el tratamientobrindado por parte de especialistas es más costoso peroposibilita una utilización eficiente de los recursos. Además, a lahora de aplicar intervenciones que involucren a los padresdeben considerarse factores culturales como el estilo decomunicación y las expectativas respecto del aprendizaje delniño. También se sugirió que el estilo de aprendizaje einteracción y las creencias de los padres en relación con lasalud son determinantes de la evolución, aunque lascaracterísticas del niño son más importantes, especialmente enpresencia de trastornos del desarrollo como el síndrome deDown.

En algunos estudios se sugirió que hasta el 60% de losniños con retraso del desarrollo del lenguaje expresivopresentan una evolución favorable espontánea. En cambio, el87% de aquellos con trastornos del lenguaje receptivopresentarían la afección al inicio de la vida escolar. Es decir, laevolución de los pacientes depende de la naturaleza deltrastorno. Según los resultados de un trabajo, el 25% de losniños con trastorno específico del lenguaje presentandificultades persistentes al ser evaluados luego de 7 a 10años de seguimiento. Además, se halló que si los trastornosdel lenguaje son resueltos a la edad de 5.5 años el desarrolloseguirá un curso normal. Por el contrario, en ausencia deresolución sintomática el riesgo de sintomatología persistente

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a los 8 años es elevado. En otro estudio de seguimiento deniños de 11 años que habían sido evaluados a los 7 años porpadecer trastornos del lenguaje se observó que la granmayoría aún presentaba resultados desfavorables en algunade las pruebas. En cambio, el 63% tenía resultadosdesfavorables en tres o más parámetros y el 28%, uncociente intelectual bajo. No obstante, sólo el 58% reunía loscriterios para el diagnóstico de trastorno específico dellenguaje en tanto que el 8% había alcanzado la resolucióndel cuadro clínico. La persistencia de este trastorno se asociacon un aumento de la incidencia de alteraciones atencionalesy sociales una vez alcanzados los 15 años.

La adquisición del habla y del lenguaje comienza durantelas primeras semanas de vida y existen numerosos factoresque pueden dificultarla, afectar la educación y la socializacióndel niño y acarrear consecuencias a largo plazo. Dado que lainformación sobre el abordaje de estos pacientes es escasa,es necesario contar con estudios que permitan adecuar eltratamiento a las necesidades específicas de cada sujeto ytener idea del objetivo a alcanzar. Por último, es fundamentalevaluar los factores que predicen la recuperación espontáneao el deterioro persistente.


11 - Trasplante Combinado de Hígadoy Riñón en los Niños

Chava S, Singh B, Heaton N y colaboradores

Pediatric Transplantation 13(6):661-669, Sep 2009

Un gran porcentaje de los pacientes candidatos a untrasplante hepático (TH) presentan insuficiencia renal, la cuala su vez se asocia con un incremento en la morbilidad ymortalidad luego de realizado el injerto. La presencia deinsuficiencia renal se consideró una contraindicación relativapara el TH hasta la publicación del primer informe de untrasplante combinado de hígado y riñón (TCHR) en 1984.

La tasa de TCHR en los niños es de 1.52 por 100 TH;mientras que en los adultos la cifra correspondiente es de3.40. Esta diferencia se atribuye a la menor incidencia deenfermedades crónicas renales en los niños. Las indicacionesmás frecuentes de TCHR en los adultos son la enfermedadpoliquística de hígado y riñón, la nefropatía por oxalato, laglomerulonefritis crónica y la nefrotoxicidad por inhibidor dela calcineurina. En los niños las indicaciones más comunesson las enfermedades hereditarias del metabolismo hepáticoen las cuales el hígado es reemplazado junto con el riñónpara corregir la deficiencia enzimática subyacente queprovoca la lesión renal como en la hiperoxaluria primaria (HP)tipo I. Otras son: los trastornos congénitos del hígado y riñón(fibrosis hepática congénita [FHC] y la enfermedad renalpoliquística [ERPQ] autosómica recesiva); otros trastornosmetabólicos que afectan el riñón en los cuales el hígado setrasplanta para corregir el defecto enzimático (acidemiametilmalónica [AM] y síndrome urémico hemolítico [SUH]atípico); enfermedades metabólicas que afectan el riñón y elhígado (deficiencia de alfa1-antitripsina, tirosinemia,glucogenosis tipo Ia) y las enfermedades parenquimatosas deambos órganos. Los beneficios inmunológicos del TCHR delmismo donante son significativos. En esta reseña se analizanbrevemente las enfermedades más frecuentes que puedenconducir al TCHR y los resultados obtenidos en la poblaciónpediátrica.

La HP tipo I es un defecto enzimático hereditarioautosómico recesivo de la alanina glioxalato aminotransferasahepática que provoca un aumento en la producción y laexcreción urinaria del oxalato y el glicolato. Esto lleva al dañorenal progresivo por la formación de cálculos de oxalato,uropatía obstructiva y nefrocalcinosis; la enfermedad renalterminal se produce en el 50% de los casos a los 15 años. Laprevalencia estimada es de 1-3/106.

El diagnóstico precoz y el tratamiento médico (basadoprincipalmente en piridoxina) pueden retrasar la progresión ainsuficiencia renal. El trasplante renal (TR) aislado no corrigeel defecto metabólico subyacente y los resultados con injertoscadavéricos son desalentadores. Actualmente, se considera alTCHR como el tratamiento de elección, especialmente en losniños.

Debido a que el oxalato no se metaboliza en los sereshumanos, el hígado trasplantado no altera el oxalatodepositado en los tejidos, pero evita la sobreproducciónfutura. Según la experiencia europea en 117 pacientes secomunicaron resultados excelentes con tasas desupervivencia a 1, 5 y 10 años del 86%, 80% y 69%,respectivamente. El TCHR es especialmente eficaz en la formainfantil de la enfermedad. Al respecto un informe con 6lactantes sometidos a TCHR demostró una supervivencia del100% del paciente y el injerto, con estabilización de lafunción renal.

Los resultados son mejores si el trasplante se realiza antesde la aparición de oxalosis sistémica. La diálisis prolongada yel mal estado general al momento del injerto, relacionadoscon los efectos de la oxalosis sistémica, afectanadversamente la supervivencia luego del injerto. Dados losriesgos potenciales de la oxalosis sistémica antes, durante oluego del trasplante, se plantea el TH preventivo dirigido acorregir el defecto metabólico antes de que se produzca lainsuficiencia renal. De este modo, se evita la oxalosissistémica y se estabiliza la función renal para evitar odemorar la progresión del daño renal y la necesidad dediálisis o TR. Esta estrategia ha demostrado buenosresultados, con preservación de la función renal por tiempoprolongado. Sin embargo, este enfoque también generacontroversias éticas debido a la remoción de un hígado porotro lado sano y la exposición temprana a los riesgos de lainmunosupresión.

Como alternativa se propone la terapia médica paraestabilizar la función renal y demorar la progresión a lainsuficiencia renal y, en caso de producirse la insuficiencia,realizar tempranamente el TCHR. El TH preventivo puedereservarse para pacientes seleccionados con pérdidaprogresiva de la función renal pero antes de la caída de latasa de filtrado glomerular por debajo de 40-60 ml/min/1.73 m2 y para aquellos con urolitiasis recurrente a pesar delóptimo tratamiento médico.

La AM es un trastorno metabólico hereditario autosómicorecesivo raro, que se observa en 1:50 000 a 1:80 000nacimientos. Se produce por la deficiencia completa oparcial de la enzima mitocondrial metilmalonil CoA mutasao por defectos en la síntesis de adenosilcobalamina.Algunos pacientes responden al tratamiento médico condosis farmacológicas de vitamina B12. Las complicaciones alargo plazo son renales y neurológicas. La insuficiencia renales una complicación de la AM que no se observa en otrasacidemias orgánicas. Se desconoce la etiopatogenia exactade la lesión renal y la anatomía patológica es la de unanefritis tubulointersticial crónica que progresa ainsuficiencia renal terminal o poliuria en la adolescencia. ElTH se utilizó en la AM resistente a la vitamina B12; pero losresultados no fueron del todo buenos, ya que se informóque no se logró evitar las complicaciones neurológicas y

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renales. El TR por sí solo tampoco es suficiente para evitarlas crisis metabólicas agudas y las recurrencias de laenfermedad pueden comprometer el injerto. El TCHR hamostrado buenos resultados en los pacientes con disfunciónrenal. De los 5 casos referidos, 3 permanecen con vidaluego de 60 meses. Se ha informado una reducción del95-97% en los niveles séricos y urinarios de ácidometilmalónico luego del trasplante, la normalización de lafunción renal y la estabilización de la función neurológica.

El SUH atípico se relacionó con la deficiencia o disfuncióndel factor H. Es una enfermedad genética de comienzo enla infancia o a mediados de la adultez, según su naturalezahomocigota o heterocigota o la mutación involucrada. Elfactor H es producido principalmente en el hígado y cumpleuna función central en la regulación de la vía alternativa deactivación del complemento. El curso clínico se caracterizapor anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia,insuficiencia renal aguda, hipertensión arterial gravepersistente, una elevada tasa de recaída, progresión ainsuficiencia renal y recurrencia invariable luego del TR. ElTCHR para proteger al injerto renal de las recurrenciasprodujo resultados mixtos en sólo 3 casos informados.

La deficiencia de alfa1-antitripsina es la causa genética másfrecuente de enfermedad hepática en los niños y la causamás común de indicación de un TH. Una minoría de loslactantes y niños presentan progresión de la enfermedadhepática a cirrosis e insuficiencia hepática conrequerimiento de TH. En estos pacientes se describenfrecuentemente alteraciones glomerulares (glomerulonefritismembranoproliferativa) y algunos progresan a enfermedadrenal terminal. Se desconoce si el compromiso renal estárelacionado específicamente a la deficiencia dealfa1-antitripsina o a la gravedad de la enfermedadhepática. El TH oportuno antes de la aparición deinsuficiencia renal puede evitar la progresión a enfermedadrenal terminal.

Sin embargo, en los casos de enfermedad renal y hepáticaterminal, el TCHR es exitoso. En una serie de casos, seinformó una supervivencia a largo plazo en 4 de 5 niñosluego del TCHR.

La glucogenosis tipo Ia es un trastorno autosómicorecesivo que se debe a la deficiencia de glucosa-6-fosfatasaen el hígado, riñón e intestino. El compromiso hepático secaracteriza por múltiples adenomas con riesgo de ruptura ohemorragia o transformación maligna; mientras que elcompromiso renal consiste en hiperfiltración glomerular,proteinuria y por último, insuficiencia renal. La enfermedadrenal subyacente predominante es la glomerulosclerosissegmentaria y focal. El TH se indica ocasionalmente en loscasos de adenomas hepáticos múltiples, mal controlmetabólico o retraso del crecimiento. Se informaron casosesporádicos de TCHR en los pacientes con enfermedadrenal terminal.

La tirosinemia es una enfermedad metabólica, hereditaria,autosómica recesiva causada por la deficiencia defumarilacetoacetasa que afecta principalmente al hígado,riñón y sistema nervioso. El TH era el único tratamientopotencialmente curativo antes de 1991, con buenosresultados. Se comunicaron dos casos de TCHR. Laintroducción de la terapia con NTBC restringió el TH a loscasos sin respuesta a la droga y diagnóstico presuntivo decarcinoma hepatocelular.

La ERPQ infantil se asocia frecuentemente con FHC yalgunas veces con enfermedad de Caroli. Todas forman

parte de un espectro de enfermedades autosómicasrecesivas con variable expresión individual.Aproximadamente la mitad de los pacientes con FHC tienenenfermedad renal. El tratamiento de primera elección de laFHC es el cortocircuito portosistémico; aunque sedesconoce su papel en la insuficiencia renal. En los casos defracaso terapéutico, descompensación hepática ohepatomegalia que interfiere con la función está indicado elTH. Se comunicaron casos de TCHR en pacientes con FHC oenfermedad de Caroli con insuficiencia renal secundaria aERPQ, con buenos resultados (80% de supervivencia luegode una mediana de seguimiento de 4.4 años en 5 casos).

La disfunción renal grave secundaria a enfermedadglomerular o intersticial afecta adversamente los resultadosdel TH y debe considerarse en estos casos el TCHR. No haydudas de que debe indicarse el TCHR en los casos coninsuficiencia de ambos órganos y en diálisis. Sin embargo,las indicaciones son menos claras en los casos querequieren TH con insuficiencia renal significativa pero sindiálisis. Al respecto, son candidatos al TCHR los pacientescon disfunción renal avanzada (tasa de filtrado glomerular< 30 ml/min/1.73 m2) o enfermedad renal intersticial oglomerular significativa en la biopsia. Dados los beneficiosinmunológicos del TCHR del mismo donante, debeconsiderarse en los casos de enfermedad renal crónicairreversible y función renal limítrofe.

La disfunción renal significativa en receptores de un THsecundaria a nefrotoxicidad por un inhibidor de lacalcineurina es poco común y raramente hay progresión aenfermedad renal terminal. Habitualmente, luego de ladisminución inicial en la función renal se logra laestabilización a largo plazo. Sólo se comunicaron dos casosde TR por nefrotoxicidad por la droga en los EE.UU. en unperíodo de 10 años.

El síndrome hepatorrenal es una disfunción renalreversible, funcional que es tratada solamente con el TH. Sinembargo, se han descrito casos de progresión ainsuficiencia renal irreversible, especialmente en lospacientes de larga evolución y sometidos a diálisis porperíodos prolongados (más de 6-8 semanas). En estos casospuede utilizarse el TCHR.

Se comunicaron resultados excelentes del TCHR en losniños con HP tipo 1; aunque éstos fueron menossatisfactorios en los casos con diálisis prolongada (más de 5años) antes del trasplante y con mal estado general almomento de realizarse. También, se informaron resultadosfavorables en otras enfermedades metabólicas como ladeficiencia de alfa1-antitripsina, la AM y las alteracionescongénitas como la FHC con ERPQ autosómica recesiva;aunque el número de casos descritos es inferior. Losresultados del TCHR en otras enfermedades hepáticas yrenales crónicas también fueron buenos.

Los estudios experimentales en modelos de injertohepático en cerdos y ratas demostraron que el TH brindatolerancia inmunológica y que el hígado protege al riñóntrasplantado simultáneamente del rechazo agudo. Haydatos que avalan resultados similares en los seres humanos,con menores tasas de rechazo agudo y crónico en el TCHR.La inmunoprotección brindada por el hígado cuando ambosórganos se trasplantan simultáneamente no se extiendecuando los órganos son injertados secuencialmente de otrodonante.

Las indicaciones más frecuentes de TCHR en la poblaciónpediátrica son las enfermedades metabólicas que afectan elriñón con o sin disfunción hepática y las alteracionescongénitas de ambos órganos. Los resultados del TCHRgeneralmente son promisorios, especialmente si el injerto serealiza antes de que el estado general sea crítico o haya

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materia fecal con la posibilidad de atacar la mucosaintestinal y provocar enfermedad. Esto es especialmenteriesgoso, en los recién nacidos de muy bajo peso queposeen mecanismos de defensa más limitados y quepueden responder a los patógenos en forma malcontrolada, con respuestas proinflamatorias, que puedenllevar a la necrosis de la mucosa intestinal, como se observaen la enterocolitis necrotizante.

El establecimiento de una microflora normal en lasmembranas mucosas del tracto respiratorio superior y elgastrointestinal permite proteger por competición contra laexposición a nuevos patógenos. Los microorganismoscomensales contribuyen al establecimiento de la inmunidadmucosa intestinal. Durante el parto normal, el lactantepuede colonizarse por patógenos maternos como E. coli,estreptococos del grupo B y Staphylococcus aureus. Losniños alimentados con fórmula láctea son colonizados conmayor frecuencia por E. coli, Clostridium difficile yBacteroides con respecto a los amamantados. Laprematuridad y la mayor estadía hospitalaria se asocianfrecuentemente con la colonización con C. difficile. Eltratamiento antibiótico se relaciona con menor número debifidobacterias y Bacteroides. El amamantamiento permitela colonización de otras bacterias de baja virulencia comoLactobacillus rhamnosus. La cesárea altera la colonizaciónmicrobiana neonatal normal a partir de la flora materna,con un bajo número de las bacterias anaerobias inofensivascomo bifidobacterias y Bacteroides y un mayor número deC. difficile en comparación con el parto vaginal.

Diversos factores mecánicos contribuyen a proteger alneonato como la piel intacta y las membranas mucosas; asícomo las lágrimas, la saliva y la tos, el bajo pH gástrico, losanálogos de los receptores en secreciones como la lecheque bloquean la unión de los patógenos a las membranasmucosas. La vernix caseosa contiene diversas sustanciasantimicrobianas como lactoferrina y lisozima y el baño noaltera sus concentraciones. En el neonato, el pH gástrico noes tan ácido y la tos y peristalsis intestinal son menoseficientes.

El próximo nivel en los mecanismos de defensa son losreceptores de reconocimiento (RR) que son proteínas que seexpresan en las células del sistema inmune para identificar alas moléculas asociadas con patógenos microbianos o estréscelular. Los patrones moleculares asociados con lospatógenos (PAMP) son las moléculas específicas comocarbohidratos, ácidos nucleicos bacterianos que sonreconocidas por los RR. Entre estos últimos se citan elreceptor de manosa sobre la superficie de los macrófagos ylas células dendríticas y los receptores tipo toll (TLR) en lasmembranas de las células dendríticas, macrófagos, NK ylinfocitos T y B, fibroblastos, células epiteliales y endotelialesque reconocen gérmenes gramnegativos y grampositivos.Otros RR importantes son los receptores tipo NOD(nucleotide-binding oligomerization domain) (NLR), que sonproteínas citoplasmáticas involucradas en la regulación delas respuestas inflamatorias y apoptóticas. La activación delos NOD en las células dendríticas, macrófagos y monocitosproduce citoquinas proinflamatorias, óxido nítrico ymoléculas de adhesión; mientras que en las célulasepiteliales induce la producción de mediadoresproinflamatorios y defensinas antimicrobianas. Cuando losleucocitos reconocen la presencia de microbios por sus TLRse produce su activación. Las bacterias grampositivasactivan los TLR2 y las gramnegativas los TLR4. La activaciónde los TLR es seguida por la producción de numerosasseñales, especialmente citoquinas que inducen inflamaciónlocal. La inflamación mejora la capacidad de defensa perotiene efectos adversos como dolor, pérdida de apetito,

manifestaciones sistémicas importantes de la enfermedadmetabólica. Los resultados a largo plazo del TCHR en lasenfermedades parenquimatosas de ambos órganos soncomparables a los obtenidos con el TH aislado. Es necesariorealizar más estudios para determinar los factorespredictivos de la recuperación renal en niños con síndromehepático renal.


12 - El Sistema Inmune del Neonato:Contribución del Sistema Materno

Hanson L, Silfverdal S

Acta Paediatrica 98(2):221-228, Feb 2009

La tolerancia inmunológica contra la unidad feto-placentaimpide que el feto sea rechazado mediante mecanismos queno se han dilucidado completamente. Una de las razones porlas cuales la unidad feto-placenta no es rechazada es que losantígenos tisulares variables HLA-A y HLA-B no se encuentranen la placenta; mientras que están presentes los antígenostisulares no variables HLA-E, HLA-F y HLA-G. Si bien el feto seencuentra amenazado por las células T citotóxicas y naturalkiller (NK), éstas son controladas por las células T reguladoras(Treg). Otro mecanismo son los linfocitos T citotóxicosasociados con el antígeno 4 (CTLA4) que se encuentran enlos tejidos fetales y entre los tejidos fetales y maternos; susvariantes genéticas se asocian con un riesgo aumentado deaborto espontáneo.

El ligando Fas (FasL) que se encuentra en las célulasdeciduales maternas y los trofoblastos fetales se relacionacon la protección del feto y la placenta al destruir clones decélulas inmunorreactivas. La disminución en la expresión delFasL en las células deciduales se asoció con retraso delcrecimiento fetal. La pérdida de trofoblastos durante el tercertrimestre puede ser un modo adicional para mantener latolerancia inmunológica materna a la unidad feto-placenta.Las variantes genéticas de algunas citoquinas maternaspueden conllevar un riesgo aumentado para la descendenciacomo el incremento en la producción de interferón en el fetoque se relacionó con parto prematuro. En esta reseña seanaliza la colonización microbiana y los mecanismos dedefensa del neonato.

En el momento del parto se produce la colonizaciónmediante los microorganismos del canal de parto y de lamicroflora intestinal materna próxima al ano. La microfloraintestinal materna está compuesta por más del 99.9% debacterias anaerobias la mayoría sin o con muy bajavirulencia y algunas con efectos antiinflamatorios. Losanaerobios compiten normalmente con éxito por el espacioy los nutrientes con otros microorganismos aerobios oanaerobios facultativos potencialmente patógenos comoEscherichia coli, Klebsiella y Enterobacter, con reducción enel riesgo de infección. Esto se denomina resistencia a lacolonización. Sin embargo, en etapas tempranas, antes deque se establezca la flora anaerobia compleja, hay unperíodo de 2-3 días donde los potenciales patógenospueden alcanzar niveles de hasta 1010-11 bacterias/g de

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aumento de la temperatura. Estudios recientes indican quela microflora intestinal normal puede activar los TLR y puedecontribuir al equilibrio en los estímulos proinflamatorios yantiinflamatorios. En el período neonatal, la capacidad delos fagocitos es comparable a la de los adultos; pero losmonocitos/macrófagos producen menos interferón gamma(IFN-gamma) y factor de necrosis tumoral alfa (FNT-alfa),que constituye una señal importante en la síntesis dediversas citoquinas proinflamatorias; así como menosinterleuquinas 2 y 4 (IL-2, IL-4). Los monocitos/macrófagos,por otro lado, presentan una mayor respuesta a lasendotoxinas y una mayor producción de IL-6 e IL-8, conmayor activación de los granulocitos que tienen capacidadbactericida adecuada, pero con mayor apoptosis y riesgo degranulocitopenia. Los granulocitos de los recién nacidos detérmino y pretérmino tienen una adecuada capacidadbactericida, comparable a la de los adultos, pero sonalterados por el estrés y la enfermedad. Tienen menorreactividad a la quimiotaxis, menor adhesión y la respuestaa la infección es menos eficiente; además, la producción deIL-6, IL-10 (en los pretérmino) y IL-12 es inferior, pero la deIL-9 es superior. De este modo, puede haber menor dañotisular y síntomas clínicos tales como fiebre y pérdida delapetito. También, es inferior la respuesta vía TLR2 y TLR4,con la consiguiente menor reactividad frente a la exposicióna las bacterias grampositivas y gramnegativas. El receptorde IL-1 asociado a la quinasa 1 (IRAK-1) presentadisminución perinatalmente, lo cual reduce la respuestainflamatoria a las endotoxinas de las bacteriasgramnegativas que colonizan a los neonatos. Loslactobacilos pueden aumentar la inmunidad mediada porcélulas mediante el estímulo en la producción de IL-2.

El tercer nivel de defensa está compuesto por lainmunidad específica dada por la inmunidad mediada poranticuerpos, la mediada por células y el pasaje materno.

En cuanto a la inmunidad mediada por anticuerpos, elrecién nacido de término puede producir IgM e IgG séricosespecíficos contra los microorganismos que colonizan lasmembranas mucosas y contra algunas vacunas; pero estasrepuestas son en parte inhibidas por la IgG maternatransferida a través de la placenta. La mayoría de lasrespuestas inmunes del neonato son dependientes de loslinfocitos T helper. En el período neonatal, hay pocaproducción de IgA secretora; pero se observó que estosanticuerpos contra el poliovirus aparecen en la saliva al mesy contra la E. coli a las 2-3 semanas. El lactante puedeproducir una respuesta protectora de IgA secretora contralos microorganismos neutralizados; ya que se demostró quelas células M especializadas de la placa de Peyer en lamucosa intestinal portan un receptor para la IgA secretora ypueden captarlos cuando están unidos a sus antígenos.Inicialmente, este mecanismo es ayudado por el pasaje deanticuerpos IgA por la leche materna.

La inmunidad mediada por células existe en el neonato yaque produce linfocitos T citotóxicos con receptoresespecíficos contra diversos microorganismos. Si bien lacantidad de linfocitos B y T es limitada, aumenta a medidaque el lactante se expone a nuevos antígenos. El timocumple un papel central en la maduración y liberación delos linfocitos T y es la fuente de los linfocitos T citotóxicosen los tejidos y la circulación. Hay datos sobre la presenciade una respuesta de células T específica de la mucosa enrespuesta a antígenos ambientales en el intestino desdeetapas tempranas. Una vez producidas las respuestasinmunes, aparecen los linfocitos T de memoria tambiéndesde etapas tempranas. Los Treg intervienen para evitar elataque contra los tejidos propios y las enfermedadesautoinmunes.

La madre contribuye a los mecanismos de defensa delneonato. La mayoría de los anticuerpos IgG de todas lassubclases son de origen materno y pasan a través de laplacenta durante el embarazo; los recién nacidospretérmino reciben cantidades inferiores. Estos anticuerposse metabolizan lentamente; la mayoría desaparece a lospocos meses de vida y casi todos en el primer año. Lasmadres vacunadas pueden proteger eficazmente a sus hijoscontra el tétanos neonatal. Los anticuerpos IgG sonprotectores mediante la unión y neutralización de toxinasbacterianas y virus y por la activación del complemento;aunque su eficacia es limitada.

La leche materna contiene grandes cantidades de IgAsecretora dirigida contra la microflora materna. Se cree quela puesta al pecho temprana ayuda al neonato contra lagran colonización de microorganismos durante el partovaginal. La leche materna de los recién nacidos pretérminocontiene cantidades más altas de IgA secretora que la de losnacidos de término. La defensa mediada por IgA secretorano activa el complemento y no produce inflamaciónmediada por neutrófilos.

La leche materna también contiene diversos factoresadicionales como la lactoferrina que impide la liberación decitoquinas proinflamatorias y pueden eliminar ciertasbacterias, virus y Candida. También, contieneoligosacáridos, glucoproteínas y glucolípidos que sonanálogos de los receptores bacterianos y pueden evitar lasinfecciones al bloquear la adhesión de diversosmicroorganismos a las mucosas intestinal y respiratoriacomo E. coli, Salmonella, enterococos, neumococos yHaemophilus influenzae.

Se demostró que el factor antisecretor presente en laleche materna mejoró significativamente la recuperación deepisodios de gastroenteritis en los lactantes en un paíssubdesarrollado. Recientemente, se encontró que laalfa-lactoalbúmina es capaz de destruir células humanasmalignas; pero su papel biológico no se ha establecido. Laleche materna parece tener otros efectos sobre elsistema inmune de los niños, ya que se observó que el timoes del doble de tamaño en los amamantados con respecto alos que no lo son.

También, hay citoquinas en la leche humana como la IL-10y el factor transformador del crecimiento beta conpropiedades antiinflamatorias y algunas proinflamatoriascomo el FNT-alfa, aunque la presencia de receptoressolubles para el FNT-alfa puede equilibrar la función. Hayreceptores solubles TLR2 en la leche que pueden controlarla estimulación de los complejos células-TLR2 activados porlas bacterias grampositivas.

También, se encuentran linfocitos que pueden inducirtolerancia inmunológica. Por último, la leche humanacontiene otros componentes con funciones antimicrobianasdiversas como defensinas, lisozima, lípidosantimicrobianos y ácidos grasos, hormonas, factores decrecimiento.

Hay diversas investigaciones sobre la capacidad protectorade la lactancia materna, algunas basadas en evidencias, queindican una protección significativa contra la enterocolitisnecrotizante, el síndrome de muerte súbita del lactante, laotitis media aguda, la gastroenteritis y las infecciones deltracto respiratorio inferior.

Por último, hay datos sobre efectos protectores a largoplazo en el caso de la dermatitis atópica, el asma (enfamilias con antecedentes), la leucemia linfática aguda,leucemia mieloide aguda, diabetes tipo 1 y 2, obesidad,hipertensión e hipercolesterolemia.


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En un tercer trabajo realizado en 2005 se incluyeron 512niños vietnamitas de 2 a 15 años. En este protocolo secomparó la administración de solución de lactato sódicocompuesta, dextrán 70 y solución de hidroxietilalmidón al6%. Los pacientes se estratificaron en 2 subgrupos: conshock moderado (presión del pulso comprendida entre 10 y20 mm Hg, n = 383), o con shock grave (presión del pulso< 10 mm Hg, n = 129). Los miembros del grupo de menorriesgo fueron divididos de modo aleatorio para recibir una delas 3 soluciones, mientras que los integrantes de la cohortede mayor riesgo se distribuyeron al azar para el tratamientocon dextrán o hidroxietilalmidón. Se definió como criterioprincipal de valoración a la necesidad de administrar coloidescomo terapia de rescate en cualquier etapa del tratamiento.Se destaca que entre los niños de menor riesgo no secomprobaron diferencias entre las 3 soluciones empleadas enel número de pacientes que requirieron una terapia derescate (riesgo relativo [RR] = 1.08). Se obtuvieron resultadossimilares en los sujetos de la cohorte de mayor riesgo (RR =1.13). Por lo tanto, no se verificaron beneficios relacionadoscon la administración inicial de coloides en comparación conel uso de cristaloides en ninguno de los subgruposestratificados en función del riesgo. No obstante, los autoresconcluyeron que en los niños con shock grave, lacomparación directa del tratamiento con cristaloides o concoloides podría considerarse como antiética, debido a que seacepta que los últimos constituyen una opción beneficiosa.

En 2 ensayos controlados y aleatorizados se evaluó laadministración de corticoides en niños con SSD. En uno deellos, efectuado en Indonesia en 1981, se dividió a lapoblación de estudio (n = 97) para recibir una dosis única de50 mg/kg de hidrocortisona o bien placebo. Todos losparticipantes recibieron además RI convencional. No secomprobaron diferencias entre ambos grupos en relación conel criterio principal de valoración (cambios en el sistema declasificación de la OMS vinculado con la eficacia deltratamiento) y el criterio secundario (mortalidad). Noobstante, los autores admiten que estos resultados debeninterpretarse con cautela debido a la falta de estimación de lapotencia estadística en el diseño del estudio original.

En un segundo protocolo, publicado en 1993, se comparóla administración de una dosis única de 30 mg/kg demetilprednisolona con placebo en un grupo de niñostailandeses (n = 63) en tratamiento con RI. Se definió comocriterio principal de valoración a la mortalidad por todas lascausas, la cual fue similar en ambas cohortes de tratamiento(p = 0.63). Sin embargo, debido a que la potencia estadísticadel estudio fue menor que la planificada en su diseño, serecomendó la interpretación cautelosa de las conclusiones.

En relación con otros fármacos, en un ensayo controlado yaleatorizado se evaluó la administración de sulfonato sódicode carbazocromo para evitar la permeabilidad capilar en ungrupo de 94 pacientes tailandeses menores de 14 años. Enesta cohorte de niños con dengue hemorrágico o SSD sedefinió como criterio principal de valoración a la presencia dederrame pleural, como equivalente del incremento de lapermeabilidad capilar. Asimismo, se definió como criteriosecundario de valoración la posibilidad de evitar la apariciónde shock. Para ambos criterios no fue posible comprobardiferencias significativas (p = 0.89 y p = 0.44,respectivamente). Los autores advirtieron, de todos modos,que el tamaño reducido del grupo de estudio podría resultarinapropiado para una correcta interpretación de lasconclusiones.

Por otra parte, en otro protocolo de diseño controlado yaleatorizado se comparó la administración de oxígeno pormedio de una máscara facial con el uso de presión positivacontinua en la vía aérea (CPAP) en un grupo de niñosvietnamitas con insuficiencia respiratoria en el contexto de

13 - Comparan los Tratamientos para elSíndrome de Shock por Dengue en PacientesPediátricos

Smart K, Safitri I

Journal of Tropical Pediatrics 55(3):145-148, Jun 2009

El dengue hemorrágico es una causa importante demorbilidad entre los niños menores de 15 años. Se estimaque se producen entre 50 y 100 millones de casos de dengueen todo el mundo, de los cuales varios centenares de milesevolucionan como dengue hemorrágico. Por otra parte, laforma más grave de esta afección, el síndrome de shock pordengue (SSD) se caracteriza por disminución del contenidointravascular y coagulopatía, con una mortalidad estimadaentre el 1% y el 5%. No se conoce con precisión lafisiopatología subyacente del SSD y no se dispone de untratamiento específico. Entre las recomendaciones de la OMS,se señala que para el diagnóstico de SSD se requiere lapresencia de fiebre por 2 a 7 días, hemorragia espontánea ouna prueba del torniquete positiva, trombocitopenia(recuento de plaquetas < 100 000/mm3), signos dedisminución del volumen plasmático (representada por lapresencia de derrame pleural, ascitis o alteraciones en elhematocrito) e insuficiencia circulatoria.

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica acerca del SSDcon filtros relacionados con las palabras «tratamiento» y«específico». Se identificaron 9 publicaciones, si bienninguno de estos artículos correspondía a revisionessistemáticas. Se excluyeron 2 publicaciones debido alimitaciones metodológicas, por lo cual el análisis se redujo a7 estudios controlados y aleatorizados.

Se considera que el tratamiento principal del SSD es larehidratación intravenosa (RI). A pesar de que en ninguno delos trabajos seleccionados se comparó esta terapia con laadministración de placebo, se acepta que la RI apropiadaresulta importante tanto en el tratamiento del denguehemorrágico como del SSD.

Por el contrario, se dispuso de 3 estudios en los cuales secomparó la administración de cristaloides con la de coloidesen la RI de los pacientes con SSD. En una investigación de1999 en la que participaron niños vietnamitas de 5 a 15 años(n = 50) no se demostraron diferencias significativas entreambas alternativas terapéuticas en relación con la duración oel número de episodios de shock.

En un estudio de 2001 se comparó el tratamiento de niñosde la misma nacionalidad de entre 1 y 15 años (n = 230)mediante la administración de cristaloides (soluciónfisiológica o solución de lactato sódico compuesta [Ringerlactato]) o de coloides (poligelina al 3% o dextrán 70).Participaron de este ensayo un subgrupo de pacientes graves,definidos por la presencia de SSD con pulso y presión arterialindetectables. Si bien en un análisis inicial se observaronventajas de los coloides en términos de la mediana deltiempo transcurrido hasta la recuperación de la presión delpulso, después de un ajuste estadístico de Bonferroni seconfirmó que esta diferencia sólo se destacaba entre eldextrán y la solución fisiológica (p = 0.036). No obstante, nose describieron diferencias significativas entre el tratamientocon cristaloides y coloides en los niños con una presión delpulso comprendida entre 10 y 20 mm Hg. Por otra parte, enel subgrupo de pacientes con SSD (n = 8) se verificó unatendencia a un mejor pronóstico en la recuperación de lapresión de pulso en aquellos tratados con coloides. De todasmaneras, los investigadores no lograron verificar diferenciasentre las 4 soluciones evaluadas en la interpretación globalde los resultados y sugirieron la necesidad de efectuar unestudio con mayor número de participantes.

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SSD (n = 37). Se consideró como criterio principal devaloración a la estabilización del paciente en términos de lapresión arterial de oxígeno dentro de los 30 minutos de laadministración del tratamiento. Se observó que la CPAPdisminuyó la hipoxemia en forma efectiva y se asoció con lareducción de la proporción de pacientes que requirieronventilación mecánica asistida. Sin embargo, los autoresreconocieron algunas limitaciones metodológicas y laausencia de diferencias en la incidencia de derrame pleuralentre ambas cohortes de tratamiento.

El único tratamiento efectivo conocido para la terapia delSSD es la RI. No se ha demostrado que los coloides se asociencon mayores beneficios que los cristaloides en el tratamientode los niños con dengue hemorrágico de grado III (evidenciade grado A). No obstante, se acepta en la práctica clínicacotidiana que, en las formas graves de la enfermedad, loscoloides representan el tratamiento inicial (evidencia degrado C). Así, la administración apropiada de RI permite lareducción de la mortalidad del SSD a niveles menores del0.2%. Además, no se comprobó la utilidad de los corticoidesaunque los estudios al respecto pueden haber tenido escasapotencia estadística como para detectar beneficiosterapéuticos. Mientras que el sulfonato sódico decarbazocromo no parece una alternativa terapéutica eficaz, laCPAP se considera un tratamiento efectivo en los niños coninsuficiencia respiratoria aguda asociada con el SSD.


14 - Aún no hay Consenso sobre CómoDiagnosticar y Tratar las ConvulsionesNeonatales

Lawrence R, Inder T, Mathur A


Las lesiones cerebrales en la población neonatal tienendiversas etiologías, y suelen presentarse clínicamente conconvulsiones, en una incidencia que se calcula entre 1 y 4casos cada 1 000 nacidos vivos. A su vez, las convulsionesneonatales (CN) están relacionadas con parálisis cerebral,discapacidad intelectual y epilepsia, lo cual implica por unlado una importante carga económica debida a los costos dela atención y, por otro, una carga emocional para la familiadel niño con patologías crónicas. Sin embargo, aún no se hadeterminado si la relación entre las CN y las secuelasneurológicas es causal, o simplemente una asociaciónobservada. Si bien se reconoce que el pronósticoneurocognitivo depende de la patología de base que causólas CN, existen estudios experimentales en animales yobservacionales en seres humanos en los que se demostró unpapel deletéreo de las CN por sí mismas, así como un posiblebeneficio del uso de drogas antiepilépticas (DAE) en formapreventiva. A pesar de esto, se informó en otros trabajos quela mayoría de las DAE utilizadas para las CN podríanfavorecer la degeneración neuronal mediante apoptosis.

Todos estos argumentos ilustran la escasez de pruebascientíficas sobre el tratamiento y vigilancia óptimos de las CN,y destacan la necesidad de la realización de estudios clínicosadecuados acerca de estos temas.

Los investigadores sobre CN en animales sostienen que sibien el cerebro inmaduro presenta mayor tendencia a laaparición de convulsiones, es más resistente a la lesiónneuronal que éstas podrían causar. Sin embargo, existen

pruebas de que las convulsiones que aparecen luego de unalesión cerebral hipóxico-isquémica aumentan el territoriocerebral dañado. En otros estudios en animales inmaduros seinformó que a pesar de que se observó un daño mínimo en elhipocampo luego de la inducción de convulsionesprolongadas, a largo plazo la morbilidad neurocognitivaasociada fue consecuencia de dichas convulsiones.

En algunos estudios observacionales realizados en neonatoscon asfixia perinatal se demostró una asociación,independiente de la patología de base, entre CN, lesióncerebral y epilepsia posneonatal. Otros investigadoresdestacaron la relación entre la presencia de convulsionesdetectables mediante electroencefalograma (EEG) y laaparición posterior de microcefalia, parálisis cerebral y retrasodel crecimiento.

Una hipótesis sobre el mecanismo fisiopatológico de estosfenómenos postula que la lesión neuronal podría estarcausada por un desequilibrio entre el aporte energéticocerebral y la elevación de las necesidades metabólicasdurante el episodio convulsivo.

Con respecto a la terapéutica, se informó que eltratamiento precoz de las convulsiones manifestadasclínicamente o en el EEG se asoció con una reducción en laincidencia de epilepsia posneonatal a 9.4%, para valoresprevios entre el 20% y el 50%. Por su parte, el usopreventivo de fenobarbital en otro estudio redujo laincidencia de CN y logró una mejoría significativa en eldesarrollo madurativo de los participantes, evaluados a los 3años de edad.

La decisión de iniciar el tratamiento de las CN con DAEsuele basarse en la práctica cotidiana en la observación clínicade un episodio interpretado como convulsión. Sin embargo,se demostró en varios estudios que la detección clínica de lasCN presenta muy baja sensibilidad, y se calcula que más del90% de las convulsiones, constatadas mediante EEG, sonpasadas por alto. Muchas veces los movimientos convulsivosson sutiles y otras veces directamente no se observan, segúnuna investigación donde se utilizaron grabaciones de videojunto al control con EEG de los pacientes. Por otra parte,suelen presentarse episodios que se asemejan a unaconvulsión sin correlación en el EEG por lo que se indica eltratamiento con DAE. Este escenario conduce a una doblesituación de sobretratamiento y subtratamiento de las CN.

Paralelamente se destaca que el tratamiento convencionalcon DAE, entre las que se encuentran el fenobarbital, elmidazolam y la fenitoína, ha sido asociado con un aumentoen la apoptosis neuronal. A esto se agregan loscuestionamientos sobre su efectividad planteados en variaspublicaciones. De esta manera, aún persiste un alto grado deincertidumbre con respecto a la estrategia óptima devigilancia y tratamiento de las CN, que amerita la realizaciónde estudios sobre el tema.

Debido a la baja sensibilidad del diagnóstico clínico de lasCN, la definición de éstas se basa en criterios de EEG. Si bienel EEG convencional (EEGc) continúa siendo el patrón dereferencia, se plantean numerosos obstáculos para suimplementación, como las dificultades para conectarlo ointerpretarlo que requieren neurólogos especialistas, o laescasez de su disponibilidad. Por otro lado, el EEG deamplitud integrada (EEGa) y canales limitados permite lavigilancia continua de la actividad electroencefalográfica apesar de registrar menos canales que el EEGc. El EEGa norequiere personal técnico ni neurólogos para su realización einterpretación respectivamente, y se demostró que lavigilancia prolongada con esta técnica superó al EEGc de unahora de duración en la detección de las CN. El EEGa conregistro simultáneo de 2 canales detecta aproximadamente el80% de los casos objetivados por el EEGc, aunque puede

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resultar de difícil aplicación práctica para los neonatólogos.Según los resultados preliminares de algunos estudios, el usode algoritmos para la detección de trazados compatibles conCN podría facilitar el diagnóstico con una baja incidencia deresultados falsamente positivos.

A pesar de la escasez de pruebas científicas sobre suefectividad y los estudios en los que se las asocia conalteraciones cognitivas, las DAE habitualmente utilizadas paralas CN son el fenobarbital, la fenitoína y las benzodiazepinas.Otros fármacos en investigación son la lidocaína, ellevetiracetam, el topiramato y la bumetanida.

El control de los pacientes con riesgo de CN no se realiza demanera uniforme en los distintos servicios de neonatología;mientras algunos utilizan la observación clínica únicamente,otros recurren a la monitorización mediante EEGc y video.Esta variación constituye un obstáculo para el diseño deestudios prospectivos con grandes cantidades de pacientes.Por otro lado, un informe reciente emitido por el NationalInstitute of Neurological Disorders and Stroke Workshopconsideró que la realización de un estudio sobre CN en elque el grupo control recibiera placebo no era éticamentejustificable.

Se estima que el aumento en el uso de dispositivos deregistro EEG generará un incremento en el uso de DAE parael tratamiento de las convulsiones subclínicas. Estoconstituiría una práctica cuyos beneficios y efectos adversosno han sido adecuadamente investigados hasta la actualidad.Sobre la base de cálculos estadísticos, se plantea que losestudios que evalúen la repercusión del tratamiento de lasconvulsiones subclínicas sobre la mortalidad o la morbilidadmoderada a grave deberán incluir alrededor de 150 pacientespor grupo para alcanzar un poder de 0.8.

Debido a que existen diversas causas de CN y que eldesenlace en términos de neurodesarrollo depende en granparte de la patología de base, los estudios sobre CN debenconsiderar en su análisis las convulsiones según su etiología.Por ejemplo, en algunos trabajos se señala que los pacientescon CN secundarias a encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI),que produce el 65% de los casos, representan el subgrupoque se vería más beneficiado por el tratamientoanticonvulsivo. En base a estas consideraciones se postulaque este subgrupo es ideal para la realización de estudios, yque la incorporación de pacientes con CN restringida a lasprimeras 24 horas de vida comprenderá a la mayoría de loscasos de EHI al tiempo que descartaría muchas de las otrasetiologías, que suelen manifestarse con CN luego del primerdía de vida.

Si bien se considera que algunos resultados a corto plazopueden ser útiles como criterios de valoración, los autoresdestacan la importancia del seguimiento en elneurodesarrollo de los pacientes a largo plazo, así como elregistro de la incidencia de epilepsia posneonatal o el uso decriterios combinados como la presencia de discapacidadmoderada a grave o defunción. También deberá ponderarseel efecto de la hipotermia terapéutica sobre los desenlaces,ya que ésta constituye una práctica médica cada vez másfrecuente.

La bumetanida es un diurético de asa que inhibe elcotransportador de NKCC1. Se sabe que la actividadsostenida de este cotransportador genera una alteración enel gradiente neuronal de Cl- en los neonatos, lo cualmodificaría el comportamiento de los receptores de GABA ygeneraría mayor vulnerabilidad ante estímulosdesencadenantes de convulsiones. La inhibición delcotransportador por la bumetanida generaría un efectoinhibidor sobre los receptores de GABA y, de esta manera,inhibiría la actividad convulsiva. Actualmente la bumetanidase estudia como coadyuvante del fenobarbital para eltratamiento de las CN.

El levetiracetam ha sido recientemente aprobado para suuso en mayores de 4 años. Debido a que no induceneuroapoptosis como las DAE convencionales, se utiliza cadavez más para el tratamiento de las CN, a pesar de la falta deinformación sobre farmacocinética o bioseguridad en estegrupo etario. Los estudios actuales están orientados aresponder estas cuestiones.

El grupo de estudio de los autores ha diseñado un estudioaleatorizado para evaluar los efectos del tratamiento de lasconvulsiones subclínicas sobre el neurodesarrollo en niños detérmino o casi término con riesgo de CN. Se utilizará undispositivo de EEGa y canales limitados con un programadetector de convulsiones, ante las cuales se utilizarán DAEconvencionales. Se plantea la hipótesis de que la detección yel tratamiento temprano de las convulsiones registradasmediante EEG disminuirán la cantidad de éstas y se lograránmejores resultados en comparación con la estrategia dedetección clínica de las CN.

El tratamiento de las CN representa en la actualidad undesafío, ya que no existe consenso ni uniformidad acerca delas estrategias óptimas de diagnóstico y tratamiento. Por unlado, las DAE utilizadas tienen una efectividad limitada ypotencialmente pueden generar trastornos cognitivos a largoplazo. Por otro lado, la disponibilidad creciente dedispositivos de EEGa y canales limitados ha generado unamayor tendencia al tratamiento de las convulsionessubclínicas, sin estudios que avalen la efectividad de estaintervención. En conclusión, los autores destacan lanecesidad de la realización de estudios multicéntricos sobrenuevas opciones terapéuticas y acerca de las repercusiones alargo plazo de los tratamientos empleados.


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. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .Aclaración

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Contacto Directocon expertosLos lectores de Trabajos Distinguidos pueden formular consultas a los integrantes de los comités científicos, columnistas, corresponsales y consul-tores médicos de SIIC cuyos nombres se citan en la página www.siicsalud.com/main/geo.htm.Las consultas a expertos de habla no hispana o portuguesa deben redactarse en inglés. SIIC supervisa los textos en idioma inglés para acompañara los lectores y facilitar la tarea de los expertos consultados.

con autores distinguidosPara relacionarse con los autores cuyos artículos fueron seleccionados en esta edición, cite a la Sociedad Iberoamericana de Información Científica(SIIC), a la colección Trabajos Distinguidos y a esta serie temática específica.

• Dr. Lothar Bernd Zimmerhackl, Innsbruck Medical University, 6020, Innsbruck, Austria• Dr. V. Toopchizadeh. Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz Children Hospital, Department

of Physical Medicine and Rehabilitation, Tabriz, Irán• Dr. J. Furness. Darlington Memorial Hospital, DL3 6HX, Darlington, Reino Unido• Dr. A. Martin. Princess Margaret Hospital for Children, Perth, Australia• Dr. I. Lagunju. University College Hospital, Department of Pediatrics, Ibadan, Nigeria• Dr. L. Griffiths, UCL Institute of Child Health, WC1N 1EH, Londres, Reino Unido• Dirigir la correspondencia a Sociedad Iberoamericana de Información Científica• Dr. S. Pillai. Beth Israel Deaconess Medical Center, Division of Infectious Diseases, MA 02215,

Boston, EE.UU.• Dr. C. Hsiao. Changhua Christian Hospital, Department of Pediatrics, Children’s Hospital, 500,

Changhua, Taiwán

Regulación de los Trastornos…Consecuencias Electrofisiológicas de la…

Los Puestos de Enfermería Respiratoria…Oxígeno Domiciliario para los Niños…El Niño con Parálisis Cerebral…Efectos del Amamantamiento sobre el…Diagnóstico de los Trastornos AuditivosDesarrollo de Sensibilidad Reducida…

El Cambio en la Presentación Clínica…

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TD Nº Enunciados Seleccione sus opciones

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3

4

5

6

7

8

A) Afecta principalmente a varones.B) Afecta principalmente a niñas.C) Es dependiente de la dosis.D) Tiene baja prevalencia.

Señale cuál de las siguientes afirmacionesrespecto de la neuropatía inducida porvincristina es correcta:

A) 85%.B) 80%.C) 75%.D) 59%.

A) Reduce el número de días de internación.B) Disminuye el índice de una nueva internación.C) Reduce el riesgo de complicaciones.D) Todas ellas.

A) Las penurias económicas y el desánimo paterno.B) La reubicación del paciente con otro cuidador.C) La distancia al lugar de atención.D) Todas ellas.

A) Las fórmulas lácteas.B) La introducción temprana de los alimentos sólidos.C) La introducción tardía de los alimentos sólidos.D) La lactancia materna.

A) Todos los neonatos.B) Los neonatos que permanecen más de 48 h en una unidad de cuidados intensivos.C) Los neonatos que presenten ictericia.D) Los neonatos con anomalías craneofaciales.

¿Qué porcentaje de centros en el ReinoUnido no cuentan con enfermerasentrenadas en problemas respiratorios de lainfancia?

¿Qué ventajas presenta el tratamientodomiciliario con oxígeno, en los niños conbronquiolitis aguda no complicada?

Señale las causas principales de abandonodel seguimiento luego del diagnóstico deparálisis cerebral en niños de Nigeria.

¿Qué práctica alimentaria durante el períodode lactancia parece ser protectora del excesode peso en la edad preescolar?

¿Qué grupo poblacional debe ser evaluadoen el período neonatal para descartarhipoacusia?

¿Con qué elementos se asoció la apariciónde cepas de S. aureus con sensibilidadintermedia (SAIV) y con heterorresistencia ala vancomicina (hetero-SAIV)?

A) Con la incorporación del casete vanA del enterococo.B) Con el elemento genético mecA exclusivamente.C) Con la alteración en la expresión de múltiples elementos regulatorios genéticos.D) Con ninguno de ellos.

¿En qué momento es posible realizaractualmente el diagnóstico de trisomía 18?

A) Etapa preconcepcional.B) Etapa gestacional (segundo o tercer trimestre).C) Sólo en la etapa posnatal.D) Etapa gestacional (primeras 6 semanas).

Respuestas Correctas

TD NºRespuestasFundamentacionesOpción

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C

D

A

D

D

A

C

B

Es dependiente de la dosis.La neuropatía inducida por vincristina tiene alta prevalencia, principalmente en los regímenes deadministración semanal, lo que indica que es dependiente de la dosis; no se observandiferencias importantes en la afección entre ambos sexos.

59%.

Reduce el número de días de internación.

Todas ellas.

La lactancia materna.

Todos los neonatos.

Un estudio reciente reveló que el 59% de los 34 hospitales de dos regiones del Reino Unido nodisponen de enfermeras especializadas en problemas respiratorios de la infancia que puedanbrindar información sobre el tratamiento antiasmático, después del alta por una exacerbación.

Esta modalidad de terapia reduce considerablemente la cantidad de días de internación.

Las razones principales para la falta de cumplimiento con el seguimiento fueron los problemasfinancieros (50%), el desánimo paterno ante la falta de progresos (26.5%), la reubicación delpaciente con otro cuidador (26.5%), la distancia del hogar al hospital (17.6%) y el nacimientode otro hijo (8.8%).

El amamantamiento y su duración prolongada pueden reducir el exceso de peso en la edadpreescolar.

Se sabe que los niños con hipoacusia pueden alcanzar niveles de lenguaje superiores si inician eltratamiento de ayuda auditiva antes de los 6 meses de vida, por lo tanto se destaca la necesidadde realizar la pesquisa de hipoacusia a toda la población en los primeros días de vida.

Con la alteración en la expresión de múltipleselementos regulatorios genéticos.

La SAIV y la hetero-SAIV no se asocian con la incorporación del casete vanA, sino con laalteración en la expresión de múltiples elementos regulatorios genéticos como la alteración en lafunción del sistema regulador global agr.

Los avances tecnológicos en el campo del diagnóstico prenatal han permitido la identificaciónde este síndrome en el segundo o tercer trimestre gestacional, lo cual permite brindarasesoramiento a los padres acerca del pronóstico de salud del niño y el período promedio desupervivencia esperable.

Etapa gestacional (segundo o tercer trimestre).

Autoevaluaciones de LecturaPor cada artículo extenso de Trabajos Distinguidos se formula una pregunta, con cuatro opciones de respuesta. La correcta, que surge de la lecturaatenta del respectivo trabajo, se indica en el sector Respuestas Correctas, acompañada de su correspondiente fundamento escrito por el especialistaque elaboró la pregunta.

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