Colapso de Mordida-TRABAJO de GRUPO

Síndrome de colapso de mordida integral del adulto I

INDICE

RESUMEN pag. 2

INTRODUCCIÓN pag. 3

FASE DIAGNOSTICO pag. 4

TRATAMIENTO INTEGRAL pag. 8

FASE HIGIÉNICA Ó INICIAL pag. 8

FASE RE-EVALUATIVA INICIAL pag. 10

FASE CORRECTIVA INICIAL pag. 10

FASE RE-EVALUATIVA FINAL pag. 13

FASE CORRECTIVA FINAL pag. 14

FASE DE MANTENIMIENTO pag. 17

CONCLUSIONES pag. 18

REFERENCIAS pag. 19

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SÍNDROME DE COLAPSO DE MORDIDA

RESUMEN

El Síndrome de Colapso de Mordida posterior es una patología oclusal que se presenta como

consecuencia de problemas dentales, periodontales y oclusales, que exige la correcta evaluación

de los signos y síntomas que lo caracterizan. El objetivo del artículo es describir la manera como

evoluciona la enfermedad, la evaluación multidisciplinaria para obtener un diagnóstico preciso y la

secuencia de tratamiento integral, revisando los conceptos para un mejor entendimiento del

tratamiento periodontal y restaurativo que requieren los pacientes con síndrome de colapso de

mordida posterior; caracterizado por procesos patológicos como enfermedad periodontal, caries

dental con subsecuente alteración de la integridad del arco dentario que genera perdida de

soporte posterior conllevando a un trauma oclusal secundario y disminución de la dimensión

vertical oclusal. El control del proceso inflamatorio y la estabilización periodontal son puntos de

partida indispensables en el tratamiento integral del paciente. La migración patológica de los

dientes y las alteraciones del plano oclusal pueden exigir la corrección ortodóntica de los arcos y

en algunos casos el concurso de cirugía oral para la nivelación del plano oclusal. La secuencia

organizada del tratamiento por fases permite la restauración predecible de los pacientes con este

síndrome, tomando en cuenta las diferentes alternativas protésicas tanto removibles como fijas

con o sin implantes de oseointegración, para el éxito integral a largo plazo.

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INTRODUCCION

El síndrome de colapso de mordida posterior es una patología oclusal que afecta al periodonto e

induce a una migración dental patológica (1), y más que una entidad es un proceso de evolución

de una enfermedad. Ésta ha sido caracterizada por algunos autores como Dersot JM y

colaboradores (1), Shifman A y colaboradores (2) y Bardález R. (3) con los siguientes signos: 1.

Arcos dentales con espacios edéntulos sin restaurar, con malposiciones que alteran el plano de

oclusión. 2. Contactos prematuros e interferencias que conllevan a falta de coincidencia entre la

posición de máxima intercuspidación y relación céntrica. 3. Dientes anteriores superiores y/o

inferiores en abanico por migración patológica, asociada a enfermedad periodontal y trauma

oclusal; fenómeno descrito por Brunsvold MA (4) quien afirma que las fuerzas oclusales y tejidos

blandos como la lengua y los labios contribuyen a la migración anormal de los dientes. 4.

Disminución de la dimensión vertical oclusal, por falta de adecuado soporte posterior (2-5), lo que

según Kelly JT (6), complica la fase restauradora por deficiente espacio interoclusal y 5. Patología

articular, que puede estar relacionada o no con la patología oclusal (2,3).

El propósito de este artículo es presentar una propuesta de manejo integral para el análisis de los

elementos que caracterizan el Síndrome de Colapso de Mordida Posterior, la manera cómo

evolucionan y las opciones terapéuticas que pudieran ser útiles para el manejo de este tipo de

pacientes.

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FASE DIAGNOSTICO

En la evolución de la enfermedad oclusal, el síndrome de colapso de mordida posterior, es la

consecuencia de una serie de eventos que se inician con la pérdida dental. El diente con mayor

índice de ausencia por pérdida temprana según el estudio de Pupo y colaboradores (7) es el

primer molar inferior, hallazgo que asocian a la alta frecuencia de caries dental constituyéndose

como la causa principal de la pérdida dental. Esta pérdida, sin su subsecuente reemplazo, conlleva a

cambios de posición de los dientes adyacentes y de los antagonistas (8,9), presentándose así

malposiciones dentales como vestíbuloversión, extrusión y/o crecimiento alveolar segmentario de

los dientes superiores antagonistas al espacio edéntulo (10), lo que altera la forma de los arcos y el

plano oclusal creando contactos interoclusales inadecuados (11). Adicionalmente, se presenta una

malposición de los dientes adyacentes al espacio edéntulo. Los dientes inferiores distales al

espacio, sufren una mesolinguoversión (9) que hace que la cúspide distovestibular se extruya con

respecto al plano de oclusión (figura 1); malposición que ha sido relacionada por Craddock y colabo-

radores (11) con la presencia de interferencias en protrusiva, mientras que, los dientes inferiores que

están mesiales al sitio de extracción sufren con mayor prevalencia distalización y rotación, lo que

agrava la discrepancia entre los contactos interoclusales en cierre, al crear interferencias en el lado

de trabajo, y en algunas ocasiones en el lado de no trabajo.

Fig 1. Mal posición de los dientes adyacentes y antagonistas al espacio Edentulo

De esta manera, los planos de oclusión, como las curvas de Spee y Wilson no cumplen la función

protectora que normalmente evita interferencias en los movimientos excursivos (figura 2)

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Fig 2. Alteracion de la curva de Spee por malposiciones dentales

En una oclusión ideal los dientes posteriores deben proteger a los dientes anteriores de las fuerzas

que tienden a llevarlos en dirección vestibular (figura 3), y los dientes anteriores desarticulan los

dientes posteriores en todos los movimientos excursivos de la mandíbula y tienden a protegerlos de

las fuerzas potencialmente patógenas (figura 4). Cuando el aparato de inserción está afectado, el

sistema de protección recíproca fracasa (12)

Fig. 3 Oclusion mutuamente compartida

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Fig 4. Oclusion mutuamente protegida

Un mecanismo de compensación de reposicionamiento mandibular produce un desliza- miento o

deflexión durante el cierre para evitar contactos prematuros desde céntrica hasta máxima

intercuspidación, que se hace evidente por facetas de desgaste y trauma oclusal secundario en los

dientes posteriores malposicionados y en los dientes antero-superiores que migran patológicamente

hacia vestibular, así, el trauma por oclusión sumado a la lesión inflamatoria crónica asociada a placa

bacteriana comienza a ser un factor co-destructivo para el periodonto (3,14-16), proceso patológico

que Ámsterdam (15) ha denominado como “Periodontitis Oclusal”

La discontinuidad del arco y la pérdida de inserción en los dientes remanentes, ocasio- nan

inestabilidad oclusal, tendiente a la migración patológica (15,16). El primer signo de la desarmonía es

la pérdida de la relación correcta de rebordes marginales dentales alterando los puntos de contacto

interproximal y conformando una arquitectura angulada de la cresta óseas proximal, lo que genera

empaquetamiento alimenticio y mayor dificultad para una adecuada higiene oral (18-19)

La migración patológica característica de los dientes anteriores es de abanicamiento, por

vestibuloversión y extrusión, formando diastemas en el sector anterior (20,21). Esto resulta en

ausencia de guía anterior o incapacidad del grupo incisivo-canino para cumplir su fun- ción

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protectora; cuadro que se complica por la pérdida de espacio interoclusal posterior y el aumento de la

sobrepaso oclusal vertical, presentándose disminución de dimensión vertical (21,22) en una relación

de 1 a 3 del sector posterior al anterior; es decir, por cada milímetro de aumento o disminución en el

sector posterior, se alterará 3 mm en el sector anterior (23). Esta disminución de la dimensión vertical

oclusal conlleva a la pérdida de espacio fisiológi- co de la lengua, tendiendo ésta a protruirse en la

zona anterior, vestibularizando y creando diastemas en los dientes anteriores inferiores, en tal grado

como sea la pérdida de espacio funcional (figura 5)

Fig 5. Vestibuloversion de dientes anterosuperiores y anteroinferiores

Al valorar la disminución del tercio inferior facial, serán característicos signos tales como comisuras

bajas con tendencia a formación de queilitis angular, surcos faciales marcados y formación de pliegues

en la zona del bermellón de los labios. Esta pérdida, puede ser la causa de problemas articulares y/o

musculares (6,23,24)

Como se ha descrito, en este síndrome se manifiesta una conjugación entre consecuen- cias generadas

por trauma y por inflamación, donde la placa bacteriana, juega un papel importante en el

desencadenamiento de la enfermedad periodontal, agravada por el trauma oclusal, puntos claves a

manejar en el tratamiento interdisciplinario

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TRATAMIENTO INTEGRAL

El tratamiento integral debe ser realizado por fases o etapas con objetivos claros en una secuencia

ordenada y lógica para lograr resultados predecibles y duraderos (25).

FASE HIGIÉNICA Ó INICIAL

El objetivo principal de esta etapa es la eliminación de los focos de infección y el control del

proceso inflamatorio en curso (19,26). Según la Academia Americana de Periodoncia (25) el

tratamiento de la enfermedad periodontal debe iniciar por educar al paciente y entrenarlo en

técnicas de higiene oral; así mismo se debe buscar el control de factores de riesgo como

condiciones médicas, tabaquismo, estrés, etc (27), haciendo las interconsultas que sean necesarias

(28,29). Se debe hacer remoción supra y subgingival de placa bacteriana/biofilm y cálculos con un

meticuloso raspaje y alisado radicular, los cuales pueden estar incluidos en procedimientos

quirúrgicos cuando son necesarios.

La ambientación dental se hace tratando las caries, corrigiendo restauraciones defectuosas o

sobrecontorneadas y tratamientos endodónticos que fuesen necesarios. En todas las fases del

tratamiento y posterior al mismo se debe hacer un control y mantenimiento periodontal estricto

(28).

Por otro lado, se deben identificar los contactos prematuros que están desencadenando el

problema oclusal (figura 6).

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Figura 6. Movimientos de lateralidad con interferencias en el lado de trabajo.

La utilización de una placa oclusal permite llevar al paciente a relación céntrica, ayuda a controlar

el trauma oclusal y a recuperar la dimensión vertical perdida (30,31). La activación de la placa

deberá empezarse por el sector anterior con lo cual se obtiene una adecuada guía anterior y

función canina, colocando la cantidad de acrílico que permita la desoclusión de los dientes

posteriores recuperando la dimensión vertical sin invadir el espacio libre interoclusal (32). Esto

permite la relajación muscular llevando fácilmente al paciente a la posición de relación céntrica

(33). Esta situación no se debe mantener por mucho tiempo pues podría haber extrusión de los

dientes posteriores, la estabilización completa de la placa se hace colocando acrílico para obtener

un único contacto por cada cúspide vestibular verificando que no haya interferencias en las

excursiones excéntricas (12). En cada cita de revisión debe evaluarse la comodidad del paciente

con la nueva dimensión vertical y verificar la programación oclusal pues el paciente tenderá a

llevar la mandíbula a una posición más retruída, para lo que debe elaborarse una meseta posterior

al plano inclinado de la guía anterior, lo que indica el uso de placas maxilares más que

mandibulares.

En esta fase pueden eliminarse los contactos prematuros más fuertes lo que permite disminuir el

trauma y ayuda a nivelar paulatinamente el plano Oclusal (30).

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FASE RE-EVALUATIVA INICIAL

En esta fase se debe valorar el nivel de higiene oral alcanzado por el paciente y hacer un refuerzo

para motivarlo a obtener una higiene oral óptima. Así mismo debe evaluarse la respuesta de los

tejidos a los procedimientos realizados en la fase inicial con lo que se deben controlar los procesos

infecciosos e inflamatorios en el paciente (34,35).

FASE CORRECTIVA INICIAL

Debido a la gran cantidad de mal posiciones dentales y alteraciones del plano encontradas en

estos pacientes, no muchas veces, es posible restaurar al paciente sólo por medio de tratamiento

rehabilitador, sobre todo si se desea ser más conservador en la rehabilitación final. La mayoría de

los pacientes que presentan este síndrome requieren de un manejo interdisciplinario donde la

periodoncia, ortodoncia y en algunos casos la cirugía maxilofacial, juegan un papel importante

(21,30,34,35). La presencia de alteraciones tales como, el crecimiento alveolar segmentario, puede

requerir una corrección quirúrgica por medio de osteotomía subapical segmentaria, en la cual se

reposicione el segmento descendido; indicada en casos donde el manejo protésico y periodontal

no es suficiente para corregir la alteración del plano oclusal (35).

Castaño A y colaboradores (37) afirman que la ortodoncia puede ser de gran ayuda en el

tratamiento periodontal y restaurativo, en donde la alineación y nivelación dental facilitan la

consecución de los objetivos planteados y que el propósito del tratamiento ortodóntico en pa-

cientes con secuelas de enfermedad periodontal es reducir la necesidad de cirugías periodontales

por medio de la creación de una topografía fisiológica de la cresta alveolar. Aunque los

mecanismos del efecto co-destructivo de las cargas biomecánicas sobre el periodonto afectado

aún no han sido dilucidadas (38), se aconseja que para el montaje de la aparatología ortodóntica

se haya conseguido un periodonto sano a pesar de estar disminuido como consecuencia de la

enfermedad periodontal, ya que se ha reportado por autores como Ericsson I (39) que

movimientos de intrusión en dientes contaminados con placa bacteriana pueden transportar la

placa supragingival a una posición subgingival resultando en una destrucción del aparato de

inserción. Adicionalmente, se recomienda realizar el menor número de movimientos dentales para

evitar un trauma adicional no controlado sobre los dientes con periodonto disminuido (20,21),

concepto sustentado por el estudio de Nokhbehsaim M y colaboradores (38) quienes investigaron

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cómo las fuerzas biomecánicas modulan la respuesta de las células del ligamento periodontal

frente a la inflamación y reportan que las cargas oclusales y ortodónticas pueden contribuir a la

pérdida ósea en pacientes con enfermedad periodontal a través de un mecanismo de baja

regulación de la matriz y proteínas osteogénicas, más no por el aumento de la inflamación

periodontal, mientras que Ericsson I (39) reporta que movimientos ortodónticos en dientes con

periodontitis asociada a placa generaron reacciones inflamatorias que causaron pérdida de

inserción y defectos óseos angulares, resultados que pueden relacionarse con lo encontrado por

Yamaguchi M (40) quien asegura que se encontraron niveles elevados de mediadores infla-

matorios en fluido crevicular gingival y un exudado inflamatorio en el surco gingival, durante el

tratamiento ortodóntico, por lo que consideran que las fuerzas ortodónticas pueden jugar un

papel importante en la inflamación periodontal. Sin embargo, como esta correlación aún está en

estudio, es importante considerar que por el uso de la aparatología se le puede dificultar al

paciente realizar una adecuada higiene oral (41), por lo tanto, durante esta fase es necesario

concientizar al paciente del mantenimiento periodontal y citas de control, además de manejar

contactos e interferencias oclusales que puedan presentarse y originen trauma adicional.

Al terminar el tratamiento de ortodoncia o si éste no fue necesario, se inicia la etapa de

planeación de la rehabilitación definitiva; un primer paso es la realización de un encerado de

pronóstico sobre modelos articulados, con lo que se podrá hacer una predicción muy cercana al

resultado que se puede obtener con las restauraciones finales, además que puede servir de guía

para la realización de provisionales. Con este paso evacuado se procede a realizar las pre-

paraciones y provisionalización indicadas para devolver integridad coronal y de arco, así como la

estabilización y nivelación de plano oclusal. Se sugiere la colocación de prótesis transicionales

parciales removibles para devolver soporte posterior, y así, comenzar a lograr los objetivos

propuestos (22,35).

Cuando es necesaria la nivelación del plano oclusal, se debe considerar su severidad para la

elección del tipo de tratamiento, si la extrusión es leve o de dientes aislados y no de todo el

segmento, se puede realizar la nivelación con preparaciones para corona completa o incrusta-

ciones tipo Onlay; mientras que, en el caso de crecimiento alveolar segmentario ya se enunció la

posibilidad de una osteotomía subapical segmentaria (35) o preparaciones para corona completa,

sin embargo, como el complejo alveolar ha migrado coronalmente junto con el diente, las coronas

clínicas pueden quedar cortas al ser preparadas, lo que disminuye la retención de la restauración;

estando indicada una cirugía de alargamiento coronal, teniendo en cuenta que se debe mantener

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la relación corono-radicular y analizando el tipo de tronco radicular para evitar exposición de la

zona de la bi o trifurcación (19).

Alonso y colaboradores.(12) describen la necesidad de realizar una nivelación del plano de-

nominada “alineación tridimensional” definida como el mecanismo por el cual se crea un puente

biológico entre la desoclusión y la oclusión, evitando interferencias en los movimientos excén-

tricos (figura 7).

Figura 7. Contactos interferentes en movimientos excéntricos por la falta de nivelación del plano

oclusal durante el tratamiento restaurador.

Con los provisionales y prótesis transicionales el paciente debe funcionar adecuadamente en

cuanto a guía anterior y función canina, ya que se ha reportado por Goldstein G. (42) que los

pacientes que presentan oclusión con protección canina presentan menor índice de enfermedad

periodontal que los que presentan oclusión progresiva o función de grupo. Deben restaurarse

contactos interoclusales, ojalá con coincidencia entre máxima intercuspidación y relación céntrica,

concepto que Ámsterdam (34,35) define como la relación maxilomandibular impartida al paciente

por el odontólogo, aceptable fisiológicamente y duplicable con confiabilidad, con relaciones

adecuadas de dientes, estructuras de soporte, ATM y su neuromusculatura asociada; y con la

dimensión vertical re-establecida; tratando de darle al paciente una oclusión terapéutica, que es el

resultado de las maniobras realizadas como un medio para tratar la oclusión patológica (35). Así,

se concluye que en esta fase existirán cinco variables que deben ser controladas y pueden ser

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modificadas para el buen funcionamiento del sistema: 1) Contactos céntricos localizados y

dirigidos a lo largo del eje del diente; 2) Contactos excéntricos como guía anterior distribuida

sobre múltiples dientes y guía canina o función de grupo; 3) Dos tipos de ángulo de contacto

dental: de los dientes anteriores en sus caras palatinas para dar la angulación del movimiento

excursivo de guía anterior que debe correlacionarse con la guía condilar, y el ángulo de las

cúspides en los dientes posteriores, ya que a menor angulación o tablas oclusales más planas

mayor posibilidad de áreas de contacto mayores y fuerzas menos verticales; en lo posible esto se

debe cumplir para minimizar fuerzas de corte o tangenciales en cierre, y lograr la desoclusión

posterior en excursivas; 4) Posición de máxima intercuspidación sin deslizamientos y 5) Dimensión

vertical oclusal adecuada para crear una forma y función óptimas corroboradas por el habla con

sonidos sibilantes, espacio libre interoclusal, medidas faciales y deglución (44,45).

En esta fase el trauma y la inflamación deben estar controlados, y el paciente debe ser capaz de

funcionar sin la placa oclusal.

FASE RE-EVALUATIVA FINAL

Posterior a la correctiva inicial se debe re-valorar el estado periodontal, dental, oclusal, articular y

muscular, pues la idea es lograr en las restauraciones provisionales lo deseado en la restauración

definitiva, siendo el momento adecuado para hacer las correcciones necesarias. Pueden requerirse

cirugías estéticas en el sector anterior, nuevos tratamientos de endodoncia o nuevas cirugías

periodontales pre-protésicas, sobre todo si falla la retención en alguna zona de la restauración fija.

FASE CORRECTIVA FINAL

Se realizará la inserción y cementación de las prótesis definitivas, siendo muy cuidadosos en el

esquema oclusal restaurado y en el manejo de la dimensión vertical. El uso de materiales con bajo

módulo elástico, mayor facilidad de adaptación marginal y pulido, como el oro, pueden ser de

ayuda para evitar sobrecarga a los dientes con periodonto disminuido y mejorar la capacidad de

auto-higiene por parte del paciente.

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La evaluación de los dientes pilares está en relación con el pronóstico que se le haya estimado a

cada pilar y a la misma rehabilitación final. Por esto, se debe comprender el alto grado de

complejidad que implica un diagnóstico integral, y su necesidad al intentar realizar un plan de

tratamiento adecuado, tomando como referencia el análisis realizado del estado dentario inicial

con que se cuenta en el paciente, para poder guiarlo en un proceso racional donde pase por las

etapas de preparación previa de la boca en las que intervienen sistemáticamente la endodoncia, la

cirugía, la periodoncia y ortodoncia, entre otras especialidades; y así, poder construir un esquema

oclusal óptimo, que sin lugar a dudas se va a relacionar en forma directa con la adecuada

evaluación de los dientes pilares, quienes a la final son los que van a soportar las fuerzas propias

de la oclusión y de los elementos protésicos.

La restauración de zonas edéntulas debe adaptarse a la distribución de los pilares dentarios. Las

prótesis deben diseñarse de forma que los pilares terminales y los intermedios sean capaces de

soportar las fuerzas funcionales a través de la guía dentaria excéntrica. Una longitud menor del

área desdentada da la posibilidad de realizar prótesis fija con mejor pronóstico, ya que la

distribución de esfuerzos va a ser favorable porque el número de dientes a reemplazar es mínimo

y la ubicación de los dientes pilares es óptima.

La ferulización de los pilares está condicionada por varios factores: Soporte disminuido, necesidad

de anclaje contra lateral y las relaciones interoclusales. El anclaje contra lateral es un concepto

muy importante donde los pilares en tramos largos posteriores podrían tener la capacidad de

absorber las fuerzas axiales durante el cierre, pero sería insuficiente para soportar las fuerzas

laterales. En consecuencia, tendrán que integrarse dientes de refuerzo por fuera del eje

longitudinal del tramo. Dicho anclaje, se conoce como anclaje contra lateral y podría considerarse

una variable de ferulización mecánica en la que dientes ajenos a los pilares colaboran con ellos

ante la presencia de fuerzas laterales nocivas.

La estabilidad entre dientes y entre los arcos se debe mantener gracias al contacto sutil

simultáneo de las cúspides de soporte en las fosas o rebordes marginales antagonistas. Así, que

puede haber la necesidad de elegir otros dientes pilares adicionales cuando el algún molar debe

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ser ferulizado para evitar su gresión y subsecuente empaquetamiento alimenticio o contactos

interoclusales inadecuados.

Como otra opción de tratamiento puede considerarse la colocación de implantes oseointegrados.

La motivación principal sería manejar la estabilidad permanente del soporte posterior en la

oclusión y adicionalmente, evitar que los dientes que presenten secuelas de la enfermedad

periodontal deban ser sobrecargados al utilizarse como pilares para prótesis fija o removible. Sin

embargo, es necesario tener en cuenta la predictibilidad biológica, biomecánica y estética del

tratamiento restaurador dependiendo de la cantidad de tejido blando y duro que se tenga a

disposición.

Aspectos biomecánicos, microbiológicos, protésicos y estéticos deben ser considerados para hacer

una evaluación integral del riesgo costo-beneficio al rehabilitar los pacientes con este tipo de

síndrome oclusal; donde la historia de la evolución de la enfermedad ha demostrado un bajo

compromiso con el cuidado e higiene de su cavidad bucal. Pese a esto no puede generalizarse el

concepto y será importante que el clínico tenga la capacidad de discernir la categoría de pacientes

con los que se podría considerar convenientemente este tipo de tratamiento.

La evolución del síndrome oclusal que está directamente asociado con la evolución de la

enfermedad periodontal, lleva a pensar que deben controlarse los factores de riesgo de la

periodontitis, pues ellos mismos podrían contribuir en el desarrollo de una periimplantitis, tales

como el tabaquismo, presencia de restauraciones sobre contorneadas, y otros, sin olvidar que los

microorganismos periodonto patógenos son capaces de colonizar los tejidos peri-implantares; es

por esto que se debe ser cauto en la utilización de implantes en pacientes edentados parciales con

enfermedad periodontal.

En un estudio prospectivo a 10 años Karoussis y colaboradores, evaluaron el pronóstico a largo

plazo de los implantes en pacientes con y sin historia de periodontitis crónica, encontrando que

cuando había historia de periodontitis crónica la rata de supervivencia de los implantes fue más

baja y se presentaron con más frecuencia complicaciones biológicas alrededor de los mismos, lo

que coincide con lo reportado por Roccuzzo y colaboradores, quien encontró que las mayores

complicaciones se presentaron en pacientes que no acudieron regularmente a las citas de

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mantenimiento.

En contraposición a esto, el mismo autor Karoussis unos años después, reportó que no hay

diferencias estadísticamente significativas en la supervivencia de implantes en pacientes con

historia de periodontitis crónica cuando se comparan con pacientes periodontal- mente sanos, sin

embargo si se evidencia mayor profundidad al sondaje y pérdida ósea, por lo que es necesario

estudiar y definir mejor los criterios de éxito. El patrón de comportamiento de los implantes en

pacientes con historia de periodontitis agresiva parece ser diferente y aún está por aclararse.

La pérdida dental como consecuencia de enfermedad periodontal deja como secuela un reborde

con una disponibilidad ósea deficiente, tanto en altura como en volumen, lo que hace que con

frecuencia deban utilizarse implantes cortos o técnicas de regeneración ósea, razones que hacen

imperativa una rehabilitación muy exquisita en cuanto a la calidad de los contactos oclusales y

amplitud de la tabla oclusal, pues una sobrecarga podría traer como consecuencia fracaso

biomecánico de los implantes.

Otro elemento a tener en cuenta es el factor estético de la restauración, principalmente cuando

debe reemplazarse un diente en el sector anterior. En la actualidad ha mejorado sustancialmente

el manejo estético de los tejidos peri-implantares y de la misma rehabilitación implanto-soportada

como tal, por lo que las expectativas estéticas de los pacientes han aumentado, siendo por esto,

uno de los puntos decisivos en el momento de elegir el tipo de restauración final. Concretamente

debe analizarse la posibilidad de crear un arquitectura de tejidos blandos que corresponda lo más

cerca posible a la situación natural dental y periodontal, por lo que debe evaluarse la altura de la

cresta ósea y su distancia con el punto de contacto interdental como un predictor del llenado del

espacio interproximal con la papila interdental situación que no sólo será un éxito estético, sino

que también, facilitará el mantenimiento periodontal evitando en estas zonas acumulo de placa

bacteriana.

Como generalmente son restauraciones extensas, en estos pacientes, es aconsejable la colocación

de una placa protectora de uso nocturno, luego de terminado el tratamiento.

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Placa protectora con programación para lograr una distribución equilibrada de fuerzas oclusales y

desoclusiones anterior y lateral.

FASE DE MANTENIMIENTO

Se debe realizar un seguimiento del estado periodontal, dental, oclusal, muscular y articular,

clasificando al paciente según el riesgo en alguna de estas áreas. Como son pacientes con

antecedentes de enfermedad periodontal, es recomendable al principio tener intervalos cortos

entre cita y cita de control para verificar que el paciente pueda realizarse una adecuada higiene

oral, y luego quizás, puedan irse distanciando, sobre todo si se logra un eficiente establecimiento

de los contornos tisulares necesarios para la auto limpieza, si se erradican los hábitos oclusales

disfuncionales y se establece un adecuado contorno dental para proteger los tejidos insertados y

para promover la cicatrización. Sin embargo, hay factores individuales que deben tenerse en

cuenta en el momento de considerar la terapia de mantenimiento y factores añadidos que puedan

alterar la evolución y éxito del tratamiento.

El mantenimiento en este tipo de pacientes será el camino adecuado hacia un éxito a largo plazo,

ya que siempre se debe tener presente que la vía de menor resistencia es el soporte periodontal y

la historia de la enfermedad comenzó por caries dental.

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CONCLUSIONES

El Síndrome de Colapso de Mordida posterior es una entidad oclusal evolutiva y secuencial que

enmarca signos característicos para su diagnóstico, como lo es la discontinuidad del arco por

pérdidas asociadas a caries dental, alteración del plano oclusal por mal posiciones dentales que

generan contactos interoclusales inadecuados que interfieren con la posición de relación céntrica

produciendo deflexión mandibular y posterior abanicamiento de dientes anteriores con

disminución de la dimensión vertical oclusal, asociándose a veces con problemas articulares.

El plan de tratamiento debe ser estructurado por fases que garanticen la recuperación y el control

de los factores adversos a nivel periodontal y oclusal que conllevan al desarrollo del Síndrome. Un

manejo interdisciplinario es clave para el éxito restaurativo del paciente.

REFERENCIAS

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Colapso de Mordida-TRABAJO de GRUPO