ÖZET ABSTRACT

Santral dev hücreli granüloma (SDHG) çenelerin

benign intraosseöz bir lezyonu olup etiyolojisi bilin-

memektedir. Genellikle çocuklarda ve genç erişkinler-

de görülür. Bu olgu sunumunda, sağ maksiller poste-

rior bölgede lokalize olan SDHG’nın tedavisi ve 2 yıl-

lık takibi yapılan 10 yaşında bir kız hasta sunulmuştur.

The central giant cell granuloma (CGCG) is a benign

intraosseous lesion of the jaws of unknown aetiology.

It was usually seen in children and young adults. Here

a CGCG case located in the right posterior maxilla in

a ten-year-old girl, its treatment and two-year-follow-

up was been reported.

Hacettepe Diş Hekimliği Fakültesi DergisiCilt: 33, Sayı: 3, Sayfa: 43-48, 2009

Çocukta Periferal Tutulumlu Santral Dev Hücreli Granülomanın Tedavisi ve 2 Yıllık

Takibi

Treatment of Peripherally Localized Central Giant Cell Granuloma in a Child and 2-Year-Follow-Up

*Dt. Şeref EZİRGANLI,**Dr. Hakan ÖZDEMİR,*Dt. Mustafa KIRTAY,*Dt. Emin ÜN*Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi Anabilim Dalı.

**Cumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Periodontoloji Anabilim Dalı.

ANAHTAR KELİMELERSantral dev hücreli granüloma, maksilla, cerrahi tedavi

KEYWORDSCentral giant cell granuloma, maxilla, surgical

treatment.

OLGU RAPORU (Case Report)

44

GİRİŞ

Çeneler bölgesinde görülen dev hücreli lezyon-lar arasında çenelerin dev hücreli granülomaları, hiperparatiroidizmde rastlanan Brown tümörleri, anevrizmal kemik kistleri, cherubizm ve çenele-rin dev hücreli tümörleri sayılabilir1. Çenelerin dev hücreli granülomaları, periferal ve santral dev hüc-reli granülomalar olmak üzere ikiye ayrılırlar. Pe-riferal dev hücreli granüloma diş eti ve alveol pro-ces üzerinde gelişirken, SDHG kemikten gelişir2,3. SDHG kemiği perfore edip ağız ortamına ulaştı-ğında, periferik olandan ayrımı güçleşebilir, ancak bu ayrım iyi bir anamnez, klinik muayene ve rad-yolojik inceleme ile kolaylıkla yapılabilir2.

SDHG’lar, kemiğin yaygın olmayan agresif karakterde benign lezyonları olup, çenelerin bü-tün benign lezyonlarının %7’sinden azını oluştu-rur4-6. Bu lezyon ilk olarak 1953’de Jaffe7 tara-fından santral dev hücreli reparatif granülom ola-rak tanımlanmıştır. Günümüzde bu lezyonun re-paratif olarak tanımlanması oldukça nadirdir ve SDHG’ların çoğu destrüktif olduğu için reparatif terimi çıkartılmıştır2,4.

SDHG nadir bir hastalıktır ve herhangi bir yaşta meydana gelebilir. Sıklıkla 2. ve 3. dekat-larda (çocuk ve genç erişkinlerde) görülmekle bir-likte, vakaların % 60’dan fazlası 30 yaşından önce görülmekte ve vakaların yaklaşık % 65’ini kadın hastalar oluşturmaktadır. Mandibulada meydana gelmesi maksilladan daha fazladır6,8-11.

Radyolojik olarak uniloküler veya multiloküler radyolüsent alanlar şeklinde gözlenir ve dişlerde lamina dura kaybı izlenebildiği gibi nadir de olsa köklerde rezorbsiyona da rastlanabilir2,12. Teda-visinde lokal küretaj ve enükleasyon tercih edil-mektedir2. Malign transformasyon göstermeme-si nedeniyle radyoterapi uygulamaya gerek yok-tur3,9. Tedavi sonrası nüks oranı % 10-15 arasın-da bildirilmiştir9. İyi uygulanan cerrahi işlem lez-yonun tekrarlamasını engellemektedir2.

OLGU RAPORU

10 yaşındaki kız çocuğu, sağ üst çenesinde 4 aydan beri var olan şişlik nedeniyle Cumhu-

riyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Perio-dontoloji Ana Bilim Dalına başvurmuştur. Alınan anamnezde hastada herhangi bir sistemik rahat-sızlığın olmadığı öğrenildi. Ağrı, enfeksiyon belir-tisi ve lenfadenopati yoktu. Çocuğun lezyonla il-gili şikayetinin asimetri ve fonksiyon sırasındaki zorluk olduğu öğrenildi.

Hastanın ağız içi muayenesinde lezyonun, sağ üst birinci küçük azı dişi ile birinci büyük azı dişi arasında olduğu tespit edilmiştir. Aynı zamanda, ikinci küçük azı dişini vestibüle doğru ittiği ve pa-latinal kemikte ekspansiyona neden olduğu da görülmektedir. Lezyonun kırmızı renkte, hipere-mik, ülsere, kabarık, katı kıvamlı ve geniş tabanlı olduğu görülmüştür (Resim 1). Radyografik ince-lemede ilgili bölgede yarım ay şeklinde mono lo-küler radyolüsent alan izlenmektedir (Resim 2,3). Lezyon kliniğimizde, lokal anestezi altında cerra-hi olarak kürete edilmiştir ve yara yeri sekonder iyileşmeye bırakılmıştır. Çıkartılan materyalin pa-tolojik incelemesi sonucunda, santral dev hücreli granüloma teşhisi konulmuştur (Resim 4). Hiper-paratiroidizmdeki Brown tümöründen ayırt ede-bilmek için hastanın paratiroid hormon düzeyine bakılmıştır ve sonuçlar normal düzeylerde bulun-muştur. Hastanın 6 ay sonraki kontrolünde, lez-yon nedeniyle vestibüle itilen ve tam olarak süre-meyen ikinci küçük azı dişinin normal konumuna

RESİM 1

Lezyonun klinik görünümü

45

tik tedaviye gerek kalmadan normal konumun-

da tam olarak sürdüğü, oklüzyonda yerini aldı-

ğı ve iyileşmeyen bölgenin tam olarak kapandığı

görülmüştür (Resim 6). Radyolojik incelemesinde

ise ilgili bölgedeki kemiğin iyileştiği görülmüş ve

herhangi bir patoloji saptanmamıştır (Resim 7).

doğru sürdüğü fakat birinci büyük azı dişinin me-

ziyalindeki bölgenin tam olarak iyileşmediği gö-

rülmüştür. Herhangi bir semptom saptanmamış-

tır (Resim 5). Hastanın ameliyattan 2 yıl sonraki

kontrolünde ise, ilgili bölgedeki lezyon nedeniy-

le vestibüle itilen ikinci küçük azı dişinin ortodon-

RESİM 2

Lezyonun panoramik görüntüsü

RESİM 4

Lezyonun histopatolojik kesitleri (Multinükleer dev hücreler görülmektedir)

RESİM 3

Lezyonun periapikal görüntüsü

46

TARTIŞMA

SDHG çenelerin neoplastik olmayan, çok çe-kirdekli dev hücreler, kanama odağı ve ara sıra reaktif kemiğin trabeküllerini içeren, selüler fib-rovasküler dokudan oluşmuş proliferatif ve etiyo-lojisi bilinmeyen bir lezyonudur10,13-15. Bu lezyon, küçük uniloküler radyolüsensilerden geniş mul-tiloküler radyolüsensilere kadar farklı radyolojik özellikler gösterebildiğinden dolayı radyolojik teş-his spesifik değildir ve diğer patolojik lezyonlar ile karıştırılabilir. Genel olarak lezyonlar iyi sınırlı-dır. Dişlerde yer değişikliği veya rezorbsiyona ne-den olabildikleri gibi kortikal kemikte çeşitli dere-celerde ekspansiyona da neden olabilirler6,10. Bi-zim vakamızda, lezyonun ikinci küçük azı dişini vestibüle doğru ittiğini ve kortikal kemikte eks-pansiyona neden olduğunu görmekteyiz.

Çoğu maksiller lezyonlarda ve özellikle de dev hücreli lezyonlarda histolojik benzerlikler mev-cuttur10. Hiperparatiroidizm sonucu meydana ge-len Brown tümörü, Cherubizm gibi bazı lezyon-lar ile Nörofibromatozis tip 1 ve Noonan send-romu gibi bazı kalıtımsal sendromlarda görülen SDHG’lara benzer lezyonları, çenelerde meyda-na gelen SDHG’lardan histolojik olarak ayırt et-mek mümkün değildir4. Bu lezyonların çoğu kli-nik ve radyolojik bulgular ile ayırt edilebilir fakat SDHG ve hiperparatiroidizmdeki Brown tümö-rü arasındaki farklılık sadece laboratuvar testle-ri ile yapılabilir10. Bundan dolayı hastanın serum kalsiyum ve alkalin fosfat düzeylerinin belirlen-mesi tavsiye edilir13. Bizim vakamızda paratiro-id hormon, serum kalsiyum ve alkalin fosfat dü-zeyleri normal seviyede çıkmıştır. Teşhis koyabil-mek için, moleküler yaklaşım ile birlikte bir takım geleneksel teşhis araçlarının kullanımı Tablo 1’de özetlenmiştir (Tablo I)4.

SDHG genellikle hayatın ilk 3 dekatında mey-dana gelmekte ve mandibulada maksilladan fazla oranda görülmektedir6,16. Vakaların % 60’ından fazlası 30 yaş altı bireylerde ve çocuklarda mey-dana gelmektedir15. Kruse-Lösler ve ark.6 yap-mış oldukları çalışmada, lezyonun % 76.9 ora-nında 30 yaşın altında meydana geldiğini ve %

RESİM 5

Operasyondan 6 ay sonraki ağız içi görünümü

RESİM 6

Operasyondan 2 yıl sonraki ağız içi görüntüleri

RESİM 7

Operasyondan 2 yıl sonraki panoramik görüntüsü

47

69.2 oranında mandibulada, % 30.8 oranında ise maksillada görüldüklerini saptamışlardır.

Lezyonun agresifliği radyolojik ve klinik özel-likleri temel alınarak belirlenir. Agresif olmayan tipi yavaş büyüme eğiliminde olup nüks etme ris-ki düşüktür. Agresif tip ise daha nadir görülür, ağrılıdır, kök rezorbsiyonu ve/veya kortikal ke-mikte perforasyon ve hızlı büyüme eğilimine sa-hip olup yüksek oranda nüks gösterme eğilimin-dedir6,14.

SDHG’nin tedavisinde genellikle tercih edilen tedavi şekli cerrahi küretaj veya rezeksiyondur. Küretaj genellikle yeterli olmaktadır1,4,9,14. Uzun süreli takip ile konservatif cerrahi yaklaşımın mi-nimal hasta morbiditesi, maksimum doku ko-runması ve lezyonun tekrarlamasının erken dö-nemde tespiti gibi avantajları vardır6. Radyotera-pi, malignite potansiyelinden dolayı bu hastalar-da kontrendikedir2,17. Yapılan son çalışmalarda,

SDHG’nın tedavisinde kalsitonin verilmesi ya da

intralezyonel kortikosteroid enjeksiyonu ile yapı-

lan medikal tedavilerden başarılı sonuçlar alındı-

ğı rapor edilmiştir. Özellikle geniş hacimli lezyon-

ların cerrahi tedavisinden kaçınmak için alterna-

tif tedavi olarak kalsitonin verilebilmektedir14,18.

Bizim vakamızda ise, medikal tedavi seçenekle-

ri hastaya sunulmasına rağmen, hastanın bir an

önce bu lezyondan kurtulmak istemesi üzerine

cerrahi küretaj uygulandı.

SONUÇ

Sonuç olarak; SDHG’nın tedavisinde iyi yapı-

lan cerrahi küretajın, rezeksiyona ya da diğer te-

davi seçeneklerine (kalsitonin verilmesi, intralez-

yonel kortikositeroid enjeksiyonu v.s) gerek kal-

madan yeterli olduğu görülmüştür. Bu konserva-

tif tedavi seçeneği ile ilgili bölgedeki küçük azı di-

şinin korunması da sağlanmıştır.

TABLO I

Çenede santral dev hücreli granülomaya benzer histolojik özellikler gösteren lezyonların ayırıcı teşhisi.

Lezyonlar* Geleneksel teşhis bulguları Moleküler yaklaşım

Hiperparatiroidizmde Brown tümörü¥

Radyolojik bulgu: Dişlerin lamina durasının kaybı, multiple litik

radyolüsensiler.Kan değerleri: Yükselmiş paratiroid hormon sekresyonu, hiperkalemi,

hipofosfatemi.

**

Cherubizm Radyolojik bulgu: Multiple litik

radyolüsensilerKrozomun 4’ ün p dalı üzerinde

SH3BP2’de mutasyon

Nörofibromatozis tip 1(NF1)

Radyolojik bulgu: Multiple litik radyolüsensiler

Kromozom 17’ nin q dalı üzerinde NF-1’de mutasyon

Noonan sendromuRadyolojik bulgu: Multiple litik

radyolüsensiler Kromozom 12’ nin q dalı üzerindeki

PTPN11’de mutasyon

* Lezyonların hepsi histolojik ve radyolojik olarak aslında ayırt edilemez. Kesin teşhis koyabilmek için klinik-radyolojik- moleküler yak-

laşım gereklidir.

** Henüz klinik olarak mevcut değil.¥ Primer olarak, paratiroit bezlerin hiperplazisi ya da neoplazisi; sekonder olarak ise renal osteodistrofi ile ilişkili olarak meydana gelir.

48

KAYNAKLAR

1. Aslan M, Kaya GŞ, Dayı E, Akkaş İ, Demirci E. Erken yaşta görülmüş periferal dev hücreli granüloma (Vaka Raporu). Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2006;16(3):61-4.

2. Delilbaşı Ç, Sonbay S, Akal ÜK, Or S, Günhan Ö. Periferal tutulumlu santral dev hücreli granüloma (İki Olgu Sunumu). T Klin Diş Hek Bil 2000;6(3):145-9.

3. Aral L, Şimsek B, Öztürk M, Yılmaz D: Santral dev hücreli granülom (İki vaka raporu). Cumhuriyet Üniv Diş Hek Fak Derg 1998;1(2):136-7.

4. Lin YJ, Chen HS, Chen HR, Wang WC, Chen YK, Lin LM. Central giant cell granuloma of the mandible in a 7-year-old boy: a case report. Quintessence Int 2007;38(3):253-9.

5. Infante Cossío P, Martínez de Fuentes R, Carranza Carranza A, Torres Lagares D, Gutiérrez Pérez JL. Recurrent central giant cell granuloma in the mandible: surgical treatment and dental implant restoration. Med Oral Patol Oral Cir Bucal 2007;12(3):229-32.

6. Kruse-Lösler B, Diallo R, Gaertner C, Mischke KL, Joos U, Kleinheinz J. Central giant cell granuloma of the jaws: a clinical, radiologic, and histopathologic study of 26 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101(3):346-54.

7. Jaffe HL.Giant-cell reparative granuloma, traumatic bone cyst, and fibrous (fibro-oseous) dysplasia of the jawbones.Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1953;6(1):159-75.

8. Uzbek UH, Mushtaq I. Giant cell granuloma of the maxilla. J Ayub Med Coll Abbottabad 2007;19(3):93-5.

9. Babadağ M, Karasu HA, Şahin M, Uyanık LO. Santral giant cell granuloma: Bir olgu raporu. AÜ Diş Hek Fak Derg 2006;33(1):59-62.

10. Noleto JW, Marchiori E, Sampaio RK, Irion KL, Collares FB. Radiological and Epidemiological aspect of central giant cell granuloma. Radiol Bras 2007;40(3):167-71.

11. Ciorba A, Altissimi G, Giansanti M. Giant cell granuloma of the maxilla: case report. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004;24(1):26-9.

12. Tuncer N. Çocukta santral dev hücreli granülomanın cerrahi tedavisi ve uzun süre takibi. T Klin Diş Hek Bil 2001;7(2):87-90.

13. Sholapurkar AA, Pai KM, Ahsan A. Central giant cell granuloma of the anterior maxilla. Indian J Dent Res 2008;19(1):78-82.

14. Kara İ, Özan F, Polat S. Agresif tip maksiller dev hücreli granülomada konservatif tedavi yaklaşımı: 2 olgu sunumu. Cumhuriyet Üniv Diş Hek Fak Derg 2008;11(2):108-12.

15. Hegde RJ. Central giant cell granuloma in child: a case report. J Indian Soc Pedod Prev Dent 2004;22(3):106-8.

16. Büyükkurt C, Aras MH, Yolcu Ü. Çenelerin santral dev hücreli granülomları: iki vaka raporu. Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg 2007;17(3):44-7.

17. Roberson JB, Crocker DJ, Schiller T: The diagnosis and treatment of central giant cell granuloma. JADA 1997;128(1):81-4.

18. Abdo EN, Alves LC, Rodrigues AS, Mesquita RA, Gomez RS. Treatment of a central giant cell granuloma with intralesional corticosteroid. Br J Oral Maxillofac Surg 2005;43(1):74-6.

İLETİŞİM ADRESİ

Dt. Şeref EZİRGANLICumhuriyet Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız Diş Çene Hastalıkları ve Cerrahisi AD 58140 SİVAS

Tel: 0 346 219 1010/2756 Faks: 0 346 219 1237 E-posta: seref.ezirganli@gmail.com

Geliş Tarihi : 10.09.2009 Received Date : 10 September 2009 Kabul Tarihi : 06.11.2009 Accepted Date : 06 November 2009