CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG SẢN PHỤ KHOA€¦ · Thể tích máu của mẹ tăng Nồng độ albumin vẫn giảm Nồng độ protein huyết thanh giảm khoảng 10 g/l

CẢNH GIÁC DƯỢC

TRONG SẢN PHỤ KHOA

ThS.DS. ĐẶNG THỊ THUẬN THẢO - BỆNH VIỆN TỪ DŨ

1

2

3

BỆNH VIỆN TỪ DŨ

Bệnh viện HẠNG I chuyên khoa phụ sản đầu ngành

khu vực phía Nam

Số giường thực tế: 1600

Số VC-NLD: 2.188 (345 BS và 16 DS)

Tổng số lượt khám: 1.090.828

Tổng số ca sanh: 68.921

Tổng số ca phẫu thuật sản phụ khoa: 44.907

NỘI DUNG

1. Đặc điểm sử dụng thuốc trong Sản phụ khoa

2. Giám sát báo cáo ADR tại Bệnh viện Từ Dũ

3. Phòng tránh ADR trong Sản phụ khoa

4

5

6

7

Dược động học của thuốc

HẤP THU

Nhu động dạ dày ruột giảm

Thông khí phế nang và lưu thông máu ở phổi tăng 30%

Niêm mạc mũi dễ bị xung huyết

Lưu lượng máu ở da tăng

Thận trọng: thuốc qua đường hô hấp, bôi ngoài da,

đặt âm đạo

Sử dụng thuốc cho phụ nữ mang thai

8

PHÂN BỐ

Thể tích máu của mẹ tăng

Nồng độ albumin vẫn giảm

Nồng độ protein huyết thanh giảm khoảng 10 g/l.

Lượng mỡ tăng khoảng 3-4 kg

Thận trọng: thuốc có phạm vi điều trị hẹp, thuốc

ngủ, thuốc gây mê…



9

CHUYỂN HÓA

Một số thuốc tăng chuyển hóa qua gan đáng kể do tác

dụng cảm ứng enzym gan của progesteron nội sinh

nhưng ảnh hưởng lên từng thuốc thì khó dự đoán



10

THẢI TRỪ

Tuần đầu thai kỳ tốc độ lọc cầu thận tăng khoảng

50% và tiếp tục tăng cho đến khi sinh

Thận trọng: lithium, kháng sinh nhóm beta lactam

sinh nhóm beta lactam



11

12

• Tính chất hóa lý của thuốc

• Phân tử lượng

• Tỷ lệ gắn kết với protein của thuốc

• Chênh lệch nồng độ thuốc giữa máu mẹ và thai nhi.

Yếu tố ảnh hưởng sự vận chuyển thuốc


13

14

Hệ thống phân loại mức độ an toàn của thuốc trên

phụ nữ mang thai:

Thụy Điển: A, B1, B2, B3, C, D

Mỹ: A, B, C, D, X

Úc: A, B1, B2, B3, C, D, X

Đòi hỏi phải có những cuộc nghiên cứu trên ít

nhất 2 loài động vật khác nhau

Tính an toàn của thuốc trên phụ nữ mang thai


15

Phân

loại

Định nghĩa Ví dụ một số thuốc

A

Nghiên cứu trên phụ nữ

mang thai sử dụng thuốc

thì không thấy có ảnh

hưởng trên bào thai.

*Folic acid, vitamin

*Hormon tuyến giáp: Levothyroxine

*Kháng nấm: Nystatin đặt âm đạo


16

B

ĐN1: Không có những cuộc

nghiên cứu đầy đủ trên phụ nữ

mang thai. Nhưng nghiên cứu

trên động vật mang thai khi cho

sử dụng thuốc thì không thấy

ảnh hưởng lên bào thai.

ĐN2: Nghiên cứu trên động vật

mang thai khi cho sử dụng

thuốc thì thấy có một số ảnh

huởng trên bào thai. Nhưng

nghiên cứu trên phụ nữ mang

thai sử dụng thuốc thì không

thấy ảnh hưởng trên bào thai.

*Beta-lactam: Amoxicilin, Ampicillin,

amoxicillin-clavulanate, Cephalexin,

Cefaclor, Cefadroxil…

*Lincosamid: clindamycin, Lincomycin…

*Macrolid: Erythromycin, Azithromycin…

*Kháng virus: famciclovir, acyclovir,

valacyclovir

*Kháng nấm: clotrimazole đặt âm đạo,

Metronidazolthận trọng khi dùng trong ba

tháng đầu

*Nhiễm trùng đường tiểu: Nitrofurantoin

*Buồn nôn: Ondansetron

*Tiểu đường: metformin, Insulin

17

C

ĐN1: Không có cuộc nghiên

cứu đầy đủ được thực hiện trên

phụ nữ mang thai. Nghiên cứu

trên động vật mang thai khi cho

sử dụng thuốc cho thấy có ảnh

hưởng trên bào thai. Tuy nhiên,

thỉnh thoảng thuốc khi sử dụng

trên người có nhiều lợi ích hơn

so với nguy hại.

ĐN2: Không có cuộc nghiên

cứu đầy đủ được thực hiện trên

động vật và trên phụ nữ mang

thai.

*Sulfamid: Trimethoprim

*Macrolid: clarithromycin

*Quinolon: ciprofloxacin

*Kháng nấm: fluconazole, miconazole,

terconazole Chỉ nên sử dụng dạng đặt

tại chỗ, tránh sử dụng vào 3 tháng đầu thai

kỳ

*Trị giun: Mebendazole

*Kháng lao: Isoniazid, Rifampin

*Hen suyễn: albuterol

*Trầm cảm: sertraline, fluoxetine

*Vacxin: vacxin trị viêm gan A, B, influenza,

khuẩn cầu màng não, khuẩn cầu phổi, bại

liệt, sởi, quai bị, rubella

18

D

Nghiên cứu trên người và có

một số báo cáo cho thấy khi

phụ nữ mang thai sử dụng

thuốc này thì có ảnh hưởng

trên bào thai. Tuy nhiên,

trong một số trường hợp

nặng, thuốc này có thể có lợi

ích so với ảnh hưởng có hại.

*Cyclin: Tetracycline, doxycycline,

minocycline

*Trầm cảm: paroxetine

*Rối loạn lưỡng cực: Lithium

*Tim mạch: phenytoin

*Một số hóa chất trị ung thư

19

X

Các cuộc nghiên cứu và báo

cáo cho thấy khi sử dụng

thuốc trên phụ nữ mang thai

có ảnh hưởng có hại trên

bào thai.

Không có tình huống nào mà

lợi ích của thuốc nhiều hơn

khả năng gây những ảnh

hưởng có hại.

Chống chỉ định sử dụng

thuốc này đối với phụ nữ

mang thai.

*Mụn bọc: isotretinoin

*Nôn mửa: thalidomide

*Viêm gan C: Ribavirin

*Ngừa sẩy thai: Diethylstilbestrol

*Nhóm statin: Lovastatin, Atorvastatin.

*Vẩy nến: etretinate, acitretin

20

Hạn chế tối đa dùng thuốc

Tránh không dùng thuốc trong suốt thai kỳ

Liều thấp nhất, thời gian ngắn nhất

Lựa chọn thuốc đã được sử dụng thời gian dài và được

chứng minh là an toàn

Nguyên tắc sử dụng thuốc

trên phụ nữ mang thai


21

Thuốc qua sữa mẹ như thế nào?

Sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú

23

Sinh khả dụng

Tính tan trong lipid

Sự gắn kết protein huyết tương

Thời gian bán hủy

Trọng lượng phân tử

Hằng số phân ly pKa


Yếu tố ảnh hưởng đến sự vận chuyển thuốc

24

Tỷ lệ giữa nồng độ thuốc trong sữa và nồng độ thuốc

trong huyết tương (M/P)

M/P > 1 : Thuốc có khuynh hướng tập trung vào sữa

M : Nồng độ thuốc trong sữa

P : Nồng độ thuốc trong huyết tương

Các yếu tố khác cần xem xét :

Nồng độ thuốc trong huyết thanh mẹ

Tỷ lệ gắn kết protein huyết tương

Thời gian bán hủy của thuốc


Thông số ước tính lượng thuốc vào cơ thể

25

Liều thuốc tương đối trẻ nhận được (RID)

Dtrẻ (mg/kg/ngày) = M mẹ (mg/L) x Vtrẻ (L/kg/ngày)

Dtrẻ : Liều thuốc trẻ nhận được

Mmẹ : Nồng độ thuốc trong sữa mẹ

Vtrẻ : Lượng sữa trẻ bú

Liều trẻ nhận được < 10% liều điều trị của mẹ, thuốc ít có

nguy cơ gây hại cho trẻ, ngoại trừ thuốc có độc tính cao.

Liều trẻ nhận (mg/kg/ngày)

Liều của mẹ (mg/kg/ngày) RID =


26

• L1 An toàn nhất

• L2 An toàn hơn

• L3 Tương đối an toàn

• L4 Có thể gây nguy hại

• L5 Chống chỉ định


Tính an toàn của thuốc

trên phụ nữ cho con bú (Thomas W.Hale)

Hạn chế tối đa việc dùng thuốc.

Chọn thuốc có tỷ lệ sữa/huyết tương thấp, thải trừ nhanh.

Dùng liều thấp nhất, sử dụng ngắn nhất

Sử dụng thuốc ngay sau khi cho bú

Theo dõi triệu chứng bất thường ở trẻ do phơi nhiễm thuốc

qua sữa mẹ

27 Sử dụng thuốc cho phụ nữ cho con bú

Nguyên tắc sử dụng thuốc

trên phụ nữ cho con bú

Nồ

ng

độ

th

uố

c

Liều thuốc Liều thuốc

Trẻ bú Trẻ bú

Thời gian


29

72

116 111

143

254

286

151

0

50

100

150

200

250

300

350

Năm 2012 Năm 2013 Năm 2014 Năm 2015 Năm 2016 Năm 2017 6 tháng năm 2018

31

186

139

114

83 74

69

58

34 34 28 28

14 19

11 5 2

18 10

21 22 14

4

16 12 11 8 5 7

2 0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

KhoaSanh

PTGMHS Sản N2 Sản N1 Khoa Phụ Nhà thuốc Hậu Phẫu Sản H Sản G Nội Soi Sản A KHGĐ UBPK Cấp cứu P.Khám Sơ sinh

2012-2017

6 tháng đầu năm 2018

32

41

14

1 2 0 1 0

29

19

4 0

7

0 4

49

23

6

15

5 5 7

74

37

6 5 6

1

14

128

75

13

6 4

2

13

146

83

9 4 6 8

19

54

61

3 1 0 2

8

0

20

40

60

80

100

120

140

160

KHÁNG SINH KHÁNG VIÊM GÂY MÊ, TÊ GIÃN CƠ OXYTOCIN THUỐC ĐẶT THUỐC UNG THƯ THUỐC KHÁC

Năm 2012

Năm 2013

Năm 2014

Năm 2015

Năm 2016

Năm 2017

6 tháng đầu năm 2018

33

39%

17%

19%

11%

25%

15%

34%

22%

28%

19%

23% 24%

20%

42%

Cefotaxim Diclofenac

Năm 2012

Năm 2013

Năm 2014

Năm 2015

Năm 2016

Năm 2017

6 tháng năm 2018

KHÁNG SINH Mekocefal

(Cefadroxil)

Phản ứng phản vệ (mẩn đỏ,

phù mắt, phù mặt, HA tụt

7/4cmHg

Có khả năng DTQG 2009: <1/1000

QG 2011: 4/10 báo cáo (40%)

Cefazolin Mẩn đỏ, ngứa Có khả năng QG 2010: 10/12 báo cáo

(83.3%)

Sốc phản vệ Có khả năng Martindale: có thể gặp

WHO 2010-2012: 161/2236

báo cáo (7.2%) sốc phản vệ

Vicizolin 1g

(Cefazolin)

Đỏ và xung huyết kết mạc mắt,

đỏ tay, tụt huyết áp nghiêm

trọng, mạch không bắt được

Sốc phản vệ

Chắc chắn có

mối liên hệ

Cefazolin:

-Phản ứng phản vệ: có thể

gặp (Micromedex 2.0)

-Có 06 báo cáo phản ứng

phản vệ, sốc phản vệ

(12,8%)/47 báo cáo liên quan

cefazolin (DLQG 2010-2012)

Mẩn đỏ hai cánh tay, khó thở

Phản ứng phản vệ

Chắc chắn có

mối liên hệ

Cefazolin:

-Phản ứng phản vệ: có thể

gặp (Micromedex 2.0)

-Có 06 báo cáo phản ứng

phản vệ, sốc phản vệ


cefazolin (DLQG 2010-2012)

KHÁNG SINH Cefotaxon

(Cefotaxim) Sốc phản vệ (khó thở, mạch

nhanh nhẹ, HA tụt, da sẩn đỏ,

ngứa vùng ngực, hai tay, vã mồ

hôi, tiểu không tự chủ, lo lắng,

hốt hoảng)

Chắc chắn DTQG 2009: hiếm gặp

<1/1000

QG 2011: 54/320 báo cáo

(16.9%)

Nổi mẩn, ngứa, mày đay, khó

thở

Chắc chắn,

có khả năng

QG 2011: 114/177 báo cáo

(64.4%) phản ứng da, 8/177

báo cáo (5.6%) khó thở

Sưng phù mi mắt Có thể DTQG 2009: <1/1000

QG 2010: 7/177 báo cáo

(4%)

Clefiren 1g

(Cefotaxim)

Choáng váng, khó thở, tăng

huyết áp, mạch nhanh


Chắc chắn

có mối liên

hệ

Cefotaxim:

- Khó thở, huyết áp tăng: đã

được ghi nhận (Micromedex

2.0, Vigibase)

-Có 48 báo cáo phản ứng khó

thở (5,5%), 3 báo cáo tăng

huyết áp (0,3%), 14 báo cáo

về mạch nhanh (1,6%)/ 877

báo cáo liên quan đến

cefotaxim (CSDLQG 2010-

2012)

KHÁNG SINH Augbactam

(amoxicillin,

clavulanic

acid)

Mề đay, phù mặt, khó thở Có khả năng DTQG 2009: 3-10% mề đay

QG 2011: 14/51 báo cáo

(27.5%) phản ứng ngoài da

WHO 2012: 35/1189 báo cáo

(3%) phù mặt, 21/1189 báo

cáo (1.8%) khó thở

Bóng nước trên da Chắc chắn DTQG 2009: hiếm gặp

<1/1000

WHO 2010-2012: 4254/5765

báo cáo (73.8%) phản ứng

ngoài da

Tazocin

(piperacilin,

tazobactam)

Nhức đầu, chóng mặt, mạch

nhanh, sốt

Có khả năng WHO 2012: 1/121 báo cáo

(0.8%) chóng mặt, 3/121 báo

cáo (2.5%) sốt, không có báo

cáo nhức đầu, mạch nhanh

Metronidazol Sưng phù mi mắt Không chắc

chắn

QG 2010: 1/13 báo cáo

(7.7%)

Mệt, khó thở Có khả năng QG 2011: 4/36 báo cáo

(11.1%) mệt, 4/36 báo cáo

(11.1%) khó thở

Ciprofloxacin

Mệt, khó thở Có khả năng DTQG 2009: <1/1000

QG 2011: 2/66 báo cáo (3%)

mệt, 2/66 báo cáo (3%) khó

thở

THUỐC GIẢM ĐAU

Voltaren

(Diclofenac) Sốc phản vệ (mệt, vã mồ hôi,

nổi da gà, HA tụt)

Chắc chắn DTQG 2009: 1/1000-1/100

WHO 2011: 278/5780 báo

cáo (5%)

QG 2011: 8/83 báo cáo

(9.6%)

Phù

Nổi mẫn đỏ, ngứa

Có khả

năng

DTQG 2009: 1/1000-1/100

WHO 2011: 1600/5780 báo

cáo (28%) về phù,

2216/5780 báo cáo (38%)

về phản ứng ngoài da

QG 2011: 26/83 báo cáo

(31%) về phù, 34/83 báo

cáo (41%) về phản ứng

ngoài da

Sưng phù 2 mí mắt

Phù mắt, khó thở Có khả

năng

DTQG 2009: 1/1000-1/100

QG 2010: 16/50 báo cáo

(32%) phù, 5/50 báo cáo

(10%) khó thở

Liều khuyến cáo Diclofenac:

75mg x 2 lần/ngày (TB), 100mg x 2 lần/ngày (đặt HM) (DTQG 2009)

75-150mg/ngày (Martindale 37th)

Dùng thuốc với liều thấp nhất có hiệu quả, trong thời gian ngắn nhất

THUỐC GÂY TÊ GÂY MÊ Troypofol

(Propofol)

Tracrium

(Atracurium)

Tụt huyết áp (80/50mmHg), đỏ

da toàn thân, sung huyết

kết mạc

Sốc phản vệ

Đánh giá:

Có khả năng

có mối liên

hệ giữa các

thuốc và

phản ứng

phản vệ, sốc

phản vệ

Propofol:

- Phản ứng phản vệ, sốc

phản vệ: > 1/100 (DTQG

2009)

- Có 2 báo cáo sốc phản vệ

(50%), 1 báo cáo về tụt huyết

áp (25%)/4 báo cáo liên quan

propofol (CSDLQG 2010-

2012)

- Có 97 báo cáo về phản ứng

phản vệ và sốc phản vệ

(12,6%)/767 báo cáo liên

quan đến propofol (WHO

2013)

Atracurium:

- Phản ứng phản vệ, sốc

phản vệ: hiếm gặp

(Micromedex 2.0)

- Có 5 báo cáo sốc phản vệ


atracurium (CSDLQG 2010-

2012)

- Có 51 báo cáo về phản ứng

phản vệ và sốc phản vệ

(44%)/ 116 báo cáo liên quan

đến Atracurium (WHO 2013)

THUỐC GÂY TÊ GÂY MÊ Marcain Tê tay chân, đầu ngón tay

tím, chân yếu, mạch nhanh

Có thể DTQG 2009: hiếm gặp

QG 2011: ¼ báo cáo sốc

phản vệ, ¾ báo cáo về phản

ứng da

Sốc phản vệ Có khả

năng

DTQG 2009: có thể gặp

QG 2011: ¼ báo cáo sốc

phản vệ

WHO 2011: 20/770 báo cáo

(2.6%) sốc phản vệ

Lidocain Phản ứng phản vệ Có khả

năng

Micromedex: có thể gặp

QG 2011: 4/8 báo cáo (50%)

báo cáo phản ứng phản vệ

Fentanyl Phản ứng phản vệ Có khả

năng

DTQG 2009: hiếm gặp

<1/1000

QG 2011: 43/692 báo cáo

(6.2%) phản ứng phản vệ

DỊCH TRUYỀN

Human albumin

Baxter (Albumin)

Lạnh run, mệt, khó thở, nhịp

tim nhanh, phổi ran rít


Chắc chắn

có mối liên

hệ

Albumin:

- Sốc phản vệ: ít gặp

(DTQG 2009)

- Có 5 báo cáo về phản

ứng phản vệ ((17,2%)/29


albumin (DI&ADR 2012)

Relab (Albumin) Lạnh run, sốt, khó thở, mệt,

mẩn ngứa

Có thể • QG 2010: 1 báo cáo

OXYTOCIN

Oxylpan 5đv

(Oxytocin)

5 phút sau khi tiêm tĩnh mạch

chậm, bệnh nhân chóng mặt,

nôn ói, khó thở, nhức đầu

Chắc chắn

có mối liên

hệ

Oxytocin:

-Nhức đầu, buồn nôn:

1/1000-1/100, khó thở,

nôn ói, chóng mặt:

<1/1000 (DTQG 2009)

- Có 7 báo cáo về buồn

nôn (4,5%), 7 báo cáo về

nôn (4,5%), 2 báo cáo về

chóng mặt (1,3%), 5 báo

cáo về đau đầu (3,2%), 4

báo cáo về khó thở

(2,5%), 7 báo cáo về

phản ứng phản vệ

(4,5%)/157 báo cáo liên

quan đến oxytocin (WHO

2013)

- Có 2 báo cáo về phản

ứng phản vệ và sốc phản

vệ (10,5%)/19 báo cáo

liên quan đến oxytocin

(CSDLQG 2011)

Oxytocin Đỏ da Không chắc

chắn

DTQG 2009: <1/1000

QG 2010: 2/2 báo cáo

(100%)

Sốc phản vệ Có thể DTGQ 2009: hiếm gặp

<1/1000

QG 2011: 2/17 báo cáo

(11.8%)

THUỐC CHỐNG CO THẮT

Spasmaverin

(Alverin citrate)

Sau 10 phút uống thuốc, bệnh

nhân thấy ngứa, đỏ mặt, khó thở,

hỏi không trả lời được, nổi mẩn

khắp người, phù mặt Chắc chắn

có mối liên

hệ

- Phản ứng phản vệ:

hiếm gặp (DTQG 2009)

- Không có báo cáo về

phản ứng phản vệ/5


alverin (CSDLQG 2011)

- Có 6 báo cáo phản

ứng phản vệ (4,8%)/

126 báo cáo liên quan

đến alverin (Vigilyze

1985-2013)

Spasless

(Phloroglucinol)

Mẩn đỏ, ngứa khắp người, đỏ

mặt, phù mi mắt, mạch nhanh 130

lần/phút, huyết áp 95/60mmHg

Có thể có

mối liên hệ

Phloroglucinol:

- Phản ứng phản vệ,

sốc phản vệ: có thể gặp

(Micromedex 2.0)

-Có 3 báo cáo về phản

ứng phản vệ (3,1%)/96

báo cáo liên quan

Phloroglucinol (WHO

2014)

Sốc phản vệ (tím tái, khó thở, HA

tụt)

Có khả

năng

WHO 1990-2012: 1/49

báo cáo (2%)

VẮCXIN Quinvaxem

Polio Phản ứng

phản vệ (tím tái, co giật, sốt)

Có thể QG 2011: không có báo

cáo

QG 2012: 16/18 báo cáo

(88.9%)

Martindale, AHFS: không

có thông tin

Quinvaxem

OPV

Rotarix

Da xanh, tím quanh môi, lừ đừ,

khó thở


Có khả

năng có

mối liên hệ

Quinvaxem:

- Có 16 trường hợp tử

vong (30,8%)/ 52 báo cáo

liên quan đến Quinvaxem

(CSDLQG 2013)

OPV:

- Có 3 báo cáo liên quan

đến OPV (CSDLQG

2013)

Rotarix:

- Có 3 báo cáo liên quan

đến Rotarix (CSDLQG

2013)

44

Điều dưỡng

• Ghi lại tất cả biểu hiện bất thường trên bệnh nhân

• Giữ lại bao bì thuốc

• Thực hiện y lệnh

• Viết báo cáo ADR

Bác sĩ

• Xử trí kịp thời, điều trị hỗ trợ

• Trao đổi, hội chẩn, tham khảo ý kiến dược sĩ lâm sàng.

• Viết báo cáo ADR

Dược sĩ

• Giám sát ADR thống số lượng sử dụng Adrenalin, thuốc kháng Histamine H1, Corticosteroid

• Trao đổi với bác sĩ điều trị

Hoạt động phối hợp giám sát báo cáo ADR

45

46

BÁC SĨ

Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân để cân

nhắc chỉ định thuốc phù hợp

Nắm vững thông tin về loại thuốc đang dùng cho

bệnh nhân

Theo dõi sát bệnh nhân, phát hiện sớm các biểu hiện

của phản ứng bất lợi do thuốc để xử trí kịp thời

47

ĐIỀU DƯỠNG

Trước khi người bệnh dùng thuốc

Công khai thuốc cho người bệnh

Kiểm tra thuốc trước khi sử dụng trên người bệnh

Trong khi người bệnh dùng thuốc

Đảm bảo 5 đúng

Trực tiếp chứng kiến người bệnh dùng thuốc

Sau khi người bệnh dùng thuốc

Theo dõi thường xuyên để kịp thời phát hiện những

bất thường của người bệnh

48

DƯỢC SĨ

Cập nhật thông tin về cách sử dụng và phản ứng có

hại của những thuốc mới

Tham gia chăm sóc dược cho người bệnh

Phối hợp với BS trong việc xử trí và thay thế thuốc

khi xảy ra ADR

Thông tin phản hồi về các trường hợp xảy ra ADR tại

Bệnh viện các Bác sĩ lưu ý khi chỉ định thuốc

Báo cáo ADR

49

Hoạt động Cảnh giác Dược có vai trò quan trọng nhằm

giảm thiểu những nguy cơ liên quan đến thuốc trong

quá trình sử dụng thuốc của người bệnh

Bệnh viện Từ Dũ vẫn tiếp tục đẩy mạnh nhiều hình

thức hoạt động cảnh giác Dược nhằm mục tiêu đảm

bảo việc sử dụng thuốc trong Bệnh viện

HIỆU QUẢ - AN TOÀN - HỢP LÝ - KINH TẾ

50

LỜI KẾT

51

Documents

CẢNH GIÁC DƯỢC TRONG SẢN PHỤ KHOA€¦ · Thể tích máu của mẹ tăng Nồng độ albumin vẫn giảm Nồng độ protein huyết thanh giảm khoảng 10 g/l