CÂNCER NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL COMO …download.hucff.ufrj.br › Gastroenterologia › Sessoes › doencainflamat… · 5 - RISCO DE RECORRÊNCIA DO TUMOR ALTO RISCO

P A U L A A R R U D A D O E S P I R I T O S A N T O

O R I E N T A Ç Ã O : P R O F . C Y R L A Z A L T M A N

CÂNCER NA DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL –

COMO ABORDAR?

CASO CLÍNICO

• 51 anos, feminina, branca

• Doença de Crohn ileocecal penetrante

• Em uso: MTX 25mg/sem + IFX 5mg/kg 8/8sem

• Uso prévio: SFZ, corticóides.

• Intolerância a Azatioprina.

• Remissão clínica

• Solicitada enteroRM para avaliar suspensão do MTX

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INFLAMATÓRIA INTESITNAL

CASO CLÍNICO

• EnteroRM: Espessamento e realce parietal em íleo terminal e

segmentos mais proximais + fístula entre segmentos ileais distais;

Formação expansiva de 10 x 8 x 7 cm com septação em ovário D –

sugestivo de neoplasia epitelial cística de alto grau

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INTRODUÇÃO

• Aumento da expectativa de vida

• Aumento do diagnóstico de câncer

• Dados Brasil (INCA, 2018):

HOMENS MULHERES

300.140 casos novos 282.450 casos novos

31,7% - próstata 29,5% - mama

8,7% - pulmão 9,4% - colorretal

8,1% - colorretal 8,1% - cérvix uterino

107.470 óbitos 90.228 óbitos

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INTRODUÇÃO

• Câncer relacionado a DII

• atribuível a: inflamação crônica tecidual / sistêmica

imunossupressão induzida por drogas

• Maior risco: step up acelerado/ top down

Pedersen N et al. AmJ Gastroenterol 2010

DOENÇA DE CROHN RETOCOLITE ULCERATIVA

TGI superior, bexiga,

pulmão, câncer de pele

não melanoma (células

escamosas);

câncer de vias biliares e

leucemia

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COMO ABORDAR?

• Importante:

1. Qual o grau de atividade da DII?

2. Qual o tipo de tumor e seu estadiamento?

3. Qual o esquema terapêutico em uso para DII?

(Há associação com o tumor?)

4. Qual o tratamento proposto para o câncer?

5. Qual o risco de recorrência tumoral?

• Sempre trabalhar em conjunto com o oncologista!

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1 – ATIVIDADE DA DII

REMISSÃO

ATIVA

ATIVA GRAVE

Suspender imunomoduladores


corticoide SOS

derivados 5-ASA

Reintroduzir biológicos 3 meses

após término da QT

Swoger JM , Regueiro M. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(5):926-935

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2 – TUMOR E ESTADIAMENTO

DOENÇA

LOCALIZADA

DOENÇA

METASTÁTICA

Ressecção curativa?

Manter imunomodulador


Reiniciar após o término do

tratamento, se ausência de

neoplasia ativa

Swoger JM , Regueiro M. Inflamm Bowel Dis. 2014;20(5):926-935

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• TRATO GASTROINTESTINAL

• Colorretal

• Risco persiste aumentado

• Declínio da mortalidade

• RCU – extensão e tempo da doença, história familiar, CEP, história prévia de displasia

• Proctocolectomia: não previne CA canal anal / bolsa ileal

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Vito Annese et al. ECCO, European Evidence-based Consensus: Inflammatory Bowel Disease and Malignancies,

Journal of Crohn's and Colitis, Volume 9, Issue 11, November 2015, Pages 945–965,



• Intestino delgado

• 2% dos tumores do TGI

• Risco aumentado na DC delgado estenosante

• Investigar estenoses novas ou refratárias!

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• Colangiocarcinoma

• Risco aumentado na RCU + CEP

• Prognóstico ruim

• Outros:

• GIST

• Tumor carcinóide

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Sem aumento de risco associado a DII




• TUMORES SÓLIDOS EXTRAINTESTINAIS

• Maior risco: Doença de Crohn penetrante

CERVIX UTERINO TRATO URINÁRIO PULMÃO

< 20 anos ao diagnóstico

Tabagismo, uso de ACO

Doença extensa (HPV)

Imunossupressão

Associação com

tiopurina em pacientes

transplantados

Anti-TNF: sem dados

Maior risco em DII

Maior risco de

recorrência do

tumor

Tiopurina: Risco x 2,4

RCU fator de

proteção???

Risco 0.39

IC 95%(0.20–0.74)



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• TUMORES SÓLIDOS EXTRAINTESTINAIS

• Maior risco: Doença de Crohn penetrante

CERVIX UTERINO TRATO URINÁRIO PULMÃO

< 20 anos ao diagnóstico

Tabagismo, uso de ACO

Doença extensa (HPV)

Imunossupressão

Associação com

tiopurina em pacientes

transplantados

Anti-TNF: sem dados

Maior risco em DII

Maior risco de

recorrência do

tumor

Tiopurina: Risco x 2,4

RCU fator de

proteção???

Risco 0.39

IC 95%(0.20–0.74)



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Pedersen N et al. AmJ Gastroenterol 2010


• CÂNCER DE PELE

• Fatores de risco:

• Doença de Crohn > RCU

• Tabagismo, idade

• Exposição a raios UV (cumulativo x intermitente)

• Anti-TNF – Melanoma (Risco x 1,32)

• Tiopurinas – Não melanoma

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Melanoma reiniciar após 1 ano livre de doença


• NEOPLASIA HEMATOLÓGICA

• RCU: maior risco de leucemia

• DC: maior risco de linfoma (não-Hodgkin)

• Fatores de risco:

• Início precoce da doença

• Sexo masculino

• Idoso (>65 anos)

• Sorologia EBV +

• Imunossupressão (ppmente tiopurinas)



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• NEOPLASIA HEMATOLÓGICA

• AZA facilita proliferação de céls com instabilidade microssatélite (que

escapam dos efeitos citotóxicos da droga)

LINFOMA HEPATOESPLÊNICO

DESORDEM

LINFOPROLIFERATIVA PÓS

TRANSPLANTE

PÓS-MONONUCLEOSE

Homem jovem, fatalAZA: 0,1/1000+ ANTI-TNF: 0,3/100080% após 2 anos

Evitar comboterapiaprolongada!

Interromper drogas

Homem > 30 anosEBV (+)

Menos raro

Reativação EBV latente –aumento da carga viral

Interromper tiopurina

Homem jovem, EBV (-)

3/1000

Evitar tiopurina nesse subgrupo de pacientes?

Interromper tiopurina



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3 – TRATAMENTO DA DII

• TIOPURINAS

- Alteração direta do DNA celular;

- Ativação de oncogenes;

- Redução da vigilância imunológica fisiológica de célulasmalignas;

- Controle imunológico alterado de vírus oncogênicos (EBV);

- Aumento sensibilidade do DNA aos raios UV;

- Risco: trato urinário, colorretal, cérvix uterino, linfoma.

• MTX: Não existe mecanismo carcinogênico associado

Balkwill F.. Nat Rev Cancer. 2009;9:361–371.; O’Donovan et al P. Science. 2005;309:1871–1874.

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• ANTI-TNF

• Efeito carcinogênico???

• TNF-α tem efeito anti-tumoral

(apoptose de células malignas)

• Também tem efeito pro-tumoral

(induz mutações DNA, angiogênese)

• Estudos em cenários de cuidados paliativos sugerem benefíciode anti-TNF na caquexia e tolerância a QT

• Risco aumentado quando em associação com outroimunomodulador

Sebastian S and Neilaj S Therap Adv Gastroenterol 2019; 12: 1–15

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• NOVOS BIOLÓGICOS


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• NOVOS BIOLÓGICOS


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4 – TRATAMENTO ONCOLÓGICO

Aranzazu J-A ,et al. Ann Gatroenterol 2016:29(2):127-136

RADIOTERAPIA

QUIMIOTERAPIA

Toxicidade gastrointestinal

Efeito citotóxico induz remissão?

Efeitos colaterais

5-fluoracil – diarreia

tratar com derivado 5-ASA

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5 - RISCO DE RECORRÊNCIA DO TUMOR

ALTO RISCO

(>25%)

MÉDIO RISCO

(10-25%)

BAIXO RISCO

(<10%)

Câncer de pele Câncer de mama Linfoma

Mieloma Câncer de próstata Câncer de testículo

Trato urinário Câncer de

endométrio

Câncer cérvix uterino

Câncer pulmão CA Colorretal Câncer de tireoide

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HISTÓRIA PRÉVIA DE NEOPLASIA

• Pacientes com neoplasia pregressa tem 14% mais

risco de um segundo diagnóstico

• INDEPENDENTE DA TERAPIA IMUNOSSUPRESSORA

• A conduta deve ser individualizada

• Trabalhar em conjunto com oncologista

• Avaliar risco de recorrência do tumor

• Risco é maior nos primeiros 2 anos

• Piorizar derivados do 5-ASA, corticoides, MTX, cirurgia

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HISTÓRIA PRÉVIA DE NEOPLASIA

CÂNCER NA DOENÇA


EVITAR USO COM

CAUTELA

USAR

Linfoma Tiopurinas Anti-TNF, MTX,

corticoide

Leucemia Tiopurinas Anti-TNF MTX, corticoide

Melanoma Anti-TNF Tiopurina,

corticoide

MTX

CA pele não

melanomaTiopurinas

Anti-TNF,

corticoideMTX

Trato urinário Tiopurinas Anti-TNF MTX, corticoide

Outros Anti-TNF,

tiopurinas

MTX, corticoide



VOLTANDO AO CASO...

1. Qual o grau de atividade da DII?

2. Qual o tipo de tumor e seu estadiamento?

3. Qual o esquema terapêutico em uso para DII?

(Há associação com o tumor?)

4. Qual o tratamento proposto para o câncer?

5. Qual o risco de recorrência tumoral?

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VOLTANDO AO CASO...

1. Qual o grau de atividade da DII? REMISSÃO CLÍNICA

2. Qual o tipo de tumor e seu estadiamento? TUMOR DE OVÁRIO (ESTÁGIO IA)

3. Qual o esquema terapêutico em uso para DII?(Há associação com o tumor?) NÃO (ANTI-TNF + MTX)

4. Qual o tratamento proposto para o câncer? CIRURGIA CURATIVA

5. Qual o risco de recorrência tumoral? SEM DADOS

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EVOLUÇÃO

• Encaminhada ao ginecologista

• Cirurgia ginecológica curativa

• Sem necessidade de QT / RT complementar

• Retorno do biológico após 4 meses

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MENSAGENS FINAIS

• O aumento da expectativa de vida e dos métodos diagnósticos aumenta a incidência de neoplasias na população geral, e portanto, na DII

• Avaliar sempre a atividade da DII, o estadiamentotumoral e as terapias utilizadas para a DII e a neoplasia assim como seus riscos e efeitos colaterais para a decisão da conduta

• Conhecer e aplicar medidas preventivas

• Trabalhar sempre em conjunto com o oncologista

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