Cáncer de VejigaNo Músculo Invasivo

Dr. Marcelo Torrico de la RezaSucre Bolivia

Julio 2016

• Noveno Cáncer mas común en el mundo

• 430.000 Nuevos casos en 2012 • 165.000 Muertes año • 3/4 partes en hombres

GLOBOCAN 2012 v1.0, cancer incidence and mortality worldwide

Incidencia Hombres

Por 100.000 Hab

Incidencia Mujeres

Por 100.000 Hab

Mortalidad Hombres

Por 100.000 Hab

Mortalidad Mujeres

Por 100.000 Hab

Cáncer Vejiga

• El año 2013 se diagnosticaron 70,951 pacientes en USA

• 53,921 Hombres

• 17,030 Mujeres

• El año 2013 murieron 15,757 pacientes en USA

• 11,294 Hombres

• 4,463 Mujeres

TNM

Ca. Vejiga NMI

CAMPBELL-WALSH UROLOGY, ELEVENTH EDITION 2016

Ta 70 %

T1 20 %

TIS 10 %

Grado

• El grado tumoral es un importante factor pronóstico que determina recurrencia y progresión

T1 Alto Grado

Ta Bajo Grado

Grupos de RiesgoBajo Riesgo Riesgo Intermedio Alto Riesgo

Ta G1 Solitario Recurrente Ta ó T1 T1 G3

< 3 cm > 3 cm Ta > 3 cm G3

< 3 cm G3 CIS

Multifocal Falla BCG G3

G1 - 2 ILV

T1 G1 -2 Compromiso uretra prostática G3

50 % Pacientes 35 % Pacientes 15 % Pacientes

Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, et al. EAU guidelines on non-muscle-invasive urothelial carcinoma of the bladder: update 2013. Eur Urol 2013; 64:639.

Grupos de Riesgo

Diagnóstico• 1.- Al momento de la RTUV se debe realizar una

meticulosa cistoscopia que incluya Uretra y Próstata

• Tamaño

• Localización

• Configuración

• Número

• Anormalidades de la Mucoso(Principio Clínico)

• 2.- Se debe realizar una RTUV completa cuando es posible (Principio Clínico)

• Una RTUV incompleta es un factor de recurrencia temprana como se ve en el 45 % de las primeras cistoscopia de vigilancia

Diagnóstico

Diagnóstico• 3.- Se debe realizar imágenes del tracto superior como parte de evaluación de

CaV (Principio Clínico)

• Incidencia Tumor TUS 1,8 %

• Aumenta a 7,5 tumores en trígono y mas en múltiples y de alto grado.

• 4.- Historia CVNMI, Cistoscopia (-) , Citología (+) —> se debe :

• Biopsia uretra prostática

• Cistoscopia Fluorescente cuando se dispone

• Estudiar Tracto superior

• Imagen

• Ureteroscopia (Opinión Expertos)

Palou J, et al. Multivariate analysis of clinical parameters of synchronous primary superficial bladder cancer and upper urinary tract tumor. J Urol 2005;174:859–61, discussion 861.

Diagnóstico Fotodinámico• Se usa luz ultravioleta después de instilación intravesical marcador: 5ALA y HAL

• Biopsia y RTUV Mas sensible que procedimientos convencionales para detectar tumores, sobretodo CIS y definir bordes

• Metanálisis detecta incremento detección de tumores y disminución de la recurrencia < al 10 % después de un año ( NE 1a)

Burger M, Grossman HB, Droller M, et al. Photodynamic diagnosis of non-muscle-invasive bladder cancer with hexaminolevulinate cystoscopy Eur Urol 2013;64:846–54.

RTUV Fluorescente

Gentileza Dr H. Villavicencio

Grupos de Riesgo• 5.- Se debe calificar por grupos de riesgo el

momento de ocurrencia ó recurrencia (Grado C)

Marcadores Urinarios• 6.- En la vigilancia del CVNMI no se deben

usar biomarcadores urinarios en lugar de la cistoscopia (Grado B)

Citología• 7.- Pacientes con historia de CVNMI de bajo

grado y cistoscopia normal no se debe pedir citología de vigilancia (Opinión Experto)

• Sensibilidad en HG 84 %, en LG 16 % , CIS 28-100 %

Yafi FA, et al Prospective analysis of sensitivity and specificity of urinary cytology and other urinary biomarkers for bladder cancer. Urol a 2015;33, 66 e25-31

Repetir RTUV

• 8.- Incompleta RTU —> Re RTUV siempre que sea posible (Grado B)

• 9.- Alto riesgo, TaG3 —> Re RTUV en 6 semanas (Grado C)

• 10.- T1 —> Re RTUV del mismo sitio incluyendo muscular en 6 semanas (Grado B)

Re RTUV

• 2 a 6 semanas después para : Todos los T1

RTU incompleta

Todos los G3

No tejido muscular en la muestra

Pacientes referidos Fundació Puigvert

Babjuk M,et al. EAU guidelines on TaT1 bladder cancer. Update. Accessed March 2016.

Quimioterapia Endovesical• 11.- En pctes con CVNMI riesgo bajo e intermedio se debe

considerar QTX endovesical una dosis de —> Mitomicina C ó Epirrubicina dentro 24 Hrs

• No usar en caso perforación o RTUV extensa (Grado B)

Quimioterapia Inmediata

• Metananálisis de EORTC una instilación inmediata reduce un 12 % la recurrencia.

• Metanálisis de la AUA 17 % de disminución recurrencia

• No diferencias entre diferentes citostáticos.

• Doble riesgo cuando instilación no fue dentro de 24 Hrs

Terapia Endovesical

• 12.-En pctes de bajo riesgo No Qtx endovesical (Grado C)

• 13.- En pctes de riesgo intermedio —> 6 Sem de Qtx o inmunoterapia endovesical (Grado B)

• 14.- Alto riesgo, CIS, Ta G3, T1 G3 —> 6 Sem de BCG (Grado B)

BCG• No existen suficiente evidencia para recomendar una cepa en

particular

• Diversos pequeños estudios demuestran que diferentes cepas tienen diversos resultados

• No existe suficiente evidencia para prescribir una dosis en particular

• EORTC recomienda full dosis para alto grado

• Para bajo grado no diferencias en sobrevida libre de recurrencia entre full dosis ó 1/3 dosis a 1 y 3 años

Rentsch 2014; Oddens2013; Houghton2013

Terapia Intravesical• 15.- Riesgo intermedio quienes responden completamente

a ciclo inducción Qtx endovesical -> Tx Mantenimiento (Grado C)

• 16.- Riesgo intermedio quienes responden completamente a ciclo inducción BCG -> Tx Mantenimiento un año (Grado C)

• 17.- Riesgo Alto quienes responden completamente a ciclo inducción BCG -> Tx Mantenimiento 3 años si tolera (Grado B)

Recaída BCG & Régimen Salvatage

• 18.- Riesgo intermedio y alto con enfermedad persistente o recurrente ó citología + Después de Tx endovesical —> Se debe realizar biopsia de uretra prostática y evaluación de TUS antes de administrar Tx endovesical adicional (Grado C)

• 19.- Ta o CIS persistente ó recurrente de Riesgo intermedio y alto después de un ciclo de inducción de BCG -> Se debe ofrecer un segundo curso de BCG (Grado C)

• 20.- T1 alto grado después de ciclo inducción BCG -> Se debe ofrecer -> Cistectomia (Grado C)

Recaída BCG & Régimen Salvatage

• 21.- No mas BCG

• No tolera

• Tis o G3 dentro 6 meses post BCG

Cueto

Cistectomia• 22.- T1 G3 en RTU repetida con:

• CIS

• ILV

• 23.- Persistencia o recurrencia dentro un año seguimiento con:

• Dos ciclos inducción de BCG

• BCG de mantenimiento

Historia Natural CVNMI• Recurrencia 75 %.

• Progresión 15 a 20 %.

• Relacionado a múltiples factores:

• Grado

• Profundidad de invasión (estadío)

• Multiplicidad

• Tamaño tumoral

• Invasión vascular o linfática

• Presencia de CIS

• Compromiso próstata

Invasión de Lamina Propia

T1a (invasión superficial de la lámina propia).

5 % Progresión

T1b (Invasión profunda de la lámina propia).

50 % Progresión

Y Hasui,et al. Urology 43 (1994)

BCG• Ha impactado el manejo del CVNMI

• Claramente no es efectiva para todos los pacientes.

• Los destinados a fallar deben ser identificados temprano.

Ya que se pueden beneficiar de una cistectomía temprana.

J.P Stein Urology Vol 62, Issue 4, October 2003

1. Ta,T1,CIS alto grado que reciben BCG deben ser asesorados que esto puede ir en detrimento de su pronóstico.

2. RTU repetida esta ganando aceptación y puede mejorar la exactitud de la etapificación endoscópica.

3.- El cáncer de vejiga de alto grado es una enfermedad seria.

4.- T1,Tis de alto grado, tienen alto riesgo de progresión al músculo.

5.- Existe riesgo de morir de su cáncer, aún si se someten a CR.

6.- Es difícil definir el momento adecuado para realizar una CR

CR -> CVNMI -> Alto Grado

• T1 sometidos a CR inmediata

90 % sobrevida libre recurrencia a 5 años.

• T1 sometidos a CR diferida

62 % sobrevida libre recurrencia a 5 años.

• 135 pctes sometidos a 2,1 RTU CR + Neovejiga

76 % sobrevida 5 años cáncer específico

• 78 pctes sometidos a 4,1 RTU CR + Conducto ileal

28 % sobrevida 5 años cáncer específico

M. Stockle, et al. Eur Urol 13 (1987)

R.E. Hautmann . J Urol 159 (1998)

3 Grupos Pacientes• Grupo A (159 pctes)

• CR después primer Dx

• Ca infiltrante • pT1 alto grado • CIS multifocal • pTa pTcis recurrente, no invasivo

• Grupo B (61 pctes)

• CR en los que progresan a ca infiltrante

• Grupo C (29 pctes)

• CR después de falla radioterapia.

Sobrevida pT1

Sobrevida pT2

Conclusiones• CVNMI pierde su buen pronóstico en momento que invade la

lámina propia.

• Cuando la lámina propia es invadida —> se multiplica riesgo de diseminación.

• RTU considerada operación paliativa en caso de tumor de crecimiento invasivo.

• La CR ofrece mejor certeza de cura.

T1 G3

• Los datos confirman la regla 1/3

1/3 No datos de enfermedad.

1/3 Requieren cistectomía.

1/3 Muere de la enfermedad (con o sin BCG).

• Es un 30 % de mortalidad el alto precio que se debe pagar por un intento inicial de preservar la vejiga ? ? ?

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Resumen