Clostridium difficile

Clostridium difficile - CD

• Tarmbakterie– Sporedannende

• Reservoir– Tarmflora– Omgivelser

• Kontaktsmitte– Fæko-orale rute

Forekomst

• CD forekommer i normal tarmflora hos – Børn < 2 år 50 %– Raske voksne 3 %

• Hos indlagte patienter – 10 – 25 % koloniserede– > 60 % asymptomatiske

Infektion med CD (CDI)

• Ændring af den normale tarmflora giver mulighed for kolonisering

• Anden behandling– kemoterapi– syrehæmmende mavesårsmedicin

Infektion med CD (CDI)

• 15-25 % af tilfælde med antibiotika-udløst diaré skyldes C. difficile

• > 90 % af CDI opstår i relation til antibiotisk behandling

• 90 % af pseudomembranøs colitisskyldes C. difficile

Risikofaktorer

• Alder > 65 år

• Andre konkurrerende sygdomme– Maligne lidelser– Mave-tarm kirurgiske patienter– Immun suppression

Symptomer

• Asymptomatisk

• Diarre og mavesmerter

• Pseudomembranøs colitis

• Toksisk megacolon

• Mortalitet på ca. 5 % (historisk set)

Clostridium difficile virulens

• Sporedannende

• Toksin-producerende– Toksin A – Toksin B– Binære toksin

Sporer• Græsk = kim / frø

• Hvilende bakterieform

• Dannes under ugunstige forhold

• Yderst modstandsdygtig

Overlever i miljøet

Toksiner

• Toksin A og B– slimhindebeskadigelse– inflammation– vandsekretion

• Binære toksin– funktion ukendt

Patogenese

• Udryddelse af normalflora og kolonisation

• Cellebeskadigelse

• Inflammation

• Pseudomembraner

Recidiv ved CD027

• Hyppigst inden for 4 uger

• Risiko for 1. recidiv ca. 20 %

• Risiko for 2. recidiv ca. 40 %

• Risiko for 3. recidiv ca. 60 %

Udbrud med CD027

• En succesrig klon– CD PCR ribotype 027– NAP1 (North American pulsed-field type 1)

• Mere virulent – Danner større mængde af toxiner ?

• Større smittepotentiale– Flere sporer ?

• Højere morbiditet og mortalitet

CD027 og toksinproduktion

Figure 3. In vitro production of toxins A and B by C difficile isolates. Median concentration and IQRs are shown.

C difficile strains included 25 toxinotype 0 and 15 NAP1/027 strains (toxinotype III) from various locations.

Warny. Lancet 2005, 366 :1079-1084.

X 16

X 23

Pathogenicity island

Kelly. N Engl J Med 2008; 359: 1932-40.

Udbrud i Nordsjælland - 2009

• 73 tilfælde

• Næsten alle patienter har forudgående modtaget behandling med antibiotika

• Stammen er resistent for moxifloxacin, clindamycin, erythromycin og rifampicin.

CD027 i Region Midt

• Regionshospitalet Randers– 2 Patienter, sommeren 2009

• Århus Universitetshospital– 7 patienter, efteråret 2010

• Aktuelt sporadiske tilfælde

18. Marts 2012

Behandling

• Seponér udløsende antibiotika• Metronidazol• Vancomycin• Nye lægemidler (fidaxomicin)• Fæces mikrobiota transplantation• Kirurgi

Behandling

• Svær infektion– Pseudomembraner– Intensiv afdeling– 2 af følgende:

• > 60 år• > 38,3°C• Hypoalbuminæmi• Leucocytose > 15x109/L

• Vancomycin– 125 mg x 4 p.o.

• Metronidazol– 250 mg x 4 p.o.

Kelly. N Engl J Med 2008; 359: 1932-40.

Hypoklorit effekt ved høj CD prævalence

Jennie L. Mayfield et al. Clin Infect Dis. 2000;31:995-1000

ammonium hypoclorit ammonium

Asymptomatic Carriers Are a Potential Source for Transmission of Epidemic and Nonepidemic

Clostridium difficile Strains among Long-Term Care Facility Residents

Riggs Clin Infect Dis 2007; 45: 992-998

Vedvarende forekomst af CDADpå hospitalet

73 ptt undersøgt

Indikationer for diagnostik

• Fæces fra hospitalsindlagte patienter bliver undersøgt for CD

• Undtagen børn < 2 år– Afdelingen kan rekvirere undersøgelse

Dyrkning vs PCR

PCRDyrkning

Diagnostik

• PCR direkte fra fæces– Ved bestilling af undersøgelse for tarmpatogene – Ved bestilling af CD DNA/RNA (PCR)– Toxin-undersøgelse– Svartid 1-2 hverdage

• PCR direkte fra fæces (hurtigtest)– Svar samme dag– Begrænset kapacitet– Prisen højere

PCR for CD toxiner

Rupnik . Nature Reviews Microbiology 7, 526-536 (July 2009).

C. difficile konklusion

• Særlig opmærksomhed på CD027

– Større sygelighed ved infektion

– Epidemisk på Sjælland, men faldende incidens

• Antibiotikabehandling øger risiko for sygdom

• Nosokomiel smitte

Forebyggelse

• Fornuftig antibiotikapolitik

• Infektionshygiejniske forholdsregler

• Isolation ved CD027 – og begrundet mistanke om CD027