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Clinique du Trouble Déficit d’Attention-Hyperactivité chez
l’Enfant et l’Adolescent
Dr Anne François
HUDERF
ADHD : Mythe ou réalité?
ADHD : Mythe ou réalité?
USA et pays anglo-saxons
• Trouble de l’axe I
• Ensemble de symptômes que l’on peut relier à une cause organique
• Hypothèses lésionnelles, fonctionnelles, neuro-développementales, génétiques
ADHD : Mythe ou réalité?
France et certains pays européens
• Symptôme transnosographique
• Expression symptomatique s’inscrivant dans une organisation psychopathologique particulière
• Dysfonctionnement des interrelations précoces
Historique
• Hyperactivité : sommet de l’iceberg• Première description en 1845 (Hoffmann, Bourneville,
Still…)• Déficit attentionnel devient la pierre angulaire du trouble
dans les années 1970• Actuellement une des premières causes de consultation
en pédopsychiatrie• Touche 2 à 5% des enfants d’âge scolaire, dont trois fois
plus de garçons que de filles• 1 à 6% de la population générale
Définition
• Signes persistants d’inattention et/ou d’hyperactivité-impulsivité
• Premiers signes avant l’âge de 7 ans• Diagnostic multimodal (clinique, familial, scolaire)• Changements significatifs dans le fonctionnement• Symptômes persistent à l’adolescence et à l’âge adulte
dans 50-70% des cas• Souvent associé à un autre trouble psychiatrique
Trois sous-type d’ADHD en fonction des signes cliniques
• Type 1 : type “hyperactif-impulsif” prédominant
Signes : hyperactivité, impulsivité, faible self-control
• Type 2 : type “inattentif” prédominant
Signes : problèmes attentionnels, trouble des apprentissages et du contrôle exécutif
• Type 3 : de type “mixte ou combiné”Signes : hyperactivité, impulsivité avec difficultés
attentionnelles et d’apprentissage
l’Hyper-activité• Exagération marquée d’un comportement normal (càd attendu pour l’âge) qui pose
problème et entrave le fonctionnement global
• Comportement le plus perturbateur et gênant pour l’enfant et son entourage
• Définie par les verbes d’action : courir, grimper, sauter, trépigner, ramper, bouger, déplacer, aller, venir, descendre, monter, remuer, prendre, lâcher, tomber...
• La plupart ne sont jamais tranquilles
• Leurs pensées sont aussi hyperactives, coq-à-l’âne sans lien logique
• Certains ne deviennent hyperactifs que dans des circonstances moins structurées
• L’hyperactivité motrice persiste pendant le sommeil
L’Impulsivité
• Définie comme la capacité d’inhiber une action verbale ou motrice (impulsivité cognitive, impulsivité motrice)
• Inhiber sert à choisir le comportement le plus approprié face à une situation donnée
• Les attitudes significatives : - l’enfant n’apprend pas de ses erreurs- l’enfant agit avant même de penser- l’enfant est moins sensible aux conséquences de ses
actes - le contrôle de soi est inadéquat- il ne parvient pas à penser de manière séquentielle ni à distinguer l’essentiel de l’accessoire
• Cette impulsivité serait la conséquence d’un défaut du système inhibiteur du système d’éveil de l’attention
Déficit d’attention
• L’attention est un processus neurophysiologique complexe qui nous permet de nous orienter dans notre environnement et de réagir de façon appropriée en filtrant les stimuli appropriés
• Tous les enfants ADHD ont difficile à fixer leur attention sur un seul sujet, ils “rêvassent”, sont “dissipés”, “distraits”
• Pierre angulaire du syndrome :
- prise d’indices défaillante- incapacité à maintenir un effort- déficit d’attention sélective- déficit d’attention soutenue
Information Perception des données
Traitement des données
Sélection
Synthèse
Abstraction
Mémoire
Expression
Langage Mouvement
Troubles des apprentissages – échecs scolaires
• 50% des enfants ADHD ont des échecs scolaires
• Les troubles d’apprentissage sont liés au trouble du traitement de l’information
- tr. de la perception : auditive, visuelle
- tr. du traitement des données : coordination motrice
- tr. de la mémoire : implication dans la lecture
- tr. de l’expression : langage, écriture...
Rapport à l’intelligence
• Oublier les idées préconçues :
- ils sont tous bêtes!
- ils sont tous intelligents!
Mais Troubles des apprentissages
Sens exacerbé de l’aventure, questions incessantes
Labilité émotionnelle
• Réactions émotionnelles très variables mais souvent exagérées ou disproportionnées
• Passent rapidement d’un état d’euphorie à un état d’indifférence ou d’abattement
• Contrôlent difficilement leurs émotions, un rien les rend irritable, contrarié ou agressif
Problèmes relationnels• Le comportement d’un enfant ADHD a une très grande influence
sur ses relations au niveau de son entourage
• Par ailleurs, l’enfant ADHD remarque très bien qu’il a beaucoup plus de difficultés que ses camarades, qu’il est maladroit, qu’il est “bête”... Réalité assez traumatisante au niveau du narcissisme
• L’enfant ADHD a toujours une mauvaise image de lui-même, il se voit comme un être sans valeur. La plupart le cache sous un masque de clown, d’intrépide ou de crâneur... exagèrent leur maladresse pour faire croire qu’ils le font exprès...
• Difficultés d’entrer en relation avec les jeunes de son âge, achète leur amitié, devient vite le bouc émissaire de sa classe, fréquente les plus petits...
ADHD à l’Adolescence
• Les trois dimensions clés restent présentes• Déficit attentionnel > problèmes scolaires• Impulsivité paroxystique• Recherche de sensations, conduites à risques• Appétence particulière pour les substances illicites• Conduites anti-sociales
Co-morbidités principales
• 50-80% des ADHD sont associés à un autre trouble• Environ 50% associés avec un trouble des conduites
30-40% pour les oppositionnels défiants
20-30% pour les troubles des conduites• 25% avec un trouble anxieux• 10-30% avec un trouble dépressif• 10-40% avec un trouble des apprentissages• 1-11% avec des tics
Conséquences des co-morbidités
• Persistance à plus long terme du trouble
• Pronostic plus défavorable
• Résistances au traitement
Outils diagnostiques
• Critères DSM-IV, K-SADS, ADHD rating scale
• Echelles de Conners pour l’enfant, les parents et les enseignants
• Bilan neuro-psychologique complet (test d’attention, d’impulsivité)
• Bilan logopédique et psychomoteur
• Avis ORL, ophtalmo si nécessaire
Objectifs de la prise en charge thérapeutique
• Contrôle des symptômes
• Augmenter les performances scolaires
• Améliorer les relations sociales
Prise en charge thérapeutique
• Médications
• Interventions psycho-sociales
• Education