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Le Trouble Obsessionnel-Compulsif
Juliette DERON
Service de psychopathologie de l’enfant et de l’adolescent
Hôpital Robert Debré – Paris
DUEFO 2008-2009
Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (1)
A. Existence soit d’obsessions soit de compulsionsObsessions définies par :(1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes qui, à certains moments de l’affection, sont ressenties comme intrusives ou inappropriées et qui entraînent une anxiété ou une détresse intense(2) les pensées, impulsions ou représentations ne sont pas simplement des préoccupations excessives concernant les problèmes de la vie réelle(3) le sujet fait des efforts pour ignorer ou réprimer ces pensées, impulsions ou représentations ou pour neutraliser celles-ci par d’autres pensées ou actions
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (2)
(4) le sujet reconnaît que les pensées, impulsions ou représentations obsédantes proviennent de sa propre activité mentale (elles ne sont pas imposées de l’extérieur comme dans le cas des pensées imposées)
Compulsions définies par :(1) comportements répétitifs (ex : lavage des mains, vérifications…) ou actes mentaux (ex : prier, compter…) que le sujet se sent poussé à accomplir en réponse à une obsession ou selon certaines règles qui doivent être appliquées de manière inflexible
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (3)
(2) les comportements ou actes mentaux sont destinés à neutraliser ou à diminuer le sentiment de détresse ou à empêcher un événement ou une situation redoutée ; cependant, ces comportements ou ces actes mentaux sont soit sans relation réaliste avec ce qu’ils se proposent de neutraliser ou de prévenir, soit manifestement excessifs
B. A un moment durant l’évolution du trouble, le sujet a reconnu que les obsessions ou les compulsions étaient excessives ou irraisonnées. NB : ceci ne s’applique pas aux enfants
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (4)
C. Les obsessions ou compulsions sont à l’origine de sentiments marqués de détresse, d’une perte de temps considérable (+ d’1h par jour) ou interfèrent de façon significative avec les activités habituelles du sujet, son fonctionnement professionnel (ou scolaire) ou ses activités ou relations sociales habituelles
D. Si un autre trouble est aussi présent, le thème des obsessions et compulsions n’est pas limité à ce dernier (ex : préoccupation nourriture pour TCA, ruminations de culpabilité pour EDM…)
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Critères diagnostiques (DSM-IV-TR) (5)
E. La perturbation ne résulte pas des effets physiologiques directs d’une substance, ni d’une affection médicale générale
Spécifier si :
Avec peu de prise de conscience : si, la plupart du temps durant l’épisode actuel, le sujet ne reconnaît pas que les obsessions et les compulsions sont excessives ou irraisonnées
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L’obsession
Pensée consciente pénible, qui s’impose à l’esprit automatiquement, de façon répétitive contre la volonté.
Concerne toujours un événement dangereux, plus ou moins grave, que l’on pourrait provoquer si l’on y prend pas garde et dont il faudrait se protéger
Obsession = source d’anxiété ou d’angoisse
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L’anxiété
Émotion pénible pouvant aller jusqu’à l’angoisse et l’Attaque de Panique
Entraîne des chutes de moral et des moments de désespoir
Calmée par le rituels Réactivée si l’on empêche le rituel
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L’évitement
Il consiste à ne pas affronter ou à contourner une situation, un lieu ou une action connus pour déclencher les obsessions et les compulsions
Parfois utilisation d’une autre personne pour faire les actes à la place du sujet
Assez efficace pour lutter contre les O et les C Perturbe considérablement la vie du sujet
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La compulsion ou le rituel
Acte que l’on se sent obligé d’accomplir dans certaines situations bien précises de façon stéréotypée et répétitive
Apaise l’anxiété momentanément Toujours lié à une obsession avec ou sans
logique Conscience de la démesure de l’acte
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Obsessions :4 thèmes principaux
1. Obsessions de souillure (saleté/contamination, contact physique est redouté)
2. Obsessions d’erreur et de désordre (provoquer une catastrophe)
3. Obsessions agressives ou "phobies d’impulsion" (crainte du passage à l’acte) / obsessions sexuelles
4. Obsessions de malheur et de superstition / obsessions religieuses
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Compulsions : 3 grandes familles
1. Rituels de lavage
2. Rituels de vérification, d’ordre, de symétrie et rangement
3. Rituels conjuratoires :- Rituels internes mentaux : compter mentalement,
se dire des petites phrases, faire des prières…- Rituels externes : répétition et toucher
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Prévalence
= nombre de cas enregistrés dans une population déterminée
2,5% de la population générale en prévalence sur la vie 4ème pathologie la plus fréquente après les troubles
phobiques, les troubles liés aux toxiques et les troubles dépressifs
0,8% chez les adolescents Âge de début typiquement vers 12 ans (présence de rituels
dans le développement normal) Sexe ratio :1/1 (chez adulte)
+ garçons que filles (chez enfant)
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Âge de début
Groupe 1 (le + important) : âge de début précoce avec apparition progressive des manifestations obsessionnelles et compulsives– Femmes vers 13-15 ans – Hommes vers 7 ans
Groupe 2 : âge de début tardif (25-40 ans) avec apparition rapide des troubles suite à un événement de vie traumatisant ou à un EDM
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Caractéristiques liées à la culture et à l’âge
Facteurs culturels en soi n’entraînent pas de TOC
Croyances culturelles et religieuses peuvent influencer le thème des obsessions
Même présentation clinique chez les enfants et les adultes
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Comorbidité
1. Autres troubles anxieux et dépression (2/3 des cas, agoraphobie : 39%, dépression majeure : 32%)
2. Syndrome de Gilles de la Tourette : 35 à 50%3. Troubles de la personnalité (personnalité
évitante : 52%) 4. Troubles des conduites alimentaires (10%
environ)
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Diagnostic différentiel
Trouble anxieux induit par une substance ou lié à une affection médicale générale
Dysmorphophobie Trichotillomanie EDM Anxiété généralisée Hypocondrie Trouble délirant (avec peu de prise de conscience) Conduites addictives
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Retard diagnostic du TOC
Honte vis à vis des symptômes Culpabilité d’avoir de telles pensées Peur d’être considéré comme "fou" Espoir que "cela va passer" Manque d’informations concernant le TOC Confusions entre préoccupations normales et
obsessions – notion de résistance Difficulté à concevoir le pensées anxieuses et les actes
répétitifs comme une maladie
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Pourquoi soigner le TOC ? Quel est l’enjeu ?
TOC = maladie chronique
Pas ou peu de guérison spontanée (contrairement au Tpanique ou dépression)
Skoog et al.,1999 : – 50% : évolution chronique > 5 ans – 50% : rémissions-récidives
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Quels traitements pour le TOC ?
TOC nettement amélioré sous traitement (recommandations OMS) :– Inhibiteurs de la recapture de la sérotonine – Psychothérapie comportementale et cognitive
20% de guérison 2/3 nettement améliorés 5% d’efficacité de l’effet placébo (à l’inverse de
la Dépression et du Tpanique)
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Quelques pistes pour le diagnostic du TOC
Chez l’adulte : Questions-clé lors de l’entretien1. Avez-vous anormalement peur de :
- Être souillé ou de souiller ?- Commettre une erreur ?- Être scandaleux ?
2. Vous sentez-vous obligé de : - Laver plus que normal ?- Vérifier plus que normal ?- Ranger plus que normal ?- Vous dire des petites phrases ?- Compter intérieurement ?- Être anormalement lent ?
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Quelques pistes pour le diagnostic du TOC
3. Perte de temps réelle d’au moins une heure et/ou souffrance objective ?
Chez l’enfant : Signes d’appel pour les parents – Lavages de mains exagérés– Augmentation du linge sale et/ou usage unique de serviette – Difficulté à porter certains vêtements– Stations prolongées à la SDB ou aux toilettes– Usage trop fréquent de pense-bêtes– Vérifications interminables – Difficultés à quitter la maison
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Quelques pistes pour le diagnostic du TOC
– Rituels de coucher trop longs sans rapport avec l’âge
– Demandes de réassurance exagérées qui ne s’améliorent pas avec l’âge
– Collections inhabituelles (différents des "trésors" habituels des enfants)
– Façons de marcher particulières– Lenteur ++ : des heures pour une activité
improductive (lecture du même texte, lever précoce)
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Hypothèses étiopathogéniques (1)
Hypothèses physiopathologiques :– Hypothèse génétique : taux de concordance plus important
chez les homozygotes que chez les dizygotes ; 20 à 25% des parents du 1er degré des sujets TOC présenteraient des TOC)
– Hypothèse infectieuse : infection à streptocoque beta-hémolytique A
– Structures neuroanatomiques impliquées : cortex orbito-frontal et ganglions de la base (hypermétabolisme)
– Hyperfonctionnement du système sérotoninergique – Implications du système dopaminergique– Autres hypothèses : Rôle des neuropeptides, Arginine
vasopressine (AVP), Ocytocine
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Hypothèses étiopathogéniques (2)
Hypothèses psychanalytiques :– Appelée Névrose obsessionnelle (S.Freud)– Régression de la libido au stade anal (maîtrise sur les objets,
jeu de la bobine) – Idées obsédantes = expression des désirs refoulés– Prédominance du Surmoi : Maîtrise, contrôle – Constituée d’idées inconciliables (désir sexuel inassouvi,
pensées agressives insupportables)– Ambivalence des sentiments d’amour et de haine– Mécanisme de défense : contrôle et annulation
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Hypothèses étiopathogéniques (3)
Hypothèses comportementales :– Obsession Anxiété Compulsion– Processus de conditionnement, apprentissage et
renforcement
Hypothèses cognitives :– Surévaluation de la croyance et de sa responsabilité – Évaluation erronée que l’individu fait de ses propres pensées– Pensée intrusive obsédante qui prennent un sens particulier
avec l’association d’une crainte
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Principes de la Thérapie Comportementale dans le TOC
Une psychothérapie du "mal par le mal" Une psychothérapie par "administration de la
preuve" La métaphore de "l’escalier" Nécessité d’un volume d’exercices Agenda des obsessions et compulsions "exposition progressive"
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PRINCIPE 1 :Si l’on diminue le rituel, l’anxiété ressentie se maintient un certain temps et finit par diminuer
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Temps écoulé depuis l'exposition en minutes
Degré d'anxiété de 0 à 100% ZONE D'ANXIÉTÉ INSUPPORTABLE
ne vérifier que 2 fois la serrure au lieu de 3 fois
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PRINCIPE 2 : Si l’on répète suffisamment souvent le même exercice d’exposition, l’anxiété ressentie est de moins en moins intense
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Nombre d'exercices d'exposition
Degré d'anxiétéde 0 à 100%
ZONE D'ANXIÉTÉ INSUPPORTABLE
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PRINCIPE 3 : Si l’on répète suffisamment souvent le même exercice d’exposition, l’anxiété ressentie dure de moins en moins longtemps
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Nombre d'exercices d'exposition
Durée de l'anxiété en minutes
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PRINCIPE 4 :Généralisation des situations
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45
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situations améliorées
situations objets d'exercices
Principe 4 : Le processus thérapeutique appliqué en thérapie comportementale se généraliseà des situations non travaillées directementpar le thérapeute
nombre de séances
nom
bre
de s
ituati
ons
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Principes de la Thérapie Cognitive dans le TOC
Obsession et rituel = phénomènes normaux Pb = croyance en l’obsession et en l’efficacité du rituel But : repérer les croyances et les discuter Exemples :
– Obsessions de saleté : "on peut tuer ou se tuer en touchant quelque chose de sale"
– Obsessions d’erreur : "des catastrophes naturelles vont se produire"– Obsessions de malheur : "on peut tuer ou causer un dommage grave
avec des pensées ; la pensée équivaut à la réalité"– Obsessions agressives : "je n’ai pas le droit d’avoir des pensées
agressives envers les gens que j’aime ; les pensées équivalent à des actes"
