CLINICA DE LA RABIA

DR. ALFREDO RODRIGUEZ CUADRADO

CADENA EPIDEMIOLOGICA DE LA RABIA

AGENTE

CAUSAL RESERVORIO

VIAS DE

TRANSMISIÒN PUERTA DE

SALIDA

PUERTA DE

ENTREDA SUSCEPTIBLE ENFERMO

VIRUS

RABICO

ANIMAL

DOMESTICO

Y SALVAJE

BOCA DEL

ANIMAL,

SALIVA

A TRAVES DE

LA SALIVA,

ARAÑAZO,

LAMIDA

HERIDA HOMBRE

ANIMAL

PARA EVITAR QUE ENFERMEN DE RABIA SE DEBE:

INTERUMPIR LA CADENA DE TRANSMISION EN RABIA:

Y PARA , ESTO SE DEBE VACUNAR AL PERRO Y GATO CONTRA LA RABIA CADA AÑO.

CLASIFICACIÓN DE CASOS DE

RABIA HUMANA • SOSPECHOSO: Caso que es compatible con

la descripción clínica.

• PROBABLE: Caso sospechoso con

antecedente de contacto con un animal

presuntamente rabioso.

• CONFIRMADO: caso probable que es

confirmado por laboratorio.

• CASO SOSPECHOSO DE RABIA HUMANA:

Todo paciente que presente cuadro clínico compatible con

Encefalitis Rábica, con o sin Antecedente de exposición por el

virus rábico.

• Tres mil años antes de Jesucristo ya se encuentra el origen de la palabra "rabia" en la lengua sánscrita, donde "Rabhas" significa "agredir”. en Babilonia se mencionan sanciones a los dueños de “perros locos”

REVISIÓN HISTÓRICA

REVISIÓN HISTÓRICA (cont.)

La Rabia en las américas fue reportada por Fray José Gil Ramirez en Méjico en 1709.

En el Perú hizo su aparición en 1803 y en el año 1804 hizo su aparición en Ica causando la muerte de 42 personas (Hipólito Unánue). Se encargó de esta lucha primero a las autoridades edilicias y a partir de 1952 al Ministerio de Salud.

El registro sistemático se inicia en 1938, cuando el Dr. Telémaco Battistini, instituye el método rápido de Sellers para la confirmación histopatológica.

Revisión histórica (cont.)

• En 1906 el Dr Manuel Tamayo produjo la

primera vacuna antirrábica (tipo Pasteur).

• Los primeros vacunados fueron los

topiqueros R. Godoy y M. Velasco del antiguo

Hospital Guadalupe mordidos en la mano

por Cristóbal de Ayala, victima de la rabia.

Taxonomía • Orden mononegavirales,familia : Rhabdovoridae, género :

Lyssavirus

Genotipos:

1. CVS y mayor parte de virus aislados.

2. Cepa prototipo murciélago de lagos (Nigeria, 1956).

3. Cepa Mokola, gato (Zimbabwe, 1981).

4. Cepa Duvenhage 1 y 2 hombre y murciélago (SudAfrica, 1971 y 1981).

5. Cepa murciélagos europeos (Polonia, Francia 1985-89).

6. Cepa murciélagos europeos (Finlandia, Holanda, 1986).

7. Cepa de murciélagos australianos (1996).

Rabia Urbana

El perro es el reservorio

la Rabia Silvestre El Murciélago es el reservorio

Desmodus rotundus

Distribución del Desmodus rotundus

MORDEDURAS DEFENSIVAS

MORDEDURAS ALIMENTARIAS

Patogenia

• Ingreso del virus por mordedura (vía subcutánea o intramuscular.

• Propagación centrípeta:

•Multiplicación en miocitos

•Propagación por axoplasma de nervios periféricos.

• Propagación centrífuga:

•Glándulas salivales

•Glándulas suprarenales, riñones, vejiga, ovarios, testículos, glándulas sebáceas, células germinativas de bulbos pilosos, córnea, orina, leche, etc.

• Viremia no tiene importancia.

Cuadro clínico

• Período prodrómico:

– Duración de 2 a 10 días.

– Malestar general, dolor de cabeza, escalofríos,

pirexia, fotofobia, anorexia, nauseas, dolor de

garganta, dolor muscular, tos, dolor o irritación

alrededor de herida.

Cuadro clínico

• Fase excitativa

– Incremento de sensibilidad a estímulos (visuales, táctiles y auditivos) pero disminución al dolor local.

– Incremento del tono muscular, reflejos, pulso, lagrimeo, sudoración y salivación.

– Hidrofobia presente en 17 al 80%.

– Ansiedad, agitación, parálisis, episodios de delirio, espasmos y convulsiones.

– Fase de excitación dura de 2 a 7 días.

Cuadro clínico

• Fase paralítica

– Ocurre en 20% desde el principio.

– Dolor y rigidez de nuca, pirexia, sudoración,

estreñimiento, anorexia y salivación.

– Parálisis progresiva: piernas, brazos y tronco.

– Hidrofobia es rara, pacientes lúcidos durante

progresión de enfermedad, luego apatía,

estupor, delirio y coma.

Período de incubación

• Por lo general: Es de 3 a 8 semanas.

•Han existido casos desde 9 días hasta 7

años.

•Depende de la magnitud de la herida, sitio

de laceración y la distancia al cerebro,

cantidad y cepa de virus introducidos,

protección de la ropa, etc.

Reservorio

• A nivel internacional se han identificado cánidos

salvajes y domésticos: perros, zorros, coyotes,

lobos, chacales, zorrillos, mapaches, mangostas y

otros.

• En el Perú solamente el perro y el murciélago han

sido identificados como reservorios.

• En nuestro medio nunca se ha presentado por

mordeduras de ratas o ratones.

Modo de transmisión

• Exposición a mordedura o saliva infectada de

animales rabiosos.

– 6 casos por transplante de córnea.

– 1 por contacto humano

– 1 infante por leche materna de madre infectada.

– 1 por transmisión transplacentaria

– 2 por aerosoles en cuevas de murciélagos.

– 2 por accidentes de Laboratorio.

Modo de transmisión(cont.)

• La transmisión en perros y gatos es de 3 a 7 días antes de los signos clínicos y durante todo el curso de enfermedad.

• Solamente de 60 a 75% eliminan virus por saliva.

• De 20% a 40% de personas mordidas enferman.

• Todos los animales de sangre caliente son susceptibles.

PRUEBAS DE DIAGNÓSTICO

• Pruebas de rutina:

– Inmunofluorescencia directa:

•Duración de 2 horas.

•Alta sensibilidad y especificidad (+98%)

– Prueba confirmatoria: Prueba biológica de

inoculación en ratones: 21 días.

•Duración: 21 a 30 días.

•Alta especificidad y sensibilidad (+99%)

ENVIO DE MUESTRAS

•DIAGNOSTICO IN VIVO:

– Se confirma el diagnóstico solamente si la prueba resulta positiva.

– Biopsia de piel de nuca con folículo piloso de preferencia de la nuca + solución salina +frio.

– Saliva

– Suero y LCR.

•Diagnóstico post mortem:

– Cerebro y cerebelo en glicerina al 50% con agua destilada o suero fisiológico.

Prueba de Inmunofluorescencia

directa

Prueba biológica

• Erizamiento

• Falta de coordinación

de miembros

• Parálisis

• Postración

• Muerte

Técnicas Moleculares

• La prueba de reacción

en cadena de la

polimerasa (PCR)

puede ser usada para

lograr una

confirmación rápida

del diagnóstico de

rabia.

Secuenciamiento

genético

CASOS DE RABIA CONFIRMADOS,

LRNZV, INS, 1980-2003

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

2000

1980

1981

1982

1983

1984

1985

1986

1987

1988

1989

1990

1991

1992

1993

1994

1995

1996

1997

1998

1999

2000

2001

2002

2003

Humanos

Canes

Bovinos

Gatos

Otros

FUENTE: Laboratorio de Referencia Nacional de Rabia, CNSP, INS

RABIA HUMANA

CASOS DE RABIA CANINA, LRNZV, INS

1998 1999

2001 2002 2003

2000

n=58 n=53 n=45

n=36 n=13 n=1

PREVENCION

• ESQUEMAS:

– Pre exposición: personas en riesgo

•CRL (cerebro ratón lactante): 0, 7 y 21 días, vía

subcutánea, periumbilical.

•VERO: 0, 7 y 28 días, via intramuscular.

– Post exposición: CRL

•Esquema clásico: 14 dosis diarias + 2 (10 y 20).

•Esquema reducido: 7 diarias + 3 (10, 20 y 90).

PREVENCION

• Suero antirrábico (20-40 UI/kg. im):

– Caso de mordeduras graves: cara, cuello, cabeza o manos y heridas múltiples y profundas.

• Reacciones post vacunales:

El riesgo aumenta: personas alérgicas, # dosis.

- Locales: pápula eritematosa, prurito, dolor.

- Sistémicas: cefalea, fiebre, decaimiento, mareos y escalofríos.

- Neurológicas: neuritis periférica, polineuritis, encefalitis.

CONTROL

•RABIA URBANA:

– Vacunación canina

– Vigilancia activa de la rabia en animales.

– Observación clínica por 10 días de perros y

gatos mordedores.

– Envío de muestras de animales sospechosos al

laboratorio.

CONTROL

•RABIA SILVESTRE:

– Eliminación selectiva de murciélagos

hematófagos.

•Empleo de redes y anticoagulantes.

– Participación comunitaria.

– Vacunación antirrábica población animal.

– Vigilancia activa (envío de muestras al

laboratorio).

ESTUDIO DE CARACTERIZACION

ANTIGENICA DE RABIA, 1999-2001

1

2

3

5

VARIANTES

ANTIGENICAS

Primer caso de

rabia silvestre

transmitido a

canino

Fuente: Laboratorio de Referencia Nacional de Zoonosis Virales, CNSP, INS

Persona expuesta a Rabia recibe atención integral

Definición Operacional:

Intervención orientada al tratamiento de una persona

expuesta al riesgo de rabia atendido en un

establecimiento de salud por un médico, enfermera y/o

técnico de enfermería capacitado desde el nivel I-1, que

incluye:

Tratamiento local de la mordedura: - lavado con abundante agua y jabón (100% de pacientes),

- sutura de afrontamiento de ser necesaria,

- inmunización antitetánica de ser necesaria y

- antibioticoterapia (100% de pacientes).

Otros …..(Tres visitas domiciliaria de seguimiento de vacunación ), etc

TRAMIENTO DE CASOS DE ENFERMEDADES ZOONOTICAS

(43984) - UM: PERSONA TRATADA

Persona expuesta a Rabia recibe

atención integral (4398401)

CRITERIOS DE PROGRAMACIÓN

• 100% de casos de personas mordidas o

en contacto con animal rabioso.

Considerar como referencia el número

de casos de los tres últimos años.

• 100 % de personas o contactos de

comunidades indígenas o de áreas de

riesgo de rabia silvestre de los últimos

tres años.

• 100% de personas en riesgo

ocupacional de los últimos tres años

I.I I.2 I.3 I.4 II.I II.2 III

.1

III.2 AISPED DISA R

E

D

INS OTRO

X X X X X X X X X X X

RABIA HUMANA SILVESTRE DEPARTAMENTOS

AFECTADOS PERÚ 1975-2011*

12 departamentos afectados

50% territorio peruano

Ecuador

Colombia

Brasil

Loreto

Amazonas

San Martín

Huánuco

Pasco

Ucayali

Madre de Dios

Cusco

PunoApurimac

Ayacucho

“Plan de Vacunación Antirrábica de

Pre-exposición con Vacuna de Cultivo

Celular en comunidades en Riesgo de

Rabia de la Región Amazonas - 2011”

Junin

DIRESA AMAZONAS DISTRITON° de

localid/CCNNPOB. PROG. Pob. In.Vac. 3era dosis

Red de Salud Bagua Imaza 38 10382 2361 2305

Rio Santiago 61 6047 4965 4965

Cenepa 29 5428 1645 1645

Nieva 140 8525 6271 5071

TOTAL 268 30382 15242 13986

Red de Salud Condorcanqui

VACUNACIÓN PRE EXPOSICIÓN - DIRESA AMAZONAS 2011 PERÚ

TAMIZAJE Y DIAGNÓSTICO DE CASOS DE ENFERMEDADES ZOONÓTICAS

(43984) UM : Diagnóstico realizado

Diagnostico confirmatorio de Rabia (4398402)

Definición Operacional: Es el conjunto de procedimientos

realizados para confirmar el diagnostico de rabia en

un establecimiento de salud desde el nivel I-1 a III-2,

laboratorio de Referencia Regional y Nacional,

Criterios de programación

• El 100% de muestras obtenidas de personas con

sospecha de rabia deben ser remitidas al laboratorio

para el diagnóstico respectivo. Tomar como referencia

el promedio de muestras de los últimos cinco años.

• El 100% de muestras obtenidas de animales con

sospecha de rabia deben ser remitidas al laboratorio

para el diagnóstico respectivo. Tomar como referencia

el promedio de muestras de los últimos cinco años.

• Para efectos de vigilancia de rabia urbana remitir

muestras tomando como referencia el 0.2 % de la

población canina estimada anualmente.

• El 100% de muestras recepcionadas en los

laboratorios para el diagnóstico de rabia deben tener

un diagnóstico confirmatorio.

AÑOS:2006 -2009

RABIA CANINA PERÚ 1992-2009

Únicamente el Departamentos de Puno desde el 2006 y Madre de Dios,

desde el 2009 continúan registrando casos de rabia canina, situación que se

mantiene en el 2011

“88% de la superficie del país se mantienen en

“0”casos de rabia canina”

RED DE LABORATORIO DE DIAGNÓSTICO DE RABIA

INS-PERÚ

TTuummbbeess

CCaajjaammaarrccaa

AAmmaazzoonnaass PPiiuurraa

LLaammbbaayyeeqquuee

LLaa LLiibbeerrttaadd

AAnnccaasshh

JJuunníínn

LLiimmaa

HHuuaannccaavveelliiccaa

AAyyaaccuucchhoo

AArreeqquuiippaa

TTaaccnnaa

MMaaddrree ddee DDiiooss

SSaann

MMaarrttíínn

UUccaayyaallii

LLoorreettoo

CCuussccoo

AAppuurríímmaacc

PPuunnoo LAB. REFERENCIA

REGIONAL

INSTITUTO NACIONAL DE

SALUD

Descentralización de las

actividades de diagnóstico de

rabia, dentro del ámbito de la

Red Nacional de Laboratorios de

Referencia en Salud Pública que

fue oficializada el 2 de abril de

1996 mediante Resolución

Ministerial 236-96-SA-DM,

Fuente: INS-MINSA

CÓDIGOS CIE-10:

A82, Rabia

A82.0, Rabia selvática

A82.1, Rabia urbana

A82.9 Rabia, sin otra especificación

W53 Mordedura de rata

W54. Mordedura o ataque de perro

W55. Mordedura o ataque de otros mamíferos