Cl ifi i WHO 2015Cl ifi i WHO 2015Classificazione WHO 2015Classificazione WHO 2015deideideidei

Tumori PolmonariTumori Polmonari

Roma, 16 aprile 2016Roma, 16 aprile 2016A O S Gi i Add lA O S Gi i Add lA.O. San Giovanni AddolorataA.O. San Giovanni Addolorata

Sala FolchiSala Folchi

Marco GiordanoMarco Giordano

Classificazione WHO 2015Classificazione WHO 2015Classificazione WHO 2015Classificazione WHO 2015

Marco Giordano

William D William D TravisTravisWilliam D. William D. TravisTravisDepartmentDepartment of of PathologyPathology

MemorialMemorial SloanSloan CancerCancer CenterCenterMemorialMemorial SloanSloan CancerCancer CenterCenterNew YorkNew York

Marco Giordano

Classificazione WHO 2015Classificazione WHO 2015

Marco Giordano

Classificazione WHO 2015Classificazione WHO 2015Classificazione WHO 2015Classificazione WHO 2015

• Largely driven by the molecular revolution Largely driven by the molecular revolution a ge y d ve by t e o ecu a evo ut o a ge y d ve by t e o ecu a evo ut o and therapeutic breakthroughs, the and therapeutic breakthroughs, the pathologic diagnosis of lung cancer has pathologic diagnosis of lung cancer has pathologic diagnosis of lung cancer has pathologic diagnosis of lung cancer has been transformed over the past decade. The been transformed over the past decade. The revision of the 2004 WHO Classification of revision of the 2004 WHO Classification of revision of the 2004 WHO Classification of revision of the 2004 WHO Classification of Lung Tumors is being prepared and should Lung Tumors is being prepared and should be published in 2015be published in 2015be published in 2015be published in 2015..

William D. TravisWilliam D. Travis

Marco Giordano

La nuova classificazione La nuova classificazione enfatizza:enfatizza:

Approccio multidisciplinare;Approccio multidisciplinare;pp occ o u t d sc p a e;pp occ o u t d sc p a e;

Diff ti ibilità di ti h Diff ti ibilità di ti h Differenti possibilità diagnostiche su Differenti possibilità diagnostiche su materiale biopticomateriale bioptico--citologico rispetto al citologico rispetto al materiale chirurgico;materiale chirurgico;

TissueTissue management da parte del Patologo;management da parte del Patologo;

Marco Giordano

Evoluzione diagnostica Evoluzione diagnostica Evoluzione diagnostica Evoluzione diagnostica Prima Ora

Tumore a piccole celluleTumore a piccole cellule Tumore a piccole celluleTumore a piccole celluleTumore non a piccole Tumore non a piccole

Tumore non a piccole Tumore non a piccole

ppcellule:cellule:

Carcinoma squamoso ?ppcellulecellule Adenocarcinoma ?

Primitivo ?ALK ?EGFR ?

Marco Giordano

TissueTissue managementmanagementTissueTissue managementmanagement

- EmatossilinaEmatossilina--EosinaEosinaEmatossilinaEmatossilina EosinaEosina-- PASPAS--DD

- TTFTTF--11-- CK 7CK 7

CK20CK20-- CK20CK20-- CK5/6CK5/6-- p63p63

ALKALK-- ALKALK-- EGFREGFR-- (5 sez. da 7 micron)(5 sez. da 7 micron)

Marco Giordano

TissueTissue managementmanagementTissueTissue managementmanagement

Marco Giordano

Linee guida per biopsieLinee guida per biopsieLinee guida per biopsieLinee guida per biopsie•• Il termine NSCLC solo nei casi in cui non è Il termine NSCLC solo nei casi in cui non è

possibile una diagnosi precisa;possibile una diagnosi precisa;•• Specificare se diagnosi solo morfologica o Specificare se diagnosi solo morfologica o

basata anche su criteri istochimici ed IHC;basata anche su criteri istochimici ed IHC;•• AIS, MIA e ADC Lepidico non possono essere AIS, MIA e ADC Lepidico non possono essere

diagnosticati su biopsie o su citologia;diagnosticati su biopsie o su citologia;diagnosticati su biopsie o su citologia;diagnosticati su biopsie o su citologia;•• ADC Lepidico sostituisce BAC;ADC Lepidico sostituisce BAC;

Di i di LCLC l i hi i i d Di i di LCLC l i hi i i d •• Diagnosi di LCLC solo su pezzi chirurgici dove Diagnosi di LCLC solo su pezzi chirurgici dove è possibile un adeguato campionamento.è possibile un adeguato campionamento.

Marco Giordano

NSCLCNSCLC•• Criteri morfologici presenti:Criteri morfologici presenti:

ADCADC-- differenziazione ghiandolare e/o muco differenziazione ghiandolare e/o muco ADCADC-- spine intercellulari o cheratinizzazione spine intercellulari o cheratinizzazione SCCSCCspine intercellulari o cheratinizzazione spine intercellulari o cheratinizzazione SCCSCC

•• Criteri morfologici assenti: Criteri morfologici assenti: -- Immunoistochimica IHCImmunoistochimica IHC

Marco Giordano

IMMUNOISTOCHIMICAIMMUNOISTOCHIMICAIMMUNOISTOCHIMICAIMMUNOISTOCHIMICAAdenocarcinomaAdenocarcinoma Carcinoma squamosoCarcinoma squamoso

TTFTTF--1 +1 +CK 7 +CK 7 +

p63 + p63 + CK 5/6 +CK 5/6 +CK 7 +CK 7 +

NAPSINANAPSINA--A +A +CK 5/6 +CK 5/6 +p40 +p40 +

Si considera positiva anche Si considera positiva anche l l i f ll l i f l

Si considera positiva laSi considera positiva lala sola espressione focalela sola espressione focale ssola espressione diffusaola espressione diffusa

Marco Giordano

NSCLCNSCLCNSCLCNSCLCC i i f l i i iC i i f l i i i•• Criteri morfologici assentiCriteri morfologici assenti

•• Immunoistochimica negativa (tranne Immunoistochimica negativa (tranne g (g (positività alla positività alla citocheratinacitocheratina) )

•• Carcinoma scarsamente differenziato Carcinoma scarsamente differenziato

•• Carcinoma a grandi celluleCarcinoma a grandi cellulegg(profilo genetico privo di specificità)(profilo genetico privo di specificità)

Marco Giordano

WHO 2015: AdenocarcinomaWHO 2015: AdenocarcinomaWHO 2015: AdenocarcinomaWHO 2015: AdenocarcinomaLesioni Lesioni prepre--invasiveinvasive

- Iperplasia adenomatosa atipica (AAH)Iperplasia adenomatosa atipica (AAH)pe p as a a e o a osa a p ca ( )pe p as a a e o a osa a p ca ( )-- Adenocarcinoma in situ (AIS) Adenocarcinoma in situ (AIS) pTispTis

Lesioni minimamente invasiveLesioni minimamente invasiveLesioni minimamente invasiveLesioni minimamente invasive- Adenocarcinoma minimamente invasivo (MIA) pT1miAdenocarcinoma minimamente invasivo (MIA) pT1mi

L i i i iL i i i iLesioni invasiveLesioni invasive-- G1 : Lepidico (già G1 : Lepidico (già BronchioloalveolareBronchioloalveolare) ) p (gp (g ))-- G2 : G2 : AcinareAcinare, Papillare, Papillare-- G3 : G3 : MicropapillareMicropapillare, Solido, Solido

Marco Giordano

Adenocarcinoma invasivo G2Adenocarcinoma invasivo G2 G3G3Adenocarcinoma invasivo G2Adenocarcinoma invasivo G2--G3G3

Marco Giordano

Adenocarcinoma invasivo G2Adenocarcinoma invasivo G2 G3G3Adenocarcinoma invasivo G2Adenocarcinoma invasivo G2--G3G3

Marco Giordano

Adenocarcinoma: variantiAdenocarcinoma: variantiAdenocarcinoma: variantiAdenocarcinoma: varianti

ADC ADC MucinosoMucinoso ((gobletgoblet cellcell or or columnarcolumnar))TTF1TTF1--, CK7+, CK20+, KRAS 75%, EGFR <5%, CK7+, CK20+, KRAS 75%, EGFR <5%

ADC Colloide (abbondante muco extracellulare)ADC Colloide (abbondante muco extracellulare)TTF1TTF1--/+, CK7/+, CK7--, CK20+, CDX2+, CK20+, CDX2+

ADC Fetale (somiglianza con il polmone fetale)ADC Fetale (somiglianza con il polmone fetale)TTF1+, TTF1+, CromograninaCromogranina+, +, SinaptofisinaSinaptofisina++

ADC Enterico (somiglianza con ADC del colon)ADC Enterico (somiglianza con ADC del colon)TTFTTF CK CK CK CDXCK CDXTTF1TTF1--, CK7, CK7--,CK20+, CDX2+,CK20+, CDX2+

Marco Giordano

Adenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situNodulo unico < cm 3;Pattern esclusivamente di tipo lepidico;p pAssenza di pattern invasivi (acinare, solido…)Assenza di invasione vascolare e pleurica;Assenza di invasione vascolare e pleurica;Assenza di invasione aerea (STAS);Atipia nucleare assente o minima;Ampiamento dei setti interalveolari per sclerosi ed elastosi.

Marco Giordano

Adenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situ

Marco Giordano

Marco Giordano

Adenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situAdenocarcinoma in situ

Marco Giordano

ADC minimamente invasivoADC minimamente invasivoADC minimamente invasivoADC minimamente invasivo

Nodulo unico < cm 3 spesso subpleurico;Aspetto RX a vetro smerigliato, ma con componente solida;Pattern prevalentemente lepidico;Componente infiltrante < cm 0,5:

- infiltrazione stromale - pattern non lepidicopattern non lepidico

Marco Giordano

Nodulo unico < cm 3 Nodulo unico < cm 3 subpleuricosubpleuricoNodulo unico < cm 3 Nodulo unico < cm 3 subpleuricosubpleurico

Marco Giordano

Componente infiltrante < cm 0 5Componente infiltrante < cm 0 5Componente infiltrante < cm 0.5Componente infiltrante < cm 0.5

Marco Giordano

Aspetto Aspetto RxRx a vetro smerigliatoa vetro smerigliatoAspetto Aspetto RxRx a vetro smerigliatoa vetro smerigliato

Marco Giordano

Marco Giordano

ADC minimamente invasivoADC minimamente invasivoADC minimamente invasivoADC minimamente invasivo•• La diagnosi di MIA si esclude se:La diagnosi di MIA si esclude se:

Invasione linfatica e/o vascolare;Invasione linfatica e/o vascolare;I i d li i i (STAS)I i d li i i (STAS)Invasione degli spazi aerei (STAS);Invasione degli spazi aerei (STAS);Invasione pleurica;Invasione pleurica;Presenza di aree di necrosi;Presenza di aree di necrosi;

Marco Giordano

ADC minimamente invasivoADC minimamente invasivoADC minimamente invasivoADC minimamente invasivo•• Se focolai multipli di infiltrazione, Se focolai multipli di infiltrazione,

la componente invasiva si calcolala componente invasiva si calcolala componente invasiva si calcolala componente invasiva si calcolasommando:sommando:% INFILTRANTE % INFILTRANTE x x DIAMETRO DEL TUMOREDIAMETRO DEL TUMORE

Se risultato < 0 5 Se risultato < 0 5 MIAMIASe risultato < 0,5 Se risultato < 0,5 MIAMIAEsempio: nodulo cm 2 con componenti invasive 20%:Esempio: nodulo cm 2 con componenti invasive 20%:

2,0 x 0,2 = 0,4 MIA 2,0 x 0,2 = 0,4 MIA

Marco Giordano

ADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione OncogeniP t i iP t i iPer mutazioni:Per mutazioni:EGFR (35%) KRAS (25%) BRAF (3%) HER2 (4%)EGFR (35%) KRAS (25%) BRAF (3%) HER2 (4%)EGFR (35%), KRAS (25%), BRAF (3%), HER2 (4%)EGFR (35%), KRAS (25%), BRAF (3%), HER2 (4%)

Per traslocazioni:Per traslocazioni:ALK (3ALK (3--7%), ROS1 (25), RET (2%)7%), ROS1 (25), RET (2%)

Per amplificazioni:Per amplificazioni:MET (2%) FGFR 1MET (2%) FGFR 1MET (2%), FGFR 1MET (2%), FGFR 1

Marco Giordano

ADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione Oncogeni

Marco Giordano

ADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione OncogeniADC: Attivazione Oncogeni•• Le cellule neoplastiche contengono molte anomalie Le cellule neoplastiche contengono molte anomalie

genetiche, ma solo alcune genetiche, ma solo alcune -- chiamate chiamate DRIVERDRIVERMUTATIONSMUTATIONS sono essenziali per la sopravvivenza sono essenziali per la sopravvivenza MUTATIONSMUTATIONS –– sono essenziali per la sopravvivenza sono essenziali per la sopravvivenza delle cellule stessedelle cellule stesse

•• L’inattivazione di tali mutazioni risulta nella L’inattivazione di tali mutazioni risulta nella morte morte della celluladella celluladella celluladella cellula

•• EGFR, ALK, KRAS sono considerate le mutazioni EGFR, ALK, KRAS sono considerate le mutazioni EGFR, ALK, KRAS sono considerate le mutazioni EGFR, ALK, KRAS sono considerate le mutazioni driver prototipiche dei carcinomi polmonaridriver prototipiche dei carcinomi polmonari

Marco Giordano

International International AssociationAssociation for the for the StudyStudy of of LungLung CancerCancer

Marco Giordano

ALK TESTINGALK TESTINGALK TESTINGALK TESTING• L’oncogene di fusione EML4 origina da un’inversione

nel braccio corto del cromosoma 2, che unisce gli esoni 1 13 di EML4 agli esoni 20 29 di ALK1-13 di EML4 agli esoni 20-29 di ALK

Marco Giordano

ALK gene ALK gene fusionsfusionsALK gene ALK gene fusionsfusionsF i ifi EML4F i ifi EML4 ALK i l i ALK i l i Fusione specifica EML4Fusione specifica EML4--ALK quasi esclusiva ALK quasi esclusiva degli ADC polmonari, particolarmente nei degli ADC polmonari, particolarmente nei pattern pattern acinareacinare solido solido signetsignet ring;ring;pattern pattern acinareacinare, solido, , solido, signetsignet ring;ring;Più frequente nei non fumatori, meno Più frequente nei non fumatori, meno associata al sesso femminile rispetto a EGFR;associata al sesso femminile rispetto a EGFR;associata al sesso femminile rispetto a EGFR;associata al sesso femminile rispetto a EGFR;Età media ALK+ inferiore 10anni rispetto ad Età media ALK+ inferiore 10anni rispetto ad ALKALK ;;ALKALK--;;RiarrangiamentoRiarrangiamento ALK è ALK è predittivopredittivo di risposta di risposta agli ALK inibitori ma non è fattore agli ALK inibitori ma non è fattore agli ALK inibitori, ma non è fattore agli ALK inibitori, ma non è fattore prognosticoprognostico

Marco Giordano

ALK TESTINGALK TESTINGALK TESTINGALK TESTING

Marco Giordano

ALK ALK TESTING: TESTING: PitfallsPitfallsALK ALK TESTING: TESTING: PitfallsPitfalls•• Falsi positivi:Falsi positivi:

-- macrofagi alveolari,macrofagi alveolari,ac o ag a veo a ,ac o ag a veo a ,-- cellule di origine neurali (nervi, gangli),cellule di origine neurali (nervi, gangli),

cellule bronchialicellule bronchiali-- cellule bronchiali,cellule bronchiali,-- mucina extracellulare, necrosimucina extracellulare, necrosi

•• Falsi negativi:Falsi negativi:-- cellulcellulee ad anello con castonead anello con castonecellulcellulee ad anello con castone,ad anello con castone,-- carcinoma sarcomatoidecarcinoma sarcomatoide

Marco Giordano

ALK TESTINGALK TESTINGALK TESTINGALK TESTINGALK IHC ALK IHC ll b ib i lid dlid d d d d di dd di d•• ALK IHC ALK IHC assayassay are are currentlycurrently beingbeing validatedvalidated and and standardizedstandardizedand and appearappear to be a to be a promisingpromising clinicalclinical tooltool for for costcost--effectiveeffectivescreening for the screening for the presencepresence of ALKof ALK--rearrangementrearrangement in NSCLC.in NSCLC.

•• The procedure The procedure isis alreadyalready recommendedrecommended by by organizationsorganizations in in Europe Japan and AsiaEurope Japan and AsiaEurope, Japan and Asia.Europe, Japan and Asia.

•• In the In the UnitedUnited StatesStates, , tratmenttratment of NSCLC with ALK of NSCLC with ALK inhibitorinhibitor isis,,currentlycurrently dependentdependent on positive on positive resultsresults on ALK FISH on ALK FISH howeverhowever, , in the in the nearnear future, the IHC test future, the IHC test maymay be be approvedapproved by US FDA and by US FDA and patientspatients with positive with positive resultsresults on IHC on IHC wouldwould alsoalso be be eligibleeligible for for patientspatients with positive with positive resultsresults on IHC on IHC wouldwould alsoalso be be eligibleeligible for for treatment with ALK treatment with ALK inhibitorinhibitor..

IASLC 2013IASLC 2013

Marco Giordano

EGFREGFREGFREGFRR d l f di i id i R d l f di i id i Recettore del fattore di crescita epidermico Recettore del fattore di crescita epidermico localizzato sul cromosoma 7p12;localizzato sul cromosoma 7p12;D i i iù f iD i i iù f iDue mutazioni più frequenti:Due mutazioni più frequenti:-- delezione esone 19 a livello dei codoni delezione esone 19 a livello dei codoni

746746--750 (50% dei casi);750 (50% dei casi);-- mutazione puntiforme L858R dell’esone 21mutazione puntiforme L858R dell’esone 21AA l di L ( 0% d i i)l di L ( 0% d i i)ArgArg al posto di Leu (40% dei casi);al posto di Leu (40% dei casi);

CRESCITA CELLULARE INCONTROLLATACRESCITA CELLULARE INCONTROLLATA

Marco Giordano

EGFREGFREGFREGFR

Marco Giordano

EGFREGFREGFREGFRSe è presente una delle due mutazioni:

Terapia con inibitori della Tirosin-chinasi(TKIs) con risposta al 60 80%(TKIs), con risposta al 60-80%.

Identificazione delle mutazioni mediante Identificazione delle mutazioni mediante tecnica di RTtecnica di RT--PCRPCR

Marco Giordano

EGFREGFREGFREGFRMutazione altamente specifica negli ADC Mutazione altamente specifica negli ADC polmonari di tipo lepidico e papillare, polmonari di tipo lepidico e papillare, fortemente TTF1+.fortemente TTF1+.

Donne, non fumatori, etnia asiatica.Donne, non fumatori, etnia asiatica.

E’ E’ fattore prognostico fattore prognostico così come così come predittivopredittivo di di i t li EGFRi t li EGFR TKITKIrisposta agli EGFRrisposta agli EGFR--TKIsTKIs

Marco Giordano

Carcinoma Squamoso (SCC)Carcinoma Squamoso (SCC)Carcinoma Squamoso (SCC)Carcinoma Squamoso (SCC)WHO 2004WHO 2004 WHO 2015WHO 2015

A cellule chiareA cellule chiareA piccole celluleA piccole cellule

Non cheratinizzanteNon cheratinizzanteBasaloideBasaloide ( se >50)( se >50)pp

BasaloideBasaloidePapillarePapillare

Aspetti Aspetti basaloidibasaloidi (<50%)(<50%)CheratinizzanteCheratinizzantepp

Tutti: CK5/6+, p63+, p40+Tutti: CK5/6+, p63+, p40+N t i i EGFR N t i i EGFR Non mutazioni EGFR Non mutazioni EGFR

KRAS KRAS

Marco Giordano

SCC: Attivazione Oncogeni SCC: Attivazione Oncogeni SCC: Attivazione Oncogeni SCC: Attivazione Oncogeni

Marco Giordano

SCC: Attivazione Oncogeni SCC: Attivazione Oncogeni SCC: Attivazione Oncogeni SCC: Attivazione Oncogeni

•• With With onlyonly rare rare exceptionsexceptions pure pure With With onlyonly rare rare exceptionsexceptions, pure , pure squamoussquamous carcinomascarcinomas, , asas diagnoseddiagnosed in in resectionresection specimensspecimens do do notnot harbourharbourresectionresection specimensspecimens, do , do notnot harbourharbourEGFR and KRAS EGFR and KRAS mutationsmutations..

•• HammermanHammerman: Nature 2012 : Nature 2012 –– 489489a e aa e a : a e 0 : a e 0 8989•• RekhtmanRekhtman: : CancerCancer Res. Res. 2012 2012 -- 1818

Marco Giordano

T i d i iT i d i iTumori neuroendocriniTumori neuroendocriniL i i L i i i ii iLesioni Lesioni prepre--invasive:invasive:DIPNECH (diffuse idiopatich pulmonary( p p y

neuroendocrine hyperplasia)Lesioni invasive:Lesioni invasive:Lesioni invasive:Lesioni invasive:LGLG:: -- carcinoidecarcinoide tipico tipico

i idi id ti i ti i -- carcinoidecarcinoide atipico atipico

HGHG: : -- carcinoma a piccole cellule (SCLC)carcinoma a piccole cellule (SCLC)-- carcinoma a grandi cellule (LCNEC) carcinoma a grandi cellule (LCNEC)

Marco Giordano

Tumori neuroendocriniTumori neuroendocriniTumori neuroendocriniTumori neuroendocriniLesioni Lesioni prepre--invasiveinvasive:DIPNECH : Diffuse DIPNECH : Diffuse IdiopatichIdiopatich PulmonaryPulmonaryDIPNECH : Diffuse DIPNECH : Diffuse IdiopatichIdiopatich PulmonaryPulmonary

Neuroendocrine Neuroendocrine HyperplasiaHyperplasia::

- confinate nella mucosa bronchiale isole iperplastiche: - aggettanti nel lume bronchiale p p gg

- infiltrare la parete bronchiale

tumorlet intraparenchimali (<5 mm)

Marco Giordano

Tumori Tumori neuroendocrinineuroendocriniTumori Tumori neuroendocrinineuroendocriniL i i i iL i i i iLesioni invasive:Lesioni invasive:CarcinoideCarcinoide Tipico: Tipico: -- dimensioni > mm 5 dimensioni > mm 5 pp

-- < 2 mitosi x < 2 mitosi x mmqmmq-- assenza di necrosiassenza di necrosi

CarcinoideCarcinoide Atipico: Atipico: -- dimensioni > mm 5dimensioni > mm 5pp-- 22--10 mitosi x 10 mitosi x mmqmmq-- focolai di necrosifocolai di necrosi

Tutti: Tutti: CromograninaCromogranina+, +, SinaptofisinaSinaptofisina+, CD56++, CD56+

Marco Giordano

Small Cell Carcinoma (SCC)Small Cell Carcinoma (SCC)Small Cell Carcinoma (SCC)Small Cell Carcinoma (SCC)• Criteri diagnostici:• piccole cellule con citoplasma scarsopiccole cellule con citoplasma scarso• nuclei con cromatina finemente granulare• mitosi >10 x 2 mmq (media: 80 x 2 mmq)• mitosi >10 x 2 mmq (media: 80 x 2 mmq)• Ki-67 proliferation index 50-100%• ampie aree di necrosi• ampie aree di necrosi• TTF1 + 85%• Si a tofi i a/C o og a i a + 80 90%• Sinaptofisina/Cromogranina + 80-90%• CD56 + 80-90%

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Small Cell Carcinoma (SCC)Small Cell Carcinoma (SCC)Small Cell Carcinoma (SCC)Small Cell Carcinoma (SCC)

•• Profilo GeneticoProfilo Genetico

•• Inattivazione p53 100%Inattivazione p53 100%•• Inattivazione RB1 100%Inattivazione RB1 100%

•• Mutazione PTEN 10%Mutazione PTEN 10%•• Mutazione FGFR1 6% Mutazione FGFR1 6%

Marco Giordano

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