Clase2011 Lps

Clases de residentes 2011 Laparoscopia. Técnica, indicaciones y aspectos más novedosos

Dra. Manrique / Dr. Fernández Parra 1

Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves

Granada LAPAROSCOPIA. TÉCNICA, INDICACIONES Y ASPECTOS MÁS NOVEDOSOS Mª Gádor Manrique Fuentes 3 de Noviembre de 2011 1. INTRODUCCIÓN

La laparoscopia (LPS) es una técnica que permite la visión de la cavidad abdomino-

pélvica a través del laparoscopio, un instrumento que se introduce por una pequeña

incisión y que consta de una fuente de luz transmitida por una fibra óptica, y una

cámara que se conecta a un monitor de televisión.

La LPS ginecológica, desde sus primeras aplicaciones como técnica diagnóstica, ha

experimentado un importante desarrollo, y actualmente es aplicable prácticamente

en todas las intervenciones ginecológicas, enmarcada dentro del concepto de

cirugía minimamente invasiva.

Desde la visión monocular hasta la cirugía robótica, ha transcurrido un largo periodo

de tiempo. Fue en los años 80 cuando la LPS alcanzó su mayor desarrollo, por la

incorporación de la minicámara que permitió ampliar el campo de visión al resto del

equipo quirúrgico. En el siglo XXI, el desarrollo de la robótica ha permitido el uso

exitoso el robot Da Vinci, nueva tecnología que oferta una mayor precisión y

comodidad para el cirujano, ofreciendo una visión tridimensional. Aún se sigue

intentando que la LPS sea menos invasiva si cabe, con la reciente incorporación de

trocares que permiten una sola incisión con varios puertos de entrada.

2. HISTORIA DE LA LAPAROSOCOPIA GINECOLÓGICA 1

La palabra “laparoscopia” viene de la unión de dos vocablos griegos: láparo

(abdomen), y skopein (examinar); el significado sería “examen del abdomen”.

- La historia de la endoscopia se remonta a Hipócrates (460-375 a.C), quien

describió un espéculo rectal. Más tarde, Abulcasis (936-1013), es el primero que

introduce un tubo en la vagina, lo ilumina, y estudia el cuello uterino.



- El alemán Philip Bozzini , en 1805, construyó el primer endoscopio que consistía

en una cánula de doble luz, una vela y un espejo reflectante, que él utilizó para

observar la vejiga en animales; lo llamó “Lichtleiter” (conductor de luz). En 1853,

Desormeaux (1815-1870), en Francia, lo perfeccionó y lo utilizó para estudiar

vejiga, cérvix y útero por primera vez en humanos.

- En 1901, el cirujano alemán George Kelling , realiza por primera vez la exploración

de la cavidad abdominal de un perro con un cistoscopio (lo denominó “celioscopía”)

tras la insuflación de aire a alta presión con el fin de distender la cavidad abdominal

para así detener sangrados (“Lufttamponade” o “taponamiento terapéutico“). Se dice

que fue el precursor de la LPS con la introducción del neumoperitoneo.

- En 1938, el húngaro Veress perfeccionó una aguja diseñada 20 años antes por

Götz, dotándola de un sistema de seguridad, con la que realizar el neumoperitoneo.

- Palmer , en París en 1944, comenzó a colocar a las pacientes en posición de

Trendelemburg, e hizo hincapié en monitorizar continuamente la presión

intraabdominal durante los procedimientos laparoscópicos.

- En 1952, Fourestier inició el concepto de luz fría. Y en 1953, Hopkins , introdujo

un sistema de lentes en barra que proporcionó imágenes de mayor calidad.

- Kurt Semm (ginecólogo alemán) se considera el verdadero impulsor de la LPS.

Describe diversos instrumentos como el irrigador-succionador o el insuflador

automático (1969), introduce el cable de fibra óptica (1964), describe la técnica del

nudo extracorpóreo (1978), desarrolla un simulador de prácticas en laparoscopia

(1988) y realiza la primera apendicectomía laparosocópica (1982).

A partir de 1986 se produce una mayor difusión de la cirugía laparoscópica, gracias

a la introducción de la mini-cámara.

3. VENTAJAS DE LA LAPAROSCOPIA

La LPS representa actualmente la mínima invasión en cirugía ginecológica. La

evidencia científica muestra que al compararla con la laparotomia, la LPS tiene una

menor incidencia de complicaciones (menor dolor, menor riesgo de infección) y una

recuperación más rápida 2.

En 2002, se publicó un metaanálisis3 que comparó la seguridad de la LPS vs.

laparotomía en cirugía ginecológica benigna. Se revisaron 27 estudios prospectivos

controlados (Medline, Base Cochrane), 1809 laparoscopias y 1802 laparotomías,

comprobando que la LPS ofrecía menos complicaciones (RR 0,59; 95% IC).



La siguiente tabla resume las ventajas y desventajas que la LPS presenta en

relación a la laparotomía:

LAPAROSCOPIA LAPAROTOMÍA

Ventajas Mínima invasión

Magnificación campo

Menor dolor

Rápida recuperación

Mejor estética

Visión real del campo

Visión de profundidad

Permite el uso del tacto

Menor coste

Desventajas Visión en 2 dimensiones,

pérdida de profundidad

(excepción: Da Vinci)

No permite el uso del tacto

Mayor coste

Cansancio por posición

Destreza manual limitada a escala natural

Temblor de manos puede afectar la precisión

Mayor dolor

Recuperación más lenta

Cicatrices mayores

4. PROCEDIMIENTOS GENERALES 4

En la cirugía laparoscópica, el éxito de la intervención no solo va a depender de la

actuación del cirujano, sino que también depende, en mucha mayor medida que en

la cirugía abierta, de la tecnología, por ello es fundamental el buen funcionamiento

de los instrumentos y el adecuado conocimiento de su manejo.

El examen preoperatorio es el mismo que en cirugía abierta, y en el consentimiento

informado constará la posibilidad de conversión a laparotomía. Se utiliza anestesia

general, y antibioterapia profiláctica y tromboprofilaxis según protocolos. En cirugías

complejas, que se prevean largas, puede ser necesaria la preparación intestinal y el

sondaje durante la intervención.

La posición adecuada es la de litotomía con una abducción y extensión de los

miembros inferiores suficientes para permitir una fácil movilidad de los trocares.

Las nalgas se colocarán al borde de la mesa de exploración para poder usar

correctamente el manipulador uterino en los casos en los que sea necesario.

Si es posible, ambos brazos se colocarán a lo largo del cuerpo.

Es necesaria la posición Trendelemburg tras la inserción del primer trocar;

normalmente basta con 15º, aunque pueden requerirse incluso 30º.



4.1. Introducción de la Aguja de Veress y creación de neumoperitoneo

La introducción de la aguja de Veress es responsable del 35-40% de las

complicaciones de la LPS 5. Junto a la introducción del primer trocar, produce la

mayoría de las complicaciones graves vasculares e intestinales; ambos tienen en

común ser tiempos ciegos.

Sitios de inserción de la Aguja de Veress

o Vías de primera opción

- Hipocondrio izquierdo. Punto de Palmer: A 3 traveses de dedo por encima y 3

traveses de dedo a la izquierda del ombligo. La entrada de la aguja producirá 3

saltos correspondientes a la fascia anterior, posterior y peritoneo. Esta entrada debe

evitarse en pacientes con escoliosis dorsales en las que la deformidad de la

columna puede desplazar la posición de la aorta hacia el hipocondrio izquierdo.

- Vía umbilical: La ventaja es que la distancia a este nivel entre la piel y el peritoneo

es siempre menor de 5mm, independientemente del grado de obesidad, ya que la

piel está adherida a la fascia anterior y posterior (la aguja notará 2 saltos). El ángulo

de entrada será 45º. La elevación de la pared alejará los grandes vasos.

- Subcostal: En el hipocondrio izquierdo, a 1-2 cm del reborde costal en una línea

teórica que va 1 cm medial a la cresta ilíaca antero-superior en dirección

ascendente hacia la mama. Es la región abdominal que teóricamente tiene menos

posibilidad de tener adherencias.

o Vías de segunda opción

- Fondo de saco de Douglas: Alternativa en pacientes muy obesas.

- Hipogastrio: En cara posterior del útero tras colocarlo en anterversión forzada.

- Fosa ilíaca izquierda. Punto de McBurney: Gran riesgo de lesión vascular.

Tras la introducción de la aguja de Veress, se ha de comprobar si la posición es la

adecuada. Se realizará una aspiración con una jeringa de 20cc, comprobando el

vacío intraperitoneal, y la inyección de suero fisiológico, cuya recuperación será

imposible, permitiendo separar el epiplon próximo a la aguja. La aspiración de

contenido intestinal o sangre indicará la localización de la aguja en un asa o en un

vaso; nunca se ha de retirar bruscamente. Las lesiones intestinales por la aguja de

Veress no suelen plantear problemas, en casos extremos se repararán por vía



laparoscópica o extrayendo el asa a través de la pared. Cuando se sospecha una

lesión vascular, la aguja se retirará tras la entrada por otro puerto y evaluación de la

lesión. Si existe inestabilidad hemodinámica se realizará laparotomía inmediata.

Antes de realizar el neumoperitoneo comprobamos la presión intraabdominal, que

ha de ser < 7-8 mmHg (< 10 mmHg en obesas). Si la presión es > 15 mmHg,

probablemente la aguja esté colocada en el espacio preperitoneal, en cuyo caso

debemos sacar la aguja y repetir el proceso.

Para realizar el neumoperitoneo es recomendable ajustar el insuflador de CO2

para conseguir flujos de 1-2 l/min. Una vez realizado, la presión se ajustará a 15

mmHg, que es la presión de trabajo adecuada. Algunos autores recomiendan elevar

la presión a 20-25 mmHg para introducir el primer trocar, lo cual permitirá una

mayor distensión y menor presión de entrada, así como alejar los grandes vasos.

4.2. Técnicas de entrada alternativas

Técnica de trócar directo: Se puede realizar en pacientes sin cicatrices abdominales

previas. Se tracciona de la pared abdominal y se introduce el trocar paralelamente a

la paciente. La insuflación se realiza con la óptica dentro del trocar para confirmar

su correcta localización. Evita la introducción de la aguja de Veress.

LPS dirigida o abierta: Indicada si existen dificultades para la introducción de la

aguja de Veress o sospecha de adherencias. Fue descrita por Hasson. Se realiza

bajo visión directa una incisión umbilical hasta llegar a cavidad, y la introducción del

trocar romo de Hasson, que dispone de un sistema de anclaje incorporado que

permite una buena estanqueidad y a través del cual se realiza el neumoperitoneo.

Así se evitan los pasos ciegos.

Con ésta técnica disminuye el riesgo de lesión vascular, aunque no el de lesiones

intestinales, sobre todo las producidas sobre las asas adheridas a la pared.

Minilaparoscopia: Existen minilaparoscopios de 1.2 - 1.7 mm que permiten ser

introducidos por la aguja de Veress y confirmar si existen adherencias. Sin embargo

son costosos y no evitan la introducción de la aguja de Veress.



Otras técnicas:

- Visi-Port: El trocar cuenta con una ventana óptica en su extremo y una cuchilla de

0.7 mm incorporada. Su uso es fácil cuando se ha realizado previamente el

neumoperitoneo, no tanto si no ha sido así.

- Técnica sin gas (Gasless): Tractor abdominal que se introduce a través de una

pequeña incisión umbilical. Con ello se obvian las desventajas del gas (efectos

anestésicos…) aunque se pierden también sus ventajas (barohemostasia…).

- Endo-tip (Ternamian): Trocares sin punta que se introducen como un tornillo,

disminuyendo la presión de entrada.

Varios estudios han comparado la técnica clásica con la técnica de trocar directo y

LPS abierta6, sin obtener evidencia científica sobre cual es el procedimiento óptimo.

4.3. Inserción de trocares

Es necesario identificar a las pacientes con mayor riesgo de complicaciones tanto

en la inserción de la aguja de Veress como en la del primer trocar: cirugías previas,

antecedentes de peritonitis, enfermedad de Crohn, intervenciones oncológicas

(omentectomía), obesidad o delgadez extrema,…

Ante la sospecha de adherencias suele ser conveniente realizar una LPS abierta;

otra opción es realizar el test de la Jeringa, para verificar si la zona de inserción del

primer trocar está libre de adherencias. Consiste en puncionar con una aguja

intramuscular, conectada a una jeringa de 20 cc con suero fisiológico, en el

recorrido por el que se introducirá el trocar; al llegar a la cavidad abdominal se

producirá un burbujeo. Se repetirá la operación varias veces, comprobando que el

burbujeo se produzca siempre a igual profundidad.

El primer trocar (de tamaño variable, hasta 10-12 mm) se introducirá a nivel

umbilical y permitirá el paso del laparoscopio. Han sido descritos otros puntos de

entrada: Interumbilico-pubiana, interumbilico-xifoidea, hipocondrio izquierdo.

Tras colocar el primer trocar e introducir la cámara, se colocará a la paciente en la

posición Trendelemburg definitiva.



A través de los trocares auxiliares (de 5 y 10 mm) se introduce el material

quirúrgico; su número dependerá del procedimiento a realizar (1 en LPS

diagnóstica, 3 en cirugías complejas). Generalmente es suficiente con 2 laterales a

3-4 cm por encima de la sínfisis del pubis, de necesitarse el tercero se colocará a

nivel suprapúbico. Se tendrá precaución con los vasos epigastricos, los cuales se

evitan por transiluminación. Cuando se prevé la retirada de una pieza quirúrgica se

recomienda que al menos uno de los trocares auxiliares sea de 10 mm.

Una vez introducidos los trocares, se procederá al estudio de la cavidad abdominal

antes de efectuar la intervención, visualizando de forma sistemática: órganos

pélvicos, fondo de saco vésicouterino, fondo de saco de Douglas, ángulo

parietocólico derecho, hígado, diafragma, estómago y ángulo parietocólico

izquierdo. En ciertas cirugías, tales como la histerectomía, o en casos de

endometriosis profunda, es especialmente conveniente identificar los uréteres.

5. CONTRAINDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLÓGI CA

No todas las pacientes son subsidiarias de ser intervenidas por esta vía:

Contraindicaciones Absolutas: Contraindicaciones Relativas:

- Peritonitis

- Hernias de gran volumen

- Patología cardiorrespiratoria severa

- Obesidad

- Trastornos inflamatorios intestinales

- Cirugía previa

- Tumores abdominales de gran tamaño

- Embarazo

Las contraindicaciones relativas pueden ser reducidas en parte gracias a la

destreza del cirujano (tumores de gran tamaño) y al uso de las entradas alternativas

anteriormente mencionadas (cirugías previas o pacientes obesas).

6. INDICACIONES DE LA LAPAROSCOPIA GINECOLÓGICA

6.1. Esterilización tubárica

Durante años ha sido la única técnica realizada por esta vía, actualmente está

siendo reemplazada por la incorporación de dispositivos intratubáricos colocados

por vía histeroscópica (Essure®, Adiana®).



Técnica: Suele ser suficiente una única punción accesoria de 5 mm. El método más

frecuente es la electrocoagulación bipolar sobre la porción istmica de la trompa.

Existen otras posibilidades: anillos de silicona (Anillo de Yoon®), o clips metálicos

(Grapa Filshie® y Clip de Hulka®).

6.2. Embarazo ectópico (EE)

Para el tratamiento quirúrgico del EE debemos tener en cuenta la clínica y el deseo

reproductor de la paciente.

Estudios randomizados han comparado la cirugía abierta con la LPS, presentando

esta última una tasa de embarazos intrauterinos posteriores similar y una

reincidencia de EE menor7. Por ello, en pacientes hemodiámicamente estables, el

abordaje laparoscópico es preferible al abordaje lapararotómico (grado de

recomendación A), y en presencia de inestabilidad se optará por el método más

resolutivo, que en la mayoría de los casos corresponde a la vía laparotómica.

Las técnicas posibles son:

- Salpingostomía: Indicada cuando se quiere preservar la fertilidad y la otra trompa

se encuentra dañada o ausente, siempre que las características del EE lo permitan.

Se realiza incisión monopolar de 1-2 cm en el borde antimesentérico, e inserción del

irrigador-aspirador disecando y extrayendo el EE. Hemostasia cuidadosa de los

bordes de la incisión con energía bipolar, dejándola abierta.

- Salpinguectomía: lo más frecuente, y el tratamiento de elección si:

• EE roto.

• No existe deseo de futura fertilidad, pudiendo realizar en el mismo acto

ligadura tubárica contralateral si existe deseo de esterilización.

• Hemorragia incoercible tras salpingostomía.

• EE recidivante sobre la misma trompa.

• EE persistente.

Se realiza electrocoagulación bipolar y sección de la trompa entre el útero y el EE, y

del mesosalpinx, preservándolo en su mayor medida.

Varias revisiones sistemáticas8 han estudiado las tasas reproductivas seguidas al

tratamiento del EE mediante salpingostomía o salpinguectomía: cuando la trompa



contralateral está sana, los resultados de fertilidad son similares, y la técnica

conservadora conlleva mayor riesgo de hemorragia, de EE persistente y de EE

recurrente. Por tanto, en presencia de una trompa contralateral sana, se

recomienda la realización de una salpinguectomía (grado recomendación B).

En mujeres con trompa contralateral dañada o ausente con futuros deseos

reproductivos se justifica la realización de una sapingostomía desde el punto de

vista costo-efectivo, ya que la salpinguectomia obligaría a una FIV posterior.

6.3. Masas anexiales

Actualmente se acepta la LPS como abordaje inicial de masas anexiales benignas9

y la laparotomía para masas claramente malignas. Respecto a las masas anexiales

complejas o dudosas, existe un amplio consenso en establecer la LPS como vía

inicial, ya que un alto porcentaje (que puede alcanzar hasta un 93%) corresponderá

a masas benignas10. Además, la vía laparoscópica nos ofrece un estudio

macroscópico de la masa así como una exploración de la cavidad abdomino-pélvica

que nos permitirá tener mayor conocimiento sobre la naturaleza del tumor; no

obstante, solo se realizará laparoscopia si se dispone de diagnóstico intraoperatorio

anatomopatológico.

Las posibilidades terapéuticas ante una masa anexial benigna son:

- Aspirado: No recomendable como único tratamiento por el alto riesgo de

recidiva, y porque el resultado citológico del líquido puede no corresponder con el

resultado anatomopatológico.

- Quistectomía: Lo ideal es que se realice de forma cerrada (extirpación del

quiste intacto), mediante incisión monopolar en la superficie del ovario y tracción de

la capsula / contratracción de parénquima ovárico para su enucleación. De esta

manera prevenimos efectos indeseables secundarios a su ruptura: posible

peritonitis química (sobre todo en endometriomas y teratomas) y diseminación de

hipotéticas células malignas. En caso se ruptura, se realizará lavado profuso de la

cavidad con abundante suero fisiológico.

Se realizará quistectomía abierta (abrir el quiste, aspirar el contenido y extraer la

cápsula posteriormente) en caso de quistes simples gigantes.



- Anexectomía: Cuando está indicada por características de la tumoración o

cuando la quistectomía no es posible por razones técnicas. De forma bilateral en

pacientes peri-postmenopaúsicas, para su estudio anatomopatológico.

Teniendo en cuenta la edad, podemos indicar quistectomía en pacientes < 40 años,

anexectomía entre 40-50 años y anexectomía bilateral en > 50 años11.

Disponemos de diferentes opciones para la extracción de las tumoraciones:

- Protegida en bolsa. Bien tras la aspiración del contenido liquido

preferiblemente dentro de la bolsa donde posteriormente saldrá el resto del tumor, o

bien extrayendo el tumor íntegro a través de la incisión del trocar. A veces, para la

extracción de tumoraciones sólidas, puede ser necesario ampliar la incisión.

- Colpotomía posterior, realizando una incisión monopolar bajo visión

directa laparoscópica del fondo de saco de Douglas.

En quistes grandes, existe riesgo de perforación con la aguja de Veress y el primer

trocar, por lo que podemos cambiar su lugar de inserción, o realizar LPS abierta.

Si tras realizar una LPS por una masa compleja o dudosa, continuamos con

sospecha de potencial malignidad tras el estudio macroscópico (quiste multilocular

con tabiques gruesos, excrecencias en superficie…) podemos reconvertir a vía

laparotómica o bien continuar con vía laparoscópica siempre que se cumpla:

• Lavado peritoneal o aspiración de líquido ascítico existente.

• Inspección de toda la cavidad abdomino-pélvica.

• Biopsia de lesiones sospechosas.

• Extirpación del tumor en bolsa protegida y sin romper.

• Estudio anatomopatológico intraoperatorio:

En caso de diagnóstico de malignidad, se procederá a la conversión en laparotomía.

Igualmente, si se prevé la imposibilidad de extracción integra de la tumoración

(tumoración sólida grande o asociada a proceso adherencial).

6.4. Endometriosis

Para la indicación quirúrgica se tendrá en cuenta: clínica, edad, deseo reproductivo

y tratamientos previos. En pacientes con deseos genésicos, debe plantearse cirugía



conservadora. El tratamiento quirúrgico puede beneficiar al 60-80% de las pacientes

con dolor pélvico crónico, sin embargo en aquellas con dolor leve la indicación

quirúrgica está en debate y su beneficio puede ser mínimo12. En relación a la

fertilidad, estudios avalan mayor tasa de embarazos tras la cirugía en

endometriomas > 4cm.

Hoy en día, la vía de elección para el tratamiento quirúrgico de la endometriosis es

la LPS, ya que permite un mejor acceso a los compartimentos pélvicos, permitiendo

la extirpación de todos los implantes endometriósicos, aunque se encuentren en

lugares de difícil acceso (ligamentos útero-sacros, tabique recto-vaginal…), lo que

puede ocurrir en la endometriosis profunda.

Técnica

Es recomendable el uso de un movilizador uterino con colpotomizador para una

más clara diferenciación entre vagina y recto y para evitar la fuga del

neumoperitoneo en casos de resección vaginal.

El estadiaje previo a la intervención se completará con la inspección intraoperatoria,

la cual tiene por finalidad la extirpación de todos los implantes endometriosicos y de

los endometriomas, preferiblemente realizando enucleación de forma cerrada,

aunque su rotura suele ser habitual. En reintervenciones sobre el mismo ovario se

valorará la realización de anexectomía unilateral. También se realizará adhesiolisis.

Puede ser necesaria la presencia de otros especialistas por ejemplo en casos de

endometriosis en fondo de saco anterior que obliguen a la apertura de la pared

vesical, o cuando sea necesaria la resección ureteral o intestinal por afectación

endometriósica a dichos niveles.

Si se sospecha la presencia de una endometriosis profunda, la paciente debe ser

remitida a un centro de referencia con gran experiencia en laparoscopia13.

6.5. Miomectomía

La primera miomectomía laparoscópica de un mioma pediculado fue descrita en

1980, pero no fue hasta 1990 cuando se realizaron en miomas intramurales.



De acuerdo con el ACOG14 y la ASRM, la miomectomía laparoscópica estará

indicada cuando se cumplan las indicaciones para la cirugía:

- Sangrado uterino anormal que no responde a tratamientos conservadores.

- Anemia ferropénica relacionada con el sangrado uterino anormal.

- Infertilidad con distorsión de la cavidad endometrial u obstrucción tubárica,

habiéndose descartado otras posibilidades de infertilidad.

- Dolor o sensación de presión que interfiera con una buena calidad de vida.

- Obstrucción o trastornos de la frecuencia urinaria.

Para realizar la técnica quirúrgica vía laparoscópica, la mayoría de los autores

coinciden en que se han de cumplir dos condiciones:

- Tamaño del mioma principal < 8-9 cm

- Número máximo de miomas: 3-4.

Ya que el riesgo de conversión a laparotomía aumenta si se sobrepasan esos

límites debido a un mayor tiempo operatorio, un mayor sangrado y una mayor

dificultad para suturar correctamente el útero. Otros factores que pueden influir en la

conversión a laparotomía son: la localización anterior del mioma, el uso de análogos

de GnRH y la experiencia del cirujano15.

Se ha demostrado en estudios prospectivos randomizados, que no existen

diferencias estadísticamente significativas en las tasas de recidiva, ni en los

resultados de gestación, aborto y nacidos vivos al comparar la LPS con la

laparotomía16. La rotura uterina tras miomectomia por LPS es < 1% y se relaciona

con una inadecuada sutura uterina o un uso excesivo de la electrocoagulación.

Técnica

Puede ser útil la administración de análogos de la GnRH durante 2-3 meses ante

miomas grandes, ya que se ha demostrado que reduce su tamaño (en el 50 % de

los casos) y el sangrado durante la intervención. Sin embargo también incrementa

la dificultad en la exéresis del mioma al perderse su plano de clivaje17.

Los agentes vasoconstrictores (epinefrina, vasopresina) inyectados

intratumoralmente reducen el sangrado intraoperatorio y el dolor postquirúrgico. Sin

embargo, cuentan con importantes efectos colaterales: hipotensión, bradicardia, e

incluso parada cardiaca.



Los pasos más importantes en una miomectomía por LPS son: la hemostasia

óptima y la adecuada sutura uterina. La técnica no difiere de la cirugía abierta, para

la enucleación del mioma nos ayudaremos de la tracción axial con un pinza tipo

tirabuzón, la aplicación de una pinza disectora y en sentido contrapuesto la cánula

de irrigación-succión. Una vez enucleado el mioma, y realizada la hemostasia del

lecho miometrial, se verificará la entrada o no a cavidad endometrial (algunos

autores recomiendan el uso de azul de metileno). La sutura debe abarcar todo el

tejido miometrial incidido, en caso de miomas intramurales profundos se suturará

con una doble capa, y un plano más en caso de apertura de la cavidad endometrial.

La serosa se sutura de forma aislada o seromuscular.

La extracción de los miomas se hace tras su fragmentación con un instrumento

morcelador electromecánico. Se debe intentar morcelar el mioma mediante un

avance superficial (de forma similar a “pelar una naranja”), así será mas rápido y

efectivo. Existen experiencias que describen la morcelación del mioma in situ18,

dentro de la pared uterina, y lo describen como un procedimiento más fácil y rápido.

Si no se dispone de morcelador, se realizará colpotomía o minilaparotomía.

La aplicación de agentes antiadherentes puede evitar posteriores adherencias.

6.6. Histerectomía

La primera histerectomía total laparoscópica fue realizada en 1989 por Reich. El

abordaje quirúrgico óptimo ha sido analizado en múltiples revisiones bibliográficas19,

obteniéndose como conclusión global que siempre que sea posible, la histerectomía

vaginal (HV) es de elección sobre la histerectomía abdominal (HA) y, en caso de no

ser técnicamente posible, se opta por la histerectomía laparocópica (HL).

En una revisión Cochrane (2009)20 que estudia los “Abordajes quirúrgicos de la

histerectomía para las enfermedades ginecológicas benignas”; se concluye:

- Cuando resulte técnicamente factible, se realizará la HV en lugar de la HA, en

base a una más rápida recuperación y aparición de menores episodios febriles.

- Cuando la HV no es posible, la HL tiene ventajas sobre la HA (menor sangrado,

recuperación más rápida, menos episodios febriles y menor riesgo de infección),

aunque estos beneficios se compensen con un mayor tiempo operatorio y más

lesiones de las vías urinarias.

- No fue posible hallar ventajas de la HL sobre la HV.



- Los riesgos-beneficios del abordaje quirúrgico parecen depender de la pericia

quirúrgica y será éste el factor que más influya en la decisión del tipo de abordaje.

En la actualidad, el índice de HA sigue siendo el más elevado (66%), en relación al

abordaje vaginal (22%) y al laparoscópico (12%). El número aún restringido de HL

se debe a que se trata de un procedimiento complejo que requiere una importante

curva de aprendizaje; se estima que se requieren aproximadamente 30 casos para

disponer de cierta experiencia21.

Existen diversas técnicas de HL, dependiendo del nivel laparoscópico alcanzado.

Se conocen varias clasificaciones:

Clasificaciones HL

HLHTLTipo 3: Disección combinada de ligam. Útero-sacros y parametrios.

Tipo 4: Histerectomía total laparoscópica (HTL)

Nivel 5: Colpotomíalaparoscópica.

HL incluyendo ligamentos útero-sacros y parametrios.

HLHLTipo 2: Interrupción LPS art. uterina

Nivel 4: Interrupción art. uterinas laparoscópica

HVAL tipo IINivel 3: Disección plica V-U laparoscópica

HVAL tipo IIHV asistida por LPS (HVAL)

Tipo 1: Diseccionhasta art. uterina, sin incluirla

Nivel 2: Anexectomíauni o bilateral laparoscópica

HVAL tipo IIHV con ayuda LPSTipo 0: Disección LPS previa a HV

Nivel 1: Adhesiolisis y/o excisión endometriosis laparoscópica

HVAL tipo INo clasificada como HL

No clasificada como HL

Nivel 0: Laparoscopia diagnóstica e HV

Neis & Brandner(1993)

Garry, Reich & Liu(1994)

Munro & Parker(1993)

Johns & Diamond(1994)

Para simplificar la nomenclatura, lo habitual es hablar de “histerectomía vaginal

asistida por laparoscopia” (HVAL) e “histerectomía laparoscópica”. Generalmente

nos referimos a la primera cuando vía vaginal se seccionan vasos uterinos,

parametrios y ligamentos útero-sacros, realizándose el resto por laparoscopia.

Si se realiza una histerectomía subtotal, se llevará a cabo íntegramente por vía

laparoscópica y será necesario disponer de un morcelador. Su realización se

plantea por ser técnicamente más sencilla y por el supuesto beneficio de mantener

la buena calidad en la actividad sexual, aunque este último punto no está validado22.

Por contra existe mayor riesgo de sangrado cíclico.



Indicaciones de HL23

Son similares a las aceptadas para la histerectomía abdominal salvo excepciones

que veremos más adelante. Indicaciones específicas de la HL:

o Histerectomía vaginal asistida por laparoscopia:

- Sospecha de endometriosis leve - moderada o de adherencias.

- Necesidad de anexectomía.

o Histerectomía laparoscópica:

- Endometriosis severas con poco acceso a los pedículos, grandes miomas,

importantes adherencias pélvicas.

- Pacientes con acceso vaginal limitado.

- Patología preinvasiva (hiperplasia endometrial con atipia, ca. cervical in situ).

- Patología maligna (ca. cérvix y ca. endometrio).

Contraindicaciones de HL (además de las contraindicaciones generales)

- Histerectomía postparto.

- Masas anexiales demasiado grandes si se precisa extirparlas intactas.

- Útero o miomas demasiado grandes: dependerá, además del grado de fijación del

tumor y de su tamaño, del entrenamiento del cirujano.

Técnica

Se colocan normalmente 3 puertos accesorios. Es necesario el movilizador uterino y

colpotomizador para presentar útero y cúpula vaginal y evitar la pérdida del

neumoperitoneo tras la colpotomía. Los movilizadores uterinos permiten hasta un

ángulo de anterversión de 120º y de lateralización de 45º.

La técnica no difiere de la cirugía abierta. La extracción del útero se realizará por vía

vaginal y la colporrafia vía endoscópica o vaginal, utilizando suturas mecánicas

(endoGia) o hilos de sutura, a través de nudos intra o extracorporeos. Se utiliza el

morcelador en casos de úteros grandes cuya extracción incluso por vía vaginal

pudiera resultar dificultosa (o si la histerectomía es supracervical).

6.7. Cirugía Oncológica

Existen experiencias de LPS en ginecología oncológica desde el año 1980.

Actualmente, se sabe que en cirugía oncológica, la LPS ofrece, además de las



ventajas ya conocidas de la mínima invasión, una mejor conservación del sistema

inmunitario y un menor tiempo para comenzar tratamientos adyuvantes; sin

embargo, no deja de ser un inconveniente, la importante curva de aprendizaje tanto

en cirugía oncológica como en LPS, para poder obtener un menor tiempo operatorio

y una menor tasa de complicaciones (sobre todo de las vías urinarias) y al mismo

tiempo disminuir la tasa de conversión a laparotomía estimada en un 12-15%.

Existen numerosas publicaciones sobre el tratamiento laparoscópico del cáncer de

endometrio24 25 y cérvix26, que muestran una radicalidad de la cirugía y un control

oncológico similares a los de la laparotomía; sin embargo, aún aparecen

interrogantes en cuanto al tiempo libre de enfermedad y la supervivencia global, por

no disponer de un largo periodo de seguimiento.

El uso de la LPS en cáncer de ovario es más discutido, se disponen de menos

estudios y actualmente sólo está aceptada para la estadificación.

6.7.1. Histerectomía

La HL y HVAL son ampliamente usadas en el tratamiento de ca. cérvix estadio IA1

y, asociada a linfadenectomía, en el tratamiento del ca. endometrio.

6.7.2. Histerectomía radical (Wertheim-Meigs)

El objetivo de la cirugía radical en el ca. cérvix es la exéresis del cuello uterino,

parametrios, ligamentos útero-sacros y manguito vaginal concéntrico, junto a la

linfadenectomía pélvica. La LPS ofrece una imagen amplificada para realizar con

precisión la radicalidad requerida en este tipo de intervención.

Las indicaciones oncológicas de la histerectomía radical laparoscópica son las

mismas que para la vía laparotómica (estadios IA2, IB1, IIA).

La primera histerectomía radical laparoscópica realizada fue publicada por Nezhat

et al. en 1992 y se conocen resultados de series amplias de casos a partir de 1997.

Spirtos et al. 27 en 2002, con un total de 78 casos y con 3 años de seguimiento,

confirma el rendimiento de la técnica en cuanto a resultados operatorios y

oncológicos. Una publicación interesante en cuanto al periodo de tiempo de

seguimiento, es la de Pomel et al.28, que estudia 50 pacientes durante 8 años,

concluyendo que la supervivencia a los 5 años era del 96% (estadios IA2 y IB1).



En base a la literatura, podemos concluir que la vía laparoscópica es factible para la

cirugía radical del ca. cérvix, ofreciendo buenos resultados oncológicos, aunque con

el inconveniente de no disponer de resultados a más largo plazo.

6.7.3. Linfadenectomía pélvica y Paraórtica.

La LPS ha sido ampliamente difundida, ya que ofrece resultados equiparables, en

términos de eficacia y seguridad a los de la cirugía convencional, sin detrimento del

número de ganglios aislados29. En base a la experiencia publicada, está aceptada

su realización, sin embargo, el abordaje laparoscópico de los ganglios

retroperitoneales paraórticos supone un procedimiento complejo, menos realizado

que la linfadenectomía pélvica y, por tanto, se dispone de menos información.Si se

decide realizar, es importante estar preparados para una posible laparotomía.

Actualmente, las indicaciones de la linfadenectomía laparoscópica son:

- Complemento a la cirugía radical en cáncer de cérvix y endometrio.

- Estadificación quirúrgica en casos de protocolos de QT-RT en tumores de cérvix

voluminosos o locorregionalmente avanzados, o en ca. ovario avanzado.

6.7.4. Ganglio centinela (GC)

La implementación clínica de la técnica del GC aún requiere su validación en el

cáncer ginecológico, aunque existen estudios que demuestran un valor predictivo

negativo del 100%, siendo así una técnica segura para predecir el estado

ganglionar. En el ca. vulva y ca. cérvix existen estudios que demuestran su

eficacia30 31; en el ca. endometrio aún se encuentra en fase de estudio.

La LPS se considera un abordaje válido para la identificación y disección del GC,

con las ventajas que ofrece la magnificación de los pequeños canales linfáticos

marcados que nos ayudan a su localización.

6.7.5. Laparoscopia en cáncer de ovario estadio tem prano.

El abordaje quirúrgico para el tratamiento estándar actual del ca. ovario estadio

temprano es una laparotomía media.

El tratamiento quirúrgico inapropiado de un tumor ovárico maligno está asociado a

un peor pronóstico. Se debe evitar su rotura en el momento de la cirugía, hecho que



es más frecuente por LPS. Romagnolo et al.32 describieron una incidencia

significativamente mayor de rotura o derrame tumoral intraoperatorio en cirugía

laparoscopia en relación a la cirugía laparotomía (34,6% vs. 6,6%).

Algunos autores consideran que el CO2 aumenta la producción de factores de

crecimiento tumoral y el riesgo de activar la mitosis de las células tumorales, y que

el mayor tiempo operatorio puede producir daño químico o mecánico mesotelial.

Actualmente se mantiene polémica sobre si la LPS es una buena opción para el

tratamiento de ca. ovario en estadio temprano. En una revisión Cochrane (2008)33,

se intentó dar respuesta a la anterior premisa. En esta revisión surgieron

controversias entre laparoscopistas y oncólogos, obteniéndose como conclusión:

“según la FIGO, la cirugía primaria en el ca. ovario estadio temprano debe ser una

incisión abdominal vertical, con muestreo del líquido peritoneal, realizándose

inspección y palpación de la cavidad desde la pelvis hasta el diafragma para buscar

implantes tumorales. No se encontraron pruebas para recomendar la LPS para el

tratamiento habitual del ca. ovario estadio temprano”.

Por tanto, el tratamiento laparoscópico del ca. ovario en estadio temprano sólo se

debería realizar en ensayos clínicos prospectivos, y sólo hasta que los resultados

de esos estudios no estuviesen disponibles, la laparotomía media continúa siendo el

“gold standar” para su tratamiento quirúrgico.

6.7.6. Estadiaje en el cáncer de ovario avanzado

En relación al ca. ovario avanzado, existen referencias sobre el uso de la LPS

diagnóstica para evaluar la factibilidad quirúrgica y estadificar antes del tratamiento

QT o reestadificar tras la aplicación del mismo34 35.

El pronóstico del ca. ovario avanzado viene condicionado, en parte, por la

radicalidad de la primera cirugía, consiguiéndose con la citorreducción óptima un

mayor tiempo de supervivencia. Lamentablemente, no en todas las pacientes es

posible el tratamiento quirúrgico. En estos casos, las pacientes se pueden beneficiar

de la LPS, la cual permite la visualización de hallazgos de irresecabilidad

(compromiso de la raíz del mesenterio, múltiples implantes a nivel intestinal,

hepático, peritoneal…) y un correcto estadiaje (lavado peritoneal, biopsias de



omento y peritoneo, apendicectomía en ca. mucinosos…), para así iniciar con la

menor brevedad posible el tratamiento neoadyuvante QT.

La presencia de metástasis en el lugar de inserción de los trócares se estima en el

1% (mayor en pacientes con metástasis peritoneales), tasa que no difiere de los

implantes en cicatriz laparotómica y hecho que no parece afectar al pronóstico. Para

minimizar este riesgo se recomienda la sutura por capas de las incisiones.

La LPS también es utilizada en el ca. ovario avanzado para valorar sospechas de

recidivas, ante la elevación de marcadores tumorales e imágenes dudosas en

exploraciones complementarias.

6.8. Cirugía del suelo pélvico

En los últimos años se han desarrollado múltiples técnicas quirúrgicas para el

tratamiento del prolapso genital, tanto por vía abdominal como vaginal y, más

recientemente, por vía laparoscópica.

La colposacropexia , ya sea mediante la realización de suturas directas o con el

uso de material sintético (mallas), es uno de los procedimientos más efectivos y de

elección ante el prolapso de cúpula vaginal (también extendido a cisto y rectocele).

Debido a la colocación de la malla de forma aséptica, tanto la colposacropexia

abdominal como la laparoscópica, disminuyen el riesgo de infección y erosión de la

malla, si se compara con la reparación por vía vaginal.

La LPS ofrece, además de las ventajas de la cirugía mínimamente invasiva, un

acceso más cómodo a todos los espacios de la pelvis, y permite reparar la vagina

en su relación anatómica normal con el recto, evitando una distorsión de su eje,

preservando su longitud y amplitud, y facilita la fijación de los órganos prolapsados

al promontorio sacro con una larga duración gracias al uso de mallas. Serán las

pacientes jóvenes las que más se beneficien de esta vía36, ya que tienen mayor

riesgo de recidiva y es importante el uso de material extrínseco que sustituya al

tejido deteriorado.

La cirugía vaginal se lleva a cabo por ser más rápida, más barata, menos dolorosa y

con una recuperación más corta. En pacientes ancianas y/o pluripatológicas, la



anestesia general y realización de neumoperitoneo no es la mejor opción,

beneficiándose estas pacientes de la vía vaginal.

La primera colposacropexia por LPS fue realizada por Nezhat en 1994. Desde

entonces, su eficacia viene siendo avalada en la literatura con trabajos que

confirman una tasa de resultados satisfactorios similares a los de la cirugía abierta

(85-100%), y una baja tasa de complicaciones (< 5%)37: Rozet et al.38 refieren una

tasa de curación del prolapso del 96%, con un 6% de estreñimiento que se

soluciona en 6 meses. Higgs et al.39 revisan un serie de 103 pacientes durante 66

meses, observándose un 92% de soporte de larga duración.

Sin embargo, se trata de una técnica joven, por lo que no se dispone de largas

series alteatorizadas y prospectivas para evaluar su eficacia anatómica y funcional.

7. NUEVAS TECNOLOGÍAS EN LAPAROSCOPIA

7.1. Sistema DA VINCI®

El sistema quirúrgico de telemanipulación Da Vinci es un robot que empezó a

utilizarse en el año 1999 con el objetivo de realizar intervenciones complejas con

una técnica mínimamente invasiva. Tras colocar los puertos de acceso y realizar el

neumoperitoneo (igual que en la LPS convencinal), se introducen los brazos

quirúrgicos, dirigidos por el cirujano a través de una consola mediante una conexión

videoscópica telerrobótica. El laparoscopio se introduce por el puerto principal

umbilical, y los instrumentos por los puertos accesorios (en ambas fosas ilíacas), el

cuarto puerto (opcional) se coloca entre el puerto umbilical y el de la fosa ilíaca

izquierda.

Está formado por 40:

- Consola del cirujano: Comando por el que el cirujano, colocado sentado y de

forma ergonómica, controla a distancia los brazos del robot. Está compuesto por

una zona de visión de alta resolución en 3 dimensiones con magnificación de hasta

10-15 aumentos, un mecanismo de control para ambas manos y pedales para

accionar los diferentes instrumentos. Cuando los brazos del cirujano accionan los

controles, la información se digitaliza y se transmite a los brazos del robot en el

campo quirúrgico a tiempo real. Además cuenta con un sistema de eliminación de

temblor o movimiento innecesario.



- Soporte con brazos robóticos: Armazón que se coloca junto a la mesa de

operaciones, del cual salen 3 o 4 brazos robóticos. Los dos primeros brazos

sostienen los instrumentos y representan a la mano derecha y la izquierda, y el

tercer brazo sostiene el endoscopio, por lo que no es necesaria la presencia de otro

cirujano para sostenerlo; éste mide 12 mm y posee en su interior la luz y dos

cámaras de 5 mm cada una, a través de las cuales se genera un campo operatorio

virtual que se observa con visión binocular desde el telecomando.

- Instrumentos quirúrgicos: Disponen de un diámetro de 2-4 mm con un extremo

distal que permite siete grados de movimiento y 90º de articulación, imitando y

superando la destreza de la mano y muñeca humana.

Las dos principales ventajas de este nuevo sistema son: el diseño

ergonómicamente superior y la visión tridimensional de alta resolución, lo que va a

permitir al cirujano operar con mayor comodidad y precisión.

El diseño de los instrumentos ofrece tal grado de movimientos, que permite una

cirugía menos invasiva, disminuyendo al máximo el daño neurovascular o de

estructuras vecinas.

Estas características permitirán una reducción del trauma causado por la cirugía,

con una reducción del sangrado, del dolor y del riesgo de infección, una

recuperación más rápida, mejores resultados estéticos (incisiones menores) y una

mayor precisión para realizar procedimientos de mayor complejidad41.

Existen estudios42 que han demostrado menores tasas de conversión a laparotomía

con el sistema Da Vinci en relación a la laparoscopia convencional, lo cual conlleva

una reducción en la media del tiempo quirúrgico y de la estancia hospitalaria.

Todo ello compensa en parte el elevado coste de esta tecnología.

Por otro lado, numerosos estudios han demostrado que la robótica se presenta

como una tecnología que permite acortar las curvas de aprendizaje que, como ya se

ha comentado, supone una de las desventajas de la LPS convencional. Se estima

que con 6-8 casos el cirujano comenzará a operar cómodamente43. Ello conlleva un

menor tiempo operatorio si se cuenta con un equipo experimentado.

No olvidemos cual fue el motivo que impulsó el desarrollo de esta tecnología: la

telecirugía, que permite “operar a distancia”. En 2001 se realizó la primera cirugía



trans-oceánica (una colecistecomía). El cirujano estaba en Nueva York, el paciente

en Estrasburgo.

Como inconvenientes nos encontramos el elevado coste de adquisición y

manutención (estimado en 1,1-1,2 millones de Euros para su adquisición más una

cuarta parte anual para el mantenimiento), pero que puede ser solventado en parte

por la menor estancia hospitalaria, que se puede reducir incluso a una media de 12

horas, y la menor tasa de complicaciones.

Otro problema se plantea ante el necesario entrenamiento y acreditación del

personal de quirófano si queremos conseguir disminuir el tiempo para la

preparación del sistema, que en principio supondría el doble de tiempo necesario

que el requerido para la LPS convencional.

Por último también supondría un inconveniente la competición entre las distintas

unidades para la adquisición de un único robot presente en el hospital.

Indicaciones de la cirugía robótica en ginecología

El sistema DaVinci fue aprobado por la FDA en 2005 como parte de la cirugía

ginecológica, desde entonces, sus indicaciones se han extendido a todas aquellas

intervenciones realizadas por LPS convencional. Sin embargo, debido a su elevado

coste y escasa disponibilidad, deberíamos restringir su uso a cirugías complejas

que realmente se beneficien de su mayor precisión y mínima invasión. Un claro

ejemplo lo ofrece la cirugía en el ca. cérvix (histerectomía radical), donde la cirugía

robótica permite una mejor apreciación y, por tanto, preservación de estructuras

nerviosas y vasculares, así como de órganos vecinos, al mismo tiempo que facilita

la entrada a espacios anatómicos de difícil acceso (fosa obturatriz, pararrectal…) 44.

La robótica supone un futuro prometedor para la cirugía ginecológica, sin embargo,

la evidencia científica disponible aún no puede establecer afirmaciones sobre su

eficacia y seguridad comparada con la LPS convencional o la laparotomía. Ello se

debe a que aún no se dispone del seguimiento a largo plazo de los pacientes

intervenidos y a que, por a su alto coste, los centros en los que está presente

suponen una minoría (12 en España), no habiéndose difundido de la forma que lo

ha hecho la LPS convencional45.



7.2. Laparoscopia por “Puerto Único”: Single Port

Hace referencia a la técnica de entrada laparoscópica por un solo sitio de incisión

cutánea, normalmente a nivel umbilical, utilizando un trocar con múltiples puertos de

acceso. Este tipo de cirugía también se conoce con el nombre de “cirugía LESS”

(“laparoendoscopic singlesite sugery”).

La cirugía con Single Port se remonta a 1970; desde entonces se realiza

esterilización tubárica a través de una sola incisión umbilical por la cual se introduce

el laparoscopio que cuenta con un canal de trabajo. La realización de

procedimientos más complejos es reciente, gracias a la incorporación de puertos de

acceso especializados con múltiples canales para acceder a cavidad. Los

dispositivos que se usan en ginecología son, entre otros:

- AirSeal™: Mantiene el neumoperitoneo mediante una barrera de presión de aire

atmosférico y permite la eliminación de la acumulación de humo.

- Single Site Laparoscopic Access System™: El dispositivo permite el giro de 360º.

- GelPoint™: Emplea un retractor de heridas Alexis y flota sobre la incisión, creando

un pseudoabdomen por encima del ombligo.

- SILS Port™: Utiliza un polímero elástico, maleable, que aloja 3 trócares con

tamaño entre 5 y 12mm, lo que permite buena maniobrabilidad de los instrumentos.

- TriPort™ y QuadPort™: Con 3 y 4 puertos, respectivamente (entre 5 y 15mm).

Permiten grosores de pared de hasta 10cm. QuadPort tiene la ventaja de facilitar la

extracción del espécimen ya que precisa una incisión amplia (2,5 - 7cm).

Por lo general, se insertan a través de una incisión umbilical de 1,5 a 2,5 cm,

utilizando la técnica de LPS abierta.

Los instrumentos diseñados para este tipo de cirugía permiten 7 grados de

movimiento y una rotación de 360º. Entre ellos destacamos: Autonomy Laparo

Angle™ y RealHand™, este último cuenta con un sistema que permite que el

extremo distal se adapte a la mano del cirujano y reproduzca los movimientos de su

muñeca al extremo proximal.

A pesar del desarrollo de nuevos instrumentos, todavía existen algunos problemas

técnicos con el Single Port que se resumen en los siguientes:

- Pérdida del concepto de “triangulación”, principio fundamental en LPS. Pese al

diseño con mayor grado de movimiento de los nuevos instrumentos, éstos compiten



por el espacio dentro del abdomen, y las manos del operador compiten fuera,

ofreciendo dificultad para la intervención. Por ello, actualmente se están

desarrollando instrumentos curvados que obvien los obstáculos anteriores, aunque

aún no están disponibles; algunos de ellos son: X-Core™, S-Portal™. Otra forma de

evitar este problema, lo ofrecen los laparoscopios con una longitud superior a la de

los instrumentos, y cámaras con grado de angulación de 30º. Actualmente se

dispone de un endoscopio cuyo extremo es flexible (EndoEYE™), requiriendo por

tanto menos movimientos de la cámara que interfieran con los instrumentos.

- Importante curva de aprendizaje. A pesar del desarrollo de instrumentos que

intentan facilitar este tipo de cirugía, su realización puede no resultar fácil.

Las ventajas de los procedimientos por puerto único pueden extenderse más allá

de la estética. Entre sus ventajas en relación a la LPA convencional, destacan:

- Disminución de complicaciones en relación con la inserción de trocares (dolor,

lesión vascular y nerviosa, infección de heridas)46

- Disminución del riesgo de herniación ya que una incisión umbilical más grande

facilita el cierre de la fascia, a lo cual también se le atribuye la mayor comodidad

para la extracción de la pieza quirúrgica47

Lo cual permite una recuperación más rápida y una menor estancia hospitalaria.

Indicaciones

Las publicaciones sobre Single Port en cirugía ginecológica son escasas, aunque

han sido descritos procedimientos de diversa complejidad, que se extienden desde

salpinguectomías por EE hasta histerectomías y linfadenectomías paraórticas.

La primera histerectomía supracervical fue descrita por Pelosi et al en 1992, y la

primera quistectomía por Kosumi et al. en 2001. No fue hasta el año 2009 cuando

Langebrekke describió la primera histerectomía total usando la cirugía LESS. En el

año 2010, Fader y Escobar han utilizado con éxito el Single Port en cirugía

oncológica, realizando linfadenectomía pélvica y paraórtica, sin necesidad de

conversión a laparotomía en 13 pacientes48.

Aunque se está avanzando es este campo, se trata de una técnica nueva y los

estudios existentes hasta el momento son demasiado limitados para elaborar

conclusiones sobre sus potenciales beneficios y resultados a largo plazo49.



8. BIBLIOGRAFÍA

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