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GLOMERULONEFRITIS AGUDA
Gustavo Parra Profesor Titular.
Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Mararacaibo
Universidad del Zulia
GLOMERULONEFRITIS AGUDAGLOMERULONEFRITIS AGUDA
Es una inflamación aguda de los riñones de
origen inmunológico que puede aparecer
después de una infección por bacterias, virus
o parásitos, o puede ser parte de una
enfermedad sistémica, y generalmente se
expresa como un síndrome nefrítico agudo.
ES UN TERMINO ANATOMOPATOLOGICCO
SINDROME NEFRÍTICO AGUDOSINDROME NEFRÍTICO AGUDO
Cuadro clínico cuyas manifestaciones
cardinales son:
- Hematuria
- Edema
- Hipertensión arterial.
La mayoría (70-80%) de los síndromes
nefríticos agudos en Venezuela son debidos a
glomerulonefritis aguda post-estreptococcica
(GNAPE)
La forma de presentación clínica mas frecuente de a GNA es síndrome nefrítico agudo, pero también puede presentarse como un Síndrome nefrótico o como una GN rapidamente progresiva
CON SEGURIDAD, DURANTE SU
CARRERA MEDICA SE CONSEGUIRAN
CON MAS DE UN SINDROME NEFRITICO.
ESTOY SEGURO QUE SI TIENEN EN
CUENTA LOS LINEAMIENTOS DE ESTA
CLASE PODRAN HACER UN
DIAGNOSTICO ADECUADO Y CERTERO
Infecciones bacterianasInfecciones bacterianasEstreptocócica:- Estreptococos hemolíticos del grupo A
- Zooepidemicus Endocarditis bacteriana (estreptococus viridans) Shunt ventrículo-atriales infectados (estafilococus aureus) Neumonía por neumococos Fiebre tifoidea Leptospirosis
Enfermedades viralesEnfermedades viralesHepatitis , Varicela Vacuna de la viruela Influenza Mononucleosis infecciosa
Enfermedades parasitariasEnfermedades parasitarias..Toxoplasma Plasmodium falciparum
ETIOLOGIA DE LAS ETIOLOGIA DE LAS GLOMERULONEFRITIS AGUDASGLOMERULONEFRITIS AGUDAS
Asociadas a infecciones
Glomerulonefritis primarias
Enfermedades sistémicas
otras
Glomerulonefritis primariasGlomerulonefritis primarias
Glomerulonefritis membranoproliferativas (tipo I y II)
Nefropatía por Ig A
Glomerulonefritis proliferativa extracapilar
Enfermedades sistémicasEnfermedades sistémicas
Lupus eritematoso sistémico
Púrpura de Henoch-Schönlein
Síndrome de Goodpasture / Enfermedad anti-membrana basal glomerular
Otras causas de glomerulonefritis aguda:
Síndrome de Guillan Barré
Enfermedad aguda del suero por drogas:
Penicilina, cefalosporinas
Sueros heterólogos:
- Anti-ofídico
- Antitetánico
- Globulina anti-linfocítica.
¿ QUE SE SABE EN RELACION A LA QUE SE SABE EN RELACION A LA PATOGENESISPATOGENESIS
DE LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA?DE LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA?
Es producida por mecanismos inmunológicos:-De tipo humoral ( mediados por anticuerpos) - De tipo celular ( mediado por células)
La patogénesis puede ser resumida de la siguiente forma:
Th 2 Inmunidadcelular
Th1Inmunidad
humoral
T T
M
T
T
T
B
M
c
... .. .. .. ..
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. . . ..
M
M
M
. . ........
......
.....
. . ........
...........
B
. . ........
...........
T
M
T
M
M
M
CE M
M
M
M
M
Rodríguez-Iturbe B, Parra g. Inmunopatogenia de las glomerulonefritis. En Nefrología Pediátrica Segunda Edicion. Editado por Gordillo Paniagua G, 2003
T
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.º. . .
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Th 2 Inmunidadcelular
M
¿Cuáles son los antígenos que inician la respuesta inmunológica¿Cuáles son los antígenos que inician la respuesta inmunológica de tipo humoral ?de tipo humoral ?
PROTEINA M BACTERIANA (?):
1, 2, 4, 12 : infecciones de garganta
49, 55, 57, 60: piel
Descartado como antígeno nefritogénico .
No se identifican en biopsias renales
Antígeno GADPH (preabsorbente) ( Yoshisawa y col. )
- PM 50000 . Aislado del estreptococo
- Puede inducir respuesta de Acs y activar Complemento
- Puede ser identificado en biopsias tempranas (1era semana)
- No se identifica en los complejos inmunes en asociación
con IgG o complemento.
ZYMÓGENO:Freiburg y Maracaibo
- Proteína catiónica soluble extracelular, precursor
del a endotoxina B del estreptococo. Es el mejor
marcador para glomerulo nefritis asociada a
infeccion por estreptococos beta hemolítico.
-Hay anticuerpos circulantes hacia dichos
antígenos que se relacionan el curso clínico de la
enfermedad.
- Dicho antígeno se identifica en los complejos
inmunes en asociación con complemento o IgG en
las biopsias de pacientes con GNAPE
¿Cual es la participación de la Inmunidad celular en las
Glomerulonefritis agudas?
Gustavo Parra y Col Clin Immunol Immunopathol 1997
Sistema Inmunitario celular
MIF
C5aC3b
Sistema Inmunitario humoral
Activación de complemento
PMN
Antígenos
CR
L
L M Citocinas
Quimiocinas
CitocinasQuimiocinas
Glomérulo
M
12
CIC
PMN
Ac
In situ
ProteasasCitocinas
Radicales libres de O2
LA CAUSA MAS FRECUENTE DE NEFRITIS LA CAUSA MAS FRECUENTE DE NEFRITIS
AGUDA ES LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA ES LA GLOMERULONEFRITIS
AGUDA POSTESTREPTOCOCCICA (GNAPE)AGUDA POSTESTREPTOCOCCICA (GNAPE)
HAREMOS MAYOR ENFASIS EN LOS HAREMOS MAYOR ENFASIS EN LOS
ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y CLINICOS ASPECTOS FISIOPATOLOGICOS Y CLINICOS
DE ESTA ENFERMEDADDE ESTA ENFERMEDAD
ASPECTOS CLINICOSASPECTOS CLINICOS
FISIOPATLOGÍA DEL SNA FISIOPATLOGÍA DEL SNA
Lesión inflamatoria de lasuperficie de filtración
Filtración glomerular
Volumen plasmático
Gasto cardíaco
Resist Vasc Periférica
Excreción de U Na
Oliguria
EDEMA
HTA
HEMATURIA
Volumen de filtrado+
Reabsorción distal normal o
G Parra y B. Rodríguez, en Nefrología Pediátrica ,Gordillo 2009
- Los sitios mas frecuentes de infección son: Faringe, piel, oídos. Hay un porcentaje de pacientes que no tiene antecedentes clínicos y el diagnóstico es confirmados por serología
- Edad de aparición: 60% de GNAPE tienen entre 2-12 años10% son mayores de 40 años 5% son menores de 2 años
LA GNAPE NO REPITE.
EpidemiologíaEpidemiología
- - ASPECTOS CLINICOS DE LA GNAPE -ASPECTOS CLINICOS DE LA GNAPE -
EL SINDROME NEFRÍTICO AGUDO EN LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTSESTREPTOCÓCCICA
PERIODO DE LATENCIA DE ENTRE INICIO DE LA INFECCION Y EL COMIENZO
DEL CUADRO CLINICO: 2-6 SEMANAS
CLINICA % DE APARICION
HEMATURIA 100 (30% macroscópica)
EDEMA 80-90 (60% motivo de consulta)
HIPERTENSIÓN 60-80 (50% requiere tratamiento)
OLIGURIA 10.-50 (15% <200 ml/día)
Datos de Lewy JE et al 1971, Travis LB et al 1973, Rodríguez-Iturbe B 1984
VARIANTES DE MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LA GLOMERULONEFRITIS AGUDA POSTESTREPTOCÓCCICA
Hematuria 100 100Edema 90 75Hipertensión 60-80 83Proteinuria 80 92Oliguria 10-50 58Insuf. cardíaca <5 43Proteinuria nefrótica 4 20Azotemia 25-40 83Mortalidad temprana <1 25
NIÑOS (%) ANCIANOS (%)
Datos en ancianos revisados por Melby et al 1987. Datos en niños de Lewy JE1971, Travis LB et al 1973 y Rodríguez-Iturbe B 1984
Examen de orina en pacientes con GNAPE
ASOInicio del títulos: 1-3 semanas después del inicio de la infecciónPico : 3-5 semanasDuración : Hasta 6 meses Frecuentemente negativo en infecciones cutáneas
DNAsa BAumentada en 70-80% de los casos de infecciones cutáneas
EstreptozimeEs poco recomendable
Zymógeno/proteinasa estreptococcica
MARCADORES SEROLOGICOS DE INFECCION ESTREPTOCOCCICA
Gustavo Parra y Bernardo Rodríguez, en Nefrología Pediátrica ,Gordillo 2009
GNAPE. ASPECTOS CLINICOSGNAPE. ASPECTOS CLINICOSHallazgos de laboratorio Hallazgos de laboratorio
GNAPE. ASPECTOS CLINICOSGNAPE. ASPECTOS CLINICOSHallazgos de laboratorio Hallazgos de laboratorio
Hallazgos serológicos Porcentaje
C3 sérico : <76 mg/dl
IgG sérica : >1600 mg/dl
IgM sérica : >150 mg/dl
Crioglobulinas positivas
Actividad de C1q > 15%
Factor reumatoideo
Creatinina sérica (>2mg/dl)
89
90
85
72
60
43
25
Gustavo Parra y Bernardo Rodríguez, en Nefrología Pediátrica ,Gordillo 2009
Control group Patients ANS (n = 10) (n = 13)
Renina parado (ng/ml/hr) 5.32 + 0.68 1.13 + 0.29 *
ALDO plasma (pg/ml) 117 + 13.2 81.6 + 23.2 *
ANP (fmol/ml) 5.77 + 1.80 ↑ 27.2 + 16.1 *
PGE urinaria (ng/kg/day) 2.06 + 0.43 0.91 + 0.28 *
Kalicreinas urinarias (EU/kg/day) 0.49 + 0.10 0.26 + 0.09 *•Dato obtenidos de Rodríguez-Iturbe y cols 1981, 1984 and 1990. •Resultados expresados como promedio + EE
*p<0.05
en el síndrome nefrítico agudo
EVOLUCION DE TITULOS SERICOSDE ANTI-ZYMOGENO
0
5000
10000
15000
20000
25000CHILE
ARGENTINA
VENEZUELA
ADMISION 1 MES 2 MESES
ARGENTINA 21 15 8CHILE 21 10 6VENEZUELA 102 55 40
Numero de pacientes
1 /
dilu
ció
n
PARRA G, RODRÍGUEZ-ITURBE B, BATSFORD S, VOGT A y cols: Antibody to streptococcal zymogen in the serum of patients with acuteglomerulonephritis.. Kidney Int 54: 509-517,1998
DURACIÓN DE LOS SIGNOS EN GNAPE
SIGNOS CLINICOS DURACION
Edema, oliguria 1 semana
Hipertensión arteial 1 semana
Hematuria macroscópica 1 semana
Proteinuria 4 semanas
↓ de función renal 4 semanas
Hipocomplemetemia 4-6 semanas
Hematuria microscópica 4-6 meses
Glomerulonefritis proliferativa difusa en GNAPE
Parra G: glomerulonefritis aguda en Gordillo Nefrologia Pediátrica2003
Se han identificado 3 patrones de depósitos inmunes:
- Patrón de cielo estrellado ( depósitos granulares subepiteliales) - Patrón mesangial. Depósitos en el mesangio) - Patrón en guirnalda ( depósitod en forma de guirnalda)
HISTOPATOLOGIA DE LA GNAPEPatrón mesangial
HISTOPATOLOGIA DE LA GNAPE
PATRON DE GUIRNALDA
- Poco frecuente-Asociado a proteinuria rango nefrótico- Peor pronóstico
InterrogatorioAntecedentes que orienten a etiología post-infecciosaAntecedentes que sugieran enfermedad sistémica
Examen físicoEvidencias de síndrome nefrítico agudo o Síndrome nefrótico
Exámenes de laboratorioASODnasa BC3IgGAc-antinucleares y anti DNA
Ac anti-membrana basalCreatinina séricaProteinuria
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON SINDROME NEFRÍTICO
ESTUDIO DE SINDROME NEFRITICO AGUDO
¿EXISTEN SINTOMAS SISTÉMICOS?
Erupciones, púrpuras, artralgias.Gastrointestinales, neurológicas,
Pulmonares
SI EXISTEN SINTOMAS SISTÉMICOS
Posibles diagnósticos:- Lupus eritematoso sistémico- Infecciones (shut A-V, endocarditis)-Vasculitis- Púrpura de Henoch Scholein- Síndrome urémico hemolítico- Síndrome de Goodpasture
EVALUAR COMPLEMENTO SERICO C3¿ESTÁ DISMINUIDO?
SIL E SInfecciones: - Endocarditis - Shunt A-V infectados
NOVasculitisPúrpura de Henoch-SchonleinSindrome urémico hemolíticoSíndrome de Goodpasture
ESTUDIO DE SINDROME NEFRITICO AGUDO
¿ Existen síntomas sistémicos?
SI
Evaluar: GN asociadas a enfermedades
sistémicas
¿Complemento ?
SILESEndocarditisShunt AV
NOVaculitisPúrpura de Henoch SconleinSíndrome urémico hemolíticoSíndrome de Goodpasture
NO
Evaluar GN primarias
NO EXISTEN SINTOMAS SISTEMICOS
Glomerulonefritis primarias
¿Complemento C3 ?
SIGNA Postestreptocóccica
GN Membranoproliferativa
NOGN mesangioproliferativa
Nefropatía IgA(Enfermedad de Berger)
Glomerulonefritis crónica
Es una inflamación crónica de los riñones, que afecta los glomérulos y el intersticio renal. Son de origen inmunológico y tienen un curso lento y progresivo que puede llevar al paciente hasta insuficiencia renal crónica terminal. que se caracteriza por :
*Alteraciones en el sedimento urinario: proteinuria y hematuria en forma persistente y progresiva
* Deterioro progresivo de la función renal
GN CRÓNICAS PRIMARIAS
Glomerulonefritis mediadas por células•Nefropatía con cambios mínimos•Glomérulo esclerosis focal y segmentaria
Glomerulonefritis crónica
Glomerulonefritis mediadas por anticuerpos•Nefropatía por IgA•Glomerulonefritis membranosa•Glomerulonefritis membranoproliferativa•Enfermedad anti-membrana basal glomerular
ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS
•Es la causa mas frecuente de síndrome nefrótico en niños ( 70 %) ,
mientras que en adultos es menos frecuente (10-30% de los casos)
•El inicio puede estar asociado a inmunizaciones o a infecciones
respiratorias altas
•El pronóstico a largo plazo es bueno porque casi nunca evolucionan
a insuficiencia renal crónica.
•Responden bien al tratamiento con esteroides
•Hay recaídas frecuentes
ENFERMEDAD DE CAMBIOS MÍNIMOS
La histología al microscopio de luz luce normal
NEFROPATIA CON CAMBIOS MÍNIMOS
La microscopia electrónica revela fusión de los podocitos
NORMAL ENF DE CAMBIOS MÍNIMOS
PMBG
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARTIA
•Casi siempre se manifiesta como síndrome nefrótico . Es mas frecuente en
adultos (20-30%) que en niños (10%).
•Se cree que la hiperfiltración es un factor determinante en la patogénesis
•Puede cursar también con hipertensión y menos frecuentemente con
hematuria.
•El pronostico es malo porque muy frecuentemente evoluciona hacia
insuficiencia renal crónica ( 15-20% de los casos lo hace en el transcurso
de los primeros tres años )
• En el 40-80% de los pacientes que se trasplantan la enfermedad vuelve a
aparecer.
GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARTIA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Es mediada por complejos inmunes con depósitos en la región `subepitelial 670-75 % son de origen primario 25-30% son de origen secundario:Lupus eritematoso sistémicoDrogas ( sales de oro, penicilamina, antiinflamatorio no esteroideosInfecciones : hepatitis B, malaria, lepra, schistosomasCáncer de pulmón, linfomas no Hodkin, leucemia, melanomas
Generalmente se expresa como un síndrme nefróticoLa mayoría de los pacientes son adultos mayores de 30 añosConstituye del 35-50% de los casos de síndrome nefrótico del adulto
El curso si no recibe tratamiento:30% remiten espontáneamente y completamente y tienen función renal estable a los 20 años de seguimiento25% tienen remisión parcial espontánea con función renal estable20-25 presentan síndrome nefrotico peristente con progresión lenta a IRC
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Hay depósitos intramembranosos en forma de espinas o espiculas ( spikes)
Hay depósitos granulares inmunes intraembranosos de IgG
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GMP) o MESANGIOCAPILAR
- Ocurre en niños mayores y adultos- Se identifican complejos inmunes circulantes en el 50% de los pacientes.- Hay aumento de la celularidad endocapilar y mesangial.1
Hay 3 variantes: Tipo I: es la mas frecuente, se presenta frecuentemente como un síndrome nefrótico con o sin hematuria. Puede ser de causa primaria (forma mas frecuente) y secundarias : (enfermedades sistémicas, infecciones y neoplasias) . Histológicamente se caracteriza por presencia de depósitos inmunes mesangiales y sub-endoteliales que en la microscopia de luz aparecen como rieles de ferrocarril. Ademas hay e interposición de mesangio en la membrana basal.
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GMP)o MESANGIOCAPILAR
DEPOSITOS GRANULARES SUBEPITELIALES Y MESANGIALES
INTERPOSICIÓN DE MESANGIO EN LA MEMBRANA BASAL
M
MBG
MBG
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GMP) o MESANGIOCAPILAR
Imagen en forma de rieles de ferrocarril
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA (GMP) o MESANGIOCAPILAR
Tipo II (enfermedad de depósitos densos) , aparece frecuentemente como un síndrome nefrítico agudo. El 20% permanece estable. Con mucha frecuencia evoluciona a IRC dentro de los próximos 5-9 años. hay depósitos densos lineares interrumpidos en la lamina densa de la MBG
D
D
GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOPROLIFERATIVA
Membrana basal con interposición de mesangio
M
MBG
MBG
Depósitos densos grandes subepitelialesEn MBG
DD
NEFROPATíA POR IGA( Enfermedad de Berger)
Se caracteriza por la formación de depósitos de inmunoglobulina A en el
Mesangio. Hay expansión de la matriz mesangial y proliferación
mesangial
Es la nefropatía mas frecuentemente observada en Japón Australia y
Asia. Es un poco menos frecuente en Europa y Estados Unidos .
La prevalencia varía entre el 10% al 30% de las biopsia renales
Clínicamente se manifiesta como episodios de hematuria indolora
muchas veces asociadas a infecciones respiratorias superiores o a
vacunaciones, no suele haber oliguria, ni hipertensión ni edema
La evolución clínica es lenta pero no puede ser muy buena, el 10%, 15,
20 y 25 % presentan uremia a los 5, 10, 15 y 20 años respectivamente.
La hipertensión arterial, la proteinuria, la disminución rápida de la
filtración glomerular son indicadores de mal pronóstico.
NEFROPATIA POR IgA
NEFROPATIA POR IgA
Enfermedad anti-membrana basal glomerular(gloemerulonefritis extracapilar tipo I)
Se produce por anticuerpos dirigidos hacia un antígeno de 28 Kd localizado en el extremo c-terminal de la cadena alfa-3 de colágeno tipo IV localizado en al membrana basal glomerular. Este antígeno también se encuentra en el alvéolo pulmonar , lo cual explica la asociación del cuadro renal con hemorragia pulmonar
La afectación renal se caracteriza por hematuria, y oliguria, la tensión arterial es normal o algo elevada. Puede haber hemorragia pulmonar ( síndrome de Godpasture)
La evolución de los casos no tratados es mala con perdida irreversible de la función renal
ENFERMEDAD ANTI MEMBRANA BASAL GLOMERULAR
Revisar atlas de patología renal en: ttp://library.med.utah.edu/WebPath/RENAHTML/RENALIDX.html
POR SU ATENCION,
MUCHAS GRACIAS
