PATOLOGIA DEL OIDO MEDIO

DR JAIME KRIMAN ASTORGA

2008

SIGNOS Y SINTOMAS

I.- OTORREA

Es la salida de cualquier líquido del CAE.

De acuerdo al material que sale se habla de OTORREA……:

1. Purulenta.- si lo que sale es pus 2. Otolicuorrea.- material incoloro, inodoro compatible con L C R 3. Mucosa o Serosa si el liquido es mucoso o seroso4. Otorragia si lo que sale es sangre.

II.- OTALGIA

La otalgia puede ser del oído o puede ser un dolor referido desde:

1. Las muelas o dientes 2. De la faringe3. De la articulación temporomandibular.4. Etc.

Puede ser continua o pulsátil

Para calmarla podemos:1. La cabeza sobre el nivel del corazón (para disminuir la presión venosa central 2. Abrigar el oído. Es útil el calor local (no sirven las gotas ni el aceite ni el

cambucho ni la congona ni etc.3. Analgésicos antinflamatorios en dosis adecuada a la edad y peso del

paciente.

III.- Sensación de plenitud del oído

IV.- Hipoacusia

V.- Tinitus

VI .- Perdida del reflejo luminoso (cambios en la curvatura timpánica)

VII.- Cambios de coloración del tímpano

VIII.- Perforaciones

IX.- Ampollas etc.

PAT. OIDO MEDIO

•CONGENITA

•ADQUIRIDA

•AGUDAS

•CRONICAS

TRAUMATICAS, INFECCIOSAS, ALERGICAS ETC.

OTITIS MEDIA CRONICA

I.- LESIONES TRAUMATICAS DE LA MEMBRANA TIMPANICA

•ACCIDENTES CASEROS palillos tejido, cotonitos, besos, golpes con la mano abierta)

•ACCIDENTES LABORALES. estallidos por detonaciones

•SECUNDARIAS A FX DE PEÑASCO

SIGNOS :•interrupción de la cadena:(yunque/ estribo)•perforación timpánica.•hemotímpano •hipoacusia mayor (30 y 60 dB) de transmisión.

TRATAMIENTO Medico •Cuidar que no se moje, no se infecte (depende de tamaño y compromiso auditivo)Quirúrgico•timpanotomía exploradora y/o reparadora (timpanoplastía)

II.- ALTERACIONES INFLAMATORIAS DEL OIDO MEDIO

A.- TUBOTIMPANITIS AGUDA (catarro tubo timpánico )

SECUNDARIA A RESFRIO

La obstrucción tubaria es producida por el edema inflamatorio. Puede ser parcial o intermitente lo que puede provocar una presión intratimpánica negativa.

Los síntomas son la clásica sensación de oído tapado, otalgia e hipoacusia leves y autofonía, además de los síntomas del resfrío.

TUBOTIMPANITIS AGUDA

OTOSCOPIA.- Mb. timpánica normal o levemente retraída.

TRATAMIENTO.- TTO RESFRIO (descongestionantes antiinflamatorios )CALOR LOCAL

LOS EXÁMENES AUDIOLOGICOS.-

hipoacusia de conducción leve y un timpanograma desplazado hacia las presiones negativas

B.- OTITIS MEDIA SECRETORA(MUCOSITIS ,OTITIS SEROSA)

ETIOPATOGENIA.- disf. tubárica de causa, mecánica (hiperp. adenoídea tumores etc.),alérgica o infecciosa.

presión intratimpánica(-) por la reabsorción O2 del aire

El nitrógeno concentrado irrita la mucosa

trasudado desde los capilares metaplasia de la mucosa con aumento de las glándulas mucosas y células caliciformes mayor cantidad de líquido.

proceso lento, progresivo e indoloro

SINTOMAS

• hipoacusia o trastorno del aprendizaje • otalgia leve, • a veces tinitus y autofonía.

en adultos:

cambios en la hipoacusia con los movimientos de la cabeza

OTOSCOPIA.-

• un tímpano normal.

• ligera opacidad,

• sin reflejo luminoso,

• aumento de la vascularización.

• martillo más horizontal

• apófisis corta más prominente.

• burbujas en el OM o bien un nivel líquido

hipoacusia de transmisión, generalmente bilateral, de grado variable, a veces fluctuante por la variación de la permeabilidad de la trompa de Eustaquio.

La impedanciometria revela una curva de disfunción tubaria o de un derrame intratimpánico

A veces,ausencia de reflejo acústico y con complacencia estática disminuida.

EXAMENES AUDIOLOGICOS

TRATAMIENTO MEDICO

• tto. del rinofaringe adenoides por Ej. • trastornos alérgicos (inhalantes o alimentos).• los mucolíticos, • antiinflamatorios • corticoides con precaución. • descongestionantes

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

evacuación del derrame a través de una miringotomía o punción de la membrana timpánica. a través de ella, se aspira el líquido y se deja un tubo de ventilación

Sitios de punción

C.- OTITIS MEDIA AGUDA.

inflamación aguda de tipo viral o bacteriana de la mucosa del oído medio y cavidades vecinas.

Mas frecuente en los niños por:

• mayor frecuencia de patología del anillo linfático

• cuadros respiratorios altos

• regurgitación, y

• vómitos del lactante.

GERMENES Hemophilus Influenza (niños)

Estreptococo Neumoniae (adultos)

HISTOPATOLOGÍA Mb. timpánica).

inflamación aguda de la mucosa

•de trompa,

•protímpano,

•oído medio (incluye mucosa de la

Mb. timpánica).

obstrucción tubaria por edema y parálisis ciliar.

caja timpánica presión (-)

trasudado de los capilares la cavidad se llena de líquido seroso, hemorrágico y purulento.

aumento de la presión intratimpánica (otalgia intensa) estallido de la mb.

perforación de la de la Mb. timpánica con salida de la secreción (sangre suero pus (disminución de la otalgia)

SÍNTOMAS

• otalgia, muy severa al principio, de tipo pulsátil.

• hipoacusia,

• tinnitus y autofonía.

• compromiso del estado general y fiebre en niños

• infección del árbol respiratorio alto como acompañante habitual

en niños.

Mb. congestiva con aumento de la vascularización, abombada y con pérdida de las estructuras . A veces además una perforación timpánica con extravasación del contenido, primero seroso, luego sero hemático y, posteriormente, purulento. Cuando esto existe puede observarse el reflejo luminoso pulsátil

OTOSCOPIA

El tratamiento debe incluir

• el de la afección del tracto respiratorio superior • medidas generales como reposo, régimen, líquidos, • analgésicos.• tratamiento con antibióticos.• descongestionantes

“Las gotas óticas no sirven para el tratamiento de la otitis media aguda, ya que no alivian el dolor ni curan el proceso”

COMPLICACIONES

actualmente son infrecuentes.

• mastoiditis aguda,

• laberintitis y

• meningitis.

MASTOIDITIS

la mastoides inflamada y poco ventilada por edema, periostitis y osteítis formación de pus > obstrucción de las celdillas aéreas. > frec en niños

EXAMEN aumento de volumen de la región mastoidea con elevación del pabellón auricular. absceso mastoideo (drenaje quirúrgico). SINTOMAS.•aumento de la otalgia y •dolor mastoideo. en las regiones retro, supra e infra-auricular, •fiebre alta, •cefalea y •compromiso del estado general.

LA LABERINTITIS es una inflamación del oído interno por contigüidad. hipoacusia sensorioneural y vértigo en una otitis media.El tratamiento del proceso inflamatorio, ANTIBIOTICOS más sedantes laberínticos. (Clonazepan, difenidol).

MENINGITIS propagación a través de. •A través del tegmen : en dirección a fosa media,•por tromboflebitis del seno lateral o sigmoideo a fosa posterior y •a través de una laberintitis al espacio subaracnoideo.

Síntomas •cefalea de gran intensidad, •fiebre, •excitación psicomotora, •signos de irritación meningo encefálica, •vómitos, •convulsiones, •confusión y somnolencia.

D.- OTOESCLEROSIS

• Afecta al tejido óseo del oído interno (cápsula ótica), zonas de rarefacción y neoformación ósea. • Es exclusivo del hueso temporal • > bilateral • Alrededor de la ventana oval, compromete la platina del estribo llegando a fijarla completamente. hipoacusia de conducción máxima. • En el caracol óseo hipoacusia sensorioneural. o hipoacusia mixta.• Es una afección rara en la raza negra y oriental.• Más frecuente en mujeres que en hombres. • Se inicia joven alrededor de los 20 años • Exacerba sus síntomas durante el embarazo.• Es una enfermedad hereditaria.

SINTOMAS

• Hipoacusia lentamente progresiva en años. • Se inicia al final de la adolescencia, < frec. tercera y cuarta década.• Tinnitus • Capacidad de entender mejor una conversación en ambiente ruidoso (paracusia de Willis). • 80% de los casos, la otosclerosis es bilateral, hipocusia simétrica.

El examen físico de la membrana timpánica es normal.

La audiometría revela una hipoacusia de transmisión, generalmente con mayor compromiso auditivo en los tonos graves, bilateral y simétrica, con buena discriminación de la palabra.

La impedanciometria revelará un aumento de impedancia en el timpanograma (curva As), una complianza estática baja y ausencia de reflejo acústico.

El tratamiento puede ser quirúrgico o por medio de audífonos.

La intervención quirúrgica que se realiza es la Estapedectomía y consiste en remover el estribo fijo y remplazarlo por una prótesis que se coloca entre el yunque y la ventana oval. El resultado de la operación es bueno en el 95% de los casos y las complicaciones son raras.

E.- BAROTRAUMA OTICO:

Es el trauma provocado por diferencia de presión. Se observa • En los vuelos en avión • En las prácticas de deportes submarinos• Trabajos en altura

se explica por la incapacidad de la trompa de Eustaquio de igualar la presión. El problema se ve facilitado cuando existe previamente una disfunción tubaria.

SÍNTOMAS Y SIGNOS• Sensación de presión ótica,• Hipoacusia y otalgia. • La membrana puede estar retraída, hiperhémica o hemorrágica, • Exudado seroso intratimpánico e incluso hemotímpano.

TRATAMIENTO• Descongestionantes sistémicos, • Calor local, antiinflamatorios,• Antibióticos preventivos • Casos severos puede realizarse una miringotomía.

•La prevención del cuadro es fundamental y así se deben impartir instrucciones en el sentido de evitar volar y practicar buceo a aquellos con problemas que afecten el funcionamiento de la trompa de Eustaquio. •Se recomienda además en los vuelos las maniobras que abren la trompa (masticar, deglutir, bostezar), o bien maniobras de Valsalva.

F.- FRACTURAS DEL HUESO TEMPORAL:

Habitualmente se ven en los politraumatizados. unilaterales y Según su trayecto en el hueso temporal se dividen en:

Longitudinales: las más frecuentes. la fractura sigue un sentido paralelo al eje del peñasco y no compromete a las estructuras del oído interno.

Generalmente existe un hemotímpano con o sin otorrea, puede presentarse una disyunción de la cadena osicular lo que provoca una hipoacusia de transmisión. El compromiso del facial es raro y, si existe, es tardío e incompleto y de buen pronóstico,

el diagnóstico se realiza con la visión del hemotímpano, el escalón en el piso del CAE, con o sin disrupción del ánulus, y un audiograma con hipoacusia de conducción.

Transversales: Son aproximadamente el 15 % de las fracturas del peñasco. El rasgo de fractura puede ir desde el agujero magno a adelante y lateral, cruzando el peñasco a la altura del conducto auditivo interno o del oído interno. Por este motivo es frecuente de encontrar parálisis facial, la que es inmediata y de mal pronóstico. Además puede existir hipoacusia sensorioneural severa y total y vértigo con nistagmo espontáneo con la fase rápida hacia el oído sano así como hemotímpano sin otorragia. El daño auditivo será permanente. El cuadro vertiginoso se compensará con el tiempo.

Ambos tipos de fracturas deben ser sospechadas por la clínica y confirmadas por las radiografías, la TAC. O RNMEl tratamiento específico de la fractura requiere de limpieza y asepsia del CAE bajo visión directa del microscopio de oídos y antibióticos preventivos. En casos de parálisis facial debe evaluarse su tratamiento específico. Puede existir otorragia o rinorraquia (vía trompa de Eustaquio), que requiere tratamiento específico.

G.- MALFORMACIONES CONGENITAS.Estas malformaciones congénitas generalmente comprometen el oído externo y medio por su origen embrionario común (1er y 2º arcos branquiales). Es muy raro que se asocien con malformaciones del oído interno ya que éste tiene otro origen (placoda ótica).

Las alteraciones del oído medio pueden ser muy diversas.

• alteraciones de la caja timpánica en sus formas y en su contenido.

• la unión de martillo y yunque.

• sólo huesitos rudimentarios,

• unión de ellos a las paredes de la caja, estribo sólo esbozado, etc.

Las malformaciones provocan una hipoacusia de transmisión máxima y el mejor estudio de ellas lo aporta la TAC. Y la R N M

H.- TUMORES

Son extremadamente raros y se dividen en benignos y malignos.

BENIGNOS

• glomus yugular a partir de la adventicia del golfo de la vena yugular

• glomus timpánico a partir de células no cromafines del plexo de Jacobson..

Invaden la caja timpánica y en la otoscopia se ve un tímpano abombado rojo y pulsátil

El tratamiento es quirúrgico

MALIGNOS:

El más frecuente es el carcinoma pavimentoso el que se aprecia en concomitancia con cuadros de otorrea persistente o a repetición, en personas de edad.

Un cambio en el curso clínico de un cuadro ótico con otorragia y otalgia intensa, deben hacer sospecharlo.

Lo mismo el aumento desmedido de hipoacusia o el compromiso de pares craneanos.

El tratamiento es combinado, incluyendo éste la cirugía, la radioterapia y la quimioterapia.

I.- OTITIS MEDIA CRONICA

CONSIDERACIONES GENERALES inflamación persistente o crónica del oído medio (Trompa de Eustaquio, tímpano, ático, antro y mastoides) presenta diversas formas clínicas por los factores que intervienen en ella• anatómicos, • fisiológicos y• bacterianos,

factores predisponentes como • étnicos, • culturales y • socioeconómicos.

generalmente

• De comienzo insidioso, • Persisten largo tiempo, • Suelen ser destructivas y • Dejar secuelas irreversibles.• Complicaciones a veces vitales .

•Los estudios anatomopatológicos en el oído son difíciles por la dificultad de tomar muestras,( lesión estructuras funcionantes),• •por lo que habitualmente son las pruebas funcionales las que orientan y nos aclaran el diagnóstico.

HISTOPATOLOGÍA Y FISIOPATOLOGÍA

• Con edema de la mucosa,

• Distintos grados de fibrosis de la submucosa e

• Infiltración por células de tipo inflamatorio crónico.

El edema puede dar lugar a la formación de

• Pólipos,

• Granulomas

• Ulceras,

• Osteítis de los huesecillos,

• Con invasión de la mastoides, etc.

La evolución de estas alteraciones puede causar

fistulización, invasión y destrucción del oído interno, láminas durales y conducto del facial hasta más allá de los límites del hueso temporal.

por consenso en Chile se denomina otitis media crónica

• a la perforación timpánica mantenida más de 3 meses,

• con o sin otorrea persiste

no es la única forma de presentación ,existen otras como la retracción severa (atelectasia) y el colesteatoma, que son también otitis media crónica .

ETIOPATOGENIA

La OMC puede ser producida por distintas causas complejas y lo más importante, variables entre un paciente y otro. Sólo enumeraremos algunas:

• Alteraciones de la aireación que llevan a derrames crónicos; • defectos del desarrollo (paladar hendido); • alteraciones de la movilidad de los músculos de la trompa de Eustaquio (tumores, adenoides hiperplásicos, etc.);• alteraciones infecciosas crónicas de adenoides y cavidades paranasales (por que producen ectasia linfática y mantención de gérmenes en la zona);• trastornos metabólicos (hipotiroidismo); • alteraciones inmunológicas• alérgicas; • enfermedades ciliares de la mucosa.

BACTERIOLOGIA

Los gérmenes aislados en las infecciones crónicas del oído medio son:

1. Staphilococo aureus, 2. E. Coli,3. Klebsiella, 4. Pseudomonas, 5. Bacterias anaerobias (cocos gram+, prevotella, bacteroides fusobacterium, etc.) aunque generalmente son poli bacterianas

FORMAS DE OTITIS MEDIA CRÓNICA

1. OTITIS MEDIA CRÓNICA SIMPLE: 2. OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA3. OTITIS MEDIA CRONICA FIBROADHESIVA: 4. GRANULOMA DE COLESTEROL 5. OTITIS CRONICA GRANULOMATOSA 6. OTITIS MEDIA CR. SECUNDARIA A OTRAS INFECCIONES COMO TBC, LUES ETC.

OTITIS MEDIA CRÓNICA SIMPLE

Esta es la forma más común de presentación de la OMC,

• suele empezar en la niñez • hipoacusia, otorrea de mal olor, • a veces vértigo y/o tinnitus, • rara vez quejan dolor; • períodos de remisión espontánea.. • reagudización de los episodios de supuración,

en relación a I T S al ingreso de agua en la cavidad timpánica.

OTOSCOPIA

• perforación timpánica con tendencia a persistir o crecer)

• más otorrea purulenta que va haciéndose mucosa y transparente

• diferentes grados de inflamación de la mucosa del oído medio

• lesiones de la cadena osicular evidentes, así la amputación del mango del martillo, o la ausencia de la rama larga del yunque son las lesiones más frecuentemente observadas.

EXAMENES AUDIOLOGICOS

AUDIOMETRIA.- MUESTRA GRADOS VARIABLES DE HIPOACUSIA (CONDUCCION O MIXTA)

IMPEDANCIOMETRIA.- SIRVE ESPECIALMENTE PARA VER EL FUNCIONAMIENTO DE LA TROMPA (SELLA O NO Y SI ABRE CON LOS MOVIMIENTOS DE LOS MUSCULOS) ESO DA PRONOSTICO EN LA TIMPANOPLASTIA.El examen con diapasones suele evidenciar una hipoacusia de transmisión con un Weber que lateraliza al lado de la lesión (cuando es unilateral) y un Rinne negativo.

TRATAMIENTO MÉDICO

• gotas antibióticas y antinflamatorias que contengan polimixina, neomicina, gentamicina, sulfas, betametasona y similares, se prefiere la acción local debido a que la llegada a una mucosa dañada de los antibióticos por vía sistémica es baja.

• limpieza y aseo periódico y sistemático de la cavidad bajo microscopio • medidas generales, como es la protección del oído impidiendo la entrada de agua con algodón embebido en vaselina sólida o crema.

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

tiene prioridades; 1. El objetivo primero es, resolver las complicaciones o

prevenirlas, 2. Resolver la inflamación crónica de la mucosa en sí

extrayéndola 3. Solucionar la invalidez (mal olor, no poder bañarse bajo el

agua4. Tratar de mantener audición5. Tratar de mejorar audición.

TIMPANOPLASTIAS FUNCIONALES TIMPANOPLASTIAS DE CIERRE CIRUGIAS PALIATIVAS COMO EL ASEO QUIRURGICO

OTITIS MEDIA CRÓNICA Y COLESTEATOMA:

El colesteatoma, mejor llamado queratoma, es un tumor benigno de piel que en el oído puede ser

•congénito,

•primario,

•secundario o

•iatrogénico (secundario a timpanoplastías, tubos de ventilación.)

SINTOMAS Y SIGNOS• dolor, • otorrea fétida,• poliposis inflamatoria satélites,• formación de granulomas, • osteítis destructiva y complicaciones hacia oído interno y la mastoides.

OJO A VECES ASINTOMATICA

En perforaciones traumáticas de la membrana timpánica, también puede desarrollarse un colesteatoma secundario

OTITIS FIBROADESIVA

GRANULOMA DE COLESTEROL TIMPANO AZUL

EL ESTUDIO DE LAS OTITIS CRONICAS DEBE INCLUIR SIEMPRE

1. ESTUDIO AUDIOMETRICO (IMPLICANCIAS CLINICAS Y MEDICOLEGALES)

2. TAC Y A VECES R N M

3. ESTUDIO PRE OP DE RUTINA

4. EVALUCION NEUROLOGICA SI PROCEDE

EL TRATAMIENTO DE LA OTITIS MEDIA CRONICA COLESTEATOMATOSA DEBE SER UNA URGENCIA QUIRURGICA

CIRUGIAS

• OPERACIÓN RADICAL

• OPERACIÓN RADICAL MODIFICADA

• MASTOIDECTOMIA

• CON TIEMPO FUNCIONAL ETC,

VAN A DEPENDER DE CADA CASO EN PARTICULAR

COMPLICACIONES DE LAS OTITIS EN GENERAL

PARALISIS FACIAL

complicación grave que requiere la rápida descompresión quirúrgica del nervio, en general implica la erosión del conducto óseo por el proceso inflamatorio crónico y se evaluará en cada caso la cirugía a realizar sobre el nervio.

DESTRUCCION DE LA CADENA DE HUESECILLOS

ALTERACION DEL GUSTO

MASTOIDITIS

LABERINTITIS

ABCESO DE BEZOLD

TROMBOSIS VENOSAS YUGULAR DE LOS SENOS ENDOCRANEANOS ETC.

RESUMEN

ANTE UNA PATOLOGIA DE OIDO MEDIO LA PARTICIPACION DEL PROFESIONAL FONOAUDIOLOGO DEBE SER:

1. SABER CUANDO DERIVAR A UN PROFESIONAL MEDICO PARA EL TRATAMIENTO.(PAT AGUDAS Y CR.)

2. NO REALIZAR EXAMENES DE IRRIGACION EN PERFORACIONES TIMPANICAS SIN CONSULTAR CON ORL.

3. PESQUIZAR LA PATOLOGIA EN LOS COLEGIOS.

4. ENTENDER LA PATOLOGIA PARA SABER QUE ES LO QUE SE ESPERA DE LOS EXAMENES.

5. ORIENTAR A PADRES Y APODERADOS ACERCA DE LA GRAVEDAD Y POSIBLES COMPLICACIONES.

6. AYUDAR EN LA PREVENCION Y LUCHA CONTRA LA SORDERA