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Clase 5. Proteccin
Pulpodentinaria y
Desinfeccin Cavitaria
Son las maniobras clnicas que se hacen previas a
obturar y para evitar alguna injuria en el rgano pulpar.
Se van a realizar para proteger al rgano Dentinopulpar
como tambin para conservar su vitalidad (no solo
colocar Hidrxido de Calcio).
Objetivos
Entender en qu consiste la Proteccin
Pulpodentinaria.
Conocer los factores que causan dao
dentinopulpar.
Comprender la desinfeccin cavitaria y su uso
actual.
Clasificar y reconocer los diferentes materiales
de PPD, junto con sus aplicaciones e
indicaciones.
Analizar en que situaciones clnicas elegimos un
PPD.
Proteccin Pulpodentinaria (PPD)
Corresponde a TODAS las maniobras y biomateriales,
as como su indicacin, utilizados durante la preparacin
y restauracin cavitaria.
Proteger CONSTANTEMENTE la vitalidad del rgano
Dentinopulpar.
El concepto de preparacin es el tallado. El concepto de
restauracin es la obturacin.
Histologa
Esmalte:
96% de Matriz Inorgnica,
principalmente Hidroxiapatita.
2% de Matriz Orgnica.
2% de Agua.
Dentina:
70% de Matriz Inorgnica, con
Hidroxiapatita en mayor cantidad.
30% de Matriz Orgnica, principalmente fibras
colgenas tipo I.
Organizacin en tbulos dentinarios.
Prolongacin Odontoblstica Intratubular de longitud
variable. Esto va a generar un armazn que el
odontoblasto va a proyectar. Estos odontoblastos van a
estar recubiertos por fibras nerviosas, y por eso es que
los pacientes tienen cierta sensibilidad.
Histologa Pulpodentinaria
El rgano pulpar va a responder frente a una injuria. Una
vez que se traspasa el LAD, se puede hablar de que
existe un compromiso pulpar, ya que tanto la pulpa
como la dentina se consideran como una sola unidad a
nivel anatmico, fisiolgico y embriolgico. Es por eso
que se habla de Complejo Pulpodentinario.
Anatmicamente: Es solo una cavidad. La presencia de
odontoblastos al interior de los tbulos dentinarios por
medio del proceso odontoblstico.
Fisiolgicamente: rgano pulpar sintetiza y calcifica
tejido dentinario durante toda la vida.
Embriolgicamente: Origen Mesenquimtico.
Se observa una restauracin en la pieza N3, donde hay
una restauracin profunda. Hay una aposicin de
minerales que fue en respuesta a un proceso de caries
anterior o de la misma restauracin profunda que gnero
una barrera.
La pulpa y la dentina derivan de la papila dental.
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Histologa Pulpodentinaria
rgano Pulpar:
Tejido conectivo laxo, vascularizado e inervado.
Sus clulas ms abundantes son los fibroblastos, pero a
nivel funcional, es el odontoblasto.
Odontoblastos:
Clulas especializadas de gran tamao.
Distribucin en monocapa empalizada con
ncleos basales.
Prolongacin nerviosa odontoblstica hacia la
dentina, es decir, dentro de los tbulos
dentinarios
Responsable de la respuesta defensiva (Dentina
Terciaria).
Tipos de dentina:
Dentina primaria:
Desarrollo intrauterino. Se extiende desde el
lmite con el esmalte o cemento, hasta la pulpa,
y comprende toda la formacin de la pieza
dentaria (primero se forma la corona, luego la
raz).
Dentina secundaria:
Posterior a la erupcin de la pieza dentaria.
despus que se ha formado el diente, se sigue
depositando dentina durante toda la vida del
diente, pero ahora a una velocidad mucho
menor.
Dentina terciaria:
Puede ser:
Reaccional: Es aquella que ocurre bajo
un estmulo de baja intensidad, lo que
va hacer que el odontoblasto estimule la
secrecin de predentina.
Reparativa: Es cuando hay una mayor
injuria de una intensidad moderada a
alta y va a producir que exista la
necrosis de ciertas clulas, como
tambin un reclutamiento de clulas
indiferenciadas para su posterior
diferenciacin y finalmente la secrecin
de predentina.
Factores que causan Dao Pulpar
Irritantes Bacterianos.
Irritantes Qumicos.
Irritantes Fsicos.
Los 2 ltimos ms relacionados con la iatrogenia, que
est relacionada a una mala prctica cuando estn
realizando un procedimiento que, en vez de producir un
beneficio estn daando.
Contaminacin Bacteriana
La existencia de las bacterias en dentina puede deberse
a:
Las bacterias se encuentran en las paredes de la
cavidad, por lo tanto, estn infectadas.
Invasin desde la superficie del diente. Esto
puede ocurrir cuando se hace una restauracin y
queda una brecha o una interface mayor y va a
existir una filtracin marginal.
Recontaminacin, que es cuando ya se realiz el
procedimiento dental de aislacin, se desinfecto
y por algn motivo en el aislamiento absoluto,
entra saliva y se recontamina.
Irritantes Bacterianos
Es el irritante ms relevante en causar dao pulpar, por
medio de sus TOXINAS.
Pueden estar en:
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Dentina infectada remanente.
Infiltracin marginal de bacterias y
subproductos.
Esta infiltracin marginal puede ser:
Inmediata: Como es una mala tcnica de
restauracin, que deja espacio entre el diente y la
restauracin, por lo tanto, por ah va a haber un
fluido de liquido de saliva y de bacterias.
Mediata: Cuando utilizan material de
restauracin y ocurre una solubilidad de los
materiales en el tiempo y se va a perder el
sellado y las bacterias van a pasar despus al
rgano dentinopulpar. Si ocurre esto, el paciente
va andar con dolor postoperatorio.
Irritantes Fsicos
Calor Friccional:
Temperatura mayor a los 42, va a existir dao
en el rgano pulpar y en el odontoblasto.
Mala Refrigeracin.
Pulido de Restauraciones: No tiene que
ser con mucha presin y de forma
intermitente, porque de lo contrario va a
generar calor y se va a transmitir hacia
el rgano pulpar.
Fresas en Mal Estado: En vez de cortar,
solo generan calor.
Desecamiento de la Dentina: La dentina
presenta una humedad natural. Si se resecan las
fibras colgenas, van a colapsar.
Profundidad: A medida que est ms cerca del
rgano pulpar, el odontoblasto va a estar y se
tiene que tener mayor cuidado al trabajar.
Presin de Condensado: Cuando se realizan las
restauraciones de amalgamas, si se hacen de
manera muy exagerada, van a hacer que el
material genere cierta presin o tensin sobre los
tbulos dentinarios, pudiendo provocar una
inflamacin pulpar.
Contraccin de Polimerizacin: Existe una
reaccin exotrmica. Puede ser que las resinas
en forma tiendan a contraerse, por lo tanto, lo
que puede ocurrir es que las paredes palatinas y
vestibular se tiendan a acercar. Una flexin o
tensin y eso genera dolor postoperatorio.
Lo otro es que si se realiz mal la tcnica
adhesiva, se separe la restauracin del diente y
genere filtracin marginal.
Qu medidas se pueden tomar para controlar la
contraccin de polimerizacin?
Mediante la Tcnica incremental, que consiste en
restaurar por capas, ojala no mayores a 1mm y de forma
oblicua, para que comprometa la menor cantidad de
paredes posibles y as la contraccin es mucho menor.
Trauma inducido por alguna Sobrecarga
Oclusal: Esto ocurre cuando se hace una
restauracin y tiene un supracontacto. Esto en
primera instancia va a generar una hiperemia
pulpar y luego inflamacin y dolor.
Desecamiento de Dentina
Al haber Desecamiento de Dentina, colapsan las fibras
colgenas, pero tambin hay una aspiracin del
odontoblasto. Si se deseca la dentina de forma exagerada
los tbulos dentinarios, dentro de ellos existe un lquido
que cuando se sopla o se seca el lquido, tiende a salir
por capilaridad, pero no solo tiende a salir el lquido sino
tambin lo acompaa el odontoblasto, y con esto se daa
la monocapa del odontoblasto y eso trae dolor e
irritabilidad.
Irritantes Qumicos
cidos, Primers y Adhesivos:
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Los cidos son irritantes, por ser cidos
y ms el ortofsforico que es bien
irritante.
El Primer igual tiene cierta naturaleza
silica
El Adhesivo por el componente BIS
GMA y el HEMA, que son componentes
son citotxicos, por lo que causan
toxicidad.
Materiales de Proteccin (Provisionales de
Acrlico).
Puede causar injuria pulpar:
o Por el monmero que es
irritante.
o Porque en su polimerizacin
libera calor, produciendo una
reaccin exotrmica.
Materiales de Restauracin (metacrilatos).
Desinfeccin Cavitaria
Es la aplicacin de una solucin desinfectante en la
preparacin o una cavidad antes de ser restaurada,
permitiendo la reduccin de la carga bacteriana
residual.
Propiedades Ideales de los Desinfectantes Cavitarios
Baja Tensin Superficial: Significa que escurra y
que tenga amplia rea de contacto con un bajo
ngulo de contacto y por lo tanto, significa que
tenga alta humectancia.
Accin Rpida y Sostenida: La Clorhexidina por
medio de la sustentabilidad.
No Toxico ni Alergnico.
No debe afectar las Propiedades de los
Materiales de Restauracin.
Desinfectantes Utilizados
TUBULICID: Es Cloruro de Benzalconio al
0.1% + EDTA (NaF 3%) que es un quemante y
permite la remocin de ciertos minerales y el
Fluoruro de Sodio (NaF) es remineralizante.
DENTICLEAN: Es Cloruro de Benzalconio +
buffer + EDTA, que es la versin chilena del
anterior.
CLORHEXIDINA al 2%.
Desinfeccin cavitaria
Grabado cido Total Antibacteriano.
Cuando se encuentren en una remocin
de dentina superficial y mediana
profundidad, se podr realizar un
grabado acido que sera una
desinfeccin.
Recubrimientos de Vidrio Ionmero Antibacteriano.
Si estn a nivel de dentina profunda, se
debera usar un desinfectante cavitario y
despus se debe recubrir esa zona con
una base cavitaria, ojala que sea con VI.
El Hipoclorito de Sodio no est considerado como un
desinfectante. Se usa antes de la endodoncia, pero si se
usa en una pieza vital, el hipoclorito de sodio es muy
agresivo, porque tiende a disolver la matriz orgnica y
estara pasando a llevar todo lo que es dentina, entonces
por eso que no se usa en piezas vitales, y adems tiende
a disminuir la tcnica acida posterior, o sea, no se
recomienda mucho al momento de restaurar, pero s en
endodoncia.
Proteccin Pulpodentinaria
Funciones Generales de los Protectores
Pulpodentinarios (PPD)
Aislamiento Trmico, Qumico y Elctrico.
Accin Germicida y Bactericida.
Accin Teraputica (Respuesta pulpar,
Liberacin F, etc.), con su posterior
remineralizacin.
Disminuir Sensibilidad Dentinaria.
Disminuir Galvanismo: Es la generacin de
corriente elctrica por diferencia de potencial
entre 2 metales que se encuentren en este caso
en boca. No solo ocurre en restauracin de
amalgama-oro o en amalgama-amalgama, ocurre
en todas las restauracin. Al explorar una
restauracin de amalgama, se toca con la sonda
de caries y el paciente siente cierta incomodidad,
y a veces ocurre eso por diferencia de potencial.
Inhibicin de la Penetracin de Iones Metlicos.
Evitar el Dao Pulpar frente a los Materiales de
Restauracin: cido Ortofosfrico o algunos
adhesivos.
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Clasificacin de los Materiales de PPD
En base a la duracin o tiempo
Temporal: Cuando se coloca el protector hasta
el Borde Cavosuperficial por un periodo
variable, pero limitado.
Definitivo: Cuando el PPD va a quedar bajo una
restauracin definitiva.
Segn su Resistencia
Baja.
Alta.
Segn su grosor:
Selladores.
Liners.
Bases.
Estos 2 ltimos se diferencian entre uno y otro por la
forma de aplicacin.
Selladores (Baja Resistencia)
Son de baja resistencia, porque es una pelcula protectora
de poco espesor (Se aplica dos o ms capas).
Funciones:
Aislante Qumico y Elctrico (no trmico). Si
tiene poco espesor, no va a generar cierta
aislacin trmica, porque se necesita un aislante
de mayor grosor y es tan fina la capa que no
impide el paso de los efectos trmicos que
ocurren a nivel dentario.
Evita la Penetracin de Iones Metlicos.
Ejemplos:
Barnices Cavitarios que se encuentran en
desuso bsicamente porque interferan con la
polimerizacin y con la adhesin de la resina
Sistemas Adhesivos: Se podra utilizar una
tcnica adhesiva (Resinas).
Selladores Dentinarios, que son productos en
base a resina, pero en un vehculo acuoso.
Liners (Baja Resistencia)
Son recubrimientos de un espesor menor a 0.5 mm.
Tienen consistencia ms fluida que las bases cavitarias.
Funciones:
Disminuir la posible citotoxicidad de los
Materiales Restauradores.
Disminuir la Permeabilidad Dentinaria.
Ejemplos:
Hidrxido de Calcio.
Liner de VI.
Liner de Resina Compuesta Fluida.
Bases Cavitarias (Alta Resistencia)
Recubrimiento de espesor mayor a 0.5 mm.
Funciones:
Aislante Qumico, Elctrico y Trmico.
Proteccin Mecnica a la Dentina.
Sustitucin del tejido dentinario perdido, como
una forma de refuerzo.
Ejemplo:
VI.
Funciones de la Base Cavitaria
Aumentar la Rigidez del piso cavitario.
Sustitucin de tejido cavitario perdido.
Dar un ptimo espesor al material restaurador.
Refuerzo de las paredes debilitadas.
Bloqueo de depresiones y socavados.
Vidrio Ionmero
Compatible con todos los materiales de
restauracin.
Unin qumica a la dentina.
Propiedades fsicas similares a la dentina.
Radiopacidad.
Auto o foto polimerizacin.
Anticariognico: Libera flor y adems es
antimicrobiano.
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Hidrxido de Calcio Fraguable
Compatible con los Materiales de Restauracin.
Bacteriosttico y Germicida (Elevada
Alcalinidad).
Induce reparacin y formacin de dentina
reparativa (Elevada Alcalinidad).
Propiedades mecnicas inferiores.
Alta Solubilidad.
Siempre se hace un recubrimiento adicional con otro
material u otro protector pulpodentinario que
generalmente es VI, y se debe aplicar SOLO a las zonas
ms cercanas a la pulpa (Dentina remanente de 0,5 mm).
Aplicacin de Vidrio Ionmero e Hidrxido de Ca
SIEMPRE aplicarlos en ausencia de humedad.
NUNCA debe quedar en contacto con fluidos
orales, porque tanto el Vidrio Ionmero como el
hidrxido de calcio son solubles. El vidrio
ionmero cuando ya est gelificado, disminuye
esta caracterstica pero ambos en primera
instancia o en sus etapas iniciales hay
Solubilidad (CaOH).
El VI si entra en contacto con la humedad en etapas
iniciales, va a producir la Expansin Higroscpica
(Humedad, cambia su volumen y por lo tanto pierde sus
propiedades).
Situacin clnica
Se realiza una preparacin y se coloca un Liner e
Hidrxido de Calcio. No est bien puesto, ya que est
muy cercano al Borde Cavosuperficial.
Posteriormente, se va a restaurar la amalgama. Hay
paredes que estn con Hidrxido de Calcio, por lo tanto,
en el tiempo ese CaOH se va a solubilizar y va a existir
una brecha o un gap que va a llevar a la filtracin
marginal y va a dar sensibilidad postoperatoria o Caries.
Entonces, lo que se debe hacer es, colocarlo en la parte
ms profunda, sin comprometer las paredes circundantes
de la preparacin.
Se coloca CaOH en el ngulo axiocervical y
posteriormente se va a recubrir la pared axial junto con
la pared pulpar con vidrio ionmero.
Cemento de xido de Zinc Eugenol
Baja Resistencia.
Soluble.
Efecto sedante sobre la pulpa (Eugenol).
Interfiere en la polimerizacin y adhesin de la
resina.
SOLO se utiliza como cemento temporal.
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xido de Zinc Eugenol Mejorado (IRM)
Excelente aislante trmico.
Estimula respuestas reparativas.
Soluble en el tiempo.
Interfiere en la polimerizacin de las resinas.
Uso ms comn como una base temporal.
Fosfato de Zinc
Gran resistencia a la compresin.
Proteccin trmica.
Soluble (Microfiltracin).
Potencial dao pulpar: Por su pH inicial que es
acido. El liquido del fosfato de zinc es acido
fosfrico y por lo tanto, tiene un alto pH inicial
que puede daar al rgano pulpar como tambin
dentro de su polimerizacin existe una reaccin
exotrmica.
Sin efecto teraputico y Anticariognico.
Factores Condicionantes en la eleccin de un PPD
Estado de Salud Pulpar (Diagnostico Pulpar).
Edad del diente o edad del paciente
(Permeabilidad Dentinaria): Tiene relacin en
que las personas ms jvenes tienen cmaras
pulpares ms amplias y es ms fcil que se dae
ese espacio porque hay menos dentina
remanente entre la preparacin y cmara pulpar.
Adems, en paciente jvenes es esperable que
tenga una mejor reparacin y regeneracin
dentinaria.
Profundidad y Extensin de la lesin: A mayor
profundidad, es ms fcil que se dae el rgano
pulpar y extensin de la lesin es si necesita
alguna base cavitaria que permita reforzar las
preparaciones.
Biocompatibilidad de los materiales dentales.
Compatibilidad fisicoqumica con los materiales
de restauracin.
Indicaciones segn Profundidad de la Lesin
Superficial:
0,5 mm bajo LAD (3/4 Dentina remanente).
1. Adhesivo (1).
2. Material Restaurador.
Se coloca en primera instancia un adhesivo. Si se va a
hacer una tcnica en base a resina o sellador dentinario y
posteriormente el material de restauracin.
Mediana:
Entre 0,5 y 2 mm bajo LAD ( Dentina remanente).
1. Liner de vidrio ionmero (2).
2. Adhesivo (1).
3. Material restaurador.
Se coloca primero un Liner de VI, posteriormente el
adhesivo si se hace una resina, y en amalgama se hace
directamente la amalgama.
Profunda:
Ms de 2 mm bajo LAD (Menos de de Dentina
remanente).
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1. Hidrxido de Calcio (3).
2. Base de V.I (2).
3. Adhesivo (1).
4. Material restaurador.
Se coloca en primer lugar el CaOH, luego una base de
VI. Como hay una mayor prdida de tejido, se va a
colocar un mayor grosor del protector, por lo tanto, ya es
una base. Luego el adhesivo, si van a hacer tcnica
adhesiva y luego el material restaurador.
Lesion Superficial
1. Adhesivo o sellador.
2. Material restaurador.
Lesin Mediana
1. Liner de vidrio ionmero.
2. Adhesivo.
3. Material restaurador.
Lesin Profunda
1. Liner de hidrxido de calcio.
2. Base de vidrio ionmero.
3. Adhesivo.
4. Material restaurador.
Comunicacin Pulpar
Es cuando se est eliminando caries e inevitablemente se
accede a la cmara pulpar, o sea, la carie era tan
profunda que tenia comprometido un parte de la pulpa.
Perforacin Pulpar
Es cuando se est haciendo un reparacin y no se
preocup de respetar los grosores, ciertos grosores
dentinarios y llegan a la cmara pulpar, por lo tanto es
mas por un descuido.
Qu se hace en esta situacin clnica?
Primero se tiene que evaluar la situacin, la
vitalidad de la pieza dentaria, ya que hay
pacientes que no sienten dolor y se puede hacer
la preparacin cavitaria, pero puede ser que la
pieza este con necrosis pulpar.
Se elimina toda la caries y ojala que la
perforacin no sea mayor a 1 mm. Se puede
realizar este procedimiento de recubrimiento
pulpar directo en pacientes jvenes, siempre y
cuando se pueda controlar la hemorragia.
Primero se va a colocar el Dycal, va a ser una
mezcla de suero con polvo hidrxido de calcio,
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se aplica justo en la zona de comunicado. Luego
de eso, se observa como un pequeo triangulo.
El Dycal es para aumentar la accin teraputica
en el tiempo, porque la lechada de hidrxido de
calcio es ms fcil que se disuelva.
Posteriormente la base cavitaria y despus la
resina.
Se obtura de forma definitiva, ya que se espera
que se cierre, que se forme un puente dentinario
que una vez que se trata de remover la
restauracin temporal, podra craquelar
nuevamente el sellado y si no evoluciona bien,
hay que hacer endodoncia.
Silicatos de Calcio
Silicatos Triclcicos
Biocompatibles.
Induce formacin de dentina reparativa o
reaccional (Mayor que Ca (OH)2).
Antibacteriano (Ca (OH)2) porque dentro de su
reaccin de fraguado va a liberar hidrxido de
calcio por eso que tienen este efecto
antimicrobiano por su alta alcalinidad.
Menores propiedades mecnicas (No compatible
con material de restauracin).
Difcil Manipulacin.
Tiempo de Fraguado Extenso.
Alto Costo.
Ejemplos:
Biodentin.
MDA.
Lo que hizo esta empresa fue mejorar las propiedades
mecnicas de este material como tambin su
manipulacin y disminuyo su tiempo de fraguado.
Alejandro Pinto F.
