Cirurgia Ortopèdica i Traumatologiasccot.cat/documents/publicacions/revista-sccot/... · Vol.9 (1) 2012 Revista de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia Òrgan Oficial de la Societat

Vol.9 (1) 2012

Revista de

Cirurgia Ortopèdica

i Traumatologia

Òrgan Oficial de la Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

EDITORIAL

Vol. (1) 2012 5

Benvolguts socis,

Avui rebeu el nou exemplar de la revista de la SCCOT que correspon al primer trimestre de l’any 2012. A aquest número li se-gueixen, el que dediquem al congrés, que s’entregarà durant la celebració del mateix a Girona, i un tercer que se us farà arri-bar durant l’últim trimestre. Aquesta seqüència de publicacions depèn de l’esforç de tots perquè puguem gaudir d’un òrgan dedifusió de coneixements del més alt nivell científic, publicat en català.

El contingut de la revista que teniu a les vostres mans, recull una sèrie d’articles que fan referència a diferents tipus de pa-tologia. Des d’aquí volem agrair a tots els autors l’esforç que han fet per presentar el seus treballs i compartir amb tots elsmembres de la Societat Catalana els resultats de les seves investigacions i experiències. Volem fer una especial menció, si enspermeteu, al treball del Dr. Albert Lluch on resumeix la seva gran experiència sobre una patologia molt freqüent avui dia comes la Síndrome del Túnel Carpià, i que de ben segur serà de gran utilitat per a tots. És, pel Comitè de Redacció, un motiu de gransatisfacció que un professional de reconegut prestigi publiqui a la revista de la “catalana” i per això li volem transmetre el nos-tre agraïment per acceptar la proposta de fer un treball de revisió.

No ens cansarem mai d’animar a tots els membres de la Societat a presentar articles i casos clínics a la nostra revista ja que,publicar les vostres experiències i treballs, es l’única forma que tenim de conèixer què es fa als diferents centres on desenvolu-pem la nostra activitat.

Aprofito per recordar que, tots aquells que rebeu beques i borses de viatge de la Societat Catalana, teniu la obligació de pre-sentar un resum de l’activitat realitzada durant la vostra estada o durant el curs triat. Aquest resum es publicarà a la revista per-què tots puguem aprendre de les vostres experiències.

No voldria acabar aquesta editorial sense fer un reconeixement a las tasca feta pel Jaume Calmet, Vocal de Revista de la Junta,per l’esforç realitzat a l’hora de reunir articles, aconseguint que la Revista fos una realitat. Gràcies a la seva insistència i al seutreball, durant els dos anys que ha estat responsable directe de la revista, el contingut publicat ha estat excel·lent.

Gràcies pels minuts que m’heu dedicat, esperant poder saludar-vos personalment a Girona, durant la celebració del 25è Con-grés de la nostre Societat.

Una abraçada

F. Portabella i BlaviaPresident de la SCCOT

Editorial

RESUMEl leiomiosarcoma és un sarcoma agressiu de parts toves

format per cèl·lules fusiformes que es diferencien del músculllis. Les localitzacions més freqüents són: úter, tracte gastroin-testinal i grans vasos.

La base terapèutica és l’exèresi quirúrgica. La radioteràpiai quimioteràpia adjuvants milloren les taxes de control local iretarden la progressió sistèmica.

El nostre treball és un estudi retrospectiu que analitza elspacients intervinguts de leiomiosarcoma d’extremitats al nos-tre centre entre 1988-2010. Es determina l’edat, sexe, localit-zació, clínica inicial, tractament utilitzat, evolució i com-plicacions postoperatòries.

La mostra està formada per 24 pacients, 62% dones, ambuna edat mitjana de 55 anys i un seguiment mig de 76.17mesos (6-216). La clínica de debut més freqüent va ser la pal-pació d’una tumoració dolorosa, essent la mida tumoral mitjade 9.31cm (1.1-18 cm). La localització més freqüent va ser anivell d’extremitats inferiors (62.5%); el paquet neurovascu-lar estava englobat al 33% casos. El 96% casos van ser in-tervinguts quirúrgicament. L’exèresi àmplia va ser el mètodemés utilitzat, associada a reconstrucció vascular en algunscasos. El 12.5% dels casos ja presentaven disseminació de lamalaltia prèviament a la primera cirurgia. En quant a l’evo-lució postoperatòria, el 25% van recidivar, i el 50% van me-tastatitzar.

Els leiomiosarcomes són tumors malignes molt agressius,pel que el tractament ha de considerar el compromís local,mida i grau de destrucció tumoral.

Segons el nostre estudi, a nivell de les extremitats, l’exèresiàmplia acompanyada de radioteràpia i quimioteràpia adju-vants ofereix bona resposta en el 50% dels casos.

PARAULES CLAU: Leiomiosarcoma parts toves, sarcomesextremitats, sarcoma, reconstrucció vascular.

INTRODUCCIÓEl leiomiosarcoma és un tipus histològic de sarcoma agres-

siu de parts toves format per cèl·lules fusiformes que es dife-rencien del múscul llis.

Representa el 5-10% de tots els sarcomes de parts toves, iapareix en els adults de 40-60 anys, amb una major incidèn-cia en el gènere femení(1).

En el 50% dels casos, el leiomiosarcoma es localitza en lacavitat retroperitoneal. Altres localitzacions menys freqüentssón el tracte gastrointestinal, pell i teixits subcutanis, i el sis-tema múscul-esquelètic. S’origina a partir de la paret muscu-lar dels vasos de petit i mitjà calibre (Fig. 1)(2,3).

Figura 1. Leiomiosarcoma a cara antero-lateral cuixa dreta.

La forma clínica de presentació inclou simptomatologia va-riada, des de una tumoració palpable, ja sigui dolorosa o no,a signes d’èstasi venosa, trombosi o embolismes, secundaris auna obstrucció intraluminal vascular(4).

El grau histològic de malignitat, la mida tumoral, els mar-ges quirúrgics i la profunditat del tumor són considerats elsfactors pronòstics més importants dels sarcomes de partstoves, i per tant, dels leiomiosarcomes, encara que també sem-bla existir una relació entre diverses anomalies en els gens re-guladors p53 i RB1 del cicle cel·lular i l’aparició d’aqueststumors(5,6).

La base terapèutica dels leiomiosarcomes és l’exèresiquirúrgica. La radioteràpia i la quimioteràpia adjuvants mi-lloren les taxes de control local i retarden la progressió sis-tèmica.

6 Revista de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

Revista de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

TREBALLS ORIGINALS

LEIOMIOSARCOMES D’EXTREMITATS. EXPERIÈNCIA AL NOSTRE CENTRE

Almenara M., Trullols L., Peiró A., Ibáñez N., Moldovan R., Gracia I.Unitat de Cirurgia Ortopèdica Oncològica.Servei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia.Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.

La disseminació metastàtica apareix al 50% dels casos viahematògena, essent la pulmonar la més freqüent (70%), i re-dueix la supervivència a 8-12 mesos(7,8).

L’objectiu d’aquest estudi és descriure les característiquesclíniques, tractament i evolució de 24 pacients afectes deleiomiosarcomes vasculars de parts toves d’extremitats trac-tats al nostre centre.

MATERIAL I MÈTODEEntre novembre de 1988 i abril de 2010, van tractar-se 24

pacients amb leiomiosarcomes vasculars de parts toves d’ex-tremitats al Servei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia del’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. No s’han inclòs els pa-cients afectes de leiomiosarcomes viscerals, retroperitoneals,gastrointestinals, ginecològics, genitourinaris, mamaris o in-tratoràcics.

Hem realitzat una anàlisi retrospectiva dels 24 casos de le-iomiosarcomes de parts toves d’extremitats, determinant:

1. Dades clíniques: Sexe, edat, mida i localització tumoral,lateralitat, símptoma inicial, data de diagnòstic i de la in-tervenció quirúrgica, nombre de dies d’ingrés, complica-cions postquirúrgiques i evolució postoperatòria, així coml’aparició de recidives, nombre i tractament de les ma-teixes, i disseminació tumoral.

2. Teràpia adjuvant: Tractaments de quimioteràpia (neoad-juvant i/o coadjuvant) i radioteràpia (preoperatòria i/opostoperatòria).

La mida tumoral es va mesurar en centímetres seleccionantel diàmetre major de la tumoració. D’acord amb la classifica-ció TNM, els tumors es van classificar com a petits (< o = 5 cm–A-) o grans (>5 cm –B-).

En quant a la localització dels leiomiosarcomes, les extre-mitats superiors van ser dividides en 5 localitzacions: espatlla,braç, colze, avantbraç i mà. Les extremitats inferiors van serdividides també en 5 localitzacions: engonal, cuixa, genoll,cama i turmell-peu.

La recurrència local va ser definida com la reaparició del leiomiosarcoma en el lloc on s’havia realitzat la resecció prè-via del tumor; la disseminació tumoral va definir-se com el crei-xement de la neoplàsia en altres regions de l’organismediferents de la localització primària.

Un cop practicat l’estudi radiogràfic, es va procedir a rea-litzar una biòpsia de la lesió o una revisió de les laminetes delspacients procedents d’altres centres, per la obtenció del dia-gnòstic histològic definitiu del tumor.

L’estudi histològic va ser realitzat pels patòlegs del Serveid’Anatomia Patològica de l’Hospital de la Santa Creu i SantPau (Fig. 2). En tots els casos es van realitzar estudis d’im-munohistoquímica amb tincions específiques per confirmar el diagnòstic de leiomiosarcoma.

En quant al grau histològic de malignitat, ens varem basaren el grau de cel·lularitat i diferenciació, el nombre de mitosis

per camp d’alta potència, l’atípia cel·lular i el nombre de ne-crosis cel·lulars.

Figura 2. Peça quirúrgica de leiomiosarcoma, després de realitzar-ne l’exèresi.

La duració del seguiment dels pacients, es va calcular des dela data de la confirmació histològica del diagnòstic de leio-miosarcoma fins la data de l’últim seguiment clínic o èxitusdel pacient.

RESULTATSL’estudi realitzat inclou 24 pacients adults intervinguts de

leiomiosarcomes de parts toves d’extremitats. La mostra es-tava formada per 15 dones i 9 homes (62% i 38%, respecti-vament). L’edat mitjana dels pacients intervinguts va ser de55.62 anys (19-85 anys), i el seguiment mig dels pacients vaser de 76.17 mesos (6-216 mesos).

La clínica de debut va ser la palpació d’una tumoració do-lorosa al 80% dels casos (n = 19), una tumoració indolora al8% (n = 2), l’aparició d’ artràlgies al 8% (n = 2) i una trom-bosi venosa al 4% (n = 1).

Els pacients que van presentar una artràlgia la localitzavenal genoll per l’aparició d’un leiomiosarcoma d’extremitats in-feriors.

El pacient que va presentar una trombosi venosa va patiruna obstrucció de la vena safena de l’extremitat inferior.

La mida tumoral mitja de la mostra va ser de 9.31 cm (1.1-18 cm) en el seu diàmetre major. El 25% dels pacients (n = 6)presentaven una mida tumoral < 5 cm; el 75% restant > 5 cm.

El 75% dels tumors es va localitzar a nivell de les extremi-tats inferiors, dels quals, 2 a regió engonal, 10 a la cuixa i 6 ala cama. El 25% restant es trobava a les extremitats superiors;4 al braç i 2 al colze.

El paquet neurovascular es trobava englobat pel tumor enel 34% dels casos (Fig 3).

El tractament dels pacients va ser valorat de forma multi-disciplinària al Comitè de Sarcomes del nostre hospital per ci-rurgians ortopèdics, radiòlegs, patòlegs i oncòlegs. Es varealitzar una valoració individualitzada de cadascun dels pa-cients.

Vol. (1) 2012 7

Leiomiosarcomes d’extremitats. Experiència al nostre centre

Figura 3. Infiltració vascular pel tumor.

El 96% dels casos van ser intervinguts quirúrgicament. Enel 54% dels casos (n = 13) es va procedir a una exèresi qui-rúrgica àmplia. En el 34% (n = 8) es va realitzar una cirurgiamarginal. En el 8% dels casos (n = 2) es va practicar una am-putació de l’extremitat afectada: en un pacient, una amputa-ció infracondílea de l’extremitat inferior i en un altre, unaamputació a nivell del terç proximal del braç. En el 4% (n = 1),donada la progressió i la disseminació de la malaltia en el mo-ment del diagnòstic, es va decidir no intervenir quirúrgicamentel pacient.

La mitjana de dies d’ingrés de la mostra estudiada va ser de9.86 dies (3-49 dies).

En quant al tractament adjuvant, es va utilitzar quimiote-ràpia neoadjuvant en 7 casos (29.17%) i coadjuvant en 19(79.17%); 2 pacients van rebre radioteràpia preoperatòria(8.3%) i 20 pacients postoperatòria (83.3%).

El paquet neurovascular es va observar adjacent al tumor enel 34% dels casos; només 3 d’aquests pacients van requeriruna reconstrucció vascular, ja que el paquet neurovascular estrobava englobat i/o infiltrat pel tumor (Fig. 4).

Figura 4. Reconstrucció vascular després de realitzar una exèresi àmplia d’unleiomiosarcoma de cara anterior de cuixa esquerra.

A l’anàlisi histopatològica de la peça definitiva de resecció,al 83.3% dels casos, els leiomiosarcomes presentaven un

grau histològic elevat, mentre que al 16.6%, es tractava de leiomiosarcomes de baix grau.

El 45.8% dels pacients van patir complicacions postopera-tòries (n = 11): problemes trombòtics en 2 pacients, disestè-sies en la regió de la cicatriu en 2 pacients, dèficit motor en 2pacients, infecció de la ferida quirúrgica en 2 pacients i pro-blemes cutanis, ulceració i radionecrosi secundaris a la radio-teràpia, en 3 pacients.

El 25% dels casos van recidivar (n = 6), amb una mitjana de19.6 mesos (3-57 mesos) des de la primera exèresi quirúrgicadel leiomiosarcoma. El 100% dels casos que van recidivar vanser reintervinguts, realitzant-se 4 exèresis àmplies, 1 amputa-ció supracondília d’extremitat inferior i 1 desarticulació escà-pulo-toràcica.

El 50% dels pacients de l’estudi va presentar disseminaciósistèmica del leiomiosarcoma, essent les metàstasis pulmo-nars les més prevalents (67%). Dos d’aquests pacients ja pre-sentaven metàstasis en el moment del diagnòstic delleiomiosarcoma, ambdós casos es tractaven de tumoracionsen extremitat inferior; un d’ells no va ser intervingut quirúrgi-cament, i en el segon pacient es va realitzar una exèresi mar-ginal del tumor.

En el nostre estudi, 10 pacients van ser èxitus (41.7%).

DISCUSSIÓEl leiomiosarcoma és un tipus de sarcoma agressiu que re-

presenta el 5-10% de tots els sarcomes de parts toves(1). Tal i com va descriure Reix al 1998, apareix a l’edat adulta,

amb un pic d’incidència entre la 5a. i 6a. décades(9), dada quecoincideix amb l’edat mitjana del pacients de la nostra mos-tra, que va ser de 55.62 anys (19-85 anys).

Segons la literatura publicada, el leiomiosarcoma es pot lo-calitzar a l’úter, espai retroperitoneal, cavitat abdominal, tractegastrointestinal, pell i teixits subcutanis, així com en el sistemamúscul-esquelètic(2,3). El leiomiosarcoma no visceral suposael 10% dels sarcomes de parts toves a l’adult(10).

El leiomiosarcoma cutani, descrit per Auroy al 1999, és untumor infreqüent, localitzat a nivell de la dermis i que es potestendre a teixits subcutanis. Es forma a partir de les cèl·lulesdel múscul llis del fol·licle pilós i glàndules sudorípares, cosaque explica el comportament més benigne d’aquest tipus deleiomiosarcoma. Auroy realitza una revisió retrospectiva de 32leiomiosarcomes cutanis durant un període de 22 anys, ob-servant que el 47% dels tumors es localitza a les extremitatsinferiors, amb un diàmetre de 2.7 cm. S’observa una reaccióimmunohistoquímica positiva per a tots els tumors anti-vi-mentina i anti-actina de múscul llis, essent el tractament d’e-lecció l’exèresi de la lesió. Auroy conclou que aquest tipus deleiomiosarcoma pot donar-se a qualsevol edat, sense predo-minança de gènere, i que els factors pronòstics més impor-tants són: la mida tumoral, la localització, la profunditat deltumor i el grau histològic(11). La immunohistoquímica posi-



tiva per anti-actina de múscul llis es més sensible i específicaque la anti-desmina i el anti-HHF 35(6,11).

El leiomiosarcoma vascular representa un petit percentatgede tots els sarcomes de parts toves, aproximadament un6%(12). Aquests tumors s’originen a partir de la capa mitjanade la paret de les venes; rarament es deriven a partir de les es-tructures vasculars arterials. El leiomiosarcoma vascular re-troperitoneal es produeix a partir de la paret vascular de lavena cava inferior en més del 75% dels casos(10). De fet, en1871 Perl va descriure el primer leiomiosarcoma vascular, queva sorgir a partir de la vena cava inferior(13). No va ser fins al1919 que Van Ree va descriure el primer leiomiosarcoma vas-cular a nivell d’extremitats, originat a la vena safena(14).

El primer símptoma als pacients del nostre estudi va ser lapalpació d’una tumoració dolorosa, encara que hem de teniren compte que la clínica de debut pot ser una trombosi ve-nosa profunda o àdhuc un embolisme pulmonar, i emmasca-rar la sospita de que existeixi un tumor subjacent4. Només undels nostres pacients va presentar una obstrucció de la venasafena com a clínica de debut del tumor. A la revisió biblio-gràfica publicada per Dzsinich i cols. el 1992, dels 210 pacientsamb leiomiosarcomes venosos, un terç es van localitzar a ex-tremitats, sobretot a nivell de safena, femoral, ilíaca i poplí-tia, en ordre decreixent(15).

Hem de realitzar el diagnòstic diferencial d’aquestes tumo-racions amb patologies com limfomes, miofibromatosi, fibro-matosi, sarcoma sinovial, fibrosarcoma, entre d’altres, i peraixò disposem de les exploracions complementàries i l’anàlisihistològica(2).

La tomografia computeritzada (TC), la ressonància magnè-tica (RM) i l’angiografia són les exploracions complementà-ries que ens ajudaran a l’estudi de signes de compressióvascular, i a la planificació preoperatòria(16).

La RM ens permetrà diferenciar si el tumor presenta un crei-xement intraluminal o existeix una obstrucció vascular, ja quela trombosi presenta una elevada intensitat a T1 i T2; tot i ambaixò, el leiomiosarcoma s’observa amb una intensitat mitjanaa T1 (Fig. 5)(16).

Figura 5. Leiomiosarcoma a la regió medial de la cama esquerra.

L‘angiografia és de gran utilitat en certs casos, tal i com vandescriure Killoran i cols. al 2003, que van diagnosticar un leio-miosarcoma de la vena poplítia mitjançant una TC i angiogra-fia. A més, segons descriuen al seu article, l’angiografia va sergran utilitat en la realització de la biòpsia percutània(17).

L’aspecte histològic del leiomiosarcoma de parts toves mos-tra un camp altament cel·lular, amb citoplasma abundant derosa a vermell intens amb tinció hematoxilina-eosina. Lescèl·lules estan disposades en feixos, i els nuclis es situen alcentre. El diagnòstic dels leiomiosarcomes sense immunohis-toquímica és dificultós, encara que els marcadors no són com-pletament específics o sensibles. La immunohistoquímicaajuda a confirmar el diagnòstic d’aquests tumors, demostrantla presència de marcadors específics de múscul com la des-mina (present en 50-100%), l’antigen muscular específic(HHF35), la citoqueratina i l’antigen epitelial de membrana(EMA)(2,11,18).

Mida, cel·lularitat, atípia, necrosis i mitosis per camp d’altapotència són indicadors que poden ajudar a definir la diferèn-cia entre un tumor de múscul llis benigne i el leiomiosarcoma.La presència de qualsevol figura mitòtica ha de produir la sos-pita de malignitat, especialment en presència d’atípia cel·lularo necrosis focal(5).

En quant als factors pronòstics dels leiomiosarcomes, se-gons l’estudi de Svarvar(11,12), la profunditat tumoral és elfactor pronòstic significatiu més important de metàstasis enambdós anàlisis uni i multivariant; però amb l’anàlisi univa-riant, la profunditat tumoral és el factor pronòstic més impor-tant de recurrència local i mort. En el seu estudi, 8 pacientspresentaven un leiomiosarcoma cutani (0% metàstasis), 101subcutanis (24% metàstasis, n = 24), 189 no cutanis (40% me-tàstasis, n = 76). Altres estudis mostren xifres similars de dis-seminació metastàtica.

La mida tumoral també es va considerar com factor pro-nòstic significatiu per metàstasis a l’anàlisi multivariant, i comfactor de recurrència local i mort a l’anàlisi univariant de Svar-var(12). Altres estudis també mostren que la mida tumoral ésun factor pronòstic advers en els leiomiosarcomes i altres tipushistopatològics de sarcomes. Lesions > 5 cm tenen una ele-vada probabilitat de recurrència tardana(5,19,20).

El grau histològic de malignitat és considerat el factor pro-nòstic més important als sarcomes de l’adult. L’estudi multi-variant va mostrar que és el factor pronòstic més importantper la malaltia metastàtica i la mort, dades que coincideixenamb la literatura publicada sobre sarcomes de parts toves. Le-sions d’alt grau augmenten el risc de recurrència a curt i llargtermini(5,12,21,22,23).

Encara que els leiomiosarcomes són poc freqüents, són neo-plàsies molt agressives, amb una supervivència del 32% se-gons la literatura publicada(24). El factor determinant per lamort és la presència de metàstasis. En el moment del diag-nòstic, el 10% dels casos ja presenten malaltia metastàtica,

Vol. (1) 2012 9

Leiomiosarcomes d’extremitats. Experiència al nostre centre

sobretot a nivell pulmonar i hepàtic(9). La disseminació me-tastàtica via hematògena va donar-se en el 50% dels casos, es-sent la localització pulmonar l’afectació sistèmica mésfreqüent (70%). El creixement intravascular s’associa a unadisseminació tumoral pulmonar precoç(7,8).

A l’estudi de Svarvar, s’assenyala que la taxa de metàstasistrobada va ser de 34%, xifres similars a altres estudis. La taxade disseminació tumoral de la nostra mostra va ser de 50% (12dels 24 pacients), dels quals, 8 presentaven metàstasis pul-monars (66.6%)(12).

En el tractament local, és bàsica la planificació dels margesquirúrgics junt a l’aplicació de radioteràpia postoperatòria, so-bretot als casos marginals, fet que defineix un tractament localadient(5,12,21,22,23). L’obtenció d’uns marges quirúrgicsadients sembla ser el factor pronòstic més significatiu pel con-trol local de la malaltia.

CONCLUSIONSEls leiomiosarcomes són tumors malignes molt agressius,

associats a una disseminació precoç i mal pronòstic, en com-paració amb altres tipus de sarcomes de parts toves. Per tant,el tractament ha d’incloure consideracions en quant al com-promís local, mida i grau tumoral. En els pacients que presen-ten una infiltració dels vasos principals superior al 50%, serànecessari realitzar una resecció vascular i reconstrucció mit-jançant by-pass per optimitzar el tractament.

En la nostra sèrie de casos, l’exèresi àmplia acompanyadade radioteràpia i quimioteràpia adjuvants ofereix una super-vivència del 50% dels casos.

BIBLIOGRAFIA

1. Wile AG, Evans HL, Romsdahl MM. Leiomyo- sarcoma of soft tissue: a cli-nicopathologic study. Cancer 1981;48:1022–1032.

2. Tilkorn DJ. Leiomyosarcoma of intravascular origin - a rare tumor entity:clinical pathological study of twelve cases. World J Surg Oncol 2010,8:103.

3. Bush CH. Mineralization in Musculoskeletal Leiomyosarcoma: Radiolo-gic– Pathologic Correlation. AJR 2003; 180: 210-215.

4. Subramaniam MM, Martinez-Rodriguez M, Navarro S, Rosaleny JG,Bosch AL. Primary intravascular myxoid leiomyosarcoma of the femoralvein presenting clinically as deep vein thrombosis: a case report. Vir-chows Arch 2007, 450:235-237.

5. Pisters PW, Leung DH, Woodruff J, Shi W, Brennan MF. Analysis of prog-nostic factors in 1041 patients with localized soft tissue sarcomas of theextremities. J Clin Oncol. 1996;14: 1679–1689.

6. Sreekantaiah CH, Davis JR, Avery J A. Chromosomal Abnormalities inLeiomyosarcomas. Am J Pathol 1993; 142: 293-305.

7. Gustafson P, Willen H, Baldetorp B, Ferno M, Akerman M, Rydholm A.Soft tissue leiomyosarcoma. A population-based epidemiologic and prog-nostic study of 48 patients, including cellular DNA content. Cancer.1992;70:114–119.

8. Farshid G, Pradhan M, Goldblum J, Weiss SW. Leiomyosarcoma of so-matic soft tissues. A tumor of vascular origin with multivariate analysisof outcome in 42 cases. Am J Surg Pathol. 2002;26:14–24.

9. Reix T, Sevestre Szychta P, Pietri tumors of the venous system in the lowerextremities. Ann Vasc Surg 1998; 12:589–596.

10. Weiss SW, Goldblum JR. Leiomyosarcoma. In: Weiss SW, Goldblum JR,eds. Enzinger and Weiss’s Soft Tissue Tumors. 4th ed. Philadelphia, Pa:Mosby Harcourt; 2001:727–748.

11. Auroy S, Contesso G, Spatz A, Genin J, Margullis A, Lecesne A, Avril MF.Primary cutaneous leiomyosarcoma: 32 cases. Ann Dermatol Venereol.1999 Mar; 126 (3): 235-42.

12. Svarvar CM. Clinical Course of Nonvisceral Soft Tissue Leiomyosarcomain 225 Patients from the Scandinavian Sarcoma Group. Cancer 2007;109:282-291.

13. Kevorkian J, Cento DP. Leiomyosarcoma of large arteries and veins. Sur-gery 1973; 73:390–400.

14. Perl L: Ein Fall vom Sarkom der Vena cava inferior. Virchows Arch 1871,53:378-385.

15. Dzsinich C, Gloviczki P, van Heerden JA, Nagorney DM, Pairolero PC,Johnson CM, et al. Primary venous leiomyosarcoma: a rare but lethal di-sease. J Vasc Surg 1992; 15:595–603.

16. Ekelund L, Herrlin K, Rydholm A. Comparison of computed tomographyand angiography in the evaluation of soft tissue tumors of the extremi-ties. Acta Radiol 1982; 23:15–27.

17. Killoran TP. Leiomyosarcoma of the popliteal vein. Skeletal Radiol 2003;32:174–178.

18. Azumi N, Ben-Ezra J, Battifora H. Immunophenotypic diagnosis ofleiomyo- sarcomas and rhabdomyosarcomas with monoclonal antibo-dies to muscle- specific actin and desmin in formalin- fixed tissue. ModPathol 1988; 1:469–474.

19. Miyajima K, Oda Y, Oshiro Y, et al. Clinicopathological prognostic factorsin soft tissue leiomyosarcoma: a multivariate analysis. Histopathology2002;40:353–359.

20. Farshid G, Pradhan M, Goldblum J, Weiss SW. Leiomyosarcoma of so-matic soft tissues. A tumor of vascular origin with multivariate analysisof outcome in 42 cases. Am J Surg Pathol 2002;26:14–24.

21. Fields JP, Helwig EB. Leiomyosarcoma of the skin and subcutaneous tis-sue. Cancer 1981;47:156–169.

22. Trovik CS, Bauer HC, Alvegard TA, et al. Surgical margins, local recurrenceand metastasis in soft tissue sarcomas: 559 surgically-treated patientsfrom the Scandinavian Sarcoma Group Register. Eur J Cancer2000;36:710–716.

23. Zagars GK, Ballo MT, Pisters PW, et al. Prognostic factors for patientswith localized soft-tissue sarcoma treated with conservation surgery andradiation therapy: an analysis of 225patients. Cancer 2003;97:2530–2543.

24. Bradley WD, Fields KB, Delaney MJ. Leiomyosarcoma of the femoral veinin a marathon runner. J Am Board Fam Pract 1992; 5:219–221.



Vol. (1) 2012 11

RESUMObjectiu: avaluar el resultat funcional del tractament orto-

pèdic de les fractures de clavícula amb un seguiment mínim de15 anys. Material i mètode: estudi retrospectiu de 48 fracturesde clavícula tractades ortopèdicament en 48 pacients, 26homes (54%) i 22 dones (46%) amb una edat mitja de 34,6anys (16-64) i un seguiment mig de 21,8 anys (15-32). L’ava-luació clínica es realitza amb l’escala Disabilities of Arm, Shoul-der and Hand (DASH), l’escala EVA de dolor, i una valoraciósubjectiva del pacient respecte a la funcionalitat i l’estètica.L’avaluació radiogràfica s’ha realitzat mitjançant projecció an-teroposterior de clavícula, i s’analitza la consolidació, el graud’escurçament. Resultats: segons els criteris d’Allman, 40 frac-tures (83,3%) corresponen al tipus I, 7 (14,6%) al tipus II i 1(2,01%) al tipus III. L’escala DASH presenta un valor mig de1,82 sobre 100 (0-20,82), l’escala mitja EVA és de 0,46 sobre10 (0-6), l’escala mitja subjectiva de la funcionalitat és de 4,8sobre 5 (2-5) i l’escala mitja subjectiva de l’estètica és de 4,7sobre 5 (3-5). 47 fractures han consolidat (97,9%) amb un es-curçament mig de 6 mm (0-20). Les fractures amb comminu-ció i/o escurçament igual o major a 15 mm obtenen pitjorsresultats funcionals de forma estadísticament significativa.

Conclusions: el tractament ortopèdic de les fractures de cla-vícula obté, a llarg termini, un bon resultat funcional i radio-gràfic, i una alta satisfacció subjectiva. La presència decomminució i escurçament de 15 mmsón factors que dismi-nueixen el resultat funcional, si bé segueix sent satisfactori.

PARAULES CLAU: fractura clavícula, tractament ortopèdic,pseudoartrosi.

INTRODUCCIÓLes fractures de clavícula suposen aproximadament un 4%

del total de les fractures, i un 35% de les fractures de la cin-tura escapular(1). Tot i la seva gran incidència, no existeix unconsens sobre quin és el tractament més adequat.

Fins fa uns anys, el tractament conservador es consideravad’elecció en la gran majoria de fractures, però en l’actualitatexisteixen estudis(2,3) que mostren una alta incidència de re-tards de consolidació i pseudoartrosi que poden afectar a la

funció i disminuir la força de l’extremitat superior, pel que esrecomana la reducció oberta i osteosíntesi en una proporciómajor d’aquestes fractures. S’han descrit altes taxes de com-plicacions en el tractament quirúrgic(4,5): infeccions superfi-cials i profundes, retards de la consolidació, pseudoartrosi,refractures i cicatriu hipertròfica, entre d’altres.

La hipòtesi de l’estudi és que el tractament ortopèdic de lesfractures de clavícula ofereix un resultat funcional i radiogrà-fic satisfactori a llarg termini.

MATERIAL I MÈTODEEstudi observacional i retrospectiu de pacients diagnosti-

cats de fractura de clavícula al nostre centre hospitalari entreels anys 1979 i 1994, tractats ortopèdicament. Criteris d’in-clusió: majors de 16 anys i menors de 65, amb seguimentmínim de 15 anys. Criteris d’exclusió: fractura de clavícula bi-lateral, traumatisme toràcic associat, absència de radiogragiainicial i pacients afectats per malalties neurològiques degene-ratives amb escassa capacitat de col·laboració.

S’han classificat les fractures segons els criteris d’Allman(Fig. 1), i es consideren comminutes si existeixen més de 3fragments majors de 10 mm. El tractament ortopèdic va con-sistir en immobilització amb cabestrell o embenat en vuit deguarisme durant 4-6 setmanes fins a la consolidació radio-gràfica de la fractura, seguit de tractament rehabilitador du-rant un període mig de 4 setmanes.

Figura 1. Allman va classificar les fractures en diafisàries (tipus I), terç distal (tipusII) i terç proximal (tipus II).

RESULTATS A LLARG TERMINI DEL TRACTAMENT ORTOPÈDIC DE LES FRACTURESDE CLAVÍCULA

Sirvent E.A.a, Calmet J.b, Capdevila J.a

aServei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia. Hospital de Tortosa Verge de la Cinta. Tortosa.bServei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII. Tarragona.

Resultats a llarg termini del tractament ortopèdic de les fractures de clavícula



Es recullen les dades corresponents al sexe, edat, temps deseguiment, localització i dominància.

S’han avaluat des del punt de vista funcional mitjançantl’escala DASH (entre 0 i 100, on 0 és el millor resultat possiblei 100 el pitjor resultat possible). Analitza la capacitat de re-alitzar múltiples activitats de la vida diària, la intensitat delssímptomes i l’afectació a la vida laboral i esportiva. L’escalaEVA del dolor (on 0 correspon a l’absència de dolor i 10 elmàxim dolor possible), l’escala subjectiva de funcionalitat(entre 0 i 5, on 0 és una espatlla subjectivament inútil i 5 unaespatlla sense cap limitació) i l’escala subjectiva d’estètica(entre 0 i 5, on 0 és el pitjor resultat estètic i 5 la inexistènciade deformitat o seqüela estètica perceptible respecte de l’es-patlla contralateral).

S’ha realitzat una radiografia anteroposterior d’ambduesclavícules i s’ha avaluat la consolidació de la fractura i el graud’escurçament respecte a la clavícula sana.

La base de dades i l’estudi estadístic han estat realitzatsamb el software SPSS 18.0, considerant significatius valors dep<0,05.

RESULTATSEntre 1979 i 1994 van ser tractats ortopèdicament 212 pa-

cients amb fractura de clavícula, dels quals s’ha perdut: di-funts (34), malaltia neurològica degenerativa (23), absènciade radiografia inicial (56) i no col·laboració a l’estudi (51), pelque finalment han participat 48 pacients, 26 homes (54%) i22 dones (46%) amb una edat mitjana de 34,6 anys (16-64),amb un temps de seguiment mig de 21,8 anys (15-32). Vint-i-cinc del costat dret (52%), 23 del costat esquerre (48%), 25fractures a l’extremitat dominant (52%) i 23 a l’extremitat nodominant (48%).

Quaranta fractures afecten a la diàfisi (83,3%), 7 al terç dis-tal (14,6%) i 1 al terç proximal (2,1%). 11 fractures són com-minutes (22,9%).

El resultat funcional mig segons l’escala DASH és de 1,82(0-20,82) (Fig. 2). L’EVA mig és de 0,46 (0-6), la funció subjec-tiva mitjana és de 4,8 (2-5) i la percepció estètica subjectivamitjana és de 4,7 (3-5). Tots els pacients s’han mostrat satis-fets amb el resultat del tractament.

Figura 2. Resultats del qüestionari DASH obtinguts en cada pacient avaluat.

En 47 casos s’ha assolit una consolidació òssia (97,9%) iun cas de fractura comminuta de tipus I ha evolucionat a pseu-doartrosi.

L’escurçament mig és de 6 mm(0-20) respecte a la claví-cula sana. En 5 casos existeix un escurçament igual o supe-rior a 15mm. Els resultats funcionals d’aquests 5 pacientssón inferiors al grup amb escurçament inferior als 15mm,sent aquest resultat estadísticament significatius (Taules1 i 2).

Taules 1 i 2. Resultats estadístics en funció del grau d’escurça-ment de la fractura de clavícula.

Els 11 pacients amb fractures comminutes presenten unadisminució significativa del DASH, però no així en les altres es-cales avaluades (Taules 3 i 4).

Comminució N Rang promig Suma de rangs

Funció

Sí 11 20,77 228,5

No 37 25,61 947,5

Total 48

Estètica

Sí 11 19,23 211,5

No 37 26,07 964,5

Total 48

EVA

Sí 11 27,55 303

No 37 23,59 873

Total 48

DASH

Sí 11 31,36 345

No 37 22,46 831

Total 48

Escurçament Funció Estètica EVA DASH

U de Mann-Whitney 73,5 65 50 50

W de Wilcoxon 88,5 80 996 996

Z -1,998 -1,954 -2,99 -2,124

p 0,046 0,051 0,003 0,034

Escurçament N Rang promig Suma de rangs

Funció

< 15mm 43 25,29 1087,5

⇒ 15mm 5 17,7 88,5

Total 48

Estètica

< 15mm 43 25,49 1096

⇒ 15mm 5 16 80

Total 48

EVA

< 15mm 43 23,16 996

⇒ 15mm 5 36 180

Total 48

DASH

< 15mm 43 23,16 996

⇒ 15mm 5 36 180

Total 48

Vol. (1) 2012 13

Resultats a llarg termini del tractament ortopèdic de les fractures de clavícula

Taules 3 i 4. Resultats estadístics en funció de la presència decomminució en el focus de fractura de la clavícula avaluada.

No existeixen diferències estadísticament significatives enels resultats del tractament segons la localització de la frac-tura.

DISCUSSIÓLes fractures de clavícula han estat clàssicament tributàries

de tractament conservador donats els bons resultats obtin-guts. Estudis com els de Rowe(6) i Neer(7) mostraven pitjorsresultats amb el tractament quirúrgic i una taxa de pseudoar-trosi inferior a l’1% amb el tractament conservador, pel quedurant molt de temps s’ha considerat com el tractament d’e-lecció.

Tot i això, actualment diversos estudis(2,3,8,9) han mostratque el tractament ortopèdic pot tenir resultats inferiors i com-plicacions superiors als que presentaven els estudis clàssics, iper això avui hi ha una tendència a ser més agressiu amb eltractament inicial.

Edwards i cols.(3) en una sèrie de 43 pacients amb fractu-res tipus II de Neer, van trobar una gran incidència de compli-cacions locals, com disfunció residual de l’espatlla ipseudoartrosi amb el tractament conservador, i recomanavenla reducció oberta i fixació interna com a tractament d’elecció.

Avui dia es consideren indicacions absolutes de tractamentquirúrgic(10-11) les fractures que presenten un escurçamentinicial major de 20mm, les fractures comminutes i les fractu-res amb un tercer fragment desplaçat en “Z”. Són indicacionsrelatives, el sexe femení i l’edat avançada.

S’han proposat diversos mètodes de tractament quirúrgic.La decisió entre l’un i altre ha estat justificada en funció deltipus de fractura i les preferències del cirurgià. La fixació ex-terna s’ha usat en casos de pseudoartrosi(12), fractures ober-tes o amb dany vascular associat. L’enclavat endomedul·lars’ha descrit com a un procediment senzill, amb poca lesió departs toves durant l’acte quirúrgic i amb bons resultats de con-solidació i funció final de l’espatlla(13); s’han utilitzat agullesde Kirschner, cargols canulats o agulles elàstiques de titani,amb resultats similars. L’osteosíntesi mitjançant placa cargo-lada s’ha usat com a mètode quirúrgic d’elecció en aquellscasos de fractura comminuta amb important escurçament dela clavícula, mostrant una fixació millor que l’enclavat endo-medul·lar. Aporta una fixació més rígida, la possibilitat de re-alitzar compressió i un control major de la rotació delsfragments(14). En tots els casos tractats quirúrgicament s’han

trobat taxes de bons resultats propers al 95-100%. Però aquesttractament no està exempt de complicacions; Grassi i cols.(4)han observat una incidència de fins al 35% en l’enclavat en-domedul·lar, la majoria d’elles infeccions superficials, retardsa la consolidació, pseudoartrosi o refractures. Shen i cols.(5)van estudiar els resultats de 232 pacients afectes de fracturade diàfisi clavicular tractats amb osteosíntesi amb placa, ob-tenint un 97% de consolidacions satisfactòries, amb un sol casd’infecció profunda i quatre d’infecció superficial, recuperantel 100% de la força inicial de l’espatlla, el rang de mobilitat iun 94% de satisfacció subjectiva. Un altre estudi prospectiumés recent(10) va comparar dos grups de tractament diferentsen fractures desplaçades de diàfisi clavicular (conservador vs.quirúrgic), observant millors puntuacions als pacients tractatsquirúrgicament, així com menor temps de consolidació i millorfunció i satisfacció.

No existeixen estudis dels resultats quirúrgics a llarg ter-mini com l’actual, sent terminis inferiors als 10-15 anys de se-guiment en tots els casos(15-17).

Els resultats de la nostra sèrie demostren que el tractamentortopèdic aconsegueix resultats funcionals excel·lents amb unseguiment superior a 20 anys. Escurçaments inferiors a 15 mmila presència d’un focus de fractura simple, sense comminució,han estat factors de bon pronòstic definitiu amb resultats quemostren una perfecta evolució clínica. Únicament els casosamb escurçament major de 15 mmi la presència de comminu-ció han estat predictors de pitjor resultat funcional, si bé haestat satisfactori per al pacient i no ha provocat problemes al’hora de realitzar una vida totalment normal sense limitacióper a l’activitat física o laboral.

A la nostra sèrie, l’únic cas amb pitjor resultat clínic és eld’un home que va presentar una fractura comminuta del terçmig de la clavícula amb escurçament inicial de 20mm. Es vatractar de forma conservadora mitjançant embenat en vuit deguarisme durant 4 setmanes i posterior rehabilitació. Avui dia,realitza una vida normal i únicament descriu episodis de dolormoderat amb els canvis de temps i al sobreesforç de l’extre-mitat sense afectar a la seva activitat laboral habitual ni a laseva vida diària.

Tot i ser, la nostra, una sèrie reduïda, a partir de l’estudi es-tadístic podem concloure que a llarg termini, el resultat deltractament ortopèdic de les fractures de clavícula és molt ac-ceptable tant per al pacient com per al professional. Tot i això,existeix una diferència estadísticament significativa, en el sen-tit de que els resultats, tot i ser acceptables, són pitjors quanles fractures tenen inicialment un escurçament superior a 15mmo una comminució del focus de fractura.

Aquest estudi té algunes limitacions: és un estudi retros-pectiu no randomitzat i amb una pèrdua del 77,36% de lamostra inicial. Però es tracta d’un estudi en el que es descriuel resultat d’una sèrie de fractures de clavícula tractades totesde forma conservadora amb el mateix protocol i amb un se-

Comminució Funció Estètica EVA DASH

U de Mann-Whitney 162,5 145,5 170 128

W de Wilcoxon 228,5 211,5 873 831

Z -1,751 -1,938 -1,266 -2,027

p 0,08 0,053 0,205 0,043

guiment molt llarg que no s’ha publicat fins el moment en unaltre treball de la literatura.

Seria necessari un estudi comparatiu entre els pacients trac-tats ortopèdicament i els tractats quirúrgicament en fracturesde característiques similars (escurçament major de 15 mmi/opresència de comminució en el focus de fractura), per a poderestablir la prioritat en un o altre tractament.

BIBLIOGRAFIA

1. Rockwood & Green’s Fracturas en el Adulto; Tomo I, capítulo 26: Fractu-ras de clavícula. Ed. Marbán. 5ª ed. 2007:1041-78.

2. Neer CS II; Fracture dislocation of the shoulder. In: Rockwood CA Jr.Green DP (eds) Fractures in adults, 2nd edn. 1984. Lippincott, Philadel-phia, pp 711-712.

3. Edwards DJ, Kavanagh TG, Flannery MC; Fractures of the distal clavicle:a case for fixation. Injury 1992;23:44-46.

4. Grassi FA, Tajana MS, D'Angelo F. Management of midclavicular fractu-res: comparison between nonoperative treatment and open intramedu-llary fixation in 80 patients. J Trauma 2001 Jun; 50(6):1096-100.

5. Shen WJ, Liu TJ, Shen YS. Plate fixation of fresh displaced midshaft clavi-cle fractures. Injury. 1999 Sep;30(7):497-500.

6. Rowe CR. An atlas of anatomy and treatment of midlcavicular fractures.Clin Orthop Relat Res. 1968;58:29-42

7. Neer CS 2nd. Nonunion of the clavicle. J Am Med Assoc. 1960;172:1006-11.

8. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA. Closed treatment of displaced middlethird fractures of the clavicle gives poor results. J Bone J Surg Br.1997;79:573-9

9. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, Stephen DJ, Kreder HJ, SchemitschEH,Wild LM, Potter J. Deficits following nonoperative treatment of dis-

placed midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:35-40

10. Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nonoperative treatment compa-red with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. A mul-ticenter, randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am. 2007Jan;89(1):1-10.

11. Altamimi SA, McKee MD, Canadian Orthopaedic Trauma Society. Nono-perative treatment compared with plate fixation of displaced midshaftclavicular fractures. Surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2008;90:1-8

12. Schuind F, Pay-Pay E, Andrianne Y. et al. External fixation of the claviclefor fracture or non-union in adults. J Bone Joint Surg Am. 1988Jun;70(5):692-5.

13. Zenni EJ Jr, Krieg JK, Rosen MJ. Open reduction and internat fixation ofclavicular fractures. J Bone Joing Surg Arm. 1981 Jan;63(1):147-51.

14. Iannotti MR, Crosby LA, Stafford P, et al. Effects of plate location and se-lection on the stability of midshaft clavicle osteotomies: a biomechani-cal study. J Shoulder Elbow Surg. 2002 Sep-Oct;11(5):457-62.

15. Postacchini R, Gumina S, Farsetti P, Postacchini F. Longterm results ofconservative management of midshaft clavicle fracture. Int Orthop. 2010Jun;34(5):731-6. Epub 2009 Aug 10.

16. Chalidis B, Sachinis N, Samoladas E, Dimitriou C, Christodoulou A, Pour-naras J. Acute management of clavicle fractures. A long term functionaloutcome study. Acta Orthop Belg. 2008 Jun;74(3):303-7.

17. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-Johnell I. Midclavicle fractures inadults: end result study after conservative treatment. J Orthop Trauma.1998 Nov-Dec;12(8):572-6.

18. Charles F. Preston, Kenneth A. Egol. Midshaft Clavicle Fractures in Adults.Bulletin of the NYU Hospital for Joint Diseases 2009;67(1):52-7.

19. A.D. Tambe, P. Motkur, A. Qamar, S. Drew, S.M. Turner. Fractures of thedistal third of the clavicle treated by hook plating. Int. Orthop. 2006 Fe-bruary; 30(1): 7-10 Copyright © Springer-Verlag 2005

20. Michael D. McKee, MD, FRCS ©. Clavicle Fractures in 2010: Slint/Swatheor Open Reduction



Vol. (1) 2012 15

PROGRAMA D’ATENCIÓ FARMACÈUTICA EN CIRURGIA ORTOPÈDICA I TRAUMATOLOGIA

Canadell L., Canela M.Servei de Farmàcia HospitalàriaHospital Universitari de Tarragona Joan XXIII

RESUMObjectiu: Avaluació de l’activitat assistencial del farmacèu-

tic integrat parcialment al servei de Traumatologia. Material i mètode: Estudi prospectiu de 4 mesos de durada

on s’ha fet el registre i anàlisi del tipus de problemes relacio-nats amb els medicaments (PRM) detectats en l’atenció delpacient traumatològic i el tipus d’intervencions farmacèuti-ques (IF) que se n’han derivat. Així mateix, s’ha quantificatl’impacte econòmic de la integració del farmacèutic en l’equipassistencial.

Resultats: Des de gener a abril del 2011 han estat registra-des un total de 660 IF: 450 corresponents a l’activitat realit-zada durant la visita mèdica i 210 de la resta dels dies on s’harealitzat la validació farmacèutica des de farmàcia. S’han rea-litzat una mitjana d’1.15 IF/pacient durant la visita mèdica vs.0.13 IF/pacient (p< 0.05) si l’activitat es realitza des del serveide farmàcia. El tipus de PRM detectat a la planta ha estat ma-joritàriament: medicament innecessari 22%, dosificació ex-cessiva 19% i necessitat de teràpia seqüencial 18%. Lesintervencions derivades han estat: suspensió de tractament49%, modificació de via 23% i de dosis 13%. El tipus IF re-alitzada amb la validació del tractament des del servei de Far-màcia és substancialment diferent. Les intervencionsefectuades amb l’equip assistencial han suposat un estalvi de612.5 +/- 147.6 € /dia vs. 53 +/- 29.8 € /dia del cost evitatamb la validació farmacèutica des de farmàcia.

Conclusions: La integració d’un farmacèutic en l’equip as-sistencial de COT permet la optimització de la farmacoteràpiai fomenta la reducció del cost econòmic.

PARAULES CLAUS: Atenció farmacèutica, problemes rela-cionats amb els medicaments, intervenció farmacèutica, pa-cient traumatològic.

INTRODUCCIÓL’exercici professional del farmacèutic d’hospital ha anat evo-

lucionant en les últimes dècades com a sistema d’adaptació a lanova realitat sanitària(1). Aquesta evolució s’ha vist reflectida enun canvi d’activitat professional, de manera que el farmacèuticha passat de desenvolupar una activitat centrada en el medica-

ment (adquisició, elaboració i dispensació de medicaments) a al-tres més orientades al pacient, activitat que s’ha denominat Aten-ció Farmacèutica (AF). S’ha definit com a AF, aquella activitat queté com a objectiu fonamental la d’assolir resultats que millorin laqualitat de vida del pacient mitjançant la provisió responsable detractament farmacològic, és a dir, assegurar que el pacient rep elmedicament apropiat, a la dosi i per la via adequada durant elperíode correcte(2,3). Es basa doncs, en una valoració del pla far-macoterapèutic amb l’objectiu d’identificar, prevenir i resoldreproblemes relacionats amb els medicaments (PRM). Els PRM,han estat definits com qualsevol succés indesitjable que experi-menta un pacient relacionat amb la medicació i que pot interfe-rir o interfereix amb la obtenció dels resultats esperats(3,4).

L’atenció farmacèutica pot ser desenvolupada de maneracentralitzada des d’el Servei de Farmàcia o bé formant part in-tegrada de l’equip assistencial. Tradicionalment, el sistemacentralitzat ha permès accedir a un gran nombre de pacientsamb pocs recursos però també presenta una sèrie de desa-vantatges: dificultat de comunicació amb el prescriptor per laresolució dels PRM, falta de coneixement ampli dels pacients,actuació a posteriori i fomenta la imatge del farmacèutic coma fiscalitzador.(5,6)

Poc a poc, el farmacèutic hospitalari ha anat encaminant laseva activitat cap a una vessant més clínica, factor decisiu queafavoreix la sortida del farmacèutic cap a les unitats d’hospi-talització de manera integrada amb l’equip assistencial i ambl’objectiu de promoure una farmacoteràpia més racional, se-gura i eficient(7). Actualment, no és per tant, difícil trobar in-tegrades ambdues modalitats.

L’objectiu del present treball ha estat, en primer lloc, enre-gistrar i analitzar tant quantitativament com qualitativa eltipus de PRM detectats en l’atenció del pacient traumatològici el tipus d’intervencions farmacèutiques que se n’han derivatamb les dues sistemàtiques de treball. En segon lloc, quanti-ficar l’impacte econòmic de la integració d’un farmacèutic enl’equip assistencial.

MATERIAL I MÈTODESL’hospital Universitari Joan XXIII de Tarragona disposa d’un

servei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia amb una mit-

Programa d’atenció farmacèutica en cirurgia ortopèdica i traumatologia



jana de 40 pacients ingressats/dia i una estada mitja de 8.1dies.

El servei de Farmàcia està integrat per 5 farmacèutiques es-pecialistes en Farmàcia Hospitalària i 4 residents. Una de lesfarmacèutiques facultatives és el referent de les unitats qui-rúrgiques on el servei de COT hi està inclòs.

S’ha realitzat un estudi prospectiu de 4 mesos de duracióper fer una valoració quantitativa i qualitativa de l’activitat as-sistencial del farmacèutic responsable del servei de COT.Aquesta activitat es basa en 4 dies de validació farmacèuticades del SF i un dia a la setmana, d’integració en l’equip mèdicassistencial mitjançant la participació activa en la visita mè-dica. Diàriament, de dilluns a divendres es revisen la totalitatdels pacients ingressats en aquest servei.

En totes dues modalitats el farmacèutic revisa: la històriaclínica digitalitzada (SAP assistencial), les dades del laboratorii de microbiologia, les constants del pacient i les valoracionsdel personal d’infermeria (Gacela), el tractament farmacolò-gic i els registres d’administració de medicaments (Silicon).

Amb la informació obtinguda es procedeix a la identificació,prevenció i resolució de problemes relacionats amb els medi-caments (PRM) mitjançant el seguiment farmacoterapèutic,on es valoren principalment els següents paràmetres:

– Idoneïtat del règim terapèutic– Existència de duplicitats terapèutiques– Idoneïtat de la via i mètode d’administració del fàrmac– Presència d’interaccions fàrmac-fàrmac, fàrmac-aliment,

fàrmac-patologia– Dades clíniques i farmacocinètiques útils per avaluar

l’eficàcia de la farmacoteràpia i anticipar efectes adversosi toxicitat: ajust de dosificació.

– Conciliació de la medicació a l’ingrés hospitalari, mitjan-çant la realització d’una llista completa de la pauta far-macològica del pacient i resolució de les discrepànciesentre el tractament habitual crònic i l’hospitalari pel trac-tament del procés agut.

– Detecció, resolució i prevenció de reaccions adverses amedicaments i errors de medicació.

Els PRM detectats han estat enregistrats en un full de re-collida de dades on es tabula la classificació dels PRM i de lesintervencions efectuades.(3,4,8)

Per a la valoració econòmica s’ha emprat el programa ISO-FAR que permet l’explotació del tipus de PRM, la classificacióde la IF associada, l’impacte de la IF, el grau d’acceptació i larepercussió econòmica de la intervenció implantada.

RESULTATSDes de gener a abril del 2011 s’han realitzat un total de

322 altes hospitalàries en el servei de COT. L’ estada mitjanad’aquest període ha estat de 8.1+/- 7.1 dies. El 57,5% hanestat dones i la edat mitjana dels pacients ha estat de 61,7+/-18.2 anys (no s’hi han inclòs els pacients pediàtrics).

Els procediments quirúrgics més freqüents per a aquest pe-ríode han estat: artroplàtia total de genoll 20%, artroplàtiatotal del maluc 11,6 % .

Durant aquest quadrimestre han estat registrades un totalde 660 IF, 450 corresponents a l’activitat realitzada durant lavisita mèdica i 210 a la resta dels dies on s’ha realitzat la va-lidació farmacèutica centralitzada.

El full de recollida de dades es mostra a la Fig. 1.Durant aquest període s’han validat una mitjana de 39 pa-

cients/dia amb una mitjana de 13+/- 5 línies de tracta-

Figura 1. Full de recollida de dades.

Vol. (1) 2012 17

Programa d’atenció farmacèutica en cirurgia ortopèdica i traumatologia

ment/pacient/dia. Els indicadors d’interès comparatiu entre elsdos tipus de validació es recullen a la Taula 1.

Taula 1. Indicadors d’interès comparatiu entre els dos tipus de va-lidació.

S’han realitzat una mitja d’1.15 IF/pacient durant la visitamèdica versus 0.13 IF/pacient (p< 0.05) si l’activitat es realitzades de el servei de Farmàcia.

El perfil dels PRM detectats en el la AF descentralitzada esdetallen a la Taula 2.

Taula 2 Perfil dels PRM detectats en el la AF descentralitzada.

El tipus de intervenció derivada de la detecció dels ante-riors PRM es mostra a la Taula 3.

Taula 3. Tipus de intervenció derivada de la detecció dels anteriors PRM.

Els grups “modificar via i suspendre medicament” formenpart de l’activitat de seqüenciació a via oral de la teràpia far-macològica d’administració parenteral.

El tipus d’intervenció farmacèutica realitzada amb la vali-dació del tractament des del servei de Farmàcia és substan-cialment diferent, ja no tant sols en quant al nombre realitzatsinó també en quant al tipus de PRM detectat i a la interven-ció que se’n deriva.

Des d’el SF el tipus de PRM detectat ha estat majoritària-ment: per afavorir el compliment 29% i la conciliació de la me-dicació (tractament habitual del pacient) en un 15%. Lesintervencions derivades han estat la modificació d’horari 29%,de dosi 15% i l’inici de tractament 10%.

S’ha quantificat en 612.5 +/- 147.6 € /dia el cost evitat quesuposa el tipus d’intervenció efectuada amb l’equip assisten-cial versus 53 +/- 29.8 € /dia del resultant de la quantificacióde la validació farmacèutica des del SF. L’extrapolació d’a-questes dades al cap d’un any suposa un estalvi aproximat de29.376 +/- 7.056 €/anuals versus 12.720+/- 7.152 € /anuals.

DISCUSSIÓEls beneficis de l’AF en l’entorn hospitalari han estat docu-

mentats en nombrosos estudis publicats que, com a norma,mostren resultats positius(9).Malgrat això, no és fàcil la quan-tificació dels beneficis d’aquesta activitat ja que en els resul-tats intervenen elements propis de la organització, el tipus depacient, les relacions entre professionals i la experiència i ha-bilitats del propi farmacèutic. A més, les debilitats en l’ava-luació de l’ AF són les típiques de l’avaluació de qualsevol altra“intervenció” organitzativa.

En altres treballs on es descriu l’atenció farmacèutica desdel servei de farmàcia, mitjançant el sistema de dispensació endosis unitàries, el nombre d’intervencions/pacient es situaentre 0.04 i 0.22, així doncs resulta similar a l’obtingut en elnostre estudi 10. La disparitat de resultats ve determinada perfactors com tipus de centre, nombre de farmacèutics implicats,model d’AF implementat, metodologia de la documentació iaccés o no al sistema d’ història clínica informatitzada entred’altres.

Pels treballs publicats sabem que la revisió de tractamentsprodueix canvis substancials en la prescripció, on s’inclouenla retirada de fàrmacs inadequats, canvis en dosificació i viesd’administració. També es coneix que amb la integració ambl’equip assistencial, el farmacèutic té cert impacte en l’ efecti-vitat i seguretat dels tractament, millorant-se els resultats,sobre tot en unitats de pacients complexos (pacients crítics opacients onco-hematològics)(11-16). Aquest tipus d’atenciófarmacèutica en la unitat d’hospitalització podria ser conside-rada cost-efectiva, però hi ha pocs estudis sobre la valoracióeconòmica que aporta aquesta activitat(15,16). Les revisionspublicades suggereixen que estem davant una literatura en-tusiasta i d’errors en el disseny dels estudis, especialment perfalta de controls adequats, anàlisis incorrectes, mostres petitesi períodes de seguiment massa curts. Així doncs, no és difícilque els articles publicats concloguin assenyalant la necessitatde disposar de més i millors estudis.(9)

El que si podem concloure amb els resultats de la nostraexperiència, és que amb l’ activitat realitzada fins ara, podemafirmar que el farmacèutic integrat en l’equip assistencial deCOT optimitza la teràpia i redueix costos.

Indicadors d’activitat AF centralitzada AF descentralitzada

Nº de dies/setmana 3-4 dies/setmana1 dia /setmana

(divendres)

Nº total IF registrades 210 450

Nº IF/dia 5 +/- 2.7 IF/dia 45 +/- 7,2 IF/dia

IF/pacient/dia0.13 +/- 0.07 IF/

pacient/dia1.15 +/- 0.18 IF/

pacient/dia



BIBLIOGRAFIA

1. Otero MJ. Mejora de la seguridad de la utilización de los medicamentosen el ámbito hospitalario. Todo Hospital. 2005; 221: 623-32

2. Ministerio de Sanidad y Consumo. Consenso sobre Atención Farmacéu-tica.Madrid: MSC; 2001

3. Grupo de Consenso. Documento de Consenso en Atención Farmacéu-tica. Ministerio de Sanidad y Consumo. Ars Pharm 2007; 48 (1): 5-17

4. FORO. Documento sobre PRM y RNM: conceptos y definiciones. Farma-céuticos 2006; 315:28-29

5. Silva Castro MM, Calleja Hernández MA, Tuneu i Valls L, Fuentes Capa-rrós B,Gutiérrez Sainz J, Faus Dáder MJ. Seguimiento Farmacoterapéuticoen pacientes ingresados en un servicio de cirugía. Farm Hosp 2004;28(3):154-69.

6. Carmona, García E, Lacruz P, Font I. Evaluación de un programa de aten-ción farmacéutica en unidades de hospitalización con dispensación in-dividualizada de medicamentos en dosis unitarias. Farm Hosp. 2001 25;3: 156-163

7. Castillo I. Martínez A. Martínez H. Atención Farmacéutica a pacientes in-gresados desde la Unidad Clínica. Farm Hosp 2000; 24 (1). 27-31.

8. Sabater D, Fernández-Llimós F, Parras M, Faus MJ. Tipos de intervencio-nes farmacéuticas en seguimiento farmacoterapéutico. Seguimiento Far-macoterapéutico 2005; 3 (2): 90-97.

9. Rangel Mayoral JF, Luis Fernández J, Liso Rubio FJ. Estado actual de la in-vestigación en atención farmacéutica. Farm Hosp 2005; 29: 335-342.

10. Cavero Rodrigo E, Climente Martí M, Navarro Fontestad MC, JiménezTorres NV. Evaluación de la calidad de dos modelos de atención farma-céutica en pacientes onco-hematológicos. Farm Hosp 2007; 31: 231-237.

11. Levy DB. Documentation of clinical and cost-saving pharmacy interven-tions in the emergency room. Hosp Pharm 1993; 28: 624-53.

12. Leape LL, Cullen DJ, Clapp MD, Budick E, Demonaco HJ, Erickson JI, et al.Pharmacist participation on physician rounds and adverse drug eventsin the intensive care unit. JAMA 1999; 282:267-70.

13. Kucukarslan SN, Peters M, Mlynarek M, Nafziger CA. Pharmacists onrounding teams reduce preventable adverse drug events in hospital ge-neral medicine units. Arch Intern Med 2003; 163: 2014-8.

14. Izco García, N, Codina Jané C, Tuset Creus M, Manasanch Dalmau L, Got-sens Vila R, Ribas Sala J. Evaluación de la integración del farmacéuticoen equipos de atención de unidades de hospitalización. Farm Hosp 2002;26: 18-27.

15. González Fernández MA, Llorente Gutiérrez J, Ruano Encinar M, JiménezCaballero E. Atención Farmacéutica a pacientes hospitalizados. Reper-cusión clínica y económica. Aten Farm 2002; 61: 384-96.

16. Arroyo Conde C, Aquerreta I, Ortega Eslava A, Goñi Zamarbide O,Girál-dez Deiró J. Impacto clínico y económico de la incorporación del farma-céutico residente en el equipo asistencial. Farm Hosp 2006; 30: 284-90.

Vol. (1) 2012 19

RESUMEs presenta el cas d’un home de 38 anys sense antecedents

patològics, que consulta per deformitat a la seva espatlladreta, no dolorosa i sense limitació de la mobilitat. Clínica-ment presenta una asimetria escapular dreta. Se li realitza unaradiografia simple on es detecta una lesió escleròtica a margeinfero-extern d’escàpula dreta. Es completa l’estudi amb Res-sonància Magnètica i Tomografia Computeritzada, que con-firma la presència de la lesió amb deformitat costal associada.Es decideix optar per un tractament quirúrgic, enviant la mos-tra a estudi anatomopatològic, el que confirma el diagnòsticd’osteocondroma d’escàpula.

PARAULES CLAU: Escàpula alada, osteocondroma, cobertacondral, malignització, condrosarcoma.

INTRODUCCIÓL’escàpula alada és una lesió infreqüent i invalidant que

provoca no només una alteració estètica, sinó també descon-fort al pacient, reduint la força i el balanç articular de l’extre-mitat afecte, amb un grau variable de dolor(1,2).

La podem trobar en diferents contexts clínics, ja sigui a par-tir d’un antecedent traumàtic, una lesió iatrogènica o de formaidiopàtica, així com deguda a altres causes que inclouríem dinsdel terme “pseudo-escàpula alada”, com són els tumors es-capulars(3,4).

Presentem el cas d’un pacient que consulta per asimetriaescapular dreta, sense dolor o limitació del balanç articular,on la radiografia simple i els posteriors estudis d’imatge de-terminen la presència d’una lesió al marge infero-extern del’escàpula dreta, amb una coberta condral. Es procedeix a es-cissió quirúrgica, s’envia la mostra a Anatomia Patològica queconfirma el diagnòstic d’osteocondroma sense signes de ma-lignitizació.

CAS CLÍNICEs tracta d’un home de 38 anys natural de Sud-americà,

que consulta al nostre centre per presentar una asimetria i de-formitat a cintura escapular dreta, d’anys d’evolució, sensedolor o limitació de la funció.

A l’exploració física es confirma l’esmentada asimetria es-capular dreta, amb balanç articular complet i trofisme distalcorrecte (Fig 1a i b).

Fig. 1a i b: Imatges fotogràfiques del pacient, on s’aprecia l’asimetria a cinturaescapular dreta.

S’inicia l’estudi amb una radiografia antero-posterior detorax, que mostra la presència d’una lesió escleròtica, de boresben definides, al marge infero-extern de l’escàpula dreta, ambdeformitat de la paret toràcica ipsilateral (arcs costals 4rt-8è)(Fig 2).

Fig. 2: Radiografia AP d’hemitòrax Dret, on s’observa la presència d’una lesió almarge infero-extern escapular, amb empremta als arcs costals.

Completem l’estudi amb una Ressonància Magnètica (RM)i una Tomografia Computeritzada (TC) de tòrax, que mostra“una lesió òssia, que des del cos de l’escàpula s’estén ante-riorment, deformant la paret toràcica, emmotllant els arcs cos-tals drets per efecte expansiu que exerceix la lesió, amb unamida de 6’5x5’5x7cm, i un pont ossi amb prolongació de la

PSEUDO-ESCÀPULA ALADA: A PROPÒSIT D’UN CAS

Ventura Carro L., Salvador Carreño J., Anglés F.1Servei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia. Hospital Universitari Mútua Terrassa.1Unitat de Traumatologia i Ortopèdia Universitat de Barcelona.

Pseudo-escàpula alada: a propòsit d’un cas



cortical òssia, i una coberta condral perifèrica de 5mm. Tot aixòconfirma el diagnòstic d’OSTEOCONDROMA” (Fig 3a).

Fig. 3: Imatge de TC reconstrucció 3D.

Amb aquest diagnòstic decidim optar per un tractamentquirúrgic, procedint a exèresi de la lesió mitjançant abordatgeparaescapular dret. Es resseca tota la massa junt amb el cas-quet condral associat (Fig 4a i b).

Fig. 4a i b: Imatges fotogràfiques de l’acte quirúrgic o s’aprecia l’exèresi de la lesiópediculada i la peça quirúrgica

L’estudi anatomopatològic de la peça quirúrgica confirma eldiagnòstic inicial d’osteocondroma sense evidència de malig-nització.

El pacient inicia exercicis pendulars passius 48 hores des-prés de la cirurgia, i actius 3 setmanes després. La ferida pre-senta una evolució correcta i als 2 mesos el pacient presentaun balanç articular complet i una disminució de l’asimetria es-capular dreta (Fig 5, Fig 6a i b).

Fig 5: Radiografia d’hemitòrax dret postquirúrgica, on s’aprecia l’exèresi de la lesió.

Fig. 6a i b. Imatge radiogràfica en el seguiment posterior, amb correcte evolució dela ferida quirúrgica. S’aprecia la disminució de la deformitat escapular.

DISCUSSIÓLa causa més freqüent d’escàpula alada és la lesió dels

nervis toràcic llarg i accessori espinal, que innerven els mús-culs serrat anterior i trapezi, respectivament. Aquests músculstenen com a funció principal la de mantenir l’escàpula eníntim contacte amb la paret toràcica posterior. Aquesta dis-funció pot estar provocada tant per una lesió traumàtica comatraumàtica (infecció viral, tòxics, coartació aòrtica), iatrogè-nica (cirurgia, crosses axil·lars) o idiopàtica. La bibliografiaparla de fins un 71% de casos iatrogènics i 24% d’origentraumàtic(1-5).

Clínicament els pacients presenten dolor i debilitat de l’ex-tremitat més o menys marcat, amb una limitació de la flexió iabducció al voltant dels 100º. La deformitat és evident enrepòs, i s’accentua amb la flexió anterior.

El diagnòstic definitiu es realitza a partir d’un Electromio-grama, que confirmarà els potencials de denervació, la dismi-nució de les unitats motores reclutades i els potencials motorspolifàsics. Les proves d’imatge serviran per descartar altrespossibilitats diagnòstiques(6).

Trobem, així mateix, un conjunt de patologies diverses quepodrien donar una “imatge clínica” similar, i que en conjuntanomenem “pseudo-escàpula alada”: inestabilitat gleno-hu-meral, escoliosi, pseudoartrosi de fractures escapulars, sín-drome d’Sprengel o tumors escapulars(7).

L’Osteocondroma és el tumor ossi benigne més freqüent(35,8%), i es considera una displàsia del desenvolupament,una lesió amb base òssia i casquet cartilaginós. Habitualmentes localitza a la part metafisial dels ossos llargs; a l’escàpulaes situa al cos, amb una incidència del 4,6%, essent el tumorprimari més freqüent(8,9). Podem trobar un creixement de lalesió fins a la 3a. dècada de la vida. Comunament són solita-ris, però en alguns casos es pot trobar dins del que es deno-mina Exostosi Múltiple Hereditària(9).

Clínicament els pacients es presenten amb una imatge de“pseudo-escàpula alada”, amb limitació a la mobilitat i dolorvariable; també pot anar associat al que s’anomena a la lite-ratura anglosaxona “Snapping syndrome”, que es defineixcomo una crepitació a conseqüència d’un teixit anòmal pre-sent entre la paret toràcica i l’escàpula(10).

El diagnòstic es realitza per imatge, ja sigui amb radiogra-fia simple anteroposterior de tòrax, o amb TC i RM per definir

Vol. (1) 2012 21

Pseudo-escàpula alada: a propòsit d’un cas

la lesió, on es podrà determinar la presència del casquet car-tilaginós.

Les indicacions quirúrgiques de l’osteocondroma inclouenles grans deformitats estètiques, la simptomatologia impor-tant o els casos en els quals el risc de transformació malignasigui elevat. La bibliografia parla d’un risc 1-2% de transfor-mació sarcomatosa en els osteocondromes solitaris, que aug-menta a un 10-25% en els casos de multiplicitat. En elmoment de l’acte quirúrgic haurem de ser molt acurats i pro-cedir a l’exèresi de tota la coberta cartilaginosa, que serà laque marcarà el risc de malignització; un “casquet” de >1cm téun major risc de transformació a condrosarcoma(11).

El pronòstic és excel·lent, amb un risc de recurrència menoral 5%(12).

BIBLIOGRAFIA

1. Fiddian NJ, King RJ. The winged scapula. Clin Orthop 1984; 185:228-236.2. Cooley LH, Torg JS. Pseudowinging of the scapula secondary to subsca-

pular osteochondroma. Clin Orthop 1982; 162:119-124.

3. Samilson RL, Morris JM, Thompson RW: Tumors of the scapula. A reviewof the literature and analysis of 31 cases. Clin Orthop 1968; 58:105-110.

4. Danielsson LG, El-Hahhad I. Winged scapula due to osteochondroma, re-port of 3 children. Acta Orthop Scand 1989; 60(6): 728-29.

5. Martin RM, Fish DE. Scapular winging: anatomical review, diagnosis, andtreatments. Curr Rev Musculoskelet Med 2008; 1:1-11.

6. Gregg JR, Labosky D, Harty M, Lotke P,Ecker M, DiStefano V, Das M. Se-rratus anterior palsy in the young athlete. J Bone Joint Surg Am 1979;61:825-32.

7. Esenkaya I. Pseudowinging of the scapula due to subscapular osteo-chondroma. Orthopedics 2005; 28 (2): 171-72.

8. Lopez Martin N, Calvo Crespo E, Alvarez Galovich L. Tumores de estirpecondral. Rev Ortop Traumatol 2002; 3:259-62 .

9. Fageir MM, Edwards MR, Addison AK. The surgical management of os-teochondroma on the ventral surface of the scapula. J Ped Orthop B2009;18:304-7.

10. Lazar MA, Kwon YW, Rokito AS. Snapping scapula Syndrome. J BoneJoint Surg Am 2009; 91:2251-62.

11. Okada K, Terada K, Sashi R, Hoshi N. Large bursa formation associatedwith osteochondroma of the scapula. A case report and review of the li-terature. Jpn J Clin Oncol 1999; 29(7):356-60.

12. Tomo H, Ito Y, Aono M, Takaoka K. Chest wall deformity associated withosteochondroma of the scapula: a case report and review of the litera-ture. J Shoulder Elbow Surg 2005; 14(1): 103-6.


LOCALITZACIÓ INFREQÜENT D’UN SCHWANNOMA INTRAOSSI. A PROPÒSIT D’UN CAS

Serrano C.*, Nárvaez J.A.**, Sanjuan X.***, Sabaté L.*, Portabella F., Pablos O.*, Agullo J.L.** Servei de COT. Unitat Tumors Ossis I Sarcomes ** Servei de Radiologia. Unitat Tumors Ossis I Sarcomes ***Servei d’Anatomia Patològica. Unitat Tumors Ossis I SarcomesHospital Universitari de Bellvitge. L’Hospitalet Llobregat. Barcelona

RESUMEs presenta el cas d’una tumoració de beina nerviosa peri-

fèrica localitzada a la clavícula en un pacient que portava molttemps amb dolor acromi-clavicular que no cedia amb antiin-flamatoris. Amb la realització de proves complementàries i biò-psia es va arribar al diagnòstic i la lesió es va tractarquirúrgicament.

PARAULES CLAUS: Schwannoma, Clavícula, Tumor ossi

INTRODUCCIÓEl schwanoma intraossi és un tumor primari que deriva de

les cèl·lules de Schwan. Representa menys de l’1% del tumorsossi primaris. Es localitza amb preferència a la mandíbula(1) is’han publicat casos localitzats a la tíbia, escàpula, radi(2),cúbit, metatarsians(3), raquis, fèmur i l’húmer(4). Les troballesradiològiques son inespecífiques, consisteixen en una lesió lí-tica amb les vores escleròtiques. Degut a la inespecificitat dela imatge és necessària la biòpsia per arribar al diagnòstic. Eltractament d’elecció és l’excisió en bloc o el curetatge amb osense empelt ossi.

Presentem un cas de Schwanoma intraossi localitzat al terçdistal de clavícula.

CAS CLÍNICEs tractava d’un home de 35 anys, peó de la construcció,

sense antecedents patològics d’interès, excepte una fracturade clavícula dreta feia 6 anys, que va ser remès a la Unitat deTumors per presentar dolor a nivell de la regió cervical irradiata l’extremitat superior dreta i dolor intens i continu a l’articu-lació acromi-clavicular dreta. Va ser tractat amb repòs, antiin-flamatoris i rehabilitació funcional sense millorar. Donat queportava més de sis mesos de baixa laboral va precisar ajudapsicològica.

A l’exploració destacava un dolor selectiu a la palpació i in-flamació a l’articulació acromi-clavicular dreta. A les radio-grafies i la TAC (Fig.1,2) es veia una imatge lítica ambesclerosis al terç distal de la clavícula en comunicació ambl’articulació. La gammagrafia captava intensament a nivell del’articulació acromi-clavicular i la ressonància (Fig. 3) mostrava

signes degeneratius i una petita lesió subcondral a l’extremdistal de la clavícula amb edema de parts toves.

Fig. 1: Rx simple amb imatge lítica amb esclerosis al terç distal de la clavícula encomunicació amb l’articulació.

Fig. 2: TAC amb imatge lítica amb esclerosis al terç distal de la clavícula encomunicació amb l’articulació.

Fig. 3: RM amb signes degeneratius i una petita lesió subcondral a l’extrem distalde la clavícula amb edema de parts toves.


Vol. (1) 2012 23

Localització infreqüent d’un schwannoma intraossi. A propòsit d’un cas

El diagnòstic diferencial basat en la història, exploració fí-sica i les proves complementàries realitzades el varem fer ambl’encondroma, osteoblastoma, osteoma osteoide, displàsia fi-brosa, quist ossi, i artritis acromi-clavicular.

Es va realitzar una biòpsia guiada per TAC (Fig.4) i l’estudianatomopatològic suggeria una lesió benigna però no podiaestablir el diagnòstic definitiu.

Fig. 4: Biòpsia guiada per TAC.

Donada l’ intensitat del dolor, que impedia desenvolupar laseva activitat habitual es va decidir realitzar un tractamentquirúrgic. Es va fer un raspat de la cavitat i una mínima re-secció de l’extrem distal de la clavícula. L’evolució va ser sa-tisfactòria amb milloria del quadre clínic de forma immediata,va iniciar rehabilitació i a les dues setmanes es va reintegrara la seva feina sense cap tipus de limitació.

L’estudi histològic (Fig.5) mostrava una proliferació fusi-forme de cèl·lules agrupades dintre de fascicles entrecreuatsaleatòriament, formant palissada de nuclis (Cossos de Vero-cay). Els nuclis són ovalats i allargats, de cromatina fina i tras-lluïda amb un petit nuclèol. Els citoplasmes son eosinòfils amblímits poc precisos. No hi ha atípia cel·lular ni necrosi i les mi-tosis són ocasionals. La proliferació és densa (àrees Antoni A)i només localment existeix un estroma lax i edematós (àreesAntoni B). Les tincions immunohistoquímiques revelen positi-vitat per vimentina i proteïna S-100 i negativitat per desmina,CD 31 i CD 34. L’índex proliferatiu valorat mitjançant Ki67 ésdel 5% dels nuclis tumorals. Totes aquestes dades donen su-port al diagnòstic de tumor benigne de diferenciació neural oSchwanoma.

Fig. 5: L’estudi histològic mostra una proliferació fusiforme de cèl·lules agrupadesdintre de fascicles entrecreuats aleatòriament, formant palissada de nuclis (Cossosde Verocay).

DISCUSSIÓEl schwanoma intraossi pot afectar pacients entre els 3 i 65

anys i no té predilecció per cap sexe. La localització més fre-qüent és a nivell de la mandíbula degut al llarg trajecte in-traossi del nervi mandibular, no obstant, això no ha pogut serdemostrat. S’ha descrit a altres llocs com al sacre, cossos ver-tebrals, maxil·lar, metatarsians, ossos de l’avantbraç, fèmur,tíbia,(2,3,4). El quadre clínic és de llarga evolució ja que estriga molt en arribar al diagnòstic ja que moltes vegades sónpetites lesions lítiques que suggereixen un encondroma o unquist ossi. En el nostre cas el pacient portava molt temps ambdolor que no calmava amb antiinflamatoris i va precisar as-sistència psicològica perquè creien que es tractava d’un simu-lador.

Encara que la malignització ha estat descrita en el scwa-nomes de parts toves , és excepcionalment rara en els schwa-nomes intraossis(6). La majoria dels schwanomes descrits hanestat benignes i el tractament amb curetatge amb empelt osense, i la resecció en bloc o marginal és la opció terapèuticad’elecció(7,8).

Com a conclusió podem dir que el schwanoma intraossi ésuna tumoració molt poc freqüent, de diagnòstic difícil, que hade ser tractada amb resecció completa per resoldre el quadreclínic.

BIBLIOGRAFIA

1. Park YK, Kim YW, Yang MH, Kim EJ, Ryu,D.M.: Neurilemmoma of the man-dible. Skeletal Radiol 1999: 28: 536-539.

2. Gine J, Calmet J, Sirvent JJ et al.. Intraosseous neurilemmoma of the ra-dius. J Hand Surg 2000; 25 A: 365-369.

3. Meek RM, Sharma H, Jane MJ, Raby N., Macduff E., Reid R. Solitary in-traosseous schwannoma of the metatarsal bone: a case report. Foot AnkleInt. 2007;28: 845-848.

4. Mutema GK, Sorger J. Intraosseous schwannoma of the humerus. Skele-tal Radiol 2002; 31: 419-421.

5. Vora RA, Mintz DN, Athanasian EA. Intraosseous schwannoma of the me-tacarpal. Skeletal Radiol 2000; 29: 224-226.

6. Kendi TK, Erakar A, Yildiz HY, Saglik Y, Erekul S.. Intraosseous malignant pe-ripheral nerve sheath tumor with local recurrence , lung metastases anddeath. Skeletal Radiol 2004;33:323-325.

7. Kujala S, Kallioinen M, Forsman,M, Ryhänen J. Intraosseous schwannomaof the middel phalanx. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 2006;40:318-320.

8. Hosalkar HS, Nussen-Lee S, Torbert J, Dolinskas C. Donthineni-Rao R. Lack-man R. Leg Pain in a 39-year-old Man. Clin Orthop 2005; 434: 282-286.


QUIST DE BAKER GEGANT ASSOCIAT A ARTRITIS PSORIÀSICA. CAS CLÍNIC

Elias Payan M.I., Garcia Forcada I.L., González Pedrouzo E., Esteve Balzola C., Arroyo Dorado A., Calmet Garcia J.,Giné Gomà J.Servei de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia. Hospital Universitari de Tarragona Joan XXIII.

RESUMEls quists de Baker gegants són molt poc freqüents i han estat

descrits, generalment, en associació a l’artritis reumatoide.Es presenta el cas d’un pacient de 54 anys d’edat afectat

d’artritis psoriàsica amb un quist de Baker gegant a l’extremi-tat inferior esquerra tractat quirúrgicament amb èxit i sense re-cidiva als 4 anys de seguiment.

Es discuteix la patogènia dels quists de Baker, les seves as-sociacions més freqüents, el procés diagnòstic i les alternati-ves terapèutiques.

PARAULES CLAUS: Quist de Baker, quist popliti, quist si-novial, artritis psoriàsica.

INTRODUCCIÓEn general, els quist poplitis, anomenats Quists de Baker,

estan en relació amb patologia intraarticular, i rarament estàindicada la seva extirpació aïllada.

En associació amb artritis inflamatòries es poden desenvo-lupar quists de gran grandària. Presentem un cas de Quist deBaker gegant en el context d’una artritis psoriàsica. Fins a datad’avui i segons el nostre coneixement no hem trobat cap altrecas descrit d’aquestes característiques.

CAS CLÍNICPacient, home de 54 anys d’edat, amb antecedent d’artritis

psoriàsica diagnosticada i tractada des de feia 4 anys pel Ser-vei de Reumatologia que es remet per la presència d’una tu-moració de gran dimensió a la cara posterior de genoll i camaesquerra (Fig. 1).

Fig. 1: Aspecte clínic preoperatori. A: Vista anterior. B: vista posterior.

Com a tractaments previs s’havia realitzat una artrocentesidel genoll esquerre i posterior injecció articular de corticoides,i en una altra ocasió un buidat sota control ecogràfic, extraient-ne 300 cc de líquid sinovial (23350 leucocits/mm3, amb 53%de polimorfonuclears i 47% de mononuclears). El quist va tor-nar a adquirir una mida semblant només 5 dies després.

A l’exploració física, el panxell esquerre presentava un dià-metre tres cops superior al del dret. Es palpava una massatova, no dolorosa, que no limitava la mobilitat del genoll nidel turmell. El pols pedi i tibial posterior eren normals is’acompanyava d’edema distal.

Les proves complementàries practicades pel reumatòlegvan ser l’ecografia i la RM que objectivaren la presència d’unquist de 30cm de longitud cràneo-caudal, de 8cm de mesuralatero-lateral i 10cm de mesura anteroposterior, amb extensaproliferació sinovial en el seu interior i lleus canvis inflamato-ris al pla subcutani adjacent (Fig. 2 i 3).

Fig. 2. Imatges de RM: lesió expansiva ben delimitada situada en el compartimentposteromedial de la cama esquerra, que mostra la presència de septes i contingutheterogeni d’alta senyal suggestiu de proliferació sinovial. A: coronal en T1 i B:sagital en T1.

Fig. 3. Imatges de RM. A: Axial en T1 i B: axial en T2 que mostra la lesió amb baixasenyal a T1 i alta senyal a T2 que mostra un contingut líquid i naturalesa quística,així com la seva localització a nivell de la bursa gastrocnemi-semimembranós.


Vol. (1) 2012 25

Quist de Baker gegant associat a artritis psoriàsica. Cas clínic

Amb el diagnòstic de quist de Baker gegant es va procedir,mitjançant raquianestèsia i en posició de decúbit pron, a l’ex-tirpació de la lesió. Es va practicar un abordatge posterior degenoll ampliat proximal i distalment. La tumoració es presen-tava dividida en tres lòbuls principals: un, el més gran, cap elpanxell, situat entre la fàscia del compartiment posterior su-perficial i el bessó intern, i els dos més petits cap a la cuixa,també entre fàscia i múscul (Fig. 4 i 5).

Fig. 4 A i B: Imatges intraoperatòries. Separació senzilla del quist de la fàscia delbessó.

Fig. 5. Imatge intraoperatòria. Detall de la part proximal del quist adherit al bícepsfemoral.

En el cas del lòbul més voluminós, el distal, el pla entre fàs-cia i cara dorsal del quist es va dissecar fàcilment, però no aixíel format per la cara ventral i el múscul. Per tal de poder efec-tuar l’escissió en la seva totalitat va ser necessari ressecar partdel bessó intern, íntimament adherit a la membrana del quist.Aquest comunicava amb l’articulació entre el bessó intern i elsemimembranós.

La musculatura es va suturar a la càpsula articular per se-gellar l’obertura de la mateixa. La ferida es va tancar sobre 2drenatges de Redon, immobilitzant l’extremitat amb una fèrulade guix anterior cruropèdica.

L’evolució postoperatòria fou satisfactòria, es van retirar elsdrenatges a les 48 hores i donar l’alta a les 72 hores.

Es va permetre la marxa en descàrrega amb 2 crosses. Als15 dies es van retirar els punts de sutura i col·locàrem una or-tesi amb frontissa amb flexió lliure i extensió limitada a -10º.A les 3 setmanes es va retirar la ortesi i es va permetre la mo-bilitat completa (Fig. 6). A l’exploració física s’apreciava atrò-fia del panxell esquerre respecte del dret, possiblementcausada per la prolongada compressió del quist sobre la mus-culatura.

L’anatomia patològica de la peça quirúrgica confirma l’o-rientació diagnòstica.

Fig. 6. Aspecte clínic postoperatori. A: Vista lateral: balanç articular de 120º deflexió del genoll. B: vista posterior, s’observa la cicatriu de l’abordatge i el graud’extensió complets.

A l’últim control clínic, als 4 anys de seguiment, el quist noha recidivat. El pacient presenta un balanç articular de flexo-extensió de 120-0º.

DISCUSSIÓL’existència de quists poplitis en relació a patologia in-

traarticular del genoll és molt freqüent. La majoria son asimp-tomàtics i en l’actualitat rarament s’extirpen com a intervencióaïllada, donat que la recidiva es la regla(1,2,3).

Una excepció a aquest principi la constitueixen aquellsquists que comprimeixen estructures veïnes(4).

Clàssicament s’incloïen els quist de Baker trencats en el dia-gnòstic diferencial de les tromboflebitis. Avui en dia, la RM hafacilitat molt aquest diagnòstic(5).

Tanmateix es considerava l’ecografia la tècnica ideal d’es-tudi, però en el cas de lesions de gran volum, la RM ens sem-bla superior, donat que defineix perfectament l’extensiócompleta i la relació amb estructures veïnes, com ara el pa-quet vascular.

En general aquests quists poplitis es localitzen a la bursaentre el bessó intern i el semimembranós. Sembla que hi hauna zona dèbil de la càpsula articular, que juntament a unapressió del líquid sinovial augmentada en casos de vessamentpersistent, permetria el pas del líquid a la bursa, donant origenal quist(6). Sembla lògic, doncs, que aquests arribin a adquiriruna gran mida a les artritis inflamatòries, amb vessaments ar-ticulars crònics.

A la bibliografia hi ha referència a un quist popliti gegantcausat per partícules de polietilè en una pròtesi total de genoll7. No hem trobat cap referència que defineixi en unitats me-surables a partir de quin límit podem utilitzar el terme “ge-gant”, quedant dita definició a criteri dels autors. Només Ruppclassifica els quists en grans a partir de 5cm(2).

No es freqüent tractar un quist de la mida del presentat i lespublicacions sobre el tema son escasses i llunyanes en eltemps(8,9,10). La majoria solen ser pacients afectes d’ArtritisReumatoide, i fins a data d’avui no hem trobat cap cas de quistpopliti gegant associat a artritis psoriàsica, tot i que hi ha duesreferències de quist popliti i Artritis psoriàsica de mida moltmenor(11,12).

Com alternatives terapèutiques trobem l’escissió i la infil-tració amb corticoides(9,10). En el nostre cas, degut a que elquist ja havia estat aspirat en 2 ocasions sense milloria es vaindicar directament el tractament quirúrgic.

Donada la localització i el volum de la lesió, la seva extir-pació va comportar dificultats tècniques, i va precisar l’escis-sió de part de la musculatura normal, tal i com recomanenaltres autors(9). S’ha d’advertir al pacient que, tot i que la lesióés benigna, per les seves característiques obliga a practicaruna cirurgia agressiva, de llarga incisió i que pot presentarcomplicacions.

Així mateix considerem necessari avisar de la possibilitatde recidiva, tot i que ni al nostre cas després de 4 anys d’evo-lució, ni a la literatura es descriuen, si bé es tracta de segui-ments més curts(9,10).

BIBLIOGRAFIA

1. Handy JR. Popliteal cysts in adults: a review. Semin Arthritis Rheum 2001;31(2): 108-18.

2. Rupp S, Seil R, Jochum P, Kohn D. Popliteal cysts in adults. Prevalence, as-sociated intraarticular lesions, and results after artrhoscopic treatment.Am J Sports Med 2002; 30: 112-5.

3. Fritschy D, Fasel J, Imbert J-C, Bianchi S, Verdonk R, Wirth CJ. The popli-teal cyst. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2006; 14: 623-8.

4. Ji J-H, Shafi M, Kim W-Y, Park SH, Cheon JO. Compressive neuropathy ofthe tibial nerve and peroneal nerve by a Baker´s cyst: Case report. Knee2007; 14(3): 249-52.

5. Torreggiani WC, Al-Ismail K, Punk PL, Roche C, Keoch C, Nicolaou S, Mar-chinkow LO. The imaging spectrum of Baker´s (popliteal) cysts. Clin Ra-diol 2002; 57(8): 681-91.

6. Labropoulos N, Shifrin DA, Paxinos O. New insights into the develop-ment of popliteal cysts. Br J Surg 2004; 91(10): 1313-8.

7. Niki Y, Matsumoto H, Otani T, Yoshimine F, Inokuchi W, Moriste H. Gi-gantic popliteal synovial cyst caused by wear particles after total kneeartrhoplasty. J Arthroplasty 2003; 18(8): 1071-5.

8. Fedullo LM, Bonakdarpour A, Moyer RA, Tourtellotte ChD. Giant SynovialCysts. Skeletal Radiol 1984; 12: 90-6.

9. Perri JA, Rodnan GP, Mankin HJ. Giant synovial cysts of the calf in pa-tients with reumathoid artritis. J Bone Joint Surg 1968;50-A: 709-19.

10. Rubman MH, Schultz E, Sallis JG. Proximal dissection of a popliteal giantsynovial cyst: a case report. Am J Orthop 1997; : 33-6.

11. Tashjian RZ, Nickisch F, Dennison D. Ruptured septic popliteal cyst asso-ciated with psoriatic arthritis. Orthopedics 2004 Feb;27(2): 231-3.

12. Lepore L, Rabusin M, Pennesi M, Randi M, Brizzi F. Bilteral Baker’s cystin patient with psoratic arthritis of pediatric onset. Clin Exp Rheumatol1996 Jan-Feb;14(1):109-10.



Vol. (1) 2012 27

RESUMLa síndrome del túnel carpià es probablement tan antiga

com l’humanitat, malgrat que no s’hagi identificat correcta-ment fins fa poc més de cent anys. A pesar de ser encara des-coneguda per certes comunitats mèdiques, es tracta de lacompressió nerviosa més freqüent.

EL BRESSOL DE LA SÍNDROME DEL TÚNELCARPIÀ FORA D’ESPANYA

L’any 1860, James Paget(1) cirurgià del Saint Bartholomew’sHospital de Londres, va descriure dos casos de compressió delnervi medià després de fractures de l’extrem distal del radi,però aquest i altres casos secundaris a fractures de l’extremdistal del radi, fractures i luxacions carpianes, infeccions i al-tres patologies locals no haurien de considerar-se com sín-dromes del túnel carpià (STC) de causa idiopàtica.

A Boston, l’any 1880, Putnam(2) va descriure 37 malalts, lamajoria dones, que presentaven parestèsies nocturnes, princi-palment en els dits innervats per el medià, i pensava que estractava de trastorns vasomotors. L’any 1883, Joseph ArderneOrmerod(3) , neuròleg del Saint Bartholomew’s Hospital, vadescriure amb molta precisió els símptomes de la STC, i les vadenominar “acroparestèsies”. Fins els anys 1950 es va utilit-zar el nom d’acroparestèsies per referir-se a aquesta patolo-gia(4,5,6). Degut a que la simptomatologia era difícild’explicar per els malalts i també d’interpretar per els metges,moltes STC no van ser diagnosticades fins que no estaven enestadis molt avançats, en els que les parestèsies s’havien con-vertit en anestèsies i el signe més evident era l’atròfia de lamusculatura tènar innervada per el medià. Per aquest motiu,posteriorment es van utilitzar sinònims com neuritis del medià,neuritis tènar del medià, atròfia tènar parcial, paràlisi tènar iparàlisi tardívola del medià(7).

Degut a que durant molts anys la causa de la STC era des-coneguda, es van aplicar tractaments totalment empírics ambpotassi iodat, colquicina, ferro, cànnabis, etc., lògicamentsense cap benefici.

Als EUA, l’any 1907, William Keen(8) va dir que les acropa-restèsies eren secundàries a compressions del plexe braquial,i va recomanar l’extirpació de costelles “cervicals”, la primera

costella toràcica o alliberaments de la musculatura escalènica.Malauradament, fins l’any 1945 encara es recomanava l’ex-tirpació de la primera costella toràcica(5).

L’any 1912 a França, els neuròlegs Pierre Marie y CharlesFoix(9) van ser els primers en relacionar la STC amb una com-pressió del nervi medià a nivell del canal carpià. Van fer l’au-tòpsia a una malalta de 80 anys d’edat que va morir d’unahemorràgia cerebral dreta i van observar una compressió moltimportant del nervi medià a nivell del túnel carpià d’ambduesmans. Havien tractat a la malalta amb anterioritat del que s’a-nomenava “acroparestèsia”, i varen concloure que la com-pressió nerviosa s’hagués pogut evitar amb la secció delretinacle flexor.

La primera secció del retinacle flexor s’atribueix errònia-ment a Henry Woltman, l’any 1941(10). Woltman era el direc-tor del Servei de Neurologia de la clínica Mayo (Rochester,Minnesota, EUA) i va publicar un article sobre 213 personesacromegàliques, de les quals 10 presentaven una “neuritis delmedià”. La malalta de 71 anys que deia que es va operar, hova ser pel Dr. James Learmonth que treballava en el Servei deNeurocirurgia dirigit per el Dr. A.W. Adson.

A Anglaterra, quatre anys després, Zachary(11) va descriuremés casos de STC, dos dels quals varen ser operats pel pro-fessor Herbert Seddon amb resultats molt favorables. L’any1946, Bland W. Cannon, “fellow” del Servei de Neurologia dela Clínica Mayo, va descriure 38 casos, 9 dels quals s’havientractat quirúrgicament amb bons resultats(12). Un any des-prés a Anglaterra, Brain, Wright i Wilkinson(13) també van des-criure correctament la patologia I els bons resultats obtingutsdesprés de la divisió longitudinal del retinacle flexor. Aquestesdues publicacions van ser les responsables de que la STC foscorrectament diagnosticada i tractada en ambdós continents.

George Phalen de Dallas, Texas, EUA, va publicar el seus pri-mers casos l’any 1951(14), i quinze anys després va publicar654 malalts tractats quirúrgicament(15). Es pot dir que des dealeshores la causa i el tractament de la STC havien quedat bendefinits. Els estudis que es van publicar durant els següentsanys es van referir principalment a l’incidència de complica-cions post-quirúrgiques, la major part d’elles relacionades ambla incisió cutània.

TEMA D’ACTUALITZACIÓ

EXPERIÈNCIA I APORTACIONS PERSONALS EN EL TRACTAMENT QUIRÚRGIC DE LA SÍNDROME DEL TÚNEL CARPIÀ

Lluch Homedes, A.Institut Kaplan, (Barcelona)

Experiència i aportacions personals en el tractament quirúrgic de la síndrome del tunel del carpià



EL BRESSOL DE LA SÍNDROME DEL TÚNELCARPIÀ A ESPANYA

La primera publicació espanyola sobre aquesta patologiala va escriure López Ibor(16) l’any 1942. Es tractava d’un homeamb una atròfia de la musculatura tènar, similar a la descritaper Wartenberg(7), que pensava que era d’origen psicogènic.Un any després, Sales-Vazquez(17) va diagnosticar una ma-lalta de “neuritis ocupacional del medià”, atribuïda a una neu-ropatia central endògena. L’any 1958, els Drs. Calvo Melendroi Sanchez-Malo de Calvo(18) van descriure unes pacients ambacroparestèsies que podrien ser degudes a compressions delnervi medià a nivell del canal carpià, sense que cap d’elles fosintervinguda. El mateix any, Barraquer Bordas i Cañadell Ca-rafí(19) van publicar una revisió bibliogràfica exhaustiva i ladescripció de 8 casos personals, tres dels quals van ser tractatsquirúrgicament. L’any 1965, Alfons Fernández Sabaté(20) vapublicar una descripció molt extensa i detallada de la patolo-gia, sense aportar cap cas personal. L’any 1968, Angel RicoAguado(21) descriu un malalt tractat quirúrgicament, que vatrigar 5 anys en ser correctament diagnosticat, fent el comen-tari de que era degut a que era una patologia molt poc cone-guda per els metges espanyols. Quatre anys després, els Drs.Santos Palazzi Coll i col·laboradors(22) van publicar els bonsresultats de 18 casos tractats quirúrgicament d’un total de 24casos diagnosticats.

EXPERIÈNCIA I APORTACIONS PERSONALSDes del novembre de l’any 1966, vaig fer la residència en Ci-

rurgia Ortopèdica i Traumatologia a l’hospital de la Santa Creui Sant Pau de Barcelona. Durant aquells 2 anys, vaig tenir laoportunitat de visitar, amb els meus mestres, bastants malaltsamb la patologia que avui coneixem com síndrome del túnelcarpià (STC). He de reconèixer que cap d’aquells malalts va sercorrectament diagnosticat ni tractat. Es pensava que els sín-tomes eren secundaris a compressions del plexe braquial, fac-tors hormonals associats a la menopausa, trastorns circulatoriso comportaments histèrics i psicogènics.

Al novembre del 1968 vaig anar a l’Hospital de l’Universi-tat de Nova York per tornar a fer la Residencia en Cirurgia Or-topèdica i Traumatologia, i allí vaig observar que aquestapatologia era bastant freqüent i idèntica a la dels malalts quehavia visitat a Barcelona. Em vaig sentir molt desolat de queno els varem poder ajudar, i a sobre els varem fer perdre eltemps amb consultes al neuròleg, repòs, vasodilatadors, anti-reumàtics i llargs tractaments de fisioteràpia per el tractamentd’infundades neuropaties cervicals o del plexe braquial. Elsmalalts atesos en l’Hospital de l’Universitat de Nova York estractaven seccionant el retinacle flexor longitudinalment a tra-vés d’una incisió cutània que creuava els plecs de flexió delcanell.

Durant els mesos de novembre i desembre del 1973 vaigfer un “Fellowship” en Cirurgia de la Mà amb el Dr. John W.

Madden de la Universitat d’Arizona a Tucson, i varem comen-tar l’alta incidència de cicatrius palmars doloroses després deltractament quirúrgic de la STC. Després de llegir la publicacióde Julio Taleisnik en el volum del mes de setembre d’aquellmateix any(23), varem decidir realitzar una incisió palmar rectaseguint la prolongació proximal de l’eix longitudinal mig ditanular. Aquesta incisió es realitzava en un territori teòricamentaneural, entre els territoris d’innervació dels nervis medià i cu-bital. Apart de no fer una incisió curvilínia en la mà, tambévarem considerar innecessari el creuar proximalment els plecsde flexió del canell, com preconitzava Taleisnik.

El mes de novembre del 1974 vaig acabar els meus estudisals EUA, i vaig tornar com Cap Clínic al Servei de Cirurgia Or-topèdica i Traumatologia de l’Hospital de Sant Pau. Allí vaigcontinuar tractant els malalts amb STC utilitzant una incisiócutània palmar recta seguint la prolongació proximal de l’eixlongitudinal mig del dit anular i sense creuar proximalmentels plecs de flexió del canell (Fig. 1). Posteriorment, vaig revi-sar els resultats en 147 malalts amb un seguiment mínim de2 anys i màxim de 8 anys i 7 mesos (promig: 3 anys i 8mesos)(24). Únicament una malalta presentava una lleugerarecidiva de la simptomatologia 5 anys i 7 mesos després del’intervenció. També es va mesurar la força de prensió amb unmanòmetre Jamar ™, objectivant-se per primer cop en la li-teratura mèdica una disminució de la força de prensió digital,que ja havia estat comentada, però no demostrada, en altrespublicacions.

Fig. 1. Tipus d’incisions utilitzades per la secció longitudinal del retinacle flexor. A. Inicialment s’utilitzava una incisió llarga que creuava els plecs de flexió delcanell. B. Per evitar retraccions cutànies, es va proposar el practicar dues incisions:una palmar longitudinal i l’altra transversa a nivell dels plecs de flexió del canell. C. Recentment s’utilitza una incisió seguint el plec longitudinal tènar. D. Incisiópalmar recta seguint la prolongació proximal de l’eix longitudinal mig del ditanular, recomanada per el autor d’aquest article.

Vol. (1) 2012 29


Durant els mesos de març, abril i maig del 1979 vaig tornara l’Universitat d’Arizona per revisar 110 malalts tractats d’unaSTC per el Dr. John Madden utilitzant la incisió palmar descritaanteriorment. La veritat es que la majoria de malalts intervin-guts, tant per ell com per mi, havien presentat després de l’in-tervenció quirúrgica una cicatriu palmar dolorosa d’unadurada molt variable: la majoria durant unes 3 setmanes, però21 mans durant 3 mesos, i 2 mans durant 6 mesos(25).

Preocupat per aquestes troballes, em vaig dedicar a modi-ficar la tècnica quirúrgica amb la finalitat de disminuir la inci-dència de cicatrius palmars doloroses i també per evitar ladisminució de la força de prensió digital. També vaig realitzarestudis histològics del paratendó i del epineure en quasi totsel malalts; i també en alguns d’ells, sobre els canvis morfolò-gics del canal carpià abans i després de l’intervenció. Els es-tudis es van fer per TAC, que en aquells anys començava aestar disponible en l’Hospital de Sant Pau. També vaig inten-tar esbrinar la causa de la compressió nerviosa, en el Servei deCirurgia Experimental de l’Hospital de Sant Pau, amb conillsblancs de Nova Zelanda i l’ajuda inestimable del Dr. Ignasi Pro-ubasta. Tots els estudis i resultats es van presentar en la mevaTesi Doctoral “El síndrome del túnel carpiano” l’11 d’abril de1986.

INDICACIONS DEL TRACTAMENT QUIRÚRGIC DELA STC

Abans es recomanava no operar fins que el malalt no pre-sentés un dèficit neurològic en forma d’hipostèsia o atròfia dela musculatura tènar. No sembla lògic que el malalt pateixi pa-restèsies a les mans, i fins i tot nits sense dormir, a l’espera deque es presenti un dèficit neurològic, del qual trigaria méstemps a recuperar.

Per altra banda, si la simptomatologia de compressió ner-viosa es de poca durada i intensitat, per regla general al des-pertar-se als matins, li explico al malalt la causa de la sevasimptomatologia per estalviar-li molèsties i pèrdua de tempsamb visites al neuròleg, cirurgià vascular, electromiografista,radiòleg i altres. Ell o ella son els que tenen que decidir si esvolen operar, d’acord amb la intensitat, freqüència i durada deles seves molèsties, ja que algunes STC es curen espontània-ment.

L’objectiu del tractament quirúrgic d’una STC es únicamentmillorar la qualitat de vida, i no es just operar una personaque solament presenta parestèsies durant uns pocs minuts alllevar-se del llit als matins, quan amb el tractament quirúr-gic probablement se li crearà una cicatriu palmar dolorosa 24hores al dia i durant moltes setmanes en alguns casos. Apartde possibles complicacions operatòries i una disminució de laforça de prensió que acceptarà amb resignació.

Únicament recomano l’intervenció quirúrgica en els casosde dèficit neurològic, hipostèsia o parèsia tènar, per evitar queles lesions nervioses triguin més temps en recuperar-se. La

resta de malalts, que recuperen la neurofisiologia nerviosadesprés dels períodes de parestèsies, poden esperar el tempsque vulguin, a no ser que realment ho passin malament. Ladecisió l’ha de prendre sempre el malalt.

SON NECESSARIS ELS ESTUDIS ELECTRO-MIO-NEUROGRÀFICS PREOPERATORIS?

L’any 1956, John Simpson(26) que treballava en el Depar-tament d’Electrofisiologia del National Hospital de Londres, vaestudiar 15 malalts amb STC i va observar que presentavenun alentiment de la conducció del nervi medià a través del ca-nell. Posteriorment s’han publicat molts estudis en els ques’han introduït millores tècniques en la sensibilitat i especifi-cat per poder determinar les més petites alteracions de la neu-rofisiologia nerviosa.

Inicialment es deia que el electro-mio-neurograma (EMNG)era imprescindible abans de tractar quirúrgicament una STC,però publicacions posteriors han reportat malalts que hanestat operats satisfactòriament d’una STC diagnosticada clí-nicament, i que presentaven estudis EMNG tant amb falsosnegatius(27,28) com amb falsos positius(29,30).

En una editorial publicada en el Journal of Hand Surgery,George S. Phalen(31) deia que aquests estudis no s’havien derealitzar en tots el malalts, degut a que son incòmodes i afe-geixen un cost innecessari. De la mateixa manera que no s’hade operar un malalt simplement perquè tingui un lleuger aug-ment de la latència nerviosa, tampoc se li pot negar el tracta-ment quirúrgic a un malalt amb simptomatologia dolorosasimplement perquè el EMNG es normal.

Molts d’aquests malats únicament son simptomàtics du-rant les nits o al matí en el moment de despertar-se, i la neu-rofisiologia nerviosa pot normalitzar-se durant la tarda, quees quan moltes vegades es practica l’estudi EMNG. Amb el Dr.Harwey P. Goodman de la Universitat d’Arizona, EUA, varemestudiar aquest grup de malalts mentre subjectaven un pes de500 gr. amb els dits flexionats i el canell en flexió. Realitzantaquesta exploració dinàmica es va aconseguir positivitzar unestudi control negatiu que s’havia fet uns minuts abans(32).

Molts metges creuen que si no sol·liciten un estudi EMNGabans de la intervenció els hi pot crear un problema medico-legal. Suposem que no se li ha fet un EMNG i la intervenció vabé: el malalt estarà content i no es queixarà. Suposem el cas con-trari, que el malalt s’ha operat amb un EMNG positiu i la inter-venció no va bé: quina excusa tindrà el cirurgià en aquest cas?

Els estudis EMNG estan indicats en qualsevol cas en quehagi el menor dubte, sobretot per descartar alguna altra pa-tologia afegida.

COMPLICACIONS DEL TRACTAMENT QUIRÚRGIC ICOM EVITAR-LES

En totes les intervencions quirúrgiques sobre les mans espoden presentar complicacions de tipus general, com poden



ser infeccions, hematomes, necrosi cutànies i distròfies neuro-vascular reflexes. Aquí ens referirem únicament a les compli-cacions derivades de la tècnica quirúrgica. Un grup d’aquestesson secundàries a errors tècnics i les altres son inherents a lasecció longitudinal del retinacle flexor (RF). Entre les prime-res, es poden presentar: cicatrius hipertròfiques, lesions de labranca sensitiva tènar del nervi medià, secció de la branca mo-tora tènar, lesió de les branques sensitives digitals del nervimedià, secció de l’arc arterial palmar superficial, persistènciadels símptomes i recidiva de la simptomatologia. Les duescomplicacions inherents a la secció del RF i, que per tant no espoden considerar “complicacions per se”, són una cicatriu pal-mar dolorosa i una disminució de la força de flexió delsdits(33).

A continuació es descriuran cadascuna d’elles, i la manerad’evitar-les.

1. Cicatriu hipertròfica a nivell dels plecs de flexiódel canell

Sempre es formarà una cicatriu hipertròfica i amb tendèn-cia a la retracció si la incisió cutània creua perpendicularmentels plecs de flexió del canell, tal com es recomanava en les pri-meres publicacions(12). Posteriorment, i per evitar aquestacomplicació, es va recomanar creuar els plecs de flexió del ca-nell utilitzant incisions curvilínies.

En llibres de consulta relativament recents(34,35) encaraes recomana realitzar una incisió cutània proximal al plec deflexió del canell. El motiu de realitzar aquest tipus d’incisió espossible que sigui degut al error anatòmic en el dibuix publi-cat en l’article de Brain i cols.(13), que va tenir molta influen-cia en els anys posteriors, i en el que el retinacle flexor el situenen una posició més proximal, a sota dels plecs de flexió delcanell (Fig. 2).

Fig. 2. Reproducció del dibuix de l’article de Brain, Wright i Wilkinson de l’any 1947,on erròniament s’ha dibuixat el retinacle flexor proximal al canal carpià,probablement responsable de que inicialment es practiquessin incisionsexcessivament llargues en sentit proximal.

Ariyan i Watson(36) van ser els primers en reportar 329casos tractats quirúrgicament simplement amb una incisió pal-mar curvilínia, seguint tot el plec longitudinal tènar.

Posteriors publicacions han demostrat que una incisió ex-clusivament palmar es suficient per dividir el retinacle flexorsota visió directa. De totes maneres, no ni ha cap inconvenienten prolongar l’incisió a través dels plecs de flexió del canellen casos especials, com poden ser les reintervencions per re-cidives. Aquestes incisions no han de ser curvilínies sinó enziga-zaga, amb els vèrtex en els plecs distal i proximal, i ambuns angles de menys de 60º.

2. Lesió de la branca sensitiva tènar del nervi mediàUna complicació freqüentment descrita en les primeres pu-

blicacions eren les seccions completes o parcials de la brancasensitiva tènar del nervi medià (BSTNM). Les seccions com-pletes de la BSTNM ocasionaven un neuroma d’amputació do-lorós en el lloc de la secció nerviosa, generalment a nivell delplec de flexió distal del canell, i una anestèsia en la regió tènar.Les lesions parcials, per secció o compressió per fibrosi, tambéocasionaven un neuroma d’amputació dolorós i una zona dedisestèsia cutània en la regió tènar, més molesta que l’anes-tèsia, ja que el nervi no estava completament seccionat. Tanten uns com en els altres casos, la extensió del canell es dolo-rosa per tracció sobre el neuroma.

Es va pensar que el dolor era secundari a seccions de laBSTNM, principalment quan la incisió cutània creuava elsplecs de flexió del canell en el seu costat radial(37,38). Elsmalalts van ser tractats amb una nova intervenció quirúr-gica en la que es va identificar i desplaçar un neuroma de laBSTNM(38,39).

Si la incisió s’ha de continuar proximalment, es recomanacreuar els plecs de flexió del canell, pel costat cubital de lalínia mitja.

3. Secció de la branca motora tènarEs pot produir quan la secció del RF es practica en el costat

radial, i fins i tot en la porció central en alguns casos degut aque s’han descrit bastantes anomalies en el seu trajecte(40).Si es vol evitar, sempre s’ha de dividir el RF en el seu costat cu-bital.

4. Lesió de les branques sensitives digitals del nervimedià

Son més freqüents quan es realitza una secció endoscò-pica del retinacle flexor. També es poden produir amb cirur-gia oberta si es divideix el RF en la seva porció central, enaquell casos en que el nervi medià està comprimit i adherental cara fonda del RF. També quan es realitza una tenosino-vectomia dels flexors. En tots dos casos, sempre que nohagin un teixits completament exsangües i que dificulten lavisió del cirurgià.

Vol. (1) 2012 31


5. Secció de l’arc arterial palmar superficialEs pot produir en el moment de seccionar les fibres trans-

verses més distals del RF. Es pot evitar si s’identifica la arteriacubital després de seccionar longitudinalment el sostre delcompartiment de Guyon, tal com recomanem. La artèria cubi-tal i la seva continuació que és l’arc palmar superficial, espoden veure fàcilment i desplaçar en els sentits distal i cubi-tal en el moment de seccionar les fibres més distals del RF.

6. Rigidesa dels ditsAquells malalts que presentin edema i dolor postoperatori,

poden presentar una rigidesa dels dits. S’observarà principal-ment en aquells casos en els que s’ha practicat una sinoviec-tomia dels tendons flexors dels dits a nivell del canal carpià, itambé si se’ls ha afegit una sinoviectomia del fons de sac pro-ximal de la beina tendinosa digital per el tractament d’un ovaris dits en molla.

El teixit al voltant dels tendons flexors dels dits no és unasinovitis, sinó teixit fibrós sense signes inflamatoris. Desprésd’uns experiments amb animals de laboratori varem ser elprimers en demostrar que aquesta fibrosi no era una sinovi-tis inflamatòria, sinó una fibrosi secundària a un augment dela permeabilitat capil·lar del teixit peritendinós, com respostaa l’isquèmia ocasionada per el augment de pressió en l’inte-rior del túnel carpià(40). En les posicions de flexió i extensiódel canell, augmenta la pressió en el interior del túnel carpià,la qual està ben tolerada per la majoria de persones. Al con-trari, les persones que ja presenten un augment de la per-meabilitat capil·lar, com són les dones en el períodemenopàusic o en el tercer trimestre del embaràs, els diabètics,els hipotiroïdeus, etc. seran els malalts en els que es presentiuna hipertròfia més important del paratendó dels flexors delsdits. En aquestes persones, durant el dia se’ls inflen els peusi turmells, el qual es farà més evident quan es treuen les sa-bates i estan assentades durant molta estona. En canvi, al lle-var-se als matins els peus estaran desinflats i no necessitaranun calçador per posar-se les sabates. El motiu és perquè alcol.locar-se en una posició horitzontal, els líquids extracel·lu-lars s’han redistribuït per tot l’organisme: en els costats delcos difícilment detectables, a sota dels ulls degut a que el tei-xit connectiu es molt lax, i principalment a les mans. Aquestainflor del teixit peritendinós explica que els sigui difícil elcol·locar-se un anell i, a nivell dels dits una dificultat per la fle-xió dels mateixos, amb simptomatologia de dit en molla en al-guns casos. A nivell del túnel carpià ocasionarà unacompressió del nervi medià, fins que la inflor hagi disminuïtdesprés de posar-se drets i realitzar exercicis de flexió i ex-tensió digital.

Si bé en les primeres publicacions es recomanava realitzaruna sinoviectomia tendinosa, treballs més recents han de-mostrat que els resultats son idèntics tant si s’extirpa comsinó la sinovial tendinosa(24,41,42,43). La tenosinovectomia

estaria indicada únicament en aquell casos en els que fos re-alment abundant o si es volgués fer un estudi histològic.

Els malalts en els que es practiqui simultàniament un alli-berament d’una compressió nerviosa a nivell del canal carpiài varis dits en molla, associant-hi una sinoviectomia tendinosa,s’han de vigilar molt de prop durant el postoperatori, per evitar rigideses dels dits, principalment amb flexió de les in-terfalàngiques proximals. Poden necessitar l’ingesta de Dexa-metasona durant uns dies i la immobilització de les inter-falàngiques en extensió durant les nits, amb fèrules dorsalsd’alumini.

7. Persistència dels síntomesSi el malalt continua amb els mateixos símptomes, o lleu-

gerament pitjors per l’edema postquirúrgic, és probable queles fibres transverses del RF no s’han dividit longitudinalmenten la seva totalitat. En la majoria dels casos que hem re ope-rat per aquest motiu, las fibres més distals no estaven seccio-nades, probablement per precaució de no lesionar l’arc palmararterial superficial. Aquesta es precisament la regió més es-treta del túnel carpià.

Lluch(44) i Proubasta i cols.(45) han descrit la manera d’as-segurar-se de la divisió completa del RF. La secció s’inicia en elcostat radial del ganxo de l’os ganxós, i després es continuadistalment fins visualitzar un petit acúmul de teixit adipós quesempre es pot veure entre les fibres distals i els tendons flexorsdels dits, confirmant que la secció de les fibres distals és com-pleta. A continuació, la secció és continua proximalment finsque el dit petit del cirurgià es pot introduir a sota de la fàsciaantebraquial a nivell del plec distal de flexió del canell. S’ha detenir en compte que les fibres proximals del retinacle flexor, adiferencia de les distals, es continuen de manera quasi imper-ceptible amb la fàscia antebraquial, i per visió directa es difí-cil el assegurar la seva secció completa.

8. Recidiva de la simptomatologiaAlguns malalts, després d’haver estat asimptomàtics durant

un període de temps més o menys llarg, poden presentar denou símptomes d’afectació del nervi medià. La simptomato-logia sol ser lleugerament diferent a la que presentaven ini-cialment. Poden presentar parestèsies, però principalmenthipostèsia, gairebé continua, i principalment en els dits mig ianular.

En els malalts que hem re operat per aquest motiu, hempogut observar que el nervi medià estava envoltat i envaït perteixit cicatricial originat en el retinacle flexor. Això era degut aque el RF es va dividir en la seva porció central, just a sobre delnervi medià (Fig. 3).

Per evitar aquesta complicació, recomanem seccionar el RFa nivell de la seva vora més cubital, lluny del nervi medià(24,45). D’aquesta manera, el RF en contacte amb el nervi mediàno es lesionarà, evitant-ne la formació d’una fibrosi post qui-



rúrgica que el pugui envoltar i comprimir (Fig. 4). Des de fa 36anys hem tractat centenars de malats per presentar una STCutilitzant una incisió palmar recta seguint l’eix longitudinalmig del dit anular i seccionant el retinacle flexor en la sevavora cubital, i solament hem vist 2 malalts en els que s’haviapresentat una lleugera recidiva de la simptomatologia, que nova necessitar un nou tractament quirúrgic. Aquesta tècnica esoriginal i no l’hem vist publicada per altres autors. Fins i tot enpublicacions de referència en Cirurgia de la Mà, com es elGreen’s Hand Surgery en l’edició de l’any 2011(46), es reco-mana el practicar una incisió curvilínia a uns 6 mm ulnar alplec longitudinal tènar. Hem de tenir en compte que el nervimedià transcorre a uns 11 mm radial al ganxo de l’os gan-xós(47) i que qualsevol secció del RF lluny d’aquest lloc posaen perill al nervi medià.

Fig. 3. Si el retinacle flexor es secciona en la seva porció central, just per sobre delnervi medià, hi ha el risc de causar recidives per fibrosi.

Fig. 4. Secció del sostre del compartiment de Guyon i posteriorment del retinacleflexor en la seva vora cubital.

Un altre factor de mal pronòstic és haver practicat una en-doneuròlisi del nervi medià en el moment de la primera inter-venció. La neuròlisi del medià va ser aconsellada en les primerespublicacions sobre el tractament quirúrgic, principalment perCurtis i cols.(48). En la STC, el nervi medià no està fibrosat compot ser després de traumatismes, i únicament presentarà unaprimament global del epineure, perineure i endoneure, i tambéde les fibres nervioses, ja que l’axoplasma no podrà circular per

el seu interior i s’acumularà proximalment formant un seudo-neuroma en continuïtat. Per tant, la endoneuròlisi del nervimedià no s’ha de practicar en el tractament de la STC, ja que esinnecessària i fins i tot pot ser perjudicial(49,50,51). Únicamenten casos que presentin una hipostèsia continua dels dits, es potpracticar una epineuriotomia longitudinal amb molta cura, amés d’alliberar les adherències fibroses amb el retinacle flexor(exoneuròlisi) per recuperar el seu lliscament.

9. Cicatriu palmar dolorosaAquesta complicació es la més freqüent, i sobre la que s’ha

escrit més des de les primeres publicacions sobre els resultatsdel tractament quirúrgic(52,53,54,55,56). Inicialment hi haviamolta confusió, ja que moltes incisions cutànies eren dolorosesper lesions de la branca sensitiva tènar del nervi medià (BSTNM),i es pensava que aquesta era la causa del dolor en la cicatriu.

Es tracta de cicatrius palmars doloroses en tota la seva lon-gitud, i que no presenten cap neuroma dolorós per lesió de laBSTNM. Aquestes ferides presenten una activitat colagenoblàs-tica exagerada, que es manifesta per un augment de la tempe-ratura local, vermellor, engruiximent i fibrosi. Aquestasimptomatologia va ser anomenada “piso-triquetral pain sin-drome” o “pillar pain” per Seradge(57). La seva hipòtesi eraque el dolor era secundari a una subluxació ulnar del pisiformeen relació amb el piramidal, i que ocasionava o empitjorava unaartrosi preexistent, i per tant recomanava l’extirpació del pisi-forme per el seu tractament. Aquesta hipòtesi no té gaire fona-ment, ja que el fet de que hagi mobilitat d’aquesta articulacióés normal en la majoria de persones, sense ser causa dolor. Peraltra banda, el fet de que ocasioni o empitjori una artrosi pre-existent encara és menys creïble, ja que no hi ha cap artrosi quesolsament duri unes setmanes o mesos, com és el cas de les ci-catrius palmars doloroses, sense cap recidiva de la simptoma-tologia durant la resta de vida de la persona. La nostra impressióés que aquest dolor a la pressió de la cicatriu palmar és secun-dari a la formació excessiva de teixit fibrós entre els extremsseccionats del retinacle flexor. Tots el malalts que es queixen dedolor en la ferida presenten una cicatriu palmar amb una acti-vitat colagenobástica exagerada, la qual empitjora amb l’acti-vitat i millora amb el repòs, com seria la immobilització delcanell amb un embenat de guix durant uns pocs dies.

Molts autors pensen que el dolor és secundari a la secció depetites terminacions nervioses, que serien responsables de laformació de neuromes dolorosos. Per determinar si aquesta hi-pòtesi era certa, vaig fer la següent prova en 15 malalts inter-vinguts per una contractura de Dupuytren de presentaciópalmar. La incisió palmar es va realitzar seguint l’eix longitudi-nal mig del dit anular, de la mateixa manera que seccionem lapell per el tractament d’una STC. En cap cas es va presentar unacicatriu palmar dolorosa, amb la intensitat i durada com es veunormalment després del tractament d’una STC, el qual descar-tava que el dolor fos únicament degut a la incisió cutània.

Vol. (1) 2012 33


Brown i cols.(58) van fer un estudi comparatiu del dolor pal-mar cicatricial en un grup de malalts en els que es va seccio-nar el retinacle flexor a través d’una incisió cutània, i l’altregrup per endoscòpia. Als 2 mesos i mig, un 69% dels malaltstractats amb una incisió cutània presentaven dolor palmar a lapressió i un 36% dels tractats per endoscòpia. Altres treballstambé reporten que la incidència de cicatrius palmars doloro-ses és inferior, però no inexistent, després del tractament en-doscòpic. Aquesta és una altra prova de que la causa del dolorno es la incisió cutània, sinó la secció del retinacle flexor. Detotes maneres, si s’afegeix una cicatriu cutània a la fibrosisentre les vores del retinacle flexor seccionat, és lògic que elsmalalts tinguin més molèsties.

Quan es secciona el retinacle flexor la canal carpiana no s’ei-xampla, com es pensava inicialment. L’any 1984 vaig fer unesmesures per TAC(59), i Gelberman(60) les va fer per RM cincanys després(61), i varem demostrar que l’augment del volumdel túnel carpià no era degut a que la canal carpiana s’eixam-plés, sinó a que el retinacle flexor es desplaçava anteriorment.Aquest desplaçament anterior del retinacle flexor es el respon-sable de que es formi una cicatriu entre les seves vores seccio-nades. La contracció muscular ocasionarà un desplaçamentanterior dels tendons flexors, principalment quan el canell escol·loca en flexió, responsable de que es generi una cicatriu hi-pertròfica per tracció, de la mateixa manera com quan una in-cisió cutània creua perpendicularment un plec de flexió cutània.

10. Disminució de la força de flexió dels ditsAquesta complicació està descrita per la majoria de publi-

cacions, moltes de les quals no li donaven importància, perque argumentaven en el seu favor que la major part d’activi-tats es realitzen amb el canell en extensió. Nosaltres varemser els primers en quantificar aquesta disminució de la força deprensió digital, utilitzant un dinamòmetre Jamar®, en 220 ma-lalts després de més de 2 anys de la intervenció. Amb el canellen extensió es va observar una disminució d’un 16% de laforça de prensió (20,6 Kg), i una pèrdua del 24% quan la me-dició es feia amb el canell en 20º de flexió (13.5 Kg)(32).

S’ha demostrat que la secció del RF ocasiona un desplaça-ment anterior dels tendons flexors dels dits que altera la corbade Blix(62) i per tant la força de contracció muscular(63,64).Quan els tendons es desplacen anteriorment en relació al eixde rotació del canell, situat en la part anterior del cap de l’osgran, l’origen i la inserció de la unitat múscul-tendinosa s’a-proximen, ocasionant un allargament relatiu de l’unitat mús-cul-tendó. La màxima força de contracció muscular es realitzaamb una longitud determinada de la unitat múscul-tendó. Siaquesta s’allarga, com quan es flexiona el canell, es podrà ob-servar que la força de contracció muscular disminueix propor-cionalment (Fig. 5 A, B, C i D).

Preocupat per aquesta complicació, l’any 1979 ja vaig co-mençar a reconstruir el retinacle flexor en homes joves(65),

tots ells treballant d’escorxadors i requerint molta força perdesossar la carn amb un ganivet i el canell en flexió. El reti-nacle flexor es dividia obliqüament des de l’extrem distal-ulnara proximal-radial. D’aquesta manera s’evitava una possiblelesió de la branca motora, però es creava una cicatriu a sobredel trajecte del nervi medià que podria ocasionar una recidivade la simptomatologia (Fig. 6). Poc temps després vaig disse-nyar una reconstrucció en la vora cubital de la canal car-piana(66,67,68,69). Després d’utilitzar aquesta tècnica en 248malalts, es va observar que únicament experimentaven unapèrdua de força d’un 3% amb el canell en 20º d’extensió i d’un9% amb el canell amb 20º de flexió(70, 71).

Posteriorment s’han descrit altres tècniques de reconstruc-ció del RF(72,73,74), però totes elles presenten el inconvenientde que, apart de ser lleugerament més complexes de realitzar,es realitzen a sobre del nervi medià, amb el risc de ocasionaruna recidiva de la simptomatologia per fibrosi envoltant elnervi medià.

TÈCNICA QUIRÚRGICA PERSONALLa cirurgia es realitza sense ingrés hospitalari i sota anes-

tèsia local.

ANESTÈSIA I EXSANGUINACIÓAmb una xeringa de 5ml, amb Mepivacaina al 2%, i una

agulla de 0.6 mm de diàmetre i 25 mm de llargada es punxaa nivell del plec de flexió distal del canell, ja que es el llocmenys dolorós. El lloc de punció és a nivell de la prolongacióproximal del eix longitudinal mig del dit anular. L’agulla es di-rigeix en sentit distal i s’administra l’anestèsic en el teixit sub-cutani. Abans de retirar l’agulla totalment es posa en posicióperpendicular al palmell de la mà i es reintrodueix lleugera-ment en sentit radial, fins notar la resistència del retinacle fle-xor (RF). Un cop travessat el RF, s’administra 1 ml d’anestèsicen el interior del túnel carpià. D’aquesta manera, el malalt notindrà cap dolor al seccionar el retinacle flexor o al practicaruna exoneuròlisi del medià si fos convenient.

Després es retira la agulla i es torna a punxar uns 2.5 cm dis-tal al plec de flexió distal del canell, la qual no ocasionarà dolorja que la pell ja estarà anestesiada. L’agulla s’introdueix en sen-tit distal, seguint l’eix longitudinal mig del dit anular, i s’admi-nistra la resta del anestèsic. Per regla general no es necessitamés anestèsic local, a no ser de que es tracti d’una mà molt grano es vulgui aconseguir un bloqueig complet dels nervis medià icubital per el tractament simultani d’uns dits en molla.

Per tal que els anestèsics locals siguin efectius, es més im-portant esperar una bona estona més, que augmentar la quan-titat d’anestèsic. Durant uns 15 minuts ens preparem nosaltresmateixos, la taula d’instrumental i el braç del pacient. Es fal’exsanguinació de l’extremitat amb una bena d’Esmarch i s’in-fla el torniquet a uns 220 mm Hg.



Fig. 6. Tècnica de reconstrucció del retinacle flexor utilitzada inicialment en homesjoves amb treballs de força.

INCISIÓ CUTÀNIA I DEL SOSTRE DEL COMPARTIMENTDE GUYON

Es practica una incisió recta de la pell, d’uns 4-5 cm de llar-gada segons la mida de la mà, seguint la prolongació proximal

de l’eix longitudinal mig del dit anular i sense creuar proxi-malment el plec de flexió distal del canell. L’ajudant separà lesvores de l’incisió amb els ganxos d’un separador de Senn-Mi-ller, però no es podrà obrir gaire, fins que no es secciona lon-gitudinalment el sostre del compartiment de Guyon, moltesvegades cobert per algunes fibres del múscul palmaris brevisdisposades en sentit transvers. Ara es podran separar més lesvores de la ferida i podrem col·locar l’altre extrem del separa-dor de Senn-Miller, que té una pala més fonda i roma. Fentdissecció roma en sentit longitudinal amb una tisora, s’identi-fica la artèria cubital, que es protegirà amb el separador. Elnervi cubital quedarà més fondo i cubital en relació a l’artèria.

SECCIÓ DEL RETINACLE FLEXORUn cop exposades les fibres transverses del RF, identificarem

el ganxo de l’os ganxós, bé per tacte digital o amb un instru-ment com una pinça de dissecció. Si es mira una radiografia,el ganxo de l’os ganxós es veurà sempre en la prolongacióproximal de l’eix del metacarpià del dit anular, circumstància

Figura 5. A. Tall transversal per ressonància magnètica del túnel carpià a nivell de la fila distal del carp. El retinacle flexor s’insereix al ganxo de l’os ganxós a la banda cubitali a la tuberositat de l’escafoide a la radial, i té la funció de politja tendinosa. B. Tall sagital per ressonància magnètica on es pot apreciar el ganxo de l’os ganxós fent lafunció de politja de reflexió dels tendons flexors dels dits. C. Tall transversal per ressonància magnètica del túnel carpià a nivell de la fila distal del carp tres mesos després dela secció del retinacle flexor, on s’aprecia abundant fibrosi post quirúrgica i luxació anterior dels tendons flexors dels dits, causa de important dolor palmar cicatricial. D. Talltransversal per ressonància magnètica del túnel carpià a nivell de la fila distal del carp un any després de la secció del retinacle flexor, en un malalt que es queixava de certesmolèsties palmars i disminució de la força de prensió digital. Es pot apreciar la secció del retinacle flexor i la subluxació parcial dels tendons flexors dels dits. La fibrosi postquirúrgica ja ha desaparegut.

Vol. (1) 2012 35


que fa que sempre es trobi en el centre de la ferida quirúrgica.Amb una fulla de bisturí del número 15 es secciona el RF enel costat radial del ganxo fins que es puguin veure els tendonsflexors dels dits. Després, l’ajudant separarà i protegirà l’artè-ria cubital i el arc palmar superficial en els sentits cubital i dis-tal respectivament. A continuació, el cirurgià continuaràseccionant les fibres distals del RF fins el seu extrem distal, onjust a sota observarem un petit acúmul de teixit adipós i elstendons flexors dels dits.

Fig. 7. El retinacle flexor es secciona en forma de “S” itàlica, de manera que elpenjoll radial proximal es més llarg.

Fig. 8. Es passa una sutura per l’extrem del penjoll proximal.

A continuació es seccionen les fibres proximals del RF enuna inclinació d’uns 45º en el sentit cubital, en direcció al pi-siforme (Fig. 7). Lábundant teixit adipós en el interior del com-partiment de Guyon, i lánestèsic local que s’ha afegit,dificulten una mica la secció sota visió directa. Però no hi harisc de lesionar l’artèria cubital si l’ajudant la separa cap el

costat cubital. Finalment, és recomanable seccionar longitudi-nalment la fàscia antebraquial superficial uns 3 cm proximalal retinacle flexor. Aquesta secció es pot realitzar a cegues.Col·locant la fulla del bisturí amb visió directa a sota de la fàs-cia, i després girar-la per tallar la fàscia fent pressió i lliscantla fulla en direcció distal. El cirurgià pot comprovar que s’haseccionat la fàscia antebraquial distal si pot introduir la polpadel dit petit sota el plec distal del canell.

Seguint aquesta tècnica, s’ha seccional el RF en la sevavora més cubital i per tant sense posar en risc cap lesió inad-vertida del nervi medià. Encara més important és el fet de quela superfície del RF no s’ha lesionat, i oferirà una bona super-fície de lliscament per el nervi medià i els tendons flexors delsdits.

Fig. 9. La part proximal del retinacle flexor es trasllada lleugerament en sentit distali es sutura a nivell del ganxo de l’os ganxós.

RECONSTRUCCIÓ DEL RETINACLE FLEXORCom que el RF s’ha seccionat longitudinalment, no en forma

rectilínia sinó en forma de “S” itàlica, la part proximal pre-sentarà un penjoll de base radial més llarg que la part distal,el qual utilitzarem per reconstruir el RF en una posició mésallargada. Amb una pinça de dissecció subjectem la vora d’a-quest penjoll més llarg i li passem una sutura de material in-color i reabsorbible, p.e. Maxon® o PDS®, d’un calibre de 1.5mètric (5-0 USP) (Fig. 8) i la suturem a les fibres del RF quequeden en el ganxo de l’os ganxós (Fig. 9). No s’ha de crearcap tensió en la sutura, ja que és el desplaçament normal delpenjoll proximal-radial del RF al ganxo del ganxós. La resta deles vores del RF, distal i proximal, estaran separades uns 5 mm,el qual proporciona un augment aproximat del 15% del volumdel túnel carpià, que es el que es necessita per alliberar la com-pressió nerviosa. D’aquesta manera, apart d’augmentar elvolum del túnel carpià, s’haurà reconstruït la politja de refle-xió tendinosa que evitarà que hi hagi tracció en les vores sec-cionades del RF, responsables del dolor palmar cicatricial, i



també s’evitarà una disminució important de la força de flexiódigital (Fig. 10).

Fig. 10. Dibuix esquemàtic de la secció del sostre del compartiment de Guyon iposterior reparació del retinacle flexor.

SUTURA DE LA PELLÚnicament la pell requerirà suturar-se, per regla general uti-

litzant 5 punts de sutura amb un material monofilament depoliamida o polipropilè de calibre 0,7 mètric (6-0 USP). Si almalalt comença a fer-li mal el torniquet, es pot retirar enaquest moment, i en cas contrari es procedeix ràpidament acol·locar l’embenat a sobre dels Steri-strips® i una gasa plana.

EMBENATLa mà s’ha d’immobilitzar sempre amb un embenat de guix,

ja que es el tipus d’embenat que s’adapta millor a la formaplana del palmell de la mà, i permet aplicar una lleugera pres-sió sobre el palmell per evitar qualsevol hematoma. Es impor-tant mantenir el canell en extensió, ja que la flexió dels ditsamb el canell en flexió podria trencar la sutura que s’ha utilit-zat per reparar el RF.

TRACTAMENT POSTOPERATORI La mà s’ha de tenir contínuament aixecada per sobre del

nivell axil·lar, per evitar edema i dolor, per quin motiu estandesaconsellats els cabestrells.

Als 7-10 dies es retiren el guix i les sutures cutànies, i estorna a immobilitzar el canell en extensió durant un total de3 setmanes, que es el temps necessari perquè hagi cicatritzatel retinacle flexor. Després de retirar l’embenat de guix el ma-lalt pot començar a utilitzar normalment la seva mà, recupe-rant la mobilitat del canell en poques hores. Se’ls recomanaevitar agafar objectes pesats, amb molta força i amb el canellen flexió, durant 1 setmana. Però es deixa llibertat al malalt perfer tot el que no li ocasioni molèsties. Tots el malalts es tornena visitar 1-2 setmanes després per valorar la clínica i l’aspectede la ferida palmar.

BIBLIOGRAFIA

1. Paget J. Lectures on surgical pathology. Royal College of Surgeons of En-gland. Philadelphia: Lindsay & Blakiston, 1860; 42.

2. Putnam JJ. Series of cases of paraesthesia, numbness of the hands, of pe-riodical recurrence and possibility of vasomotor origin. Arch Med 1880;4: 147.

3. Ormerod JA. On a peculiar numbness and paresis of the hands. St. BartsHosp Rep 1883; 19: 17-26.

4. Putnam JJ. Acroparaesthesia. J Nerv Ment Dis 1916; 44: 193.5. Walshe FMR. On “acroparaesthesia” and so-called “neuritis” of the

hands and arms in women. Their probable relation to braquial plexuspressure by normal first ribs. Br Med J 1945; 2: 596-598.

6. Kremer M, Gilliat RW, Golging JSR, Wilson TG. Acroparaesthesiae in car-pal tunnel syndrome. Lancet 1953; 2: 590-595.

7. Wartenberg G. Partial thenar atrophy. Arch Neurol Psychiat 1939; 42: 3.8. Keen WW. The symptomatology, diagnosis and surgical treatment of cer-

vical ribs. Am J Med Sci 1907; 133: 193.9. Marie P, Foix. Atrophie isolée de l’éminence thénar d’origine névritique.

Rôle du ligament annulaire antérieur du carpe dans la pathogénie de lalésion. Rev Neurol 1913 ; 26 : 467-468.

10. Woltman HW. Neuritis associated with acromegaly. Arch Neurol Psychiat1941; 45: 680-682.

11. Zachary RB. Thenar palsy due to compression of the median nerve in thecarpal tunnel. Surg Gyn Obst 1945; 81: 213-217.

12. Cannon BW, Love JG. Tardy median palsy: median neuritis amenable tosurgery. Surgery 1946; 20: 210-216.

13. Brain WR, Wright AD, Wilkinson M. Spontaneous compression of bothmedian nerves in the carpal tunnel: six cases treated surgically. Lancet1947; 1: 277-282.

14. Phalen GS. Spontaneous compression of the median nerve at the wrist.JAMA 1951; 145: 1128-1133.

15. Phalen GS. The carpal tunnel syndrome. Seventeen years experience indiagnosis and treatment of six hundred and fifty-four hands. J Bone JointSurg 1966; 48-A: 211-228.

16. Lopez Ibor J. Atrofia tenar parcial. Rev Clin Esp 1942; 4: 23-28.17. Sales-Vazquez R. Atrofia tenar parcial. Rev Clin Esp 1943; 9: 123-129.18. Calvo-Melendro J, Sanchez-Malo de Calvo P. Acroparestesia de Schultze-

Putnam. Med Clin. 1958; 31: 414-416.19. Barraquer-Bordas L, Cañadell Carafí J. Síndrome de sufrimiento del me-

diano en el túnel carpiano. Rev Clin Esp 1958; 70: 129-142 i 182-186.20. Fernández Sabaté A. El síndrome del túnel carpiano. Med Clin 1965; 45:

243-264.21. Rico Aguado A. El síndrome del túnel carpiano. Rev Orthop Traum 1968;

12: 243-264.22. Palazzi Coll S, Rofés Capo S, Fernández Sabaté A, Palazzi Coll C. Nervio

mediano. Síndrome del canal carpiano. Rev Orthop Traum 1972; 16: 945-988.

23. Taleisnik J. The palmar cutaneous branch of the median nerve and theapproach to the carpal tunnel. J Bone Joint Surg 1973; 55-A: 1212-1217.

24. Lluch A. Abordaje palmar en el síndrome del túnel carpiano. Revisiónpersonal a largo plazo de 147 manos. Rev Esp Cir Mano 1984; 12: 8-32.

25. Lluch A. El sindrome del túnel carpiano. Barcelona: Editorial Mitre, 1987:132-134.

26. Simpson JA. Electrical signs in the diagnosis of carpal tunnel and rela-ted síndromes. J Neurol Neurosurg Psychiat 1956; 19: 275-280.

27. Grundberg AB, Carpal tunnel decompression in spite of normal elec-tromyography. J Hand Surg 1983; 8: 348-349.

28. Lluch A. Estudios electromioneurográficos negativos en el síndrome deltúnel carpiano. Med Clin 1988; 90: 517.

29. Finsen V, Russwurm H. Neurophysiology not required before surgery fortypical carpal tunnel syndrome. J Hand Surg 2001; 26-B: 61-64.

30. Redmond MD, Rivner MH. False positive electrodiagnostic tests in carpaltunnel syndrome. Muscle Nerve 1988; 11: 511-517.

31. Phalen GS. The birth of a syndrome, or Carpal tunnel revisited. J HandSurg 1981; 6: 109-110.

Vol. (1) 2012 37


32. Lluch A. El síndrome del Túnel Carpiano. Barcelona: Editorial Mitre, 1987:68.

33. Lluch A. Complicaciones del tratamiento quirúrgico del síndrome deltúnel carpiano. En: Neuropatías periféricas por compresión. García deLucas (Ed). Madrid: Fundación MAPFRE Medicina, 2002: 89-103.

34. Razemon JP. Canal carpien. En: Syndromes canalaires du membre supé-rieur. Souquet R, ed. Paris: Expansion Scientifique 1983: 64-73.

35. Mackinnon SE, Dellon AL. Carpal tunnel syndrome. En: Surgery of theperipheral nerve. New York: Thieme, 1988: 149-169.

36. Ariyan S, Watson HK. The palmar approach for the visualization and re-lease of the carpal tunnel. An analysis of 429 cases. Plast Reconstr Surg1977; 60: 539-547.

37. Doyle JR, Carroll RE. Carpal tunnel syndrome. A review of 100 patientstreated surgically. Cal Med 1968; 108: 263-267.

38. Carroll RE, Green DP. The significance of the palmar cutaneous nerve atthe wrist. Clin Orthop 1972; 83: 24-28.

39. Inglis AE, Straub LR, Williams CS. Median nerve neuropathy at the wrist.Clin Orthop 1972; 83: 48-54.

40. Lanz V. Anatomical variations of the median nerve in the carpal tunnel.J Hand Surg 1977; 2: 44-53.

41. Lluch A. Thickening of the synovium of the digital flexor tendons: causeor consequence of the carpal tunnel síndrome? J Hand Surg 1992; 17-B:209-212.

42. Kerr CD, Sybert DR, Albarracin NS. An analysis of the flexor synovium inidiopathic carpal tunnel syndrome: Report of 625 cases. J Hand Surg1992; 17-A: 1028-1030.

43. Nakamichi K, Tachibana S. Histology of the transverse carpal ligamentand flexor tenosynovium in idiopathic carpal tunnel syndrome. J HandSurg 1998; 23-A: 1015-1024.

44. Shum Ch, Parisien M, Strauch RJ, Rosenwasser MP. The role of flexor te-nosynovectomy in the operative treatment of carpal tunnel syndrome. JBone Joint Surg 2002; 84-A: 221-225.

45. Lluch A. El sindrome del túnel carpiano. Barcelona: Editorial Mitre, 1987:114-116.

46. Proubasta IR, Lluch A, Lamas CG, Oller BT, Itarte JP. The “fat pad” and“little finger” signs as good indicators of proper release of the carpaltunnel. Neurosurgery 2007; 61: 810-814.

47. Mackinnon SE, Novak ChB. En: Green’s Operative Hand Surgery, WolfeSW, Hotchkiss RN, Pederson WC, Kozin SH, eds. Philadelphia: Elsevier,2011 (6ª ed): 987-990.

48. Omokawa S, Tanaka Y, Ryu J, Suzuki J, Kish VL. Anatomy of the ulnar ar-tery as it relates to the transverse carpal ligament. J Hand Surg 2002; 27-A: 101-104.

49. Curtis RM, Eversman WW. J Bone Joint Surg 1973; 55-A: 733-740.50. Fissette J, Onkelynx A. Treatment of carpal tunnel syndrome. Compara-

tive study with and without epineurolysis. Hand 1979; 11: 206-210.51. Lluch A. El sindrome del túnel carpiano. Barcelona: Editorial Mitre, 1987:

132-133.52. Mackinnon SE, McCabe S, Murray JF et al. Internal neurolysis fails to im-

prove the results of primary carpal tunnel decompression. J Hand Surg1991; 16-A: 211-218.

53. Stevenson TM. Carpal tunnel síndrome. Proc Roy Soc Med, 1966; 59:824-827.

54. Cseuz KA, Thomas JE, Lambert EH, Love JG, Lipscomb PR. Long term re-sults of operation for carpal tunnel syndrome. Mayo Clin Proc 1966; 41:232-241.

55. Semple JC, Cargill AO. Carpal-tunnel syndrome. Results of surgical de-compression. Lancet 1969 ; 1 : 918-919.

56. Das SK, Brown HG. In search of complications in carpal tunnel decom-pressions. Hand 1976; 8: 243-249.

57. Kluge W, Simpson RG, Nicol AC. Late complications after open carpaltunnel decompression. J Hand Surg 1996; 21-B: 205-207.

58. Seradge H, Seradge E. Piso-triquetral pain syndrome after carpal tunnelrelease. J Hand Surg 1989; 14-A: 858-862.

59. Brown RA, Gelberman RH, Seiler JG et al. Carpal tunnel release. A pros-pective, randomized assessment of open and endoscopic methods. JBone Joint Surg 1993; 75-A. 1265-1275.

60. Gelberman RH, Carpal tunnel syndrome: Morphological changes afterthe release of the transverse carpal ligament. J Hand Surg 1989; 14-A:852-857.

61. Lluch A. Carpal tunnel syndrome: Morphological changes after the relea-se of the transverse carpal ligament (letter). J Hand Surg. 1992; 17-A:379.

62. Blix M. Die Länge und die Spannung des Muskels. Skandinavisches ArchPhysiol 1891; 3: 295-318.

63. Kline SC, Moore JR. The transverse carpal ligament. An important com-ponent of the digital flexor pulley system J Bone Joint Surg 1992; 74-A:1478-1485.

64. Mathur K, Pynsent PB, Vohra SB, Thomas B, Deshmukh SC. Effect of wristpositioning on power grip and key pinch strength following carpal tun-nel decompression. J Hand Surg 2004; 29-B: 390-392.

65. Lluch A. Carpal tunnel-ligament reconstruction. Corresp Newsletter AmSoc Surg Hand 1989: 39.

66. Lluch A. Transverse carpal ligament reconstruction in surgery for carpaltunnel syndrome: A new technique. (letter) J Hand Surg. 1993; 18: 170-1.

67. Lluch A. Carpal tunnel syndrome. En Kasdan ML, Amadio PC, Bowers WH(eds). Technical tips for Hand Surgery. Philadelphia: Hanley & Belfus, Inc,1994: 168-170.

68. Lluch A. Ricostruzione del legamento trasverso del carpo. En: Sindromedel tunnel carpale. Luchetti R (Ed). Roma: Verducci Editore, 2002: 181-193.

69. Lluch A. Reconstruction of the flexor retinaculum. En: Carpal tunnel sín-drome. Luchetti R, Madio P (eds). Roma: Verducci Editore, 2007: 226-238.

70. Lluch A. Flexor retinaculum reconstruction after CTS release: Long termreview of 248 cases. J Hand Surg 2007; 32-E, suppl 1: 38-39.

71. Lluch A. Flexor retinaculum reconstruction. Long term review of 248cases. J Hand Surg (Proc). 2011; 36 A: S135-S136.

72. Kapandji AI. La plastie d’agrandissement du ligament annulaire anté-rieur du carpe dans le traitement du síndrome du canal carpien. Ann ChirMain 1990; 9: 305-313.

73. Tubiana R. Carpal tunnel síndrome: some views on its management. AnnChir Main 1990; 9: 325-330

74. Jakab E, Ganos D, Cook FW. Transverse carpal ligament reconstruction insurgery for carpal tunnel síndrome: a new technique. J Hand Surg 1991;16-A: 202-206.

RESUMFou Codman al 1.934(1) el primer autor que va definir les

ruptures parcials de la còfia rotadora de l'espatlla. Les ruptu-res parcials les definim com aquelles ruptures que cursen ambabsència de comunicació entre l’articulació gleno-humeral il’espai subacromial: Més correctament s’haurien de denominarruptures de gruix parcial.

Majoritàriament, les ruptures parcials afecten al tendó delsupraespinós. És menys freqüent l’afectació dels tendons sub-escapular i infraespinós, tot i que amb la tècnica artroscòpicaaquestes ruptures és diagnostiquen més freqüentment.

PARAULES CLAU: Còfia rotadora, ruptura parcial, artros-còpia espatlla.

INCIDÈNCIALa incidència de les ruptures parcials de la còfia rotadora es

calcula en el 4% en adults més joves de 40 anys, i per sobredel 25% en individus de més de 60 anys(2). Com totes les rup-tures de la còfia rotadora, s'ha observat una correlació directaamb l’edat.

HISTÒRIA NATURALS’ha demostrat una pobre evidència de curació espontània

de les ruptures parcials: En una sèrie de 40 ruptures parcials ar-ticulars diagnosticades per artrografia, el 80% de les rupturesvan progressar o bé en tamany o es van transformar en rup-tures completes en un període de 2 anys(3).

Altres sèries van avaluar la progressió de la ruptura desprésd’una acromioplàstia oberta per una síndrome subacromialsense ruptura tendinosa, i van evidenciar que un 12,5% de lesespatlles havien evolucionat cap a ruptures completes desprésde la descompressió(4).

Tampoc es va evidenciar curació de les ruptures parcials ensegones artroscòpies practicades en espatlles on s’havien realitzat una primera artroscòpia per presentar una rupturaparcial de la còfia(5).

Igualment, s’han près mostres de tendó del supraespinósamb ruptura parcial (en el moment de la reparació) per a es-tudi anatomopatològic, i no es van evidenciar signes de repa-

ració activa espontània en les diferents seccions histològiquesexaminades del tendó(6).

CLASSIFICACIÓEllmann(7) va proposar una classificació per a les ruptures

parcials de la còfia basada en el gruix que afecta al tendó:• Grau I: Afectació inferior a 3 mm.• Grau II: Afectació entre 3-6 mm.• Grau III: Afectació superior a 6 mm, que serà aproxima-

dament el 50% del gruix complet del tendó.Actualment, la classificació més utilitzada és aquella ba-

sada en la localització de la ruptura:• Ruptura Parcial Articular: Afecta a la porció de la còfia

que forma part de la cavitat gleno-humeral.• Ruptura Parcial Bursal: Afecta a la part de la còfia que

contacta amb l'espai subacromial.• Ruptura Parcial Intratendinosa: Són aquelles ruptures

parcials que no contacten ni amb l’articulació gleno-hu-meral ni amb l’espai subacromial. La ruptura es trobaentre les capes del tendó.

RUPTURES PARCIALS ARTICULARSSón ruptures que es presenten bàsicament en 2 grans grups

de població, en relació amb l’etiologia de la ruptura parcial: 1- Població adulta: Origen degeneratiu.2- Població jove: Origen posttraumàtic.



Ruptures parcials de la còfia rotador

Soler F.Servei de COT. EGARSAT

Població adulta: origen degeneratiu Aquestes ruptures es localitzen majoritàriament en l’ano-

menada “zona crítica”, on predominen canvis histològics. Di-ferents estudis han descrit una disminució de la vascularitzacióde la còfia rotadora prop de la seva inserció al tròquiter hu-meral(8). Aquests estudis han demostrat una disminució delnombre de vasos sanguinis, tamany i percentatge de tendóvascularitzat en els tendons supraespinós i infraespinós. Igu-alment, s’ha demostrat que en aquesta zona crítica hi haviauna hipovascularització transitòria depenent de la posició delbraç.

També s’ha apreciat una diferent vascularització entre leszones bursal i articular de la còfia rotadora: La superfície bur-sal està ben vascularitzada, mentre que la superfície articularté una escassa vascularització, pel que la hipovascularitzaciótransitòria del tendó predisposa a l’aparició de canvis dege-neratius i posteriors ruptures de la porció articular de la còfiarotadora.

Diferents autors(9) han demostrat que les ruptures parcialssón més freqüents en homes, entre els 40-60 anys, que realit-zen activitats del braç per sobre de l’espatlla: esportistes i pa-tologia laboral (Fig. 1).

Fig.1.

Població jove: origen posttraumàticEn aquest grup de pacients, la ruptura parcial articular de la

còfia pot tenir diferents orígens. A la majoria dels casos,aquesta ruptura parcial està relacionada amb situacions desobretensió tendinosa secundària a la combinació de fenò-mens de cisallament entre les capes superficials i fondes de lacòfia rotadora.

La sobretensió també pot estar relacionada amb la presèn-cia d’una inestabilitat gleno-humeral secundària a una laxi-tud capsular, una lesió labral o una contractura de la càpsulapostero-inferior, que es manifestarà amb una pèrdua de la ro-tació interna(10).

En atletes amb ruptures del labrum postero-superior, la rup-tura parcial normalment es localitza a la part posterior de la

inserció del tendó supraespinós o afectant al tendó infraespi-nós, en el context del “impingement” postero-superior descritper Walch.

També podem trobar ruptures parcials articulars a la partanterior de la inserció del tendó supraespinós, en el contextd’una microinestabilitat: És la lesió anomenada SLAC (AnteroSuperior Labrum Anterior Cuff) descrita per Savoie(11), i queinclou una ruptura de SLAP amb una desinserció parcial delmarge anterior del tendó supraespinós.

També s’ha relacionat la ruptura parcial articular de la còfiaamb la presència de deformitat plàstica (laxitud) de la càpsulaarticular(12). Es defineix la presència d’una laxitud capsularanterior quan tenim una rotació externa de l’extremitat supe-rior major de 130º amb una abducció de 90º.

Un traumatisme agut, directe o indirecte, igualment pot pro-duir un arrencament parcial de la inserció del tendó del su-praespinós: És la lesió descrita per Snyder com lesió de PASTA.

Rarament en aquest grup de pacients s’aprecien alteracionsde la superfície bursal de la còfia o de l’arc coraco-acromial.

RUPTURES PARCIALS BURSALSLa incidència de les ruptures parcials bursals és molt menys

freqüent que les ruptures articulars, ja que les fibres de la carabursal del tendó del supraespinós són les que millor resistei-xen la tracció longitudinal.

Les ruptures bursals poden ser secundàries a una sobrecàr-rega traumàtica o bé a un efecte mecànic per la presència d’unacròmion tipus III, pel que són més freqüents en edats a par-tir dels 50 anys (Fig. 2).

Fig. 2.

RUPTURES PARCIALS INTRATENDINOSESÉs el grup de ruptures parcials que es presenten amb menys

freqüència. Al seu origen probablement s’associen factors de-generatius i traumàtics.

Hi ha estudis(13) que han demostrat que el tendó del su-praespinós té una estructura heterogènia i una resposta dife-rent a les càrregues: En models de laboratori en cadàver fresc

Vol. (1) 2012 39


s’ha comprovat un augment de la tensió de les fibres de lacara articular respecte a les de la cara bursal en un movimentd’abducció gleno-humeral amb una força de tensió constant.

CLÍNICAEl més freqüent és que a la fase inicial, les ruptures parcials

de la còfia rotadora es puguin presentar d’una forma asimp-tomàtica. En un 10% dels atletes llançadors asimptomàticss’ha trobat una ruptura parcial bursal a la inserció del tendósupraespinós, tant en el braç “llançador” com en el contrari.

Quan la ruptura parcial es manifesta clínicament, sol fer-hoen forma de síndrome subacromial: Dolor als darrers graus demobilitat de l’espatlla amb possible limitació de la mobilitat,dolor nocturn, ...

Segons l’origen de la ruptura parcial, pot variar la forma depresentació clínica:

• Origen traumàtic: Apareixerà la simptomatologia de baseacompanyant, amb el que a l’exploració física es podrànapreciar probables signes d’inestabilitat, lesió labral o delaxitud. Més freqüentment associat a pacients joves.

• Origen mecànic o degeneratiu. No sembla haver-hi d’unamanera clara l’antecedent traumàtic, i pot associar-se a lapresència d’un acròmion tipus III. Ho solem veure en pa-cients de més de 50 anys.

L’exploració física serà molt semblant a la de qualsevol es-patlla amb una síndrome subacromial:

• Mobilitat passiva normal• Mobilitat activa normal, o limitada en els darrers graus

de flexió i rotacions pel dolor. • Maniobres de Jobe i Yokum doloroses a la contraresis-

tència, però amb competència de la còfia rotadora.• Podem trobar signes indicatius de tendinosi dels tendons

del subescapular i/o infraespinós.• En pacients joves no hem d’oblidar realitzar totes les ma-

niobres d’exploració d’inestabilitat gleno-humeral. • En les ruptures parcials bursals també podem trobar un

ressalt a l’exploració de la mobilitat passiva.

Fig. 3. Ruptura parcial articular a RM normal. Es pot valorar la dificultat deldiagnòstic comparat amb les artro-RM.

DIAGNÒSTICÉs extremadament difícil diagnosticar una ruptura parcial

de la còfia rotadora a través d’una ecografia de l’espatlla. Tam-poc és fàcil visualitzar-la amb una Ressonància Magnèticaconvencional.

Fig. 4. La tècnica més efectiva és l'Artro-RM o l'Artro-TAC. Igualment, es potutilitzar la RM amb gadolini, però l’ús en aquesta patologia és poc freqüent.

Figs. 5 i 6. Podem apreciar diferents exemples de ruptures parcials articulars ambartro-RM.

En les ruptures parcials articulars, és important realitzar enel moment de l'artro-RM la maniobra d'ABER (extremitat su-perior en abducció i rotació externa), ja que es visualitza ambmolta exactitud la presència de la ruptura.



TRACTAMENTJa hem apuntat que les ruptures parcials, en la seva fase

inicial, solen cursar de forma asimptomàtica. Igualment, tambéhem explicat que quan es manifesten clínicament ho solen feren forma de síndrome subacromial, pel que el tractament enaquestes fases inicials és conservador:

• Tractament mèdic• Rehabilitació• Pauta infiltracions subacromials

És quan fracassen tots aquests tractaments, que es potdiagnosticar la ruptura parcial, o bé a través de les provescomplementàries descrites anteriorment, o bé al realitzar l’ar-troscòpia de l’espatlla.

En una artroscòpia d’espatlla, quan ens trobem amb unaruptura parcial de la còfia rotadora (sigui articular o bursal), eltractament serà diferent segons el gruix de la ruptura:

• Ruptures que afectin menys del 50% de gruix del tendó:Realitzarem un desbridament de la lesió.

Vol. (1) 2012 41


Figs. 7 i 8. Exemples d'artro-RM de ruptures parcials bursals.

Figs. 9 i 10. Exemples d'artro-RM de ruptures intratendinoses.

Fig. 11. Artro-RM. Maniobra d'Aber. Inserció SE normal Fig. 12. Artro-RM. Maniobra d'Aber. Ruptura parcial bursal inserció SE

• Ruptures que afectin a més del 50% del gruix del tendó,es realitzarà una reparació de la lesió, ja sigui trans-tendó(conservant el tendó) o bé completant la lesió i realitzantuna reparació d’una ruptura de gruix total.

No hi ha estudis clars que indiquin que s’obté millors re-sultats al realitzar la reparació trans-tendó o bé transformantla ruptura parcial en completa: Hi ha estudis que indiquen mi-llors resultats amb la reparació trans-tendó(14,15), i hi ha au-tors que demostren els mateixos resultats clínics comparantambdues tècniques(16,18).

Llògicament, en tots els casos s’acompanyarà d’una acro-mioplàstia quan ens trobem amb una afectació de l’arc sub-acromial.

Igualment, en pacients joves amb una ruptura parcial, trac-tarem les lesions associades relacionades amb el factor ines-tabilitat (reinserció de labrum o lesió SLAP, plicaturescapsulars, tancament de l'interval rotador, ...).

TÈCNICA QUIRÚRGICA: ARTROSCÒPIAD’ESPATLLA

Posició del pacient en decúbit lateral o en "cadira deplatja". Sempre realitzarem una primera visió articular (visiódes del portal posterior), per a apreciar les diferents estructu-res intra-articulars, així com revisar la inserció del tendó su-praespinós: Si està afectada ja podrem diagnosticar unaruptura parcial articular.

En aquest cas, i sobretot en pacients joves, sempre hauremde buscar lesions associades a inestabilitat o laxitud articular:Revisarem tot el recorregut del labrum glenoidal buscant al-teracions a la seva inserció, revisarem molt curosament la in-serció del tendó de la porció llarga del bíceps (PLB), ivalorarem la càpsula articular. Llògicament, si trobem algunalesió en aquestes estructures, l’hauríem de reparar. En el casd’apreciar signes clars de laxitud capsular, haurem de realitzarplicatures capsulars (antero-inferior, postero-inferior, anterior).

Seguidament, anirem a l’espai subacromial, per a valorar lasuperfície bursal de la còfia rotadora. En el cas de trobar-nosuna bursa subacromial hipertròfica, realitzarem una bursecto-mia. Igualment, si ens trobem amb un acròmion tipus II o III,realitzarem una acromioplastia.

Per a valorar correctament l’estat de la còfia rotadora, ésaconsellable realitzar una visió des del portal extern o late-ral, ja que d’aquesta manera podem controlar la part ante-rior (subaescapular), mitja (supraespinós) i posterior(infraespinós) de l’espai subacromial. En el cas de trobar-nos una ruptura parcial bursal (principalment en el tendó su-praespinós), procedirem al desbridamient si la ruptura noafecta a més del 50% del gruix tendinós, o bé realitzaremuna reparació de la ruptura si afecta a més del 50% del gruixdel tendó.

Tal i como hem comentat anteriorment, la reparació pot ser

conservant la inserció tendinosa present, o bé transformant laruptura parcial en completa, i procedir a la seva reparació.

La reparació d’una ruptura parcial articular conservant lainserció haurà de ser una reparació transtendinosa: És una tèc-nica artroscòpica que comporta un alt nivell de dificultat, pelque en els primers casos s’aconsella completar la lesió si elgruix del tendó és molt prim, o bé només realitzar un desbri-dament de la lesió des de la part articular.

Pel contrari, les ruptures parcials bursals són més senzillesde reparar conservant la inserció tendinosa, ja que ens mar-carà clarament el punt d’inserció a nivell del tròquiter hume-ral (hi ha part de l’empremta insercional conservada). Latècnica de reparació serà la mateixa que utilitzem per a lesruptures completes: Implants metàl·lics o reabsorbibles, 1 o 2fileres, implants amb sutures anusades o sense anusar.

BIBLIOGRAFIA:

1. Codman EA The shoulder: Rupture of the supraespinatus tendon andother lesions in or about the subacromial bursa. Boston: Thomas Todd.1934.

2. Sher JS, Uribe JW, Posada A, Murphy BJ, Zlatkin MB. Abnormal findingson magnetic resonance images of asymptomatic shoulders. J Bone JointSurg 1995; 77A: 10-15.

3. Yamanaka K, Matsumoto T. The joint side tear of the rotator cuff. A fo-llowup study by artrography. Clin Orthop 1994; 304: 68-73.

4. Hyvonen P, Lohi S, Jalovaara P. Open acromioplasty does not prevent theprogression of an impingement syndrome to a tear. J Bone Joint Surg1998; 80B: 813-816.

5. Weber SC. Arthroscopic debridement and acromioplasty versus mini-open repair in the treatment of significant partial-thickness rotator cufftears. Arthroscopy 1999; 12: 126-131.

6. Fukuda H, Hamada K, Nakajima T, Yamada N, Tomonaga A, Goto M. Par-tial-thikness tears of the rotator cuff: a clinicopathologicall review basedon 66 surgically verified cases. Int Orthop 1996; 20: 257-265.

7. Ellman H. Diagnosis and treatment of incomplete rotator cuff tears. Cli-nic Orthop 1990; 254: 67-74.

8. Fukuda H. Partial-thickness rotator cuff tears: a modern view on Cod-man’s classic. J Should Elbow Surg 2000, 9: 163-168.

9. Gotoh M, Hamada K, Yamakawa H, Inoue A, Fukuda H. Increased subs-tance P in subacromial bursa and shoulder pain in rotator cuff diseases.J Orthop Res 1998; 16: 618-621.

10. Gartsmann G M, Milne JC. Articular surface partial-thcikness rotator cufftears. J Should Elbow Surg. 1995. 4(6), 409-415.

11. Savoie FH, Field ID. Antero superior instability with rotator cuff tearing:SLAC lesion. Oper Tech Sports Medicine 2000 July; 8(3): 221-224.

12. Ruotolo C, Nottage WM, Flatow EL, Gross RM, Fanton GS. Controversialtopics in shoulder arthroscopy. Arthroscopy 2002; 148(2) suppl 1: 65-75.

13. Itoi E, Berglund LJ, Grabowski JJ. Tensile properties of the supraespina-tus tendon. J Orthop Res 1995; 13: 578-584.

14. Ide J, Maeda S, Takagi G. Arthroscopic transtendon repair of partial-thick-ness articular-side tears of the rotator cuff: anatomical and clinical study.Am J Sports Med. 2005 Nov; 33(11): 1672-9.

15. Wolff AB, Magit DP, Miller SR, Wyman J, Sethi PM. Arthroscopic fixationof bursal-sided rotator cuff tears. Arthroscopy,, 2006 Nov; 22(11): 1247.e1-4.

16. Kempf JF, Clavert P. Partial thickness rotator cuff tears: the different apro-aches. Shoulder Arthroscopy and Arthrosplasty. Current Concepts 2006.Nice Shoulder Course. P. 164-170.

17. Deutsch A. Arthroscopic repair of partial-thikness tears of the rotatorcuff. J Shoulder Elbow Surg. 2007 Mar-Apr; 16(2): 193-201.

18. Strauss EJ., et al. The Arthroscopic Management of Partial-Thickness Ro-tator Cuff Tears: A Systematic Review of the Literature. Arthroscopy 2011N 4 (April). P. 568-580.



Vol. (1) 2012 43

BEQUES I PREMIS

CURS DE FORMACIÓ CONTINUADA

Al més de novembre es va celebrar l’examen corresponent al curs 2010-2011 en el que van participar 40 residents. Es vanconcedir 16 beques per aquells que tenien un 62% de respostes encertades. Les beques d’aquest any han estat per estadesa l’estranger o assistència a cursos nacionals o internacionals i només tres han estat de caràcter econòmic. Volem agrair lacol·laboració que hem tingut per part de les diferent cases comercials, ja que som conscients de l’esforç realitzat en la situa-ció financera actual.

Beques residents Curs de Formació 2009-2011

Us esperem al XXV Congrés SCCOT a Girona 17-18 Maig 2012.

CASA COMERCIAL BEQUES BECARIO HOSPITAL

SMITH AND NEPHEW Estada a Tampa (USA) Anna Isart Torruella Institut Universitari Dexeus

SMITH AND NEPHEW Estada a Tampa (USA) Bárbara Lozano Soldevilla Hospital Universitari Mutua de Terrassa

SMITH AND NEPHEW Estada a Tampa (USA) Laura Ventura Carro Hospital Universitari Mutua de Terrassa

MEDCOMTECH Estada a Lund (Suecia) Christian Yela Verón Hospital Universitari Mutua de Terrassa

STRYKER Curs enclavats Estrasburg David Berasategui Fernández Hospital Universitari Vall d’Hebró

STRYKER Curs enclavats Estrasburg Beatriz Barrientos Miguel Hospital Universitari Arnau de Vilanova

MBA Curs Microcirugia Sabadell Carlos Álvarez Gómez Hospital Universitari de Sant Pau

MBA Curs Microcirugia Sabadell Anna Oller Boix Hospital Universitari Mutua de Terrassa

SYNTHES Curs Basic AO Osteosíntesis Joan Pijoan Bueno Hospital Universitari Vall d’Hebró

SYNTHES Curs Basic AO Osteosíntesis Eudald Romero Pijoan Hospital Universitari de Bellvitge

EXATECH Curs dissecció en cadàver PTA Mireia Casellas Basagaña Hospital General de Vic

EXATECH Curs dissecció en cadàver PTA Anna Alavedra Massara Hospital de Terrassa

EXATECH Curs dissecció en cadàver PTH Marta Romero Gómez Hospital de Terrassa

A 2C 1500 EUROS Sara Martínez Martos Hospital Universitari Dexeus

ACUMED 1500 EUROS Francesc Malagelada Romans Hospital de Mataró

SURGIVAL 1500 EUROS Raquel Bachiller Caño Hospital General de Vic

Beques i premis


PROGRAMA DE SESSIONS 2011-2012

22 de setembre de 2011Hospital de Sant RafaelHospital Mútua TerrassaHospital de ViladecansHospital Residència Sant Camil, Sant Pere de Ribes

20 d’octubre de 2011 Sessió ordinària a TarragonaHospital Joan XXII, TarragonaHospital Santa Tecla, TarragonaHospital Sant Joan, ReusHospital Pius, VallsHospital Verge de la Cinta, TortosaHospital Comarcal Mora d’EbreHospital del Vendrell

27 d’octubre de 2011 Hospital de CalellaHospital General de CatalunyaHospital Mútua FremapHospital Plató

24 de novembre 2011 Hospital Clínic UniversitariHospital Sagrat Cor, L’AliançaFundació Sanitària d’Igualada, Consorci Sanitari del’AnoiaHospital Esperit Sant, Santa Coloma

15 de desembre 2011Hospital Vall d’HebrónHospital Mútua M-C (Cyclops) Hospital Sant Joan de Déu de BarcelonaHospital Creu Roja de Barcelona, Dos de MaigInstitut Guttmann-Badalona

26 de gener de 2012Hospital Germans Trias i Pujol

Hospital General de VicHospital Sant Bernabé, BergaHospital Sant Joan de Déu de Martorell

2 de febrer 2012Sessió ordinària a Girona

23 de febrer 2012Hospital Parc Taulí de SabadellHospital Santa Maria de LleidaMútua UniversalHospital Fundació Privada de MolletActiva Mútua...

22 de març 2012 Parc Salut Mar. I.M.A.S.Hospital General de GranollersAlthaia, Xarxa Assistencial de ManresaHospital Asepeyo, Sant Cugat del VallésH. Moisés Brogi...

26 dábril 2012 Hospital de BellvitgeI.C.A.T.M.EHospital Municipal de BadalonaHospital General de l'HospitaletMutua Intercomarcal...

maig 2012CONGRÉS SCCOT-GIRONA

21 de juny de 2012Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Hospital Arnau de Vilanova, LleidaConsorci Hospitalari de MataróConsorci Hospitalari de Terrassa

Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i TraumatologiaAcadèmia de Ciències Mèdiques de Catalunya i de Balears

CALENDARI DE LES SESSIONS ORDINÀRIES DEL CURS 2011/2012

Major de Can Caralleu, 1-7 Tel. 93 203 10 50 Fax 93 212 35 69 08017 Barcelona


CURS DE FORMACIÓ ESPECIALITZADA

Vol. (1) 2012 45

22 setembre 20111. Fisiopatogia i reparació dels teixits tous. Patologia mús-

culo-tendinosa. Entesitis. Dr. I. Proubasta. Hospital de laSanta Creu i Sant Pau, Barcelona.

2. Fractures de la diàfisi humeral. Pseudoartrosi. Dr. Salva-dor. Hospital Universitari Mútua de Terrassa.

27 octubre 20113. Fractures obertes. Estat actual del seu tractament. Com-

plicacions. Aplicació de l’escala MESS. Dr. J.M. MuñozHospital Universitari Josep Trueta, Girona.

4. Artroplasties parcials i totals de colze, tipus i indicacions.Epicondilalgies. Dr. X. Espiga. Hospital Parc de Salut Mar,Barcelona.

24 novembre 20115. Teràpies Regeneratives en Ortopèdia. Dr. Orozco. ITRT

Centro Médico Teknon, Barcelona.

6. Fractures del colze. Inestabilitat aguda i crònica del colze.Rigidesa del colze. Dr. C. Abellan. Hospital Asepeyo, SantCugat del Vallès, Barcelona.

15 desembre 20117. Instruments de mesura de resultats en Cirurgia Ortopè-

dica i Traumatologia. Dr. Becerra. Hospital Santa Caterina.Salt, Girona

8. Fractures diafisàries dávant-braç. Fractures de l’epífisi dis-tal de radi i cúbit. Dr. Molero. Hospital Universitari Valld’Hebrón, Barcelona

26 gener 20129. Transfusió sanguínia. Coagulació i tromboembòlia en ci-

rurgia ortopèdica. Dr. Doménech. Hospital Universitaride Bellvitge. L’Hospitalet, Barcelona.

10. Fractures i luxacions del carp. Dr. M. Garcia Elias. Insti-tut Kaplan, Barcelona.

Curs de Formació

FCD CURS DE FORMACIÓ ESPECIALITZADA EN CIRURGIA ORTOPÈDICA I TRAUMATOLOGIA

Curs organitzat per la Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i TraumatologiaEl programa s’imparteix en quatre cursos.

En procés de reconeixement de crèdits de Formació Continuada

Dirigit aMetges residents i especialistes en Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

Direcció AcadèmicaDr. Frederic Portabella Blavia. President de la Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

ObjectiusFormació continuada en l’especialitat de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia (COT).Atendre els nous reptes terapèutics/diagnòstics de COT

Programa curs 2011-2012

23 febrer 201211. Dismetria de les extremitats inferiors. Trastorns rotacio-

nals de les extremitats inferiors. Dr R. Miralles. Univer-sitat Rovira i Virgili, Barcelona.

12. Fractures del metacarpians i falanges. La mà catastròfica.Dr. M. Bosch. Hospital Asepeyo, Sant Cugat del Vallès,Barcelona.

22 març 201213. Metabolisme ossi. Dra. Peris. Hospital Clínic, Barcelona.14. Rizartrosi. Artroplàsties de la TM. Malaltia de Dupuytren.

Dr. Arcalís. Hospital Universitari Vall d’Hebrón, Barcelona

26 abril 201215. Concepte de displàsia òssia. Possibilitats de tractament

de les displasies òssies. Dr. Ramón Huguet. HospitalUniversitari Sant Joan de Déu. Esplugues Llobregat, Bar-celona.

16. Malaltia de Kiemböck. Malaltia de De Quervain. Dit enmolla. Dr. Álex Lluch. Institut Kaplan, Barcelona.

24 maig 201217. Epidemiologia clínica en Cirurgia Ortopèdica i Trauma-

tologia. Dr. Castells. Hospital Parc Salut Mar, Barcelona.18. La mà reumàtica. Deformitats a nivell del canell i de les

metacarpofalàngiques. Deformitats del dits. Tractamentde les deformitats en boutonnier i en coll de cigne. Dr. Albert Lluch. Institut Kaplan, Barcelona.

21 juny 201219. Radiologia de l’aparell locomotor. TC i RMN de l’aparell

locomotor. Dr. J.A. Narváez. Hospital Universitari de Bell-vitge. L’Hospitalet, Barcelona.

20. Lesions agudes dels tendons de la mà. Indicacions qui-rúrgiques. Dra. S. López. Hospital Universitari de Bell-vitge. L’Hospitalet, Barcelona.



Vol. (1) 2012 47

Normes Editorials

La Revista de Cirurgia d’Ortopèdica i Traumatologia és l’òr-gan d’expressió científica de la Societat Catalana de CirurgiaOrtopèdica i Traumatologia (SCCOT). Aquesta publica articlesrelacionats amb l’especialitat, en els seus aspectes bàsics, tèc-nics i patològics.

La Revista d’Ortopèdica i Traumatologia no es responsabi-litza de les opinions i criteris dels autors.

CATEGÒRIES DE PUBLICACIÓ

OriginalsTreballs inèdits sobre qualsevol camp (clínics o experimen-

tals) en relació amb la Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia. Elsoriginals deuran estructurar-se en: introducció, material i mè-tode, resultats, discussió i bibliografia. Tindran una extensiómàxima de 20 folis (a doble espai, lletra Arial 12) i s’admetranfins a 6 taules i 6 figures (amb les seves llegendes correspo-nents). No deuran sobrepasar les 20-30 cites bibliogràfiques.

Notes clíniquesExposició d’experiències o estudis clínics, noves tècniques,

assajos terapèutics o casos clínics d’interès. Deuran estructu-rar-se en: introducció, cas clínic, resultats, discussió i biblio-grafia. No s’admetran a avaluació notes clíniques amb més de10 folis (a doble espai, lletra Arial 12).

Temes d’actualitzacióEls treballs de revisió o actualització seran encarregats ex-

clusivament pel Comité de Redacció de la Revista. Tindran unaextensió màxima de 25 folis (a doble espai, lletra Arial 12) is’admetran fins 6 taules i 6 figures. No deuran sobrepasar les40-50 cites bibliogràfiques.

Notícies de la SocietatReportatges de beques de la SCCOTCartes al director

ORGANITZACIÓ DEL MANUSCRIT

S’enviaran el articles en suport informàtic en format “word”per correu electrònic a la Secretaria de la SCCOT.

S’evitaran les abreviatures, exceptuant les unitats de me-sura, en el títol i en el resum. El nom complet al que substi-tueix l’abreviatura deu precedir l’ocupació d’aquesta, almenysque sigui una unitat de mesura estàndard. Les unitats de me-sura s’expressaran preferentment en el Sistema Internacional(SI). Les unitats químiques, físiques, biològiques i clíniques deu-ran ser sempre definides estrictament.

Pàgina del títolDeurà contenir: 1.- Títol de treball. 2.- Inicial del nom i pri-

mer cognom. 3.- Nom del departament/s o institució/ns alsquals s’atribueix/en el treball. 4.- Inicial del nom i primer cognom, adreça, telèfon, fax i e-mail de l’autor responsable alque es deurà dirigir la correspondència. 5.- La/es font/s de fi-nançament en forma de beques, equip, medicació o tots ells.

Resum i Paraules ClauNo deurà sobrepasar les 250 paraules en els originals i 150

en les notes clíniques.

IntroduccióSerà concisa, excloent records històrics, i deurà indicar amb

claretat l’objectiu del treball.

Material i MètodeExplicant el disseny de l’estudi, els criteris de valoració de

les proves diagnòstiques i l’adreça temporal (retrospectiu oprospectiu). S’esmentarà el procediment de selecció dels pa-cients, els criteris d’entrada, el nombre dels pacients que co-mencen i acaben l’estudi. Si és un treball experimentals’indicarà el nombre i tipus d’animals utilitzats.

ResultatsFarà constar el resultats més rellevants i significatius de l’es-

tudi així com la seva valoració estadística.

NORMES EDITORIALS

DiscussióDeuen explicar-se, no repetir-se, els resultats obtinguts i la

seva fiabilitat i correlacionar-se amb els d’altres autors. Es con-trastaran amb tècniques diferents utilitzades per altres autorsper al que es recomana una revisió bibliogràfica adequada.Deu ressaltar-se la trascendència clínica de l’estudi i la sevaprojecció futura. Les conclusions, en cas de presentar-se, seranescasses en nombre i concises. S’evitarà qualsevol tipus deconclusió que no es desprendrà clarament dels resultats ob-tinguts.

ConclusionsS’esmentaran les quals sustenten directament en les dades,

juntament amb la seva aplicabilitat clínica. Caldrà atorgar lamateixa èmfasi a les troballes positives i negatives amb simi-lar interés científic.

TaulesSeran numerades consecutivament emprant nombres arà-

bics (Taula). Totes les taules estaran citades en el text. Cadataula anirà en un full separat i escrit a doble espai. Deuen ser,en tant que sigui possible, explicatives. No es faran servir línieshoritzontals, ni verticals. Al peu de la taula s’explicaran totesles abreviatures utilitzades. Es deuen identificar les mesuresestadístiques de variació així com la desviació estàndard dela mitjana.

FiguresTots els gràfics, dibuixos i fotografies es consideren figures

i han de ser numerades amb números aràbics consecutivamentsegons l’ordre d’aparició en el text amb la paraula (Fig). En elcas de que una figura estigui composta per més d’una imatge,s’identificaran en el text amb el número i una lletra minúscula(per exemple: fig. 1a, fig. 1b). Només s’acceptaran figures ensuport informàtic. Els formats han de ser bmp, jpg o tiff, ambun mínim de 300 punts per polsada amb una mida mínima de8 cm. És molt important que les còpies fotogràfiques siguind’alta qualitat per poder obtenir bones reproduccions. Si es re-produeixen fotografies o dades de pacients cal evitar que pu-guin ser identificats.

BibliografiApareixerà en un full a part, al final del manuscrit, abans de

les taules i figures. S’inclouran únicament aquelles cites que esconsiderin importants i hagin estat llegides pels autors. Totesles referències deuen estar citades en el text.

Les referències es numeraran de forma consecutiva a l’or-dre d’aparició en el text. Les referències s’identificaran en eltext, taules i llegendes mitjançant nombres aràbics en super-índex. Pel text de les referències se seguiran les normes deVancouver.

La Revista d’Ortopèdia i Traumatologia declina qualsevolresponsabilitat sobre possibles conflictes derivats de l’autoriadels treballs que es publiquen en la Revista.

La Revista d’Ortopèdia i Traumatologia es reserva el dret derealitzar canvis o introduir modificacions en el manuscrit ennom d’una major comprensió del mateix, sense que d’això esderivi cap canvi del seu contingut.

Just abans de la publicació d’un article s’enviarà una provaa l’autor responsable de la correspondència. Aquesta prova esrevisarà curosament i es marcaran els possibles errors, retor-nant-la corregida a la redacció de la Revista en el termini de48 hores. El Comitè de Redacció es reserva el dret d’admetreo no les correccions efectuades per l’autor en la prova d’im-pressió.

POLÍTICA EDITORIAL

Els judicis i opinions expressats en els articles i comunica-cions publicades en la Revista d’Ortopèdica i Traumatologiasón de l’autor o autors i no necessàriament del Comitè de Re-dacció.



Volum (2) 2019

Revista de

Cirurgia Ortopèdica

i Traumatologia

Òrgan Oficial de la Societat Catalana de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia

Documents

Cirurgia Ortopèdica i Traumatologiasccot.cat/documents/publicacions/revista-sccot/... · Vol.9 (1) 2012 Revista de Cirurgia Ortopèdica i Traumatologia Òrgan Oficial de la Societat