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CIRURGIA DAS HÉRNIASCIRURGIA DAS HÉRNIAS
TÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICASTÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICAS
SERGIO ROLLSERGIO ROLLDoutor em Cirurgia Doutor em Cirurgia –– FMUSPFMUSP
Prof. PósProf. Pós--Graduação Graduação –– UnicenP UnicenP –– Curitiba/PRCuritiba/PR
BASSINI 1,9 a 32,0%BASSINI 1,9 a 32,0%
TÉCNICA ABERTA
ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:ÌNDICES DE RECIDIVA:
BASSINI 1,9 a 32,0%BASSINI 1,9 a 32,0%
SHOULDICE 0,8 a 2,6%SHOULDICE 0,8 a 2,6%
STOPPA 0 a 13,3%STOPPA 0 a 13,3%
LICHTEINSTEIN 0,1 a 4,6% LICHTEINSTEIN 0,1 a 4,6%
TÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICASTÉCNICAS VIDEOENDOSCÓPICASEVOLUÇÃOEVOLUÇÃO
GER………………1990GER………………1990
SCHULTZSCHULTZ 19911991SCHULTZSCHULTZ 19911991
CORBITTCORBITT 19911991
FITZGIBBONSFITZGIBBONS19931993
ARREGUIARREGUI 19931993
McKERNANMcKERNAN 19931993
FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO FECHAMENTO DO ANEL INGUINAL INTERNO 2,2%2,2%2,2%2,2%2,2%2,2%2,2%2,2%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%PLUG + TELA 6,8%
HERNIOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA HERNIOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA
ÌNDICES DE RECIDIVAÌNDICES DE RECIDIVA
TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%TELA INTRA PERITONEAL 0,96 a 5,1%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%SUTURA DA FASCIA TRANSVERSALIS AO TIP 6,6%
TRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉ--------PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%PERITONEAL 0,84 a 3,4%
TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%TOTALMENTE EXTRAPERITONEAL 0,5 a 1,6%
LAPAROSCOPIC COMPARED WITH OPEN METHODS OF LAPAROSCOPIC COMPARED WITH OPEN METHODS OF GROIN HERNIA REPAIR: SYSTEMATIC REVIEW OF GROIN HERNIA REPAIR: SYSTEMATIC REVIEW OF
RANDOMIZED CONTROLLED TRIALSRANDOMIZED CONTROLLED TRIALS
Número de publicações:Número de publicações: 34 estudos34 estudos
Número total de pacientes:Número total de pacientes: 68046804
Características dos estudos:Características dos estudos:�� número de pacientes: 20número de pacientes: 20--10511051
EU HERNIA TRIALISTS COLLABORATION EU HERNIA TRIALISTS COLLABORATION –– BR J SURG, 2000BR J SURG, 2000
�� número de pacientes: 20número de pacientes: 20--10511051�� idade média: 38,7idade média: 38,7--67,5 anos67,5 anos�� seguimento: 6 semanas a 36 mesesseguimento: 6 semanas a 36 meses
Conclusões:Conclusões:Cirurgia laparoscópica associada:Cirurgia laparoscópica associada:
�� tempo operatório mais longotempo operatório mais longo�� maior risco de complicações sérias maior risco de complicações sérias �� menor dor pósmenor dor pós--operatóriaoperatória�� igual tempo de internação igual tempo de internação �� rápido retorno às atividades normaisrápido retorno às atividades normais
ESCOLHA DA TÉCNICAESCOLHA DA TÉCNICA
19881988 LichtensteinLichtenstein
19911991 TAPP ou ABERTATAPP ou ABERTA
�� discussão das alegadas vantagens e desvantagensdiscussão das alegadas vantagens e desvantagens
�� aposentados, idosos / Nyhus IIIB: ABERTAaposentados, idosos / Nyhus IIIB: ABERTA
�� decisão final: pacientedecisão final: paciente
19911991 Familiarização da técnicaFamiliarização da técnica19911991 Familiarização da técnicaFamiliarização da técnica
�� ênfase nos observados benefícios da TAPPênfase nos observados benefícios da TAPP
19931993 Abrandamento dos critérios de contraAbrandamento dos critérios de contra--indicação da TAPPindicação da TAPP
19941994 Benefícios da TEP na literaturaBenefícios da TEP na literatura
�� anestesia locoanestesia loco--regionalregional
�� não violação da cavidade abdominalnão violação da cavidade abdominal
19981998 Abrandamento dos critérios de contraAbrandamento dos critérios de contra--indicação da TEPindicação da TEP
ESCOLHA DA TÉCNICAESCOLHA DA TÉCNICA
60
80
100
120
número de hernioplastias
TAPP TEP
0
20
40
60
1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001
Ano
número de hernioplastias
HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICAHERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA
�� Tecnicamente mais Tecnicamente mais simplessimples
�� Aprendizagem mais Aprendizagem mais rápidarápida
�� Uso de anestesia local Uso de anestesia local e regionale regional
�� Não violação da Não violação da cavidade cavidade abdominal:elimina o abdominal:elimina o
TAPPTAPP TEPTEP
VANTAGENSVANTAGENS
�� Maior espaço de Maior espaço de trabalhotrabalho
�� Melhor visão anatômicaMelhor visão anatômica
�� Fácil identificação do Fácil identificação do defeito defeito
�� Possibilita identificar Possibilita identificar patologias associadas e patologias associadas e hérnias contrahérnias contra--lateraislaterais
abdominal:elimina o abdominal:elimina o risco das punções, risco das punções, aderências e aderências e obstrução intestinal obstrução intestinal
�� Maior dissecção do Maior dissecção do espaço préespaço pré--peritonealperitoneal
�� Uso de telas de Uso de telas de maiores dimensõesmaiores dimensões
�� Menor espaço extraMenor espaço extra--peritoneal dissecadoperitoneal dissecado
�� Telas de dimensões Telas de dimensões menores menores
�� Aprendizagem mais lenta Aprendizagem mais lenta
�� Complexidade técnicaComplexidade técnica
�� Dificuldade na Dificuldade na identificação da anatomia identificação da anatomia
HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICAHERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA
DESVANTAGENSDESVANTAGENS
TAPPTAPP TEPTEP
menores menores
�� Maior índice de lesões Maior índice de lesões de vasos epigástricos de vasos epigástricos superficiaissuperficiais
�� Violação da cavidade Violação da cavidade abdominal: risco de abdominal: risco de aderências e obstrução aderências e obstrução intestinal intestinal
identificação da anatomia identificação da anatomia inguinalinguinal
�� Dissecção realizada em Dissecção realizada em espaço de pequenas espaço de pequenas dimensõesdimensões
�� Maior possibilidade de Maior possibilidade de formação de coleções formação de coleções locaislocais
�� Dificuldade técnica na Dificuldade técnica na conversão para TAPPconversão para TAPP
ANATOMIA INGUINAL ANATOMIA INGUINAL VIDEOLAPAROSCÓPICAVIDEOLAPAROSCÓPICA
TAPPTAPPTAPPTAPP
HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉ--PERITONEALPERITONEAL
Anatomia CirúrgicaAnatomia Cirúrgica
Posicionamento da Equipe CirúrgicaPosicionamento da Equipe Cirúrgica
BisturiBisturielétricoelétricoBisturiBisturi
elétricoelétricoCâmeraCâmeraCâmeraCâmera
HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉ--PERITONEALPERITONEAL
InstrumentadoraInstrumentadoraInstrumentadoraInstrumentadora
MesaMesacirúrgicacirúrgica
MesaMesacirúrgicacirúrgica
MonitorMonitorinsufladorinsuflador
fonte de luzfonte de luzvídeovídeo
MonitorMonitorinsufladorinsuflador
fonte de luzfonte de luzvídeovídeo
CirurgiãoCirurgiãoCirurgiãoCirurgião
PunçõesPunções
HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTRANSABDOMINAL PRÉTRANSABDOMINAL PRÉ--PERITONEALPERITONEAL
19911991199119911991199119911991--------1993 1993 1993 1993 1993 1993 1993 1993
19911991199119911991199119911991--------1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994
AnoAnoAnoAnoAnoAnoAnoAno
404404404404404404404404
1.0761.0761.0761.0761.0761.0761.0761.076
PacientesPacientesPacientesPacientesPacientesPacientesPacientesPacientes
470470470470470470470470
1.2611.2611.2611.2611.2611.2611.2611.261
HernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastiasHernioplastias
0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%0,5%
3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%
Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.I. Op. I. Op. I. Op. I. Op. I. Op. I. Op. I. Op. I. Op.
12,1%12,1%12,1%12,1%12,1%12,1%12,1%12,1%
10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%
Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.Compl.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.P. Op.
0,64%0,64%0,64%0,64%0,64%0,64%0,64%0,64%
0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%
ConversãoConversãoConversãoConversãoConversãoConversãoConversãoConversão
3 d.3 d.3 d.3 d.3 d.3 d.3 d.3 d.--------30m30m30m30m30m30m30m30m
66666666--------41m41m41m41m41m41m41m41m
SeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimentoSeguimento
1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%
1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%
RecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivas
Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Hernioplastia Inguinal Laparoscópica pela Técnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo PréTécnica Transabdominal com Reparo Pré--------PeritonialPeritonialPeritonialPeritonialPeritonialPeritonialPeritonialPeritonial
Estudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo MulticEstudo Multicêêêêêêêêntricontricontricontricontricontricontricontrico
1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%1,2%
1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%
RecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivasRecidivas
19911991199119911991199119911991--------1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994 1994
19911991199119911991199119911991--------1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995 1995
19911991199119911991199119911991--------1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996 1996
19911991199119911991199119911991--------1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997 1997
19911991199119911991199119911991--------1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999 1999
19911991199119911991199119911991--------2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001 2001
1.0761.0761.0761.0761.0761.0761.0761.076
1.4721.4721.4721.4721.4721.4721.4721.472
2.2802.2802.2802.2802.2802.2802.2802.280
2.8602.8602.8602.8602.8602.8602.8602.860
4.8694.8694.8694.8694.8694.8694.8694.869
6.9556.9556.9556.9556.9556.9556.9556.955
1.2611.2611.2611.2611.2611.2611.2611.261
1.7491.7491.7491.7491.7491.7491.7491.749
2.7772.7772.7772.7772.7772.7772.7772.777
3.3403.3403.3403.3403.3403.3403.3403.340
6.0816.0816.0816.0816.0816.0816.0816.081
8.5428.5428.5428.5428.5428.5428.5428.542
3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%
3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%3,2%
3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%
4,2%4,2%4,2%4,2%4,2%4,2%4,2%4,2%
3,3%3,3%3,3%3,3%3,3%3,3%3,3%3,3%
3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%3,8%
10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%
10,7%10,7%10,7%10,7%10,7%10,7%10,7%10,7%
10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%10,5%
9,9%9,9%9,9%9,9%9,9%9,9%9,9%9,9%
6,9%6,9%6,9%6,9%6,9%6,9%6,9%6,9%
8,9%8,9%8,9%8,9%8,9%8,9%8,9%8,9%
0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%0,46%
0,34%0,34%0,34%0,34%0,34%0,34%0,34%0,34%
0,23%0,23%0,23%0,23%0,23%0,23%0,23%0,23%
0,25%0,25%0,25%0,25%0,25%0,25%0,25%0,25%
0,14%0,14%0,14%0,14%0,14%0,14%0,14%0,14%
0,57%0,57%0,57%0,57%0,57%0,57%0,57%0,57%
66666666--------41m41m41m41m41m41m41m41m
1010101010101010--------46m46m46m46m46m46m46m46m
1717171717171717--------60m60m60m60m60m60m60m60m
1717171717171717--------73m73m73m73m73m73m73m73m
3636363636363636--------102m102m102m102m102m102m102m102m
99999999--------120m120m120m120m120m120m120m120m
1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%
1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%
1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%
0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%
1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%
1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%
1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%1,34%
1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%1,31%
1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%1,12%
0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%0,95%
1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%1,25%
1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%1,42%
TEPTEPTEPTEP
Anatomia CirúrgicaAnatomia Cirúrgica
HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTOTALMENTE EXTRATOTALMENTE EXTRA--PERITONEALPERITONEAL
Posicionamento da Equipe CirúrgicaPosicionamento da Equipe Cirúrgica
HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTOTALMENTE EXTRATOTALMENTE EXTRA--PERITONEALPERITONEAL
CâmeraCâmeraCâmeraCâmera
InstrumentadoraInstrumentadoraInstrumentadoraInstrumentadora
MesaMesacirúrgicacirúrgica
MesaMesacirúrgicacirúrgica
MonitorMonitorinsufladorinsuflador
fonte de luzfonte de luzvídeovídeo
MonitorMonitorinsufladorinsuflador
fonte de luzfonte de luzvídeovídeo
CirurgiãoCirurgiãoCirurgiãoCirurgião
PunçõesPunções
HERNIOPLASTIA INGUINALHERNIOPLASTIA INGUINALTOTALMENTE EXTRATOTALMENTE EXTRA--PERITONEALPERITONEAL
10mm 10mm 10mm
5mm
hérnia
5mm
hérnia
5mm
5mm
hérnia hérnia
5mm
5mm
Hérnia Inguinal Hérnia Inguinal EsquerdaEsquerda
Hérnia Inguinal Hérnia Inguinal DireitaDireita
Hérnia Inguinal Hérnia Inguinal BilateralBilateral
Total PacientesTotal Pacientes
Total herniasTotal hernias
Hernias bilateraisHernias bilaterais
Resultados da Literatura Resultados da Literatura Técnica ExtraperitonealTécnica Extraperitoneal
174174
379379
148148
PhillipsPhillips(96)(96)
457457
756756
296296
McKernanMcKernan(96)(96)
11381138
12541254
116116
DulucqDulucq(97)(97)
395395
512512
117117
PerzliPerzli(95)(95)
158158
195195
3737
VancloosterVanclooster(96)(96)
Hernias bilateraisHernias bilaterais
Hernias recidivadasHernias recidivadas
Conversão Conversão -- TAPPTAPP
RecidivasRecidivas
Seguimento (meses)Seguimento (meses)
ComplicaçõesComplicações
ÓbitosÓbitos
148148
7171
1(0,6%)1(0,6%)
00
3333
34(11%)34(11%)
00
296296
145145
5(1,1%)5(1,1%)
3((0,4%)3((0,4%)
2222
71(9%)71(9%)
1(0,2%)1(0,2%)
116116
8181
5(0,4%)5(0,4%)
5(0,4%)5(0,4%)
6060
75(5,9%)75(5,9%)
00
117117
5454
00
6(1,65%)6(1,65%)
3838
19(4,8%)19(4,8%)
00
3737
1212
00
00
66
12(6,1%)12(6,1%)
00
RotinaRotina
Cir. Abd. PréviaCir. Abd. Prévia
H. BilateralH. Bilateral
HERNIOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA HERNIOPLASTIA VIDEOENDOSCÓPICA RecomendaçõesRecomendações
xx
xx
xx
TAPPTAPP TEPTEP
H. InguinoH. Inguino--escrotalescrotal
H. EncarceradaH. Encarcerada
DiagnósticoDiagnóstico
H. RecidivadaH. Recidivada
H. c/ Patol. Assoc.H. c/ Patol. Assoc.
Cir. Extrap/ PréviaCir. Extrap/ Prévia
ContraContra--indic. Anest.indic. Anest.
xx
xx
xx
xx
xx
xx
xx
HERNIOPLASTIA INGUINAL HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA TAPP vs. TEPVIDEOENDOSCÓPICA TAPP vs. TEP
Conclusões
TEP apresenta, quando comparada à TAPP:
��Menor número de complicações intraMenor número de complicações intra--operatóriasoperatórias
��Menor incidência de complicações pósMenor incidência de complicações pós--operatórias operatórias
relacionadas ao sistema reprodutor masculinorelacionadas ao sistema reprodutor masculino
��Menor risco de cirurgia superior a 60 minutosMenor risco de cirurgia superior a 60 minutos
��Menor risco de internação superior a 24 horasMenor risco de internação superior a 24 horas
HERNIOPLASTIA INGUINAL HERNIOPLASTIA INGUINAL VIDEOENDOSCÓPICA TAPP vs. TEPVIDEOENDOSCÓPICA TAPP vs. TEP
Conclusões
TEP apresenta, quando comparada à TAPP:
�� Semelhante incidência de dor no período pósSemelhante incidência de dor no período pós--
operatóriooperatório
�� Semelhante período de retorno precoce às Semelhante período de retorno precoce às
atividades profissionaisatividades profissionais
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póspós--operatóriooperatório