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artínez Treviño, Jorge Alberto. Cirugía oral y
maxilofacial.Editorial El Manual Moderno, . p
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opyright © Editorial El Manual Moderno. . All rights reserved.ay
not be reproduced in any form without permission from the
publisher,cept fair uses permitted under U.S. or applicable
copyright law.
Jorge lberto Martínez Treviño
HISTORI
Una de las preocupaciones que el hombre ha tenido por
largo tiempo, es
cómo curar
el dolor. La Asociación Inter
nacional para el Estudio del Dolor IASP-International
Association for the study o pain) define a éste
como
Una
experiencia sensorial y emocional desagradable
con daño
tisular
presente
o potencial, y
que pude
ser descrito en
términos de dicho daño .
En este mismo sentido, la idea de tratar aquellas afec
ciones que atacan a los dientes no
es
nueva, de acuerdo
con los registros de la Asociación Dental Americana
ADA), existen
documentos
escritos en lengua sumeria
que datan del año
5000
a.C.,
en
los cuales
se
habla de
los gusanos de los dientes
como
la causa de la caries
dental, mientras que la primera referencia que se ha
encontrado
de una persona que practicara
tratamientos
dentales
data
del
año
2600
a.C.
con
la
muerte de
Hesy
Re,
un
personaje egipcio comúnmente conocido
como
El primer dentista ,
en
cuya tumba
se encontró
una ins
cripción que decía El más grande entre aquellos que tra
tan dientes y entre los médicos .
Durante los inicios de la Edad Media (años
500
-
1000
d.C.) en Europa, los monjes eran las personas
que
se encargaban de practicar la medicina, la cirugía y la
odontología, ya
que
eran los
que
contaban con más edu
cación en dicha época; sin embargo
del
año 1130
al1163
se publican una serie de edictos papales en los que se
prohíbe a los monjes hacer cualquier
tipo
de cirugía, san
gría o extracción dental. Por
su
parte los barberos, quie
nes acudían con los monjes para afeitarles la cabeza, los
asistían en
muchos
de los procedimientos quirúrgicos
que ellos practicaban,
por
lo que
en
el
año
de 1210
se
establece en Francia la Comunidad de barberos ,
que
más tarde evolucionaría en dos grupos,
el
de cirujanos,
quienes eran
entrenados
para realizar operaciones
com
plejas; y los barberos técnicos o barberos-cirujanos,
quie
nes realizaban tareas de higiene más rutinarias como
afeitar, extracciones dentales y sangrías.
El primer libro dedicado exclusivamente a la odon
tología,
en
el
que se
habla de extracciones dentales entre
1 3
Extracción simple
otras cosas,
se
publica
en
Alemania
en
el año de 1530 y
se titulaba El pequeño libro médico para toda clase de
dolencias de los dientes , fue escrito
por
Artzney
Buchlein y estaba dirigido a barberos y cirujanos; y no es
sino hasta el
año
de
1844
que
un
dentista de Connec
ticut descubre
el
óxido
nitroso como una forma exitosa
de anestesia para hacer incluso extracciones dentales,
que
hasta antes de
su
descubrimiento se acompañaban
de
mucho dolor.
Finalmente en
el año
de 1905 un quí
mico alemán llamado Alfred Einhorn sintetiza
el
primer
anestésico local, que
se
llamaría procaína y
que
más
tarde fuera comercializado
bajo
el nombre de novocaína.
De esta manera nos es posible en la actualidad realizar
procedimientos como extracciones dentales, sin dolor y
con
las ventajas que
nos ofrecen
los anestésicos
moder
nos, tales
como
efecto de larga duración, baja toxicidad,
vasoconstricción, etc.
INTRODUCCIÓN
Aunque
en
la actualidad una de las funciones principa
les del odontólogo es prevenir y conservar la salud bucal
del
paciente, y en ello por
supuesto se
incluye hacer todo
lo posible por conservar los órganos dentarios, existen
circunstancias específicas en las que
un
diente tendrá
que
ser extraído precisamente para conservar la salud. Se
conoce
como
extracción dental a la remoción quirúrgica
de un
órgano dentario
de
la cavidad oral
mediante
una
técnica apropiada.
En
el presente capítulo se discutirán
aquellos casos
en
los que una extracción
dental
está indi
cada, así como aquellos
en
los que no lo está; la técnica
paso a paso y las
recomendaciones
para hacerlo de una
forma apropiada, evitando complicaciones.
Indicaciones
Existen muchas y muy diversas razones para llevar a
cabo la extracción de
un
diente, a continuación tratamos
de ordenar y discutir las principales.
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maxilofacial.Editorial El Manual Moderno, . p
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104 • Cirugia oral maxilofacial
aries
La caries dental es
una de
las principales causas
de
la
pérdida
de
órganos dentarios; no obstante
por
si sola no
es una indicación para extraer una pieza dentaria ya que
cuando se
diagnostica a
tiempo
es fácilmente restaura
ble.
Frecuentemente
sin embargo debido al
temor
de
acudir
con
el dentista o a la falta
de
atención
por parte
del paciente la lesión avanza a tal grado
que
ya no es
posible
su
eliminación y
por
ende
su
rehabilitación.
Fractura
Un órgano dentario puede llegar a fracturarse por dife
rentes razones tales como traumatismos caries restau
raciones
de
gran
tamaño
o masticación accidental
de
fragmentos sólidos. Al igual que
en
el caso de la caries
en
una
gran cantidad
de
los casos se
podrá
llevar a
cabo
la
reconstrucción
del diente
sin necesidad
de
realizar más
tratamientos sin embargo
en
los casos
donde
la fractura
involucra las
partes
profundas
del tejido de
sostén perio
dontal la única
opción
es la extracción.
Enfermedad periodontal
La periodontitis es una de las enfermedades odontológi
cas con más alta prevalencia
en
la población adulta que
mediante la modificación
de
patrones
de
higiene del
paciente y la
implementación de un tratamiento
adecua
do puede llegar a controlarse; sin embargo
en
aquellos
casos
en
los que se encuentra
en
estadios avanzados
en
los que hay una gran
pérdida
de hueso de soporte que se
acompaña
de
movilidad importante
frecuentemente
la
recomendación es la extracción.
Motivos ortodóncicos
Cada vez
son
más
comu
nes los
tratamientos
de
ortodon
cia no solo
en
pacientes
jóvenes sino también
en
los sec
tores de la población
de edad
más avanzada.
En
estos
casos debido a la falta de espacio que ocasiona apiña
miento se indica
por parte
del ortodoncista la extracción
de uno
o más dientes
que frecuentemente
son premola
res; sin embargo la recomendación es tener
com
unica
ción directa con el ortodoncis ta y solicitar dicha instruc
ción
por
escrito para
que
forme
parte del
expediente y
evitar posibles errores.
Necrosis pulpar
Aunque en
primera
instancia
pudiera
argumentarse
que
la necrosis
pulpar
o las pulpitis irreversibles no son indi
caciones para retirar
un
órgano dentario
debido
a
que se
pueden
salvar
mediante un tratamiento de
endodoncia
la realidad es
que
hay algunas excepciones
como por
ejemplo aquellos pacientes
que
no tienen acceso a dicho
tratamiento por
encontrarse
en
poblaciones marginadas
por
motivos
económicos
o
simplemente por
que recha
zan
dicho tratamiento. En algunos otros casos
por
razo
nes técnicas
como por
ejemplo si se encuentra presente
una
dilaceración radicular importante o
en
los casos
en
que
el
conducto
radicular se encuentra
completamente
calcificado.
Capítulo 5)
Razones protésicas
Hay algunos casos
en
los que el dejar algún órgano den
tario
en
el arco pudiera
poner en
riesgo la estabilidad de
la prótesis y es mejor tomar la decisión de extraerlo
como
pudiera
ser
el caso
de
prótesis totales o parciales
removibles.
Malposición dentaria
En ocasiones se
toma
la decisión
de
extraer un diente
que se encuentra
en
mala posición debido a que el resto
de
los dientes se encuentran
en
buena oclusión y conser
varlo
pondria en
riesgo a los demás.
Otro
ejemplo muy
común
ocurre
con
los terceros molares que al erupcio
nar
en
mala posición son causa
de
laceración
de
los teji
dos blandos así
como de
infecciones recurrentes; en
estos casos la decisión debe ser su eliminación.
Dientes supernumerarios
Aunque
frecuentemente los dientes supernumerarios se
encuentran impactados y
su
hallazgo ocurre mediante
examen
radiográfico
ocasionalmente
sí erupcionan y
puede
ser que lo hagan
en
el lugar de un diente perma
nente obstruyendo así su erupción o bien localizándose
por
palatino o lingual
de
ellos ocasionando
con
esto acú
mulo
de
placa dentobacteriana o traumatismos
en
teji
dos blandos. En cualquiera
de
los casos anteriores esta
indicada
su
extracción.
Dientes en contacto con lesiones patológicas
Existen casos en los
que
la raíz
de un
diente se
encuen
tra totalmente envuelta
en
una lesión patológica y
que
técnicamente no es posible separarlos
por
lo que se
toma la decisión de extraerlos. En otros casos como por
ejemplo
los queratoquistes
en
los
que se tienen
altos
índices
de
recidiva la eliminación total y a conciencia de
la lesión se
pone en
riesgo
porque una
o más raíces
den
tarias
se encuentran
involucradas;
en
estos casos previa
discusión con el paciente se
puede tomar
la decisión de
sacrificar
uno
o más dientes con la finalidad de disminuir
las probabilidades
de que
la lesión recidive.
Dientes en la línea de fractura
Con
el casi rutinario uso de la fijación ósea rígida para el
tratamiento de
fracturas
de
la región maxilofacial eliminar
el diente que se encuentra involucrado
en
una fractura
es cada vez menos frecuente; sin embargo
hay
algunas
ocasiones
en
las que el tratar de conservarlo interfiere
con
la posibilidad
de
lograr una correcta reducción
de
la
fractura y por tal razón se extraen. Lo mismo ocurre en
aquellos casos
en
los
que
el diente se encuentra severa
mente
dañado o que
su
estructura
de
soporte
tanto
de
tejidos duros
como blandos se encuentra muy
disminui
da;
en
estos casos
empeñarse en
conservar el
diente pu
diera generar procesos infecciosos que a su vez pongan
en
riesgo el éxito del tratamiento.
Protocolos de eliminación de focos de infección
En algunos
pacientes
los motivos para hacer una extrac
ción dentaria
no se
fundamentan tanto en las condiciones
locales
de
la pieza sino
en
su situación sistémica;
ejem
-
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plos de ello son los
pacientes
que se encuentran en
pro
tocolos de eliminación
de
focos
de
infección potenciales,
tales
como
aquellos que van a iniciar terapia
de
radiación
o están siendo
preparados
para recibir el
transplante
de
un
órgano, o bien,
se
les hará algún
tipo de
cirugia cardia
ca. En cualquiera
de
los casos antes mencionados, el pro
piciar
una
infección podría
poner en
riesgo la vida
del
paciente y
por tal
motivo
se toma
la decisión
de
sacrifi
car
una
o más piezas si
con
ello se favorece el pronósti
co general.
Contraindicaciones
Antes de llevar a cabo el plan de tratamiento, es de suma
importancia tanto
la valoración médica
como
odontoló
gica del paciente, ya
que en
ocasiones será recomendable
no llevar a cabo la extracción o por lo menos postergar
la
con el
fin
de
evitar alguna complicación mayor. Para
su
discusión las dividiremos
en
contraindicaciones locales y
sistémicas. Las contraindicaciónes sistémicas que consi
deramos
más importantes
se mencionan a continuación :
ontraindicaciones sistémicas
l
Coagulopatias.
2. Compromiso inmunológico.
3. Diabetes descontrolada.
4.
Enfermedad
cardiaca des
con
trolada .
S. Pacientes que han recibido radiación recientemente .
6. Pacientes embarazadas.
Las implicaciones
que
conlleva la atención quirúrgica
de
un paciente con padecimientos sistémicos se ha discuti
do ampliamente en el capítulo ; sin embargo,
en
el caso
de pacientes
irradiados
preferimos hacer
las siguientes
observaciones:
Pacientes con radioterapia
Aquellos pacientes
que
serán tratados
con
radioterapia
debido a alguna lesión maligna
en
el área
de
cabeza y
cuello deberán someterse a un protocolo odontológico
estricto para la eliminación
de
focos infecciosos presen
tes y potenciales, que deberá incluir examen clínico y
radiográfico, profiláctico y aplicación de flúor, así
como
cualquier
tipo de
tratamiento periodontal y/o
restaurati
vo
que
esté indicado. Sin embargo,
en
aquellos casos
en
los que mediante estas medidas no se garantice la elimi
nación del foco infeccioso,
se recomendará
la extracción
de
la pieza dentaria en cuestión.
El protocolo anteriormente mencionado tiene
por
objeto eliminar o
reducir al
mínimo las probabilidades
de que
se presente la necesidad
de
llevar a cabo
un
tra
tamiento odontológico-quirúrgico cuando el paciente se
encuentra
en
plena terapia de radiación o bien la ha te r
minado recientemente ya
que
habrán alteraciones
im
portantes
en
la cavidad oral como
por
ejemplo:
• Mucocitis.
• Candidiasis.
• Pérdida del gusto.
•
Xerostomía.
Extracción simple
•
1 5
• Caries de progresión rápida.
• Enfermedad periodontal.
• Cambios óseos.
- Disminución de actividad osteoblástica.
- Disminución de la vascularidad.
- Fibrosis del periostio.
• Trismus
• Desnutrición
Cuando se
provo
ca
una
herida, como al hacer una
extracción,
en
una persona que ha sido radiada reciente
mente
se corre el riesgo
de
provocar
una
complicación
llamada osteorradionecrosis. Robert Marx define esta
como la muerte del hueso que ocurre secundaria a
radiación ,
aunque en
realidad es
un proceso un
poco
más complejo que
puede
entenderse cuando se conocen
las alteraciones causadas por la radiación.
Con
las alteraciones arriba
mencionadas
es fácil
entender por
qué cuando se les da entrada a las bacterias
mediante una
herida,
tanto el hueso como
los tejidos
blandos no pueden
defenderse adecuadamente
por
lo
que se genera
una
infección que es difícil
de
tratar aún
con el
uso
de antibióticos y que al ir avanzando va pro
vocando necrosis
de
los tejidos.
De todo
lo
anterior
se desprende la pregunta: ¿Se
puede
o no hacer
una
extracción dentaria
en una
perso
na que ha sido radiada? La realidad es que no puede
haber una
sola respuesta,
hay una
gran
cantidad
de fac
tores
que
intervienen, como
por
ejemplo: hace cuánto
tiempo ha sido radiado,
cuál
fue la dosis de radiación,
cuánto tiempo
duró la terapia,
qué edad tiene
el pacien
te,
en
qué
estado
de salud se encuentra el paciente,
qué
tan
cerca se encuentra la zona radiada, etc.
En general se
dice
que
no
se
debe hacer
una
extrac
ción
en
un
paciente
post-radiación antes
de
6 meses a
1
año,
aunque
hay quienes promueven el uso
de
terapia
con oxígeno
hiperbárico antes y
después de
la
extrac
ción, como
una
manera de promover la revascularización
de
los tejidos y
con
ello reducir el porcentaje
de
esta
complicación.
ontraindicaciones locales
l
Trismus
2. Dientes asociados a lesiones vasculares.
3. Dilaceración radicular.
4 Hipercementosis.
Aunque en
la mayoría
de
los casos las contraindicac iones
locales son relativas, es importante hacer una
breve
des
cripción de cada una de ellas, ya que
su
desconocimien
to
haría del tratamiento
una
labor frustrante y llevaría al
fracaso, sobre
todo
al profesional
que
no cuenta con sufi
ciente experiencia
en
el terreno de la cirugía bucal.
Trismus
El armamentario necesario para llevar a cabo un
proce
dimiento
de exodoncia
ocupa un
espacio considerable
en
la cavidad oral, principalmente los fórceps,
de
mane
ra que si el o la paciente no abre lo suficiente para
maniobrar
en el
interior
de
su boca
no
sería posible rea-
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1 6
• Cirugia oral maxilofacial
lizar dicho procedimiento. Se considera que tiene trismus
aquella
persona que tiene
limitada
su
apertura bucal a
1O
mm
o menos
de
espacio interincisal. Sin embargo, es
importante considerar que un
porcentaje
de las perso
nas, sobre
todo
aquellos
de
corta evolución,
deberán
su
limitación
en
gran parte al dolor provocado
por
el órga
no dentario
en
cuestión,
de
manera
que
cuando
se
cuenta
con la apertura necesaria para
poder
llevar a cabo
un
blo
queo
anestésico eficaz, la apertura mejorará
en un por
centaje
de
los pacientes,
permitiendo de
esta manera
terminar el tratamiento.
i
e
nt
es
as
ociados a lesiones vasculares
En algunos casos, lesiones vasculares como los heman
giomas o malformaciones arteriovenosas estarán presen
tes
en
la región maxilofacial, ya sea de forma aislada, o
como
parte
de
un
síndrome como el
de
Sturge Weber,
en
el
que
las lesiones se encontrarán
frecuentemente super
ficiales abarcando mucosa libre y
tejido
gingival. En
otros casos, la lesión será central o intraósea; en éstos,
su
imagen radiográfica
se podrá confundir con
otras lesio
nes osteolíticas más comunes como quistes o tumores . Es
importante que
en
estos últimos se descarte la lesión
de
origen vascular
mediante una punción
aspiratoria .
Cuando
se llevan a cabo tratamientos
de
exodoncia
en
estos pacientes
en
forma inadvertida, se
pueden
pro
ducir hemorragias importantes, difíciles
de
controlar,
de
manera
que aunque no se considera una contraindica
ción absoluta, sí lo es de forma relativa, ya que su manejo
tendrá que ser llevado a cabo por un cirujano maxilofa
cial
experimentado
para
poder
manejar las alternativas
de
tratamiento.
ilaceración radicular
Los
dientes
pueden tener una
gran
cantidad de
variantes
en
su
anatomía radicular, sin embargo hay algunos casos
en
los que se presentan curvaturas tan importantes que im
posibilitan la exodoncia convencional. En estos casos el
procedimiento tendrá que ser planeado y ejecutado por un
profesional con experiencia
en
exodoncia quirúrgica.
En
estos, y
en
los casos de hipercementosis, se fundamenta
perfectamente la necesidad
de contar
con
un examen
radiográfico adecuado antes
de
proceder al tratamiento.
Hipercementosis
Este término se refiere a los depósitos
de
cemento celu
lar de gran tamaño que se producen sobre la superficie
radicular
de
algunos órganos dentarios,
comúnmente en
la zona del
tercio
apical o
tercio medio
y apical. Estos
depósitos de cemento
provocan
formaciones bulbosas
que
al encontrarse
en
la raíz dentaria provocan
un
volu
men
más
ancho en
la zona afectada
que en
el tercio ce r
vical del diente, haciendo
de
esta forma un diseño total
mente
retentivo
que
dificulta la extracción del
diente
cuando esta se requiere. Si bien
no
constituye
una con
traidicación absoluta para la exodoncia, sí lo es para
una
extracción simple, ya que
en
estos casos frecuentemente
se
debe llevar a
cabo
la odontosección
de
la pieza, sobre
todo en
la
parte
radicular para
poder
extraer la raíz
en
fragmentos más pequeños que puedan retirarse a través
del alveolo capítulo 3 figura 3
- 3 .
Capítulo 5)
Principios básicos
Para poder llevar a cabo la extracción de
una
pieza denta
ria
en
una forma
adecuada
es necesario conocer algunos
de
los principios básicos
que
intervienen
en
el desarrollo de
este proceso, como
por
ejemplo:
l Diagnóstico.
2.
Contar con
equipamiento e instrumental.
3. Adecuada posición del paciente y del operador.
4
Sindesmotomía.
S. Luxación dentaria.
6. Extracción propiamente dicha.
7. Hemostasia.
iagnóstico
El procedimiento más bien ejecutado, pulcro y atraumá
tico
de
exodoncia
que pueda
llevarse a cabo, seria
una
yatrogenia si la pieza
en cuestión
no debía
haberse
extra
ído,
de
manera
tal
que
es
de
vital
importancia
el
hecho
de contar con un
buen
diagnóstico,
en
el
que se
hayan
descartado otras opciones terapéuticas menos radicales y
en
el que preferentemente se cuente con el consenti
miento por parte del paciente.
Equipamiento
e
instrumental
Una vez
que un procedimiento de
exodoncia ha dado
inicio, no deberá suspenderse
por
falta
de equipamiento
o instrumental, ya
que
el hacerlo irá
en detrimento
del
paciente
al
prolongar la duración de la intervención y
con
ello del sangrado;
de
igual manera no es justificable
hacer
que un
procedimiento dure más de lo debido aún
cuando este no sea interrumpido,
por
no contar
con
una
buena
succión quirúrgica,
una buena
iluminación
o el
instrumental adecuado. Es
ampliamente
recomendable
tomarse unos momentos para hacer una correcta pla
neación
con
el fin de evitarse y evitar al paciente
mayo
res problemas.
Posición del paciente del operador
Aunque
este
tema
ya ha sido tratado
en
el
capítulo
3, es
importante hacer hincapié
en
la necesidad de
establecer
una correcta posición tanto
en
el paciente como
en
el
operador. En el paciente la idea es
que
mantenga la pos
tura más favorable posible para permitir
que
el operador
obtenga
una
adecuada
visualización del campo de forma
directa, mientras
que
el objetivo principal
en
la postura
del operador es, además
de obtener una buena
visualiza
ción del área, hacerlo
de
la manera que ocasione menos
fatiga tanto a músculos como articulaciones.
Sindesmotomía
Al
hacer
una extracción, al igual que
cualquier
otro pro
cedimiento
quirúrgico, es de vital importancia
tener
el
cuidado
de
lastimar lo menos posible los tejidos blandos,
ya que de lo contrario, esto se reflejaría
en
un mayor san
grado, inflamación y dolor.
Uno
de los pasos más
impor
tantes
en
relación al cuidado de los tejidos
blandos
es la
sindesmotomía
. Esta consiste
en
la secc ión o el despren
dimiento de
las inserciones gingivales
que
se dirigen
-
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hacia
el
diente y con ello dar acceso a los instrumentos
tanto de luxación como de extracción. En nuestra
op i
-
nión este procedimiento debe acompañarse del despren-
dimiento de las papilas vestibulares mesial y distal a la
pieza a
extraer
con la finalidad
de permitir el
acceso del
elevador a
un
buen punto de apoyo en la cresta ósea
interdentaria sin
dañar el
tejido blando
.
Luxación
En el área de traumatologia, se entiende por luxación a la
separación permanente de dos superficies articulares, sin
embargo en el área de la odontología llamamos luxación a
la primera movilización que se hace del diente a expensas
del desgarro de las fibras del ligamento periodontal y de la
elasticidad del hueso alveolar. Esta se lleva a cabo median-
te la utilización de
un
elevador o
un
fórceps, en cualquiera
de los casos se debe
tener
particular cuidado
de
introducir
el instrumento bajo visión directa para aseguramos de que
su
parte activa se encuentra subgingival y con ello no lesio-
nar los tejidos blandos.
Extracción propiamente dicha
Ésta se lleva a cabo en la mayoría de los casos con fórceps,
aunque
en
algunos casos
es
posible hacerlo
con
el eleva-
dor. Cuando se lleva a cabo con
el
fórceps es
importan
-
te mantener
en
mente
que
no se debe
poner
exceso
de
fuerza de tracción, esto es, si al hacer una pequeña fuer-
za de tracción el
diente
no sale de
su
alveolo, significa
que la luxación ha sido insuficiente, de manera
que se
deben
ampliar las maniobras
en
tal sentido.
Hemostasia
Se conoce
como
hemostasia a la serie
de eventos
que
ocurren
de manera fisiológica para detener la pérdida de
sangre
que ocurre posterior
a la
ruptura de
un
vaso
san
-
guíneo. La vasoconstricción, la adhesión de las plaquetas
o trombocitos a las
paredes
del vaso
dañado
y la coagu-
lación,
son
los principales eventos que
hacen
posible la
hemostasia; los métodos para la
promoción
de ésta se
discutirán en detalle más adelante.
V LOR CIÓN
Antes
de proceder a la extracción de un órgano dentario,
es indispensable llevar a cabo una adecuada valoración
tanto médica como odontológica. La valoración médica
se
ha
explicado
en
detalle
en
el
capítulo
1
sin
embargo
desde el punto de vista odontológico existen varios
aspectos indispensables que
no deben
perderse de vista
antes de decidir iniciar un
procedimiento
de exodoncia,
ya que de lo contrario
pueden
presentarse imprevistos
que hagan necesario
cambiar
el plan de
tratamiento
o
incluso suspenderlo, si
quien
realiza el tratamiento es
una persona inexperta.
Valoración clínica
pertura bucal
Si se piensa en la valoración odontológica en forma orga-
nizada, debe iniciarse por observar la apertura bucal. Un
xtracción simple
• 1 7
paciente puede presentar una disminución de la
apertu
-
ra por varias razones,
entre
ellas
se
encuentran, procesos
infecciosos que han invadido espacios musculares, altera-
ciones de la articulación
temporomandibular
, fibrosis -
muscular
posquirúrgica o postraumática .
En
algunos
casos, como por ejemplo en los procesos infecciosos,
deberá
observarse si la limitación a la
apertura
proviene
del
involucramiento muscular o
bien
proviene
del dolor
ocasionado por el
movimiento
, ya
que
en el segundo
caso, si la apertura permite hacer una correcta técnica de
anestesia, la apertura mejorará en gran medida al elimi-
nar
el dolor, sin embargo
en
los casos en
que
efectiva-
mente se ve afectada la musculatura, podrá elegirse
entre dar un manejo farmacológico para disminuir el
proceso infeccioso o bien, planear una extracción quirúr-
gica. Esta última opción será el caso en aquellos pacien-
tes
que presenten tanto
fibrosis muscular
como
disfun-
ción de
la articulación temporomandibular.
cceso
l
diente
Los
instrumentos requieren
de
un
área para posicionar-
se
sobre la superficie coronaria y/o radicular, de manera
que
el
acceso al diente debe ser parte de la valoración.
En algunos casos se encontrará un apiñamiento tal,
que
imposibilite la colocación de
ambos
bocados
del
fórceps
y que incluso dificultan la utilización del elevador sin
dañar
las piezas vecinas. En otros casos,
como
los terce-
ros molares, la
erupción incompleta por
falta de espacio
o la angulacion que presentan, dificultan o hacen impo-
sible realizar
una
exodoncia simple. Por otro lado, hay
algunos casos en los que tanto la alineación de los dien-
tes como el grado de erupción son adecuados y la aper-
tura
bucal, desde
el
punto de vista esquelético,
también
lo
es
pero
a nivel
de
tejidos
blandos
,
específicamente
de
los labios,
se
encuentra
un
acceso limitado. Esto puede
deberse a variantes anatómicas, en casos moderados o
bien, a lesiones en
el
área de los labios y/o de las comi-
suras, a causa ya sea de enfermedades que ocasionan
fibrosis como en el caso de la epidermól isis bulosa ), o
postraumática, en las que se presenta tejido cicatriza
como
en heridas o quemaduras eléctricas). En algunos
otros casos, la extensión del orbicular estará disminuida
como secuela de intervenciones quirúrgicas a causa de
neoplasias malignas.
Integridad del diente
Un procedimiento de
exodoncia simple
requiere de
teji-
do dentario sano a nivel supragingival para que
tanto
el
elevador como el fórceps
puedan
movilizar el diente sin
fracturarlo. En aquellos dientes en los que
se
encuentran
restauraciones muy amplias, especialmente si tienen
recidiva de caries, o en los que la caries ha avanzado a tal
grado en el
que se
encuentran adelgazadas las
paredes
tanto coronarias como radiculares (figura 5-l
),
será
necesario estar preparados para
una
extracción quirúrgi-
ca . En
casos
de
fracturas causadas
por
traumatismos
deberá incluirse una adecuada valoración radiográfica
para observar hasta
donde
llega la fractura o si existen
fracturas radiculares.
-
8/18/2019 Cirug a Oral y Maxilofacial Cap Tulo 5 Extracci n
Simple
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artínez Treviño, Jorge Alberto. Cirugía oral y
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108
•
Cirugia oral maxilofacial
igur 5 1.
Mol
r
ferior que; aún que se encuentra erupcionado y
clínicamente visible radiográficamente se observa una caries
que
debilita no solo las paredes de la corona sino además las
paredes
radiculares. En estos casos será necesario planear una
extracción
quirúrgica.
Tejidos blandos
Frecuentemente
se pasa
por
alto la valoración
de
los teji
dos blandos,
una
inspección detallada podría revelar la
presencia
de
procesos infecciosos o hacer sospechar
de
lesiones patológicas ta les como quistes, neoplasias o
ma
l
formaciones arteriovenosas.
En los casos anteriores, salvo los procesos infeccio
sos, el paciente deberá ser referido con un cirujano maxi
lofacial, ya
que
su manejo involucra acciones
mucho
más
complejas. En los casos en
que
se encuentran procesos
infecciosos localizados
alrededor
de l diente el problema
principal radica
en
conseguir
una
anestesia adecuada,
esto deriva
de
que los fluidos presentes
en
el área infec
tada tendrán un
pH
ácido, mientras que la solución anes
tésica
tiene un pH
alcalino, mismo
que
al depositarse
en
el área infectada se modifica, disminuyendo así
su
efica
cia; esto sin
embargo
no debiera ser
un
problema en
los
dientes mandibulares, ya que la infiltración se realiza
en
una
zona distante al proceso infeccioso, mientras
que en
los dientes superiores sí afecta en gran medida
por
utili
zarse una técnica de infiltración local,
de
manera que
en
estos casos se recomienda llevar a cabo técnicas anesté
sicas tronculares o regionales. Por
otro
lado, el infiltrar
di
recto
sobre el área infectada esta contraindicado debi
do
al riesgo
de
propagar la infección a zonas previamen
te no contaminadas.
Movilidad
Conocer el grado
de
movil
idad
del
diente
que se planea
extraer
es
otro aspecto importante
, ya
que
el encontrar
tanto una
movil
idad
excesiva
como
ausencia
de
ella
pu
dieran
ser
indicativos
de
algunas alteraciones. Mientras
que
en
la mayoría
de
los casos un exceso
de
movilidad
puede estar
provocado
por
periodontítis
avanzada,
en
al
gunos
otros, sobre
todo en
aquellos
donde no
se
apre
cian alteraciones
periodontales
a simple vista, pudiera
ser ocasionado por la presencia
de
alguna tumoración
relacionada
con
la raíz,
de
manera
que
el estudio radio
gráfico es indispensable para descartar dichas
pato
logías,
sin importar la aparente facilidad
de
la extracción.
En
casos
en
los
que
no se perciba movil
idad
en
el
di
ente
o ésta sea
menor
a la
norma
l,
debe de
descartarse
la presencia
de
hipercementosis o bien
de
anquilosis.
Capítulo 5)
Esta última se relaciona con cierta frecuencia a
dientes
primarios
que
no se exfoliaron a causa
de
agenesia
de
su
contraparte permanente a dientes
que han
si
do
tratados
endodónticamente o bien a dientes que tienen historia
de haber
recibido traumatismos.
En cualquiera
de
los casos anteriores se deberá estar
preparado
para
hacer
una
extracción quirúrgica.
Valoración radiográfica
Número forma de las raíces
Si
empre
, antes
de
iniciar
un procedim
i
ento de
exodon
cia
debe contarse
con un
estud
io
rad
iográfico adecuado,
en
el podrá observarse
entre
otras cosas el
número
y la
forma
que
guardan las raíces.
Gran parte de
la p lanea
ción del procedimiento tendrá
su
fundamento en las
características de l
as
raíces, incluso dependiendo
de
la
anatomía observada
en la radiografía
deberá tomarse
la decisión
de
proceder a
una
extracción simple figura
S- 2),
o bien, p l
anear una
extracción quirúrgica.
Algunos
de
los aspectos importantes a considerar son:
Número de raíces
Cuando
el di
ente
a
extraer cuenta con una so
la raíz,
se
considera
en
general menos
comp
licado
que
cuando la
pieza es multirradícular,
en
algunos casos incluso es po
sible hacer
movimientos de
rotación
durante
el procedí
miento de
exodoncia, cosa
que
sería
imposible de
lograr
en
caso
de
presentar más
de
una.
Forma radicular
Desde el
punto de
vista geométrico hay algunas varian
tes que hacen más
comp
licada la extracción, como
por
ejemplo,
una
forma triangular
se
considera expulsiva, ya
que
las paredes alveolares son divergentes hacia coronal,
mientras que aquellas que presentan una forma rectan
gu lar
donde
estas
son prácticamente
paralelas,
el
grado
de
fricción será
mucho
mayor y
por ende
el procedí
miento será más complejo.
Longitud radicular
La longitud radicular es
muy
variable
de una
persona a
otra y entre los mismos dientes de una misma persona,
los caninos
superiores por ejemp
lo
son
dientes
que
poseen
una
gran l
ongitud
radicul
ar.
En ocasiones, llevar a
cabo una extracción
en
un diente con estas característi
cas
aumenta
el riesgo
de
fractura,
por
lo
que se debe
estar preparado para la remoción del
fragmento
con
equipo e instrumental apropiados.
urvatura radicular
Cuando
la raiz presenta
una
curvatura es muy importan
te identificarla y valorar la posibilidad
de hacer
el
proce
di
miento en
forma
de
exodoncia simple, esto
dependerá
en
gran medida
de que tan
aguda es dicha curvatura y la
factibilidad de seguir el patrón que marque
al
mismo
t i
empo en que
se eleva la pieza.
En
algunos casos la
curva será
tan
acentuada que se tenga que hacer una
extracción quirúrgica
en
la
que se
haga
una
odontosec
ción razonada
que permita
rotar los segmentos.
-
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Simple
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Extracción simple • 09
A
E
igura 5 2. Diferentes anatomías radiculares Se debe toma r en
consideración la forma radicu lar antes de iniciar la extracción ya
que en oca-
siones la curvatura radicu lar puede ser muy ma r
cada
A), a diferencia de aquellas que son prácticamente rectas o con
una curvatura leve B).
Una forma triangular y una corta longitud facilitan la
extracción C), mientras
que una
longitud mayor 0 , o
una
hipercementosis E), harán
necesa ria
en ocas
i
on
es la plane
ación
de
una
extracción quirúgica.
irección de l curvatura
En aquellos casos en los que el diente
presente
más de
una raíz es muy
importante
valorar l s curvaturas que
presenten
y la
orientación
que
tiene
cada
una
de
ellas, ya
que de lo contrario, se pueden ocasionar fracturas duran
te el procedimiento. En los que las curvaturas tienen la
misma dirección, se podrá
en
ocasiones
hacer
un solo
patrón de extracción en la
forma
convencional, sin
em
bargo, en algunos casos en los que la
orientación
de las
curvaturas
son antagónicas, el
único
procedimi
ento
será
hacer odontosección de manera que se hace
en
forma inde
pendiente
la remoción de cada
una
de las raíces, respetan
do
en
cada caso
su
propio patrón de expulsión.
Hipercementosis
L
os
dientes que presentan h
ipercementosis
tendrán
en
su
raíz un diámetro mayor
en
el tercio
medio
y/o apical,
que en el tercio cervical,
esto se traduce en
una configu
ración totalmente
retent
iva
en
la que una extracción
simple estará prácticamente contraindicada, y deberá
planearse
una
extracción quirúrgica
que
incluya
odonto
sección radicular figura 5- 2E .
Reabsorción radicular
En dientes que han recibido traumatismos en el pasado,
ocasionalmente presentan reabsorción radicular difusa; en
esos casos frecuentemente la pieza se encuentra anquilo
sada, en cuyo caso la forma más apropiada de efectuar el
tratamiento es mediante una extracción quirúrgica.
Presencia de lesiones
En
aquellos casos en los que
una
zona radiolúcida se
encuentra presente
en
relación a un di
ente
a extraer es
-
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110 • Cirugia oral maxilofacial Capítulo 5)
A
Figur
a 5-3. Área
radiolúcida bien delimitada en relación
con
dos órganos dentarios
A ,
en este caso se aprec iaba un aumen to de
volu
men
por palat
ino
por lo que se tomó la decisión de hacer una
punción
por
ese
lado B), obteniéndose pus
con
lo
cua
l
se descarta
una lesión de
origen vascular.
de vital importancia que se determine el origen de dicha
lesión ya que el no
hacerlo
y proceder al inicio de la
extracción pudiera ocasionar accidentes difíciles de
manejar.
Un
ejemplo
de
ello son las lesiones
de
tipo vas
cular
en
las que pudiera presentarse una hemorragia al
momento de
hacer
el procedimiento de exodoncia por
ruptura
de
los vasos contiguos al alveolo.
Una
de
l
as
maneras más si
mples de determinar el
tipo
de lesión es la punción aspiratoria, esta se lleva a
cabo una
vez
que
se
ha administrado anestésico local,
con una jeringa
con
aguja para inyección intramuscular
calibre
20
o 22), introduciéndola
en
el centro de la
lesión, ya que en la mayoría de los casos esta es la
zona
de hueso más delgado figura
5- 3) .
Cuando se realiza la
aspiración pueden presentarse varios resultados como
por ejemplo, pus,
liquido
citrino, sangre o simplemente
no obtener
nada,
como
pudiera ser el caso
de
las lesiones
tumorales sólidas. l liquido citrino o el pus,
pueden
ser
encontrados en los casos de quistes o lesiones infectadas
respectivamente, y
en
aquellos casos
en
los que se obtie
ne sangre fresca
con
la que
puede
llenarse la jeringa, se
comprueba el origen vascular de la lesión, y deberá por
tanto
referirse con un Cirujano Maxilofacial para llevar
a cabo la atención.
elación con estructuras importantes
Cuando
se valora radiográficamente un órgano dentario
para
su
extracción es muy importante poner atención a
las estructuras
que
se
encuentren
cercanas a su o sus raí
ces
como por
ejemplo, el seno
maxilar
o el nervio denta
rio inferior. Una radiografía periapical que no muestra
una
imagen
del periápice, no se tomará en cuenta como
válida, ya que la información
obten
ida del
estud
io radio
gráfico no solo deberá alerta r al clíni
co
del procedimíen-
to
a seguir y los cuidados que debe
tenerse
,
sino
que ade
más
deberá
discutirse con el
paciente
los riesgos, los
beneficios y las diferentes opciones
de
tratamiento. Hay
que
recordar
que todo lo que se comente con el
pacien
te previo al tratamiento será entendido como
informa
ción necesaria, mientras que l
as
explicaciones
que
se
dan
posterior al tratamiento serán interpretadas como excusas.
CONSIDERACIONES ANATÓMICAS
Al llevar a cabo procedimientos de exodoncia
hay
algunos
aspectos desde el
punto
de vista anatómico
que deben
tomarse
en
cuenta para
poder
lograr un tratamiento más
seguro, con menos riesgos de complicaciones y más có
modo para el paciente. Existen diferencias importantes
entre
el
maxilar
y la mandíbula, así como
en
relación a
las estructuras y tejidos que los acompañan, tal y como
se
enlístan a
continuación cuadro
5-
l).
Cuadro
5-1 .
Diferencias
entre maxilar
y
mandíbula
Maxilar
Mand fbula
Articulación
Inmóv
il
Móvil
Tipo
de
hueso
Esponjoso Cortical y
espon-
joso
Estructuras importante s Seno maxi
lar
Nerv
io dentario
inferior
Piso de fosas Nervio mento-
nasales
niano
Tipo
de anestesia
Local infi ltrativa
Regional
Vi
sibilidad
Muy buena Lim itada por la
l
engua
-
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Protección
Al iniciar
un
tratamiento de exodoncia debe tenerse en
mente la protección de las estructuras anatómicas en
que
se
esta trabajando. En
este
sentido, como
se
explica
en detalle en el capítulo 3,
cuando se
trabaja en el maxi
lar deberá sujetarse
el
proceso
alveolar
entre
los
dedos
pulgar e índice
de
la
mano
pasiva,
mientras
que
se hacen
las maniobras de luxación con elevador o con fórceps
con la mano activa. Cuando se esta trabajando en la
mandíbula debe tenerse en cuenta que este
es
un
hueso
móvil y por tanto
debe
protegerse, además
del pro
ceso
alveolar, la integridad de las articulaciones que la relacio
nan con
el resto del cráneo. Para llevar a
cabo dicha pro
te
cción es importante
recordar
que
cuando se
trabaja
en
la mandíbula, la posición del operador deberá ser por
detrás del paciente, de manera que se obtiene una visión
directa del ca
mpo
operatorio; la mano pasiva
deberá
colocar
su
palma en el área
del
mentón
del
paciente,
introduciendo
los
dedos
pulgar e índice para
sujetar
el
proceso alveolar,
mientras
que los
tres
dedos restantes
sujetan el resto de la mandíbula.
De
esta manera
se
garantizará que la fuerza que se aplica con la mano acti
va será contrarrestada
por
la
otra mano
del
operador y
no
por las articulaciones
del
paciente.
Tipo de hueso
Cuando
un
diente se está luxando con el fórceps es
importante
tener en
mente
las características del hueso
en
el
cual se
está trabajando. En general podemos decir
que el maxilar está co mpuesto predominantemente de
hueso esponjoso, mientras que en la mandíbula, aunque
encontramos hueso
esponjoso,
éste se encuentra rodeado
de una densa cortical. La luxación de la pieza dentaria a
extraer sucede a expensas de la deformación del hueso
alveolar que la sostiene. Esta deformación será
en
la
mayoría de los casos resultado de las características pro
pías del hueso esponjoso, por lo que en el maxilar suce
derá más
fácilmente
que
en
la mandíbula.
En zona de premolares y más
aún en
la
zona
de
molares mandibulares, se cuenta con una cortical ósea
vestibular muy densa,
por
lo que el pretender obtener
una gran luxación
con
el fórceps
en
dicho sentido,
termi
nará comúnmente en la fractura del órgano dentario en
cuestión, por lo que en esa zona se recomienda obtener
Extracción simple •
un mayor grado de luxación con el elevador, previo a la
utilización de fórceps figura
5-4 .
Estructuras importantes
Antes
de iniciar
un procedimiento
de exodoncia es
importante
conocer
las relaciones anatómicas
de
la pieza
a
extraer
mediante
un buen estudio
radiográfico. En el
maxilar
se
encuentran tres cavidades, la cavidad nasal y
los senos maxilares; aunque la relación de las raíces de
los incisivos con el piso de fosas nasales no es un factor
importante
en
la mayoría de los casos, la relación de las
raíces de molares y premolares frecuentemente lo es con
el
seno maxilar figura
5-5A
y B , esto se puede deber a
una
híperneumatización del
seno maxilar, a la presencia
de raíces largas o a una combinación de ambas. En estos
casos, en
primer
lugar debe advertirse al paciente del
riesgo de
comunicación del
alveolo
con
el seno,
y en
segundo lugar debe tenerse especial cuidado de no ejer
cer
presión apical
con
los instrumentos,
como
sería el
caso de la extracción de
un
fragmento radicular
median
te
la utilización de
un
elevador.
En la mandíbula, mientras no se hagan abordajes por
medio de
colgajo, el nervio mentoniano difícilmente
correrá algún peligro de lesión. Sin embargo en zona de
molares las raíces pueden tener cierta cercanía con el
nervio
dentario
inferior figura
5-5C ,
esto
es particular
mente
cierto cuando
se
encuentra
una lesión periapical
que
debe eliminarse posterior a la extracción, en dichos
casos deberá hacerse con
sumo
cuidado y de la manera
más conservadora posible, previo consentimiento infor
mado del
paciente.
Tipo de anestesia
Las características esqueléticas del maxilar, en las que
predomina la presencia de
hueso
esponjoso y una corti
cal delgada
y
porosa hacen posible
que se
logre una anes
tesia exitosa
mediante
la técnica infiltrativa. El líquido
anestésico será fácilmente absorbido a través
de
la corti
cal. En la mandíbula, éste no será el caso,
en
ningún
momento se pretenderá hacer exodoncia mediante el
uso de la técnica infiltratíva, ya que ésta solo resultará
en
anestesia de los tejidos blandos. Para lograr una anestesia
confiable es necesario utilizar la técnica regional para
conseguir un
bloqueo
adecuado del nervio dentario infe-
Figura 5 4. La naturaleza del maxilar, constituido
principalmente
por
hueso esponjoso A), permite que al luxar el órgano dentario se
pro-
duzca una pequeña fractura en tallo verde, frecuentemente en la
cortical vestibular B), permitiendo así su extracción. En la
mandíbula en
cambio, hay menos hueso esponjoso y una cortical más gruesa
C
.
por lo que tratar de luxar sólo con los fórceps puede resultar
en frac-
tura radicular D).
-
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112
•
Cirugia oral maxilofacial Capítulo 5)
A
B
Figur
.
Una
buena
ra
diograf
ía
periapical es indispensable
para
llevar a cabo
una
extracción
tomando en cuenta
las estructuras anatómi-
cas cercanas,
co
mo por ejemp lo un seno max ilar muy neumati
za
do A), o
bien
, una lesión periapical
ce
r
cana
al seno maxilar B), o al nervio
den
tario inferior C .
rior mientras que los tejidos blandos se podrán aneste
siar
de
las dos formas ya sea con
bloqueos
regionales o
me d
iante infiltración
de
la zona a tratar.
Visibilidad
La
correcta
visualización del campo qu irúrgico es indis
pensable para el éxito del tratamiento no podemos pre
tender
trabajar
en
un área
que
no alcanzamos a ver
por
completo.
Durante
la extracción es importante asegurar
nos que los instrumentos de exodoncia se encuentran
colocados
de
manera subgingival así
como de
la integri
dad de
las piezas vecinas y esto se logra so l
amente
me diante la obtención de un
campo
seco bien ilumina
do
y retrayendo los
te
jidos blandos. En el maxilar lo
anterior no
es
un
problema
en
la mayoría
de
los casos
pero
en
la mandíbula debido principalmente a la
pre
sencia
de
la lengua esto
en
al
gunos
casos
puede
llegar a
ser una
tarea d
if
ícil.
Como
ya antes
se menc
i
onó
la correcta posición
del
paciente y el operador juegan un papel importante
as
í
como
la colocación adecuada
de
la
mano
pasiva
que con
los
dedos
indice y
pu
lgar estarán sujetando el
proceso
al
veo
lar al
tiempo
que
retraen
la lengua y el carrillo.
TÉCNICA PASO A PASO
Equipamiento e instrumental
Antes
de
iniciar un procedimiento
de
exodoncia debe
contarse
además
de
con
un
correcto diagnóstico y
plan
de tratamiento con todo
el
equipamiento
e
instrumenta
l
necesario para llevar a cabo un adecuado tratamiento sin
improvisaciones. En este sentido es recomendable
hacer
una
lista mental
de
lo que pudiera necesitarse y asegu
rarnos
de
contar
con
ello. A continuaci
ón
se describe
una
Üsta
de
lo
que
pudiera
ser
necesario para
un proced
i
miento de
exodoncia simple.
• Sillón dental funcionando adecuadamente.
•
Equipo de
succi
ón
quirúrgica.
• Material
de
uso quirúrgico:
Guantes estéril
es
Gasa estéril.
Campos estériles.
- Anestesia
- Agujas para anestesiar.
- Materiales o sustancias hemostáticas.
- Sutura .
•
Instrumenta
l quirúrgico
en
general y para exodoncia
Posición del paciente
y
el erador
Una adecuada postura del operador es
de
vita l
importan
cia para evitar la fatiga durante el tratamiento y esto
depende en
gran medida de que la posición del paciente
sea
también
la más adecuada para la zona en
que se
esté
trabajando.
Aunque
este
tema
ya ha sido abordado
en
detalle
en
el capítulo 3 es importante insistir
en
algunos
detalles
fundamenta
les.
• En exodoncia se debe
trabajar
bajo visión directa
• Tanto la inclinación del
tórax del
paciente
como
la
de
su
cabeza deben favorecer la visión directa del opera
dor
sin necesidad
de que
éste
úl t
i
mo adopte
posturas
poco ergonómicas
• La postura del operador
debe
garantizar
que
sus
hom
bros estén relajados y que la mano pasiva se encuen
tre
haciendo
l
as
tareas de protección
Iluminación y visibilidad
No
es posible ni recomendable
pretender hacer una
intervención
de
calidad si no se cuenta con
una
visibili
dad adecuada del
campo
quirúrgico para esto es necesa
rio
cubrir
principalmente tres aspectos fundamentales.
Adecuada
posición del paciente y el
op
erador. Si no se
cuenta con una buena
postura
de ambos paciente y
operador difícilmente se lograra el
objet
ivo
de obte
ner una
adecuada
visión directa
Succión
qu
irúrgica.
Frecuentemente
la aspiración con la
que
cuenta
una unidad
dental
no
t i
ene
la potencia
necesaria para
mantener
un campo quirúrgi
co
libre
de
sangre saliva pus etc. Por este motivo se reco
mienda
amp
l
iamente contar
con
un
equipo
de
suc
ción quirúrgica
de
lo contrario el
tener un campo
quirúrgico no despejado puede además
de
dificultar
el
procedimiento ser
motivo de
desesperación del
operador
comprometiendo
así
en
gran medida el
éxit
o del tratamiento
-
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not be reproduced in any form without permission from the
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Ilumin
ació
n
adec
u
ada.
Aunque
en
la mayoría
de
l
os
casos el hecho de
adoptar
una adecuada postura basa-
da en el correcto posicionamiento del paciente, será
suficiente para obtener una buena iluminación con la
lámpara
dental, al
gunas
personas prefieren el uso
de lámparas frontales, que aunque puede ser
un
poco
complicado adaptarse
a
ellas
en
un
principio,
son
ideales para
evitar la
sombra ca usada por
el mismo
operador o
su
asistente y favorecen una visibilidad
adecuada.
Anestesia
Antes
de iniciar
un procedimiento
de exodoncia es indis-
pensable asegurarnos de contar con una adecuada anes-
tesia
de la zona en la que se
tiene
planeado trabajar. Un
paciente que siente dolor es
un
paciente que no cooperará
y estará i
nquieto durante el transcurso
del tratamiento
,
en cambio, si por el contrario logramos una adecuada
anestesia y
añadimos
a ésta
una buena comunicación con
el paciente,
tendremos como resultado
su
tranquilidad
y
cooperación, lo cual se traduce en
un
procedimiento más
cómodo y menos estresante para el operador.
Sindesmotomía
Como ya se ha
dicho
antes, esta consiste en la sección o
el desprendimiento de las inserciones gingivales
que se
dirigen hacia el diente, esto tiene por objeto además de
permitir la extracción
del
órgano
dentario
sin desgarrar
los tejidos blandos, dar acceso a los instrumentos tanto
de luxación como de extracción. La sindesmotomía de -
berá acompañarse de la elevación de las papilas vestibulares
tanto
mesial como diastal, para
con
ello poder colocar el
elevador sin lesionar el tejido gingival. Este paso, aunque
es de vital importancia, no debería de
tomar
más de
unos
cuantos segundos y se llevará a cabo con algún
instru
-
mento que
tenga filo
en su
parte activa, como pudiera
ser una
ho
ja de bisturí 15 o
un
elevador de periostio
tipo Molt (figura
S-6 .
Luxación
Una
vez
que se ha
completado
la
sindesmotomía, se pro
-
cede a la luxación de la pieza dentaria a extraer, esta
se
Extracción simple • 3
llevará a
cabo con
el elevador y solo
por
vestibular, ase-
gurándonos de introducirlo sin apoyarse en la
papi
la gin-
gival. Es aconsejable iniciar siempre con la luxación con
el
elevador antes de usar los fórceps, excepto en aquellos
casos
en
l
os
que haya restauraciones tales como coronas
o puentes, en aquellos casos
en
los
que
la pieza ya tiene
movilidad a causa
de
enfermedad
periodontal, o
en
algu-
nos casos de pacientes
muy
jóvenes que pudieran tener
un
hueso con mucha elasticidad o raíces que no han comple-
tado su desarrollo. La luxación con el elevador previa a la
utilización
de
fórceps, tiene
por
objeto la movilización
de
la pieza incluyendo
su
porción radicular y
con
ello reducir
las posibilidades de fracturas a ese nivel.
En
relación a la luxación con fórceps es necesario
hacer hincapié
en
algunos aspectos importantes
como
los
que se
mencionan a continuación:
• Asegurarse
de introducir
los fórceps de manera
subgingival
•
Hacer
presión
en sentido
apical.
• Apretar el instrumento y sujetarlo
firmemente
.
• Hacer movimientos de luxación lentos y amplios al
tiempo que se sostiene cierta fuerza en sentido apical.
• En piezas uniradiculares
se
puede añadir movi-
mientos de rotación.
• Evitar en todo momento hacer fuerza de tracción.
• Extraer la pieza del alveolo hasta haber sentido una
luxación completa.
La
introducción
subgingiva l
del
fórceps
tiene por objeto
no lesionar los tejidos blandos periodontales,
mientras
que
la presión en
sent
ido apical tiene la finalidad de
poder sujetar la mayor cantidad de tejido dentario po -
si
ble
y
con
ello
reducir
las
probabi
lid
ades
de
fractura
dentaria . Cuando
se
comienzan los movim ientos es muy
importante estar apretando el instrumento, ya que de lo
contrario se podría
cometer el
error
de estar
moviendo
únicamente
el instrumento sin que necesariamente
se
esté luxando el diente; cuando estos movimientos se
hacen muy cortos o rápidos, las probabilidades de frac-
tura
se incrementan
por
fat
iga del tejido dentario, de
manera
que por
el contrario, al
hacer
movimientos len-
tos, amplios y sostenidos, lo que se busca es lograr la fati
-
ga
del
tejido óseo y con ello obtener una
deformación
8
Figura
5 6.
La
si
ndes
m
otomía
debe incluir
el
levantamiento de la pap
ila
de manera
tal
que
al
co locar
el
elevador
no
se lesione
A ,
sino que
qu
ede
desplazada
por enc ima
de
l instrume
nto dando acceso
a que este se
apoy
e en la
cres
ta
ósea B).
-
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114 • Cirugia oral maxilofacial
del
proceso
alveolar
que permita
extraer al
diente f
i
gu
ra
S- 4 .
L
as
fuerzas
de
tracción
mediante
la utilización
de
fórceps
deben
evitarse a toda costa, ya que un accidente
frecuente que resulta de esto es el
golpear
con él las pie
zas dentarias
antagon
istas, ya sea
por que
el
instrumen
to
se
resbala
en
forma inadvertida
de
la pieza a
extraer
o
por
lograrse la extracción
repent
i
na de
la pieza, causan
do
en
algunos casos fracturas del esmalte
en
los antago
nistas. Por lo anterior, se esperará a hacer
una
pequeña
fuerza
de
tracci
ón
para retirar del alveolo la p ieza
denta
ria hasta
que se
haya sentido
una
adecuada luxación
de
esta,
med
i
ante
la
deformac
i
ón del proceso
alveolar.
Extracción propiamente dicha
En un
procedimiento
de
exodoncia, la extracción pro
piamente dicha se hace regularmente
con
fórceps y esta
se lleva a cabo hasta haberse asegurado de que la luxa
ción
de
la pieza ha
sido completa
,
de ta
l
manera
que
no
se
requieren grandes fuerzas
de
tracción,
ún
i
camente de
manera firme y lenta se retira la pieza
de su
alveolo
Limpieza del lecho quirúrgico
En aquellos casos en los que la pieza dentaria este
pre
sentando un proceso infeccioso agudo o bien,
en
los que
hay evidencia radiográfica
de
lesiones periapicales causa
das
por
infección pulpar o infecciones
periodontales
, se
procederá
a
curetear
escrupul
osamente
la superficie al
veolar hasta asegurarse
de
haber eliminado todo el tejido
de
granulación que pudiera estar presente. En estos casos
debe tenerse
especial
cuidado en
las zonas
posterosupe
riores
de
evi
tar una
comunicación
con
el
seno maxilar
, y
en
las posteroinferiores
de
no lesionar el
paquete
vascu
lonervioso dentario inferior.
Capítulo 5
Aunque la l
im p
ieza del lecho es muy
importante,
y
el
curetaje
debe
complementarse con irrigación
abun
dante de solución
fisiológica, esto no debe
ser una
regla
como
ta l, es decir,
habrá
algunos casos
en
los que tanto
el
curetaje
como
incluso la irrigación
no
sean necesarios,
como por
ejemplo, cuando se retiran
premo
lares í
ntegros
por
razones ortodóncicas
en
pacientes sanos. En estos
casos,
el curetaje
está contraindicado, ya
que
solo
se con
si
gue
traumatizar el
tejido
y la irrigación
abundante
solo
eliminará el sangrado que es
tan
i
mportante
para la for
mación del coágulo
que posteriormente
iniciará la repa
ración
de
la herida.
Reparación del lecho quirúrgico
Aún en las técnicas
de
exodoncia más cu idadosas, ocurre
cierto grado
de
lesión
de
los tejidos,
por un
lado
con
la
sindesmotomía y
por
otro
con
la luxación. La luxación
sucede a expensas
de una
deformación del hueso alveo
lar, que
en
muchos
de
los casos se acompaña
de
fractu
ras
en
tallo
verde
de
la tabla ósea vestibular.
En
estos
casos, posterior a la limpieza del lecho se
procederá
a
presionar
con los dedos índice y pulgar ambas tablas,
para con ello devolver al
proceso
alveolar su anatomía
original. En relación a los
te
j
idos blandos
, éstos frecuen
temente pueden
dejarse como están, especialmente
en
aquellos
que
el
trauma ha
sido
mín
i
mo
y
no
hay heridas
contiguas, sin embargo, cuando se ha retirado más
de una
pieza o
cuando se
observa inestabili
dad del
tejido gingi
val, pudieran colocarse al
gunos
puntos
de
sutura
entre
las papilas para dar una mejor estabilidad a la herida.
Hemostasia
Una
vez
que se ha terminado
el
proced
imiento, es
nece
sario asegurar la hemostasia
de
la herida, esto
en
la
mayoría
de
los casos no es un problema, sobre
todo en
Figura
5-7. La
colocac
ión de una
gasa
hú
meda sobre
la herida tiene por objeto hacer presión
sobre
la misma
para
hacer hemostasia
A,B).
Ocasiona l
mente el
espacio
se
encontrará muy reducido y la gasa de ta
maño
norma l no
alcan
zará a ser efectiva
en su
propósito C) por lo
que se deberá cortar hasta lograr el tamaño
adecuado pa
ra lograr su objetivo .
-
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copyright law.
pacientes que no tienen alteraciones de la coagulación
lo cual se trata
en
el capítu lo
,
sin embargo es nece
sario conocer algunas recomendaciones para evitar posi
bles
com
plicaciones, como por ejemplo:
• Valorar la necesidad
de
colocar puntos
de
sutura
•
Colocar una
gasa
húmeda
para
que muerda
el pa
ciente
• Asegurarse
de que
la gasa realmente hace presión
sobre la herida
•
Mantener
la gasa
de 30 minutos
a hora
En
algunos casos debido a la natura leza
muy
vascular
del
hueso o a inflamación del tejido gingival, percibimos
un
sangrado más abundante de lo normal,
en
estos casos
quizás sea recomendable colocar algunos puntos de sutu
ra.
Posteriormente
se coloca
una
gasa húmeda ya que
de
no saturarla con líquido, la gasa absorbería parte del
sangrado
original, que al coagularse pudiera
resultar en
el despren
dimiento
o
ruptura
del coágulo al
momento de
retirarla.
La finalidad
de
la colocación
de
la gasa no es recoger
el sangrado, sino más
bien impedirlo por medio de pre
sión,
de
tal manera
que
debemos asegurarnos que efecti
vamente se está logrando dicha finalidad. En algunos
casos será necesario hacer un
paquete de
gasa más gran
de, como
en
aquellos pacientes que no tienen diente
antagonista; o bien más pequeño, como
en
los pacientes
que se les retiró un diente pequeño,
en
cuyo espacio no
puede albergarse la totalidad
de
la gasa figura
S- 7).
Es importante aclarar que
en
nuestra experiencia es
más efectivo el colocar la gasa
una
sola vez
por
parte del
operador, que es quien
sabe
la forma adecuada de hacer
lo y
que el
paciente la mantenga
por un
período más
largo; a que el paciente se esté cambiando cada determi
nado tiempo
la gasa, ya
que
él,
además de
no
saber
los
detalles
de una
adecuada colocación, tendrá aún aneste
siada la región
que
se manipula,
por
lo
que
resultará
en
la mayoría
de
los casos
en una
mala colocación.
INSTRUCCIONES POSOPERATORIAS
Los cuidados que el paciente pueda
tener en
casa son
tan
importantes como
lo es el
tipo de
atención
que se
haya
brindado
durante
la intervención misma, esto es,
de
poco
sirve
tratar
de evitar complicaciones
postoperatorias
esmerándose en
una
técnica quirúrgica limpia y atrau
mática, si el
paciente no
lleva a cabo los cuidados
nece
sarios para fomentar una buena recuperación.
Tomando
en
cuenta
lo anterior,
es ampliamente
re
comendable explicar al paciente de manera detallada
qué es lo que debe hacer y qué es lo que debe no hacer
para evitar posibles complicaciones. Esto
puede entre
garse al paciente
de
forma impresa
con
la finalidad
de
que pueda consultarlo
en
caso de olvidar algún detalle,
pero
de
ninguna manera sustituye a la explicación verbal
de cada una de las indicaciones y a la aclaración de las
dudas que el
paciente pudiera tener.
A continuación se mencionan los aspectos más
importantes
que el paciente debe
cuidar haciendo refe
rencia a las siguientes complicaciones.
xtracción simple
•
5
Prevención e hemorragia
Quizás la
primera
complicación postoperatoria
que
un
paciente puede enfrentar es un sangrado persistente, el
cual
en
la mayoría
de
los casos
puede
evitarse
de mane
ra sencilla dando las instrucciones precisas.
Ya
se ha
men
cionado en
el
primer
capítulo
la forma de valorar las
enfermedades,
medicamentos
y factores
que
predispo
nen a
una
hemorragia,
de
manera que,
de
lo
que
se habla
en
este apartado, es
de
los cuidados que debe
tener
aquel
paciente que
no presenta factores
que
lo predisponga a
esta complicación.
Mantener presión sobre la gasa de 3 a 6 minutos
Aunque
en
un
paciente
sano
la coagulación ocurre en
menos de 30 minutos, el esperar más
tiempo
favorece la
estabilidad del coágulo, evitar los cambios
de
gasa cons
tantes por parte
del paciente
también
es recomendable,
ya que debido a la anestesia se dificulta su adecuada
colocación.
No escupir
Actualmente la mayoría
de
los equipos dentales aún
cuentan con
escupidera, lo cual hace
que
sea práctica
mente un
reflejo el hecho
de que
el paciente escupa tan
pronto
se incorpora. l escupir implica cierta fuerza de
succión sobre la herida, misma que impide la
correcta
formación
y estabilización del coágulo,
por
lo
que
es de
suma importancia asegurarnos
que
el paciente ejerce
una
firme presión sobre la gasa para evitar el sangrado, y
solici
tar
al paciente
que se
mantenga haciendo deglución.
No hacer enjuagatorios
El
paciente debe de entender que tendrá cierto sabor
a
sangre a causa
de
la herida
que
se ha provocado y
que
esto no debe tratar de eliminarse por medio de enjuaga
torios
ya
que pueden
desprender o evitar la formación
del coágulo, en lugar
de
eso, se instruirá al paciente a
que
tan
pronto retire la gasa, consuma líquidos fríos, ya
que
con
ellos
se
provoca vasoconstricción al mismo
tiempo
que
se elimina el sabor
de
la sangre.
No
usar
popote
Aunque un
porcentaje
de
los pacientes cree
que
el usar
popote
para el consumo
de
líquidos evita
que
se lasti
men, esta práctica debe desalentarse ya que la presión
negativa
que
se ejerce
por
medio
de
la succión es direc
tamente proporcional a la
que
se ejerce sobre la herida, con
el consiguiente riesgo de desprendimiento del coágulo.
No fumar
Independientemente
de
las complicaciones
que
ya de
por
si tiene el tabaquismo, la succión
que
se provoca con este
hábito tiene el mismo efecto
no
civo
que
la succión que se
hace al usar el popote, de manera que debe informarse al
paciente de los riesgos
que
toma al no suspenderlo.
No cepillarse los dientes
el
día de la intervención
Las características
que
presenta el coágulo 24 horas
des
pués d
