Ciornea a. Sinusitele Odontogene

7/28/2019 Ciornea a. Sinusitele Odontogene

1/21

Sinusiteleodontogene

Elaborat: Ciornea Alexandru, grupa 3309


2/21

Sinuzita maxilara de cauz dentar reprezint o

afeciune relativ frecvent n patologia oro-maxilo-facial. Se consider c impactulsimptomatologiei rino-sinuzale asupra calitii

vieii, n sinuzita maxilar, este comparabil cu alanginelor pectorale sau al bolilor pulmonare

cronice obstructive. De asemenea, aceasta nc

mai reprezint o afeciune n care pacienii iautoadministreaz frecvent antibiotice.


3/21

Anatomia sinusului maxilar: Sinusul

maxilar, cel mai voluminos sinus

paranazal, este o cavitate pneumatic

situat n corpul osului maxilar i. La

adult, sinusul ocup aproape n totalitateosul maxilar, fiind situat sub cavitatea

orbitar i avnd forma unei piramide

triunghiulare. Considerat o anex a

foselor nazale, sinusul maxilar comunic

cu cavitatea nazal la nivelul peretelui

intersinonazal (baza piramidei), printr-unorificiu ovalar care se deschide in meatul

mijlociu, prin acesta se ralizeaza drenajul

fiziologic al sinusului maxilar

Sinusul maxilar are un rol important n respiraie, contribuind la nclzirea, umidifierea ifiltrarea aerului inspirat, precum i la reglarea presiunii intranazale. Pe de alt parte,

acesta este implicat n aprarea imun nespecific, n special prin sinteza de monoxid deazot (NO), considerat un mediator al inflamaiei pentru cile aeriene superioare. n plus,prin pneumatizarea sa progresiv n perioada de cretere, sinusul maxilar contribuieactiv la dezvoltarea masivului facial. Mucoasa care acoper pereii sinuzali este de tipepiteliu cilindric pluristratificat, cu cili, care are rolul de a evacua mucusul i secreiilesinuzale, prin ostium,n meatul mijlociu. Aceast mucoas este susceptibil patologieiinfecioase, alergice i neoplazice.


4/21

Prin podeaua sinusului, care

corespunde procesului alveolar

maxilar, antrul are raporturi

anatomice de vecintate cu dinii

laterali ai arcadei superioare.

Variabilitatea acestor raporturi

depinde de mrimea sinusului

maxilar, de lungimea rdcinilor

dentare i denlimea proceselor

alveolare.

Astfel, din punct de vedere anatomo-clinic, trebuie avut n vedere raportul dintre

apexurile dentare i sinusul maxilar, funcie de dinii implicai; dinii cu raport sinuzal

sunt, n ordinea descresctoare a frecvenei implicrii acestora n patologia sinuzal:

molarul 1, molarul 2, premolarul 2, molarul 3, premola-rul 1 i mai rar caninul .

Raporturile dento-sinuzale se modific n permanen, ncepnd cu perioada neonatal,pn n perioada de edentaie a vrstei naintate. O parte important a patologiei

sinuzale este legat de leziunile periapicale sau parodontale marginale ale premolarilor i

molarilor (i uneori i caninilor) superiori, precum i de unele manevre de tratament

stomatologic sau chirurgical aplicate acestor dini.


5/21

Etiopatologie:

Sinuzita maxilar de cauz dentar are o inciden relativ crescut n rndul

populaiei generale, avnd n vedere multiplii factori cauzali, la care se adaug

i o serie de factori favorizani de ordin local sau general.

Factorii favorizani localiai sinuzitei maxilare de cauz dentar pot fi:-inflamaia cronic sau afeciuni alergice ale mucoasei rino-sinuzale;

-obstrucia ostiumului din meatul nazal mijlociu, prin mecanism inflamator

(edemul mucoasei) sau mecanic (polipi sinuzali, deviaie de sept);

-scderea motilitii ciliare, simultan cu creterea secreiei de mucus;

Factori generali:-diminuarea rezistenei generale a organismului fa de infecii (inclusiv la

pacienii cu HIV sau tumori maligne);

-fumatul i expunerea la mediu cu noxe

Sinuzita maxilar de cauz dentar


6/21

Factorii determinani ai sinuzitei maxilare de cauz dentar sunt legai de patologia dinilor curaport sinuzal i a osului alveolar de la acest nivel, inclusiv n urma accidentelor i complicaiilorunor tratamente stomatologice:

Afeciunidento-parodontale ale dinilor sinuzali:

-parodontita apical acut sau cronic a dinilor sinuzali;-chisturi radiculare suprainfectate;

-parodontopatii marginale cronice profunde cu pungi parodontale adnci de la nivelulpremolarilor i molarilor superiori;

-osteita procesului alveolar;

-complicaii infecioase ale incluziei molarului de minte superior sau caninului superior;

-chisturi foliculare suprainfectate.Eecuri ale tratamentelor endodontice:

obturaii de canal cu depire la un dinte cu raport sinuzal, n care materialul deobturaie va constitui un corp strin la nivelul sinusul maxilar (Fig. 8.4c);

obturaii de canal incomplete sau lipsa obturaiilor de canal la dinii stlpi ai unorlucrri protetice vechi, care favorizeaz apariia parodontitelor apicale cronice i ulterior

dezvoltarea unui chist de maxilar cu evoluie sinuzal;Accidente i complicaii ale extraciei dentare:

comunicare oro-sinuzal neobservat / incorect tratat;

perforarea spaiului subantral prin chiuretaj intempestiv;

mpingerea unei rdcini n sinusul maxilar n timpul extraciei dentare (Fig. 8.4d); mpingereamolarului de minte superior n sinusul maxilar n timpul odontectomiei;


7/21

Anatomia Patologica:

Sinuzita maxilar acut. Procesul

inflamator al mucoasei sinuzale trece

prin trei faze succesive: congestiv,

cataral i supurat. Mucoasa se

tumefiaz, cilii dispar, celulele epi-

teliale se descuameaz, se produc

exulceraii, hipersecreia celulelor

seroase i mucoase, hiperemie, edemi infiltrat inflamator al corionului cu

acumularea de exsudatn sinus.

Netratat, sinuzita cataral evolueaz

spre forma supurat. Tumefierea

mucoasei se accentueaz, apar

leziuni inflamatorii profunde alecelorlalte straturi, esut de granulaie

i exsudat sero-purulent sau purulent

care se acumuleaz n sinus.


8/21

Sinuzita maxilar cronic poate fi parial, localizat numai la mucoasa planeului sinuzal,

sau total, cuprinznd ntreaga mucoas sinuzal. Mucoasa sinusului, profund alterat,

hiperplaziat, ngroat neuniform, prezint formaiuni polipoide i chistice care reduc

mult cavitatea sinuzal, n interiorul creia se afl un puroi consistent, fetid.

Sinuzitele maxilare cronice au fost clasificaten :reversibile - mucoas exsudativ, creterea vscozitii mucusului, ncetinirea micrilor

ciliare, creterea numrului i dimensiunilor caliciforme. Poate fi reversibil, dac celelalte

straturi ale mucoasei sunt lezate ntr-un grad redus.

parial reversibile - creterea hiperemiei, edem marcat, tulburri metabolice n corion,

uscciunea mucoasei. Aceste leziuni ale corionului sunt caracteristice tuturor sinuzitelorexsudative, care la nceput pot avea un caracter reversibil.

ireversibile - ulceraii, dispariia total a cililor cu metaplazie epitelial, lipsa celulelor

caliciforme, tendina la scleroz i chisturi de natur glandular. Modificrile profunde ale

corionului, asociate cu fibroz parcelar sau total, care intereseaz i vasele, presupun

leziuni avansate, ireversibile.

Germenii microbieni cel mai frecvent implicai sunt streptococii, pneumococii, stafilococii,

colibacilii, klebsiella, proteus, Pseudomonas aeruginosa etc. Acetia sunt vehiculai de

secreia mucopurulent sau de puroiul bine legat.


9/21

Semnele clinice

Semnele obiective :

durere unilateral, localizat la nivelul etajului mijlociu al feei, cu iradieri n regiunea

orbital, fronto-temporal, occipital, exacerbat de poziia decliv a capului;

obstrucie nazal;

rinoree purulent, anterioar sau posterioar, unilateral, decelat anamnestic iobiectivat la examenul clinic; febr, 38-39C.

dureri dentare, uneori cu caracter pulsatil, localizate de obicei la nivelul unui premolar

sau molar superior, sau al unei alveole postextracionale; palparea anului vestibular

superior este dureroas n fosa canin i n dreptul dintelui sau al alveolei cauzale;

tegumente geniene moderat tumefiate i congestionate, dureroase la presiune;

stare general alterat, inapeten, curbatur;halitoz;

tuse.


10/21

Semne subiective:

oboseal.

uoar jen dureroas n zona sinusului afectat, n special n poziia decliv a

capului;

dac exist durere, aceasta este prezent mai ales dimineaa, putnd sdispar temporarn cursul zilei, odat cu drenajul gravitaional al secreiilor;

uneori cefalee matinal; rinoree anterioar i/sau posterioar, cu caracter

muco-purulent, unilateral; iritaie faringian;

laringite recidivante cu accentuarea disfoniei la trezirea din somn;

obstrucie nazal i tuse iritativ; halen fetid;stare general nealterat (uneori indispoziie general, cu senzaie de

oboseal);

refluarea lichidelor pe nas -n comunicrile oro-sinuzale.


11/21

Examenele Paraclinice

rinoscopia anterioar -n sinuzita maxilar acutase deceleaz unilateral prezena de puroi la nivelul

meatului mijlociu. Mucoasa din meatul mijlociu esteedemaiat, tumefiat. In sinuzita maxilar cronicase constat frecvent hipertrofia mucoasei din jurulostiumului (bureletul lui Kaufmann") i prezenaunor mase polipoase;

diafanoscopia (transiluminarea) este nespecificnsinuzitele acute i arat transparena sczut asinusului n caz de empiem (semnul Heryng). In cazul

sinuzitei cronice, diafanoscopia arat opacifiereasinusului afectat;

radiografiile standard- au valoare orientativ nsinuzita acut, aspectul radiologie fiind nespecific,existnd cel mult o discret radioopaci-tateunilateral, datorat reaciei inflamatorii a mucoaseisinuzale. Se poate evidenia nivelul li-chidian dinsinusul maxilar, cu prezena liniei aer-fluid (nivelul

hidro-aeric), mai ales n cazul radiografiilor efectuaten ortostatism. In sinuzita maxilar cronic, seconstat opacifierea unilateral a sinusului, care estemai puin intens central i mai marcat la periferie,de-a lungul pereilor, datorit ngrorii mucoasei.Radiografia mai indic mrimea, forma i prelungirilesinusului, precum i afectarea celorlalte sinusuriparanazale, sau chiar a pereilor osoi; sinuzita maxilar acut, cu evidenierea

nivelului hidro-aeric

sinuzita maxilar cronic, cu opacifiereadifuz unilateral a sinusului maxilar


12/21

radiografiile dentare- pun n eviden raporturile

de vecintate ale dinilor cu sinusul maxilar,

modificrile peretelui alveolo-sinuzal, prezena

leziunilor periapicale, prezena pungilor

parodontal adnci, a chisturilor sau tumorilor cu

evoluie n sinusul maxilar, a corpilor strini

intrasinuzali etc.;

examenul CT sau RMN- evideniaz localizarea i

extinderea afeciunii. In sinuzita maxilar acut,

mucoasa sinuzal apare congestionat, ngroat,

hiperdensla examenul CT i captantdupadministrarea de substan de contrast la

examenul RMN. Coninutul lichidian caracteristic

sinuzitelor acute apare hipodensla examenul CT i

necaptant, situat decliv, la examenul RMN. Pereii

osoi sinuzali sunt nemodificai (CT). n sinuzita

maxilar cronic, imaginea CT relev o mucoassinuzal cu aspect inflamator i ngroat, dar cu

dispoziie tipic in chenar", paralel cu pereii

sinuzali. Pereii osoi sinuzali pot aprea ngroai,

cu contur neregulat i cu aspect hiperdensAspect CTn sinuzita maxilar cronic


13/21

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Sinuzita maxilar acuta odontogena trebuie difereniat de:

sinuzita acut rinogen - care debuteaz de obicei dup o rinit acut, n cadrul

unei strigripale; de obicei este bilateral;

rinita purulent unilateral secundar uneirinolitiaze sau a unui corp strin;

supuraiile geniene odontogena-tegumentele i mucoasele prezint semne de

inflamaie acut mult mai marcate i lipsete rinoreea muco-purulent;

chisturile maxilarelorn stadiul de complicaieseptic - deformarea exist n

antecedente, lipsete rinoreea, iar radiografia arat chistul

radicular sau folicular; totui, uneori, procesul infecios se poate extinde i la

sinusul maxilar, fapt ce face dificil diagnosticul; osteomielita maxilarului- este

nsoit de stare general alterat; fenomenele inflamatorii acute sunt localizate

n vestibulul bucal i n prile moi geniene, cu fistule, dini mobili, hipoestezie n

teritoriul nervului infraorbital ;

nevralgii infraorbitare i algii vasculare ale feei;

sinuzita hematogenn cursul febrelor eruptive (foarte rar).


14/21

DIAGNOSTIC DIFERENIAL

Sinuzita maxilar cronic odontogena trebuie difereniat de:

sinuzita cronic rinogen - care survine de obicei dup pusee repetate de rino-sinuzite acute.De cele mai multe ori este bilateral i lipsesc cauzele odonto-parodontale;

sinuzita maxilar fungic - cel mai frecvent cauzat de Aspergillus, care n mod normal segsete n aer i poate fi inhalat; simptomatologia clinic este asemntoare, elementulcaracteristic fiind uneori detectabil prin examen CT, care evideniaz prezena calcificrilor ce potfi difuze, liniare sau nodulare; examenul microbiologic are valoare orientativ, dar diagnosticul decertitudine este histopatologic;

sinuzita maxilar alergic - reprezint un rspuns clinic al mucoasei nazo-sinuzale, mediat de

IgE, la un alergen din mediu; de obicei sunt sezoniere, identificarea alergenului fiind un elementde diagnostic;

chistul mucos intrasinuzal- este de regul asimptomatic, descoperit accidental; radiologie, areimagine de soare care rsare"; n unele cazuri, poate produce dureri cu caracter de hemicranie,fapt ce impune extirparea;

chisturile maxilarelor dezvoltaten vecintatea sinusului - simptomatologia local caracteristici examenul radiologie precizeaz diagnosticul; uneori, prin pusee infecioase repetate, potntreine o sinuzit maxilar cronic;

tumorile maligne de mezo- i de suprastructur - pot mbrca n faza de debut aspectul clinic alunei sinuzite maxilare cronice;

sinuzitele maxilare specifice(tuberculoas, luetic, actinomicotic) - sunt foarte rare la nivelulsinusului maxilar, iar testele de laborator specifice acestor afeciuni stabilesc diagnosticul decertitudine;


15/21

Evoluie i complicaii

Sinuzita maxilar de cauz dentar se poate complica cu propagarea infeciei

la celelalte sinusuri (pansinuzite), osteita pereilor sinuzali, osteomielita

maxilarului, exteriorizarea infeciei n prile moi, ducnd la apariia unor

supuraii ale regiunilor nvecinate (abcesul orbitei, abcesul gropii zigomatice,

abcesul genian etc.).

De asemenea, sinuzita maxilar odontogena poate da natere unor nevralgii

infraorbital i poate fi punct de plecare al infeciei n cadrul bolii de focar. Mai

rar, poate determina faringite, laringite i traheite prin scurgerea puroiului

spre faringe n timpul somnului. Uneori poate da tulburri digestive, priningestia secreiei purulente.


16/21

TRATAMENTUL SINUSITELOR MAXILARA

ODONTOGENE

Tratamentul sinuzitei maxilare acute odontogene:

ndeprtareafactorului cauzalse refer de cele mai multe ori la ndeprtarea focarelor infecioase de la nivelul

dinilor cu raport sinuzal, atitudinea terapeutic putnd fi radical (extracia dentar, odontectomia molarului deminte sau caninului inclus, chistectomie) sau conservatoare (tratament endodontic, rezecie apical).

Aceasta este o etap primordial n algoritmul terapeutic al sinuzitei maxilare acute de cauz dentar..

asigurarea drenajului sinuzalse poate realiza cu decongestive nazale sau/i prin puncie sinuzal sau sinusoscopieterapeutic. Decongestivele nazale {Bixtonim, Vibrocil, Oropivalone etc.) pot fi utilizate 7-10 zile n scopuldecongestionrii mucoasei, cu favorizarea drenajului sinuzal.

tratamentul medicamentos are ca obiective restabilirea functiei fiziologice ale sinusului maxilar. Tratamentul

antibiotic se va face n funcie de prevalenta actual a rezistenei bacteriene la antibiotice. Prescriereaantibioticului trebuie s se fac conform antibiogramei. Dup care, se poate ncepe antibioterapia empiric, cuantibioticul sau asocierea de antibiotice presupuse a avea spectrul cel mai larg.

Amoxicilina, amoxicilina+acid clavulanic, ampicilina+sulbactam, sau cefalosporinele de generaia a ll-a sau a lll-areprezint antibiotice de elecien tratamentul sinuzitelor acute de origine dentar. In cazul pacienilor alergici lapeniciline, macrolidele de nou generaie (claritromicin, azitromicin) sau lincosamide (clindamicin) audemonstrat o bun eficacitate. Durata tratamentului cu antibiotice este de 8-14 zile, cu o medie de 10 zile. Nu serecomand diminuarea dozelor sau ntreruperea tratamentului la ameliorarea simptomelor.

Corticoterapia pe cale general reduce inflamaia i edemul mucoasei, poteneaz aciunea antibioticelor ifavorizeaz difuziunea lor la niveIul structurilor osoase sinuzale. Se administreaz timp de 5-7 zile, cu Prednisonndoze de 1 mg/kg pe zi, respectnd contraindicaiile corticoterapiei. Corticoterapia topic poate constitui un mijlocadjuvant important.

Puncia sinuzal sau sinusoscopia, efectuate pe cale diameatic, sunt indicate cnd secreia purulent abundentpersist peste 7 zile, chiar n condiiile administrrii tratamentului medicamentos (decongestiv, antiinflamator,antibiotic). Pe lng posibilitatea lavajului sinuzal, sinusoscopia are i avantajul evalurii modificrilor mucoaseisinuzale.


17/21

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice odontogene.

Tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar presupune ndeprtarea factorului

cauzal, tratament medicamentos i tratament chirurgical. Obiectivele tratamentuluimedicamentos i substanele administrate sunt aceleai ca i n cazul sinuzitei maxilare

acute. In principiu, tratamentul sinuzitei maxilare cronice de cauz dentar se va corela cu

gradul de afectare al mucoasei sinuzale, evaluat endoscopic.

Stadiile reversibile (stadiul A, tipurile I i II) i parial reversibile (stadiul B, tipul III)

n aceste stadii, tratamentul curativ const n ndeprtarea factorului etiologic, asigurarea

drenajului sinuzal i tratament medicamentos antibiotic i antiinflamator, similar cu cel dinsinuzita maxilar acut de cauz dentar.

Sunt destul de rare ns situaiile clinice n care putem depista o sinuzita maxilar cronic

de cauz dentar n faz reversibil sau parial reversibil. Totui, atunci cnd semnele

clinice i examenele complementare sugereaz o afectare minimal a mucoasei sinuzale, ca

prim act terapeutic trebuie aleas varianta conservatoare, cura radical a sinusului maxilar

rmnnd ca variant de rezerv atunci cnd simptomatologia sinuzal nu se remite nurma tratamentului efectuat.


18/21

Stadiile ireversibile (stadiul C, tipul IV)

Tratamentul curativconst n ndeprtarea factorului etiologic care a determinat sinuzita

maxilar cronic i cura radical a sinusului maxilar prin procedeul Caldwell-Luc, Denker sau

Pietrantoni (atunci cnd este afectat i sinusul etmoidal). Att ndeprtarea factorului cauzal ct

i cura radical a sinusului maxilar se fac ntr-o singur edin.Aceast entitate clinic de sinuzita maxilar cronic de cauz dentar n faz ireversibil (stadiul

C, tip IV) este cea mai frecvent, majoritatea sinuzitelor maxilare cronice de cauz dentar

necesitnd ca tratament cura radical a sinusului maxilar nsoit de suprimarea factorului

etiologic.

In marea majoritate a cazurilor de sinuzite maxilare cronice odontogene, cura radical a sinusului

maxilar s-a dovedit mai eficient dect intervenia chirurgical minim invaziv pe caleendoscopic. Ineficienta abordului chirurgical endoscopicpoate fi explicat i prin minimalizarea

importanei factorului etiologic al sinuzitelor maxilare cronice de origine dentar, ncercndu-se

o radare apexian" a esutului patologic periapical (manevr ce nu poate constitui un tratament

etiologic). De asemenea, poate aprea frecvent o eroare de diagnostic, cnd distana subantral

este diminuat i exist o afeciune sinuzal rinogen concomitent cu un procesperiapical. Din

acest motiv, nu se poate stabili punctul de plecarea infeciei iniiale (sindromul endoantral Sel-

den). In plus, manoperele de chirurgie endoscopic, care constau cel mult n ablaia parial a

mucoasei hipertrofiate, ce blocheaz ostiumurile naturale i zonele tranziionale ostiale, au

indicaie numai n stadiile reversibile i parial reversibile, lrgirea nejustifificat a indicaiilor

acestei tehnici chirurgicale minim invazive n stadiile ireversibile constituind, de la nceput, un

eec terapeutic.


19/21

Cura radical a sinusului maxilar

Are ca scop ndeprtarea n totalitate a mucoasei sinusului maxilar, care prezint

fenomene de inflamaie cronic ireversibil, asigurnd un drenaj eficient al cavitiisinuzale. In cazul sinuzitelor maxilare cronice de odontogena, procedeul chirurgical cel mai

indicat este Caldwell-Luc.

Abordul sinusului maxilar se realizeaz la nivelul fosei canine, prin incizia i decolarea unui

lambou mucoperiostal vestibular, trepanarea peretelui antero-extern al sinusului i

delimitarea unui volet osos deasupra apexurilor dentare. Prin calea de abord creat, se

ndeprteaz n totalitate coninutul sinusului maxilar, care de cele mai multe ori este

format din mucoas polipoas i o cantitate variabil de secreie purulent . Asigurarea

drenajului sinuzal se va realiza prin crearea unei contradeschideri n fosa nazal, la nivelul

meatului inferior (antrostomie intranazal).

Postoperator, pe termen mediu sau lung, poate fi prezent o simptomatologie sinuzal

discret, cu jen dureroas meteodependent i senzaie de presiune la nivelul sinusului

maxilar operat. Aceast simptomatologie se remite treptat, n aceast perioad putnd fi

fcute confuzii de diagnostic, imaginea radiologic postoperatorie nefiind concludent. n

plus, se pot instala tulburri de sensibilitate la nivelul dinilor superiori sau/i a regiunii

genio-infraorbitale de partea operat.


20/21

Interventia Caldwell-Luc

Reprezentarea schem atic a abordului pentru cura radical sinuzal Caldwell-Luc.


21/21

Documents

Ciornea a. Sinusitele Odontogene