Embed Size (px)
Citation preview
ODONTOGENE BOLEZNI ČELJUSTNE VOTLINE
Zbornik
Ljubljana
2012
Zbornik predavanj strokovnega srečanja
Naslov: ODONTOGENE BOLEZNI ČELJUSTNE VOTLINE
Urednik zbornika: Prof. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med.
Recenzenta: Prof. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med., doc. dr. Andrej Kansky, dr. stom.
Organizator: Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Kirurška klinika UKC Ljubljana
Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije
Izdajatelj: Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije, UKC Ljubljana, Zaloška
2, 1000 Ljubljana
Tisk: Fota-cop, Zaloška 5, 1000 Ljubljana
CIP - Kataložni zapis o publikaciji
Narodna in univerzitetna knjižnica, Ljubljana
616.216.1(082)
ČELEŠNIKOVI dnevi (15 ; 2012 ; Predoslje)
Odontogene bolezni čeljustne votline : zbornik / [XV. Čelešnikovi dnevi, Brdo pri Kranju, 1. 12. 2012 ;
organizator Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Medicinska fakulteta v Ljubljani [in] Klinični oddelek za
maksilofacialno in oralno kirurgijo, Kirurška klinika UKC Ljubljana [in] Združenje za maksilofacialno in oralno
kirurgijo Slovenije ; urednik zbornika Nataša Ihan Hren]. - Ljubljana : Združenje za maksilofacialno in oralno
kirurgijo Slovenije, 2012
ISBN 978-961-93214-2-3
1. Ihan Hren, Nataša, 1962- 2. Medicinska fakulteta (Ljubljana). Katedra za maksilofacialno in oralno kirurgijo 3.
Univerzitetni klinični center (Ljubljana). Kirurška klinika. Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo 4.
Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo Slovenije
264364032
Ob zborniku o odontogenih boleznih čeljustne votline
Odločitev o vsebini letošnjih tradicionalnih Čelešnikovih dnevov je bila povezana z veliko
pomisleki. Osrednji je bil, da gre za temo, ki je majhna, ozka in morda manj zanimiva za
zdravnike in zobozdravnike, ki delajo na primarnem nivoju.
Po drugi strani pa gre pri čeljustni votlini za le navidez preprosto področje, ki je povezano z
očitnimi vnetnimi in tumorskimi boleznimi. Zaradi visoke pogostnosti je sinuzitis ekonomsko
pomemben tako zaradi samih stroškov diagnostike in zdravljenja kot velike odsotnosti z dela, ki
ga povzroča.
Hkrati pa smo se specialisti oralne in maksilofacialne kirurgije zavedali ne samo, da o tej temi
na strokovnih srečanjih v Sloveniji še nismo govorili, ampak tudi zanemarjanja odontogenih
razlogov za sinuzitis in druge bolezni čeljustne votline. Dejstvo je, da so kljub pogostosti teh
vzrokov sodobne smernice zdravljenja sinuzitisa pogosto brez omenjanja vloge zobozdravnika in
so omejena zgolj na smernice o predpisovanju antibiotika.
Zgodovina pa je drugačna, sinuzitis in njegovo zdravljenje sta bila zgodaj prepoznana z
zobozdravniške strani. Prvi opisan razlog za rinosinuzitis je bil zob, pozdravljen z njegovim
izpuljenjem, kar je natančno opisal Blegvad NR. v prispevku Hystory of the treatment of
maxillary sinuzitis (J Laryngol Otol 1957). Prav tako je pomembno, da je prvo opisano operacijo
maksilarnega sinusa skozi srednji nosni hodnik izvedel pariški zobozdravnik Jourdain leta 1761.
V raziskovanju številnih dejavnikov za vnetne bolezni čeljustne votline pa se je pomen zobni
patologiji različno dodeljeval, zadnja leta je majhen. In morda je prav, kot menijo tudi drugi v
najnovejšem času, da se poudarek vrne tudi k tej patologiji. Za dobro pacientov, seveda….
Ena od težav priprave zbornika je bil jezik. Zavestno smo se odločili biti nedosledni pri
slovenščini, jeziku, ki ga sicer najbolj spoštujemo. Če je čeljustna oz. zgornječeljustna votlina še
splošno razumljena, pa imamo pri žepnu namesto recesusa, pri hruškasti odprtini namesto
aperture piriformis in mnogih drugih primerih težave, ki omejujejo razumevanje vsebine. Zato
smo ostali v večini primerov pri strokovnem jeziku, ki izhaja iz latinščine.
Tako predstavlja zbornik sodoben pregled stališč in literature v zvezi z odontogenimi boleznimi
čeljustne votline in tako predstavlja nujno študijsko gradivo študentom dentalne medicine kot
tudi koristno pomoč vsem zobozdravnikom, ki se z odontogenim sinuzitisom pogosto srečujejo v
svojih ordinacijah.
Povod za izdajo je bil seveda tradicionalen kongres maksilofacialnih in oralnih kirurgov
Slovenije, po dogovoru s predavatelji pa je zbornik prerasel ne samo povzetke, ampak celo
predavanja v svojem obsegu in prizadevanju, da se opredeli strokoven problem bolezni čeljustne
votline in odontogene povezanosti z njimi. Zato se zahvaljujem vsem avtorjem za prizadevno
delo.
Nataša Ihan Hren
KAZALO
RAZVOJ IN ANATOMIJA ZGORNJEČELJUSTNIČNE VOTLINE
Vesna Koželj .............................................................................................................................. 1
KLINIČNI PREGLED IN OSNOVNE SLIKOVNE PREISKAVE PRI PACIENTU S
TEŽAVAMI V ČELJUSTNI VOTLINI
David Dovšak ............................................................................................................................. 6
VLOGA ENDOSKOPIJE PRI OBRAVNAVI BOLEZNI NOSU IN ČELJUSTNE VOTLINE
Boštjan Lanišnik ........................................................................................................................ 9
AKUTNI IN KRONIČNI MAKSILARNI SINUZITIS
Nataša Ihan Hren .................................................................................................................... 14
ODONTOGENI SINUZITIS
Andrej Kansky......................................................................................................................... 21
MEHKOTKIVNE SPREMEMBE V ČELJUSTNI VOTLINI
Borut Sotošek ........................................................................................................................... 29
ZAPLETI ORALNE KIRURGIJE POVEZANI S ČELJUSTNO VOTLINO
Miha Kočar .............................................................................................................................. 33
ČELJUSTNA VOTLINA IN IMPLANTOLOGIJA: PRILOŽNOST ALI KONFLIKT
Matija Gorjanc ........................................................................................................................ 37
SVEŽE ANTROORALNE KOMUNIKACIJE
Dime Sapundžiev ..................................................................................................................... 42
POZNO ZDRAVLJENJE ANTROORALNIH KOMUNIKACIJ
Tadej Dovšak ........................................................................................................................... 47
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE VNETIJ MAKSILARNEGA SINUSA
Andreja Eberlinc ..................................................................................................................... 51
TUMORJI ČELJUSTNE VOTLINE
Aleš Vesnaver........................................................................................................................... 57
REKONSTRUKCIJA ZGORNJIH ČELJUSTNIC IN ZOBNA REHABILITACIJA
Vojko Didanovič ...................................................................................................................... 61
POVZETKI POSTERJEV ......................................................................................................... 71
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE RADIKULARNIH IN FOLIKULARNIH CIST V ČELJUSTNIH
KOSTEH (PRIKAZ DVEH KLINIČNIH PRIMEROV)
Saška Bizimoska Kodermac, Vesna Koželj .......................................................................... 72
SIALOENDOSKOPIJA
Marko Božič, Vojko Didanovič .............................................................................................. 73
ODONTOGENA CISTA V PODROČJU ZGORNJE ČELJUSTNICE PRI OTROKU (PRIKAZ
PRIMERA)
Jure Gačnik, Nataša Ihan Hren ............................................................................................. 74
POZNI REZULTATI KONZERVATIVNEGA ZDRAVLJENJA PO ZLOMU SKLEPNEGA
ODRASTKA MANDIBULE PRI OTROCIH DO 12 LET
Lovro Iskra, Vesna Koželj ...................................................................................................... 75
ODSTRANITEV TUJKA IZ ČELJUSTNE VOTLINE (PRIKAZ PRIMERA)
Mojca Knez Ambrožič, Marko Božič, Nataša Ihan Hren ................................................... 76
POŠKODBE ZOB IN PREDSTAVITEV PRIMEROV OSKRBE POŠKODOVANIH ZOB
Matic Koren, Andrej Kansky ................................................................................................. 77
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BISFOSFONATNE OSTEONEKROZE SPODNJE ČELJUSTI
Žiga Kovačič, Dime Sapundžijev, Andrej Kansky ............................................................... 78
MORFOLOŠKE ZNAČILNOSTI OBRAZNEGA SKELETA PRI ODRASLIH S POPOLNO
OBOJESTRANSKO HEILOGNATOPALATOSHIZO
Matic Polak, Vesna Koželj...................................................................................................... 79
EKSTRAKCIJA ZOBA S POMOČJO ULTRAZVOČNEGA KIRURŠKEGA APARATA
Matic Polak, Andrej Kansky .................................................................................................. 80
VPLIV SISTEMSKIH BOLEZNI NA KAKOVOST ŽIVLJENJA PO IMPLANTATNO-
STOMATOPROTETIČNI OSKRBI
Tina Pretnar, Nataša Ihan Hren, Ksenija Rener-Sitar........................................................ 81
ZDRAVLJENJE FREYEVEGA SINDROMA Z BOTULIN TOKSINOM TIP A (PRIKAZ
KLINIČNEGA PRIMERA)
Luka Prodnik, Aleš Vesnaver, Andreja Eberlinc................................................................. 82
ZDRAVLJENJE HUDE ATROFIJE ZGORNJE ČELJUSTNICE (PRIKAZ PRIMERA)
Andrej Sabo, Nataša Ihan Hren ............................................................................................ 83
REKONSTRUKCIJA TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA S TOTALNO
ENDOPROTEZO (PRIKAZ DVEH PRIMEROV)
Lampros Skamagkoulis, Aleš Vesnaver, Vojko Didanovič, Andreja Eberlinc, Miha
Kočar, Andrej Kansky ............................................................................................................ 84
ZNAČILNOSTI ODONTOGENIH KERATOCIST, DIAGNOSTICIRANIH NA INŠTITUTU
ZA PATOLOGIJO MEDICINSKE FAKULTETE V LJUBLJANI, V ZADNJIH DESETIH
LETIH
Eva Trpin Fortuna, Andreja Eberlinc .................................................................................. 85
TRI-DIMENZIONALNI POSNETEK OBRAZA KOT DIAGNOSTIČNA, TERAPEVTSKA IN
RAZISKOVALNA METODA PRI OBRAVNAVI OBRAZNIH NEPRAVILNOSTI
Miha Verdenik, Nataša Ihan Hren ........................................................................................ 86
MAKSILARNI SINUZITIS IN ANTROORALNA KOMUNIKACIJA KOT ZAPLET Z
BISFOSFONATI POVZROČENE OSTEONEKROZE ZGORNJE ČELJUSTI
David Vozlič, Dime Sapundjiev, Aleš Vesnaver ................................................................... 87
SPONZORSKE STRANI ........................................................................................................... 89
1
RAZVOJ IN ANATOMIJA ZGORNJEČELJUSTNIČNE VOTLINE
Vesna Koželj
Na evolucijski poti od primatov do človeka se je nos odmaknil od mandibule. S krajšanjem
gobca, višanjem in povečevanjem obraza in pomikanjem očesnih votlin navzpred zavzamejo pri
Homo sapiens sapiens nosna votlina in obnosne votline infraorbitalni predel pod sprednjim
delom možganske lobanje in nad ustno votlino (Navarro, 2001). Še vedno je morfologijo
obnosnih votlin (paranazalnih sinusov) težko razložiti, njihova funkcija pa ostaja nepojasnjena.
Za to je več razlogov: pomembna sta morfološka kompleksnost in velika raznolikost med
posamezniki iste taksonometrične vrste in celo med levo in desno stranjo pri posamezniku.
Preučevanje morfologije obnosnih votlin pogosto ne preseže merjenja volumna in razsežnosti
zaradi zelo različnih hipotez, ki so postavljene v zvezi z vlogo pnevmatizacije lobanjskih in
obraznih kosti. Vloga sinusov pri fiziologiji dihanja, sluha in uravnavanja temperature, pri
biomehaniki (zagotavljanje maksimalne čvrstosti ob minimalni količini kostnine, zmanjšanje
teže glave) in pri povezavi s podnebjem se zdi verjetna, vendar ostajajo empirični dokazi za in
proti določeni hipotezi enako močni (Rea in Koppe, 2008). Primerjava skupin japonskih opic
Macaca Fuscata, ki živijo v različnih podnebnih področjih, je pokazala, da se volumen
maksilarnega sinusa manjša z nižanjem povprečne letne temperature (Rea in sod, 2003). Pred
kratkim so objavili hipotezo, da ima maksilarni sinus vlogo pri selektivnem hlajenju možganov
(Gallup in Hack, 2011). Hipoteza temelji na relativno novi ugotovitvi, da je zadnja maksilarna
ploskev narastišče za dele medialne in lateralne pterigoidne mišice (Koritzer in Hack, 2002).
Med zehanjem, pa tudi sicer, se pri odpiranju ust kostna stena, ki je tanka, upogne in deluje kot
batna črpalka. S tem se poveča izmenjava zraka v maksilarnem sinusu, ki se zaradi hlapenja sluzi
ohlaja, s čemer se ohlaja tudi kri, ki se drenira preko pterigoidnega venoznega pleteža v
kavernozni sinus. To naj bi bila še ena pot, po kateri se z zehanjem sprožijo fiziološke
spremembe, ki znižujejo temperaturo v možganih. Nekateri avtorji z zrakom napolnjene prostore
v lobanjskih in obraznih kosteh obravnavajo kot polnilo med različnimi funkcionalnimi oz.
razvojnimi kompartmenti glave in jih ne obravnavajo kot strukture s specifično funkcijo (Gould
and Lewontin, 1979). Po tem konceptu bi sluznica nosno-žrelne votline vdrla v bližnji intraosalni
prostor in ga zasedla, ob tem ko izpolnjuje minimalne biomehanske pogoje (Sherwood, 1999).
EMBRIONALNI RAZVOJ
Pri 6 tednov starem človeškem zarodku se iz nevrokranija in viscerokranija razvijejo
posamezne izbokline. V središčni ravnini medhemisferna brazda deli čelno izboklino, da
nastajata ločeni možganski polobli. Pod njima so medialna in lateralna nosna izboklina ter
maksilarna in mandibularna izboklina prvega škržnega loka. Na tej stopnji se nosna votlina
nakazuje kot žleb na vsaki strani med medialno, globularno in lateralno nosno izboklino.
Maksilarni izboklini se hitro povečujeta in se vsaka s svoje strani pod lateralno nosno izboklino
približujeta sredini ter se zlijeta z lateralno in medialno nosno izboklino. S tem se izoblikuje
vohalna (olfaktorna) jamica, ki jo štejemo za prvo stopnjo nosne votline. Vohalno jamico obdaja
zgoraj in spredaj čelna izboklina, zgoraj in v sredini razvijajoči etmoid ter zgoraj in zadaj
sfenoid. S strani jo obdaja medialna nosna izboklina.
Obnosne votline se razvijejo iz kostnih delov, ki nastanejo znotraj opisane embrionalne
strukture, pretežno iz delov etmoida (Navarro, 2001). Vohalni epitelij se ugreza v mezoderm in
poraja nosno votlino, ki se spušča navzdol in ostaja ločena od ustne votline z nazobukalno
membrano. V osmem tednu nosečnosti nazobukalna membrana poči, nastane primitivna hoana.
Embrionalni nosni pretin nastane pretežno iz mezodermalnih elementov medialnega dela čelne
izbokline. Umeščen je med nosnici in se združi z nebno ploščo. Nosne školjke nastanejo iz
epitelija nosne votline, ki se je namnožil in ugreznil globoko v vezivno tkivo nosne stene.
2
Maksilarni sinus se pojavi v zgodnjem obdobju ploda okoli 12. tedna kot majhno ugreznenje ob
lijaku sitke (infundibulum ethmoidale). Podaljšek navzgor in navzpred je čelnično žepno
(recessus frontalis ). Sprednje sitkine celice izvirajo iz zgornjega in zadnjega dela frontalnega
recesusa.
Ob rojstvu je etmoidni del med sitom sitke (lamina cribrosa ossis ethmoidalis) in srednjo nosno
školjko dvakrat večji kot maksilarni del, v doraslosti sta enako velika.
Ob rojstvu je zgornječeljustna votlina (maksilarni sinus; antrum Highmori) okrogle ali
podolgaste oblike in meri 6 - 8 cm3 (Scuderi in sod. 1993). Z izraščanjem stalnih zob dobiva
postopno piramidasto obliko. Dokončno obliko dobi okoli 13. leta starosti, dokončno velikost pa
okoli 18. leta, ko meri 12-18 cm3 (Gallup in Huck, 2011). Ob rojstvu leži maksilarni sinus
medialno od orbite, stranski rob pa sega ob koncu prvega leta starosti pod medialni rob orbite.
Širi se na stran in pri štirih letih doseže infraorbitalni kanal. Dokončno povečevanje je povezano
s pnevmatizacijo zobničnega odrastka (processus alveolaris) po izrasti stalnih zob.
V obdobju rasti obstaja dinamična prostorska povezanost med očesno, nosno in zgornjo
čeljustno votlino ter zobmi in njihovim izraščanjem. Po zadnji fazi pnevmatizacije je dno
maksilarnega sinusa nad dnom nosne votline, v nivoju ali pod njim, odvisno od rase, spola,
starosti in funkcije. Ustje maksilarnega sinusa kaže na mesto, kjer se je pričela pnevmatizacija.
Maksilarni sinus je največja od obnosnih votlin in pri odraslem zavzema telo maksile. Ima
obliko tristranične piramide. Osnovna ploskev je medialna stena, ki je obenem stranska stena
nosne votline. Vrh je v ličničnem odrastku maksile. Plašč piramide pa so sprednja in zadnja
stena, ter streha maksilarnega sinusa. Sprednja stena sinusa je sprednja ploskev maksile, zadnja
stena je infratemporalna ploskev maksile, streha je dno orbite. V votlini so lahko nepopolne
kostne pregrade (septe).
V medialni steni je na nosni strani veliko nepravilno oblikovano ustje maksilarnega sinusa, ki
vodi pod srednjo nosno školjko v srednji nosni hodnik. Za ustjem je nosna površina neravna, na
njej je videti žleb, ki poteka navzdol in naprej. Skupaj z navpično lamino palatinalne kosti tvori
palatinalni kanal. Pod ustjem maksilarnega sinusa in navzpred vse do nosnega roba je nosna
ploskev gladka, prekrita z nosno sluznico in predstavlja srednji nosni hodnik. Pred ustjem
maksilarnaga sinusa je globoka vdolbina, ki z lakrimalno kostjo in školjčnico tvori lakrimalni
kanal. Nad ustjem so na prehodu med nosno in orbitalno ploskvijo etmoidalne celice.
Tanka gladka kostna lamela tvori streho maksilarnega sinusa in je hkrati dno očesne votline.
Infraorbitalni kanal z žilno-živčnim snopom je v strehi sinusa. Pogosto se boči nad raven strehe,
smer pa ima od zadaj naprej in od zgoraj navzpred. Kanal se odpre v infraorbitalnem foramnu na
sprednji ploskvi maksile. Tik preden se odpre, se z lateralne strani od žilno-živčnega snopa
odcepi del, ki se nadaljuje v medialni smeri do stranskega roba piriformne odprtine, kjer zavije
za 90˚ navzdol, da doseže sprednje zobe. Pred vstopom v infraorbitalni kanal odda žilno-živčni
snop veje za zadnje zobe (rr. in aa. alveolares superiores posteriores) in za sluznico
maksilarnega sinusa.
Zadnja ali infratemporalna ploskev maksile je konkavne oblike. Od lateralne pterigoidne lamine
sfenoidne kosti jo ločuje pterigomaksilarna fisura. Ličnični odrastek ločuje zadnjo površino
maksile od sprednje. Zgoraj se zadnja površina nadaljuje v orbitalno. Rob, kjer zadnja površina
preide v orbitalno, oblikuje s sfenoidno kostjo spodnjo orbitalno fisuro.
Dno maksilarnega sinusa je v zobničnem odrastku in stranskem delu nebnega odrastka maksile.
Po zaključeni pnevmatizaciji je žepno (recessus) v zobničnem odrastku predvsem med konicami
korenin stalnih kočnikov in drugega ličnika, pri veliki votlini lahko seže tudi do konic korenin
prvega ličnika. Zadnja stena sinusa ima lahko poko zaradi neenakih debelin kostnine. Zato lahko
pride do spremenjenega anatomskega odnosa z maksilarno arterijo in njenimi vejami ob tuberu,
posebno pa z infraorbitalno arterijo, ki je zelo blizu tubera.
3
Že v prvih fetalnih mesecih ima nosna votlina vse elemente, ki jim ima v doraslosti, le da so
ustrezno manjši. Četrta nosna školjka je prisotna do rojstva, potem izgineva zaradi rasti zadnjih
sitkinih celic v smeri navzdol. Navpična plošča sitke (lamina perpendicularis ossis ethmoidalis)
začne v tem obdobju rasti navzgor. Rast traja do 7. leta, ko postane apozicijska. Nosni pretin
dobi dokončno obliko do 12 ali 13 leta.
V prvih mesecih po rojstvu je maksilarni sinus na rentgenski sliki videti opačen zaradi debele
sluznice. Zadebelitev sluznice je fiziološka v prvih nekaj letih življenja in izgine nekako do
šestega leta starosti. Pogoste so tudi asimetrije v velikosti in obliki sinusa. Enostranska
hipoplazija maksilarnega sinusa se pojavlja pri 7% odraslih, obojestranska pa pri 2% (Scuderi in
sod., 1993). Pogoste anatomske različice kažejo, da nos in obnosne votline še niso dosegli
dokončne evolucijske stopnje in se v tem predelu še vedno odvijajo morfološke in funkcionalne
prilagoditve (Navarro, 1997).
A
B
Slika 1: Računalniška tomografija (CT) maksilarnega sinusa v koronarni (A) in transverzalni
projekciji (B) pri osem dni starem otroku. Sinus je videti radioopačen zaradi debele sluznice.
4
A
B
C.
Slika 2 A, B, C. CT maksilarnega sinusa pri 3 leta starem otroku. Posnetka A in B sta v
koronarni projekciji. Na A je videti razvijajoče se krone srednjih in stranskih stalnih sekalcev in
stalnih podočnikov. Sluznica maksilarnega sinusa v tem delu ni zadebeljena. Posnetek B je
napravljen skozi predel 55 in 65, med koreninama je vidna zgostitev razvijajoče se zasnove za
stalni drugi ličnik. Debela sluznica je pri tej starosti še fiziološka. Posnetek C je transverzalni rez
skozi razvijajoči se stalni kočnik.
5
Slika 3. CT posnetka maksilarnega sinusa pri 10 letnem otroku. Pnevmatizacija napreduje s
spuščanjem zasnov stalnih zob. Sluznica maksilarnega sinusa pri tej starosti ni več fiziološko
zadebeljena.
Zahvaljujem se prof. dr. Eriki Cvetko, dr. stom., da je prebrala besedilo in mi svetovala pri
poimenovanju in doc. dr. Katarini Šurlan Popovič, dr. med., ki mi je omogočila dostop do
posnetkov računalniške tomografije iz arhiva Inštituta za rentgenologijo UKC Ljubljana.
Prof. Vesna Koželj, dr. stom., specialist maksilofacialne kirurgije,
Katedra in Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2,
Ljubljana
Literatura:
Bertolini R, Leutert G. Anatomski atlas iz sistemskega in topografskega stališča. III. del: glava in vrat, možgani,
hrbtni mozeg in čutila. Tehniška založba Slovenije, Ljubljana, 1992.
Dixon AD. Anatomy for students of dentistry. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, 1986.
Gallup AC, Hack GD. Human paranasal sinuses and selective cooling: a ventilation system activated by yawning?
Med Hypotheses. 2011; 77: 970-3.
Gould SJ, Lewontin RC. The spandrels of San Marco and the Panglossian paradigm: a critique of the adaptationist
programme. Proc R Soc Lond B Biol Sci. 1979; 205: 581-8.
Koritzer R, Hack G. The paranasal sinuses: an active residual system. Am J Phys Antropol 2002; 117(S34): 96-7.
Liebgott B. The anatomical basis of dentistry. Mosby, St Louis, London. 2001.
Navarro JAC. The nasal cavity and paranasal sinuses. Development and growth of the nasal cavity and paranasal
sinuses. Springer Verlag, Berlin. 2001: 3-23.
Rea TC, Hill RA, Hamada Y, Koppe T. Clinical variation of maxillary sinus volume in Japanese macaques. Am J
Primatol. 2003; 59: 153-8.
Rea TC, Koppe T. Independence of biomechanical forces and craniofacial pneumatization in Cebus. Anat Rec.
2008; 291: 1414-19.
Scuderi AJ, Harnsberger HR, Boyer RS. Pneumatization of the paranasal sinuses: normal features of importance to
the accurate interpretation of CT scans and MR images. AJR. 1993; 160:1101-4.
Sherwood RJ. Pneumatic processes in the temporal bone of the shimpanzee and gorilla. J Morphol 1999; 241: 127-
37.
6
KLINIČNI PREGLED IN OSNOVNE SLIKOVNE PREISKAVE PRI PACIENTU S
TEŽAVAMI V ČELJUSTNI VOTLINI
David Dovšak
Uvod
Čeljustna votlina - maksilarni sinus - je največja obnosna votlina in je od ustne votline ločena z
alveolarnim in nebnim odrastkom zgornje čeljustnice. Čeljustna votlina je pri zdravem odraslem
človeku velika okrog 15 ml, velikost pa lahko močno variira in je odvisna od anatomskih
značilnosti posameznika, od morebitnih prejšnjih operacij v področju sinusov ali morebitnih
poškodb. V sinus lahko zaidejo tujki, bodisi ob poškodbah, bodisi ob stomatoloških ali kirurških
posegih. V sinus pogosto segajo korenine kočnikov, včasih tudi ličnikov in podočnikov. Vnetja,
ki prizadanejo zobe, nemalokrat povzročajo tudi širjenje vnetja v maksilarni sinus. Sluznica
maksilarnih sinusov je lahko vnetno spremenjena tudi zaradi alergij. Simptome, ki jih povzročajo
sinuzitisi, je včasih težko ločiti od težav, ki jih povzročajo zobje. Velja tudi obratno - pacienti so
pogosto zdravljeni zaradi sinuzitisov, tudi kirurško, spregleda pa se odontogeni vzrok.
Klinični pregled
Pacienti največkrat navajajo težave, ki pri terapevtu vzbujajo sum, da gre za težave povezane z
maksilarnim sinusom, kadar pride do okužbe sluznice maksilarnih sinusov. Sinuzitisi lahko
nastanejo akutno ali pa potekajo kronično (lahko so še subakutni in ponavljajoči se akutni). Če je
včasih veljalo, da so odontogeni sinuzitisi redki in da predstavljajo komaj desetino vseh
sinuzitisov (Maloney and Doku [4]), pa so nekatere kasnejše študije pokazale, da je lahko skoraj
polovica sinuzitisov dentogenega izvora (Maillet, et al. [3]). V eni od študij so pokazali tudi, da
je imelo 70 % pacientov, ki so imeli okužbe zob v transkaninem sektorju zgornje čeljustnice, tudi
spremembe na sluznici maksilarnih sinusov (Obayashi, et al. [5]). Bolj kot so te spremembe
izražene, torej, večja kot je zadebelitev sluznice, večja je verjetnost, da gre za sinuzitis
dentogenega izvora (Bomeli, et al. [1]). Kadar gre za sinuzitis odontogenega izvora, so vzrok
največkrat periapikalne okužbe ali vnetja, parodontalne okužbe, predrtje membrane sinusa ob
ekstrakcijah zob ali zdrk korenin ali drugih tujkov v sinus.
V vsakem primeru ostaja diagnoza sinuzitisa težka, ne samo za terapevte na primarnem nivoju,
ampak tudi za specialiste. Dobra anamneza je izredno pomembna in mora vključevati vprašanja
o zobobolu in zobozdravniškem zdravljenju, morebitnih oralno kirurških posegih v preteklosti, o
alergijah, o življenjskih razvadah in kajenju, delovnem mestu, okužbah v preteklosti in podatke o
zdravilih, ki jih morda pacienti jemljejo ter ostalih morebitnih spremljajočih boleznih, ki bi lahko
predstavljale dejavnike tveganja za nastanek sinuzitisa (sladkorna bolezen, imunske bolezni,
alergije, hipotiroidizem...).
Klinični znaki vnetja maksilarnih sinusov so nezanesljivi in včasih je težko ločevati med
bolečino, ki je posledica sinuzitisa in bolečino zaradi drugih vzrokov (glavobol, zobobol,
mialgija...), kaj šele med bakterijsko ali virusno okužbo. Obstajajo priporočila, ki pomagajo pri
postavljanju diagnoze sinuzitisa in to iz anamnestičnih podatkov. Diagnozo sinuzitisa lahko
postavimo, če ima pacient vsaj dva glavna simptoma ali vsaj enega z dvema dodatnima
simptomoma (obrazno bolečino, občutek polnosti ali pritiska v obrazu, izcedek iz nosu in/ali
žrela, zamašen nos, okvarjen ali odsoten občutek za voh in vročina (pri akutnem sinuzitisu)).
Med dodatne simptome sodijo glavobol in zobobol, halitoza, kašelj, bolečine in občutek pritiska
v ušesu.
Virusne okužbe sinusa so posledica okužbe nosne sluznice in to največkrat zaradi navadnih
prehladov. Simptomi običajno izzvenijo po 7 do 10 dnevih, bakterijska okužba pa nastopi
največkrat kakšen teden dni po virusni okužbi in nanjo torej pomislimo, kadar simptomi
sinuzitisa ne izzvenijo po tednu dni, oziroma se poslabšajo.
7
Ciljana klinična preiskava pacienta s sumom na proces v čeljustnem sinusu je:
- stomatološki pregled, zlasti avitalnih ličnikov in kočnikov ter vestibuluma v predelu težavnega
sinusa,
- palpacija bolečin in občutljivosti ustnega vestibuluma, sprednje stene zgornje čeljustnice
intraoralno
- palpacija obeh iztopišč infraorbitalnih živcev,
- transluminacija (intraoralna presvetlitev leve in desne strani s palatinalne strani)
- punkcija sinusa (za diagnostiko in izpiranje) je odlična metoda, vendar zaradi agresivnosti v
času endoskopije postaja zgodovina
- endoskopski pregled nosu in hiatus maksilarisa (gnojni izcedek zanesljiva potrditev diagnoze,
to tudi pristop za odvzem kužnine - gnojnega izcedka iz hiatusa za mikrobiološko preiskovanje
povzročiteljev ter njihove občutljivosti na antibiotike).
Slikovne preiskave
V zobozdravniški ordinaciji mora biti ortopantomogram še vedno osnovna in nujna rentgenska
preiskava pri vsakem pacientu. Na kvalitetnem ortopantomogramu je možno zaznati zasenčenje
maksilarnih sinusov, včasih tudi zadebelitev sluznice, predvsem pa kostne in včasih tudi nekatere
mehkotkivne spremembe v sinusih. Prav tako je mogoče zaznati prisotnost morebitnih tujkov, ki
se projicirajo v področje maksilarnih sinusov. Ob sumu na patološko dogajanje v maksilarnih
sinusih so potrebne še dodatne slikovne preiskave. Danes slikanje glave v Watersovi projekciji
nima več pravega smisla, saj ne daje dovolj kvalitetnih podatkov. V nekaterih državah je precej
popularna preiskava z ultrazvokom, ki pa ravno tako ne daje dovolj zanesljivih podatkov.
Računalniška tomografija s stožčastim snopom (Cone Beam CT ali CBCT) je med enostavno
dostopnimi preiskavami še najbolj natančna in se vse bolj uveljavlja tudi med dodatno
izobraženimi zobozdravniki na primarnem nivoju. S CBCT-jem lahko zelo natančno prikažemo
spremembe na sluznici maksilarnega sinusa, prisotnost morebitnih tujkov, možnost drenaže
sinusa, predvsem pa preiskava odlično prikaže zobno patologijo in CBCT je danes tudi s strani
Ameriške agencije za hrano in zdravila (FDA) odobrena preiskava za diagnostiko v
zobozdravstvu (Scarfe, et al. [6]). V primeru postavljanja diagnoze sinuzitisa preiskava ni dovolj
občutljiva niti dovolj specifična. Ena od študij je pokazala, da ima skoraj 80 % pacientov, ki so
imeli periapikalno vnetje na zgornjih kočnikih, tudi na CBCT vidne spremembe sluznice v
sklopu mukozitisa. Velika večina teh pacientov nima kliničnih znakov sinuzitisa. Po drugi strani
pa imajo nekateri pacienti resne in ponavljajoče se sinuzitične težave, preiskava z računalniško
tomografijo pa ne prikaže značilnih sprememb za sinuzitis (Maillet, et al. [3]). Dokaj pogosto se
na ortopanu in na posnetkih CBCT-ja vidijo retencijske psevdociste maksilarnega sinusa. Te naj
bi nastale kot posledica lokaliziranega vnetja in posledičnega nabiranja tekočine pod pokostnico,
ki dvigne sluznico sinusa od dna (Gardner [2]). Ostale slikovne preiskave, predvsem slikanje z magnetno resonanco, indicirajo običajno
specialisti in še to največkrat potem, ko je pacient že opravil preiskavo z računalniško
tomografijo. Preiskava z magnetno resonanco lepo prikaže mehkotkivne spremembe.
Zaključek
Približno polovica sinuzitisov je odontogenega izvora – bodisi kot posledica vnetij na zobeh ali
pa posledica zobozdravniških ali oralnokirurških posegov. Zobozdravnik torej mora biti
seznanjen s to patologijo in prepoznati znake sinuzitisa. Ortopantomografski posnetek je nujno
napraviti pri vsakem pacientu, ki ga zobozdravnik na primarnem nivoju obravnava in ob
spremembah, ki se projicirajo v področje maksilarnih sinusov, se v diagnosticiranje vključi še
dodatne preiskave ali specialiste. Računalniška tomografija s stožčastim snopom je vse bolj
uveljavljena preiskava v zobozdravstvu in vedno večja bo potreba po znanju interpretiranja CT
posnetkov tudi med splošnimi zobozdravniki, sploh ob dejstvu, da se splošni zobozdravniki v
vedno večjem številu lotevajo tudi zahtevnejših oralnokirurških posegov, pred katerimi je včasih
8
pravilna interpretacija CT posnetkov nujna. Ob tem se je potrebno zavedati, da je v področju
maksilarnih sinusov možna cela vrsta patoloških stanj, ki so na običajnih rentgenskih posnetkih
videti podobna in z običajnimi slikovnimi preiskavami ni mogoče ločiti med morebitno žilno
malformacijo v sinusu ali med tumorjem, v obeh omenjenih primerih pa so lahko posledice
nepravilnega in nestrokovnega poseganja v sinus za pacienta lahko usodne. Nekoliko manj
usodne, vsekakor pa precej neugodne, so posledice poseganja v sinus, ki ima kronično vnetno
spremenjeno sluznico, vendar je tudi te spremembe potrebno predvideti in prepoznati.
David Dovšak, dr.med., specialist maksilofacialne kirurgije,
Dentalno kirurški center; Šmartinska 152, BTC Hala 9, 1000 Ljubljana.
www.dkc.si; [email protected]
Literatura:
1. Maloney, P.L. and H.C. Doku, Maxillary sinuzitis of odontogenic origin. J Can Dent Assoc (Tor), 1968. 34(11):
p. 591-603.
2. Maillet, M., et al., Cone-beam computed tomography evaluation of maxillary sinuzitis. J Endod, 2011. 37(6): p.
753-7.
3. Obayashi, N., et al., Spread of odontogenic infection originating in the maxillary teeth: computerized
tomographic assessment. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2004. 98(2): p. 223-31.
4. Bomeli, S.R., B.F.t. Branstetter, and B.J. Ferguson, Frequency of a dental source for acute maxillary sinuzitis.
Laryngoscope, 2009. 119(3): p. 580-4.
5. Miloro, M., ed. PETERSON'S PRINCIPLES OF ORAL AND MAXILLOFACIAL SURGERY Second Edition ed.
2004, BC Decker Inc: Hamilton, London.
6. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinuzitis. Sinus and Allergy Health Partnership.
Otolaryngol Head Neck Surg, 2000. 123(1 Pt 2): p. 5-31.
7. Scarfe, W.C., et al., Use of cone beam computed tomography in endodontics. Int J Dent, 2009. 2009: p. 634567.
8. Gardner, D.G., Pseudocysts and retention cysts of the maxillary sinus. Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1984.
58(5): p. 561-7.
9
VLOGA ENDOSKOPIJE PRI OBRAVNAVI BOLEZNI NOSU IN ČELJUSTNE
VOTLINE
Boštjan Lanišnik
Uvod
Endoskopija se je razvila v 70. letih prejšnjega stoletja v prvi vrsti kot diagnostična metoda za
obravnavo bolezni čeljustne votline in nosu. S strmim razvojem radiološke diagnostike,
predvsem računalniške tomografije (CT) in v zadnjih letih magnetne resonance (MR), je pomen
endoskopije nekoliko padel. Predvsem je praktično popolnoma izginila tako imenovana
sinusoskopija skozi trepanacijo v sprednji steni čeljustne votline, s katero smo lahko biopsirali in
deloma tudi odstranjevali omejene lezije v čeljustni votlini. Slabost pristopa skozi sprednjo steno
čeljustne votline je predvsem, da ne odstranjuje vzroka nastanka patologije in je bila resnično
namenjena le biopsiji.
Danes je endoskopska diagnostika bolezni nosu in obnosnih votlin sestavni del rinološkega
pregleda. Endoskopiji je dostopen celotni skupni nosni hodnik, srednji hodnik, sfenoetmoidni kot
tudi nosni del žrela. Čeljustna votlina v večini primerov (razen, če je bil bolnik že operiran) ni
dostopna endoskopskemu pregledu, saj je naravno ustje relativno ozko in skrito za procesus
uncinatusom.
INSTRUMENTI POTREBNI ZA ENDOSKOPIJO NOSU
Za uspešno enodskopijo potrebujemo rigidni ali fleksibilni endoskop, izvor svetlobe in
endoskopsko kamero. Rigidni endoskopi so debeline 4 mm ali 2.8 mm; debelejši endoskop
omogoča boljšo sliko, vendar je z njim težje upravljati. Fleksibilni nazolaringoskopi omogočajo
dobro dostopnost v vse kote skupnega nosnega hodnika in tudi v srednji nosni hodnik, včasih
lahko z njim vidimo tudi naravno ustje čeljustne votline. Slabost fleksibilnih endoskopov je, da
so sestavljeni iz optičnih vlaken, ki tvorijo pravilen geometrijski vzorec in v kombinaciji s CCD
ali CMOS endoskopsko kamero nastaja “moir” vzorec, ki močno poslabša kvaliteto slike.
Nekateri proizvajalci so to težavo rešili z integracijo kamere v vrh endoskopa, kar močno
izboljša kvaliteto slike.
Poleg tega potrebujemo lokalni anestetik (lidokain) in adrenalin, s katerim dosežemo
vazokonstrikcijo v sluznici nosnih školjk. Za sesanje izcedka uporabljamo vakuumski aspirator
z različno debelimi nastavki.
ANATOMIJA SREDNJEGA NOSNEGA HODNIKA IN MUKOCILIARNI TRANSPORT
Čeljustna votlina se odpira v skupni nosni hodnik z lijakastim infundibulumom. Nahaja se v
postero-superiornem delu medialne stene čeljustne votline. Ker je naravno ustje v najvišjem delu
čeljustne votline, poteka transport sluzi iz čeljustne votline v anti-gravitacijski smeri, kar je
mogoče le z aktivnim transportom. Imenujemo ga mukociliarni transport in je vedno okvarjen
v primeru infekcije ali vnetja (negativno delovanje TNF, interleukini...), negativno na epitel pa
deluje tudi dušikov oksid, katerega koncentracije so precej višje v čeljustni votlini pri bolnikih s
kroničnim sinuzitisom.
Mukociliarni transport je pomemben za vzdrževanje zdravega mikro-okolja v čeljustni votlini. V
primeru okvare pride do zastajanja sekrecije, kopičenja odpadnih produktov, bakterij in gliv, kar
vodi v vnetje čeljustne votline.
Naravno ustje čeljustne votline se konča v ozkem kanalu, ki ga omejuje proceus uncinatus
medialno, bula etmoidalis zadaj in zgoraj ter nazolakrimalni greben ter ager nasi spredaj. To
področje imenujemo ostiomeatalni kompleks in igra pomembno vlogo v patogenezi vnetja
čeljustne votline (slika 1).
10
Slika 1. Shematični prikaz ostiomeatalnega kompleksa.
V primeru patološkega dogajanja v tem ozkem področju, je moten mukociliarni transport iz
čeljustne votline. V posebnih primerih (predvsem po ponavljajočih vnetjih) nastane v sluznici
medialne stene čeljustne votline odprtina, ki jo napačno imenujejo akcesorno ustje čeljustne
votline v zadnji fontaneli hiatus semilunarisa. Gre za nefiziološko strukturo, ki povzroča
recirkulacijo sekreta, ki z mukociliarnim transportom prispe v področje ostiomeatalnega
kompleksa, nato pa zaradi gravitacije zdrsne nazaj v čeljustno votlino skozi “akcesorno” ustje.
Do podobnega fenomena pride tudi v primeru spodnje meatotomije, ki je bila popularna metoda
drenaže čeljustne votline pred 20 leti.
BOLEZNI ČELJUSTNE VOTLINE
Glede na etiologijo nastanka lahko bolezni čeljustne votline razdelimo na vnetne in neoplastične.
Vnetne bolezni čeljustne votline in endoskopija
Akutno vnetje čeljustne votline je klinično jasno, tako da posebna radiološka diagnostika ni
potrebna. Priporočamo le CT v primeru zapletov. Klinični znaki akutnega vnetja čeljustne
votline so prisotni manj od 12 tednov. Diagnozo postavimo če so prisotni:
obligatorni simptomi: zaprt nos/obstrukcija/kongestija in/ali izcedek iz nosu (anteriorno ali
posteriorni izcedek)
dodatni simptomi: ±obrazna bolečina/napetost in/ali ±hipozmija
endoskopski znaki (nosni polipi, mukopurulentni izcedek v srednjem hodniku, edem ali
obstrukcija v srednjem hodniku) in/ali CT znaki (spremembe ostiomeatalnega kompleksa ali
sluznice obnosnih votlin).
Endoskopski pregled je sestavni del diagnoze akutnega maksilarnega sinuzitisa in je zato
pomemben tudi pri spremljanju uspešnosti zdravljenja. Po regresiji edema je pomembno
pregledati srednji nosni hodnik. Patološke spremembe, ki jih iščemo so: anatomske nepravilnosti
(pnevmatizirana srednja nosna školjka, ukrivljen nosni pretin), medializiran procesus uncinatus
(najverjetneje posledica ponavljajočih infektov), polipozne spremembe v srednjem nosnem
hodniku, znake recirkulacije sekreta.
11
Polipozni kronični rinosinuzitis je skupina bolezni zelo različnih etiologij, pri katerih najdemo
polipozne spremembe na nosni sluznici. Le ti lahko ovirajo drenažo čeljustne votline in
povzročajo akutna ali kronična vnetja. Zdravimo ga z inhalatornimi kortikosteroidi.
Kroničnega polipoznega rinosinuzitisa ne smemo zamenjati z antrohoanalnim polipom, ki je
pravzaprav retencijska mukokela, ki nastane v čeljustni votlini in se nato s postopnim večanjem
izboči skozi hiatus semilunaris v skupni nosnih hodnik in nato v nosno žrelo. Zdravljenje tega je
izključno kirurško.
Izolirano kronično vnetje čeljustne votline največkrat povzročajo glive v obliki površinske
infekcije sluznice, ki nato vnetno reagira s polipoznimi spremembami. Povzročitelj je največkrat
Aspergilus sp., zato govorimo o aspergilomu. Z endoskopijo lahko najdemo glive v
ostiomeatalnem kompleksu ali srednjem nosnem hodniku. Nastane zaradi spremenjenega mikro-
okolja čeljustne votline in je največkrat povezan z dentogenim vzrokom. Zdravljenje je kirurško.
Dentogene infekcije čeljustne votline nastanejo zaradi širjenja periapikalnih vnetij do sluznice
čeljutne votline, ki reagira z edemom in zmanjšanjem mukociliarnega transporta. Če so vnetja le
lokalizirana, jih z endoskopom ne moremo potrditi, vidne pa so spremembe na CT (edem, cista
nad zobnimi koreninami).
Pri ekstrakciji zoba lahko pride do odloma in zdrsa korenine v maksilarni sinus. V tem primeru
je endoskopski pregled v veliko pomoč, saj lahko s pomočjo endoskopa lokaliziramo tujek in ga
nato tudi odstranimo. V teh primerih je potreben dostop skozi sprednjo steno čeljustne votline.
Podoben endoskopski pregled in odstranitev vnetnih sprememb je pomemben tudi kot del
zapiranja antro-oralnih komunikacij, saj je potrebno iz antrooralne komunikacije odstraniti vse
polipozne spremembe, ki se bočijo v komunikacijo in motijo celjenje.
ENDOSKOPSKO ZDRAVLJENJE VNETNIH BOLEZNI ČELJUSTNE VOTLINE
Endoskopska srednja meatotomija je osnovni poseg, s katerim povečamo komunikacijo med
nosnim hodnikom in čeljustno votlino. S tem dosežemo boljšo drenažo, odstranimo vzrok vnetja.
Srednja meatotomija sestoji iz parcialne ali celotne uncinatektmije in nato povečanje
komunikacije v posteriorni smeri. Najpogostejša napaka je odstranjevanje kosti v anteriorni
smeri, kjer pride do poškodbe nazolarkirmalnega kanala.
V primeru, da je potrebno uvajanje dodatnega instrumenta, lahko to storimo s trepanacijo skozi
sprednjo steno čeljustne votline.
Neoplastične bolezni čeljustne votline
Pomembno je prepoznati neoplastične bolezni nosne sluznice oz. čeljustne votline in jih ločiti od
vnetnih bolezni. Klinični znaki so lahko podobni akutnemu/kroničnemu rinosinuzitisu, vendar so
enostranski, spremljajo jih alarmantni simptomi: krvavitev, smrdeč izcedek, eksoftalmus, motnje
bulbomotorike.
Najpogostejša neoplazma v čeljustni votlini je invertirani papilom, ki nastane v
posterosuperiornem delu čeljustne votline in povzroča ponavljajoča vnetja. Poleg rasti v čeljustni
votlini, lahko zraste tudi v skupni nosni hodnik, kjer je zaradi vnetnih sprememb pomešan s
polipozno sluznico. Endoskopski pregled pokaže rdečkaste, čvrstejše mase, ki se širijo iz
srednjega nosnega hodnika in so enostranske, oziroma so vnetne spremembe na nasprotni strani
minimalne. Biopsijo izvedemo z endoskopsko kontrolo, s čimer se izognemo lažno negativni
biopsiji nosnih polipov.
Maligne neoplazme v maksilarnem sinusu so: maligni melanom, ploščatocelični karcinom
(najverjetneje nastane iz invertiranega papiloma), žlezni karcinomi (adnoidocistični karcinom) in
drugi.
Endosopski pregled je namenjen tarčni biopsiji in diagnostiki spremembe. Biopsijo lahko
izvršimo skozi skupni nosni hodnik ali skozi srednjo meatotomijo. V kolikor tumor izvira iz
lateralnega dela čeljustne votline, je lahko biopsija skozi nos ne-reprezentativna in je zato
potrebno biopsijo izvršiti skozi sprednjo steno čeljustne votline s pomočjo endoskopa ali
klasično.
12
ZDRAVLJENJE NEOPLAZEM ČELJUSTNE VOTLINE
Pred vsakim pričetkom zdravljenja neoplazem čeljustne in/ali nosne votline je potrebno opraviti
natančno slikovno diagnostiko, predvsem CT in MR s kontrastnim sredstvom. Zdravljenje se
razlikuje glede na histologijo tumorja, saj je biološki potencial različnih tumorjev različen.
Posebnosti zdravljenja invertiranega papiloma: ker zraste večinoma v čeljustni votlini, je
potrebno v celoti odstraniti tumor in sluznico v subperiostalni ravnini, kost pa pobrusiti z
diamantnim svedrom. Brušenje kosti je pomemben del posega, saj lahko invertiran papilom
vrašča v kostne kanale. Še posebej je potrebno zbrusiti origo invertiranega papiloma, ki ga lahko
na predoperativnih CT slikah prepoznamo kot hiperostozo na kostni steni čeljustne votline.
Tumor lahko odstranimo endoskopsko (medialna maksilektomija) z dvojnim pristopom (skozi
nos in skozi sprednjo steno čeljustne votline) ali klasično s sublabialnim pristopom.
Posebnosti zdravljenja malignih tumorjev: biološki potencial malignih tumorjev je zelo
različen, zato je različno tudi zdravljenje. Tumorji z visokim malignim potencialom so npr.
sinonazalni nediferencirani karcinom (SNUC) in maligni melanom. Ploščatocelični karcinom
nastane v čeljustni votlini na različnih mestih, zato je tudi simptomatika različna. Če nastane nad
Ohngrenovo linijo prodira v orbito in se širi vzdolž maksilarnega živca; če nastane pod
Ohngrenovo linijo pa prodre skozi kost trdega neba v ustno votlino. Kirurško zdravljenje
tumorjev je lahko endoskosko ali klasično transfacialno. Omejitev endoskoske resekcije je
obsežen prodor v orbito in prodor skozi trdo nebo. Maligni tumorji so neoperabilni pri
bilateralnem prodoru v orbito, bilateralni prodor v kavernozni sinus, prodor v parafaringealni
prostor z zajetjem arterije carotis interne. Endoskopsko lahko odstranjujemo tumorje, ki ležijo
lateralno od črte na sliki 2. Kontraindikacija za endoskopsko zdravljenje je: prodor v frontalni
sinus, prodor v mehka tkiva ali trdo nebo, invazija v orbito (kjer ni mogoča ohranitev) in
masivna invazija v možganovino.
Slika 2. Malinih tumorjev, ki prodirajo v orbito (invazija v rektus ali maščevje), infratemporalni
ali parafaringealni prostor, frontalni sinus ali mehka tkiva, ne moremo odstraniti endoskopsko.
Potreben je še klasični transfacialni pristop.
13
Na sliki 3 je prikazan primer ploščatoceličnega karcinoma, ki ga je mogoče odstraniti
endoskopsko, saj je prisotna le minimalna invazija skozi kost orbite, hkrati pa lahko na MR
posnetkih vidimo perinervralno širjenje tumorja. Ob primerni opremi in znanju lahko v centrih,
kjer je razvita endoskopska kirurgija obnosnih votlin in lobanjske baze, veliko tumorjev danes
odstranimo z minimalnim pristopom, kar predstavlja prednost za bolnika, pri čemer pa ne
žrtvujemo radikalnosti odstranitve.
Slika 3. Na sliki A je viden tumor, ki zajema celotno levo čeljustno votlino ter prodira skozi kost
v orbito in deloma odriva spodnji rektus (bela puščica). Na sliki B je prikazan MR posnetek v T2
sekvenci, kjer je dobro viden intenzivnejši signal vzdolž foramen rotundum, kar govori za
perinevralno širjenje.
Zaključek
Endoskopija in endoskopska kirurgija ima veliko in pomembno vlogo v diagnostiki in
zdravljenju bolezni čeljustne votline. Predstavlja pomembno področje, kjer je mogoče
interdisciplinarno sodelovanje med strokami.
Asist. mag. Boštjan Lanišnik, dr. med.
Klinični oddelek za ORL in MFK, UKC Maribor
Literatura:
1. Stamm A, Draf W (ed.). Micro-endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and the Skull Base. 1st ed. Berlin:
Springer Verlag, 2000
2. Stamm A.Transnasal Endoscopic Skull Base & Brain Surgery: Tips & Pearls: Tips and Pearls. 1st ed. New York,
2011
3. Kennedy D, Hwang P. Rhinology: Diseases of the Nose, Sinuses and Skull Base. 1st
New York 2012.
14
AKUTNI IN KRONIČNI MAKSILARNI SINUZITIS
Nataša Ihan Hren
Izvleček
Maksilarni sinuzitis je pomemben zaradi svoje pogostnosti, velike odsotnosti z dela v zvezi z njim
in naraščajočega predpisovanja antibiotikov, kar vpliva na razvoj rezistentnosti proti
antibiotikom v populaciji.
Podane so sodobne smernice za zdravljenje akutnega sinuzitisa glede na ustrezno literaturo.
Akutni maksilarni sinuzitis je prepogosto zdravljen z antibiotiki glede na sodobno poznavanje
patogeneze, spreminjajo se tudi smernice o antibiotikih prvega in drugega izbora. Kronični
maksilarni sinuzitis poleg okužbe najpogosteje pogojujejo druga sistemska ali lokalna stanja,
med slednjimi najpogosteje anatomske spremembe zgornjih dihal in vnetne bolezni zgornjih
ličnikov in kočnikov.
S pravilnim zdravljenjem akutnega in kroničnega maksilarnega sinuzitisa lahko pomembno
vplivamo tako na kakovost samega zdravljenja kot na odpornost proti antibiotikom. V smislu
preprečevanja pa lahko uspešno delujemo proti nevarnostnim dejavnikom za sinuzitis.
UVOD
Sinuzitis je splošen izraz za vnetje sluznice ene ali več obnosnih votlin. Akutna oblika je vedno
posledica rinitisa (vnetja sluznice nosnih hodnikov), zato bi bila ustreznejša raba izraza akutni
rinosinuzitis, kronični sinuzitis pa lahko poteka brez sprememb nosne sluznice. Akutni
bakterijski rinosinuzitis je skoraj vedno posledica virusne okužbe. Kronični pa je ponavljajoči se
akutni ali je ves čas kroničnega poteka. Zaradi raznolikosti te patologije predlagajo tudi
poimenovanje vnetne bolezni sinusa (1).
EPIDEMIOLOGIJA
Rinosinuzitis je pogosta bolezen in približno 2% virusnih rinosinuzitisov se konča kot klinično
evidentne bakterijske okužbe. Zaradi svoje pogostnosti (znana je prevalenca 14 do 16% med
prebivalci Združenih držav Amerike (2)) predstavlja sinuzitis ekonomski in zdravstveni problem,
hkrati vpliva na bakterijsko odpornost v populaciji zaradi pogostega predpisovanja antibiotikov,
za obolele zlasti s kronično obliko pa tudi znatno zmanjšuje kakovost življenja.
ETIOLOGIJA IN PATOGENEZA
Sinuzitis se začne kot vnetno otekanje sinusne sluznice, izločanje protivnetnih snovi in zbiranje
vnetnih celic, kar privede do zaprtja sinusnega vhoda z ali brez okvare mukociliarnega čiščenja.
S tem se okvarita normalna izmenjava zraka med sinusno in nosno votlino ter drenaža
seromukoznih izločkov iz sinusne votline. Zastala sluz zagotovi dobre razmere za bakterijsko
kolonizacijo in razrast, kar še poslabša vnetno dogajanje.
Približno polovica virusnih povzročiteljev rinosinuzitisa so rinovirusi, ki se pojavljajo značilno
sezonsko v zgodnji jeseni in pozni pomladi, sledijo koronavirusi, respiratorni sincicijski virusi in
virusi influence, ki so značilno pogostejši pozimi in v zgodnji pomladi.
Med bakterijskimi povzročitelji akutnega bakterijskega rinosinuzitisa prevladujejo v tretjini
primerov streptokoki pnevmonije, sledi hemofilus influence. Pri kronični obliki so povzročitelji
drugačni, med mešanimi povzročitelji so poleg alfa-hemolitičnih streptokokov in S. aureusa
pogosti še S. pneumonie, H. influenzae, Moraxella catarrhalis in anaerobne bakterije (3). Kadar
pa je sinuzitis odontogeno pogojen, so povzročitelji sinuzitisa podobne bakterije kot pri
odontogenih vnetjih, najpogosteje so to aerobni streptokoki ter anaerobne gramu negativne
bakterije kot Peptococcus, Porphyromonas, Prevotella in Eubacterium spp.
15
Nevarnostni dejavniki
Nevarnostni dejavniki za sinuzitis so glivične okužbe, alergične spremembe, anatomske
nepravilnosti, bolezni zob, nekatere splošne bolezni, nekatera zdravila in nekatere življenjske
navade.
Glivične okužbe sinusne sluznice so v sodobnem času značilne za bolezni zmanjšane imunske
odzivnosti, znane so 4 oblike glivičnega rinosinuzitisa (micetomska, alergično-glivična, kronična
indolentna in fulminantna), povzročitelji so Aspergillus, Alternaria in Bipolaris.
Alergične spremembe pri astmi in alergičnem rinitisu zaradi edema sluznic in povečane sekrecije
predstavljajo predispozicijo za akutni bakterijski rinosinuzitis.
Anatomske spremembe najpogosteje kot deviiran nosni pretin zapirajo sinusni vhod in mehansko
pogojujejo hitrejši nastanek rinosinuzitisa. Poznana je visoka korelacija med anatomskimi
variantami obnosnih votlin in kroničnim rinosinuzitisom, saj so jih našli pri 70% pacientov z
znaki kroničnega sinuzitisa po neuspešni konzervativni terapiji (4). Hkrati pa se moramo
zavedati, da so iste prisotne tudi med populacijo brez sinuzitičnih težav, na primer pri 47%
zdravih ortodontskih pacientov (5).
Vnetne bolezni zgornjih ličnikov in kočnikov (kronični periapikalni parodontitis, vnetne ciste) se
zaradi položaja zobnih korenin pogosto širijo na sinusno sluznico kot akutna ali pogosteje
kronična okužba sinusne sluznice. Tudi spremembe kot so antrooralne komunikacije po puljenju
zob in druge z zobmi pogojene bolezni so lahko med dejavniki nastanka sinuzitisa.
Splošne bolezni, ki so povezane s hitrejšim nastankom bakterijskega rinosinuzitisa, so sladkorna
bolezen, nosečnost, imunske bolezni, kronične granulomatozne bolezni, Wegenerjeva
granulomatoza, Youngov sindrom, hipotiroidizem in druge.
Vpliv zdravil je poznan, saj dolgotrajno zdravljenje z dekongestanti nosne sluznice in topičnimi
vazokonstriktorji povzroča kronični rinitis; rinosinuzitis je povezan z nekaterimi antihipertenzivi,
zdravili za osteoporozo in hormonskimi pršili, ki povzročajo edem sluznice.
Življenjski stili in navade kot so plavanje in potapljanje v oporečnih vodah, kajenje, uživanje
nekaterih drog pa tudi delo z majhnimi otroci s pogostimi okužbami zgornjih dihal in delo v
kemično onesnaženem zraku predstavlja zvečano nevarnost za akutni bakterijski in kronični
sinuzitis.
Odontogeno pogojeni maksilarni sinuzitis in maksilarni sinuzitis po
oromaksilofacialnih posegih
Akutni odontogeno pogojeni maksilarni sinuzitis naj bi predstavljal 10 do 12% vseh akutnih
sinuzitisov (6), delež odontogeno pogojenih kroničnih sinuzitisov pa je zelo različen po različnih
ocenah. Pogosto je spregledan ali ugotovljen šele po neuspešnem konzervativnem in kirurškem
zdravljenju (7). Večina smernic za zdravljenje rinosinuzitisa do leta 2010 sploh ni omenjala
kroničnega odontogenega sinuzitisa (8). Nova študija pa je dokazala, da 25% pacientov kirurško
zdravljenih zaradi kroničnega sinuzitisa, ima odontogeno povzročenega (9).
Vzroki za to vrsto sinuzitisa so lahko vse vnetne bolezni zgornjih zob transkaninega dela
(kronični periapikalni parodontitis, akutni periapikalni absces...), ki zaradi anatomske bližine
omogočajo širjenje vnetja na sinusno sluznico. Tudi z zobmi pogojene patološke spremembe kot
ciste (radikularne, keratociste...) z rastjo v zgornji čeljusti hitro dosežejo antralno votlino,
spremenijo njeno anatomijo in funkcijo in vodijo do vnetja.
Stomatološki posegi kot so hiperpolnitve na ličnikih in kočnikih zgornje čeljusti ter zapleti pri
ekstrakcijah zob kot so antrooralne komunikacije ter zdrki zalomljenih korenin v maksilarni
sinus predstavljajo skupino iatrogeno pogojenih zapletov, ki lahko povzročajo sinuzitične težave.
Po številnih maksilofacialnih posegih, zlasti v zgornji čeljustnici, so opisani možni vnetni zapleti
tudi v maksilarnem sinusu, so pa redki in ne predstavljajo posebnega nevarnega dejavnika za
sam kirurški poseg.
16
DELITEV SINUZITISA
Sinuzitis tradicionalno delimo po trajanju simptomov (10) na:
- akutnega (manj kot 4 tedne)
akutni rinosinuzitis je naprej razdeljen na akutnega bakterijskega in akutnega virusnega.
- subakutnega (4 do 12 tednov)
- kroničnega (več kot 12 tednov) z ali brez akutnih eksacerbacij
Obliko s 4 ali več akutnimi eksacerbacijami letno imenujemo tudi rekurentni akutni rinosinuzitis.
Nekateri pa menijo (11), da je ustreznejša delitev, ki sloni na vrsti okužbe, saj tako bolj vodi
klinično preiskovanje pacientov in opozarja na vnetne pokazatelje, komplikacije in radiološke
pokazatelje. To klasifikacijo je predlagal Meltzer s sod. (12), rinosinuzitise delimo na 4
kategorije:
- Akutni, predvidoma bakterijski rinosinuzitis
- Kronični rinosinuzitis brez polipov
- Kronični rinosinuzitis z polipi
- Alergični gljivični rinosinuzitis
Kronični sinuzitis je termin za zelo heterogena stanja, predlagane 3 podskupine so različno
pogoste: 60-65% brez nosnih polipov, 20-33% z polipi in 8-12% alergičnega glivičnega (11).
Najpogostejši kronični sinuzitis brez nosne polipoze je heterogena skupina pri kateri ni
prepoznavne značilnosti kot pri preostalih dveh oblikah; to so nosni polipi in alergijski mucin pri
alergičnem glivičnem sinuzitisu.
Kronični sinuzitis s nosnimi polipi je povezan z občutljivostjo na aspirin in astmo (13).
Kronični alergični glivični sinuzitis značilno določa alergijski mucin – to je debela mukusna
plast z eozinofilci in glivičnimi hifami. Kot posebna patološka entiteta je bil opisan šele v
osemdesetih letih prejšnjega stoletja, 5 diagnostičnih kriterijev po Bentu in Kuhnu (14) so
sprejeli 1994:
- Tip I preobčutljivosti ( po anamnezi, kožnem testu ali serološko dokazan)
- Nosna polipoza
- Značilna CT slika
- Mukus z eozinofilci
- Pozitivno barvanje na glive v mukusu ali na površini sluzničnega vzorca, ki sicer ne kaže
glivične tkivne invazije
Po spoznanju, da je pri kroničnem sinuzitisu jasna razlika med eozinofilnim in nevtrofilnim
vnetjem glede na tip prevladujočih vnetnih celic (15), so predlagali delitev kroničnih sinuzitisov
na eozinofilne in nevtrofilne. Pri eozinofilnih so podskupine aspirinska preobčutljivost, astma z
nosno polipozo, glivični sinuzitis,… Nevtrofilni so značilni za sinuzitis z anatomsko ali
mehansko obstrukcijo in bakterijske kronične oblike. Ker pa je sinuzitis ponavadi seštevek
številnih dejavnikov, je to ločevanje mnogokrat oteženo. Dejstvo da gre pri ljudeh z eozinofilnim
sinuzitisom, ki je nastopil po 40.-60. letu, za zunanji aktivator sicer genetsko determinirane
oblike vnetja in je tudi zato kontroliranje njihove bolezni težje (11).
KLINIČNI ZNAKI IN PREISKOVANJE
Ločevanje med akutnim virusnim in bakterijskim rinosinuzitisom je zaradi njune etiološke
povezanosti pogosto težavno, zlasti v začetku bolezni. Simptomi virusnega rinosinuzitisa
izzvenijo v 7 do 10 dnevih brez specifičnega zdravljenja, kašelj in blag nahod se lahko
nadaljujeta še 3 tedne. Bakterijska okužba lahko nastopi kadarkoli po predhodni virusni, vendar
je v prvih 7 dnevih redka (16). Zato je verjetneje, da gre za bakterijsko nadaljevanje okužbe,
kadar se po 5 do 7 dnevih prehlada simptomi poslabšajo ali trajajo več kot 10 dni (17).
Gnojna sekrecija iz nosu (anteriorna ali posteriorna) sama po sebi še ni znak bakterijske
superinfekcije, saj najprej nastane zaradi luščenja celic povezanega z mukusno sekrecijo. Lažja
17
je klinična postavitev diagnoze sinuzitisa kadar se ne zmanjša infraorbitalna bolečnost po 48
urah simptomatskega zdravljenja (analgetik, antipiretik, dekongestant) in kadar je bolečina
enostranska in najmočnejša ponoči. Tudi povišana telesna temperatura preko 3 dni ni značilna za
virusno okužbo (18).
Zanesljivo lahko potrdimo akutni bakterijski rinosinuzitis po prisotnosti gnoja pod srednjo nosno
školjko pri endoskopskem pregledovanju (ali pri punkciji sinusa). Ameriška priporočila so, da
diagnozo rinosinuzitisa postavimo iz anamnestičnih podatkov, kadar ima bolnik vsaj 2 glavna
simptoma ali vsaj enega glavnega z dvema dodatnima (19). Delitev simptomov na glavne in
dodatne podaja preglednica 1.
Preglednica 1. Glavni in dodatni simptomi rinosinuzitisa
glavni simptomi dodatni simptomi
obstrukcija nosu glavobol
nosna ali žrelna gnojna sekrecija halitoza
obrazna bolečina, pritisk povišana telesna temperatura (subak., rek., kr. oblika)
okvarjen ali odsoten voh splošna slabost
povišana telesna temperatura (ak. oblika) bolečina zgornjih zob
kašelj
bolečina, pritisk v ušesu
Značilno se sinuzitis razlikuje pri otrocih zaradi napredujoče pnevmatizacije in zaradi pogostih
virusnih rinofaringitisov pri njih. Tudi slikovno preiskovanje je pri njih redko, le v primeru
redkih sinuzitisov in zapletov.
Po kliničnem poteku poznamo akutno, subakutno, ponavljajočo akutno (najmanj 4 epizode letno)
in kronično obliko rinosinuzitisa, kadar simptomi trajajo najmanj 12 tednov (20). Kljub jasnim
smernicam je mnogokrat ločevanje težavno pri kroničnih oblikah. Od 4 glavnih znakov (razen
povišane telesne temperature) morajo po Benningu (20) za potrditev te diagnoze ob
endoskopskih ali radioloških znakih vnetja vnete sluznice prisotna samo 2 od njih.
Zdravljenje kroničnih in ponavljajočih se akutnih oblik sodi k specialistom otorinolaringologom,
v primeru anamnestične povezanosti z zobmi, oromaksilofacialnimi posegi ali po operativni
oskrbi obraznih poškodb pa se zdravijo pri maksilofacialnih kirurgih.
Anamnestičnim podatkom o znakih bolezni in nevarnostnih dejavnikih sledi usmerjena klinična
preiskava. Občutljivost pri palpaciji zlasti intraoralno, poslabšanje bolečine pri nagibu glave
navzdol, bolečnost pri perkusiji zgornjih kočnikov, transluminacija so lahko povedne preiskave,
vendar ne povsem zanesljive. Zato so nadaljnje preiskave (panoramski in intraoralni posnetki
zgornjih zob, rentgensko slikanje obnosnih votlin v Watersovi projekciji, računalniška
tomografija in endoskopsko pregledovanje) potrebne kadar gre za anamnestično in klinično
nejasno stanje, zapleten, rekurenten ali kroničen rinosinuzitis, kadar predvidevamo potrebo po
kirurškem zdravljenju, postavimo sum na glivični sinuzitis in ekstrasinusno širjenje, kadar gre za
na ustrezno zdravljenje neodziven sinuzitis. Uporabna slikovna preiskava je še ultrazvok, v
primeru suma na neoplazmo v sinusu še magnetnoresonančno slikanje.
Redko pri klinično nejasnih primerih potrebujemo laboratorijske preiskave krvi glede vnetnih
parametrov.
Punkcija sinusa je zanesljiva, a invazivna diagnostična metoda, ki jo izvajajo otorinolaringologi
in maksilofacialni kirurgi. Omogoča natančen odvzem kužnine za mikrobiološko preiskovanje.
V sedanjem času je v primeru neodzivnosti na antibiotično zdravljenje pogostejše jemanje
kužnine endoskopsko s področja maksilarnega hiatusa.
18
ZDRAVLJENJE
Sinuzitis kot kompleksno multifaktorsko bolezensko stanje zahteva širino v svoji obravnavi. Cilj
zdravljenja je odprava okužbe s hitrim izboljšanjem bolnikovih težav ter preprečevanje kroničnih
oblik ter možnih hudih zapletov.
Za učinkovito začetno zdravljenje je potrebno opredeliti akutno, ponavljajočo se akutno in
kronično obliko ter trajanje simptomov rinosinuzitisa. V prvem tednu trajanja bolezni je ustrezno
simptomatsko zdravljenje, po 7 dnevih pa najverjetnejša bakterijska okužba potrebuje
antibiotično zdravljenje. Prvo predpisovanje antibiotika je empirično ob upoštevanju poznanih
najpogostejših povzročiteljev in antimikrobne rezistence (21). Sodobne smernice pa priporočajo
zaradi pogostih stranskih učinkov izogibanje antibiotikov pri akutnih oblikah (22), saj se opirajo
na izsledke Cochranove študije o njihovih malih prednostih (23).
Simptomatsko zdravljenje (hidracija, inhalacije, dekongestant nosne sluznice, analgetiki)
pomaga preboleti poleg virusnih tudi blage bakterijske rinosinuzitise. Poznano je, da se približno
60% akutnih bakterijskih rinosinuzitisov pozdravi brez antibiotičnega zdravljenja, vendar je z
antibiotiki krajše trajanje bolezni in manj zapletov (24). Predpisovanje antibiotikov je zelo
natančno opredeljeno s smernicami zdravljenja rinosinuzitisa, ki jih je pripravilo Ameriško
Združenje za sinusno zdravje in alergije (SAHP, Sinus and Allergy Health Partnership) leta 2004
(19). Kot antibiotik prvega izbora priporočajo amoksicilin s klavulansko kislino, kot antibiotik
drugega izbora za zapletene primere, ogrožene bolnike ter za neodzivnost na prvi antibiotik (po 3
dneh) pa fluorokinolone (moksifloksacin). Za bolnike je zdravljenje z moksifloksacinom
udobno zaradi ene dnevne doze (400 mg) in kratkotrajnega zdravljenja akutnih oblik (5 do 7dni).
Kadar gre za akutni odontogeno pogojeni sinuzitis, pa je glede na prevladujoče povzročitelje
smotrno predpisovanje amoksicilina s klavulansko kislino ali klindamicinov.
Zdravljenje kroničnih oblik sinuzitisa je poleg konzervativnega zdravljenja sinuzitisa pogosto še
zdravljenje alergij in kirurško zdravljenje predispozirajočih dejavnikov. V teh primerih pri
konzervativnem zdravljenju poleg simptomatskega zdravljenja predpisujemo antibiotik drugega
izbora ali antibiotik po antibiogramu, ki ga mora bolnik jemati dlje časa. Priporočeno je jemanje
najmanj 14 dni, zaradi sinergistične polimikrobne okužbe pa utemeljeno tudi 3 do 10 tednov (25,
26). Pri predpisovanju antibiotika tako za akutni kot kronični sinuzitis pri jasni odontogeni
povezanosti moramo upoštevati verjetnost drugačnih bakterijskih povzročiteljev. Projekcija
bolečine v zgornje zobe pri sinuzitisu ne pomeni nujno njihove bolezni, zato je pogosto potrebno
še zobozdravniško izključevanje bolezni zob.
V primeru prevladujoče glivične okužbe predpisujemo antimikotik. Pri sumu na alergično
pogojenost je potrebno alergološko testiranje in pri pulmoalergologih vodeno sistemsko
zdravljenje alergije.
Kirurško zdravljenje kroničnega sinuzitisa pri specialistih otorinolaringologih so najpogosteje
endoskopski kirurški posegi, prevladuje submukozna septoplastika nosnega pretina, sledi
poprava osteomeatalnega kompleksa.
Odontogeno pogojene kronične sinuzitise v preprostejših primerih vzročno zdravijo
zobozdravniki z odstranjevanjem odontogenih razlogov vnetja, kirurško pa zdravijo predvsem
oralni in maksilofacialni kirurgi. Cilj teh posegov je odstraniti možne odontogene vzroke
sinuzitisa, možni so endoskopski ali klasični posegi z modificiranim Calldwel Luc antralnim
pristopom.
Pri otrocih bi morali vedno izbirati amoksicilin (80-90mg/kg/dan) kot najmočnejši agens za
pneumokoke z zmanjšano občutljivostjo na penicilin in učinkovit na več kot 80% H. infuence.
Predpisovanje mora biti takojšnje pri hudem maksilarnem ali frontalnem sinuzitisu s širjenjem v
očnico in kadar simptomi rinofaringitisa trajajo več kot 10 dni. Antibiotiki pa ne delujejo
preventivno pred nastankom sinuzitisa iz rinofaringitisa (18)!
19
ZAPLETI
Pri akutnem bakterijskem rinosinuzitisu lahko pride do širjenja vnetja zunaj sinusnih votlin. V
sedanji antibiotični dobi so ti zapleti redki, pogosteje povezani z redkejšimi sinuzitisi kot je
frontalni, etmoidalni in sfenoidalni sinuzitis oz. s pansinusitično obliko, ko so zajeti vsi 4 pari
obnosnih votlin. Širjenje v očesno votlino iz etmoidnih in čeljustnih sinusov povzroči orbitalni
celulitis ali absces, možno je tudi intrakranialno širjenje (meningitis, možganski absces,
tromboza kavernoznega sinusa).
SMERNICE ZA SPLOŠNE IN ZDRAVNIKE DRUŽINSKE MEDICINE TER
ZOBOZDRAVNIKE
Direktni stroški povezani s preiskovanjem in zdravljenjem rinosinuzitisa skupaj z indirektnimi
zaradi zmanjšane delovne uspešnosti in izgube delovnih dni predstavljajo po ameriški oceni 6
bilijonov dolarjev letno (27), zato je ta sicer bolezen tako raziskovalno kot klinično dobro
podprta. Kljub temu pa ostaja kliničen in praktičen pogost problem, tako da še vedno ni
zmanjšanja njegove pojavnosti, ne stroškov v zvezi z njim. Sodobni pogledi vključujejo tudi
resna priporočila o izogibanju antibiotikov pri bakterijskih akutnih oblikah, saj kratko skrajšanje
te bolezni pomeni veliko stranskih učinkov zaradi antibiotikov pri istih pacientih (22). Bolečine
vseh zgornjih zob na strani sinuzitisa so pogost klinični znak akutnega rinosinuzitisa, vendar
mora zlasti pri kroničnem sinuzitisu v zdravljenju sodelovati tudi zobozdravnik za izključevanje
odontogenih vzrokov.
PREPREČEVANJE SINUZITISA
Število obolevanj in stopnja sinuzitisa se lahko zmanjšata z zgodnjim in učinkovitim
zdravljenjem respiratornih okužb, zmanjšanim izpostavljanjem poznanim alergenom,
zdravljenjem alergij, omejevanjem kajenja, zmanjševanjem onesnaženosti nekaterih delovnih
okolij, vlaženju zraka pri ogrevanih prostorih in previdnemu potapljanju.
Pri ljudeh s ponavljajočimi se akutnimi rinosinuzitisi kljub kirurškemu zdravljenju, zlasti pri
starejših, pride v poštev tudi preventivno cepljenje proti S. pneumonie, kar v Sloveniji za zdaj ne
izvajamo.
Prof. dr. Nataša Ihan Hren, dr. med., specialist maksilofacialne kirurgije,
Katedra in Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2,
Ljubljana
Literatura:
1. Bell GW, Joshi BB, Macleod RI. Maxillary sinus disease: diagnosis and treatment. Brit Dent J 2011; 210: 113-8.
2. Schappert SM, Burt CW. Ambulatory care visits to physicians offices, hospital outpatient departments, and
emergency departments: United States, 2001-02. Vital Health Stat 2006; 13: 1-66.
3. Bhattacharyya N. The role of infection in chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2002; 2: 500-6.
4. Fadda GL, Rosso S, Aversa S, Petrelli A, Ondolo C, Succo G. Multiparametric statistical correlations between
paranasal sinus anatomic variations and chronic rhinosinusitis. Acta Otorhinolaryngol Ital 2012; 32: 244-51.
5. Pazera P, Bornstein MM, Pazera A, Sendi P, Katsaros C. Incidental maxillary sinus findings in orthodontic
patients: a radiographic analysis using cone-beam computed tomography (CBCT). Orthod Craniofac Res 2011;
14:17-24.
6. Pushkar M, Murad H. Maxillary sinus disease of odontogenic origin. Otoryngol Clin N Am 2004; 37: 347-64.
7. Longhini AB, Branstetter BF, Ferguson BJ. Otolaryngologists' Perceptions of Odontogenic Maxillary Sinusitis.
Laryngoscope 2012; 122: 1910-4.
20
8. Albu S, Baciut M. Failures in endoscopic surgery of the maxillary sinus. Otolaryngol Head Neck Surg 2010; 142:
196-201.
9. Longhini AB, Ferguson BJ. Clinical aspects of odontogenic maxillary sinusitis: a case series. Int Forum Allergy
Rhinol 2011; 1: 409-15.
10. Rosenfeld RM, Andes D, Bhattacharyya N, et al. Clinical peactice guideline: adult sinusitis. Otolaryngol Head
Neck Surg 2007; 137 (Suppl): S1-S31.
11. Chan Y, Kuhn FA. An update on the classifications, diagnosis, and treatment of rhinosinusitis. Curr Opin
Otolaryngol Head Neck Surg 2009; 17: 204-8.
12. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: establishing definitions for clinical research and
patient care. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 131 (Suppl): S1-S7.
13. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis patterns of illness. Clin Allergy Immunol 2007; 20: 1-13.
14. Bent JP, Kuhn FA. Diagnosis of allergic fungal sinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 1994; 111: 580-8.
15. Ferguson BJ. Eosinophilic mucin rhinosinusitis: a distinct clinopathologic entity. Laryngoscope 2000; 100: 799-
813.
16. Poole MD. A focus on acute sinusitis in adults: changes in disease managment. Am J Med 1999; 106: 38-47.
17. Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis: diagnosis and management. Am Fam Physician 2001; 63: 69-76.
18. Azria R, et al. Systemic antibiotherapy in routine practice for upper respiratory tract infections in adults and
children. Med Mal Inf 2012; 42: 460-87.
19. Anon JB, Jacobs MR, Poole MD et al.; Sinus And Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment
guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surg 2004; 130(1 Suppl): 1-45.
20. Benninger MS Ferguson BJ, Hadley JA et al. Adult chronic rhinosinusitis: definitions, diagnosis, epidemiology,
and pathophysiology. Otolaryngol Head Neck Surg 2003; 129(3 Suppl): 1-32.
21. Bhattacharyya N. The role of infection in chronic rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep 2002; 2: 500-6.
22. Bailey J, Chang J. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Am Fam Physician 2009, 79: 757-8.
23. Ahovuo-Saloranta A, Borisenko OV, Kovanen N, e tal. Antibiotics for acute maxillary sinusitis. Cochrane
Database Syst Rev 2008; (2): CD000243.
24. Williams Jr JW, Aguilar C, Cornell J et al. Antibiotics for acute maxillary sinusitis (Corhrane Review).
Cochrane Database Syst Rev 2003: 243.
25. Brook I. Microbiology and antimicrobial management of sinusitis. Otoryngol Clin N Am 2004; 37: 253-66
26. Yildirim A, Oh C, Erdem H, Kunt T. Bacteriology in patients with chronic sinusitis who have been medically
and surgically treated. Ear Nose Throat J 2004; 83: 836-8.
27. Anand VK. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 2004;193: 3-
5.
21
ODONTOGENI SINUZITIS
Andrej Kansky
Sinuzitis je vnetje sluznice obnosnih votlin, ki se nahajajo v obraznih kosteh ob nosu. Običajno
nastane s širjenjem vnetja iz nosne votline. Najpogostejši vzrok so prehladna in alergična vnetja,
lahko so vzrok zobje (1). Sinuzitisi se lahko pojavljajo v kronični, akutni ali subkronični in
subakutni obliki. Gnojna vnetja sinusov sob razmeroma redka.
Odontogeni sinuzitisi so po kliničnih znakih podobni ostalim sinuzitisom, najpogosteje potekajo
v kronični obliki, v primeru zamašitve hiatusa (zaradi prehlada ali alergije), pa preidejo v akutno
obliko s hudo bolečino, glavobolom, občutkom povečanega pritiska na oko, bolijo tudi zobje. Za
razliko od vnetnih in alergijskih so običajno enostranski, saj so povezani s procesom nad
obolelim zobom. Praviloma sta prizadeta maksilarna sinusa in se vnetje, razen pri hudi akutni
obliki ne širi na ostale obnosne votline. Odontogeni sinuzitis povzročajo oboleli zgornji zobje od
prvega ličnika navzad, najpogosteje prvi kočnik in drugi ličnik, ker so njune korenine, zaradi
anatomske zgradbe zgornje čeljusti najbližje maksilarnemu sinusu. Čim manjša je odmaknjenost
sinusnega dna od obolelih zobnih korenin večja je verjetnost za nastanek sinuzitisa (2). Med
zobnimi koreninami in dnom maksilarnega sinusa je porozna spongiozna kost ujeta med dve
tanki plasti kostne kompakte, ki s spodnje strani obdaja zobne korenine, zgoraj pa tvori dno
maksilarnega sinusa, ki je pokrito z nežno sluznico, brez periosta. Vnetni procesi v kosti so
povezani s povečano osteoklastično aktivnostjo in posledično kostno resorpcijo, zato je pot od
zobnih korenin do sinusa skozi porozno kost kratka in hitra. Na rentgenski sliki vidimo
zasenčenje v spodnjem delu maksilarnega sinusa (v alveolarnem recesusu), ki lahko predstavlja
zadebeljeno sluznico sinusnega dna ali pa že edem in tekočinski zastoj. Dokler je sinus prezračen
in migetalčni epitelij sinusne sluznice normalno aktiven se patološki sekret sproti odstranjuje iz
sinusa, pacienti nimajo večjih težav, takšno stanje lahko traja več let. Kadar pa pride do
zamašitve sinusne odprtine, nastanejo akutne težave.
Slika 1. Bližina maksilarnega sinusa in apeksov korenin je razlog za odontogena vnetja
maksilarnega sinusa.
Vzroki za nastanek odontogenega sinuzitisa so:
- Kronični periapikalni parodontitis
- Infekcija pri zdravljenju zobnih korenin in polnitve preko apeksov v sinus
- Aspergilom
- Napredovali parodontitis ob kočnikih in drugem ličniku
- Periapikalni proces, cista ali osteitis
- Ekstrakcija zoba in nastanek oroantralne komunikacije
- Zapleti v zvezi z zobnimi vsadki v zgornji čeljustnici
22
Bolniki z odontogenim sinuzitisom so predhodno imeli periapikalno vnetje (absces), napredovali
parodontitis, gangreno zobne pulpe, neustrezno zdravljenje zobnih korenin. Dobra anamneza,
natančen status in pravilni rentgenski posnetki nam pomagajo postaviti diagnozo.
Bolečina zaradi vnetja obnosnih votlin je sprva lokalizirana, kasneje se razširi po vsej glavi,
težave se pogosto stopnjujejo pri predklonu ali napenjanju. Sistemski znaki pri kroničnem vnetju
niso izraženi, zato nam laboratorijski testi krvi ne povedo veliko.
Zelo pomembna je dobra slikovna diagnostika. Lokalni rentgenski posnetek natančno pokaže
zob, zobne korenine in okolno kost, vidi se pozobnica in procesi nad koreninami. Slaba stran je
majhno polje, zato ne vidimo dobro sosednjih korenin in maksilarnega sinusa.
Slika 2. Lokalni rentgenski posnetek; vidna sta kočnika in ličnika, netesna polnitev zoba 16, PPC
15 in 16, tujek v sinusu in sinuzitis
Ortopantomogram nam lepo prikaže spodnjo etažo zgornje čeljusti, sinusno dno, nosno odprtino,
spodnjo čeljust v celoti in predvsem vse zobe v zgornji in spodnji čeljusti, vključno z neizraslimi
zobmi. Dobro je, ker lahko primerjamo levo in desno stran med seboj in tako orientacijsko
opazimo tudi nepravilnosti v maksilarnem sinusu. Imamo dober pregled nad vsemi zobmi in
lahko diagnosticiramo tudi vso ostalo zobno patologijo, ki bi utegnila povzročati težave.
Slika 3. Ortopantomogram
Rentgenogram obnosnih votlin (rentgenogram po Watersu, okcipito mentalna projekcija glave)
dobro prikaže nos, vse obnosne votline (maksilarni, frontalni sinus, etmoide) in očesni votlini.
Slaba stran je, da zob na tej projekciji praktično ne vidimo. Če vidimo enostransko zasenčen
maksilarni sinus, ne moremo ne moremo opredeliti vloge zob.
Računalniška tomografija s stožčastim snopom (CBCT – cone beam computer tomography) je
najsodobnejša in nam največ pove. Čeljust in zobe si lahko ogledamo trodimenzionalno, pregled
imamo tudi v globino v kost. Slikanje je možno opraviti z različno velikimi okni, zato moramo
na napotnici označiti, da želimo največje okno in najboljšo resolucijo, sicer se lahko zgodi da
bodo slike le orientacijske in bomo preizkavo morali ponavljati. Na sliki si lahko po plasteh v
horizontalni in vertikalni smeri ogledamo vse strukture vključno z zobmi in maksilarnima
sinusoma. Slaba stran je relativno velika obsevalna doza.
23
Slika 4. CBCT.
Računalniška tomografija (CT) nam da dober pregled obraznih kosti, obnosnih votlin od
maksilarnih sinusov do frontalnega sinusa, vidi se zasenčenja in prehodnost obnosnih votlin.
Slaba stran je slaba preglednost zob, posebno če imajo pacienti kovinske prevleke (v takih
primerih je patologijo na zobeh praktično nemogoče ugotavljati).
Slika 5. Računalniškaka tomografija (CT).
Kronični periapikalni parodontitis
Se razvije nad apeksi nezdravljenih korenin avitalnih zob (gangrena zobne pulpe), lahko že v
ustih vidimo destruirane zobne krone, vohamo značilen smrad iz zoba. Zob je običajno
perkutorno nekoliko občutljiv (ni vedno), na galvanski test in cold test ne reagira. Običajno se
zob ne maje in globina sondiranja ob zobu ni spremenjena. Pacient lahko pove, da mu je že pred
daljšim časom izpadla plomba, da ga je zob krajši čas bolel, potem je bolečina prenehala in ni šel
k zobozdravniku. V zadnjem času čuti enostransko bolečino v zgornji čeljusti, ki se poveča ob
sklanjanju in napenjanju. Na rentgenskem posnetku bomo videli avitalen, lahko nezdravljen zob,
s periapikalno svetlino, ki se dotika sinusnega dna in diskretno zasenčenje alveolarnega recesusa
v primerjavi z zdravo stranjo.
Kronični periapikalni parodontitis se lahko razvije na tudi koreninah zdravljenih zob, če imajo
hipopolnitve. V teh primerih je klinična slika podobna, vendar brez smradu značilnega za
gangreno. Rentgenska diagnostika je v obeh primerih enaka, potreben je vsaj ortopantomogram,
ki bo v prvem primeru pokazal nezdravljen avitalen zob, v drugem pa netesno polnitev
koreninskih kanalov
24
Slika 6. Kronični periapikalni parodontitis na zobeh 15, 16, 26 in 47, viden neizrasel zob 38.
Najbolj učinkovito in hitro zdravljenje je ekstrakcija zoba, odstranitev vnetnega tkiva ob apeksu
korenine in po potrebi zapora AO komunikacije.
Dobro endodontsko zdravljenje, tudi v kombinaciji z apikotomijo, je lahko uspešno, pri tem
moramo upoštevati motiviranost pacienta, večje število obiskov pri zobozdravniku, potrebo po
dodatnih rentgenskih posnetkih, neprijetnosti po operaciji, stroške in dejstvo, da je stopnja
uspešnosti zdravljena na kočnikih z gangreno vprašljiva.
Infekcija pri zdravljenju zobnih korenin in polnitve preko apeksov v sinus
Endodontsko zdravljenje je delikaten postopek, ki zahteva znanje, spretnost, potrpežljivost in
dobro opremo, le v takem primeru bo uspešno. V koreninskem kanalu gangrenoznega zoba je
mešana patogena flora mikroorganizmov, ki lahko postanejo zelo patogeni, če zob prezgodaj
zapremo ali če jih s pregrobim inštrumentiranjem zanesemo v kost ali celo v maksilarni sinus.
Tovrstni sinuzitisi se pogosto slabo odzivajo na sistemsko in na lokalno zdravljenje in jih
pozdravimo šele z ekstrakcijo zoba.
Slika 7. Zasenčen desni alveolarni recesus nad zdravljenim zobom 16.
3. Aspergilom
Hiperpolnitve v maksilarnem sinusu so tujki in po odontogeni teoriji najverjetnejši vzrok za
nastanek aspergiloma. Cinkov oksid, ki je sestavni element polnilnih materialov za polnjenje
zobnih kanalov, lahko povzroči edem in hiperemijo sluznice in zato paralizira migetalčni epitelij,
ki pokriva maksilarni sinus. Posledica je zastoj sekreta v maksilarnem sinusu in patološko
25
razmnoževanje glivičnih spor. Nastane aspergilozni micetom, ki predstavlja ne-invazivno izven
sluznično glivično infekcijo. Najpogostejši povzročitelj je Aspergilus fumigatus. Po aerogeni
teoriji aspergilozni mictom nastane zaradi vdihovanja visokih koncentracij spor skozi daljše
obdobje (najpogostejši povzročitelj je Aspergillus flavus). Po teoriji mešanih vzrokov so spore v
sinusu ubikvitarne, do aspergiloma pa pride zaradi kombinacije vzrokov; slabo prezračenega
sinusa, predhodnih sinuzitisov, tujkov, slabše odpornosti organizma.
Slika 8. Aspergilom v desnem maksilarnem sinusu.
4. Napredovali marginalni parodontitis ob kočnikih in drugem ličniku
Pri slabi ustni higieni povezani s podvisnimi zalivkami, netesnimi prevlekami, nastane
marginalni parodontitis, kost ob delu korenine se lahko tako stanjša, da pride do komunikacije
med ustno votlino in maksilarnim sinusom. Ker imajo parodontalni žepi bogato bakterijsko floro
pride do kroničnega maksilarnega sinuzitisa. Klinično so lahko zobje trdni in vitalni, močno
poglobljeno sondiranje se opaža samo na določenem mestu. Ob hudi resorpciji marginalne kosti
pa so zobje majavi, značilno je da pacient nima izrazitih bolečin in običajno za vsako ceno
odklanja ekstrakcijo in težav s sinusom ne povezujejo z zobom diagnosticira. Na rentgenu se vidi
resorbirana kost v celotnem poteku pozobnice, nad apeksom korenine ni kosti.
Slika 9. Napredovali generaliziran parodontitis, sinuzitis povzroča zob 16.
5. Periapikalna cista
Kronični periapikalni parodontitis sčasoma napreduje, nastane periapikalni proces in kasneje
cista. Ciste v čeljustih običajno rastejo počasi (več let) brez vidnih znakov na zunaj in sprva ne
povzročajo nobenih težav. Največ cist odkrijemo slučajno na rutinskih rentgenskih pregledih, saj
na začetku lokalnim tkivom ne naredijo veliko škode. Zelo pomembni so podatki o stanju
zobovja, o avitalnih zobeh, izdrtih zobeh, in neizraslih zobeh, zaostalih koreninah. Ko cista že
26
zelo zraste pacient opazi zatekanje v predelu čeljusti, postopno razmikanje zob, ugotovi da se mu
snemna proteza ne prilega več. Velike ciste v zgornji čeljusti se širijo v maksilarni sinus in ga
lahko popolnoma izpolnijo. V teh primerih pride do otekanja v lice, pojavijo se težave podobne
kot pri zastojnem vnetju sinusa, z bolečinami in glavoboli. Cista se lahko boči tudi v nosni
hodnik, ga deloma zapre in moti dihanje. Pri zelo velikih cistah v zgornji čeljusti pacienti lahko
navajajo moteno senzibiliteto n. infraorbitalisa in povečan pritisk na oko, s pogostejšim
solzenjem. Če pride do vnetja cistične votline, se pojavijo hude bolečine in oteklina, kar klinično
lahko zamenjamo z abscesom. Prva pomoč je incizija in drenaža, končno zdravljenje pa je
usmerjeno k odstranitvi ciste in vzroka za njen nastanek.
Slika 10. Odontogena cista v maksilarnem sinusu.
Ekstrakcija zoba in nastanek oroantralne (AO) komunikacije
Ekstrakcija predhodno zdravljenih, ankilotičnih zob se lahko konča z destrukcijo alveolarnega
grebena in antrooralno komunikacijo. Da bi to preprečili moramo dobro poznati anatomijo
zgornjih ličnikov in kočnikov in namesto uporabe prevelike sile, zob in korenine najprej
separirati. Prvi ličnik ima pogosto dve korenini včasih se delita šele v sredini ali povsem
apikalno. Drugi ličnik ima korenino ovalne oblike, stisnjene v mezio-distalni smeri. Pri
nekontrolirani uporabi sile se pogosto zlomita tanki korenini prvega premolarja, Korenini je
potem treba odstraniti na kirurški način trans alveolarno. Zgornji kočniki predstavljajo
mehanično najmočnejšo oviro za odstranitev, imajo dve bukalni korenini in eno palatinalno.
Meziobukalna korenina je dokaj močna, navpična v apikalnem delu je pogosto ukrivljena v
distalno smer. Distobukalna korenina je okrogla, nežna in nagnjena v celoti distalno. Palatinalna
korenina je močna, dolga in ravna, nagnjena ie v palatinalno smer in je postavljena poševno
nasproti distobukalni korenini. Bukalna kost je običajno tanka, v področju prvega molarja pa je
včasih zadebeljena crista zygomatico- alveolaris. Palatinalna kost je zelo močna, zato moramo
več pritiska vršiti z bukalne strani, v isti smeri naj poteka tudi ekstrakcijska pot Občutek za
ekstrakcijsko pot in dopustno uporabo sile si je potrebno pridobiti s prakso. Določenih zob ni
možno odstraniti v enem kosu. V takem primeru je zob potrebno separirati (s svedrom) in
odstraniti dele korenine ločeno.
Zlom korenine je zaplet, ki zahteva proučitev situacije (RTG posnetek) in odločitev ali je
odstranitev nujna in za kakšno ceno. Odstranjevanje brez natančnega pregleda in na slepo je
škodljivo, priporočljiv je selektiven kirurški pristop, pri katerem poskušamo odstraniti čim manj
alveolarne kosti. Avitalne zaostale korenine je nujno odstraniti.
27
Slika 11. Antrooralna komunikacija, nastala po puljenju zoba
Antrooralna komunikacija nastane včasih že ob sami ekstrakciji (ker apeksi zob segajo v sinus),
lahko pa jo povzroči operater pri pregrobem posegu. Če nismo povsem prepričani ali je
komunikacija nastala, tega ni potrebno posebej preverjati, ampak se obnašamo, kot da je, rano
zašijemo in damo ustrezna navodila. Če ni vnetnih zapletov, se manjše komunikacije zaprejo
spontano v dveh do treh tednih. Svežo nastalo antrooralno (AO) komunikacijo priporočam zašiti,
z vestibularnim drsnim režnjem. Če se komunikacija po 4 tednih ne zaraste, jo je potrebno
zapreti dvoslojno s sočasnim endoskopskim pregledom sinusa (sedaj te posege delamo
ambulantno v lokalni anesteziji). Če ima pacient ob AO komunikaciji zobe s parodontitisom, je
velika verjetnost, da zapora ne bo uspešna, dokler zob ne pozdravimo.
Zapleti zaradi vstavitve zobnih vsadkov (implantatov)
Vstavljanje zobnih vsadkov pri skrajšani zobni vrsti v zgornji čeljusti, potrebuje veliko število
pacientov (ker nočejo snemnih protez), zato je to relativno pogost poseg. Zaradi tanke kompakte
in porozne spongioze, premajhne kostne mase po vertikali in horizontali, pa je lahko tudi
problematičen.
Slika 12. Zobni vsadek v maksilarnem sinusu.
Vstavljanje vsadkov v področje kočnikov zahteva dobro načrtovanje, vizualizacijo in natančno
izvedbo, saj slabe kostne razmere ne dopuščajo napak. Dvig maksilarnega sinusa z avtologno
kostjo ali aloplastičnimi materiali je pogosto nujen za vzpostavitev zadostnega kostnega volumna
v zgornji čeljusti, pri bolnikih z zmerno atrofijo kosti in povečano pnevmatizacijo maksilarnih
sinusov.
28
Dvig sinusnega dna z vstavitvijo kostnih presadkov je zanesljiva in predvidljiva metoda, ki jo je
potrebno predhodno natančno načrtovati in izločiti bolnike, pri katerih je poseg kontraindiciran.
Kljub previdnosti in natančnosti pri delu, so možni določeni zapleti. Najpogostejši kirurški
zapleti so zlom in izguba alveolarne kosti ob vsadku, slaba primarna stabilnost, zdrs vsadka v
maksilarni sinus. Hkrati pa vnetni procesi ob zobnih vsadkih, tako akutni kot periimplantitis
predstavljajo mesto širjenja bakterij v sinus in sinuzitisa, ki je zaradi drugačne bakterijske flore
trdovraten za zdravljenje.
Doc. dr. Andrej A Kansky, dr. dent. med., specialist maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
Literatura:
Brock I. Sinuzitis of odontogenic orign. Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 135:349-55.
De Shazo R.D, O’Briemn M, Chapin K et al. Criteria for the diagnosis of sinus mycetoma. J Allergy Clin Immunol
1997; 99: 475–485.
Kansky A. Klinična diagnostika cist. V Ciste v čeljustih. Ljubljana: Združenje za maksilofacialno in oralno kirurgijo
Slovenije 2004.
Oral and Maxillofacial infectons, Topazian, Goldberg, Hupp. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 2002.
Podboj J, Rode M. Glivične okužbe maksilarnih sinusov dentogenega izvora. Zdrav Vestn. 1997; 66: 621-623.
Chandra RK, Kennedy DW. Sinus Infections in Peterson's Principles of Maxillofacial and oral Surgery 2nd ed.
Hamilton: BC Decker Inc; 2004.
29
MEHKOTKIVNE SPREMEMBE V ČELJUSTNI VOTLINI
Borut Sotošek
Na rutinskih ortopantomogramskih rentgenskih posnetkih (OPT) čeljustnic, na lokalnih
rentgenskih posnetkih kočnikov ali na rentgenskih posnetkih glave v Watersovi projekciji in
posteriono-anteriornih rentgenskih posnetkih glave in pri CT preiskavi s konusnim snopom (CB
CT) na dnu maksilarnega sinusa pogosto opazimo kupolasto radiopačno spremembo.
Slika 1: kupolasta mehkotkivna sprememba na dnu desnega maksilarnega sinusa.
Slika 2: kupolasta mehkotkivna sprememba na dnu levega maksilarnega sinusa.
Kupolasto oblikovana radiopačna masa se na OPT dviguje iz dna maksilarnega sinusa zgornje
čeljustnice, ozobljene z vitalnimi (slika 2) in avitalnimi zobmi (slika1). Značilni rentgenski znaki
take kupolasto oblikovane homogene sence na dnu maksilarnega sinusa so njeni gladki,
ukrivljeni in dobro definirani robovi, ki so enake gostote kot preostali del spremembe, brez
očrtanega korteksa, tako da je sprememba transparentna in je skoznjo videti normalne sosednje
anatomske strukture. Običajno je unilateralna.
30
Pri postavljanju diagnoze upoštevamo nekaj najbolj verjetnih možnosti; periapikalna cista,
sinuzitis, periapikalni absces, mukokela, maligni tumor, antralna pseudocista, retencijska cista.
Ob normalni klinični sliki lahko glede na rentgenološke značilnosti postavimo najverjetnejšo
diagnozo antralne pseudociste. V preteklosti smo tako spremembo sicer pogosto nedosledno
različno poimenovali tudi mukokela ali retencijska cista, zaradi mnenja, da gre za ekstravazacijo
ali zastoj mukusa, podobno kot vidimo pri drobnih žlezah slinavkah ustne sluznice.
Antralno pseudocisto opazimo pogosto, vendar ima majhen kliničen pomen in je nikakor ne
smemo zamenjevati z sinusno mukokelo, sicer veliko manj pogosto, vendar klinično pomembno
destruktivno lezijo. Drugi pogosto uporabljani termin za opis kupolaste mehkotkivne spremembe
na dnu maksilarnega sinusa je retencijska cista. Sinusna retencijska cista je prav tako sprememba
majhnega kliničnega pomena, ki jo najdemo pri pacientih s nosnimi polipi.
Vse te spremembe imajo na žalost podobno nomenklaturo, vendar različno etiologijo, pojavnost,
klinično sliko, rentgenološke značilnosti in zahtevajo tudi različno terapijo. Razumevanje
njihovega nastanka in kliničnih značilnosti je bistvenega pomena za obravnavo in zdravljenje, k
čemur pripomore tudi doslednost pri terminologiji.
Antralna pseudocista
Antralna pseudocista je v vsakdanji klinični praksi pogosta patološka sprememba, ki je nabolj in
največkrat opazna na OPT in v zadnjem času na CB CT. Je relativno pogostejša, kot se je prej
sklepalo, saj je prisotna pri 2% do 14% populacije, v vseh starostnih skupinah, pogosteje pri
moških. Njena etiologija ni razjasnjena, čeprav naj bi pri njenem razvoju sodelovala in nanj
vplivala prisotnost sosednjih odontogenih vnetij, vnetij samega maksilarnega sinusa, alergij in
drugih dražečih dejavnikov. Mikroskopsko najdemo plast zelo rahlega edematoznega vezivnega
tkiva. Nad tekočino je viden epitel maksilarnega sinusa, dvignjen od kosti dna maksilarnega
sinusa, tako da oblikuje značilno kupolasto senco na rentgenskih posnetkih. Antralno
pseudocisto naj bi povzročal vnetni eksudat, akumuliran pod mukozo maksilarnega sinusa, ki
tako oblikuje kupolasto dvignjeno spremembo, z široko bazo pritrjeno na podlago. Eksudat je
običajno serozen. Ta tkiva so mikroskopsko podobna normalni ali rahlo vnetno spremenjeni
mukozi maksilarnega sinusa. Sam termin pseudocista ločuje to spremembo od prave ciste, saj ne
gre za patološko votlino opeto z epitelijem. Najdba antralne pseudociste sicer daje vtis resne
bolezenske spremembe, vendar gre za običajno asimptomatsko, neškodljivo spremembo, ki
običajno ne potrebuje zdravljenja. Opisani so sicer tudi neizraziti in nespecifični klinični znaki
blagih bolečin v sinusu, napetosti, glavobola in izcedka iz nosu. Z ustrezno anamnezo,
natančnim kliničnim pregledom in oceno patoloških sprememb najdenih z rentgenskimi
slikovnimi metodami (lokalni RTG posnetki, OPT, A-P RTG posnetkom glave, CB-CT),
lahko diagnozo antralna pseudocista postavimo rentgenološko, brez potrebe po biopsiji. Pri
tem moramo seveda dobro poznati samo tehnologijo rentgenskega slikanja, njenih prednosti in
omejitev ter različnih tehnoloških zmožnosti samih slikovnih metod.
Lokacija in rentgenske značilnosti v odsotnosti izrazitih kliničnih znakov so diagnostični za
antralno pseudocisto. Seveda, pa ima podobne rentgenskih značilnosti več patoloških sprememb,
ki jih lahko zamenjamo za antralno pseudocisto. To so dentogene ciste, sinusna mukokela,
sinusna vnetja in maligni tumorji. Antralna pseudocista je lahko različno velika, od majhne
kupolaste sence na dnu maksilarnega sinusa do velike kupolaste lezije, ki izpolnjuje celotno
sinusno votlino. Njena velikost lahko narašča ali pa se zmanjšuje, lahko je permanentna ali pa
izgine brez jasnega razloga. Terapija običajno ni potrebna, lezija je omejena v rasti in ni
destruktivna, zobe v področju antralne pseudociste je potrebno dobro diagnostično obdelati in
sanirati morebitne vzroke odontogenih infekcij. Kadar diagnoza ni povsem jasna, ali pa so
prisotni izraziti simptomi, je potrebno pacienta dodatno diagnostično obdelati. Pacienta z
antralno pseudocisto pa moramo informirati, da ne gre za nevarno, destruktivno ali maligno
spremembo. Ker antralne pseudociste lahko regradirajo spontano, so periodične rentgenske
kontrole z OPT koristne za spremljanje razvoja spremembe.
31
Mukokela
Mukokela maksilarnega sinusa ni pogosta, je pa nevarna in destruktivna bolezenska sprememba,
ki s svojo rastjo deformira zajeta tkiva. Sinusna mukokela je prava cista, votlina v zaprti sinusni
votlini, opeta z epitelijem in z nakopičenim mukoznimi izločki, nastane z dilatacijo zastojne
žleze in blokirane sinusne drenaže. Zaradi onemogočene drenaže počasi raste in zapolni
maksilarni sinus, z napredujočo rastjo lahko ekspandira maksilarni sinus, destruira njegove
kostne stene in sosednje kosti obraznega skeleta, okolna tkiva odriva z izraženimi simptomi
bolečine in občutljivosti zajetih predelov (zob, lica). Pogosteje kot v maksilarnem sinusu,
nastajajo mukokele v frontalnem sinusu, redkeje pa v etmoidu in sphenoidnem sinusu. Sinusno
mukokelo prepoznamo po rentgenoloških značilnosti, ki pa niso diagnostično specifične. Zajet
sinus je lahko v celoti zasenčen z zastojno mukozno vsebino, na rtg posnetkih vidimo
prepoznavno gostoto tekočine, ki iztisne ves zrak iz sinusa. Kostne stene so običajno
spremenjene, deformirane, zaradi ekspanzije in vnetja so stanjšane in mestoma reaktivno
zadebeljene. Mukokela odmika in razmika strukture, lahko se herniira v sosednje strukture,
orbito, nosno in obnosne votline in tudi intrakranialno. Te spremembe je težko razločiti od
maligne rašče. Zdravljenje delimo v dve kategoriji: radikalno kirurgijo in konzervativno
kirurgijo. Pri radikalni kirurgiji v celoti ekstirpiramo mukozne membrane z obliteracijo sinusne
votline, pri konzervativnem kirurškem zdravljenju pa mukokelo marsupializiramo tako, da
vzpostavimo in ohranimo drenažo in s tem preprečujemo recidiv. Pred kirurškim zdravljenjem je
potrebno narediti biopsijo in patohistološki pregled odvzetega tkiva za postavitev diagnoze.
Pooperativna maksilarna cista, travmatska mukokela (Surgical ciliated cyst)
Gre za tip sinusne mukokele, ki nastane po poškodbi ali kirurških posegih na obraznih kosteh in
obnosnih votlinah. Zaradi poškodbe ali kirurških manipulacij del sinusnega epitela ostane ločen
od sinusne votline in lahko oblikuje samostojno z epitelom opeto votlino v kateri se kopiči
mucin. Klinični znaki so običajno glavobol, oftalmološke težave, deformacija ličnice, zgornje
čeljustnice z majavostjo zob, obstrukcija nosne votline z oteženim dihanjem in rhinorhejo.
Travmatske mukokele so čvrste inkapsulirane mase, napolnjene z tekočino, mucinoznega ali
želatinastega videza, obarvano rumeno, rjavo, celo zeleno. Kadar je tekočina purulentna, lezijo
imenujemo piokela. Histopatološko najdemo kronično inflamirano sinusno mukozo. Kirurška
enukleacija je terapija izbora.
Retencijska cista
Retencijska cista nastane zaradi zapore in posledične dilatacije izvodila seromucinozne žleze
sinusnega epitela, ki jih najdemo normalno največ okrog vhoda maksilarnega sinusa. Retencijska
cista tudi nastane najpogosteje v tem področju. Taka zastojna žleza lahko ob ponavljajočih
vnetjih proliferira in jo pogosto najdemo v antralnem polipu. Večinoma so retencijske ciste
manjše in niso klinično niti rentgensko evidentne in jih najdemo naključno ob histopatološkem
pregledu nosnih polipov. Mikroskopsko so to drobne ciste, ki vsebujejo tekočino ali gost
kazeozni material. Kadar gre za nosne polipe je etiologija alergične narave. Če retencijske ciste
niso velike in obstruktivne, ne potrebujejo zdravljenja.
Zmeda v poimenovanju teh različnih entitet je prisotna, zato je pomembno razumeti etiologijo
teh lezij in tudi uporabljati pravilno terminologijo, z namenom seveda, da pacientom omogočimo
pravilno obravnavo in zdravljenje.
Danes se z antralno pseudocisto pogosto srečamo ob načrtovanju augmentacije dna maksilarnega
sinusa z kostnimi nadomestki (sinus lift) za ustvarjanje pogojev za implantatno podprto
protetično oskrbo. Pri dvigu dna maksilarnega sinusa (sinus lift) sproščeno in dvignjeno mukozo
sinusa podložimo z kostnim nadomestkom. V primeru bolezenskih stanj maksilarnega sinusa je
potrebna dodatna previdnost, saj so v tem v primeru zapleti lahko pogostejši. Jasno je, da v
primeru mukokele, travmatske mukokele, malignega tumorja tak poseg ni možen. Ob
diagnosticirani antralni pseudocisti pa je več različnih terapevtskih pristopov. Pri kirurškem
posegu ob sprostitvi sluznice z dna maksilarnega sinusa ob prisotnosti mukokele pogosteje pride
32
do rupture sluznice, v takem primeru tudi običajno pride do večjih defektov antralnega epitela, ki
jih težko zapremo. Ob samem dvigu sluznice skupaj z antralno pseudocisto pa lahko z njo tudi
blokiramo ostium maksilarnega sinusa in tako motimo ali onemogočimo drenažo z veliko večjo
možnostjo pooperativne infekcije sinusa in samega osteoplastičnega materiala. Sam obstoj
antralne pseudociste ni kontraindikacija za sinus lift, zavedati pa se moramo, da je je potrebna
natančna diferencialna diagnoza spremembe, ocena njene velikosti in morebitnih zapletov.
Antralno pseudocisto je možno pred sinus liftom odstraniti endoskopsko, z lateralnim pristopom
v lokalni anesteziji ali z Caldwel – Lucovo operacijo. Po takem posegu z augmentacijskim
posegom počakamo do obnovitve sluznice maksilarnega sinusa. Manjše lezije pa lahko po
potrebi tretiramo tudi med samim posegom.
Mag. Borut Sotošek, dr. med., specialist maksilofacialne kirurgije
Specialistična ordinacija za maksilofacialno in oralno kirurgijo, Tbilisijska 57 B, 1000 Ljubljana
Literatura:
1. Harrison D, Lund V. Tumors of the Upper Jaw, Edinburgh: Churchill Livingstone;1993.
2. White S, Pharoah M. Oral Radiology: Principles and Interpretation, St. Louis: Mosby; 2004.
3. Meer S, Altini M. Cysts and pseudocysts of the maxillary antrum revisited. SADJ 2006; 61:10.
4. Kara MI, Kirmali O, Ay S. Clinical evaluation of lateral and osteotome techniques for sinus floor elevation in the
presence of an antral pseudocyst. Int J Oral Maxillofac Implants 2012; 27:1205-10.
5. Mardinger O, Manor I, Mijiritsky E, Hirshberg A. Maxillary sinus augmentation in the presence of antral
pseudocyst: a clinical approach. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:180-4.
6. Lin Y, Hu X, Metzmacher AR, Luo H, Heberer S, Nelson K. Maxillary sinus augmentation following removal of
a maxillary sinus pseudocyst after a shortened healing period. J Oral Maxillofac Surg 2010; 68: 2856-60.
7. Z. H. Tang, M. J. Wu, W. H. Xu. Implants placed simultaneously with maxillary sinus floor augmentations in the
presence of antral pseudocysts: a case report. Int J Oral Maxillofac Surg 2011; 40: 998–1001.
8. Jitender P Vij. Textbook of Oral Pathology, New Dehli: Jaypee Brothers Medical Publishers Ltd.; 2006.
33
ZAPLETI ORALNE KIRURGIJE POVEZANI S ČELJUSTNO VOTLINO
Miha Kočar
Uvod
Čeljustna votlina votlino lahko opišemo kot štiristrano piramido katere baza predstavlja stransko
nosno steno. Vrh se nahaja v področje ličnega odrastka zgornje čeljustnice. Zgornja stena ali
strop predstavlja tako imenovano dno orbitalne votline. Zadaj sega do zadnje stene zgornje
čeljusti in se širi v področje tubera. Dno predstavlja zobni nastavek zgornje čeljusti v katerega se
lahko boči in tvori in tvori recessu alveolaris (žepno zobnega nastavka) v katerega pogosto
segajo korenine. Posledično to pomeni, da je kostnina zelo tanka, kar lahko predstavlja težavo pri
določenih posegih (ekstrakcije več koreninskih zob). Spredaj in lateralno zavzema področje
prvega ličnika ali celo podočnika. Preko hiatusa seminlunarisa, ki se nahaja med spodnjo in
zgornjo nosno školjko, komunicira z nosno votlino. Povprečne dimenzije čeljustne votline pri
odraslem človeku znašajo v anteroposteriorni smeri 34mm, višina 33mm in širina 23mm.
Celotno votlino v normalnih pogojih prekrivjo epitelijske celice z cilijami, ki utripajo tako, da
mukos pomikajo proti hiatusu.
Pomen kliničnega pregleda in diagnostičnih preiskav pred oralnokirurškimi posegi
S kliničnim pregledom dobimo vpogled o stanju tkiv, ki bodo deležni posega (neizrasel zob,
zaostala korenina, kariozno prizadet zob, sluznica maksilarnega sinusa, vnetno prizadet vršek
korenine zoba) ob tem pa ne smemo pozabiti pregledati tudi predele, ki mejijo na operativno
polje, da ne bi prišlo do nepotrebne poškodbe sosednjih pomembnih struktur (n. infraorbitalis, n.
palatinus majus, a. palatini, izvodilo obušesne slinavke, pretrganje sluznice čeljustne votline)
med samim posegom. Pred posegi, ki se opravljajo v čeljustni votlini ali njeni bližini, je
priporočljivo opraviti lokalni rentgenski posnetek ali ortopantomogram, v primeru nejasnosti
odnosa pomembnih struktur do operativnega področja pa se v zadnjem času vse več uporablja
rentgensko slikanje z računalniško tomografijo z dvojnim stožčastim snopom (CBCT-cone beam
computed tomography), ki prikaže tako mehka kot trda tkiva.
Zdrs korenine ali celotnega zoba v čeljustno votlino
Zdrs celotnega zoba ali dela korenine v neželeno področje ni pogost pojav. Največkrat pride do
zdrsa delčka ali celotne korenine v čeljustno votlino. Vzrok za zdrs je največkrat v nepravilni
uporabi kirurških inštrumentov, neustrezni sili, neizkušenosti operaterja in oteženemu dostop
zaradi slabe preglednosti.
Zdrs korenine ali delčka se največkrat pripeti pri odstranjevanju ličnikov in kočnikov zgornje
čeljusti, ko uporabljamo ravni elevator za odstranitev posamične korenine. Pri tem je lahko sila
na apikalni del alveole prevelika kar privede do poškodbe tanke kostnine pod močno
pnevmatizirano čeljustno votlino, posledičnega zdrsa korenine ali celotnega zoba in ob tem lahko
tudi pride do pretrganje sluznice čeljustne votline.
Če pride do neljubega dogodka je najprej potrebno ugotoviti za kakšno velikost delca gre. Lahko
pride do zdrsa celotnega zoba, celotne ali dela korenine. Napraviti je potrebno rentgensko
slikanje (ortopantomogram), ki nam pokaže kakšna je narava dislociranega delca (število,
velikost) in kje se nahaja. Ugotoviti je potrebno ali obstaja možnost, da je dislocirani delec bil
inficiran in kakšno je bilo stanje čeljustne votline pred operativnim posegom. V primeru, da ni
bilo predoperativne okužbe zoba, korenine ali čeljustne votline, se lahko mali delec (do 3mm)
odstrani preko ekstrakcijske rane. Poseg izvedemo tako, da čeljustno votlino skozi prizadeto
alveolo izperemo s fiziološko raztopino, ki jo nato odstranimo s kirurškim sesalcem, ki ima
ustrezen vrednost podpritiska. Pregledamo tekočino in tudi rentgensko potrdimo, da je delec
odstranjen. Rano oskrbimo s situacijskim osmičinim šivom, da stabiliziramo krvni strdek.
Pacientu damo natančna navodila kot pri antro-oralni komunikaciji, predpišemo dekongestive, da
ne pride do zaprtja hiatusa semilunarisa. V primeru, da ni bilo moč odstraniti delca z omenjeno
tehniko, se lahko na tej stopnji ne odločimo za odstranitev delca, saj bi lahko povzročili preveč
34
škode na sosednjih tkivih. Oskrbimo rano, pacientu natančna opišemo nastalo situacijo in damo
natančna navodila za pooperativno obdobje.
V primeru, da je delec manjši in ni bilo znakov, da je okužen, ga je v izjemnih primerih ni
potrebno odstraniti. Če je bilo pred posegom klinično ali rentgenološko ugotovljeno, da je bil
delec korenine okužena ali je bila sluznica čeljustne votline akutno ali kronično vneta, je
potrebno pacienta napotiti k specialistu oralne ali maksilofacialne kirurgije. Rana mora biti
ustrezno oskrbljena (tamponada, situacijski šiv), predpišemo antibiotike, dekongestive in damo
natančna navodila, ki so usmerjenja k preprečevanju nad- ali podpritiska v čeljustni votlini, ki je
največkrat vzrok odstranitve krvnega strdka. Enako postopamo tudi v primeru, ko gre za večji
delec korenine ali celotni zob ne glede na znake okužbe. Skoraj vedno se odločimo za operacijo s
pristopom po Caldwell-Lucu, kjer napravimo osteotomijo v področju fossa canine, ki se nahaja
pod infraorbitalno odprtino. S pomočjo endoskopa pregledamo čeljustno votlino in odstranimo
tujek. Če ugotovimo, da je hiatus slabo prehoden napravimo še srednjo meatotomijo, ki je
učinkovitejša kot spodnja, zaradi fiziologije premikanja cilij epitelija čeljustne votline. V
primeru prisotnosti antrooralne komunikacije istočasno napravimo zaporo le te (dvojna zapora
po Čelešniku).
Zlom tubera zgornje čeljustnice
Pri ekstrakciji lahko zaradi nepravilne tehnike, neustrezne uporabe inštrumentov in prevelike sile
povzročimo, da pride do zloma kostnine, ki obdaja korenine zoba, ki ga želimo izpuliti.
Posledica je neželena izguba kostne mase kar lahko pomeni takojšne težave (antrooralna
komunikacija-odstranjeno dno čeljustne votline) ali zakasnele (zlom tubera zgornje čeljustnice-
oteženo sidranje zgornje totalne proteze, zlom bukalne kostnine-potrebni dograditveni postopki
pri rehabilitaciji z zobnimi vsadki). Pri zlomu in neželeni odstranitvi dna čeljustne votline
zagotovo pride do pretrganja sluznice, ki jo oskrbimo po znanem algoritmu za svežo antrooralno
komunikacijo. Da preprečimo nastanek opisanega zapleta, se pri dvo-ali več-koreninskih zobeh
katerih korenine segajo v področje čeljustne votline odločimo za separacijo korenin.
Zloma tubera zgornje čeljusti se najpogosteje zgodi ob odstranjevanju izraslega zgornjega
modrostnika ali drugega zgornjega molarja, ki je zadnji v zobni vrsti. Dejavnikov je več-
pnevmatizacija tubera, izguba elastičnosti kosti s starostjo pacienta, prevelika sila pri ekstrakciji
s kleščami ali vzvodi. Če med ekstrakcijo pride do zloma tubera, moramo takoj prekiniti s
posegom. S palpacijo poskušamo ugotoviti stopnjo majavosti tubera in priraslost prostega dela
na periost. Naredimo rentgen za oceno velikosti fragmenta in poteka lomne poke. Pri zoba, ki ni
simptomatski, lahko ekstrakcijo v celoti preložimo. V isti seji zob, ki je zrasel skupaj s tuberom,
pričvrstimo na sosednje zobe z žično opornico s pomočjo kompozita ali preko ortodontskih
nosilcev. Če imamo pogoje, lahko naredimo tudi osteosintezo z mini ploščicami, vendar moramo
pri tem biti previdni, da z dvigom režnja ne prizadenemo prehrane kostnega fragmenta. Krono
zoba tudi obrusimo, da ni v kontaktu z spodaj ležečimi zobmi. Svetujemo mehko prehrano, po
potrebi predpišemo antibiotik, damo navodila (mehka prehrana) in ga naročimo na redne
kontrole (1., 3. in 6. teden). Odstranitev zoba opravimo čez 6 do 8 tednov z dvigom režnja,
minimalno osteotomijo in separacijo korenin, če je to potrebno.
V primeru odstranjevanja simptomatskega zoba je potrebno razmisliti ali zgoraj navedeni
postopek pri zlomu tubera lahko izvedemo ali se raje odločimo za takojšno odstranitev zoba z
dvigom režnja in ločitvijo kostnine od zoba. Pri tem posegu moramo poskušati, da je čim večji
del tubera ob zaključku posega priraščen s pokostnico. Če smo uspešni, približamo reženj ter s
pomočjo šiva učvrstimo fragment. Ob obsežni ali popolni ločitvi zlomljenega fragmenta od
pokostnice pa lahko ob odsotnosti okužbe ravnamo enko kot pri prenosu prostega kostnega
transplantata. Če to ni mogoče (prisotnost antro-oralne komunikacije), zgladimo ostre kostne
robove in tesno zašijemo mehka tkiva.
35
Poškodbe srednje tretjine obraza
Pri zlomih kosti srednje tretjine obraza (lična kost, zgornja čeljustnica) lomne poke skoraj po
pravilu potekajo preko sten čeljustne votline posledično je pretrgana sluznica čeljustne votline.
Pri odprti repoziciji in interni fiksaciji zlomov poskušamo poleg ponovne vzpostavitve
podpornih področje vzpostaviti stanje, ki je enako stanju pred poškodbo, tako v anatomskem kot
funkcionalnem pogledu. Pri enostavnih zlomih to dosežemo že z repozicijo, fiksacija z mini
ploščicami pa nam zagotovi stabilnost odlomkov. Manjše kostne delce, ki so prosto v čeljustni
votlini, odstranimo. Sluznice čeljustne votline praviloma ne šivamo, nastali hematom odstranimo
z izpiranjem. Kostne delce, ki so še pritrjeni na pokostnico ali sluznico, ustrezno reponiramo in
učvrstimo. V primeru kominucijskih zlomov pa je potrebno občasno napraviti rekonstrukcijo s
pomočjo prostih kostnih presadkov. V literaturi opisujejo, da pride do vnetja čeljustne votline v
5%. Omenjeno stanje je največkrat povezano z vnetjem sluznice, ki povzroči zaprtje hiatusa. V
takih primerih predpišemo antibiotik in antikongestive. Če se vnetni zapleti ponavljajo je
potrebno odkriti vzrok omenjenim težavam. Po navadi je potrebno odstraniti osteosintetski
material in izboljšati prehodnost hiatusa.
PRETRGANJE MEMBRANE ČELJUSTNE VOTLINE
Apikotomije zob s periapikalnimi procesi, ki segajo v sinusno votlino, niso v sodobni oralni
kirurgiji več kontraindicirane. V neposreden bližino sluznice ali preko nje lahko pridemo pri
kirurškem zdravljenju kroničnega periapikalnega parodontitisa ličnikov in kočnikov.
Najpogosteje se to zgodi ob oskrbi palatinalnih korenin. Pri operaciji moramo biti čim bolj
skrbni, da ostane sluznica čeljustne votline nepoškodovana. Uporabimo enako tehniko kot pri
stranskem pristopu za dvig dna čeljustne votline. V primeru perforacije moramo biti pazljivi, da
nam material za retrogradno polnitev ne zaide v čeljustno votlino, saj bi kasneje lahko povzročil
vnetje. Tak pacient rabi tudi ustrezna pooperativna navodila.
Pri oskrbi transkaninega področja z zobnimi vsadki je potrebno opraviti vertikalno dograditev
kostnine. Naj večkrat se za to uporablja tako imenovani poseg dvig dna čeljustne votline.
Obstajata dve tehniki-stranski ali odprti pristop in zaprti ali pristop preko zobnega nastavka.
Vsaka tehnika ima svoje prednosti in slabosti, pri obeh pa je cilj, da privzdignemo membrano
čeljustne votline in pri tem ohranimo njeno celovitost. Pri stranskem pristopu je preglednost
boljša in je lažje odkriti pretrganje sluznice. Če defekt ne presega 6mm, najprej z privzdignjenem
nepoškodovane membrane ob perforaciji zmanjšamo napetost, jo prekrijemo z kolagensko
resorbtivno membrano in novo nastalo votlino izpolnimo z kostnim nadomestkom za takojšno ali
odloženo vstavitev zobnih vsadkov pa se odločimo glede na kostne pogoje preostalega zobnega
nastavka. V primerih večjih perforacij večina avtorjev svetuje prenehanje s posegom in
ponovitev le tega čez 3 do 4 mesece. Opisana pa je tudi tehnika »Loma Linda pouch«, ki
omogoča s pomočjo resorbtivne membrane rekonstruirati večje defekte membrane in istočasno
izpolnitev votline s kostnim nadomestkom. Ob ugotovitvi pretrganja membrane pri zaprti tehniki
se največkrat odločimo za prenehanje s posegom ali naredimo stranski pristop, ki nam omogoča
zaprtje perforacije in nadaljevanje posega. Redko se kot pozni zapleti v literaturi opisujejo vnetja
sluznice čeljustne votline po dvigu dna. Vzrok za omenjene težave je eksponiranje kostnega
nadomestka zaradi neustrezno oskrbljene perforacije ali zaprtje hiatusa zaradi preobilne
izpolnitve votline s kostnim nadomestkom. V prvi vrsti moramo obvladati vnetje in okužbo. Po
umiritvi akutnega vnetja je potrebno odstraniti kontaminirane, nevitalne dele kostnega
nadomestka in sprostiti prehod med nosno in čeljustno votlino. Opisani so tudi primeri, ko je
prišlo do zdrsa zobnega vsadka v čeljustno votlino. Tudi tu je svetovano, da se opravi odstranitev
po znani kirurških tehnikah.
36
Pri ortognatskih posegih na zgornji čeljusti –LeFort I osteotomija, ki se opravljajo za
korekcijo skeletnih nepravilnosti , pride do pretrganj sluznice. Po končani stabilizaciji kostnih
odrastkov z mikro-ploščicami je zagotovljeno ustrezno celjenje tako kostnine kot pretrgane
sluznice. Čeljustna votlina se med in po operaciji napolni s krvjo, kjer kasneje nastane krni
strdek. Normalno delovanje ciliarnega sistema omogoči očiščenje v 2 do 3 tednih. Pozni vnetni
zapleti v čeljustni votlini so opisani v povezavi z prostimi kostnimi delci zgornje čeljusti, ki niso
bili odstranjeni med primarnim posegom ali z neustrezno učvrščenimi kostnimi nadomestki v
področju osteotomij. V takih primerih je potrebna kirurška odstranitev delcev, ki so vzrok za
nastale težave, po predhodni natančni diagnostiki.
Antrooralna komunikacija pri ekstrakcijah
Pri ekstrakciji zob transkaninega sektorja je pogost zaplet nastanek antro-oralne komunikacije.
Vzrok za nastanek je največkrat v neustrezni tehniki glede na anatomske pogoje. Pred posegom
je potrebno opraviti ustrezno rentgensko slikanje, ki nam nazorno pokaže odnose korenin zob
(število, položaj korenin) in kostnine zobnega nastavka do čeljustne votline. V primeru
odsotnosti ali male količine kostnine med čeljustno votlino in koreninami se je najbolje odločiti
za dvig režnja, kontrolirano odstranitvijo kostnine, ločitvijo korenin pri več koreninskih zobeh in
nato ločeno odstranitev posamične korenine.
Asist. Miha Kočar, dr.dent. med., specialist maksilofacialne kirurgije,
Katedra in Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2,
Ljubljana,
Literatura:
1. Fonseca RJ, Walker RV, Betts NJ, Barber HD, Powers MP. Fractures of the zygomatic complex and arch. In:
Oral and maxillofacial trauma. St. Louis. Elsevier , 2005: 569-642.
2. Peterson LJ, Ellis E III, Hupp JR, Tucker MR. Contemporary oral and maxillofacial surgery. In: Prevention and
managment of surgical complication. St. Louis. Mosby, 2003: 221-237.
3. Al-Faraje L. Complication associated with lateral window sinus elevation. In: Surgical complications in oral
implantology. Chicago. Quintessence, 2011: 131-171.
4. Jensen OT. Sinus floor intrusion as a vascularized osteoperiosteal flap. In: The osteoperiostal flap. London.
Quintessence, 2010: 203-2011.
37
ČELJUSTNA VOTLINA IN IMPLANTOLOGIJA: PRILOŽNOST ALI KONFLIKT
Matija Gorjanc
Uvod
Čeljustna votlina je v dentalni medicini tradicionalno pomenila strukturo, ki se ji je najbolje
izogibati. Zobozdravniki so se s strahom ali vsaj s spoštovanjem lotevali ekstrakcij in zdravljenj
zob, katerih koreninski vrški so bili v neposredni bližini čeljustne votline, ali pa je bilo tako vsaj
mogoče sklepati iz rentgenograma. Premajhno znanje anatomije, neprimerna kirurška ali
endodontska tehnika, nepričakovana patologija - vsakršno podcenjevanje tveganj se je še
prehitro končalo z zdrsom korenine v čeljustno votlino, s hiperpolnitvijo pod sluznico čeljustne
votline ali celo vanjo, z antrooralno komunikacijo ali odontogenim vnetjem čeljustne votline. H
kompleksnosti tega odnosa so še dodatno pripomogla primarna ali rinogena obolenja čeljustne
votline, ki so se izražala z zobno simptomatiko. Kakršnokoli poseganje v čeljustno votlino je bilo
sprejemljivo le takrat, ko je bilo neizogibno: maksilofacialni kirurgi so to naredili pri
odontogenih vnetjih, antrooralnih komunikacijah, poškodbah in tumorjih, otorinolaringologi pri
rinogeni patologiji. Poseganje v čeljustno votlino z zobnoprotetičnim ciljem je bilo težko
sprejemljivo, tako rekoč onkraj dovoljenega in predstavljivega. Šele tehnološki preskok na treh
na videz povsem nepovezanih področjih je odstrl nova obzorja in korenito spremenil takšen
odnos do čeljustne votline:
- razvoj endoskopije pri diagnostiki in zdravljenju bolezni obnosnih votlin je omogočil
natančnejši pogled v anatomijo in fiziologijo čeljustne votline; ugotovljen je bil pomen
ciliarnega epitelija za ohranjanje integritete sinusne sluznice in mikrobiološkega
ravnotežja;
- razvoj rentgenskih preiskovalnih tehnik, še posebej računalniške tomografije pri prikazu
anatomije obraznega dela glave, je postal temelj predoperativnega ovrednotenja;
- uveljavitev implantologije kot enakovrednega ali celo najboljšega načina zobnoprotetične
rehabilitacije;
Zgodovina
Prvi predprotetični kirurški posegi v zgornji čeljusti niso bili implantološki. Redukcija tubera
zgornje čeljustnice je bil uveljavljen in dokaj enostaven poseg, potrebna je bila le sluznična V-
ekscizija. Če pa je bil povečan volumen tubera, ki je zapiral interalveolarni prostor in s tem
preprečeval ekstenzijo krila proteze posledica povečane pnevmatizacije čeljustne votline, je bilo
s kirurškim posegom potrebno omogočiti njeno absolutno zmanjšanje. V 60. letih 20. stoletja je
ameriški kirurg Philip Boyne uporabil in opisal tehniko kostnega presadka pod sinusno sluznico
v z namenom kasnejšega volumskega zmanjšanja tubera zgornje čeljustnice z oralne strani.
Dostop, ki ga je uporabil, je bil narejen preko lateralnega okna z odstranitvijo kostnine
(Caldwell-Lucov pristop). V 70. letih je podobno tehniko, vendar s transalveolarnim pristopom
opisal Tatum. Verjetno bi obe tehniki ostali obrobni, če se ne bi z razvojem implantologije
pojavil problem kostnega primanjkljaja in slabe kostne kvalitete v zadnjem delu zgornje
čeljustnice. A ovira je postala priložnost, ki so jo Tatum, Boyne in James kmalu spregledali. V
začetku 80. let sta Boyne in James kot prva natančno opisala postopek dviga sinusne sluznice in
implantacije zobnih vsadkov. Tatum je leta 1986 postavil temelje transantralne tehnike dviga
sinusnega dna, ki jo je z izboljšanimi osteotomi leta 1994 razširil Summers. Leta 1996 so bile
tehnike dviga sinusnega dna na osnovi desetletnega retrospektivnega pregleda (1007 dvigov
sinusnega dna, 2997 vstavljenih vsadkov) potrjene kot predvidljive in učinkovite. Danes si
dolgoročno uspešne vstavitve zobnih vsadkov v zadnjem delu zgornje čeljustnice brez posega v
spodnji del čeljustne votline oziroma sinusno dno skoraj ne moremo predstavljati. Je pa pri tem
potrebno poznati tako vplive dviga sinusnega dna na morfologijo in funkcijo čeljustne votline,
kot vpliv iz čeljustne votline izhajajočih strukturnih posebnosti ali patologije na potek in izid
implantološkega zdravljenja.
38
Značilnosti čeljustne votline in njihov vpliv na implantološke posege
Čeljustna votlina je piramidna votlina s povprečnim volumnom 24 ml pri moških in 16 ml pri
ženskah. Dno je približno 1 cm nižje od nosnega dna in ga tvorita zobnični in nebni odrastek. V
nosno votlino se odpira z ustjem v zgornji četrtini medialne stene, ki pa se vanjo pod srednjo
nosno školjko ne izteče neposredno, ampak skozi ozek trikotni prostor, infundibulum.
Anatomske posebnosti ali patološke spremembe na nosni sluznici lahko pomembno vplivajo na
prehodnost ustja in s tem na stanje sluznice čeljustne votline.
Prezračenost ali pnevmatizacija čeljustne votline se z izgubo zob poveča, toliko bolj, če je dno
navzgor konkavno oblikovano. Stopnja pnevmatizacije se povečuje s trajanjem brezzobosti.
Čeljustna votlina, še posebej njeno dno, je lahko pregrajena s kostnimi pregradami ali
Underwoodovimi septumi. Najpogosteje potekajo z lateralne (bukalne) na medialno (palatinalno)
steno. Njihovo število, oblika in velikost so deloma pogojeni genetsko, deloma pa so posledica
razvoja in izraščanja zob in/ali njihove izgube. Večina pregrad je nepopolnih, poteka
transverzalno. Le en odstotek je sagitalnih pregrad, ki pa imajo precejšen klinični pomen, saj jih
je mogoče zaznati le z računalniškim tomogramom, na ortopantomogramu namreč ostanejo
prikrite. Vsaj eno enostransko kostno pregrado čeljustne votline ima slaba polovica ljudi,
obojestransko pa slaba petina. Njihov pomen na kirurško tehniko pri dvigu sinusnega dna je
velik. Transverzalne pregrade zahtevajo oblikovanje dveh zaporednih kostnih oken in ločeno
dvigovanje sluznice oziroma Schneiderjeve membrane. Pri transalveolarnem dvigu lahko te
pregrade do določene mere pripomorejo k primarni stabilnosti implantata, med samo pripravo
ležišča pa pomenijo zaradi neenakomernega odpora sinusnega dna precejšnje tveganje za
perforacijo. Tudi pri tehniki z lateralnim oknom lahko pregrada, ki je na zgornjem robu ostra,
predstavlja nevarnost za natrganje oziroma perforacijo pri dvigovanju ali pa po njem. Sagitalne
pregrade zahtevajo še veliko večjo pozornost in izkušenost, saj je drugo okno potrebno
vzpostaviti skozi prvega ob slabši preglednosti in bistveno bolj omejenem prostoru za rokovanje
z inštrumenti.
Prekrvljenost čeljustne votline je pomembna z vidika prekrvitve kostnega presadka ali
nadomestka, kot tudi z vidika kirurškega dostopa. Prekrvljenost je praviloma obilna, s starostjo
pa gostota krvožilnega prepleta upada. Poleg sfenopalatine arterije, ki oskrbuje nebni del dna,
tvorita dvojni lateralni arterijski lok terminalni veji infraorbitalne arterije in posteriorne
superiorne alveolarne arterije (obe sta veji arterije maksilaris). Plitkejši lok poteka v pokostnici
nekoliko višje kot globlji lok, ki poteka v sami kostni steni in se močno približa zobničnemu
odrastku. Slednji je lahko pri osteotomiji lateralnega okna vir pomembnih krvavitev.
Mikrobiološko čeljustna votlina ni sterilna. Najpogosteje je iz klinično zdrave čeljustne votline
mogoče izolirati beta hemolitične streprokoke, stafilokoke in hemofilus, redkejši so anaerobi. Ni
povsem jasno, kateri mikroorganizmi čeljustno votlino poseljujejo stalno in kateri zgolj občasno.
Dejstvo pa je, da je za zdravo sluznico bolj kot odsotnost mikroorganizmov pomemben
neprekinjen in neoviran transport sluzi iz dna čeljustne votline proti ustju in nosni votlini, kar
omogoča usklajeno gibanje cilij na površini epitelija (mukociliarna aktivnost). Sinusne pregrade
za mukociliarni transport ne predstavljajo pomembne ovire, saj se gostota sekreta na pregradah
in v ožinah spremeni (gel-sol stanje sluzi).
Biološki vidiki dviga sinusnega dna
Dvig sinusnega dna brez prekinitve sluznične integritete verjetno ne vpliva pomembneje na
mukociliarni transport. Čeprav je pri veliki večini operirancev teden dni po posegu sluznica
zadebeljena, je trajnejšo zadebelitev (po letu dni) mogoče opaziti le pri nekaj odstotkih. Tudi
sicer je zadebeljeno sluznico čeljustne votline mogoče najti skoraj pri polovici populacije in ne
predstavlja nujno bolezenskega znaka. Ni nobenih dokazov, da bi implantološko poseganje v
volumen in obliko čeljustne votline vplivalo na katerokoli od njenih verjetnih ali domnevnih
funkcij: vlaženje in ogrevanje vdihanega zraka, vlaženje nosne sluznice, podpora vohu z
ustrezno porazdelitvijo vdihnjenega zraka, kvaliteta ali jakost glasu (resonančna votlina pri
govoru in petju).
39
V osteološkem smislu je cilj dviga sinusnega dna nastanek nove, vitalne in stabilne kostnine v
okolici zobnih vsadkov. Histološko spominja dogajanje v področju kostne dograditve pri
dvigovanju sinusnega dna na intramembranozno osifikacijo kosti glave. Osteogeneza poteka v
bližini krvnih žil (pomen angiogeneze), nova kost pa nastaja z aktivnostjo osteoblastov na
mehansko stabilni podlagi kostnega presadka ali kostnega nadomestka. Če v procesu
osteogeneze pride do motenj pri katerem od teh dveh ključnih dejavnikov, je posledica lahko
celjenje z reparacijo oziroma nastanek brazgotinskega (fibroznega) tkiva, ki pa je v
implantološkem smislu neuporabno. Trajnost novonastale kostnine je odvisna od prevlade
anabolnih nad katabolnimi procesi (odsotnost vnetja) in od primerne mehanske obremenitve.
Začetna mehanska obremenitev kostnine omogoči njeno strukturno prilagoditev (modelacijo) in
konstantna nadaljna obremenitev njeno remodelacijo. Pri tem pa nima edine vloge stopnja
obremenitve, ampak tudi frekvenca ter usmerjenost sile. Prepletenost vseh teh dejavnikov pri
nastanku nove kostnine opisuje mehanostatična teorija. Nastavitev mehanostatata pa regulirajo
tudi nemehanski dejavniki: sistemski hormoni, vnetni mediatorji, bolezenska stanja organizma.
Pri opisanih procesih imajo svoj mehansko ali biološko vlogo: kostni presadek ali kostni
nadomestek, implantat, kostnina zobničnega odrastka in Schneiderjeva membrana (mukoperiost
čeljustne votline). Le usklajenost vseh dejavnikov lahko privede do zaželjenega izida, a velik
pomen sluznice in pokostnice čeljustne votline je nesporen: intaktna in mehansko stabilizirana
Schneiderjeva membrana je sposobna osteogeneze v okolici zobnega vsadka tudi v subantralnem
prostoru brez kostnega presadka ali nadomestka.
Diagnostične smernice pri dvigu sinusnega dna
Poleg splošnih diagnostičnih smernic, ki so v implantologiji uveljavljene, zahteva načrtovanje
implantološkega posega, ki bo posegel v neposredno bližino ali celo v samo čeljustno votlino,
kar nekaj prilagoditev in dopolnitev.
Anamnestično pomembni so podatki o prehodnosti nosu, ponavljajočih se ali alergičnih rinitisih,
kroničnih rinosinuzitisih, poškodbah obraznega skeleta, zapori antrooralnih komunikacij,
morebitnih predhodnih posegih v nosni ali obnosnih votlinah, estetskokirurških posegih na
obrazu. Še večjega pomena kot sicer je pomemben podatek o kajenju, številu pokajenih cigaret
in o možnosti vsaj kratkotrajne prekinitve kajenja v zgodnjem pooperativnem obdobju. Še
pomembnejši vpliv na izid lahko imajo nekatere sistemske bolezni.
Klinični pregled je dodatno usmerjen na velikost in obliko kostnega primanjkljaja, vnetne znake
obzobnih tkiv in stanje ustnih sluznic v operativnem področju, stanje zob, ki omejujejo vrzel ali
skrajšano zobno vrsto (avitalni zobje, možnost nepozdravljenega kroničnega periapikalega
vnetja?). Skrbno je potrebno oceniti zmožnost odpiranja ust in dimenzije interalveolarnega
prostora v zadnjem delu zobničnih odrastkov. Potrebno je oceniti prehodnost nosu in pacientovo
sposobnost dihanja skozi nos.
Smernice za slikovni predoperativni prikaz se s hitrim razvojem slikovnih preiskovalnih tehnik
pospešeno nadgrajujejo in dopolnjujejo. Zelo veliko spremembo pomeni uveljavitev tehnike
računalniške tomografije s stožčastim snopom (CBCT), s katero so se obsevalne doze v
primerjavi s konvencionalnimi CT slikanji zmanjšale. Znižala se je cena opreme in preiskav,
povečalo se je število in s tem dostopnost naprav. Diagnostična vrednost slik narejenih s CBCT
je bistveno večja kot pri intraoralnem rentgenskem posnetku ali ortopantomogramu tako pri
prikazu patologije zob in čeljustnih kosti, strukture in gostote kostnine, oblike in anatomskih
meja ter pri realnih meritvah razdalj. Žal pa se je porušilo tudi razmerje med smiselnostjo in
potrebnostjo nekaterih slikanj ter kumulativnimi radiološkimi tveganji le-teh. Razmerje efektivne
doze obsevanja med intraoralnim rentgenogramom ter segmentnim dentoalveolarnim CBCT
posnetkom je še vedno okoli 1:10. Podobno je tudi razmerje med ortopantomogramom in CBCT
posnetkom primerljivega področja.
40
Evropsko združenje za osteointegracijo (EAO) je, zavedajoč se naraščajočega problema zlorab
diagnostičnih slikovnih preiskav v implantologiji, organiziralo sklepno konferenco, ki je
oblikovala ustrezne smernice. Čeprav le-te ne zanikajo možnosti, da je ortopantomogram
zadostna preiskava pred dvigom sinusnega dna, so prednosti CBCT slikanja prav pri tej skupini
pacientov najbolj občutne:
- ovrednotenje rezidualne kostne višine zobničnega odrastka je bolj natančno in v mejnih
primerih (rezidualna kostna višina na ortopantomogramu med 7 in 10 mm) lahko omogoči izbor
manj invazivne tehnike (kratki ali nagnjeni vsadki, transalveolarni namesto odprti dvig sinusnega
dna);
- CBCT natančno pokaže potek, velikost in obliko sinusnih pregrad (septumov);
- mogoč je prikaz znotrajkostnih arterijskih kanalov (notranja anastomoza med vejami arterije
alveolaris posterior superior in infraorbitalne arterije);
- mogoč je prikaz osteomeatalnega kompleksa in s tem vsaj anatomska ocena možnosti za
učinkovito drenažo čeljustne votline;
- mogoč je prikaz kostnih oken ali defektov v lateralni steni ali v dnu zobničnega odrastka
čeljustne votline;
- mogoča je ocena stanja sinusne sluznice (mukokele, polipi, področne ali razširjene zadebelitve,
tekočinski nivoji);
Pooperativna CBCT kontrola je praviloma, razen v primerih zapletov, nepotrebna.
Med- in pooperativni zapleti pri dvigu sinusnega dna
Misel na morebitne zaplete je nujna že pri načrtovanju posega. Verjetnost zapletov je najlažje
zmanjšati s skrbnim predoperativnim tehtanjem indikacij in predvsem kontraindikacij. Tveganje
za zaplete, ki so povezani s čeljustno votlino, je povečano pri anatomskih posebnostih ali pri
funkcionalnih motnjah ter seveda sistemskih boleznih, ki pa jih je potrebno upoštevati tudi pri
drugih kirurških posegih na čeljustnih kosteh. Kirurški poseg lahko kakšno sicer še
kompenzirano stanje »porine čez rob« klinične bolezni. Anatomske stanja, ki zahtevajo takšen
premislek, so: zožen osteomeatalni kompleks, zožen srednji nosni hodnik, zračne celice v srednji
nosni školjki, povečana etmoidalna celica v strehi čeljustne votline (Hallerjeva celica), medialna
ali lateralna rotacija procesus uncinatusa, popoškodbene ali pooperativne zarastline ali
brazgotine, benigni tumorji, sluznične ciste (mukokele). Funkcionalni primanjkljaj
mukociliarnega aparata je mogoče pričakovati pri kroničnih infekcijah sluznice nosu in obnosnih
votlin, po obsevanju (radioterapiji) z dozami višjimi od 40 Gy, granulomatoznih vnetjih (npr.
Wegenerjeva granulomatoza), sarkoidozi, imunskih primanjkljajih in malignih obolenjih.
1. Intraoperativni zapleti so navadno neposredna posledica kirurške tehnike, ki pa jih seveda
pogojujejo prikrite ali neopažene okoliščine. Pri brazgotinah in zarastlinah sinusne sluznice,
ki nastanejo zaradi predhodnih dentogenih vnetij, je nevarnost raztrganja Schneiderjeve
membrane med dvigovanjem večja. Podobno je tveganje, če ja sluznica atrofična ali vnetno
spremenjena. Zlomi alveolarnega odrastka so lahko pogojeni s krhkostjo kostnine pri
osteoporozi. Intraoperativne krvavitve so navadno posledica prekinitve arterijskega
anastomotičnega kanala v lateralni steni čeljustne votline. Hemostaza je najučinkovitejša s
kompresijo kostnih sten okoli krvaveče žile. Difuzno krvavitev pogojujejo lokalna vnetna
stanja, visok sistemski arterijski pritisk ali motnje hemostaze.
2. Zgodnji pooperativni zapleti so lahko posledica krvavitve (hematom, hematosinus) ali
akutne infekcije. Slednja se pogosto izrazi najprej z dehiscenco kirurške rane, krvavitvijo z
robov rane, ekspozicijo resorbilne ali neresorbilne membrane in/ali kostnega presadka oz.
nadomestka. V ozadju teh zapletov je lahko tudi mehanska nestabilnost presadka ali
primarna nestabilnost vsadka. Spregledana ali podcenjena akutna infekcija skoraj brez
izjeme vodi v pozne zaplete.
41
3. Pozni pooperativni zapleti so posledica kronične infekcije, ki končno lahko povzroči
osteolizo preostanka kostnine alveolarnega odrastka, sekundarno nestabilnost vsadka, zdrs
vsadka v čeljustno votlino, kronični sinuzitis z vso spremljajočo simptomatiko (kronična
bolečina, hipestezija ali parestezija v področju infraorbitalnega živca…) in antrooralno
komunikacijo. Tudi ob odsotnosti infekta lahko pride do fibrozne zarasti kostnega presadka
ali vsadka (reparacija namesto regeneracije!) ali nastanka ciste v področju dvignjene sinusne
sluznice.
Zaključek
Čeljustna votlina pomeni v implantologiji izjemno dragoceno strukturo, ki s svojim volumnom
omogoča vzpostavitev ustreznih kostnih pogojev za zobne vsadke tudi pri stanjih s skoraj
odsotno ortotopno kostnino zobničnih odrastkov. S primernim pristopom in tehniko predstavlja
njeno ostenje »inkubator« za novo kostnino, brez katere v zadnjem delu zgornje čeljustnice ni
implantologije. S te plati je kirurgova prijateljica in »rodovitni vrt«, ki je še toliko bolj zelen v
primerjavi s »puščavo« atrofične posteriorne spodnje čeljustnice, kjer kirurga čaka kvečjemu
kakšen »kaktus« v obliki spodnjega alveolarnega živca.
Njen drugi obraz, ki ga lahko toliko prej ugledamo ob nespoštovanju diagnostičnih in kirurških
principov, pa ni lep. Vsi zapleti, ki so v implantologiji mogoči kjerkoli v zobničnih odrastkih,
potekajo v področju čeljustne votline še bolj burno in divje.
Matija Gorjanc, dr.med.,dr.dent.med., specialist maksilofacialne kirurgije
Literatura:
1. Boyne PJ. James R. Grafting of the maxillary sinus floor with autogenous marrow and bone. J Oral Surg 1980;
38: 613-8.
2. Jensen OT et al. Report of the Sinus Consensus Conference of 1996. Int J Oral Maxillofac Implants 1998:
13(suppl): 11-45.
3. Wallace SS, Froum SJ. Effect of the maxillary sinus augmentation on the survival of the endosseous dental
implants. A systematic review. Ann Periodontol 2003; 8: 328-43.
4. Cricchio G et al. Histological outcomes on the development of new space-making devices for maxillary sinus
floor augmentation. Clin Implant Dent Relat Res 2011; 13: 224-30.
5. Harris D et al. E.A.O. guidelines for the use of diagnostic imaging in implant dentistry 2011. A consensus
workshop organized by European Association for Osseointegration at the Medical University of Wasaw. Clin Oral
Impl Res 2012; 23: 1243-53.
42
SVEŽE ANTROORALNE KOMUNIKACIJE
Dime Sapundžiev
Uvod
O antrooralni komunikaciji govorimo, kadar nastane patološka povezava med ustno in čeljustno
votlino. Ponavadi je med koreninami zgornjih zob in maksilarnim sinusom kostna pregrada, ki je
različno debela. Kadar je maksilarni sinus močno pnevmatiziran, kadar je zelo malo kosti med
koreninami zob in maksilarnim sinusom ali kadar imajo zobje močno divergentne korenine, se
pogosto zgodi, da je kostno dno sinusa odstranjeno skupaj z zobom. Komunikacija pa lahko
nastane tudi kadar kostno dno ni travmatizirano. V takih primerih pri močno pnevmatiziranih
maksilarnih sinusih in izjemno dolgih zobnih koreninah, koreninski vrški lahko segajo v
maksilarni sinus in so pokriti samo s sinusno membrano. Pri puljenju takih zob ob previdnem
ravnajnu lahko ostane sinsusna membrana intaktna in ne povzročimo antrooralne komunikacije.
V nasprotnem primeru pa lahko pride pri grobem ravnanju in močno divergentnih koreninah do
antraoralne komunikacije. Večja verjetnost za nastanek antrooralne komunikacije je ob
prisotnosti patoloških procesov med koreninskim vrškom zgornjih zob in sinusnim dnom, kot so
periapikalni procesi, radikularne ali folikularne ciste, rezidualne ciste, benigni ali maligni tumorji
v zgornji čeljusti ter sekvestri pri bisfosfonatno povzročeni osteonekrozi čeljustnic.
Pogostnost
Do nastanka antrooralne komunikacije najpogosteje pride pri ekstrakciji zob v zgornji čeljusti
zaradi bližine zgornjih zob in maksilarnega sinusa. Do antrooralne komunikacije pride v okoli
4% pri ekstrakciji prvega zgornjega kočnika. Sledita zgornji drugi in tretji kočnik, ličnika ter
zgornja podočnika.
Pri ekstrakciji zgornjega modrostnega zoba, odvisno od njegove pozicije in oblike zobnih
korenin, lahko pogosto pride do antrooralne komunikacije. Pozicija zgornjega modrostnika,
oblika zobnih korenin in zahtevnost posega opredeljujejo možnost za nastanek antrooralne
komunikacije. Pri navadni ekstrakciji zgornjega modrostnega zoba pri popolnoma izraščenemu
modrostnemu zobu pride v okoli 5% do antrooralne komunikacije. Pri delno impaktrianih, pri
katerih naredimo kirurško ekstrakcijo, v okoli 10% ter pri popolnoma impaktrianih v okoli 24%
primerov pride do antrooralne komunikacije.
Poleg ekstrakcij zob pride lahko do sveže antrooralne komunikacije tudi pri posegih v področju
samega sinusa za pridobivanje ustrezne višine pri vstavitvi zobnih vsadkov, to je pri odprtem in
zaprtem dvigu sinusnega dna.
Pri odprtem dvigu sinusnega dna naredimo kostno okno na lateralni sinusni steni v področju
ličnikov ali kočnikov. Pri tem uporabljamo okrogle kovinske svedre, diamantne okrogle svedre
ali ultrazvočne inštrumente. Stopnja perforacije sinusne membrane naj bi bila odvisna od
zahtevnosti posega in izkušenosti kirurga. Pri mlajših in neizkušenih kirurgih so zaradi večje
zahtevnosti posega perforacije sinusne membrane večje. V literaturi naj bi bile razlike tudi med
tem kakšne inštrumente za preparacijo kostnega okna uporabljamo, ali je to navaden kirurški
stroj s kovinskimi svedri ali ultrazvočni aparat z diamantno konico, sicer statistično značilne
razlike v številu perforacij med obema orodjema ni bilo ugotovljeno. Pri odprtem dvigu
sinusnega dna naj bi prišlo v 24% do perforacije sinusne membrane.
Pri zaprtem dvigu sinusnega dna o pogostosti perforacije sinusne membrane težko govorimo
zaradi same narave posega. Pri tem posegu s specialnimi kostnimi inštrumenti po preparaciji
prvotne vrtine v alveolarnem grebenu brez direktne očesne kontrole naredimo zlom sinusnega
dna in ga skupaj s sinusno membrano dvignemo v kranialno smer. S tem pridobimo okrog 3-
4mm višine za vstavitev zobnega vsadka. Pri tem posegu vedno smatramo, da perforacije nismo
povzročili. Preverjanje s pihanjem skozi zaprt nos je kontraindicirano, ker so pri zlomu
sinusnega dna lahko prisotni ostri kostni robovi nad katerimi leži intaktna sinusna membrana in
pri povečanju pritiska v sinusni votlini lahko pride do mehanske poškodbe sinusne membrane ter
do perforacije intaktne sinusne membrane.
43
Preprečevanje antrooralnih komunikacij
Kot pri vseh zapletih je najboljša sama preventiva nastanka komunikacij. Pomembno je začeti z
ustrezno anamnezo in natančnim kliničnim pregledom vsakega pacienta.
Iz anamneze izvemo ali je pacient v preteklosti imel zaplete v smislu antrooralne komunikacije
pri podobnih posegih, ali ima pogosto zamašen nos ali gnojne sekrecije iz nosu, ali se je zdravil v
preteklosti zaradi akutnega maksilarnega sinuzitisa in ali se zdravi zaradi kroničnega
maksilarnega sinuzitisa.
Pri kliničnem pregledu je potrebno natančno pregledati celotno ustno votlino. Preveriti je
potrebno zobno krono zoba, ki ga nameravamo izpuliti, prisotnost parodontalnih žepov in
majavost. Pogosto pri zobeh III. stopnje majavosti, pričakujemo lažji poseg in zanemarimo
dejstvo, da lahko zaradi kompenzatorne hipercementoze pride do ekstrakcije interradikularnega
septuma, ki je hkrati tudi del sinusnega dna, kar privede do nastanka antrooralne komunikacije.
Nujna je dobra preučitev predoperativnih rentgenskih posnetkov, kjer določimo odnos korenin
zgornjih molarjev do maksilarnega sinusa. Ortopantomogram nam pokaže stopnjo
pnevmatizacije maksilarnih sinusov in grob odnos koreninskih vrškov do dna maksilarnega
sinusa. Kadar izgleda, da je sinusno dno blizu koreninskih vrškov ali so v samem sinusu in so
korenine močno divergentne, se vedno odločimo za lokalni retroalveolarni rentgenski posnetek
na katerem jasno preučimo periodontalno špranjo. V primeru, da periodontalna špranja ni
prekinjena, je manj verejetno, da pri posegu pride do antrooralne komunikacije. V primeru, da je
periodontalna špranja prekinjena, je potrebno jasno določiti ali je prekinjena zaradi
periapikalnega proscesa ali zaradi komunikacije s sinusnim dnom. Manjši periapikalni proces ali
manjša radikularna cista sta ostro omejeni, ponavadi z jasnim osteosklerotičnim valom. Večjo
radikularno cisto je težje določiti na ortopantomografskem posnetku ali na lokalnem
rentegenskem posnetku zaradi množice struktur, ki se proecirajo v to področje. V takih primerih
je potrebno narediti CB-CT ali CT obnosnih votlin v treh dimenzijah na katerem, poleg stanja
zob in obzobnih patoloških procesov, vidimo tudi celotno stanje sluznice maksilarnega sinusa in
stanje osteo-meatalnega kompleksa, ki nam pomaga pri nadaljnem odločanju o zdravljenju.
Zdrav maksilarni sinus ima tanko sluznico. Zadebelitev sluznice maksilarnega sinusa govori o
kroničnem vnetju sinusa, prisotnost tekočine pa o akutnem gnojnem vnetju v maksilarnem
sinusu. V primeru, da je sinusna sluznica zadebeljena samo na eni strani in je v bližini sinusa
periapikalni proces ali le-ta sega v sinus, gre za kronični odontogeni maksilarni sinuzitis. V
takem primeru je potrebno pogledati stanje osteo-meatalnega kompleksa, kjer se maksilarni sinus
drenira v nosno votlino. Pri ekstrakciji takega zoba moramo pričakovati, da bo prišlo do
antrooralne komunikacije, ki jo bomo, odvisno od njene velikosti, primarno ali sekundarno
zapirali. V primeru, da je osteo-meatalni kompleks širok, lahko pričakujemo, da po odstranitvi
odontogenega vzroka in/ali zapori antrooralne komunikacije, pride do spontane drenaže
prizadetega maksilarnega sinusa in normaliziranja sinusne sluznice. V primeru, da je poleg
zadebeljene sinusne sluznice prisoten še ozek in zamašen osteo-meatalen kompleks, sanacija
vzročnega zoba in zapora antrooralne komunikacije ne bo zadostna za normaliziranje vnete
sinusne sluznice, ampak bo potrebno dodatno narediti poseg za razširitev osteo-meatalnega
kompleksa skozi nos, endoskopsko srednjo meatotomijo. V takem primeru z zaporo
komunikacije ne bomo dosegli željenega efekta - zaradi vnetega maksilarnega sinusa bo prišlo
do dehiscenece rane in nastanka kroničnega maksilarnega sinuzitisa z oroantralno fistulo.
Diagnostika
Diagnozo antrooralne komunikacije lahko postavimo na več načinov. Preučiti moramo
ekstrahiran zob in kadar vidimo, da je ob koreninskih vrških prisoten kostni del - interradikularna
kost, ki hkrati predstavlja sinusno dno, moramo posumiti na prisotnost antrooralne komunikacije.
Tudi kadar je ta del kosti majhen in tudi kadar kost ni na koreninskih vrški prisotna, je možna
prisotnost antrooralne komunikacije. V takem primeru je treba posumiti na prisotnost antrooralne
komunikacije in pacientu dati navodila kot da je antrooralna komunikacija prisotna.
44
Veliko zobozdravnikov še vedno uporablja metodo pihanja na zatesnjen nos za potrditev
komunikacije (ventilni preizkus). Kadar je komunikacija prisotna, bo skozi ekstrakcijsko rano
uhajal zrak. Tu velja omeniti, da ta metoda ni primerna, ker kadar komunikacija ni prisotna,
sinusno dno pa je tanko in sinusna membrana intaktna, jo lahko s tem mehansko poškodujemo in
ustvarimo komunikacijo oz. jo povečamo, kadar je prisotna. Druga negativna stran testa pihanja
skozi zaprt nos je, da v primeru kronično vnetno spremenjene sluznice maksilarnega sinusa ali
prisotnosti sinusnih polipov, lahko pride do zamašitve antrooralne komunikacije in ne pride do
pretoka zraka skozi nos. Na ta način dobimo lažno negativni test in komunikacijo spregledamo,
pacient ne dobi navodil za antrooralno komunikacijo in s tem naredimo pogoje za nastanek
antrooralne fistule.
Ko postavimo diagnozo antrooralne komunikacije ali kadar obstaja velik sum zanjo, se moramo
seznaniti z njeno velikostjo, ker je od tega odvisno nadaljnje zdravljenje. Sondiranje, pa čeprav s
topo kirurško sondo, je kontraindicirano zaradi tega, ker pri intaktni sinusni membrani lahko
naredimo komunikacijo, majhno komunikacijo lahko dodatno povečamo ter direktno
inokuliramo bakterije iz ustne votline. O velikosti komunikacij sodimo na podlagi rentgenske
preiskave, bodisi ortopantomogram ali lokalni rentgenski posnetek bodisi CB-CT ali CT
obnosnih votlin ter analizi ekstrahiranega zoba. Kadar je ekstrahiran zob brez patoloških
periapikalnih sprememb in je v bližini maksilarnega sinusa ali so koreninski vrški tik pod
sinusno sluznico, je velikost perforacije odvisna od velikosti koreninskega vrška, ki je manj kot
2mm. Če so korenine močno divergentne in pri ekstrakciji takega zoba ugotovimo, da je
interradikularni septum zlomljen, lahko sklepamo, da je velikost komunikacije takšna, kolikor je
premer interradikularnega septuma skupaj s koreninskimi vrški zoba, ki včasih je lahko tudi več
kot 5-6mm. V primeru, da je prisotna periapikalna patologija o velikosti komunikacije se
orientiramo na podlagi velikosti spremembe. Takrat lahko pričakujemo večje komunikacije, ki
lahko segajo od 5-6mm pa do več centimetrov, na kar je potrebno pacienta opozoriti pred
posegom in zagotoviti vse ukrepe za zdravljenje.
Zdravljenje svežih antrooralnih komunikacij
Zdravljenje antrooralne komunikacije je odvisno od njene velikosti. Velik pomen za uspešnost
zdravljenja je zagotoviti ustrezne pogoje za stabilizacijo krvnega strdka in s tem zagotoviti
ustrezne pogoje za celjenje alveole in zaprtje nastale antrooralne komunikacije ter preprečiti
nastanek kronične antrooralne fistule in akutnega ali kroničnega maksilarnega sinuzitisa.
V primeru, da je komunikacija povezana z vnetnim procesom, na primer z odontogenim
abscesom, je potrebno najprej sanirati akutno stanje, narediti široko incizijo in ustrezno drenažo
ter sanirati vzročni zob. Če je potrebna ekstrakcija in je pri tem verjetnost, da pride do
antrooralne komunikacije velika, jo opravimo kirurško. Kadar se antroralna komunikacija ne
zapre spontano po odstranitvi akutnega stanja, jo zapiramo v drugi fazi. Prav tako pri akutnem
gnojnem odontogenem maksilarnem sinuzitisu najprej odstranimo vzročni zob, ki najverjetneje
sega v maksilarni sinus, nato zagotovimo ustrezne pogoje za drenažo maksilarnega sinusa. Če je
zadostno to naredimo skozi alveolo, če ne naredimo dodatno incizijo in drenažo v primeru, da se
je gnojni proces razširil v sosednja mehka tkiva. Po umiritvi akutnih znakov, v primeru če
komunikacija ni spontano zaprta, se lotimo zapiranja antrooralne komunikacije, ki sodi v
zapiranje poznih antrooralnih komunikacijah.
Posebnost v zdravljenju ima antrooralna komunikacija, ki je nastala zaradi zdrsa korenine ali
tujka v sinus kot so endodontske igle pri grobi manipulaciji, gutaperke ali polnilne paste. Tujki
v maksilarnem sinusu lahko po dolgem času povzročajo kronične vnetne zaplete ali služijo kot
jedro-nidus za formiranje glivičnega infekta okrog tujka -aspergiloma. Zaradi preprečevanja
nastanka kroničnega infekta in aspergiloze je potrebno korenino ali tujek odstraniti. Po
odstranitvi korenine ali tujka iz maksilarnega sinusa komunikacijo, če že ni zaprta, zapremo
kirurško najpogosteje z dvoslojno zaporo po Čelešniku, ki se uporablja v zdravljenju večjih
svežih in poznih antrooralnih komunikacijah.
45
Kadar je komunikacija manjša (2 mm ali manj v premeru), ne potrebuje kirurške oskrbe.
Potrebni so postopki zagotavljanja čim bolj kvalitetnega krvnega strdka v ekstrakcijski rani in
jasna in ustrezna navodila za pacienta. Ta navodila se nanašajo predvsem na izogibanje
ustvarjanja pod- in nadtlaka v ustni ali nosni votlini, kar bi pomenilo izplavljanje krvnega strdka.
Pacientom se svetuje izogibanje pihanja na nos, kihanja, pitja po slamici, težkega fizičnega
napora, sklanjanja in kajenja ter vseh večjih fizičnih naporov. Ekstrakcijske rane ne smemo
sondirati z zobozdravniško ali s topo kirurško sondo, ker lahko poveča sinusno perforacijo. S
samim sondiranjem v sinus lahko vnesemo tudi razne tujke, med drugim bakterije, kar lahko
dodatno poslabša stanje. Sondiranje sveže antrooralne komunikacije je torej kontraindicirano.
Kadar je komunikacija zmerna (2 do 6 mm), moramo narediti določene ukrepe. Da pomagamo
zagotoviti obstanek krvnega strdka v ekstrakcijski rani, rano prešijemo z osmičnim šivom. V
samo rano – v alveolarni del in ne v sinusno votlino - lahko pred šivanjem vstavimo snovi, ki
izboljšajo tvorbo krvnega strdka, kot npr. želatinske gobice ali oksidirano celulozo. Pacientu
damo jasna navodila. Dodatno pacientu predpišemo antibiotik za preprečitev nastanka gnojnega
sinuzitisa. Antibiotik je le podporno zdravljenje in nikakor ne nadomešča primarnega zdravljenja
antrooralne komunikacije. Antibiotik prvega izbora je penicilinski preparat, amoksicilin 500mg
na 8 ur p.o. ali amoksicilin s klavulansko kislino 1000mg na 12 ur p.o. Pri pacientih, ki so
alergični na penicilin uporabljamo klindamicin 300mg na 6ur p.o. Pacient antibiotik jemlje 3-5
dni. Proti bolečinam pacientu predpišemo nesteroidne antirevmatike, najpogosteje na 12 ur po
potrebi. Prav tako predpišemo dekongenstant nosne sluznice, na primer Operil kapljice, da bi
preprečili zamašitev srednjega nosnega meatusa. Nosni dekongestant predpišemo za ne več kot 3
dni, ker posuši in stanjša nosno sluznico, kar lahko povzroča nosne krvavitve. Dokler je meatus
prehoden in je zagotovljena normalna drenaža sinusa, so sinuzitis in infekcije sinusa manj
verjetne.
Pacienta naročimo na kontrolni pregled čez teden dni za odstranitev šivov, nato čez en mesec, ko
pričakujemo popolno zaporo komunikacije.
Velika antrooralna komunikacija (več kot 7 mm) mora biti kirurško zaprta. To mora biti
narejeno čim prej, najboljše na dan ekstrakcije. Poseg se naredi v lokalni anesteziji v aseptičnih
pogojih. Pacienta sterilno pokrijemo in sterilno kirurško oskrbimo. Najpogostejša metoda za
zaporo večjih komunikacij je dvoslojna zapora po Čelešniku. To je modificirana metoda
mobilizacije bukalnega režnja, pri čemer se naredi trapezoidni rez ob komunikaciji. Vertikalna
reza segata poševno v vestibulum, tako da ima krpa široko bazo v vestibulumu, kar zagotovi
boljšo prekrvavitev. Po dvigu bukalne mukoperiostalne krpe iz baze režnja, se naredi trapezoidni
rez periosta, ki je obrnjen v drugo smer, baza je proti marginalnemu robu mukoperiostalne krpe.
Periost ločimo od sluzničnega dela krpe in ga zašijemo na palatinano sluznico pod palatinalnim
robom. To je prva periostalna plast pri dvoslojni zapori po Čelešniku. Ta sloj ponavadi zašijemo
z resorbilnimi šivi, ki jih ne odstranjujemo, da bi se izognili mehanski poškodbi rane v fazi
celjenja. Druga plast periosta je na mukoperiostalnem bukalnem režnju, ki ga zašijemo s
palatinalno sluznico. Pacientu damo navodila za antrooralni komunikaciji, antibiotik in
dekongenstant sluznice. Naročimo ga na kontrolni pregled čez teden ter mesec dni.
Večina antrooralnih komunikacij se celi nepredvidljivo, zato moramo tem pacientom dobro
slediti nekaj tednov (vsaj en mesec). Kadar je komunikacija prisotna več kot 14 dni, je potrebno
iskati vzroke v ekstrakcijski rani ali samem maksilarnem sinusu.
Zapleti pri zdravljenju antrooralnih komunikacijah so najpogosteje pogojeni s slabšo
diagnostiko antrooralne komunikacije. Pri zapori večjih svežih antrooralnih komunikacij lahko
pride do dehiscence rane. Najpogosteje se to zgodi zaradi nepravilne mobilizacije
mukoperiostalne krpe in tenzijskega šivanja rane. Najpogostejši kasni zaplet je ostanek
komunikacije kot antrooralna fistula. V primeru, da po vseh ustreznih ukrepih za stabilizacijo
46
krvnega strdka, ne pride do zacelitve rane v normalnem - to je približno do 3 tedne, govorimo o
antrooralni fistuli. Drugi najpogostejši zaplet je razvoj akutnega ali kroničnega maksilarnega
sinuzitisa.
Akutni maksilarni sinuzitis lahko nastane tri do štiri dni po zapori komunikacije. Poveča se
oteklina, lahko je povišana telesna temperatura, pojavi se kljuvanje v področju operativne rane,
močna bolečina pri sklanjanju glave naprej, iztok gnojnega eksudata iz nosu ali iz operativne
rane.
Nemudoma je potrebno narediti incizijo, najpogosteje jo naredimo v vestibulumu, ter drenažo. V
kolikor predpisan antibiotik ne zagotavlja želenih rezultatov, je smotrno vzeti material za
mikrobiološko preiskavo ter predpisati antibiotik glede na občutljivosti bakterijskih
povzročiteljev vnetja.
Pri kroničnem maksilarnem sinuzitisu je lahko klinična slika zelo skromna. Pacient lahko
navaja uhajanja tekočine iz usta v nos, ki kaže na nezaceljeno antrooralno komunikacijo, ali
iztok eksudata iz ekstrakcijske rane. Iz ekstrakcijske rane lahko prominirajo vnetne granulacije,
ki pri sondiranju zakrvavijo. Na rtg preiskavah pogosto vidimo nezaceljeno alveolo v zgornji
čeljusti, hipertrofično spremenjeno sluznico maksilarnega sinusa ter zamašen osteomeatalen
kompleks.
Zaključek
Pri zdravljenju antrooralnih komunikacij je najpomembneje preprečevati njihov nastanek
predvsem z atravmatskim delom. Če nastane je potrebno zagotoviti ustrezne pogoje za
stabilizacijo krvnega strdka ter ustrezno ukrepati glede velikosti komunikacije. Potrebno je
premišljeno predpisovanje antibiotika za preprečevanje razvoja akutnega ali kroničnega
sinuzitisa ter dati jasna navodila pacientu za postoperativno obdobje ne samo v primeru
antrooralne komunikacije ampak tud pri sumu nanjo.
Dime Sapundžiev, dr. dent. med., specialist oralne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
Literatura:
1. Garbacea A, Lozada JL, Church CA, Al-Ardah AJ, Seiberling KA, Naylor WP, Chen JW. The icidence of
maxillary sinus membrane perforation during endoscopically assessed crestal sinus floor elevation: a pilot study. J
Oral Implantol. 2012 Aug;38(4):345-59.
2. Gortzak RA, van der Waal I. Oro-antral perforations. Desirability of antibiotic support in surgical closure within
24 hour. Ned Tijdschr Tandheelkd. 1998 Dec;105(12):437-9. Dutch.
3. Hirata Y, Kino K, Nagaoka S, Miyamoto R, Yoshimasu H, Amagasa T. A clinical investigation of oro-maxillary
sinus-perforation due to tooth extraction. Kokubyo Gakkai Zasshi. 2001 Sep;68(3):249-53. Japanese.
4. J.R. Hupp, E. Ellis III, M. R. Tucker. Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery, Fifth edition. Principles of
Exodontia. Prevention and Management of Surgical Complication. Oroantral Communications. Elsevier inc. 2008.
5. Oberli K, Bornstein MM, von Arx T. Periapical surgery and the maxillary sinus:radiographic parameters for
clinical outcome. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Jun;103(6):848-53.
6. Rothamel D, Wahl G, d'Hoedt B, Nentwig GH, Schwarz F, Becker J. Incidence and predictive factors for
perforation of the maxillary antrum in operations to remove upper wisdom teeth: prospective multicentre study. Br J
Oral Maxillofac Surg. 2007 Jul;45(5):387-91.
7. Seoane J, López-Niño J, García-Caballero L, Seoane-Romero JM, Tomás I, Varela-Centelles P. Membrane
Perforation in Sinus Floor Elevation-Piezoelectric Device versus Conventional Rotary Instrumens for Osteotomy:
An Experimental Sudy. Clin Implant Dent Relat Res. 2012 Feb 29. doi: 10.1111/j.1708-8208.2012.00447.x.
8. Skoglund LA, Pedersen SS, Holst E. Surgical management of 85 perforations to the maxillary sinus. Int J Oral
Surg. 1983 Feb;12(1):1-5.
9. Vanclooster R, Schautteet H, Bourgois F, Thielens P, Van de Velde E. Oroantral communication and its
treatment. Rev Belge Med Dent (1984). 1991;46(3):20-6. French.
10. Visscher SH, van Roon MR, Sluiter WJ, van Minnen B, Bos RR. Retrospective study on the treatment outcome
of surgical closure of oroantral communications. J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2956-61.
47
POZNO ZDRAVLJENJE ANTROORALNIH KOMUNIKACIJ
Tadej Dovšak
Antrooralna komunikacija (AOK) je patološka povezava med ustno votlino in antrumom
maksilarnega sinusa. Glede na lego v predelu alveolarnega grebena se AOK delijo na:
- alveolo-sinusne,
- palato-sinusne in
- vestibulo-sinusne komunikacije.
Antrooralna fistula (AOF) je z epitelijem obdan kanal, ki ga delno ali v celoti lahko izpolnjuje
tudi granulacijsko tkivo in/ali polipozna sluznica sinusa. Antrooralna fistula je torej posledica
nezaceljene antrooralne komunikacije, ki je večinoma povzročena iatrogeno.
Najpogostejši vzrok AOK je ekstrakcija prvega molarja. V predelu prvega molarja je namreč
sinusno dno najnižje, prav tako lahko korenine zgornjih molarjev segajo v sinus. Drugi vzroki
AOK so lahko ekstrakcije drugih in tretjih molarjev, zelo redko se pojavi ob ekstrakciji
premolarjev. V literaturi navajajo, da se AOK pojavlja pri ekstrakcijah zgornjih molarjev v 5-
10%. Drugi, redkejši vzroki nastanka AOK, so odstranitve cist, odstranitve benignih ali malignih
tumorjev zgornje čeljusti, vnetja in poškodbe.
AOK so razdeljene na manjše (premer manj kot 5 mm) in večje. Večina manjših AOK se zapre
spontano, vendar se vseeno priporoča zapora tudi manjših AOK v roku 24 do 48 ur, predvsem
zaradi preprečitve komplikacij - sinuzitisa in pojava fistule. Takojšnje zdravljenje AOK je
opisano v drugem prispevku, tukaj se bomo osredotočili na zaporo antrooralnih fistul.
Vsaka od opisanih tehnik ima svoje posebnosti, vsem pa so skupna navodila bolnikom:
14 dni se morajo izogibati močnega povišanja ali nižanja tlaka v ustni in nosni votlini, 5 dni
morajo uporabljati nosne dekongestive v predpisanih dozah, 10 dni morajo jemati antibiotik -
amoksicilin s klavulansko kislino, šive odstranjujemo po 10 dneh.
Pogoj za uspeh katerekoli od tehnik, pa je dobra drenaža maksilarnega sinusa. V kolikor je
sluznica sinusa polipozno zadebeljena in/ali je sinus izpolnjen z gnojavo sekrecijo, je ob
času kirurške zapore AOF potrebno zagotoviti tudi ustrezno drenažo sinusa. Včasih se je to
naredilo z drenažno odprtino pod spodnjo nosno školjko v sklopu operacije Caldwell Luc,
danes pa se večinoma izvede z endoskopsko srednjo meatotomijo.
Za zaporo antrooralnih fistul je opisanih veliko kirurških tehnik. Najpogosteje so v literaturi
opisovani preprosti drsni režnji lične sluznice, rotacijski režnji nebne sluznice, otočni režnji
nebne ali lične sluznice. Zadnja leta se za zaporo vse bolj uporablja lično maščobno telesce
(corpus adiposum Bichat). Ker vedno več bolnikov kasneje potrebuje tudi implantološko oskrbo,
so opisane tudi tehnike z uporabo avtologne kosti (krista iliaka, kostni presadki mandibule) in
uporaba ušesnega hrustanca ali hrustanca iz nosnega pretina. Opisane so tudi tehnike z uporabo
različnih metalnih folij (zlato, aluminij…). Katerega od načinov bomo uporabili, je odvisno od
izkušenj kirurga, velikosti antrooralne komunikacije in morebitne prisotnosti sinuzitisa. Prav
tako je izbira metode odvisna od stanja lokalnih tkiv in morebitne potrebe po kasnejši vstavitvi
implantatov. Pregled različnih tehnik podaja Tabela 1.
Najpogosteje uporabljana tehnika za zaporo AOF je uporaba drsnega režnja lične sluznice. Pri
tej tehniki se odstrani sluznica okoli fistule, privzdigne se širokobazni trapezoidni reženj sluznice
in periosta, ki se ga nato po sprostitvi periosta v globini, všije preko defekta na nebno sluznico.
Glede na potek reza v bukalni sluznici se lična režnja delita na Moczairjev reženj (1930) in
Rehrmannov reženj (1936). Uspešnost zapore AOK z omenjenima tehnikama je okoli 95 %.
Slaba stran obeh tehnik je zmanjšanje globine vestibuluma, kar lahko predstavlja težave pri
kasnejši snemno protetični oskrbi.
48
Lični drsni režnji:
Svoj doprinos k zapori AOF je dodal tudi prof.dr. Čelešnik, ki je v šestdesetih letih prejšnjega
stoletja objavil tehniko dvoslojne zapore (po Čelešniku). Danes z omenjeno tehniko na Kiniki
za maksilofacialno in oralno kirurgijo v Ljubljani zapiramo praktično vse AOF, ki so posledica
ekstrakcij. Pri dvoslojni zapori po Čelešniku se defekt, kot pove že ime, zapre v dveh slojih. Prvi
sloj tvori periost, drugega pa sluznica. Sluznični rez ostaja enak kot pri Moczairjevem režnju
(Slika 1.), nato se prav tako v globini režnja prekine periost, ki pa se nato v celotni širini
privzdigne stran od submukoze, vse do 0,5 cm od roba krpe. S tem se pridobi dodatni sloj za
zaporo. Ta periost se nato všije preko komunikacije in povleče pod delno privzdignjeno nebno
krpo. Preko periosta pa se nato všije še lično sluznično krpo.
Lokalni
Oddaljeni
Tabela 1: Prikaz možnosti zapore antrooralnih komunikacij (prirejeno po Visscher et al.)
Lična sluznica
- Dvoslojna zapora po Čelešniku
- Preprosti drsni režnji lične
sluznice (Rehrmann, Moczair)
Palatinalni režnji
Lično maščobno telesce
- jezični
- temporalni
-krista iliaka
- kostnina brade ali retromolarno
- hrustanec ušesa in nosnega
pretina
- fibrinsko lepilo
- liofilizirana dura
Metode zapiranja antrooralnih komunikacij
Alografti Xenografti Kovinske folije
Kostni in
hrustančni
presadki
- kolagen
- membrane
- zlato
- aluminij
Avtologna tkiva
Mehkotkivni režnji
49
Slika1. Sluznični rez pri Moczairjevem drsnem režnju
(iz Peterson´s Principles of Oral and Maxillofacial Surgery, 2004)
Z uporabo dvoslojne zapore po Čelešniku je zapora AOF praktično vedno uspešna. Uspešnost je
slabša pri velikih AOF (več kot 20 mm premera), kjer je bolj priporočljiva uporaba otočnih
režnjev lične sluznice, temporalnega režnja ali zapora z Bichatovim maščobnim telescem.
Seveda pa tako velike AOK niso posledica izdrtja zob, temveč odstranitve večjih cist ali
tumorjev. Slaba stran dvoslojne zapore po Čelešniku je, da se globina vestibuluma še bolj zniža,
kot pri uporabi preprostega drsnega režnja lične sluznice.
Nebni sluznični režnji:
So režnji celotne debeline nebne sluznice, ki so prekrvavljeni preko palatinalnih žil. Lahko imajo
bazo anteriorno ali posteriorno. Dobra stran nebne sluznice je njena debelina, ki omogoča dobro
zaporo na mestu primarnega šiva. Slabo stran nebnih režnjev pa predstavlja veliko področje
razgaljene kostnine, ki jo mora ponovno prekriti sluznica. Uspešnost zapor AOF z nebnimi režnji
je okoli 80 %.
Zapora AOF z ličnim maščobnim telescem:
Lično maščobno telesce (corpus adiposum Bichat, buccal fat pad) je v kapsulo obdana,
lobulirana maščoba v licu. Njen volumen je konstanten in ni odvisen od spola, starosti ali
prehranskega stanja bolnika. Prehrana poteka preko manjših vej, ki se cepijo iz obrazne,
temporalne in maksilarne arterije. Prvi je uporabo ličnega maščobnega telesca kot pecljatega
režnja opisal Egyedi leta 1977. Zaradi izredne prekrvavitve je epitelizacija maščobnega telesca
končana v 14 dneh. Maščobno telesce se v samo AOF potegne z dvigom lične mukoperiostalne
krpe, nato pa se v področju zigomatiko-alveolarne kriste prekine periost in bukcinatorna mišica.
Razpre se kapsula telesca, ki se ga previdno zvleče v AOF in učvrsti s šivi. Bukalni reženj se
potem všije na mesto AOF, površino maščobnega telesca pa pustimo nepokrito, da celi per
secundam. Gre za nekoliko zahtevnejšo tehniko kot pri preprostih ličnih režnjih. Potrebna je
previdna manipulacija telesca, da ne pride do pretrganja žil in kasneje do nekroze dela režnja.
Morbiditeta odvzemnega mesta je minimalna, v globini je ob manipulaciji maščobe potrebno
paziti na veje obraznega živca. Uspešnost zapor AOF je okoli 97 %.
Kostni in hrustančni presadki
Predstavljajo naprednejše tehnike zapiranja AOF. Veliko bolnikov z antrooralnimi
komunikacijami kasneje potrebuje/želi implantološko oskrbo v regiji, kjer je bila napravljena
zapora. Dvig sinusnega dna na mestu zapore antrooralne komunikacije je tudi v rokah izkušenih
kirurgov zelo zapleten poseg. Čvrsta brazgotina, ki nastane na mestu zapore močno otežuje dvig
sinusne membrane, ki se ob tem praviloma zatrga. Za ločenje sinusne membrane od oralne
sluznice se lahko uporabi ušesni hrustanec ali hrustanec nosnega pretina. Oba se odvzame v času
zapore komunikacije v lokalni anesteziji. Poleg minimalne morbiditete odvzemnega mesta, so
prednosti uporabe avtolognih hrustancev cena, lahka manipulacija, biokompatibilnost, odpornost
na vnetja in praktično 100 % integracija. Pogoj celjenja je, da je celotna površina hrustanca po
50
zapori pokrita s sluznično krpo, kar se doseže z uporabo lokalnih drsnih režnjev sluznice. V želji,
da bi se kostno dograjevanje opravilo že v času zapore, pa so opisane tehnike zapor AOF s
kostnino kriste iliake in mandibule. Slaba stran omenjenih posegov so poleg zahtevnosti še
morbiditeta odvzemnega mesta in velika verjetnost vnetja kostnih presadkov.
Alogeni materiali (fibrinsko lepilo, dura) se lahko uporabljajo za zaporo AOF, glavne slabosti
so predvsem cena in minimalna možnost prenosa okužb.
Ksenografti so lahko konjskega, svinskega ali govejega izvora. Večinoma se uporabljajo
kolagenske membrane in preparati živalske kosti. Gre za enake cilje kot pri uporabi kostnih
presadkov, hkrati pa se izognemo morbiditeti odvzemnega mesta. Največja težava ostaja cena
omenjenih preparatov.
Uporaba kovinskih folij je vsaj v primeru zlatih folij draga, celjenje je dolgotrajno, vse ploščice
se namreč v roku šestih tednov po operaciji izločijo. Pri nas jih ne uporabljamo.
Opisane so najpogosteje uporabljane tehnike za zaporo AOF, ki se vse lahko izvajajo v lokalni
anesteziji. V primeru potrebe po hkratni srednji meatotomiji, je poseg lažje izvesti v splošni
anesteziji. Uporaba tehnike je odvisna od izkušenj kirurga, velikosti in vzroka AOF, stanja
okolnih tkiv in tudi potrebe po kasnejši protetični rehabilitaciji. Na Kliniki za maksilofacialno in
oralno kirurgijo v Ljubljani za zaporo AOF kot posledice ekstrakcij praktično vedno
uporabljamo dvoslojno zaporo po Čelešniku, ki ji v primeru potrebe pridružimo še endoskopsko
srednjo meatotomijo.
Asist. Tadej Dovšak, dr.med., specialist maksilofacialne kirurgije,
Katedra in Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2,
Ljubljana,
Literatura:
1. Visscher SH, van Minnen B, Bos RR. Closure of oroantral communications: a review of the literature. J Oral
Maxillofac Surg; 68(6): 1384-91, 2010
2. Čelešnik F. Ustna in čeljustna kirurgija 1.del. Ljubljana: Medicinska fakulteta; 1965: 308-314
3. Isler SC, Demircan S, Cansiz E. Closure of oroantral fistula using auricular cartilage: a new method to repair an
oroantral fistula. Br J Oral Maxillofac Surg; 49(8): 86-7, 2011
4. Kansu L, Akman H, Uckan S. Closure of oroantral fistula with the septal cartilage graft. Eur Arch
Otorhinolaryngol; 267(11): 1805-6, 2010
5. Allais M, Maurette PE, Cortez AL, Laureano Filho JR, Mazzonetto R. The buccal fat pad graft in the closure of
oroantral communications. Braz J Otorhinolaryngol; 74(5): 799, 2008
6. Singh J, Prasad K, Lalitha RM, Ranganath K. Buccal pad of fat and its applications in oral and maxillofacial
surgery: a review of published literature (February) 2004 to (July) 2009. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral
Radiol Endod; 110(6): 698-705, 2010
7. Yalcin S, Oncu B, Emes Y, Atalay B, Aktas I. Surgical treatment of oroantral fistulas: a clinical study of 23 cases.
J Oral Maxillofac Surg; 69(2): 333-9, 2011
8. Ogunsalu C. A new surgical management for oro-antral communication: the resorbable guided tissue regeneration
membrane--bone substitute sandwich technique. West Indian Med J 2005; 54(4): 261-3.
51
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE VNETIJ MAKSILARNEGA SINUSA
Andreja Eberlinc
Uvod
Vnetja zgornjih respiratornih poti so zelo pogosta in le redko (0,5- 5%) vodijo v akutno vnetje
obnosnih votlin. Vzrokov za vnetja obnosnih votlin je veliko. Z vidika maksilofacialne kirurgije
nas najbolj zanimajo odontogeno povzročena vnetja maksilarnega sinusa in anatomske variante
nosne votline, ki ovirajo drenažo iz maksilarnega sinusa (deformacije nosnega pretina,
deformacije uncinatnega odrastka, povečana bula etmoidea in premajhna naravna odprtina
maksilarnega sinusa). Maksilarni sinus se drenira skozi t.i. osteomeatalni kompleks (OMC), ki se
nahaja višje od dna maksilarnega sinusa, zato je učinkovita drenaža v veliki meri odvisna od
pravilnega delovanja mukociliranega aparata.
Včasih so menili, da je kronično vneta sluznica vzrok, zaradi česar se vedno znova razvijejo
akutne oblike vnetja. Zato je veljala doktrina, da je kronično vneto sluznico potrebno med
operacijo odstraniti. Messerklinger je dokazal, da je kronični sinuzitis največkrat posledica
motenj v drenaži in je zato zdravljenje usmeril v vzpostavitev anatomskih pogojev za normalno
drenažo obnosnih votlin. Normalno delovanje mukociliarnega aparata respiratornega epitela,
normala sestava sluzi in dovolj velike odprtine skozi katere poteka drenaža so pogoji, da ne pride
do razvoja kroničnih vnetij obnosnih votlin.
Anatomija nosne votline
Vhod v nosno votlino se začne z nosom, njegov kostno hrustančni skelet ima nalogo, da drži
odprtino zgornjih respiratornih poti vedno odprto. Nosno votlino omejuje streha, dno, stranska
stena in na sredini nosni pretin, ki predstavlja medialno steno obeh polovic nosne votline.
Anatomsko najbolj zapletena struktura nosne votline je stranska stena, ki jo spredaj omejuje
nosni vestibulum, zadaj pa hoane. Sprednji del stranske stene tvorita nosna kost in frontalni
odrastek maksile. Spodnja nosna školjka je samostojna kost, pod njo se nahaja spodnji nosni
hodnik in v sprednjem delu se vanj odpira nazolakrimalni duktus. Srednja in zgornja nosna
školjka sta del sitke, pod njima se nahaja srednji in zgornji nosni hodnik.
V srednji nosni hodnik se odpirajo maksilarni sinus, sprednje celice etmoidne kosti in frontalni
sinus. Srednja nosna školjka je manjša od spodnje in se v sprednjem delu nahaja blizu srednje
lobanjske kotanje, v zadnjem delu je v kontaktu s palatinalno kostjo, tik pod sfenoplatinalnim
kanalom, skozi katerega poteka živčno žilni snop. Zato je srednja nosna školjka pomembna
anatomska struktura, ki nam med operativnim posegom omogoča orientacijo in določa meje
preko katerih med operativnim posegom ne smemo.
Najpomembnejša anatomska struktura lateralne stene nosne votline je t.i. osteomeatalni
kompleks (OMC). Tvorijo ga bula etmoidea, unicinatni odrastek, infundibulum, hiatus
semilunaris, sprednje etmoidne celice (Ager nasi) in infraorbitalna etmoidna celica (Hallerjeva
celica). OMC je področje med spodnjo in zgornjo nosno školjko kjer poteka drenaža
maksilarnega, frontalnega ter sprednjega dela etmoidnega sinusa. Uncinatni odrastek je
pomembno anatomsko vodilo za orientacijo kje se nahajajo izvodila obnosnih votlin. Narašča se
na lamino papiraceo in poteka navzdol ter navzad. Pokrit je s periostom in sluznico. Bula
etmoidea je največja in najbolj sprednja celica sitke in se nahaja posteriorno in nekoliko nad
uncinatnim odrastkom. Med obema se anatomski prostor imenuje hiatus semilunaris. Prostor, ki
je medialno omejen z lamino papiraceo in lateralno s uncinatnim odrastkom se imenuje
infundibulum. Frontalni, maksilarni in sprednji del etmoidalnega sinusa se drenira najprej v
infundibulum in skozi hiatus semilunaris v srednji nosni hodnik.
Medialna stena maksilarnega sinusa je v bistvu tudi lateralna stena nosne votline. Tu se nahaja
naravni ostium skozi katerega poteka drenaža v nosno votlino. Lahko pa komunicira z nosno
votlino preko enega ali več nefunkcionalnih odprtin. Naravni ostium ni le enostavna odprtina,
temveč je kanal dolžine in širine nekaj milimetrov. Ves mukociliarni aparat pomika sluz proti
naravnemu ostiumu maksilarnega sinusa. Že mala odstopanja od normalne anatomije ob vnetju
52
povzročijo edem sluznice v področju ostiuma kot infundibuluma in posledično motnjo drenaže
sinusov. V votlini sinusa nastane negativen tlak, ki dobesedno posrka bakterije, še posebno pri
izpihovanju nosu.
Messerklinger je dokazal, da s povečanjem odprtine na mestu kjer se nahaja fiziološka odprtina,
omogočimo zadostno drenažo in s tem preprečimo nastanek kroničnega vnetja.
Seveda samo z operacijo ne rešimo vseh motenj v dreniranju sinusov, zato je potrebno istočasno
izključiti tudi druga obolenja, ki motijo drenažo (alergije, cistična fibroza, intoleranca na aspirin,
okvara mukociliarnega aparata, onesnaženo okolje,…)
Zgodovina
Pariški zobozdravnik Jourdain je leta 1761 prvič pristopil do maksilarnega sinusa skozi srednji
nosni hodnik. Leta 1882 je Zuckerkandel prvi priporočil dostop do maksilarnega sinusa skozi
okno, ki ga je naredil pod in zadaj od infundibuluma. Mikulicz je 1887 priporočal dostop do
sinusa skozi okno, ki ga je naredil pod spodnjo nosno školjko. Caldwell 1893 in Luc 1897 sta
naredila dostop do maksilarnega sinusa skozi sprednjo steno maksile in vzpostavila drenažo pod
spodnjo nosno školjko. Metoda znana kot Caldwell –Luc je bila v zadnjih 50-ih letih
najpogostejša metoda zdravljenja in prestavlja v nekaterih centrih še vedno metodo prvega
izbora pri zdravljenju obolenj maksilarnega sinusa.
V šestdesetih letih dvajsetega stoletja se je pričelo uporabljati mikroskop, nekaj let kasneje pa je
Messerklinger prvič predstavil endoskopsko odstranitev infundibuluma in se ga šteje kot
začetnika t.i. FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery), čeprav je izraz FESS prvič uporabil
šele leta 1985 Kennedy.
Pristopi
Do maksilarnega sinusa lahko pristopimo skozi sprednjo steno maksilarnega sinusa s t.i.
sublabialnim pristopom, ali skozi nosno votlino pod spodnjo ali srednjo nosno školjko (sl. 1).
Kljub dejstvu, da je potrebno med operacijo čim manj prizadeti delovanje mukociliarnega
aparata, ki pomika izločke proti naravnemu ostiumu, še vedno ni dokončnega dogovora glede
optimalnega dostopa do maksilarnega sinusa. Nekatere študije so pokazale, da poškodba sluznice
ob razširitvi naravnega ostiuma zmanjša učinkovitost mukociliarnega aparata.
Slika 1. Do maksilarnega sinusa lahko pristopimo skozi srednji nosni hodnik (1), spodnji nosni
hodnik (2) ali sprednjo steno maksilarnega sinusa (3).
53
Diagnostični postopki
Pred kirurškim zdravljenjem vnetij v maksilarnem sinusu je potrebno najprej ugotoviti vzrok. V
osnovi moramo maksilofacialni kirurgi ločiti odontogeno povzročena vnetja od drugih vzrokov,
ki vodijo v vnetja obnosnih votlin. Pogosto ugotovimo, da je razlogov za težave več, zato je tudi
pred kirurškim zdravljenjem odontogeno povzročenega maksilarnega sinuzitisa, potrebno
narediti naslednje diagnostične postopke:
1. Klinični pregled, ki zajema pregled ustne natančen pregled zobovja.
2. Endoskopija nosu
3. Ortopantomogram in lokalne RTG posnetke zob.
4. RTG obnosnih votlin
5. CT obnosnih votlin (prikaže zaostale korenine, ciste, mukokele, tumorji, ter anatomske
variante osteomeatalnega kompleksa)
6. MR obnosnih votlin (v primeru suma na glivični insekt, tumor)
OPERATIVNI POSEGI PRI ZDRAVLJENJU MAKSILARNEGA SINUZITISA:
1. Punkcija maksilarnega sinusa
2. Operacija po Caldwell – Pucu
3. Mini pristop skozi sprednjo steno maksile
4. Spodnja meatotomija
5. FESS- funkcionalna endoskopska kirurgija obnosnih votlin
Punkcija maksilarnega sinusa
Je ena od možnih kirurških metod, ki lahko služi v diagnostične ali terapevtske namene v
primeru, ko so izčrpane vse nekirurške metode zdravljenja akutnega vnetja v maksilarnem
sinusu. Izvede se tudi v primeru imunsko kompromitiranih pacientov in v primeru komplikacij s
širjenjem vnetja v področje orbite ali intrakranialno. V lokalni anesteziji, s punkcijo skozi
spodnji nosni hodnik (sl.3), dosežemo izpraznitev vsebine maksilarnega sinusa skozi naravni
ostij. Če je naravni ostij zamašen, oziroma se po anemizaciji nosne sluznice ne odpre, je
potrebno punktirati z dvema iglama. Z zmanjšanjem pritiska v votlini dosežemo subjektivno
izboljšanje, hkrati pa dobimo material za mikrobiološke preiskave. Pri punkciji ne smemo
uporabljati sile, saj lahko povzročimo širjenje vnetja v okolne strukture, emfizem in krvavitve.
Slika 2. Punkcija maksilarnega sinusa.
54
Operacija po Caldwell-Luc-u
Operacija po Caldwell-Luc-u je dobila ime po francoskemu otorinolaringologu dr. Henry Luc-u
in ameriškemu zdravniku dr. George Caldwell-u. To je bila standardna operacija pri zdravljenju
vnetij maksilarnega sinusa pred razvojem endoskopskih tehnik. Operacija se izvede v splošni
anesteziji. Skozi zgornji sublabilani pristop se najprej prikaže aperturo piriformis, izstopišče
infraorbitalnega živca in kristo zigomatikoalveolaris. Nato se v področju sprednje stene
maksilarnega sinusa naredi okno. S kiretami se v celoti izpraska vnetno spremenjeno sluznico in
vsebino sinusa (sl. 4). Nato se pod spodnjo nosno školjko naredi odprtino v kosti veliko 2x1cm.
V maksilarni sinus se vstavi jodoform trak, ki povsem izpolni votlino in se ga skozi odprtino pod
spodnjo školjko napelje v nosno votlino. V primeru antro-oralne komunikacije sledi še dvojna
zapora komunikacije. Trak v maksilarnem sinusu ima nalogo preprečevanja nastanka hematoma
in vnetja. Odstrani se drugi ali tretji dan. Ker se je pri pacientu odstranila vsa sluznica
maksilarnega sinusa je potrebno kar nekaj časa, da pride do ponovne regeneracije respiratornega
epitela.
Prav zaradi novih spoznanj se je tehnika po Caldwell-Lucu nekoliko modificirala in jo kot takšno
sedaj lahko uporabljamo skupaj s optičnimi inštrumenti. Predvsem se je ohranil pristop do
maksilarnega sinusa, nova spoznanja o patofiziologiji vnetij obnosnih votlin pa so vodila v
opustitev odstranjevanja vnetno spremenjene sluznice maksilarnega sinusa in v opustitev spodnje
meatotomije. Kadar je potrebno se naredi s pomočjo optičnih inštrumentov srednja meatotomija.
V maksilofacialni in oralni kirurgiji se poslužujemo pristopa po C-L v primeru zdrsa korenine v
antrum, zapore a-o komunikacije, pri odstranjevanju cist iz maksilarnega sinusa ali pri operacijah
zlomov v področju srednje tretjine obraznega skeleta.
Slabe strani pristopa po Caldwell-Luc-u so po operativna oteklina lica, motnje senzibilitete lica
kot posledica manipulacij infraorbitalnega živca in deinervacija sprednjih zgornjih zob zaradi
poškodbe zgornjega sprednjega alveolarnega živca.
Slika 3. Operativni pristop po Caldwell-Lucu.
Mini pristop skozi sprednjo steno maksile (sinusoskopija skozi foso kanino)
V lokalni anesteziji s troakarjem prebodemo sprednjo steno maksile in skozi odprtino uvedemo
endoskop s katerim si prikažemo votlino. V primeru nadaljevanja operativnega posega odprtino
povečamo na približno 1cm, tako da gre vanjo endoskop in inštrument (sl. 5) s katerim lahko
odstranimo npr. zaostalo korenino, mukokelo, cisto, itd. Pri tem pristopu ostane sluznica
maksilarnega sinusa povsem nedotaknjena. Lahko pa je ta pristop del t. i. kombiniranega
pristopa, ko istočasno naredimo se srednjo meatotomijo.
55
Slika 4. Mini pristop skozi sprednjo steno maksilarnega sinusa.
Spodnja meatotomija
Se izvaja bistveno redkeje, predvsem pa takrat kadar ni problem v OMC, temveč se patologija
nahaja v samem sinusu (ciste, tujki, korenine zob, polipi…) ali v primeru, ko so potrebna redna
izpiranja maksilarnega sinusa. Smiselna je tudi v primeru primarno okvarjenega mukociliarnega
aparata. Poseg izvedemo v lokalni anesteziji. Najprej se spodnja nosna školjka umakne
medialno, sledi incizija mukoperiosta 1cm posteriorno od glave spodnje nosne školjke. Spodaj
ležečo kost odstranimo, pri čemer ne smemo poškodovati nazolakrimalnega duktusa in narastišča
spodnje nosne školjke (sl. 5).
Slika 5. Anatomija lateralne stene nosne votline, spodnja in srednja meatotomija.
FESS – funkcionalna endoskopska kirurgija obnosnih votlin
Ta izraz zajema v celoti kirurgijo obnosnih votlin, v našem prispevku se bomo omejili le na
maksilarni sinus.
Srednja meatotomija
Anatomija nosne in obnosnih votlin je zelo raznolika zato je pomembna faza prepoznavanje
ključnih anatomskih področij, ki kot pomembna kirurška vodila zagotavljajo varno kirurgijo.
Pred srednjo meatotomijo je vedno potrebno najprej korigirati deviacijo nosnega pretina. S tem
odpravimo enega od možnih vzrokov motene drenaže maksilarnega sinusa, istočasno pa si s tem
vzpostavimo pogoje za izvedbo srednje meatotomije. Najpomembnejša anatomska področja, ki
nam omogočajo orientacijo med posegom so: bula etmoidea, ucinatni odrastek, zgornji del
spodnje nosne školjke ter srednja nosna školjka.
Poseg lahko naredimo v lokalni ali splošni anesteziji. Prednost lokalne anestezije je bolečina
med posegom, ki nas opozori, da se nahajamo na napačnem anatomskem mestu. Med operacijo
56
tudi hitreje opazimo orbitalni hematom in po lokalni anesteziji pacienti hitreje okrevajo. Prednost
splošne anestezije je v tem, da je pacient med operacijo povsem na miru, lažja je tudi
manipulacija z inštrumenti, predvsem pa je preglednost operativnega polja boljša zaradi manjše
krvavitve, ki jo omogoča hipotenzivna anestezija. Pred posegom v lokalni ali splošni anesteziji
najprej tamponiramo nosno votlino z 4% kokainom ali 2% tetrakainom za 10 minut. Nato
apliciramo v področje lateralne nosne stene 2% lidokain z adrenalinom ali Ultracain. Krvavitev
med posegom onemogoča preglednost operativnega polja, zato pacienti teden dni pred posegom
ne uživajo aspirina ter drugih NSAID.
Če delamo endoskopsko (mikroskopa na naši ustanovi v ta namen ne uporabljamo), uporabljamo
običajno endoskop z 0º ali 45, º kotom, lahko pa se uporablja endoskop s 30 º in 70 º kotom.
Prvi korak je identifikacija srednje nosne školjke, ki jo umaknemo proti nosnemu pretinu. Sledi
identifikacija in odstranitev uncinatnega odrastka, ki ga izvedemo previdno, da ne poškodujemo
medialne stene orbite. Za odstranjenim odrastkom je sedaj dobro vidna bula etmoidea, ki jo
pustimo za orientacijo. Sledi identifikacija naravnega ostiuma maksilarnega sinusa, ki jo najlažje
izvedemo z ukrivljenim aspiratorjem. Ostium mora biti vedno vključen v srednjo meatotomijo
(sl.6), če ni, pride do t.i. recirkulacije okrog ostiuma, posledica pa je blokirana drenaža zaradi
neučinkovitega delovanja mukociliarnega aparata. Meatotomija se naredi pod nivojem ostiuma,
posteriorno je meja sfenopalatinalni foramen, anteriorno nazolakrimalni duktus, spodaj pa nas
omejuje zgornji del spodnje nosne školjke. Med posegom ne smemo poškodovati medialne stene
orbite. Pri meatotomiji moramo ohraniti mukoperiost maksilarnega sinusa, da ne poškodujemo
delovanje mukociliranega aparata. Del standardnega posega ni odstranitev etmoidne bule ali
redukcija srednje nosne školjke. Srednjo školjko delno odstranimo v primeru polipozne
zadebelitve in v primeru, ko moti dostop do OMC. Popolna odstranitev srednje nosne školjke je
kontraindicirana in vodi v sinehije z nosnim pretinom ter v ponavljajoča vnetja frontalnega
sinusa.
Po operaciji nosno votlino tamponiramo z Merocelom, ki ga naslednji dan odstranimo.
Naslednjih 5 dni pacient uporablja dekongestiva lokalno, nato pa spira nosno votlino le še s
fiziološko raztopino. 48 ur po posegu se ne sme vsekovati, da ne pride do emfizema. Celjenje
traja 2-3 tedne.
Komplikacije po operaciji lahko delimo na manjše (blage krvavitve, očalni hematom, orbitalni
emfizem, prehodne dvojne slike, motnje senzibilitete zob, epifora, motnje v zaznavi vonja,
sinehije, stenoza ostiuma) in večje (orbitalni hematom, hude krvavitve, intrakranialne poškodbe
in krvavitve, likvorska fistula, dvojne slike, slepota, meningitis, absces možgan).
Mag. Andreja Eberlinc, dr.med., specialist maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
Literatura:
1. Longhini AB, Branstetter BF, Ferguson BJ. Otolaryngologists' perceptions of odontogenic maxillary sinuzitis.
Laryngoscope. 2012 Sep;122(9):1910-4.
2. Jacob KJ, Shibu G, Preethi S, Arunraj VS.A Comparative Study Between Endoscopic Middle Meatal Antrostomy
and Caldwell-Luc Surgery in the Treatment of Chronic Maxillary Sinuzitis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg.
2011 July; 63(3): 214–219.
3. Stamm AC, Draff W. Micro-endoscopic Surgery of the Paranasal Sinuses and the Skull Base. Springer Verlag,
2000.
57
TUMORJI ČELJUSTNE VOTLINE
Aleš Vesnaver
Uvod
Tumorji čeljustne votline, tako benigni kot maligni, so redki. Za oboje je značilno, da se
diagnoza po navadi postavi zelo pozno, saj je njihova rast znotraj kostnih sten votline v začetni
fazi bolezni večinoma asimptomatska.
Simptomi in znaki
Začetni simptomi so pogosto povsem neznačilni, podobni predvsem akutnemu ali kroničnemu
sinuzitisu, periapikalnemu parodontitisu, alergičnemu rinitisu ali nevralgiji trigeminusa - pacient
ima nejasne, tiščoče bolečine v maksili, ki so občasno lahko ostre in pulzirajoče zaradi
prizadetosti infraorbitalnega živca. Klinični pregled v tej fazi bolezni ne pokaže odstopanj od
normale, na RTG posnetkih maksilarnih sinusov in ortopantomogramu pa se vidi le zasenčenje
maksilarnega sinusa.
Pogosto pošlje terapevt pacienta k specialistu šele pri nastopu resnejših simptomov in znakov,
kot so neznosne in stalne bolečine, enostranska zapora dihanja čez nos, epistaksa (krvavitev iz
nosu), eksoftalmus (nenormalno izbuljenje zrkla), motnje vida in diplopija (pojav dvojnih slik),
oteklina lica in preboj tumorja v ustno votlino (kar je vidno pri intraoralnem pregledu) in/ali v
nosno votlino (kar je vidno pri pregledu z nosnim spekulumom). V tej fazi pa je bolezen žal že
razširjena, prisoten je preboj preko kostnih sten maksilarnega sinusa v nosno votlino in druge
obnosne votline, ustno votlino, orbito ali infratemporalno kotanjo ter pogosto tudi perinevralno
širjenje v intrakranialni prostor preko prestopišč za možganske živce.
Pri odločitvi ali napotiti pacienta k specialistu ali ne se držite preprostega pravila: če se sumljiva
rana ne zaceli v treh tednih, oziroma če se bula pod kožo ali sluznico ne zmanjša po treh tednih
opazovanja ali zdravljenja, pošljite pacienta k specialistu. Pri očitnih malignomih (velika in
tipična razjeda) seveda čakanje ni potrebno in pacienta k specialistu napotite takoj z napotnico,
izpolnjeno pod NUJNO.
Etiologija
Vzročni dejavniki za tumorje v maksilarnem sinusu so večvrstni. Pri malignih tumorjih je
posebej močna povezava z vdihavanjem lesnega prahu (tveganje za planocelularni karcinom
(PCC) se poveča za 20-krat, za adenokarcinom (AC) pa celo za 800-krat). Ogroža tudi več snovi,
uporabljenih v lesni predelavi, usnjarstvu in tekstilni industriji. Epstein-Barr virus (EBV) in
humani papiloma virus (HPV) verjetno vplivata na maligno transformacijo invertnega papiloma
(IP). Kot pri večini karcinomov zgornjih in spodnjih dihal je dejavnik tveganja seveda tudi
kajenje.
Incidenca
V maksilarnem sinusu se pojavi 60 - 70 % vseh malignomov nosu in obnosnih votlin, 80 % vseh
malignomov maksilarnega sinusa pa so po tipu PCC. Če pri pregledu v zgornjem vestibulumu ali
na nebu naletimo na manjšo ali večjo razjedo s tipično privzdignjenimi robovi in se izkaže, da
gre za PCC maksilarnega sinusa, pomeni, da je tumor že prebil kost in se širi intraoralno. PCC
maksilarnega sinusa se redkeje širi v vratne bezgavke kakor tumorji ustne votline.
Adenoidno cistični karcinom je drugi najpogostejši in predstavlja 10 % vseh malignomov
maksilarnega sinusa. Pri pregledu najpogosteje najdemo okroglasto bulo, po navadi
eksulcerirano, metastaze v vratne bezgavke pa so ob diagnozi redko prisotne. Značilen je
neugoden potek s perinevralno invazijo, poznimi rekurencami in poznimi regionalnimi in
oddaljenimi metastazami.
Redkeje se lahko pojavijo še adenokarcinom (podvrsta mukoepidermoidni karcinom), maligni
melanom, nevroendokrini tumorji, nediferenciran karcinom, limfom, sarkom in metastatski
tumorji.
58
Invertni papilom je sicer po tipu benigna lezija, vendar je lahko lokalno zelo agresiven.
Najpogosteje se pojavi enostransko kot rdečkasta okrogla bula. Ravno enostranska pojavnost je
značilna za invertni papilom in ga klinično loči od sinonazalnih polipov, ki se pojavljajo
obojestransko. V primeru enostransko odkritih polipov je zato obvezen histološki pregled!
Drugi benigni tumorji maksilarnega sinusa so hemangiom, osteom, ameloblastom, pleomorfni
adenom in fibrozna displazija.
Diagnostika
Pri kliničnem pregledu moramo najprej pregledati in pretipati obrazne konture. Preveriti moramo
senzibiliteto infraorbitalnega živca, ki je lahko motena, prav tako je lahko občutljiv pritisk na
njegovo izstopišče. Pregledati moramo položaj in gibljivost oči ter pacientov vid. Ocenimo
prehodnost nosnic, z nosnim spekulumom temeljito pregledamo nosne hodnike obojestransko.
Pri intraoralnem pregledu najprej preverimo odpiranje ust, ki je lahko moteno zaradi prodora
tumorja v infratemporalno kotanjo in preraščanja pterigoidnih mišic. Nato natančno pregledamo
zgornja ustna vestibuluma in nebo. Pri pregledu vestibulumov si iztipljemo sprednjo steno
maksilarnega sinusa, ki je lahko zmehčana in/ali izbočena. Če je prisotna manjša ranica,
temeljito pregledamo, če ni morda vzrok travmatizacija sluznice s štrlečim zobnim vrškom. V
tem primeru moteči vršek pobrusimo in zagladimo, pacienta pa naročimo na kontrolo čez tri
tedne. Če ranice ni več, smo odstranili vzrok in nadaljnje zdravljenje ni potrebno.
Pregledamo in iztipljemo si trdo in mehko nebo. Preverimo tudi senzibiliteto neba, ki je lahko
prizadeta zaradi prodora tumorja v pterigopalatino kotanjo in preraščanja velikega palatinalnega
živca.
Ob koncu kliničnega pregleda vedno temeljito pretipljemo vrat in predel parotidnih žlez in
opišemo morebitne sumljive zatrdline.
Klasična rentgenska posnetka, ki ju naredimo najprej, sta ortopantomogram (OPT) in RTG
obnosnih votlin po Watersu. Na slikah običajno vidimo zasenčenje v predelu maksilarnega
sinusa, včasih je jasno vidna okroglasta tvorba in/ali uničenje kostnine in zobnih korenin. S
pomočjo teh slik je možna le zelo groba ocena, da se v sinusu pač "nekaj dogaja" in so koristne
le kot presejalna metoda (screening).
Za natančno oceno je potrebna računalniška tomografija (CT), pri kateri moramo reze narediti v
dveh ravninah (aksialni in koronarni). Če potrebujemo boljšo diferenciacijo mehkih tkiv, slikamo
tudi z magnetno resonanco (MRI). S pomočjo slikanj si natančno prikažemo razsežnost tumorja
in lahko operacijo bolje načrtujemo.
TNM klasifikacija
Klasifikacije vedno delamo z željo, da bi lahko posamezna obolenja pravilno uvrstili in jih čim
bolj objektivno primerjali med sabo. Pri karcinomih je v široki uporabi t.i. TNM klasifikacija
kjer ocenjujemo tumor (T), prizadetost regionalnih bezgavk (N - od angleškega izraza "nodes")
in prisotnost oddaljenih metastaz (M). Za sarkome in limfome pa TNM klasifikacija, zaradi
drugačnega tipa rasti in zasevanja, ni uporabna.
T stadij - Obstajajo 4 kategorije T stadija pri karcinomih maksilarnega sinusa, s katerimi
ocenjujemo lokalno razrast tumorja.
T1 - Tumor je prisoten le v sluznici sinusa, invazije v kost ni.
T2 - Tumor vrašča v kostnino sten maksilarnega sinusa (razen v posteriorno steno, če vrašča v
to, je T3).
T3 - Tumor vrašča v posteriorno steno sinusa ali pa se širi v kostnino etmoidalnega sinusa.
T4 - Tumor prerašča kostne stene maksilarnega sinusa in se širi v okolne strukture.
59
N stadij - Obstajajo 3 kategorije N stadija in več podkategorij, s katerimi ocenjujemo regionalno
razširjenost bolezni. Pomembno je, če so maligne celice prisotne v kateri izmed regionalnih
(vratnih) bezgavk in če so, v katerih bezgavkah so in koliko so te bezgavke velike.
N0 - V bezgavkah ni malignih celic.
N1 - Maligne celice so prisotne samo v eni ipsilateralni bezgavki, ki ni večja od 3 cm.
N2a - Maligne celice so prisotne samo v eni ipsilateralni bezgavki, ki je večja od 3 cm in manjša
kot 6 cm.
N2b - Maligne celice so prisotne samo v več ipsilateralnih bezgavkah, od katerih nobena ni večja
od 6 cm.
N2c - Maligne celice so prisotne v kontrateralnih bezgavkah ali obojestransko, vendar nobena ni
večja od 6 cm.
N3 - Maligne celice so prisotne vsaj v eni bezgavki, vsaj ena izmed prizadetih bezgavk je večja
kot 6 cm.
M stadij - Obstajata 2 kategoriji M stadija, s katerima ocenjujemo oddaljeno razširjenost
bolezni.
M0 - Ni oddaljenih metastaz.
M1 - Prisotne so oddaljene metastaze (npr. v pljučih, jetrih ali možganih).
Mx - Ni podatka o oddaljenih metastazah (začasna oz. delovna diagnoza, preden dobimo vse
podatke.
Tako lahko karcinom označimo kot T1N0M0, T3N2aM0, T2N1M0... Različne kategorije nam
pomagajo pri načrtovanju zdravljenja in pri prognozi bolezni.
Zdravljenje
Pri večini malignih in benignih tumorjev je zdravljenje prvega izbora temeljita kirurška "en bloc"
resekcija. Benigni tumorji rastejo samo lokalno in je zato temeljita ekscizija tudi dokončna
metoda zdravljenja. Maligni tumorji pa razen lokalnega razraščanja lahko tudi zasevajo, tako v
regionalne bezgavke kot tudi v oddaljene organe. Zato je njihovo zdravljenje bolj kompleksno in
poleg kirurške resekcija s širokimi varnostnimi robovi vključuje tudi zdravljenje z radio in
kemoterapijo.
Pacienta z dokazanim malignim tumorjem pred začetkom zdravljenja vedno pregledamo na
skupnem konziliju z radioterapevti in/ali kemoterapevti. Upoštevaje lokacijo, lokalno razrast, tip
tumorja in prisotnost regionalnih in oddaljenih metastaz (TNM klasifikacija!) se dogovorimo o
poteku zdravljenja. Pri malignih tumorjih to najpogosteje pomeni najprej kirurško zdravljenje,
kasneje pa še dodatna redioterapija in/ali kemoterapija. Izjema so limfomi, ki jih zaradi njihove
multilokularnosti (gre za sistemsko bolezen) primarno zdravimo s kemoterapijo.
Cilj kirurškega zdravljenja je "en bloc" resekcija v zdravo - se pravi odstraniti tumor v enem
kosu s primernimi varnostnimi robovi. Pri tumorjih maksilarnega sinusa to največkrat pomeni
popolno enostransko maksilektomijo, ki jo je zaradi razrasti tumorja včasih potrebno tudi
razširiti proti orbiti, nosni votlini in etmoidom, infratemporalni fossi ali koži.
Karcinomi maksilarnega sinusa v vratne bezgavke ne zasevajo tako pogosto kot tumorji ustne
votline, zato pri manjših tumorjih elektivna disekcija vratnih bezgavk ni indicirana. Pri večjih
tumorjih in pa pri UZ sumljivih bezgavkah opravimo tudi resekcijo vratnih bezgavk skupaj s
suprafacialno parotidektomijo - v povrhnjem polu parotide so namreč bezgavke, kamor
karcinomi maksilarnega sinusa radi zasevajo.
Še nedavno tega smo resekcijsko votlino po maksilektomiji puščali prazno in jo kasneje zapolnili
protetično, z velikim obturatorjem na zgornji snemni protezi. Danes večino resekcij
60
rekonstruiramo primarno, ob sami operaciji karcinoma oziroma kot njeno neposredno
nadaljevanje, s pomočjo prostih vaskulariziranih kostno-mišičnih ali kostno-mišično-kožnih
režnjev. O tem pa nadrobneje govori naslednji prispevek.
Doc. Aleš Vesnaver dr. med., specialist maksilofacialne kirurgije
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
Literatura:
1. Stern SJ, Ehab H. Cancer of the nasal cavity and paranasal sinuses. In: Myers EN, Suen JY eds. Cancer of the
head and neck. 3rd edition. Philadelphia: W. B. Saunders Company; 1996. p. 205-33.
2. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Epithelial disorders. In: Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP eds.
Contemporary oral and maxillofacial pathology. St. Louis: Mosby; 1997. p. 156-95.
3. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Odontogenic tumors. In: Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP eds.
Contemporary oral and maxillofacial pathology. St. Louis: Mosby; 1997. p. 126-55.
4. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Salivary gland disorders. In: Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP eds.
Contemporary oral and maxillofacial pathology. St. Louis: Mosby; 1997. p. 319-57.
5. Klem C. Malignant tumors of the sinuses. Medscape reference Sept 2011. Dosegljivo na:
http://emedicine.medscape.com.
61
REKONSTRUKCIJA ZGORNJIH ČELJUSTNIC IN ZOBNA REHABILITACIJA
Vojko Didanovič
Uvod
Zgornja čeljust (maxilla) je največja kost srednjega dela obraza. Je parna in nudi oporo mehkim
tkivom obraza, ter v stiku v stiku z ostalimi 12 (nosna (2), spodnja nosna školjka (2), ličnica (2),
lakrimalna (2), palatinalna (2), vomer, etmoidalna) kostmi tega predela tvori viscerokranij ali
obrazni del skeleta. Med kosti obraznega skeleta prištevamo še spodnjo čeljust, vendar tukaj o
njej ne bomo govorili. Struktura obraznega skeleta daje obrazu konturo in je veliko več kot le
nudenje podpore mehkim tkivom obraza oz tistemu kar vidimo navzen.
Večji del zgornje čeljusti obsega čeljustna votlina (maksilarni sinus), ki je pri večini ljudi
največja obnosna votlina. Prisotna je že ob rojstvu in se ves čas razvoja obraznega skeleta
povečuje, predvsem ob rasti zob. Po koncu rasti je povečevanje sinusa posledica postopne
atrofije skeleta. Pokrit je z respiratornim epitelijem.
Strop sinusa je hkrati dno orbite in je tanek kot luska, kar je pomembno pri orbitalnih poškodbah.
Dno sinusa, t.i. alveolarni recessus, je v stiku z zobmi, tako da so apeksi korenin velikokrat
pokriti le z mukoperiostom, kar je pomembno pri širjenju zobnih vnetij (dentogeni sinuzitis).
Stransko steno tvori čvrsta, masivna kost telesa zigomatične kosti, ki v primeru udarca ostane
cela, poškoduje pa preostale tanke stene maksilarnega sinusa, predvsem sprednjo in t.i.
alveolozigomatični podpornik. Zadnja stena je tanka in meji na infratemporalno kotanjo. V
vsakodnevni praksi je najpomembnejša medialna stena, v kateri je ostium sinus maxillare,
odprtina za povezavo maksilarnega sinusa in srednjega nosnega hodnika ter nosu.
Ohranitev mukociliarnega transporta sluznice v sinusu in široko odprto ustje maksilarnega sinusa
omogočata dobro zračenje in čiščenje maksilarnega sinusa. To je predpogoj za preprečevanje
razvoja vnetnega dogajanja v maksilarnem sinusu.
Zgornja čeljust kot centralni del obraza s svojim alveolarnim grebenom nosi zobe in sodeluje v
okluziji, s trdim nebom tvori pregrado med ustno votlino ter nosno votlino in maksilarnim
sinusom, daje podporo nosu in ličnici ter tako daje projekcijo obrazu. Tvori praktično celotno
orbitalno dno in s tem daje pomembno podporo očesu.
Skozi kanale in odprtine prehajajo živci, ki so preko lobanjske baze v direktni povezavi z
intrakranialnimi predeli (infraorbitalni foramen, fisura orbitalis superior, optični foramen,
foramen ovale, foramen rotundum).
Vse te povezave imajo praktične in predvsem funkcionalne posledice za vsekdanje življenje in
normalne življenjske aktivnosti, imajo pomen pri razvoju oz širjenju bolezenskih procesov ter
posledično za zdravljenje oz njegove posledice.
Vzroki za izgubo anatomskih struktur v srednjem delu obraza
V vsakodnevni praksi najpogosteje vidimo posledice izgube mase zgornje čeljusti zaradi izgube
zob in posledično manjših sil, ki delujejo pri žvečenju. Za opredelitev razsežnosti teh sprememb
v našem okolju uporabljamo večinoma klasifikacijo po Lekholmu in Zarbu iz leta 1985, ki je
prikazana na sliki 1. Prikazuje potek izgube alveolarnega grebena brezzobe zgornje in spodnje
čeljusti, ki jo razdeli v pet stopenj. Mehkih tkiv pri tem procesu ne izgubljamo, izgubljajo pa le-
ta podporo.
Poškodbe večinoma ne povzročijo večje izgube kostnine. S sodobnimi metodami osteosinteze in
osteosintetskim materialom lahko ohranimo tudi majhne kostne fragmente. Izjema so
visokoenergetske, npr. strelne poškodbe. Pri le-teh je lahko kominucija in izguba kostnine tako
velika, da kostnih delcev ne moremo povezati med seboj oz ne moremo zagotoviti kostnega stika
med delci. Ker so pri takih poškodbah večinoma poškodovana ali celo izgubljena tudi mehka
tkiva so končne posledice enake kot pri izgubi zaradi tumorjev.
62
Slika 1: Klasifikacija izgube alveolarnega grebena po Lekholmu in Zarbu (1985)
1
Izguba kostnine pri vnetjih je majhna, omejena na vneto področje. Drugače je, ko je vnetju
pridružena slabo vitalna oz slabo prekrvavljena kost, kot npr. pri bolnikih, ki so bili predhodno
obsevani ali prejemajo medikamentozno terapijo, ki vpliva na kostni metabolizem
(osteoradionekroza, bisfosfonatna nekroza). Pri teh bolnikih je vnetje povzročeno npr. z
ekstrakcijo zoba kot začetnim faktorjem, ki zažene začarani krog vnetja, nezaceljene rane z
izpostavljeno kostjo in obsežne izgube kostnine. Dobro prekrvavljena, kvalitetna lokalna mehka
tkiva nam lahko včasih pomagajo tak začarani krog prekiniti. V zgornji čeljusti so kostne
nekroze sicer redkejše kot v spodnji, a moramo nanje pri ogroženih bolnikih pomisliti in jih, če
je le mogoče preprečiti.
Največje izgube kostnine povzročajo benigni in maligni tumorji ter ciste. Izguba kostnine je
odvisna od narave in razsežnosti bolezni in lahko tako pri maligni kot pri benigni bolezni privede
do izgube praktično celotne zgornje čeljusti. Pridružena izguba mehkih tkiv ima tukaj bistveni
pomen za estetske in funkcionalne posledice.
atrofija
poškodbe
vnetni procesi
nekroza kosti (obsevanje, zdravila)
ciste
benigni tumorji
maligni tumorji
Tabela 1: vzroki izgube kostnega tkiva zgornje čeljusti
Naslednje slike prikazujejo izgubo kostnega tkiva pri dveh različnih boleznih. Slike 1, 2 in 3
prikazujejo atrofijo skeleta pri mladi ženski v okviru genetske bolezni (sindrom Papillon-
Lefevre), ki je povzročila zgodnjo izgubo zob, slike 4,5 in 6 pa izgubo kosti pri mladi ženski
zaradi maligne bolezni (mukoepidermoidni karcinom).
Slika 1: ortopantogram mlade ženske z močno atrofijo obraznega skeleta
63
Slika 2: 3D rekonstrukcija CT posnetkov iste bolnice. Brezzoba alveolarna grebena tako zgornje
kot spodnje čeljusti imata močno zmanjšano višino. Vidna je ohranjena spina nasalis in
pripetišče m. genioglossusa.
Slika 3: 3D model zgornje bolnice. Zaradi zgodnje bolezenske izgube zob, je že v mladosti
prišlo do napredovale atrofije zgornje čeljusti (Lekholm/Zarb razdred E), z izravnanim
alveolarnim grebenom zgornje čeljusti in razredčenjem kostnine praktično celotnega obraznega
skeleta. Tvorba kosti sicer pri bolezni ni motena. Atrofija je fiziološki proces. Kostna masa je
zmanjšana zaradi majhnih žvekalnih sil, ki delujejo na skelet po izgubi zob (Teorija
funkcionalnega matriksa, Moss ML, 1962)2,3
Slika 4: destrukcija sprednjega dela zgornje čeljusti interkanino zaradi malignega procesa
(mukoepidermoidni karcinom)
64
Slika 5 (levo): CT posnetek v koronarni ravnini, prikaže destrukcijo trdega neba in prodor
tumorja v nosno votlino
Slika 6 (desno): 3D model srednjega dela obraza bolnice z rakom premaksile in destrukcijo tega
predela. Izgubljena kostnina ima za posledico izgubo podpore zobem, zgornji ustnici in
hrustančnemu delu nosne piramide. Apertura piriformis je zaradi destrukcije povečana.
Atrofija prizadene celotni obrazni skelet. Izguba kostnine je prisotna simetrično levo in desno,
tako v zgornji kot spodnji čeljusti. Na drugi strani je pri raku, poškodbah ter večini ostalih
boleznih, ki prizadenejo obrazni skelet, izguba omejena na področje bolezenskega procesa.
Razlika je tudi v izgubi mehkih tkiv , ki so pri benignih boleznih (tudi pri atrofiji), za razliko od
malignih bolezni, majhne. Ne glede na osnovni vzrok, ki je privedel do izgube struktur srednjega
dela obraza pa so posledice za bolnika podobne.
Posledice izgube anatomskih struktur srednjega dela obraza
Posledice so odvisne od vrste in količine izgubljenih tkiv, manj pa od vzroka.
So funkcionalne in estetske. Izvirajo iz povezav, ki sem jih navedel v uvodu.
Visokoenergetska poškodba (npr. strelna rana) in maligna bolezen sta zaradi razsežnosti
poškodovanih, odstranjenih oz prizadetih tkiv, prototipa funkcionalnih in estetskih posledic, ki
jih utrpijo bolniki z velikimi defekti srednjega dela obraza. Zato običajno s prikazom takih
bolnikov, posledic zdravljenja in prikazov uporabljenih metod prikažemo tudi možnosti in
omejitve sodobne medicine pri rehabilitaciji.
Mehka in trda tkiva srednjega dela obraza kažejo vse znake soodvisnosti. Izguba ene vrste tkiv
nujno vpliva na druge. Kost, ki ni pokrita z mehkimi tkivi bo hitro izginevala oz bo odmrla in jo
bo potrebno odstraniti. Mehka tkiva, ki nimajo kostne (hrustančne) podpore, so bistveno manj
rezistentna na vnetje in poškodbo. Npr. oro-antralna komunikacija, ki je zaprta le sluznično, je
manj zanesljiva kot pa kostno podprta.
Vendar moramo predvsem pri velikih izgubah narediti kompromise. To pomeni, da sledimo
ciljem, ki jih želimo doseči in izberemo pri tem metodo, ki da zanesljive in predvidljive
rezultate. Zato bomo pri bolniku z velikim defektom trdega neba le-tega kirurško zaprli le
mehkotkivno, dosegli odličen funkcionalen rezultat in vzeli v zakup možnost nastanka fistule,
slabši občutek na nebu ter nabiranje glivičnih oblog na kožnem delu režnja.
Pri mladem bolniku, ki je izgubil tudi del alveolarnega grebena in del zobne vrste, bo na drugi
strani potreba in želja po zobni rehabilitaciji zahtevala drugačno, tudi kostno rehabilitacijo.
Tabela 2 prikazuje učinke izgube posameznih delov srednjega dela obraza.
65
Izgubljeno tkivo: Posledica (funkcionalna, estetska):
Izguba orbitalnega dna Hipoftalmus, enophtalmus
Izguba lične prominence spremenjena projekcija obraza (klinično pomembna)
Izguba medialnega dela
maksile
Izguba obrazne projekcije (klinično nepomembna), moteno
odtekanje solz, različne stopnje retrakcije spodnje veke
Izguba nosu Velika, težko nadomestljiva mutilacija obraza
Izguba nosnega pretina Slabša projekcija hrustančnega dela nosne piramide
Izguba premaksile Izgubljena podpora nosnemu vršku in zgornji ustnici, izguba zob
estetske cone
Izguba alveolarnega
grebena Izguba zob, skrajšanje zobne vrste
Izguba zob(a) Spremembe prehrambenega režima, izguba samozavesti, izogibanje
smehu, izogibanje socialnim stikom, izgubljena podpora ustnici
Izguba trdega neba Moten govor (odprta rinolalija), težave pri hranjenju
Izguba mehkega neba Moten govor (velofaringealna insuficienca, odprta rinolalija), težave
pri hranjenju, predvsem pitju tekočin
Izguba maksilarnega
sinusa
če je op votlina dobro drenirana nima večjega kliničnega pomena. če
je op votlina velika, smrdeče obloge, ki zahtevajo mehanično
odstranjevanje
Tabela 2: Izgubljena deli srednjega dela obraza ter pričakovane funkcionalne in estetske
posledice
Zaradi lažje komunikacije, planiranja posegov ter rehabilitacije, tudi defekte srednjega dela
obraza poskušamo razdeliti. V literaturi je opisanih 14 različnih razdelitev teh defektov4. Zadnje
čase pri nas uporabljamo Brownovo iz leta 20105. Predstavljena je na sliki 7.
Slika 7: Brownova klasifikacija defektov srednjega dela obraza (2010), prevzeto iz
www.thelancet.com/oncology Vol 11 October 2010
66
Defekte srednjega dela obraza razdeli na šest skupin glede na vertikalno in na štiri skupine glede
na horizontalno razsežnost. Vsakemu defektu določimo klasifikacijo v obeh dimenzijah. Pri
analizi serije naših 53 bolnikov6 jih je bilo 28 (53%) uvrščenih v skupino II, od tega 19 (68% oz
36% vseh) v skupino IIb. Večina naših bolnikov je torej imela defekt zgornje čeljusti, ki
vertikalno ni vključeval orbite in je v horizontalni ravnini obsegal manj kot polovico trdega neba
oz en zobni kvadrant.
Možnosti in cilji rekonstrukcije srednjega dela obraza
Uvrščanje defektov v skupine nam pomaga opredeliti posledice ter planirati rehabilitacijo.
Defekte lahko nadomestimo kirurško, protetično/epitetično ali kombinirano
(kirurško/protetično/epitetično).
Odločitev o rehabilitaciji je odvisna od vrste defekta oz vrste manjkajočih tkiv, ciljev
rehabilitacije, bolnikovega splošnega zdravstvenega stanja ter njegovih želja. Načrt rehabilitacije
mora vsebovati oceno kaj bolnik potrebuje in kaj mu s sprejemljivim finančnim in časovnim
vložkom lahko ponudimo. Želje bolnika so seveda pomembne, vendar morajo biti pričakovanja
tudi realna.
Z nekaj primeri bom prikazal možnosti oz način našega razmišljanja. Pred tem pa še nekaj o
ciljih.
Cilji rehabilitacije so preprečiti oz zmanjšati posledice manjka struktur prikazanih v tabeli 2,
tako da dosežemo čim boljšo funkcionalno in estetsko rehabilitacijo. Manjkajočih struktur ne
moremo nadomestiti z enakimi pač pa z njim podobnimi. Cilji, ki izhajajo iz manjkov so
prikazani v tabeli 3:
Defekt: Cilj rehabilitacije:
Izguba zob(a) Zobna rehabilitacija
Izguba alveolarnega grebena Zobna rehabilitacija (izgradnja alveolarnega grebena, dvig
sinusnega/nosnega dna)
Oro-antralna/oronazalna
komunikacija Zapiranje komunikacije
Izguba mehkega neba tvorba velofaringealne zapore (pasivne)
Izguba obrazne
konture/strukture
Osteoplastična op, uporaba imlantatov, lipofiling, kirurško
formiranje strukture, proteza/epiteza
Izguba podpore očesu, nosu,
ustnici
Formiranje podpore (titanijeva mrežica, izgradnja alveolarnega
grebena, zobna rehabilitacija)
Slika 8 in 9 prikazujeta mladega moškega, po resekciji trdega neba zaradi maligne bolezni.
Defekt je tip IIa po Brownovi klasifikaciji. Za kirurško zapiranje se ni odločil, zato smo mu
izdelali nebno ploščo, ki mu odlično služi.
Slika 8 in 9: defekt trdega neba, razred IIa (Brown, 2010) rehabilitiran z nebno ploščo.
67
Slika 10, 11, 12 in 13 so pooperativni posnetki bolnika po resekciji zgornje čeljusti zaradi
benignega tumorja. Defekt razreda III smo rekonstruirali z titanijevo mrežico za podporo očesa
ter mikrovaskularnim osteo-muskulo-kutanim režnjem fibule za zaporo oro-nazalne in oro-
antralne komunikacije. Predviden za implantološko podprto zobno-protetično rehabilitacijo.
Slika 10 in 11: zgodnji pooperativni CT po rekonstrukciji volumna orbite z titanijevo mrežico in
manjka zgornje čeljusti obojestransko z fibularnim oste-muskulo-kutanim mikrovaskularnim
režnjem
Slika 12 (levo): stanje po zapori trdega neba z deepiteliziranim fibularnim osteo-muskulo-
kutanim režnjem. Nebo je zaprto. Problem za zobno-protetično rehabilitacijo predstavlja
zabrisan ustni vestibulum, ki je kirurško težko rešljiv problem.
Slika 13 (desno): dober pooperativni položaj oči, z manjšim enoftalmusom desno (poglobljen
zgornji palpebralni sulkus!) ter dobrim vidom brez dvojnih slik
Slike 14, 15, 16, 17 in 18 prikazujejo implantološko podprto rehabilitacijo pri mlajši ženski z
močno atrofijo (razred E po Lekholm&Zarbu) ter augmentacijo alveolarnega grebena s
fibularnim kostnim mikrovaskularnim režnjem. Implantacija opravljena šest mesecev po
augmentaciji.
Slika 14: ortopantogram čeljustnic pri bolnici z atrofijo skeleta razred E po Lekholm&Zarbu. V
zgornji čeljusti alveolarnega grebena praktično ni. Ustno votlino, nos ter maksilarna sinusa
razmejuje le kostna luska pokrita s sluznico.
68
Slika 15 in 16: po protezi oblikovan kostni fibularni mikrovaskularni reženj pred prenosom
Slika 17 in 18: stanje zgornjega alveolarnega grebena 6 mesecev po augmentaciji v času
implantacije in pooperativni ortopantogram
Mikrovaskularna rekonstrukcija zgornje čeljusti pri napredovali atrofiji je kontroverzna tema.
Ima prednosti in slabosti. Prednosti so: količina in kvaliteta prenešene kosti ter predvidljivost.
Tudi prenešena vaskularizirana kost se obnaša v skladu z Mossovo teorijo: neobremenjena bo
počasi izginevala. Zato moramo že v času prenosa kosti vedeti ali jo prenašamo za podporo
mehkim tkivom ali zaradi zobne rehabilitacije.
Slabost je razsežnost in zapletenost potrebnega posega, dodatna morbiditeta odvzemnega mesta
ter podaljšana rehabilitacija.
Slabosti take rekonstrukcije pri preprostih atrofijah prevladajo, zato večino teh bolnikov kirurško
rehabilitiramo s tehnično manj zahtevnimi a tudi manj predvidljivimi metodami: prenosom
nevaskularizirane avtologne kosti iz kalvarije, črevnice, golenice ali spodnje čeljusti,
dograditvijo kosti z biokompatibilnimi ksenolognimi kostnimi nadomestki ter dvigom nosu in
sinusa.
Nekateri bolniki pa za mikrovaskularno rekonstrukcijo, tudi ko je to nedvomno najprimernejša
rešitev, zanjo niso sposobni oz se z njo ne strinjajo.
Slika 19 in 20 prikazujeta ortopantograma bolnice, ki so ji zaradi obsežnega benignega tumorja
odstranili zgornjo čeljust na desni strani (defekt razreda II b). Ker zaradi splošnega
zdravstvenega stanja ni sposobna za obsežnejše kirurške posege, smo ji ponudili kompromisno
rešitev: sinusni in nosni dvig s ksenolognimi kostnimi nadomestki ter hkratno implantacijo 4
implantatov, nosilcev za obturatorsko protezo v zgornji čeljusti.
69
Slika 19: ortopantogram bolnice po resekciji benignega tumorja zgornje čeljusti levo, z
pooperativnim defektom trdih in mehkih tkiv razreda IIb po Brownu desno in napredovalo
atrofijo preostale zgornje in spodnje čeljusti razred E po Lekholm&Zarb-u. V levem nosnem
prostoru in žrelu je videti nazogastrično prehranjevalno sondo
Slika 20: kontrolni ortopantomogram po sinusnem in nosnem dvigu na zdravi strani,
nadomeščanju kosti s ksenolognim kostnim nadomestkom in implantaciji.
Po trenutno veljavni doktrini na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC
Ljubljana, tudi večje manjke zgornje čeljusti in srednjega dela obraza rekonstruiramo primarno,
če je to onkološko in zdravstveno sprejemljivo. S tem zagotovimo zgodnjo osnovno govorno in
prehrambeno funkcijo, zapremo patološke votline, ter rekonstruiramo obrazne konture. Vendar
tudi ti bolniki potrebujejo po končanem zdravljenju dodatne korekcije, saj dobijo prenešena tkiva
dokončno obliko šele nekaj mesecev po posegu.
Maksilarnega sinusa ne rekonstruiramo, pač pa poskrbimo, da se votlina, ki je nastala po
odstranitvi zgornje čeljustnice izpolni z tkivom oz se dobro drenira v nos. Motena drenaža v nos
namreč povzroči nabiranje izločkov v mrtvem prostoru ter vnetje. Slika 21 prikazuje kožno
fistulo, skozi katero so si izločki našli drenažno pot ob zaprtem prehodu v nos.
Slika 21: nekroza kože in patološka povezava z operativno votlino po odstranitvi zgornje
čeljustnice, zaradi zaprte drenaže v nosno votlino. V dnu fistule gnojava sekrecija in
granulacijsko tkivo.
70
Zobna rehabilitacija
Zobna rehabilitacija pri manjkih tkiv v področju zgornje čeljusti in srednjega dela obraza ni
samoumevna. Tudi ni preprosta. Je eden od ciljev, ki jih želimo doseči. Je pa pot lahko pri težkih
bolnikih s kompleksnimi defekti dolga in se kljub želji bolnika in trudu (zobo)zdravnika ne
konča vedno uspešno. Pri nas zobno rehabilitiramo približno 30% bolnikov s kompleksnimi
defekti srednjega dela obraza. So pa ti bolniki precej raznolika skupina, zato tudi uspešna zobna
rehabilitacija ni edino merilo uspešnosti rehabilitacije. Jasno je, da je pri mladem bolniku s
segmentalnim defektom alveolarnega grebena po poškodbi ali pri mladi bolnici z napredovalo
atrofijo zobna rehabilitacija, ne edini, pač pa glavni cilj. To je predpogoj za popolno
funkcionalno in estetsko rehabilitacijo.
Drugače je pri bolnikih s kompleksnimi defekti, pri katerih vedno ostaja vprašanje kvalitete
mehkih tkiv, oblike mehkih tkiv, položaja in kvalitete preostale oz prenešene kosti, splošnega
zdravstvenega stanja pa tudi motivacije za dodatne kirurške posege.
Zobna rehabilitacija pri teh bolnikih velikokrat ostaja želja in cilj, zadovoljiti se pa moramo s
tem, da smo jim zagotovili sprejemljivo obrazno konturo, pokrili preostale kostne strukture z
epitelijem, zaprli patološke povezave med obraznimi votlinami oz zagotovili drenažo le-teh ter
jim tako omogočili razumljiv govor in peroralno hranjenje s tekočo in pasirano hrano ter
preprečili socialno izolacijo.
Zaključek
Rekonstrukcija zgornje čeljusti in srednjega dela obraza ter zobna rehabilitacija je zahtevna. Da
lahko bolniku ponudimo zanj (in za vrsto defekta, ki ga ima) najprimernejšo, moramo
identificirati problem, in poznati različne poti do rešitve. Nekje na tej poti se morajo srečati
kirurške/protetične možnosti ter bolnikove želje in pričakovanja.
Vojko Didanovič, dr.med., specialist ORL in maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
Literatura
1. Lekholm U, Zarb GA. Patient selection and preparation. In Branemark PI, Zarb GA, Albrektsson T, editors:
Tissue integrated prosthesis: osseointegration and clinical dentistry. Chicago, 1985, Quntessence.
2. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. 1. The role of mechanotransduction. Am J Orthod Dentofac
Orthop 1997, 112:8-11.
3. Moss ML. The functional matrix hypothesis revisited. 4. The epigenetic antithesis and resolving synthesis. Am J
Orthod Dentofac Orthop 1997, 112:410-7.
4. Bidra AS, Rhonda FJ, Taylor TD. Classification of maxillectomy defects: a systematic review and criteria
necessary for a universal description. J Prosthet Dent. 2012;107:261-70.
5. Brown JS, Shaw RJ. Reconstruction of the maxilla and midface: introducing a new classification. Lancet Oncol
2010;11:1001-08.
6. Didanovic V, Kansky A, Dovsak T, Eberlinc A, Vesnaver A, Kocar M, Prodnik L. Microvascular reconstruction
of the maxilla and midface-our experience with 53 patients.. predavanje 0-3201. XXI kongres EAOMFC, Sept 11-
15 2012, Dubrovnik, CRO.
7. Slikovni material: Fototeka Klinike za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Slovenija
71
POVZETKI POSTERJEV
72
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE RADIKULARNIH IN FOLIKULARNIH CIST V
ČELJUSTNIH KOSTEH (PRIKAZ DVEH KLINIČNIH PRIMEROV)
Saška Bizimoska Kodermac, Vesna Koželj
Najpogostejši odontogeni cisti v čeljustnicah sta radikularna in folikularna cista. Obe cisti
običajno rasteta počasi in neinvazivno, kar povzroči odrivanje sosednjih struktur, tako da lahko
ostajata dolgo neodkriti in dosežeta veliko razsežnost. Folikularna cista lahko povzroči tudi
resorpcijo korenin sosednjih zob.
Zdravljenje radikularnih in folikularnih cist je kirurško z ekstirpacijo ali marsupializacijo.
Z ekstirpacijo odstranimo celotno cisto v enem posegu. Metoda je primerna za manjše ciste, ko
ni nevarnosti, da bi ob tem poškodovali sosednje vitalne strukture (npr. žilno-živčni snop
sosednjega zoba, spodnji alveolarni živec, naredili cisto-antralno komunikacijo). Prednost
ekstirpacije je v tem, da pošljemo na patohistološko preiskavo celotno cistično ovojnico in da je
po zacelitvi mehkih tkiv zdravljenje končano.
Marsupializacija pomeni, da cistično votlino široko odpremo v ustno, čeljustno ali nosno votlino.
Zaželeno je, da ima odprtina, ki jo naredimo, premer ciste. Cistično ovojnico s pokrova pošljemo
na patohistološko preiskavo, ostalo ovojnico pustimo na mestu. Votlino rahlo zatamponiramo in
omogočimo, da se epitelizirajo robovi vhoda. Po zacelitvi mehkih tkiv izdelamo obturator, ki ga
nato v nekaj tedenskih presledkih plitvimo, ne manjšamo pa njegovega obsega. Tako
omogočimo nalaganje kostnine iz globine navzven, preprečujemo pa zaprtje vhoda v votlino.
Prednosti marsupializacije so v tem, da lahko ohranimo vzročni zob pri folikularni cisti (kadar je
to zaželeno), vitaliteto sosednjih zob in ne ogrožamo sosednjih struktur (npr. ob veliki
radikularni cisti). Slabosti marsupializacije so: potrebni so večkratni obiski zaradi brušenja
obturatorja; pacient se mora naučiti vzdrževati higieno cistične votline in obturatorja; na
patohistološko preiskavo pošljemo le del cistične ovojnice. Pri folikularni cisti je opisana, sicer
zelo redka, vendar možna, transformacija epitelija v ameloblastom, izjemno redko v karcinom.
Ob ekstirpaciji velikih cist obstaja nevarnost patološkega zloma. Zato se postavlja vprašanje, ali
nastalo kostno votlino zapolniti z materialom, ki bi ojačal kostnino in/ali pospešil njeno celjenje.
V ta namen se lahko uporabljajo različne snovi – od avtolognih kostnih presadkov (npr.
spongioza iz črevnice) do ksenolognih (npr. deproteiniziran goveji kostni mineral – Bio Oss®
) in
aloplastičnih materialov (bioaktivna stekla, trikalcijev fosfat, hidroksiapatit). Dejstvo je, da se
tudi veliki kostni defekti v čeljustnicah zacelijo – zakostenijo, če jih zapolni samo krvni strdek,
ki ga prekriva nepoškodovan mehkotkivni pokrov. Tudi najnovejše primerjalne študije so
pokazale, da polnila ne prispevajo k boljšemu zdravljenju.
Na posterju prikazujemo primer zdravljenja obsežne folikularne ciste v angulusu in ramusu
mandibule z marsupializacijo, ter dva primera rezidualne ciste, pri čemer je bila ena
marsupializirana, druga ekstirpirana. V vseh primerih je prišlo do obnove kostnine, brez
dodajanja kakršnihkoli polnilnih materialov.
Saška Bizimoska Kodermac, dr. dent. med., specializantka oralne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
73
SIALOENDOSKOPIJA
Marko Božič, Vojko Didanovič
Uvod. Sialoendoskopija je bila prvič opisana leta 1990, vendar ni bila takoj širše sprejeta zaradi
slabe preglednosti in pomanjkljivih orodij. Sledilo je obdobje, ko je služila le kot diagnostično, v
zadnjem času služi tudi kot interventno orodje.
Indikacije. Indikacija za diagnostično sialoendoskopijo je sum na obstruktivno prizadetost žlez
slinavk. Indikacije za interventno endoskopijo so: zdravljenje sialolitiaze (fragmentacija,
odstranjevanje ali lokalizacija kamna za zunanji pristop); širjenje zožitev in lokaliziranje zožitev
izvodil za zunanji pristop; pomoč pri kroničnem sialadenitisu; zdravljenje pri rekurentnem
juvenilnem sialadenitisu.
Kontraindikacije. Edina relativna kontraindikacija je akutno vnetje, kjer zaradi spremenjenosti
stene izvodila obstaja večja verjetnost poškodbe le-tega.
Obravnava bolnika. Prvi korak pri sumu na obstruktivno prizadetost žlez slinavk je natančna
anamneza: tipično gre za otekanje, ki je povezano s prehranjevanjem. Občasno otekanje lahko
poslabša bakterijsko vnetje, ob čemer se oteklina slabša, poviša se telesna temperatura, bolnik
lahko navaja gnojni izcedek oz. sladkast okus ob izvodilih žlez slinavk. Ob pregledu poleg
otekline opažamo bolečino in moten iztok sline, iztok goste sline ali gnoja. Občasno se lahko
kamen (sialolit) tiplje ob bimanualni palpaciji podčeljustne in redkeje obušesne žleze slinavke.
Najpomembnejše diagnostično orodje je ultrazvok (UZ); druga neinvazivna, a manj dostopna
metoda, je magnetnoresonančna sialografija, med novejšimi in še v razvoju pa je 3D sialografija,
ki uporablja tehnologijo računalniške tomografije stožčastega snopa (CBCT). Diagnostična
sialoendoskopija je vodila v »LSD« klasifikacijski sistem: le-ta upošteva prisotnost kamnov
(litiazo, L0-L3), stenoz (S0-S4) in dilatacij (D0-D3). Klasifikacija je osnova za odločanje o
zdravljenju.
Sialoendoskopija. Je večinoma poseg v lokalni anesteziji, splošna anestezija je rezervirana za
posebej težavne primere in otroke. Patološke spremembe ob preiskavi so: mukozni čepi; kamni
različnih oblik, velikosti, sestave, solitarni ali multipli, plavajoči ali fiksirani; zožitve; polipi in
tumorji pa so redkejši. Uporablja se endoskop, katerega premer je od 0,75 do 1,3 mm; uporaba
košarice omogoča odstranitev kamnov velikosti do 3 mm (podčeljustna) oz. do 4 mm (obušesna
žleza slinavka) pri večjih kamnih je potrebna uporaba laserja ter nato odstranitev fragmentov s
košarico ali kleščami.
Zapleti. Možna je ruptura izvodila, kjer je potrebno natančno spremljanje zaradi možnosti
razvoja pomembnih oteklin; možne so še poškodbe žil in živcev.
Omejitve in zaključek. Sialoendoskopija zahteva dobro opremo in izkušenega endoskopskega
kirurga. Njena glavna omejitev so izjemno posteriorni kamni in fibrozirana izvodila, ki
onemogočajo napredovanje endoskopa. Gre za minimalno invazivno metodo z malo zapleti, ki
bo verjetno postala glavna preiskovalna metoda za izvodila velikih žlez slinavk. Interventna
sialoendoskopija omogoča odstranitev ali fragmentacijo kamnov in s tem prepreči odstranjevanje
žlez slinavk in z njimi povezane zaplete.
asis. Marko Božič dr.med., dr.dent.med., specialist maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
74
ODONTOGENA CISTA V PODROČJU ZGORNJE ČELJUSTNICE PRI OTROKU
(PRIKAZ PRIMERA)
Jure Gačnik, Nataša Ihan Hren
Uvod: Cistične spremembe v čeljustnicah se pojavljajo v vseh starostih, z največjo incidenco
med 20. in 50. letom ter večjo pogostnostjo pri moških, pri otrocih pa med spoloma ni razlik.
Odontogene vnetne ciste so pogostejše pri odraslih, pri otrocih pa je relativno visoka stopnja
razvojnih cist. Pri otrocih se glede na pogostost pojavljajo folikularne in erupcijske, travmatske
kostne ciste, radikularne ciste in keratociste. Pomembno dejstvo je, da so rentgenološke svetline
lahko, sicer redko, benigni in maligni odontogeni in neodontogeni tumorji.
Materiali in metoda: 17-letna pacientka je bila na naš oddelek poslana s strani
maksilofacialnega kirurga, ki je opazil večjo cistično votlino v predelu podočnika in premolarjev
desne strani. Pacientka bila je sicer zdrava. Približno 3 leta pred tem so starši ter sama opazovali
napredujočo oteklino levega lica. Poleg ortopantomogramov, ki so kazali svetlino in jih je
prinesla s seboj, smo tudi na CT-ju ugotavljala cistično votlino, ki je zajemala celotno votlino
levega maksilarnega sinusa ter je v regiji premolarjev leve strani vsebovala odontomu podobne
radioopačne sence, ki bi lahko bile okvarjene krone neizraslih premolarjev. Pomislili smo, da bi
lahko šlo za odontom, unicistični ameloblastom ali redek odontogeni tumor. Patološkega
biopsijskega vzorca ni bilo mogoče natančno opredeliti, lahko bi šlo za obrobno zajet benigni
odontogeni tumor. Prvič je bila pri nas v splošni anesteziji operirana leta 2011, ko je bila
odstranjena celotna sprememba ter napravljena remodelacija spremenjene kostnine zgornje leve
čeljustnice. Patohistopatološki vzorec je tokrat pokazal, da gre za radikularno cisto, kar pa
klinično glede na neizrasle okvarjene zobe ni bilo povsem skladno. Drugič je bila operirana leto
dni kasneje, ko smo ji odstranili osteosintetski material ter naredili prosti kostni transplantat z
levega kota spodnje čeljustnice za dograditev manjkajočega alveolarnega grebena levo zgoraj.
Razpravljanje: Glede na to, da so bili v cistični votlini prisotni neizrasli, razobličeni zobje, bi
šlo pri pacientki lahko za benigni odontogeni tumor, kar še potrjuje dejstvo, da v področju
spremembe ni bilo avitalnih zob. Pacientka je imela več let oteklino lica, ter v ustih, kar pomeni,
da je sprememba povzročila obsežno deformacijo zgornje čeljusti in je rasla počasi. Pri pacientki
bi lahko o diagnozi, postavljeni s patohistopatološkim pregledom razpravljali, saj je klinična in
RTG slika bolj podobna unicističnemu ameloblastomu, vendar je ugibanje brezpredmetno, saj je
zdravljenje že bilo izvedeno radikalno. Kostni defekti, ki nastanejo po operaciji velikih cističnih
sprememb v področju maksilarnega sinusa so ponavadi veliki in njihovo korekcijo se načrtuje v
skladu s protetičnim načrtom oziroma glede na preostalo anatomijo in starost pacienta.
Zaključek: Cistične oziroma radiolucentne spremembe v področju čeljustnic so prav tako
prisotne pri otrocih, zato je potrebno biti pri pregledovanju rentgenskih slik temeljit v enaki meri
kot pri odraslih oziroma še bolj, saj so defekti kosti po operaciji relativno večji zaradi manjših
anatomskih struktur, kar pa lahko zmanjšamo z zgodnjo diagnostiko patoloških sprememb.
Jure Gačnik dr. dent. med., specializant oralne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
75
POZNI REZULTATI KONZERVATIVNEGA ZDRAVLJENJA PO ZLOMU
SKLEPNEGA ODRASTKA MANDIBULE PRI OTROCIH DO 12 LET
Lovro Iskra, Vesna Koželj
Uvod: Pozne posledice zloma kondilarnega odrastka so lahko motena okluzija, asimetrija obraza
in težave v temporomandibularnem sklepu. Če okluzija ni spremenjena, zadošča pri
enostranskem in obojestranskem zlomu mehka hrana, počitek ter vaje za odpiranje ust. Če pa je
okluzija porušena, jo je potrebno urediti. Pri konzervativni oskrbi lahko uredimo okluzijo z
opornicami in elastično intermaksilarno fiksacijo(IMF), ki jo vzdržujemo 7-14 dni. Na mlečnih
zobeh je vezanje opornic težko izvedljivo. Zato dobi otrok snemljivi ortodontski aparat, ki vodi
spodnji zobni lok v tak odnos z zgornjim, kakršen je bil pred poškodbo (habitualna okluzija). S
tem ko otrok vstavlja ortodontski aparat opravlja vaje za odpiranje ust, s katerimi preprečuje
nastajanje ankiloze. V primeru intrakapsularnega zloma, ki je pogost pri otrocih zaradi drugačne
anatomije, je izdatno odpiranje ust še bolj pomembno. V teh primerih je IMF kontraindicirana,
saj lahko negibanje v čeljustnem sklepu vodi v ankilozo. S konzervativnim zdravljenjem
izkoristimo potencial organizma, da v fazi rasti sam zapolni prostor, ki je nastal z zlomom
sklepnega odrastka mandibule (se remodelira). Namen naše raziskave je ocena poznih rezultatov
konzervativnega zdravljenja zlomov sklepnega odrastka spodnje čeljustnice pri otrocih mlajših
od 12 let.
Preiskovanci in metode: Retrospektivno smo pregledali dokumentacijo 49 otrok, mlajših od 12
let, ki so se zaradi zloma kondilarnega odrastka zdravili pri nas med letoma 1980 in 2009. Vse
smo povabili na kontrolni pregled, odzvalo se jih je 23(47%). Ostali so sporočili, da ne bodo
prišli na pregled, saj nimajo nobenih težav. Preiskovanci so bili ob kontrolnem pregledu stari od
8-34 let, v povprečju 21,2 leti. Od poškodbe je minilo od 3-26 let, v povprečju 13,7 let. Od
pregledanih jih je 17 imelo enostranski zlom, 6 pa obojestranskega. Vsi so bili zdravljeni na
konzervativen način. Ob kontrolnem pregledu smo preverjali stanje okluzije, premik središčnice,
deviacijo pri odpiranju ust, stanje temporomandibularnega sklepa (bolečine, pokanje, škrtanje,
tipanje kondilov ob odpiranju ust) in izmerili za koliko lahko preiskovanec odpre usta. Napravili
smo tudi ortopantomogram, na katerem smo ocenili obliko kondilov ter izmerili razliko v višini
obeh ramusov.
Rezultati: Po enostranskem zlomu kondila je bila okluzija stabilna. Ugotovljene okluzijske
motnje posameznih zob niso posledica zloma v otroštvu. Deviacija pri skrajnem odpiranju ust na
stran zloma je bila prisotna v 65% (11/17), znašala je od 1 mm do 6 mm, v povprečju za 2,3 mm.
Obrazna asimetrija je bila vidna v 29% (5/17) primerov preiskovancev. Skrajno odpiranje ust je
bilo od 42 mm do 61 mm, v povprečju 47,8 mm. Pri preiskovancih z obojestranskim zlomom
kondila je bila okluzija stabilna, ni bilo deviacije pri odpiranju ust niti obrazne asimetrije.
Skrajno odpiranje ust je bilo od 41 mm do 58 mm, v povprečju 49,2 mm.
Zaključek: Več kot 10 let po konzervativnem zdravljenju enostranskega in obojestranskega
zloma kondilarnega odrastka mandibule v otroštvu, imajo poškodovanci stabilno okluzijo ter
odlično gibljivost mandibule v vse smeri. Pri enostranskem zlomu kondila je bila pogostejša le
deviacija na stran zloma pri skrajnem odprtju ust, ki je tudi sicer prisotna pri ljudeh brez zloma
kondila (od 0 mm do 2 mm). Navkljub rentgenološko ugotovljeni nepopolni remodelaciji
kondila, ugotavljamo dobro funkcionalnost stomatognatega sistema. Pomembno je, da pri otroku
zlom prepoznamo, ga ustrezno zdravimo in dovolj dolgo spremljamo.
Lovro Iskra, dr.dent.med., specializant oralne kirurgije
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
76
ODSTRANITEV TUJKA IZ ČELJUSTNE VOTLINE (PRIKAZ PRIMERA)
Mojca Knez Ambrožič, Marko Božič, Nataša Ihan Hren
Uvod: Tujki v čeljustni votlini so lahko posledica poškodb, kirurških ali iatrogenih posegov.
Čeljustna votlina se z alveolarnim recesusom podaljšuje proti zobnemu odrastku zgornje
čeljustnice. Vrški korenin zgornjih stalnih ličnikov in kočnikov pogosto ležijo v neposredni
bližini ali v čeljustni votlini. Zaradi omenjenih anatomskih dejstev lahko zobozdravniški
materiali, orodja ter tujki pridejo v čeljustno votlino po nezaceljeni rani po izpuljenju –
antrooralni komunikaciji.
Materiali in metoda: 56-letna bolnica je bila poslana s strani izbranega zobozdravnika zaradi na
ortopantomogramu odkrite ostro omejene radiolucentne spremembe nepravilne oblike v levi
čeljustni votlini. Tri dni pred tem so ji izpulili zoba 25 in 26 in naredili zgornji odtis za izdelavo
začasne proteze s ProTemp odtisnim materialom. Zaradi občutka ostrega roba v alveoli je
ponovno obiskala zobozdravnika, ki je opravil kontrolni ortopantomogram. Pri kliničnem
pregledu smo ugotavljali izpraznjeni alveoli po ekstrakciji zob 25 in 26, ki sta se primerno celili,
zaradi suma na zdrs odtisnega materiala v čeljustno votlino smo preverjali in ugotovili prisotnost
antrooralne komunikacije. V lokalni anesteziji smo po dvigu MP krpe v fossi canini naredili 10 x
10 mm veliko okno v čeljustno votlino in s pomočjo endoskopa poiskali tujek. Šlo je za 30 x 20
x 2mm velik kos odtisnega materiala, ki je ležal zadaj na dnu čeljustne votline in ga je bilo pred
odstranitvijo potrebno razpoloviti na 2 manjša fragmenta. Rana je bila zašita z neresorbilnim
materialom, bolnica je po protokolu za prisotnost antrooralne komunikacije prejela
Amoksiklav® 1000mg/12ur ter ustrezna navodila.
Rezultati: Pooperativni ortopantomogram je pokazal popolno odstranitev tujka iz čeljustne
votline, bolnica je bila ob upoštevanju predpisanih navodil 2 tedna po posegu brez težav, rana je
bila brez znakov vnetja in primarno zaceljena.
Zaključek: Po ekstrakciji zgornjih stalnih ličnikov in kočnikov je glede na predoperativni
ortopantomogram potrebno upoštevati možnost nastanka antrooralne komunikacije, v izogib
iatrogenim zdrsom odtisnega materiala ali drugih tujkov v čeljustno votlino. Tujek iz čeljustne
votline je potrebno čim prej odstraniti, preden pride do sinuzitičnih težav.
Mojca Knez Ambrožič, dr.med., specializantka maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
77
POŠKODBE ZOB IN PREDSTAVITEV PRIMEROV OSKRBE POŠKODOVANIH ZOB
Matic Koren, Andrej Kansky
Uvod: Pri poškodbah zob so lahko poškodovana trda zobna tkiva (krona, korenina) ali/in
obešalni aparat. Med poškodbami obešalnega aparata udarnine in izbitja predstavljajo dve
različni skrajnosti, med njima pa so subluksacije in luksacije. Subluksacije so poškodbe pri
katerih pride do povečane majavosti zoba brez dislokacije. Za luksacije je značilen premik zoba
v različne smeri, v alveolo, iz alveole, bukalno, palatinalno/lingvalno, mezialno, distalno. Pri
izbitjih, ki predstavljajo najtežjo obliko poškodb obešalnega aparata, pride do popolnega
pretrganja pozobničnih vlaken in padca zoba iz alveole. Poškodbe zob in njihovega obešalnega
aparata so lahko posledica padcev, udarcev, športnih poškodb, prometnih nezgod. Te poškodbe
so v večini primerov pridružene drugim poškodbam obraza.
Materiali in metoda: V statistično analizo so bile vključene poškodbe zob, ki so bile
obravnavane ambulantno ali hospitalno na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno
kirurgijo UKC Ljubljana v obdobju od 1.1.2010 do vključno 30.6.2012. Vključenih je bilo 974
pacientov s 1247 diagnozami, ki se nanašajo na poškodbo zob. Poškodbe zob smo razdelili na
poškodbe trdih zobnih tkiv in na poškodbe obešalnega aparata. Poškodbe trdih zobnih tkiv smo
razdelili na poškodbe zobne krone, korenine in na kronsko-koreninske zlome. Poškodbe
obešalnega aparata smo razdelili na udarnine, subluksacije, luksacije (intruzija, ekstruzija,
bukalna, lingvalna ali palatinalna luksacija, stranska luksacija), izbitja in zlome alveolarnega
odrastka.
Predstavljena sta dva primera oskrbe poškodovanih zob.
Rezultati: Med diagnozami povezanimi s poškodbo zob, se jih 44% nanaša na poškodbe trdih
zobnih tkiv in 56% na poškodbe obešalnega aparata. Med poškodbami trdih zobnih tkiv smo v
91% ugotovili poškodbe zobne krone, v 6% poškodbe korenine in v 3% kronsko-koreninske
zlome. Od poškodb obešalnega aparata predstavljajo luksacije 50% poškodb, sledijo subluksacije
(24%), izbitja (22%), zlomi alveolarnega odrastka (4%). Po razpoložljivih podatkih udarnine zob
v omenjenem obdobju nismo obravnavali. 9% poškodovancev je bilo zdravljenih v bolnišnici
zaradi pridruženih poškodb, ambulantno je bilo obravnavanih 91% pacientov s poškodbo zob.
Zaključek: Pri poškodbah zob prevladujejo poškodbe obešalnega aparata, še posebej luksacije.
Verjetno je podatek, da v dveh letih in pol ni bila obravnavana nobena udarnina, posledica tega,
da pacienti s to poškodbo niso iskali pomoči, lahko, da stanje ni bilo odkrito pri kliničnem
pregledu ali pa mu je bila pripisana druga diagnoza. V večini primerov gre za poškodbe, pri
katerih je zadostna že ambulantna obravnava. Pri poškodbah trdih zobnih tkiv ali obešalnega
aparat je pomembna pravilna oskrba, ki zagotovi dobre rezultate. Uspešnost zdravljenja se kaže v
primerni funkciji zoba in estetskem izgledu ter dolgoživosti takšnih zob. Pri izbitju zoba je še
posebej čas vstavitve takšnega zoba nazaj v prvoten položaj.
Matic Koren, študent dentalne medicine
78
KIRURŠKO ZDRAVLJENJE BISFOSFONATNE OSTEONEKROZE SPODNJE
ČELJUSTI
Žiga Kovačič, Dime Sapundžijev, Andrej Kansky
Uvod: Bisfosfonatna osteonekroza (BON) je resen zaplet zdravljenja z bisfosfonati. Definirana
je kot prisotnost eksponirane kosti, ki se ne zaceli v osmih tednih pri pacientu, ki je bil ali je
zdravljen z bisfosfonati, brez obsevanja na čeljustnicah. Predstavlja propadanje kostnega tkiva,
povezan je z inhibicijo osteoblasogeneze, apoptozo osteocitov in antiangiogenezo. V večini
primerov je pred tem prisotna poškodba kostnine, pri kirurških posegih v dentoalveolarnem
področju, pojavlja pa se BON tudi spontano.
Klinični primer: 81-letna bolnica z osteoporozo, idiopatsko pljučno fibrozo in arterijsko
hipertenzijo je marca 2011 prišla v našo obravnavo zaradi bolečine v predelu angulusa in telesa
spodnje čeljustnice levo. V tej regiji je imela izpuljen zob pred več kot letom dni, od takraat je
nosila snemno protezo, ki se ji ni dobro prilegala. Anamnestično je takrat bolnica navajala
povišan pritisk, pljučno fibrozo, zaradi obojega se je ustrezno zdravila. Naknadno smo izvedeli,
da se bolnica že enajst let zdravi zaradi osteoporoze. Uživa oralne bisfosfonate (Focavanse,
Alenax). Klinično je pregled pokazal fistulo v regiji 37 z oteklino okolnega področja. Na
ortopantomogramu je bila vidna sklerotična kost v regiji 37. Narejeno je bilo očiščenje področja
v lokalni anesteziji ter tesno šivanje. Bolnici je bil predpisan antibiotik in naročeno izvajanje
ustne higiene z jodovo raztopino. Bolnica se je od takrat redno kontrolirala, fistula ni izginila,
pojavil se je Wincentov znak. Nekajkrat je bila zaradi otekanja napravljena incizija (z gnojnim
iztokom) ter drenaža. Napravljena je bila RTG diagnostika (scintigrafija, CT), ki je pokazala
sklerotično spremenjeno kost v predelu telesa mandibule levo. Tekom obravnave se je pri
pacientki pojavila submandibularna kožna fistula. Na kontroli septembra 2012 je bila
ugotovljena patološka fraktura mandibule levo z eksponirano kostjo intraoralno in kožno fistulo
z gnojnim izcedkom. Pri bolnici smo se odločili za kirurško zdravljenje, naredili smo segmentno
osteotomijo mandibule levo in rekonstrukcijo z rekonstrukcijsko ploščo.
Diskusija: Bisfosfonati so zdravila, ki jih uporabljamo za zdravljenje osteolitičnih metastaz,
plazmocitoma, z malignimi obolenji povzročene hiperkalcemije, osteoporoze, Pagetove bolezni,
fibrozne displazije, osteogenesis imperfecta in tudi kronične bolečine. Med bolniki z BOS je
najmanj obolelih z osteoporozo (5%), največ pa se jih zdravi zaradi malignih obolenj: multipli
mielom (48%), karcinom dojke (36%), karcinom prostate (7%). Pomemben je način uživanja,
doza, dolgotrajnost zdravljenja in vrsta bisfosfonata. Verjetnost za razvoj BON pri i.v.
zdravljenju je 5,48% v 6-letnem obdobju. Prevalenca pri oralni uporabi je med 0,03% in 0,1%.
Glede na kemijsko sestavo delimo bisfosfonete na dušikove in nedušikove, pri čemer prvi
povzročajo več zapletov. Spodnja čeljust je dvakrat bolj prizadeta od zgornje, kar gre verjetno na
račun drugačne zgradbe in prekrvljenosti. Klinično razlikujemo tri stadije osteonekrotične rane.
I. stadij: eksponirana kost, brez drugih simptomov (dobra ustna higiena). II.stadij: eksponirana
kost, rana vneta, bolečina (analgezija, antimikrobna terapija, kirurška terapija robov rane po
potrebi za preprečitev iritacije sluznice). III. Stadij: isto kot pri II. z zmanjšano oralno funkcijo
(nujna kirurška obravnava). Kirurške indikacije so: ekstraoralna fistula, napredujoča osteoliza,
patološka fraktura. Kirurške metode obsegajo vse od lokalnega očiščenja področja do resekcije
in rekostrukcije s ploščo ali mirovaskularnim režnjem. Odločimo se glede na pacientovo splošno
stanje in spremljajoče bolezni.
Zaključek: Klinična slika BOS je velikokrat variabilna in nepredvidljiva. Terapija je minimalno
invazivna (saniranje bolne kosti in zaščita pred infekcijo), ob indikacijah seveda kirurška.
Predvsem je pomembna dobra anamneza, dobra priprava na poseg s kasnejšimi kontrolami.
Žiga Kovačič, dr. dent. med., specializant maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana.
79
MORFOLOŠKE ZNAČILNOSTI OBRAZNEGA SKELETA PRI ODRASLIH S
POPOLNO OBOJESTRANSKO HEILOGNATOPALATOSHIZO
Matic Polak, Vesna Koželj
Izhodišča: Zdravljenje otrok s popolno obojestransko heilognatopalatoshizo je zahtevno, saj naj
jim omogoči normalno žvečnje in govor ter zagotovi čimboljši estetski rezultat. Operativni
posegi v sklopu primarnega zdravljenja lahko negativno vplivajo na rast srednjega dela obraza,
predvsem maksile. Z analizo stranskih telerentgenskih posnetkov smo želeli ugotoviti, v kolikšni
meri obrazni skelet oseb s popolno obojestransko heilognatopalatoshizo, ki so bili v Ljubljani
operirani s Čelešnikovo metodo, po zaključeni rasti odstopa od vrstnikov brez shize.
Preiskovanci in metode: Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo je bilo
med letoma 1978 in 1994 operiranih 38 otrok s popolno obojestransko heilognatopalatoshizo.
Šestindvajset od njih je imelo stranski telerentgenski posnetek obraznega skeleta ob zaključeni
rasti in smo jih vključili v raziskavo. Za primerjavo smo zbrali stranske telerentgenske posnetke
26 mladih oseb, ki so jih na Centru za zobno in čeljustno ortopedijo zdravili zaradi položajnih
nepravilnosti zob. Pri analizi telerentgenogramov smo se omejili na analizo kotov SNA, SNB in
ANB ter naklonskega kota maksile in mandibule proti lobanjski bazi. Statistično analizo smo
opravili s Studentovim t-testom.
Rezultati: Primerjava srednjih vrednosti parametrov obraznega skeleta zdravljene in primerjalne
skupine po zaključeni rasti kaže, da sta pri zdravljeni skupini maksila in mandibula bolj
dorzalno. Ugotovili smo maksilarni retrognatizem, s povprečno vrednostjo kota SNA 76,4°
(p=0,000), nekoliko manj izrazit je mandibularni retrognatizem ( SNB = 75,3°, p=0,073), odnos
med čeljustnicama je ustrezen (ANB =1,1°, p=0,017). Naklona maksile in mandibule proti
lobanjski bazi sta pri zdravljenih povečana. Povprečna vrednost naklonskega kota maksile je pri
zdravljenih 9,1 °, kar je za 2,4° oz. 36% več kot pri primerjalni skupini (p=0,054). Povprečna
vrednost naklonskega kota mandibule je 36,0° in je za 4° oz. 12% večja kot pri primerjalni
skupini (p=0,036). Po merilih za določanje potrebe po ortognatskem posegu bi operacijo
potrebovalo 11,5% zdravljenih, vendar pa pri 19% ni mogoče doseči funkcionalnega
okluzijskega odnosa brez ortognatskega posega.
Zaključki: Primarno operativno zdravljenje obojestranske heilognatopalatoshize vpliva
zaviralno na rast maksile, mandibula se spremembam prilagodi. V doraslosti potrebuje
ortognatski poseg manj kot 20% otrok, ki so bili zdravljeni s Čelešnikovo metodo zaradi
obojestranske heilogantopalatoshize.
Matic Polak, dr.dent.med,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
80
EKSTRAKCIJA ZOBA S POMOČJO ULTRAZVOČNEGA KIRURŠKEGA APARATA
Matic Polak, Andrej Kansky
UVOD: V stomatologiji se že vrsto let uspešno uporabljajo ultrazvočni aparati (UZ). Sprva so se
uporabljali predvsem za čiščenje zobnega kamna in za pomoč pri luščenju in glajenju korenin v
parodontologiji. Zadnja leta se področje uporabe UZ aparatov širi tudi na kirurgijo kosti in zob.
Ultrazvočna kirurgija je poznana tudi pod izrazom piezokirurgija. UZ aparati se uporabljajo tako
v maksilofacialni, kot tudi v oralni kirurgiji. V maksilofacialni kirurgiji jih uporabljamo za
rezanje kosti pri rekonstrukcijah, po odstranitvi tumorjev in v ortognatski kirurgiji. V oralni
kirurgiji jih uporabljamo za odstranjevanje ankiloziranih zobnih korenin, osteotomije, izklese
modrostnih zob, odstranjevanje zalomljenih korenin, preparacije kosti za vstavitev implantatov,
podaljšanje klinične krone zoba, odvzem kostnih transplantatov, apikotomije in dograjevanje
alveolarnega grebena. Prednosti ultrazvočne kirurgije so: atravmatskost do mehkih tkiv,
zmanjšano pregrevanje trdih tkiv v primerjavi z vrtečimi inštrumenti, manjša krvavitev in večja
natančnost dela, ker je za delo z njim potrebno malo pritiska. Tokrat smo se osredotočili na
ekstrakcijo zoba s pomočjo ultrazvočnega aparata.
MATERIALI IN METODE: V našem primeru smo uporabljali ultrazvočni kirurški aparat
(Piezosurgery dental), ki ga proizvaja Mectron. Od setov konic, ki jih nudi proizvajalec, smo
uporabili set za ekstrakcije. Ta set je v prvi vrsti namenjen prekinjanju parodontalnega ligamenta
med zobom in alveolo. Uporaben je tudi za separacije korenin zoba. Na naši kliniki smo do sedaj
opravili že več kot dvesto ekstrakcij s pomočjo UZ aparata. Poleg seta za ekstrakcije,
uporabljamo tudi sete za osteotomijo, apikotomijo in za dvig sinusnega dna.
Dokumentirali smo praktični prikaz primera ekstrakcije zoba. Zaradi potrebe po ohranitvi
alveolarne kostnine, zaradi nadaljnje protetične oskrbe, smo se v danem primeru odločili, da
opravimo ekstrakcijo s pomočjo UZ aparata.
V lokalni anesteziji z Ultracainom smo naredili rez v regiji 12, privzdignili smo mukoperiostalno
krpo. Nato smo šli s konico za ekstrakcije v pozobnično špranjo, okoli zoba. Ko smo zadosti
razširili pozobnično špranjo, smo s pomočjo zgornjih incizivnih klešč ekstrahirali zob. Nato smo
rano zašili z Vicryl 3-0 šivom in jo tamponirali.
REZULTATI: Razlika med običajnim postopkom ekstrakcije in ekstrakcijo s pomočjo UZ
aparata je velika. Z UZ aparatom je potek ekstrakcije bolj predvidljiv, saj imamo večji nadzor
nad njenim potekom. V primerjavi z običajnim obvrtavanjem odnašamo manj kosti, saj so konice
za ekstrakcijo ožje in bolj natančne od svedrov, hkrati pa z njimi lahko globlje prodiramo v
parodontalno špranjo, ter tako omogočimo lažjo in bolj predvidljivo ekstrakcijo zoba. S tem
zmanjšamo verjetnost, da bi prišlo med ekstrakcijo do frakture kompaktne kostnine alveolarnega
grebena ob zobu.
ZAKLJUČEK: UZ aparat je dober pripomoček pri ekstrakcijah, saj nam omogoča natančno
delo in nudi prednosti, ki smo jih našteli v uvodu. Še posebej je primeren za ekstrakcije, kjer je
potreba po ohranitvi alveolarne kostnine velika.
Matic Polak, dr.dent.med,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana
81
VPLIV SISTEMSKIH BOLEZNI NA KAKOVOST ŽIVLJENJA PO IMPLANTATNO-
STOMATOPROTETIČNI OSKRBI
Tina Pretnar, Nataša Ihan Hren, Ksenija Rener-Sitar
IZHODIŠČE: Izguba zob v ustni votlini vpliva na izgled in delovanje stomatognatega sistema
(SGS) in s tem se poslabša tudi kakovost življenja. Po implantatno-stomatoprotetični oskrbi se
sicer dokazano izboljša kakovost življenja v zvezi z oralnim zdravjem (an. Oral Health Related
Quality of Life ali krajše OHRQoL), vendar pa na počutje posameznika lahko vplivajo tudi
pridružene sistemske bolezni. Nekatere raziskave so nakazale povezavo med sistemskim
zdravjem in konceptom OHRQoL ter med določenimi sistemskimi boleznimi in uspešnostjo
osteointegracije implantatov. Na splošno pa je bil morebiten vpliv sistemskih bolezni na
samooceno delovanja SGS in psihosocialno dimenzijo oralnega zdravja po implantatno-
stomatoprotetični oskrbi do sedaj le redko predmet kliničnih raziskav.
NAMEN: Ugotavljanje povezav med sistemskimi boleznimi na samooceno delovanja SGS in
psihosocialno dimenzijo oralnega zdravja po implantatno-stomatoprotetični oskrbi na podlagi
psihometričnega testiranja s standardiziranim vprašalnikom »Oral Health Impact Profile« (krajše
OHIP). Z njim smo testirali sedem tematskih področij oziroma dimenzij vplivov oralnega
zdravja na kakovost življenja: omejeno funkcionalnost SGS, bolečine v področju SGS, psihološke
težave ter telesno, psihično, socialno in splošno prizadetost. Naša hipoteza je bila, da prisotnost
pridruženih sistemskih bolezni vpliva na delovanje SGS in na psihosocialne dejavnike pri
pacientih, ki so bili implantatno-stomatoprotetično oskrbljeni.
METODE: V retrospektivno raziskavo je bilo vključenih 130 pacientov z vstavljenimi
Ankylos® implantati, ki so po končani implantatno-stomatoprotetični oskrbi s pomočjo
slovenske različice vprašalnika OHIP vrednotili vse vidike vplivov oralnega zdravja na kakovost
življenja. Pacienti so dobili od enega do osem Ankylos® implantatov (v povprečju 2,6±1,8). Iz
anamneze smo pridobili podatke o pridruženih sistemskih boleznih. Na podlagi analize
ortopantomogramskih posnetkov čeljusti smo pridobili podatke o zobnem statusu in ostalih
zobnih nadomestkih.
REZULTATI: V raziskavo je bilo vključenih 130 preiskovancev (84 ali 64,6 % žensk).
Povprečna starost je bila 53,4 ± 18,5 let. Med preiskovanci jih je največ imelo srčno-žilne
bolezni (N = 37; 28,5 %), glavobol (N = 15; 11,5 %), alergije in astmo (N = 13; 10 %),
revmatološke bolezni (N = 11; 8,5 %), po deset pacientov (7,7 %) je imelo debelost ali gastritis,
osteoporozo (N = 9; 6,9 %), sladkorno bolezen (N = 8; 6,2 %) ter bolezni ščitnice (N = 6; 4,6 %).
Med temi boleznimi je bila le osteoporoza statistično značilno povezana s kakovostjo življenja
po implantatno-stomatoprotetični oskrbi (p = 0,024). Prisotnost bolezni ščitnice je bila ob
upoštevanju spola kot možnega motečega dejavnika mejno statistično značilno povezana s
področjem psihološke težave (p = 0,057). Ostale obravnavane sistemske bolezni, ki so jih imeli
naši preiskovanci pa niso bile statistično značilne v povezavi s konceptom OHRQoL ali s
katerim koli od sedmih področij vprašalnika OHIP.
ZAKLJUČKI: Ob upoštevanju spola in starosti preiskovancev sta število preostalih zob v ustni
votlini (p = 0,031) in prisotnost osteoporoze (p = 0,024) tista ključna klinična dejavnika v naši
raziskavi, ki najbolj vplivata na delovanje SGS in psihosocialno dimenzijo oralnega zdravja pri
pacientih po implantatno-stomatoprotetični oskrbi (prilagojeni R2
= 0,104). V prihodnje
nameravamo na večji skupini bolnikov z osteoporozo prospektivno vrednotiti samooceno
vplivov oralnega zdravja na kakovost življenja.
Tina Pretnar, absolventka študija dentalne medicine na Medicinski fakulteti v Ljubljani
82
ZDRAVLJENJE FREYEVEGA SINDROMA Z BOTULIN TOKSINOM TIP A (PRIKAZ
KLINIČNEGA PRIMERA)
Luka Prodnik, Aleš Vesnaver, Andreja Eberlinc
Uvod: Freyev sindrom, poznan tudi kot gustatorno znojenje ali avrikulotemporalni sindrom, je
znan zaplet operacije obušesne slinavke, lahko pa se pojavi tudi kot posledica vnetja ali
poškodbe. Pri Freyevem sindromu se ob gustatorni stimulaciji (hranjenju) pojavi znojenje pred
ušesom. V literaturi navajajo, da ima kar polovica bolnikov po parotidektomiji gustatorno
znojenje, pri okoli 15% pa je ta simptomatika zelo moteča. Klasično zdravljenje Freyevega
sindroma je bilo agresivno (kirurška vstavitev fascije, silikonskih mrežic ali vrinjenje dela mišice
sternocleidomastoideus med kožo in spodaj ležeče žlezno tkivo), z uporabo botulin toksina tip A
pa je postalo bolnikom in zdravnikom prijaznejše. V posterju predstavljamo prvo zdravljenje
Freyevega sindroma z intrakutano aplikacijo majhnih doz botulin toksina tip A v področje
prizadete kože na naši kliniki.
Materiali in metode: Pri 25-letni bolnici je bila aprila 2003 narejena klasična suprafacialna
parotidektomija. Postoperativni potek je bil brez posebnosti. Bolnica je hodila na redne
ambulantne kontrole. V obdobju 31 mesecev po posegu ni navajala težav, novembra 2005 pa je
ob kontroli opisala tipično simptomatiko gustatornega znojenja – Freyev sindrom. Aprila 2007
smo se odločili za ambulantno zdravljenje z botulin toksinom tip A. Natančne dimenzije in
lokacijo prizadetega področja kože smo določili s testom po Minorju. Področje prizadete kože
smo označili z vodoodpornim pisalom, nato smo obraz umili. Prizadeto področje smo razdelili na
2 x 2 cm (površina 4 cm2) velike kvadrate. V vsak označen kvadrat smo intrakutano vbrizgali 10
IE preparata botulin toksina tip A Dysport®.
Rezultati: Bolnica je bila po posegu kontrolirana v naši ambulanti po enem tednu, osmih tednih
in osmih mesecih. Na vseh kontrolah je zanikala gustatorno znojenje, kakor tudi druge stranske
učinke.
Zaključek: Uporaba botulin toksina tip A se je tudi na KO za maksilofacialno in oralno kirurgijo
UKC v Ljubljani izkazala kot učinkovita, varna, enostavna in poceni metoda zdravljenja
Freyevega sindroma, zato je tovrstno zdravljenje metoda izbora.
Luka Prodnik, dr. med., specializant maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana.
83
ZDRAVLJENJE HUDE ATROFIJE ZGORNJE ČELJUSTNICE (PRIKAZ PRIMERA)
Andrej Sabo, Nataša Ihan Hren
Uvod: Atrofija čeljustnic je progresivna ireverzibilna izguba kostnine čeljustnic pogojena z
izgubo zob, nanjo pa vplivajo številni dejavniki. Njeno zdravljenje je zahtevno in težavno, zaradi
protetičnih problemov pa nujno.
Predstavitev primera: Danes 62-letna gospa je vse zgornje zobe izgubila kmalu po 43. letu, po
radikalni odstranitvi rodil, pri čemer ni bila nadomestno hormonsko zdravljena in je takrat prešla
v zgodnjo menopavzo. Poleg izgube zob je tudi to pogojevalo hitro izgubo kostnine čeljustnic.
Prvo zdravljenje atrofične zgornje čeljustnice je bilo leta 2004 s klasično zgornjo vestibularno
plastiko s prostim kožnim transplantatom z levega stegna. Dve leti po operaciji je pri bolnici
stanje bilo anatomsko povsem nemogoče za kakršnokoli protezo, leta 2006 je zaradi težav
ponovno pričela hoditi v našo ambulanto. Istega leta je bil opravljen veliki dvig sinusnega dna
obojestransko (kostni nadomestek Bio-oss, Bio-guide membrana), zaradi slabe kvalitete kostnine
se za presajanje njenih lastnih presadkov nismo odločili. 5 mesecev po operaciji so ji bili
vstavljeni 4 zobni vsadki (implantati) v zgornji čeljusti v regiji: 14, 12, 22, 24 po dvofaznem
protokolu, ob njihovem odprtju 12 ni bil primarno stabilen. Zato je bil odstranjen in nadomeščen.
Kasneje je gospa dobila zgornjo totalno protezo stabilizirano na 4 konusnih nadgradnjah. Brez
težav jo je nosila manj kot eno leto, konec leta 2008 bolnica ni več mogla vstaviti zgornje
proteze zaradi bolečin, ki so bile posledica periimplantitisa v regijah 14, 12. Sledilo je sprva
konzervativno zdravljenje periimplantitisa (antibiotiki, lokalna sterilizacija), uspešnost je bila
začasna, periimplantitis se je pojavil na vseh zobnih vsadkih s hitro izgubo kostnine. Omajan
zobni vsadek 12 je izpadel sam. Ob zobnih vsadkih 14 in 24 smo po umiritvi vnetja po kirurški
reviziji periimplantitisa in laserski sterilizaciji načrtovali reoseointegracijo z vodeno kostno
regeneracijo, ki je bila načrtovana v mesecu juniju 2009, ampak zaradi izpada zobnega vsadka
14, ta ni bila izvedena. V drugi polovici 2009 je prišla gospa k nam z bolečino v področju
zobnega vsadka 22, ki ji je onemogočala vstavljanje proteze. Zobni vsadek je bil močno omajan,
zato je bil v lokalni anesteziji odstranjen. Pri gospe smo svetovali merjenje kostne mase
(DEXA), ugotovljeno je bilo, da ima osteopenijo, za katero je bila uvedena terapija. Ostala je
ponovno s povsem nestabilno protezo kljub lepljenju in preostalem zobnem vsadku 24. Glede na
stanje je edina možna terapija pri gospe Le Fort I osteotomija s presaditvijo kosti iz črevnice
kolka (»sendvič« tehnika). Le-ta je bila opravljena aprila 2012, pooperativni potek je bil brez
težav. Nato smo ji po 5 mesecih po predhodnem načrtovanju s šablono in CT posnetki vstavili 6
zobnih vsadkov v novo tvorjeno kostnino zgornje čeljustnice. Potrebno bo redno kontroliranje
zaradi visoke stopnje tveganja izgubljanja kostnine.
Zaključek: najboljše zdravljenje atrofije čeljustnic je njeno preprečevanje s skrbjo za ohranjanje
zob. Vsi nadaljnji postopki so zapleteni, tudi oskrba z zobnimi vsadki je bolj rizična glede
preživetja in uspešnosti takšnega zdravljenja brezzobosti.
Andrej Sabo, dr. dent. med.
84
REKONSTRUKCIJA TEMPOROMANDIBULARNEGA SKLEPA S TOTALNO
ENDOPROTEZO (PRIKAZ DVEH PRIMEROV)
Lampros Skamagkoulis, Aleš Vesnaver, Vojko Didanovič, Andreja Eberlinc, Miha Kočar, Andrej
Kansky
Uvod: Ankiloza temporomandibularnega sklepa (TMS) predstavlja motnjo premičnosti sklepa,
pri tem pride do delne ali popolne ustne zapore. Ankiloze delimo na prave in psevdoankiloze. Pri
pravih govorimo o okvarah znotraj sklepa (intrakapsularnih), pri čemer je celoten sklep delno
kostno, delno pa fibrozno zaraščen. Najpogostejši vzrok tega je huda poškodba, predvsem pri
luksaciskih zlomih kondilarnega nastavka spodnje čeljusti. Pri psevdoankilozah sam sklep ni
prizadet, okvarjena pa so okolna tkiva. Pri pravih ankilozah je zdravljenje vedno kirurško.
Okvarjeni sklep se v celoti odstrani. V večini primerov v novonastalo špranjo vložimo rotacijski
reženj temporalne fascije, včasih pa je potrebna rekonstrukcija s kostno-hrustančnim presadkom
ali s totalno endoprotezo.
Materiali in metoda: Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo UKC
Ljubljana smo zaradi enostranske ankiloze TMS kirurško zdravili dva bolnika s vstavitvijo
aloplastične endoproteze Biomet-Lorenz. Prvi primer je 60-letni pacient, ki so mu pred
tridesetimi leti konzervativno zdravili hudo panfacialno poškodbo. Pacient je bil kirurško
zdravljen s totalno endoprotezo levega TMS, dodatno z Le Fort I osteotomijo zg. čeljusti in
osteotomijo mandibularne simfize zaradi skeletnih nepravilnosti obeh čeljusti. Drugi primer je
28-letna pacientka, ki je bila operirana pred sedmimi leti zaradi zloma kondilarnega nastavka
levo z odprto repozicijo in fiksacijo, vendar je prišlo do nezraščanja kostnih odlomkov, kar je
povzročil ankilozo levega TMS-a. Prvič je bila narejena odprta artroplastika sklepa, vendar s
slabim postoperativnim izidom zaradi patološke deviacije mandibule in porušene okluzije. Zato
je bila ponovno operirarana, tokrat je bila narejena rekonstrukcija s totalno aloplastično
endoprotezo Biomet-Lorenz.
Rezultati: Oba pacienta sta imela postoperativno medincizalno odpiranje med 25 in 30 mm.
Takoj po posegu sta začela fizioterapevtske vaje s pomočjo Terra-bite naprave ter z analgezijo s
protivnetnimi nesteroidnimi analgetiki. Edini postoperativni zaplet pri obeh bolnikih je bil
prehodna paraliza marginalne veje obraznega živca. Funkcije stomatognatnega sistema so bile
ponovno dosežene brez bolečin.
Diskusija: Ankiloza TMS-a predstavlja absolutno indikacijo za rekonstrukcijo s totalno
aloplastično endoprotezo pri odraslih. Za otroke proteza ni primerna zaradi nadaljnje rasti
obraznega skeleta. Prednosti aloplastične endoproteze so zmanjšana obolevnost, hitra
rehabilitacija, krajša hospitalizacija bolnikov, stabilna postoperativna okluzija brez znakov
remodeliranja v sklepu.
Zaključek: Rekonstrukcija s totalno aloplastično endoprotezo predstavlja terapijo izbire pri
ankilozi TMS-a. Kakor je razvidno smo pri obeh bolnikih dosegli funkcionalno in estetsko
rehabilitacijo.
Lampros Skamagkoulis, dr. dent. med., specializant maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana.
85
ZNAČILNOSTI ODONTOGENIH KERATOCIST, DIAGNOSTICIRANIH NA
INŠTITUTU ZA PATOLOGIJO MEDICINSKE FAKULTETE V LJUBLJANI, V
ZADNJIH DESETIH LETIH
Eva Trpin Fortuna, Andreja Eberlinc
Uvod: Odontogene keratociste (OKC) so benigne razvojne odontogene ciste epitelijskega izvora.
So posamične ali številne, lahko se pojavljajo v sklopu dednega sindroma nevoidno
bazalnoceličnih karcinomov (NBCCS ali Gorlin-Goltz sindrom). Leta 2005 je WHO spremenila
klasifikacijo keratocist. Različica odontogenih keratocist s parakeratiniziranim poroženevajočim
ploščatoceličnim epitelijem je po novem uvrščena med keratocistične odontogene tumorje
(KCOT). Osnova za to preimenovanje so lastnosti, ki jih večkrat opažamo pri neoplazmah:
agresivno in destruktivno obnašanje, visoka mitotska aktivnost in dokazana povezava z
genetskimi in kromosomskimi nepravilnostmi (mutacija PTCH gena, ki deluje kot tumor
supresorski gen). Različica z ortokeratiniziranim epitelijem ostaja uvrščena med ciste –
odontogene keratociste (OKC). Ta klasifikacija v praksi še ni splošno sprejeta, ker večina
patologov meni, da je ločevanje umetna delitev.
Na ortopantomogramu so OKC lahko vidne kot majhne okroglaste unilokularne radiolucence ali
kot obsežne neostro omejene radiolucence. Lahko dosežejo precejšnjo velikost, predrejo kost in
se razširijo v mehka tkiva. Obstaja več kirurških metod: marsupializacija, enukleacija,
enukleacija z uporabo Carnoyeve raztopine, dekompresija, marginalna ali radikalna kirurška
resekcija z ali brez kostnih transplantatov; enotnega protokola zdravljenja zaenkrat ni.
Preiskovanci in metode: Na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo UKC
Ljubljana smo zbrali podatke za desetletno obdobje med 1.1.2002 in 31.12.2011. Pri 145
bolnikih smo ugotovili 185 odontogenih keratocist, ki so bile patohistološko potrjene na Inštitutu
za patologijo Medicinske fakultete v Ljubljani.
Rezultati: Od 145 bolnikov je bilo 88 moških (60.7%) in 57 žensk (39.3%). Razmerje med
moškimi in ženskami znaša 1.5 : 1. Povprečna starost ob postavitvi diagnoze je bila 39.5 let; pri
moških 38.6 let (najstarejši: 82 let, najmlajši: 11 let) in pri ženskah 40.9 let (najstarejša: 78 let,
najmlajša: 13 let). Glede na regijo v Sloveniji je največ bolnikov prihajalo iz osrednje Slovenije
(ljubljanska regija): 65 bolnikov (44.8%). Spodnja čeljust je bila prizadeta v 86.2%, zgornja v
13.8%. Levostransko so se keratociste pojavile v 49.1%, desnostransko v 50.9%. Obojestransko
je imelo dokazane keratociste 16 bolnikov (11.0%). Več kot eno OKC je imelo v desetletnem
obdobju 30 bolnikov (20.7%). Najpogosteje so se OKC nahajale v področju angulusa spodnje
čeljusti (32.9%), sledijo korpus (22.6%), ramus ascendens (19.7%) in predel simfize in
parasimfize (11%). V zgornji čeljusti je bil prizadet alveolarni greben v 5.8%, predel
retromolarno v 4.4%, v maksilarni sinus so OKC segale v 3.6%.
Zaključki: Število patohistološko dokazanih OKC na Inštitutu za patologijo Medicinske
fakultete v Ljubljani v zadnjih desetih letih je znatno večje (1.8-krat) glede na prejšnje podatke.
Ugotovljeni epidemiološki rezultati so primerljivi z rezultati iz literature.
Eva Trpin Fortuna, dr.med., dr.dent.med., specializantka maksilofacialne kirurgije,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana.
86
TRI-DIMENZIONALNI POSNETEK OBRAZA KOT DIAGNOSTIČNA,
TERAPEVTSKA IN RAZISKOVALNA METODA PRI OBRAVNAVI OBRAZNIH
NEPRAVILNOSTI
Miha Verdenik, Nataša Ihan Hren
Namen je predstaviti dosedanjo uporabo neinvazivnih tri-dimenzionalnih (3D) sistemov za
skeniranje obraza pri vsakdanjem delu ter ostale možnosti uporabe pri zdravljenju obraznih
nepravilnosti. V ortognatski kirurgiji, ki obravnava nepravilnosti obraznih kosti, so 3D sitemi za
skeniranje obraza uporabljeni v diagnostične, terapevtske in raziskovalne namene.
Klasični diagnostični postopki v ortognatski kirurgiji vključujejo rentgensko (RTG) analizo
stranskega in sprednjega posnetka glave, analizo študijskih modelov in standardizirano
fotografijo. Tako omenjena RTG posnetka glave kot fotografija sta metodi, ki prikažejo 3D
predmet v dveh dimenzijah in tako same po sebi pomenijo neko izgubo podatkov in manjšo
natančnost. Skupaj z razvojem ostalih 3D slikovnih metod kot sta računalniška tomografija (CT)
in magnetna resonanca (MRI) se je v vsakodnevno prakso vpeljevala tudi uporaba neinvazivnih
sistemov za površinsko snemanje.
V Sloveniji se je njihova uporaba začela leta 2007, ko smo med drugim pričeli raziskovati
povprečen slovenski obraz ter oblikovne značilnosti obrazov pacientov s skeletnim RIII
odnosom. Uporabljen je bil laserski snemalni sistem (Vivid 910 Konica Minolta, Tokyo, Japan),
kasneje pa se je za potrebe spremljanja pacientov pred in po ortognatskem zdravljenju
uporabljalo sistem Mariborske strojne fakultete in sicer optični snemalnik Atos II. Leta 2010
smo tudi na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno kirurgijo dobili svoje optične 3D
kamere prozivajalca Artec.
Kot vsaka nova metoda oziroma postopek tudi vpeljava 3D snemanja v vsakdanje klinično delo
potrebuje zadostno teoretično in znanstveno raziskovalno podlago. Prvo je potrebna primerjava z
drugimi, klasičnimi metodami za določitev primerljivosti. Za verodostojno vrednotenje
nepravilnosti je potrebna izdelava povprečnih normalnih vzorcev, kontrolnih skupin, ki pa nam
lahko služijo tudi za študije rasti in razvoja, razlik med spoloma ter razlik med različnimi
populacijami.
Že od samega začetka se je uporaba 3D posnetkov uveljavila pri kliničnem delu v ortognatski
kirurgiji. Z računalniško analizo pridobljenih posnetkov je možno pridobiti ogromno
diagnostičnih podatkov, od vrednosti različnihi parametrov mehkih tkiv (razdalij, kotov,
razmerij), analiz simetrije, velikosti. Spremljanje pacientov pred in po kirurškem posegu ter
primerjava posnetkov omogoča objektivno določanje in predstavitev razlik tako številčno kot
vizualno. S to metodo je možno spremljati paciente in na ta način ovrednosti različne možnosti
zdravljenja, ter tudi stabilnost končnega rezultata.
Govorimo o obratnem inžinirstvu kot končnem cilju, ko bomo s pomočjo 3D posnetka in
račnalniško obdelavo natančno določili potek zdravljenja in tudi napovedali njegov končni izzid.
Tri-dimenzionalno snemanje obrazne površine kot metoda, ki se še uveljavlja je nova in v
primerjavi s prejšnimi bolj natančna metoda ovrednotenja obrazne morfologije. Največja
prednost pred ostalimi je da z neinvazivno in hitro tehniko pridobimo 3D posnetek obraza, ki
omogoča ogromno računalniško podprtih analiz.
Miha Verdenik dr. dent. med., mladi raziskovalec,
Klinični oddelek za maksilofacialno in oralno kirurgijo, UKC Ljubljana, Zaloška 2, Ljubljana.
87
MAKSILARNI SINUZITIS IN ANTROORALNA KOMUNIKACIJA KOT ZAPLET Z
BISFOSFONATI POVZROČENE OSTEONEKROZE ZGORNJE ČELJUSTI
David Vozlič, Dime Sapundjiev, Aleš Vesnaver
Uvod: Bisfosfonati so široko uporabljena skupina zdravil, ki zavirajo osteoklastno dejavnost in s
tem resorpcijo kostnine. Uporabljajo se pri preprečevanju in zdravljenju osteoporoze, metastaz v
kosteh (rak dojke, prostate in pljučni rak), multiplega plazmocitoma ter drugih kostnih bolezni,
ki povzročajo resorpcijo kostnine. Z bisofosfonati povzročena osteonekroza - BRONJ
(bisphosphonate related osteonecrosis of the jaw) je resen zaplet terapije in je opisana kot
eksponirana nekrotična kost v ustni votlini več kot 8 tednov pri pacientih, ki so prejemali
bisfosfonate in v tem področju niso bili obsevani. V napredovalnih stadijih se vnetje širi v mehka
tkiva, kar se kaže z otekanjem, ulceracijo sluznice, tvorbo abscesa, fistule, antrooralne
komunikacije in maksilarnega sinuzitisa. Samo v približno tretjini do četrtini primerov se
bisfosfonatna osteonekroza pojavi v zgornji čeljusti in je zato deležna manjše pozornosti.
Pravočasno prepoznavanje in zdravljenje BRONJ v zgornji čeljusti je pomembno, saj z
napredovanjem bolezni in nastankom antrooralne komunikacije pride do funkcionalnih in
estetskih težav z požiranjem in dihanjem ter bolečin ob vnetju sluznice obnosnih votlin. Pri
imunsko oslabljenih pacientih pa predstavlja gnojni maksilarni sinuzitis nevarnost širjenja
infekcije v kraniofacialno področje in s tem zapletov kot so slepota, meningitis, subduralni
empiem in možganski absces.
Materiali in metode: Retrospektivno smo pregledali potek zdravljenja pacientov z bisfosfonati
povzročeno osteonekrozo v ambulanti 1 na Kliničnem oddelku za maksilofacialno in oralno
kirurgijo UKC Ljubljana. Od 18 pacientov v raziskavi, jih je 7 (39%) imelo BRONJ v zgornji
čeljusti in od tega so trije (43%) razvili 3. stadij z antrooralno komunikacijo in vnetjem obnosne
sluznice. Šest pacientov je bilo na peroralni terapiji z bisfosfonati in povprečnim časom
prejemanja 45 mesecev in 12 na intravenozni terapiji, ki so jo prejemali povprečno 33 mesecev.
Zdravljenje je potekalo po priporočilih AAOMS (American Association of Oral and
Maxillofacial Surgeons). Pri vseh pacientih je bila narejena sekvestrotomija in delna odstranitev
vnetih mehkih tkiv ter primarno zaprtje rane. Antibiotična terapija je trajala 14 dni z
amoksicilinom in klavulansko kislino. Primarno zaprtje je bilo narejeno z lokalno mobilizacijo
mehkih tkiv, zaporo po Čelešniku, enkrat pa je bila narejena zapora v splošni anesteziji s
temporalnim režnjem.
Rezultati: Vsi trije pacienti z antrooralno komunikacijo in maksilarnim sinuzitisom so bili po
kirurškem in antibiotičnem zdravljenju asimptomatski. V enem primeru sicer ni prišlo do
popolne zapore antrooralne komunikacije, vendar je bil pacient po zdravljenju brez težav.
Zaključek: Bolniki, ki so na terapiji z bisfosfonati le te prejemajo enkrat na teden ali enkrat na
mesec in jih zato v anamnezi velikokrat pozabijo omeniti. Previdni moramo biti predvsem pri
onkoloških bolnikih in starejših pacientih, ki anamnestično navajajo »slabe kosti«. V primeru
nastanka bisfosfonatne osteonekroze v zgornji čeljusti moramo biti pozorni na simptome
maksilarnega sinuzitisa, saj se v tem primeru spremeni stadij BRONJ in s tem tudi način
zdravljena. Z omejeno sekvestrotomijo in primarnim zaprtjem pa dosežemo dobre pooperativne
rezultate.
David Vozlič, dr.med., specializant maksilofacialne kirurgije,
Oddelek za otorinolaringologijo, cervikalno in maksilofacialno kirurgijo, UKC Maribor.
88
89
SPONZORSKE STRANI
90
91
92
93
94
