Upload
others
View
12
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
ĐẶC ĐIỂM LỌC MÁU LIÊN TỤC
BỆNH NHI TAY CHÂN MIỆNG NẶNG
TẠI KHOA HSTC – CĐ, BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1
Ths. BS. Nguyễn Thanh Hiền Trang
Khoa HSTC – CĐ, Bệnh viện Nhi Đồng 1
www.themegallery.com
NỘI DUNG
ĐẶT VẤN ĐỀ
ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
KẾT QUẢ - BÀN LUẬN
KẾT LUẬN – KIẾN NGHỊ
Bệnh lý nhiễm khuẩn nguy hiểm
có thể gây thành dịch và tử vong
cao ở các quốc gia phương Đông.
ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy hô hấp tuần hoàn cấp (sốc và phù
phổi cấp) là biến chứng nặng nhất
thường do Enterovirus 71 (EV71) gây
ra với tỷ lệ tử vong cao và nhanh chóng.
Năm 2011, cả nước có
110.890 ca mắc TCM ở 63
tỉnh thành và có 169 trường
hợp tử vong
Năm 2012, bệnh TCM có số mắc
đứng thứ 2 và số chết đứng thứ 3
trong số 10 bệnh truyền nhiễm có
số mắc và chết cao ở Việt Nam
Nghiên cứu của tác giả Phan Hữu Phúc, Nguyễn
Minh Tiến và các tác giả nước ngoài: LMLT cải
thiện tình trạng huyết động, giảm nồng độ
cytokines trong máu và giảm tỷ lệ tử vong.
Năm 2018 số trẻ mắc còn cao,
tỷ lệ trẻ nhập viện trong tình
trạng nặng độ 3, 4 còn nhiều.
Trong đó, nhiều trẻ cần được
giúp thở và lọc máu liên tục. Tỷ
lệ di chứng còn nhiều so với
dịch năm 2010-2014.
CYTOKINE TRONG BTCM
Nhiễm siêu vi EV 71 / máu
Đáp ứng viêm
Phù phổi / SHH tuần hoàn
Cytokine (CƠN BÃO CYTOKINE)
➢ NC của Wang SM (2003)cho thấy tăng nồng
độ đáng kể (có ý nghĩa) IL-10, IL-13, IFN-g
ở BN BTCM biến chứng phù phổi (PE).
➢ Các nghiên cứu của Lin TY, Chang LY
(2002, 2003) cho thấy cytokine gây viêm IL-
6, TNF-α, IL-1) có liên quan đến viêm thân
não (BE) biến chứng phù phổi cấp (PE)
➢ NC Shih MW (2009) phù phổi cấp trong
BTCM là hậu quả của tăng tính thấm mạch
máu phổi gây ra bởi hội chứng đáp ứng viêm
toàn thân do phóng thích cytokine (IL-6,
IL-10, IL-13 and IFN-g) và chemokine (IP-
10, MCP-1, MIG, IL-8).
➢ …….
Kinetic changes of cytokines in one representing EV71-infected patient complicated with PE
012
2436
4860
7284
INF-gamma
TNF-alpha
IL-10
IL-5
IL-4
IL-2IL-13
186.4
86.6
127.9130.2
97.6106.5
132.6
102
9.35.6
149.4
28.1
16.9
4.6
2.3 3.2
7.17.1
7.57.1
103.6
28.1
3.77.1
0
20
40
60
80
100
120
140
160
180
200
Cyt
okin
e le
vel
(pg/
ml)
Time (hrs)
An extensive peripheral and CNS inflammatory response with abnormal IL-10, IL-13, and IFN-
cytokine production and CD4+, CD8+ T, and NK cell depletion appears to be responsible for the
pathogenesis of EV71-associated PE. (Wang SM, et al. JID 2003;188:564)
CÁC GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG TRONG TCM
TCM NẶNGTỔN THƯƠNG
TKTWTỬ VONG
RỐI LOẠN
TKTV
SUY HÔ HẤP
TUẦN HOÀNTCM NẶNG
TỔN THƯƠNG
TKTWTỬ VONG
RỐI LOẠN
TKTV
- Thở máy
- Gamaglobulin
- Milrinon
- Chống sốc
CRRT
(CVVH)
- Phát hiện sớm
- Điều trị kịp thời
www.themegallery.com
MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU
MỤC TIÊU
TỔNG QUÁT
Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, kết quả điều trị và
biến chứng ở trẻ tay chân miệng được lọc máu liên tục tại BVNĐ 1
từ 1/2018 đến 12/2018.
4. Xác định tỷ lệ loại virus phân lập được ở nhóm lọc máu.
1. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân TCM lọc máu.
2. Xác định tỷ lệ kết quả điểu trị, biến chứng của bệnh TCM lúc xuất viện
và sau xuất viện 6 tháng.
3. Xác định tỷ lệ các chỉ định, thời gian trung bình từ khi chỉ định đến
khi lọc máu, các biến chứng và kết quả lọc máu.
PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
❖THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU:
Mô tả hàng loạt ca.
❖ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU:
Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 15 tuổi được chẩn đoán bệnh
tay chân miệng (III & IV) theo phác đồ Bộ Y tế năm 2011 được lọc
máu liên tục nhập khoa HSTC - CĐ bệnh viện Nhi Đồng 1 năm
2018.
PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Tiêu chuẩn chọn mẫu
➢ Thở máy + hôn mê + sốt cao liên tục không đáp ứng với biện pháp điều trị hạ
sốt tích cực 6-12 giờ.
➢ Thở máy + hôn mê + sốc không đáp biện pháp chống sốc sau 2 giờ.
➢ Nhịp tim nhanh > 180 l/p (không sốt) da nổi bông/rối loạn vận mạch dù huyết
áp bình thường hoặc tăng
Tiêu chuẩn loại trừ
➢ Bệnh nhân quá chỉ định lọc máu: hạ thân nhiệt, đồng tử dãn.
➢ Những bệnh nhi mắc một số bệnh lý kèm theo: bệnh tim bẩm sinh, bệnh phổi
mạn, bệnh lý thần kinh cơ,...
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
01/2018 – 12/2018
56 bệnh nhi TCM nặng
nhập khoa HSTC – CĐ
15 ca LMLT
26,8%
Tần suất❑ JiFeng Liu (2019) 91.68 per
100/000 in 2008 to 335.64 per
100/000 in 2015
❑ Xie DS (2011- 2015): Guangdong
Province, 1902 cases of severe and
fatal cases of EV-A71 infection.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
Đặc điểm dịch tễ Kết quả
Tuổi (tháng) 28,3 (6 – 60)
12 – 36 tháng 66,7%
Nam
Nữ
66,7%
33,3% (2 :1)
Tỉnh
Tp. Hồ Chí Minh
60%
40%
Điều trị tuyến trước
Tự đến
53,3%
46,7%
Độ III
Độ IV
66,7%
33,3%
Nhóm tuổi 12 – 36 tháng
- Tăng Chí Thượng (2008): 94%
- Nguyễn Minh Tiến (2012): 91,9%
- Đinh Thị Cẩm Nhung (2017): 74,5%
Nam/Nữ
-Đinh Thị Cẩm Nhung (2017): 2/1
-Nguyễn Bạch Huệ (2013): 1,7/1
-Nguyễn Ngọc Rạng (2012): 2/1
Độ III/ Độ IV
- Hà Mạnh Tuấn (2018): 73,7%/ 26,3%
- Nguyễn Minh Tiến (2012): 54,1%/ 45,9%
- Nguyễn Bạch Huệ (2013): 73,9%/ 26,1%
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Lý do vào viện Số ca Tỷ lệ
Sốt > 3 ngày 5 33,3
Loét miệng 0 0
Phát ban 0 0
Sốt và loét miệng 1 6,7
Giật mình chới
với
4 26,7
Tím tái 1 6,7
Thở nhanh 3 20
Rối loạn tri giác 1 6,7
• Lương Hà Mai Phương
• Nguyễn Thị Ngọc Diệp
• Ngô Thị Hoa
=> Sốt – Thần kinh
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Triệu chứng sốt Số ca Tỷ lệ (%)
<38 5 26,7
38 – 39 3 13,3
>39 7 60
Sốt ≥ 3 ngày 8 53,3
Dấu hiệu khởi phát bệnh Số ca Tỷ lệ
(%)
Sốt cao 7 46,7
Bỏ ăn 0 0
Phát ban 3 20
Nôn và tiêu lỏng 1 6,7
Sốt và nổi mụn nước 4 26,7
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG
Vị trí phát ban Số ca Tỷ lệ (%)
Miệng 3 20
Lòng bàn tay 9 60
Lòng bàn chân 11 73,3
Mông 1 6,7
Gối 1 6,7
Toàn thân 1 6,7
BIẾN CHỨNG HÔ HẤP
Triệu chứng Số ca Tỷ lệ (%)
Thở nhanh 6 40
Co lõm ngực 6 40
Thở bụng 0 0
Thở khò khè 2 13,3
Thở rít 2 13,3
Ngưng thở, thở nấc 1 6,7
Tím tái 1 6,7
➢ Hồ Thụy Kim Nguyên
(2012): 88,2% trẻ thở máy
vào N3.
=> Cơn ngưng thở 25,3%, thở
nhanh nông 18,6%, thở không
đều 16%, thở nấc 16%, thở rít
thanh quản 16%, thở co kéo
14,6%, thở bụng 8%, thở khò
khè 1,5%.
➢ Nguyễn Minh Tiến (2011):
85% N1 – N5.
Ngày bệnh xuất hiện biến chứng hô hấp: ngày thứ 3 (82,3%)
BIẾN CHỨNG THẦN KINH
Triệu chứng Số
ca
Tỷ lệ
(%)
Co giật 2 13,3
Giật mình chới với 7 46,7
Run chi/ Gồng chi 4 26,7
Yếu liệt chi 3 20
Ngủ gà 4 26,7
Lơ mơ/ hôn mê 7 46,7
Da nổi bông/ rối
loạn vận mạch
2 13,3
- Zang Q (2104) : 40,5%
- Tăng Chí Thượng (2008)
=> Viêm màng não vô trùng (36,8%), viêm não
(9,1%), liệt mềm cấp (8,4%), co giật (6%), liệt
thần kinh sọ (0,7%).
- Nguyễn Ngọc Rạng (2014):
- Đòan Thị Ngọc Diệp (2008): ngày thứ 3 - 5
của bệnh,
=> Giật mình (95,7%) và run chi (61%), đi
loạng choạng (13,1%), yếu chi (6,7%), rung giật
nhãn cầu (1,8%), liệt dây thần kinh sọ (0,6%),
co giật (4,6%), dấu màng não (1,8%) và rối loạn
tri giác (2,7%).
Ngày xuất hiện biến chứng thần kinh: N3
BIẾN CHỨNG TUẦN HOÀN
Triệu chứng Số ca Tỷ lệ (%)
Sốc
Ngày bệnh lúc vào sốc (ngày)
3
2,5 (1-4)
20
OAP 4 26,7
Tăng huyết áp 5 33,3
Nhịp tim nhanh không do sốt 8 53,3
Nhịp nhanh thất/ rung thất 2 13,3
❖ Tăng Chí Thượng (2008):
sốc (2,1%), phù phổi cấp (2,1%),
viêm cơ tim (0,2%).
❖ Nguyễn Ngọc Rạng (2014):
+ mạch nhanh (51,2%), tăng
huyết áp (26,8%)
❖ Trần Quốc Quang (2012):
Ngày thứ 3 – 5 của bệnh, sốc
(4,6%) và phù phổi (3,7%) Ngày bệnh xuất hiện biến chứng tuần hoàn: N3 – N5
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
Phân lập EV71/ TCM nặng➢ Tăng Chí Thượng (2011): 38,9%
➢ Nguyễn Bạch Huệ (2013): 45,2%➢ Đinh Thị Cẩm Nhung (2017):
PCR EV +/ máu: 45,3% , 76,2%/ 24hPCR EV +/nước tiểu: 30,2%
PCR EV71+/phết họng/trực tràng: 15,1%
➢ JiFeng Liu (2019): 50%
➢ Zhang Q (2014) : 29,2%
Phân lập virus Số ca Tỷ lệ (%)
Nhiễm EV 71 8/15 53,3
Nhiễm EV 4/15 26,7
Không phân lập 3/15 20
Đặc điểm Số ca Tỷ lệ
(%)
Đường huyết >180 mg% 5/15 33,3
Bạch cầu > 16K/mm3 4/15 26,7
Tiểu cầu > 400K/mm3 3/15 20
Troponin I (+) 5/15 33,3
ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG
CHỈ ĐỊNH LỌC MÁU LIÊN TỤC
Chỉ định Kết quả Nguyễn Minh
Tiến
Thở máy + Sốc không đáp ứng điều trị
sau 2h3/15 (20%) 76,7%
Thở máy + Sốt cao không đáp ứng hạ sốt
trong 6 -12h.7/15 (46,7%) 11,7%
Thở máy + Rối loạn thần kinh thực vật 3/15 (20%) 8,3%
Thở máy + Tổn thương tim 2/15 (13,3%) 3,3%
Hà Mạnh Tuấn (2018): TCM độ 4 26,3%, TCM độ 3 73,7%
LỌC MÁU LIÊN TỤC
Đặc điểm lọc máu liên tục Kết quả
Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày) 4,2 ±1,6 (2 -7)
Thời gian khi có chỉ định đến lúc lọc máu (giờ) 3,1 ± 1,1
Thời gian lọc máu trung bình (giờ) 23,9 ± 12,9
Hà Mạnh Tuấn (2018): Thời gian lọc máu trung bình là 2,4 ± 0,7 ngày
Nguyễn Minh Tiến (2011):
+ Thời gian từ lúc CĐ – lọc máu: 2,6 ± 1,3 giờ (1-6)
+ Ngày bệnh lúc lọc máu (ngày): 4 (3-4: 78,3%)
+ Thời gian từ lúc có chỉ định - lọc máu (giờ): 2,6 ± 1,3 (1-6)
Đặc điểm lọc máu liên tục Kết quả
Phương pháp lọc CVVH 15 (100%)
Tốc độ bơm máu trung bình (ml/kg/ph) 5,3 ± 0,9
Tốc độ dịch thay thế (ml/kg/h) 41,8 ± 5,5
Thể tích dịch lấy ra (ml/kg/h) 0
Số đợt lọc máu (lần) 1
Thời gian lưu catheter (ngày) 3,6 ± 1,2
Vị trí đặt catheter
TM cảnh
TM dưới đòn
TM đùi
7
4
4
(T0) T6 T12 T24 T48 p
Nhiệt độ
(C)39,1 ± 1,5 37,6 ± 1,1 37,3 ± 0,9 36,3 ± 0,7 36,1 ± 0,5 <0,05
Nhịp tim
(l/p)
187,6 ±
18,3
167,9 ±
19,1
156,5 ±
18,3
142,5 ±
13,2127,1 ± 19,1 <0,05
Huyết áp
(mmHg)
82,3 ± 11,4 90,2 ± 6,1 92,9 ± 16,3 102,5 ±
10,6
112,3 ± 11,4 0,75
THAY ĐỔI LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU LỌC
- Nguyễn Minh Tiến
- Hà Mạnh Tuấn
- Phan Hữu Phúc
Nhiệt độ, Nhịp tim
THAY ĐỔI CẬN LÂM SÀNG TRƯỚC VÀ SAU LỌC
(T0) T6 T12 T24 T48 p
BC 15,9 ± 8,5 10,3 ±1,5 0,56
TC 469.8 ± 35,6 140,3 ± 24,6 <0,05
CRP (mg/L) 7,7 ± 2,3 3,9 ± 2,1 0,55
AaDO2 167,8 ± 10,2 279,8 ± 12,1 326,4 ± 9,5 352,8 ± 7,8 446,8 ± 10,3 <0,05
Lactate
(mmol/L)5,3 ± 1,8 3,4 ± 0,9 2,3 ± 1,8 1.4 ± 0,7 1,2 ± 1,1 <0,05
BE -10,5 ± 3,8 -5,9 ± 3,5 -4,3 ± 3,1 -2,1 ± 1,6 -0,9 ± 1,9 <0,05
Glucose
(mg%)
219 ± 60,1 170,8 ± 30,2 153,8 ±
66,5138,2 ± 30,2 115,4 ± 15,1 <0,05
EF (%) 42,7 ± 2,5 56,5 ± 8,1 0,76
BIẾN CHỨNG LIÊN QUAN LỌC MÁU
Biến chứng Kết quả
Tụt huyết áp 1/15
Đông màng 4/15
Tắc catheter 1/15
Nhiễm trùng catheter 1/15
Chảy máu catheter 3/15
ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ
Điều trị hỗ trợ Kết quả
Thở máy 15
Chống sốc
Bù dịch
Adrenalin số ca/liều (mcg/kg/ph)
Noradrenalin số ca/liều (mcg/kg/ph)
Dobutamin số ca/liều (mcg/kg/ph)
Milrinon số ca/liều (mcg/kg/ph)
3
3/ 1,3 ± 0,4
3/ 1,0 ± 0,2
15 (100%)/ 9,2 ± 2,5
5 / 0,5 ± 0,2
Sốc điện 2
Truyền máu 4
Truyền gammaglobulin 15
Truyền Phenobarbital 15
Chống phù não 1
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
Kết quả điều trị Số ca Tỷ lệ % Nguyễn Minh Tiến
Sống 10 66,7% 73,3%
Hồi phục không di chứng 5 33,3%
Di chứng
Lệ thuộc thở máy
Liệt hầu họng
Yếu liệt chi
3
1
1
Tử vong 5 33,3% 20%
Thời gian nằm hồi sức
(ngày)
12,5 ± 9,2 10,2 ± 1,6
Case presentation
A 36-month-old Asian girl presented to our hospital with pulmonary edema,
refractory hypotension and severe cardiac dysfunction due to enterovirus 71
infection. In addition to the standard management and care, we performed
continuous veno-venous hemofiltration to overcome refractory shock and our
patient eventually made a full recovery. At a three-month follow-up, a full
assessment revealed no neurological sequelae.
• Fifty-one cases of severe HFMD with cardiopulmonary failure were divided into a CVVH group (n =19) and a control group (n =32)
• The 3-day survival rate,7-day survival rate,28-day survival rate and the finally survival rates in control group and CVVH group were 40.63 %vs.84.21%,37.50% vs.73.68%,25.00% vs.63.16%,18.75%vs.52.63%,the survival rate in CVVH group were significantly higher (P <0.05).
• In the CVVH group,15 cases received CVVH after diagnosed with NPE/pulmonary hemorrhage within 12 hours,of which 10 cases(66.67%) ultimately survived,while the other 4 cases received CVVH after 12 h were all end to death,the difference was statistically significant (P < 0.05)
RESULTS:After 24 hours of treatment, the conventional treatment group had a significantly reduced
serum IL-2 level (P<0.01), and the CVVH treatment group had significantly reduced serum levels of IL-2, IL-6, IL-10, and TNF-α (P<0.05). After 48 hours of treatment, both groups had significantly reduced serum levels of IL-2, IL-6, IL-10, and TNF-α (P<0.01), and the CVVH group had significantly lower levels of these inflammatory factors than the conventional treatment group (P<0.01).
After 48 hours of treatment, heart rate, systolic pressure, and blood lactic acid level were significantly reduced, and left ventricular ejection fraction was significantly increased in both groups, and the CVVH group had significantly greater changes in these indices except systolic pressure than the conventional treatment group (P<0.01).
Nguyễn Minh Tiến, “Khảo sát hiệu quả lọc máu liên tục điều trị trẻ bệnh tay chân miệng biến chứng nặng nhập khoa Hồi sức tích cực - Chống độc, Bệnh viện Nhi Đồng I trong thời gian từ 01/06/2011 đến 31/10/2011”.
Kết quả:
- 60 ca được LMLT
- Tỉ lệ sống 44 ca (73,3%)
- Cải thiện lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, xanh tái, da nổi bông, cũng như cải thiện tình trạng toan máu, lactate máu.
- Các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm tình trạng sốc sâu, phù phổi, lactate máu tăng, bạch cầu tăng > 16.000/mm3, tiểu cầu tăng > 400.000/mm3, đường huyết tăng > 180mg%.
ĐẶC ĐIỂM CỦA NHÓM TỬ VONG
Đặc điểm Kết quả
Sốt > 39 3/5
Sốt kéo dài > 3 ngày 4/5
Phát ban không điển hình 3/5
Nhiễm EV 71 5/5
Đường huyết >180 mg% 2/5
Bạch cầu > 16K/mm3 4/5
Tiểu cầu > 400K/mm3 2/5
Troponin I (+) 4/5
Lactate (mmol/L) 6,7 ± 1,3
Phù phổi 3/5
Sốc sâu 3/5
BE -11,6 ± 4,8
Tiên lượng tử vong
❖ Phạm Thị Thu Thủy
(2012): phân tích đa biến:
mạch > 200 lần/phút, bạch
cầu > 20 000/mm3, đường
huyết > 240mg%, sốc và
phù phổi.
❖ Tăng Chí Thượng (2008) :Nhịp tim nhanh, hôn mê,
sốc, phù phổi hoặc biến
chứng viêm não, lactate
DNT > 2,5 mmol/L
Drowsiness ranks first among risk factors for NPE in children
with severe HFMD, followed by vomiting, tachycardia,
hypertension, breathing rhythm changes, limb tremors, atypical
rash, and hyperglycemia.
14 studies involving 557 cases (severe HFMD with NPE) and 1450 controls
(severe HFMD)
Results
We conducted a meta-analysis of 11 separate studies. Fever (odds ratio (OR) 7.396, 95% confidence interval
(CI) 3.565–15.342), fever for more than 3 days (OR 5.773, 95% CI 4.199–7.939), vomiting (OR 6.023, 95%
CI 2.598–13.963), limb trembling (OR 42.348, 95% CI 11.765–152.437), dyspnea (OR 12.869, 95% CI 1.948–
85.017), contact with HFMD children (OR 5.326, 95% CI 1.263–22.466), rashes on the hips (OR 1.650, 95%
CI 1.303–2.090), pathologic reflexes (OR 3057.064, 95% CI 494.409–19000), Lethargy (OR 31.791, 95% CI
3.369–300.020), convulsions (OR 23.652, 95% CI 1.973–283.592), and EV71 infection (OR 9.056, 95% CI
4.102–19.996) were significantly related to the risk of severe HFMD. We did not find an association between
female sex (OR 0.918, 95% CI 0.738–1.142), scatter-lived children (OR 1.347, 95% CI 0.245–7.397), floating
population (OR 0.847, 95% CI 0.202–3.549), rash on the hands (OR 0.740, 95% CI 0.292–1.874), rash on the
foot (OR 0.905, 95% CI 0.645–1.272), the level of the clinic visited first (below the country level) (OR 5.276,
95% CI 0.781–35.630), breast feeding (OR 0.523, 95% CI 0.167–1.643), and the risk of severe HFMD.
• 12 – 36 tháng: 66,7%
• Nam: 66,7%
• Tỉ lệ sống: 66,7%
• Chỉ định lọc máu:
+ Thở máy + Sốc không đáp ứng điều trị sau 2h.
+ Thở máy + Sốt cao không đáp ứng hạ sốt trong 6 -12h.
• Các dấu hiệu lâm sàng ( nhiệt độ, nhịp tim) và cận lâm sàng (tiểu cầu, lactate, BE,
glucose) cải thiện sau lọc máu.
• Các yếu tố tiên lượng nặng: sốt kéo dài >3 ngày, mạch nhanh > 170 l/p, phù phổi cấp
và troponin I dương.
KẾT LUẬN