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CIED術中照護
台大心導管室技術護理師 丁寶珠
2013/09/07
為何要裝CIED PPM
房室傳導阻斷(AV Block)
病竇症候群(SSS)
有心衰竭症狀而藥物治療無效的阻塞性肥厚性心肌病變(HOCM)
惡性迷走反射症候群致心搏過慢
因服用藥物造成心搏過慢而導致心臟功能喪失或不穩定,而無法以其他醫療方式矯正時。
2°AVB CAVB SSS
為何要裝CIED
ICD
心室頻脈或心室顫動 VT/VF
VT Torsade de Pointes VF
為何要裝CIED
CRT-P/CRT-D
嚴重鬱血性心臟衰竭(CHF)併有心室內傳導阻滯,如完全性左側束枝傳導阻斷,以致藥物控制效果不佳
CIED的種類
Low Voltage
單腔型pacemaker :AAIR、VVIR
雙腔型pacemaker :DDD、DDDR、DDDRP
三腔型pacemaker :CRT-P
High Voltage
單腔型ICD-VR
雙腔型ICD-DR
三腔型CRT-D
術前評估
過去病史
過敏史
用藥紀錄
身高、體重、生命徵象(體溫)
檢驗報告(ECG、INR 、Cr…)
準備室
病人姓名、生日、基本資料
病歷(含舊病歷)
同意書
抗生素是否已施打
家屬陪同
準備室
查看戒指、手錶、眼鏡、假牙、
指甲油及貴重物品是否取下
皮膚準備
手術衣
尿套
維持靜脈輸液管路暢通
檢查室
說明處置過程
上檢查檯平躺,固定,保暖
心電圖、體外血氧、血壓監測
O2使用,戴上紙帽,手術部位墊看護墊
壓克力頭罩,貼上電刀迴路板
病患準備
電刀迴路板及電刀機
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病患準備前給予止痛藥物
止痛:Fentanyl(0.05mg) IM stat
副作用:眩暈、思睡、噁心、嘔吐顫抖、低血壓、
不安、焦慮、心律不整、抑制心智。
鎮靜:1% Propofol(10mg/kg/hr) IVG
副作用:投予部位疼痛、低血壓、心搏徐緩、暫時
性的窒息、噁心、嘔吐、頭痛、靜脈炎。
局部麻醉:2% Lidocaine(400mg/20mL/vial) SC
副作用:不安、瞻妄、眩暈、嗜睡、嘔吐、麻痺感、
震顫、心搏過慢、血壓降低、休克。
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協助醫師準備用物
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用物準備 血管攝影包(大治療碗*1,小治療碗*5,彎盆*1) 21號刀片(圓)
丟棄式無菌血管攝影用大巾(治療車大巾*1,大洞巾*1) 刀柄
棉棒 無齒鑷(小)
20cc空針*2,18G針頭*1,23G針頭*1 有齒鑷
紗布(10片)1~2包 無齒鑷
透明膠膜(OP-site)10x12cm 敷料剪
普通點滴套 組織剪
3 way(視需要) 開創器
5 way(視需要) 持針器
壓力轉換圓頂(Dome)(視需要) 眼科鉗(直)
壓力連接管(視需要) Kelly止血鉗(直)
機罩*1,大機罩*1 Kelly止血鉗(彎)
電刀線 蚊鉗(直)
永久型心律調節器組 蚊鉗(彎)
3-0 Dexon縫合線*1,4-0 Nylon縫合線*1,2-0 silk縫合線*1
用物準備
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病患慣用手
曾經或計劃進行乳房切除術或是放射線治療
鎖骨骨折或是肩膀脫臼的病史
鎖骨下靜脈狹窄
留置中央靜脈導管 (如PICC line, central
line)
洗腎瘻管
植入側的選擇
消毒&鋪上無菌大單
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準備無菌區
醫師刷手、穿上無菌衣
X光機罩上無菌機罩
無影燈罩上無菌機罩
閒雜人員勿進
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TIME-OUT
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所有工作人員共同執行
病人
術式
部位
文件
設備
植入物
抗生素
局部麻醉
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靜脈選擇
頭静脈 (Cephalic vein)
優點 : 手術操作安全
幾乎無併發症
較無長期裝置而導線斷裂
靠近節律器口袋 (pocket)
鎖骨下靜脈(Subclavian vein)
優點 : 易於操作
缺點 : 較可能氣胸
可能有導線斷裂的可能
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靜脈解剖相關位置
Pocket Formation
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將sheath (導引鞘) 連同dilator (擴張套管)一起順著 guide wire 送入血管內,再將dilator和 guide wire 一同移除。
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?
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在X光透視下將lead置入右心房或(和) 右心室或(和)冠狀靜脈。
測試:注意vital sign
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Lead正確接上generator, 放入預先做好的口袋中並縫合。
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再次確認位置
清潔傷口後加壓覆蓋
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離開檢查室前
確認pacemaker功能正常
測量Vital sign
術中照護問題
幽閉恐懼症:害怕
疼痛:肢體痛,傷口痛,腰酸
背痛
頭暈,嘔吐,意識改變
解尿
胸悶
執行過程中安撫病患
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對於心室傳導阻斷的病人,考慮先裝暫時性節律器。
換電池前,先了解原機型及導線狀態(unipolar或bipolar),以準備相應裝置。
換電池病人若無自身心律,應先裝暫時性節律器。
病人裝置雙腔型節律器時,若為AF,可以考慮cardioversion,回復竇性節律;若病患為chronic AF,則不適合裝置雙腔型節律器。
其他注意事項
術中合併症
與中央靜脈置入相關:氣胸、血腫
心律不整:AF 、VT 、 VF
心臟破裂或填塞
心律調整器失能
房室傳導完全阻斷
藥物過敏
CRT注意事項
確認以下特材通過健保事前審查,否則不給付
LV Delivery System
CRT-P (CRT-D)Device
LV Pacing Lead
因病人已是LBBB,過程中若RBBB就會CAVB,可考慮先貼上TCP或放RV Lead 當backup pacing
病人因心衰竭容易喘,常無法平躺太久,要控制輸液量
因術式較久,flush用的NS中加Heparin以減少血栓產生
Wedge Berman或JR4注射顯影劑找出要置放的Vein(注意CS dissection)
ICD DFT test 注意事項
病人需sedation
體外電擊器正確安裝並充電
(VF不可sync)
誘發VF時,若ICD無法成功去顫,
需立即使用體外電擊器去顫
監控BP/SpO2
Thanks your attention~