整合照護-評估工具及資源連結

杜育才醫師臺北市立聯合醫院忠孝院區復健科主任兼急性後期病房主任中華民國復建科專科醫師

醫 師 簡 介 杜 育 才

學歷：長庚大學醫學系畢業國立體育大學運動科學研究所博士班經歷:中華民國復健科專科醫師及運動醫學專科醫師臺北市立聯合醫院忠孝院區/仁愛院區復健科主治醫師林口長庚紀念醫院復健科住院醫師、總醫師台灣運動醫學醫學會隊醫專科醫師培訓中華民國復健醫學會員、中華民國醫用超音波學會員、中華民國運動醫學會員、台灣運動醫學醫學會員、美國運動醫學會

員、美國肌力與體能學會員台北市運動選手健康管理中心醫師國立體育大學健康中心駐診醫師美國肌力與體能協會(NSCA)認證私人教練(CPT)中華民國b、c級健美教練國立政治大學生醫領袖班培訓台北市信義區健康服務中心職場勞工安全衛生講座顧問講師台北市南港國宅銀髮族運動班及忠孝樂齡站計畫主持人華人健康網5914呼叫醫師長期駐站諮詢醫師56th、 57th 、 58th 、 59th 、 65th美國運動醫學年會論文發表

現任：臺北市立聯合醫院忠孝院區復健科主任及急性後期病房主任

主治科別:復健醫學、疼痛醫學、運動醫學、急性後期照護(PAC)

專長(一):神經復健(中風、脊髓損傷、腦傷等)、周邊神經復健、髖關節骨折專長(二):疼痛(腰酸背痛、肩頸疼痛、五十肩、腕隧道症候群、媽媽手等) 、骨關節退化、軟組織傷害、肌筋膜症候群、骨質酥鬆症候群專長(三):運動傷害、體適能諮詢及評估、運動治療、運動營養、體能訓練

擅長之特殊檢查:軟組織超音波檢查、神經肌肉電學檢查、骨密度掃描檢查、平衡能力檢查、等速肌力檢查擅長之處置:增生療法及再生醫學(葡萄糖水、玻尿酸、PRP等)、乾針治療、超音波導引注射、運動治療、徒手療法

門診時間

一 二 三 四 五

上午 ★ ★

下午 ★ 國體

夜間

3

演講大綱

• 評估工具—以PAC為例

• 資源連結—以忠孝醫院經驗分享

衰弱營養不良關節炎

肺炎心臟衰竭 跌倒

↓ 認知↓ 功能

維持健康➢疾病預防➢健康促進➢功能提升➢社會活動

急性照護➢老年疾病評

估與管理➢中風病房

急性後期照護➢老年疾病照護➢恢復功能復健➢團隊整合照護

長期照護➢居家照顧➢居家護理➢社區照護➢護理之家

老化過程

健康照護

社區 急性期 急性後期 長期

老化

•基層診所•縣市衛生所•社區活動中心

•醫學中心•區域醫院•地區醫院

•區域醫院•地區醫院

•居家健康照護•社區關懷•護理之家照護

4

全民健康保險署 106

老年人口連續性照護

社區居家

無縫接軌的照護

社區整合照護個案管理 (A / A+/珊瑚礁)

居家醫療 (醫/護/社/心/RT)

出院準備 (健保/精進/安心)

住院PAC 居家PAC(PT/OT/ST)

居家專業人員 (護/營/PT/OT/ST/RT)

家醫計畫 (醫/護/社/心/RT/PT/OT/ST/藥/營)

善終住院

PAC源起

6

急性後期照護

模式尚未建立

各醫院照護急

性後期病人轉

銜系統尚待整

合

超長住院方式

或再住院

1

7

支付改革

建構急性後期照護模式與病人

垂直整合轉銜系統

減少後續再住院醫療

費用、大幅減輕家庭

及社會照顧之負擔

強化急性醫療資

源配置效率

依個別病人失能程度，

在治療黃金期內立即給

予積極性之整合性照護

與長期照護

服務無縫接

軌

PAC (Post Acute Care)住院銜接居家模式

8

註：各類模式合計天數不超過計畫所訂上限天數。

收案對象

9

腦中風符合本保險公告重大傷病之急性腦血管疾病（限急性發作後一個月內）之病人，醫療狀況穩定，功能狀況具有中度至中重度功能障礙(MRS 3-4)，於參與本計畫之醫院住院，經醫療團隊判斷具積極復健潛能者。

燒燙傷

燒燙傷病人接受急性期治療後，經急性燒燙傷團隊評估，因燒燙傷造成之功能缺損以致基本日常生活無法自理(Barthel index≦80分)，或傷口已逾二個月復原狀況不良，出院返家困難或居家照護困難者採住院照護模式；可出院者，採日間照護模式。

創傷性神經損傷年滿18歲，因創傷性神經損傷造成失能且發病60天內之病人，功能狀況具有顯著且持續之中度功能障礙（巴氏量表40至70分），醫療狀況穩定，經醫療團隊判斷具積極復健潛能者。

脆弱性骨折年滿18歲，經診斷為髖關節、脊椎骨折、膝關節骨折或不穩定骨盆骨折之病症，發病或術後一個月內，術後出現功能下降(巴氏量表40至70分)，醫療狀況穩定，經醫療團隊判斷具積極復健潛能者。

心臟衰竭年滿18歲，左心室射血分率(Ejection fraction)≦40%，且符合ACC/AHA

Stage C~D，因為急性惡化而住院，經醫療團隊評估可出院者。

衰弱高齡病患

75歲以上，且具有帕金森氏症、失智症、慢性阻塞性肺疾病或第三期以上之慢性腎臟病，因急性疾病入院（住院時間>72小時）治療完成一個月內，仍具有功能下降狀態。且臨床衰弱量表（Clinical Frailty Scale，CFS）評估後具有中度以上衰弱症且仍具復健潛能者（CFS：5-7分），醫療狀況穩定，且具治療潛能。

Modified Rankin Scale (MRS): 3~4

10

無明顯功能障礙 (MRS 0-1)

輕度~中重度功能障礙 (MRS 2-4)

重度功能障礙或意識不清 (MRS 5)

Clinical Frailty Scale (CFS)：5-7分

急性照護期間

12

範圍 PAC期間 最長期限

腦中風 3-6週為原則，經申請展延至多到12週 12週

燒燙傷 3個月為原則，經申請展延1個月，至多3次 6個月

創傷性神經損傷 3-6週為原則，經申請展延至多到12週12週

脆弱性骨折 1-2週為原則，經申請展延至多到3週3週

心臟衰竭 出院後6個月內整合門診追蹤5次 6個月

衰弱高齡病患 2-3週為原則，經申請展延至多到4週 4週

積極復健潛能判定原則

• 具基本認知、學習能力與意願。

• 具足夠體力：支撐下能於輪椅或床緣至少維

持一小時坐姿。

• 能主動參與復健治療計畫。

• 具足夠家庭支持系統者為佳。

13

評估工具-腦中風

• 核心必要評估工具

1. 整體功能狀態。

2. 基本日常生活功能。

3. 吞嚥、進食功能。

4. 營養評估(Short Form)。

5. 健康相關生活品質。

6. 工具性日常生活功能。

• 專業選擇性評估工具

1. 姿勢控制、平衡功能。

2. 步行能力、整體行動功能。

3. 心肺耐力。

4. 感覺功能評估。

5. 認知、知覺功能評估。

6. 職能表現。

7. 重返社會能力評估。

8. 語言功能評估。

14

腦必:整體功能狀態 (MRS)

15

第0級：沒有症狀。

第1級：除症狀外，無顯著失能，能執行所有日常活動。

第2級：輕度失能，無法執行之前所有活動，但能照料自

己的事情不須協助。

第3級：中度失能，需要一些幫助，但能獨立行走不須協

助。

第4級：中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料

自身所需。

第5級：重度失能，臥床、失禁，需持續照護及注意。

第6級：死亡。

腦必:基本日常生活功能(巴氏量表)-1

腦必:基本日常生活功能(巴氏量表)-2

病因：___________________ 發病日期：_____________ 年齡：_____ 性別：_____

階段：___________________

Tube Dependent (Levels 1-3)

1.No oral intake

2.Tube dependent with minimal/inconsistent oral intake

3.Tube supplements with consistent oral intake

Total Oral Intake (Levels 4-7)

4.Total oral intake of a single consistency

5.Total oral intake of multiple consistencies requiring special preparation

6.Total oral intake with no special preparation, but must avoid specific foods or liquid

items

7.Total oral intake with no restrictions

Administer 1 teaspoon (5cc) amounts of thin liquid and pureed consistencies, 1/4 of

cookie as appropriate and observe for the following:

pocketing/residue(L/P/C) multiple swallow(L/P/C)

delay in triggering(L/P/C) . coughing/choking(L/P/C)

wet/hoarse voice(L/P/C) . leaking/drooling(L/P/C)

腦必:吞嚥功能:功能性由口進食量表Functional Oral Intake Scale, FOIS

腦必:營養評估(Short Form)

篩檢

1. 過去三個月之中，是否因食慾不佳、消化問題、咀嚼或吞嚥困難以致進食量越來越少

嚴重 0

進食量明顯減少 1

無變化 2

1. 近三個月體重變化

體重減輕>3kg 0

不知道 1

體重減輕1~3kg 2

體重無改變 3

1. 行動力

臥床或輪椅 0

可以下床活動或離開輪椅但無法自由走動

1

可以自由行走 2

1. 過 去 三 個 月 曾 有 精 神 性 壓 力 或 急 性疾病發作

是 0

否 2

1. 神經精神問題

嚴重癡呆或抑鬱 0

輕度癡呆 1

無精神問題 2

1. 身體質量指數BMI【公斤/身高(公尺m2)】____________________kg/m2

BMI < 19 0

19≦BMI< 21 1

21≦BMI< 23 2

BMI≧23 3總分(14)MNA-SF≧12正常；8≦MNA≦11 (可能有營養不良的風險)MNA-SF≦7 (營養不良的情況)

腦必:健康相關生活品質(EuroQoL-5D)

行動(m)

1 我可以四處走動，沒有任何問題。

2 我行動有些不便。

3 我臥病在床。

自我照顧(s)

1 我能照顧自己，沒有任何問題。

2 我在盥洗、洗澡或穿衣方面有些問題。

3 我無法自己盥洗、洗澡或穿衣。

平常活動(u)（如工作、讀書、家事、家庭或休閒活動）

1 我能從事平常活動，沒有任何問題。

2 我在從事平常活動方面有些問題。

3 我無法從事平常活動。

疼痛/不舒服(p)

1 我沒有任何疼痛或不舒服。

2 我覺得中度疼痛或不舒服。

3 我覺得極度疼痛或不舒服。

焦慮/沮喪(a)

1 我不覺得焦慮或沮喪。

2 我覺得中度焦慮或沮喪。

3 我覺得極度焦慮或沮喪。

腦必:工具性日常生活功能 - 1

1.購物

獨立完成所有購物需求。 1

獨立購買日常生活用品。 0

每一次上街購物都需要有人陪。 0

完全不會上街購物。 0

2.家務※

能做較繁重的家事或需偶爾家事（如搬動沙發、擦地板、洗窗戶） 1

能做較簡單的家事，如洗碗、鋪床、疊被。 1

能做家事，但不能達到可被接受的整潔程度。 1

所有的家事都需要別人協助。 1

完全不會做家事。 0

3.理財

可以獨立處理財務 1

可以處理日常的購買，但需要別人協助與銀行往來或大宗買賣。 1

不能處理錢財 0

4.食物製備※

能獨立計畫、烹煮和擺設一頓適當的飯菜。 1

如果準備好一切佐料，會做一頓適當的飯菜。 0

會將已做好的飯菜加熱。 0

需要別人把飯菜煮好、擺好﹒ 0

腦必:工具性日常生活功能 -

5.交通

能夠自己搭乘大眾運輸工具或自己開車、騎車。 1 1 1

可搭計程車或大眾運輸工具。 1 1 1

能夠自己搭乘計程車但不會搭乘大眾運輸工具。 1 1 1

當有人陪同可搭計程車或大眾運輸工具。 0 0 0

完全不能出門。 0 0 0

6.使用電話

獨立使用電話，含查電話簿、撥號等。 1 1 1

僅可撥熟悉的電話號碼。 1 1 1

僅會接電話，不會撥電話。 1 1 1

完全不會使用電話或不適用。 0 0 0

7.洗衣※

自己清洗所有衣物。 1 1 1

只清洗小件衣物。 1 1 1

完全依賴他人洗衣服。 0 0 0

8.服藥

需要提醒或少許協助。 1 1 1

如果事先準備好服用的藥物份量，可自行服用。0 0 0

不能自己服用藥物。 0 0 0

※男性個案不需要評估煮飯、洗衣及做家事，故總分5分

評估工具-創傷性神經損傷

• 核心必要評估工具

1. 基本日常生活功能：Barthel Index

2. 工具性日常生活功能：Lawton-Brody IADL scale

3. 健康相關生活品質：EuroQoL-5D(EQ-5D)

• 專業選擇性評估工具1. 脊髓損傷功能評估：脊髓損

傷患者獨立量表第三版(Spinal cord independence measure III)

2. 腦傷認知功能評估

a. The Galveston Orientation and Amnesia Test

b. Rancho Los Amigos Cognitive Functional Grading

3. 職能評估：職能表現測驗

4. 語言治療評估

23

評估工具-脆弱性骨折

• 失能程度：巴氏日常生活量表(Barthel Activity of

Daily Living)。

• 疼痛指數：疼痛指數量表(Numerical Rating Scale；

NRS)。

• Harris Hip Score(髖關節骨折適用)

24

骨必:疼痛指數量表

骨必:Harris Hip Score(髖關節骨折適用) - 1

項 目 期初 內 容 說 明

1.疼痛程度

44

40

30

20

10

0

完全不感疼痛或可忽略

輕微或偶發性疼痛，活動量減少

輕度疼痛，平均活動時間不受影響，平時活動很少

出現中度疼痛，可服用止痛藥改善症狀

中度疼痛，可以忍受；會因疼痛開始影響即限制平

時活動或工作，常需使用止痛藥，但已難達改善症

狀之效果

嚴重疼痛，嚴重影響工作與活動

完全癱瘓、殘廢，臥床於床上

2.跛行程度

11

8

5

0

完全不會

輕微跛行

中度跛行

嚴重跛行

3.輔助程度

11

7

5

3

2

0

完全不需要

長距離行走時才會使用1支手杖。(one cane)

大部分時間都會使用1支手杖。(one cane)

使用1支柺杖。(one crutch)

使用2支手杖。(two canes)

使用2支柺杖(two crutches)或完全無法行走。

4.行走距離

11

8

5

2

0

完全無限制

6個街口

2到3個街口

僅能室內移動

臥床或輪椅移動

5.坐姿舒適

5

3

0

舒適的坐在椅子上達1小時

在高腳椅上可坐30分鐘

完全無法坐上椅子上休息

6.大眾運輸1

0

能搭乘大眾運輸

不能搭乘大眾運輸

7.上下樓梯

4

2

1

0

正常上下樓梯不需使用扶手

正常上下樓梯需使用扶手

用任何方式輔助上下樓梯

無法上下樓梯

骨必:Harris Hip Score(髖關節骨折適用) - 2

項 目 期初 內 容 說 明

8.穿脫鞋

襪

4

2

0

輕鬆穿脫

困難穿脫

無法穿脫

9.畸形程

度

4

0

畸形程度評估 Absence of Deformity (All

yes = 4; Less than 4 =0)

Fixed flexion contracture ＜30度。

Fixed abduction ＜10度。

Less than 10° fixed internal rotation

in extension ＜10度。

長短腳小於 3.2 cm。

10.ROM

活動範圍評估Range of Motion (*indicates

normal) 自填

Flexion (0-140°)

Abduction (0-40°)

Adduction (0-40°)

External Rotation n (0-40°)

Internal Rotation (0-40°)

11.ROM

分數

5

4

3

2

1

0

211°-300°

161°-210°

101°-160°

61°-100°

31°-60°

0°-30°

優等

良好

尚可

差

不及格

90-100

80-89

70-79

60-69

<60

評估工具-衰弱高齡

• 日常生活：巴氏日常生活量表（Barthel Index）、工具性日常生活功能（IADL）

• 衰弱程度：臨床衰弱量表(Clinical Frailty Scale，CFS)。

• 認知功能：SPMSQ

• 憂鬱狀態：Geriatric Depression Scale-5 Item（GDS-5）

• 急性譫妄評估: Confusion Assessment Method (CAM)

• 跌倒風險：STEADI流程評估與介入

• 潛在不當用藥：2015年Beer’s criteria

• 營養狀況評估： MNA Short Form

• 生活品質評估量表：EQ-5D

衰弱必:臨床衰弱量表

29

衰弱必:認知功能SPMSQ-1

30

期初 問題 注意事項

1.今天是幾號? 年、月、日都對才算正確。

2.今天是星期幾? 星期對才算正確。

3.這是甚麼地方?對所在地有任何的描述都算正確；說〝我的家〞或正確說出城鎮、醫院、機構的名稱都可接受。

4-1.您的電話號碼是幾號?經確認號碼後證實無誤即算正確；或在會談時，能在二次間隔較長時間內重複相同的號碼即算正確。

4-2.您住在甚麼地方? 如長輩沒有電話才問此題。

5.您幾歲了? 年齡與出生年月日符合才算正確。

6.您的出生年月日? 年月日都對才算正確。

衰弱必:認知功能SPMSQ-2

31

7.現任的總統是誰? 姓氏正確即可。

8.前任的總統是誰? 姓氏正確即可。

9.您媽媽叫甚麼名字? 姓氏正確即可。

10. 從 20 減 3 開 始 算 ， 一 直 減 3減下去。

□□□□

失智症評估標準心智功能完整：錯 0~2 題輕度心智功能障礙：錯 3~4 題中度心智功能障礙：錯 5~7 題重度心智功能障礙：錯 8~10 題

如果長輩答錯三題以上(含)，請立即帶他(她)前往各大醫院神經內科或精神科，做進一步的失智症檢查。以求及早發現，及早治療，減緩失智症繼續惡化。

本量表可直接對長者施測，錯誤請打 X

衰弱必:憂鬱狀態Geriatric Depression Scale-5 Item

32

期初 過去一星期中 1 0

基本上，您對您的生活滿意嗎？ 否 是

您是否常常感到厭煩？ 是 否

您是否常常感到無論做什麼，都沒有用 是 否

您是否比較喜歡待在家裡而較不喜歡外出及不喜歡做新的事

是 否

您是否感覺您現在活得很沒有價值 是 否

得分(5)(≧2，異常)

衰弱必:急性譫妄評估Confusion Assessment Method

33

急性發作且病程波動

1a.與平常相比較，是否有任何證據顯示病人精神狀態產生急性變化？否0 是1

1b.這些不正常的行為是否在一天中呈現波動狀態？意即症狀來來去去或嚴重程度起起落落。 否0 是1

注意力不集中

2.病人是否集中注意力有困難？例如容易分心或無法接續剛剛說過的話。 否0 是1

思考缺乏組織

3.病人是否思考缺乏組織或不連貫？如雜亂或答非所問的對話、不清楚或不合邏輯的想法、或無預期的從一個主題跳到另一個主題。 否0 是1

意識狀態改變

4.整體而言，您認為病人的意識狀態為過度警覺、嗜睡、木僵、或昏迷。 否0 是1

總評 1a OR 1b + 2為「是」，且3或4任何一項為「是」 ○譫妄

衰弱必:跌倒風險STEADI流程評估與介入-1

34

衰弱必:跌倒風險STEADI流程評估與介入-2

35

衰弱必:跌倒風險STEADI流程評估與介入-3

36

期初 期中 結案

Fall Risk Factor Identified

Yes No Yes No Yes No

Falls History□ □ □ □ □ □ Any falls in past year?□ □ □ □ □ □ Worries about falling or feels unsteady when standing or walking?

Medical Conditions□ □ □ □ □ □ Problems with heart rate and/or rhythm

□ □ □ □ □ □ Cognitive impairment□ □ □ □ □ □ Incontinence□ □ □ □ □ □ Depression□ □ □ □ □ □ Foot problems□ □ □ □ □ □ Other medical conditions (Specify)

37

Medications (Prescriptions, OTCs, supplements)

□ □ □ □ □ □ CNS or psychoactive medications

□ □ □ □ □ □ Medications that can cause sedation or confusion

□ □ □ □ □ □ Medications that can cause hypotension

Gait, Strength & Balance□ □ □ □ □ □ Timed Up and Go (TUG) Test ≥12 seconds

□ □ □ □ □ □ 30-Second Chair Stand Test: Below average score based on age and gender

□ □ □ □ □ □ 4-Stage Balance Test: Full tandem stance <10 seconds

Vision□ □ □ □ □ □ Acuity <20/40 OR no eye exam in >1 year

Postural Hypotension

□ □ □ □ □ □

A decrease in systolic BP ≥20 mm Hg or A diastolic bp of ≥10 mm Hg or lightheadedness or Dizziness from lying to standing?

Other Risk Factors (Specify)

評估時程

38

腦中風 收案、結案、每3週定期評估

燒燙傷 收案、結案、每3週定期評估

創傷性神經損傷 收案、結案、每3週定期評估

脆弱性骨折 收案、結案及每2週定期評估

心臟衰竭 收案、結案、出院滿1、3、5個月定期評估

衰弱高齡病患 每2週定期評估

衰弱照護模式

高齡科、復健科、內科

２週復健末期照護介入→

出備 →

（＞75歲, Parkinson's, Renal failure,

COPD, Dementia）

PAC轉銜

出院

PAC病床

返家、機構（Home PAC、居家醫療、居家安寧）

>３天

其他門診、急診

住院

高齡整合門診

高齡整合病房

臺北市立聯合醫院醫療事務室

40

忠孝院區經驗

資料來源：健保署VPN網站_統計至107.12.09( )本院PAC住院轉居家模式

院區 腦中風 創傷性神經損傷

脆弱性骨折 衰弱高齡 PAC總計

(10609-10711) (10609-10711) (10609-10711) (10609-10711)

住院 居家 住院 居家 住院 居家 住院 居家 住院 居家

忠孝 73 1(2) 2 0 73 7(5) 15 (3) 163 8(10)

105年7月1日設立 (34床)導入高齡友善及無障礙空間概念

106年9月起，擴大收治創傷性神經損傷、脆弱性骨折、衰弱高齡病患

衰弱PAC團隊

41

跨專業團隊會議

• 適時招開跨專業團隊會議，並鼓勵病人或家屬參與決策，並於生命末期推動安寧緩和共照

PAC團隊會議

出備會議

醫病溝通會議

安寧緩和會議

安全

環境廁所無障

礙設施

緊急呼

叫鈴

呼叫鈴顯

示螢幕

走廊高

低扶手

駐衛警定

時巡邏

討論室維

護隱私性

高齡友善環境

復健評估訓練流程

45

是否具有足夠坐姿動靜態平衡能力

是否具有足夠站姿動靜態平衡能力

訓練ADL

行走能力是否可獨立行走行走能力是否能夠應付日常生活所需

是

否

是

訓練坐姿平衡 使用平衡儀訓練站姿平衡

是

使用懸吊訓練行走能力

否 否

是

否

使用肌力訓練儀器訓練上下肢肌力

訓練協調與反應速度

上下肢協調能力與反應速度是否能應付突發狀況

是是

訓練肌耐力及心肺能力

是

否 否 否

上下肢肌力是否足夠負擔站立及行走

是否具翻身坐起能力

結案

健保長照

結合社區資源推廣整合照護

復能多元試辦計畫

48

• 目的:強化出院準備效能，醫療與長照無縫接軌。以個案生活為中心!找回獨立生活的能力。

透過出備篩檢與跨專業團隊評估發覺復能潛能個案。並於跨專

業團隊會議中會同出備護理師、復健科、營養科與主治醫師確

認有復能需求與潛力個案。

1.於個案出院至少3天前，完成照顧管理評估量表與上傳

2.評估人員需經長照服務評估訓練7小時

1.由主治醫師開立照會單，照會復健科醫師

2.由復健科醫師開立長照醫師意見書

1. 參考醫師意見書與個案及家屬討論擬定照顧計畫

2. 個案有高復能潛力或需要預支額度提前使用復能多元服務

3. 排定復能目標順序，增進個案參與訓練動機

4. 確認照顧計畫及復能目標

5. 長照需求評估及照顧計畫需有評估人員及個案或家屬簽名

1. 復能多元服務組合由出院醫院派案2. 除復能多元服務之外，其他照顧及專業服務、輔具服務、交通接送，由照管中心或A單位派案。

1. 復能多元服務由出院醫院提供或與出院醫院合作服務提供單位提供；服務提供單位均需與地方政府簽訂特約。

2. 照顧計畫如包含CC01需由專業人員於個案出院前到家評估。3. 其他照顧組合仍依特約要點辦理

執行方式

出備專責人員

院內主責人員

復健科醫師

長照B單位

出備專責人員

出備專責人員

出備專責人員與跨專業團隊

服務提供

派案

擬定照顧計畫

長照服務需求評估

開立長照醫師意見書

確認個案復能潛能

106.12 萬福里 成福里 合成里 聯成里 總計

人口數 4,408 7,974 7,066 5,334 24,782

65歲以上 754 1,116 1,133 852 3,855

失能推估 96 142 144 108 490

後山埤整合照護計畫

成福里萬福里

合成里 聯成里

後山埤整合照護中心揭幕儀式

以 ，與

社政、衛政、民政、NGO攜手合作

106.12.15 邀請南港區公所所長、萬福里里長、成福里里長、合成里里長、聯成里里長、南港健康服務中心、南港老服中心、南港社服中心、社區藥局等貴賓共同揭幕。

後山埤整合照護模式

社區關懷據點健促活動運動健康促進、講座、注射預防針、預防失智失能

連續性服務串聯住院-出備--居家服務：居家醫療、居家護理、居家復健、居家藥師、營養評估，並且結合鄰近區域在地長照資源(送餐.日托.喘息.居服)

出院及時到宅居家復健服務

居家環境改造建議

與院外基層診所

醫師合作出訪

忠孝護理之家居家護理所

精神科日間病房 南港區公所

合成里

聯成里

萬福里

成福里

南港區健康服務中心

南港老人服務中心

南港社福中心

中華民國我願意全人關懷協會

財團法人以琳基督徒中心

台北市後山埤文化發展協會（東新91健康樂活心據點）

博登祥安藥局-李忠霖藥師

忠孝藥局-黃雅惠藥師

社區志工團體

合作單位

家庭藥師/送藥到宅/居家訪視：符合獨居失能及特殊需要個案，與社區藥局合作提供優質送藥到宅「藥事服務」

2019/2/11

居家服務 轉介長期照顧居家協助如廁、沐浴、穿換衣服、口腔清潔、進食、翻身等

居家復健 復健科提供整體評估、治療、訓練、衛教或由個管師結合東區長照服務站提供相關服

居家藥師 由藥師檢視藥物，並由院區藥師或結合社區藥局提供送藥服務

居家護理 護理專業人員提供傷口護理、導管更換等服務

營養餐飲 本院營養師提供營養評估及個人化餐點

志願服務與相關單位合作提供簡易家務協助、居家陪伴、陪同就醫、陪同外出等

轉介長照中心提供行動輔具、進食輔具、護具、背架等輔具評估與出入動線、扶手、樓梯等建議

輔具及居家安全環境評估與建議

三項之一

或

五項中二項

由醫師提供健康評估、定期訪視及提供醫療處置，必要時提供緊急往診服務居家醫療個

案管理收案條件

DM

宣傳單張

Thanks for your listening