Christina Brudvik Spesialist i allmennmedisin, 1 amanuensis ved Bergen Legevakt, K1, UiB

Styremedlem i Nasjonalt kompetansenettverk for legemidler til barn 2015

Ulik omdanning fra kodein til morfin i lever pga arvelige

varianter av leverenzymet CYP2D6

▪ Rask metabolisering gir overdose og pustestopp ▪ (30% av etiopere, 10% søreuropeere, 2% nordeuropeere har polymorfisme )

▪ Langsom metabolisering gir ingen effekt eller bivirkninger ▪ (5-10% av skandinaver mangler enzymet)

Paracetamolforgiftning

Overdoser er sett hos barn i Sverige

Fritt kjøp i butikker er fjernet der

Dødsfall i USA og England hos undervektige for sin aldersgruppe

Kombinere paracetamol og ibuprofen

«Legemiddelverket fraråder å mikse Ibux og Paracet mot feber og smerter» ????

Leger for restriktive?

Foreldre/ungdommer for liberale?

Smertebehandling er ofte ikke en del av frakturbehandlingen på legevakt selv ved dokumentert moderat/sterk smerte.

Barn får minst smertebehandling. Brown J et al Ann Emerg Med 2003; 42: 197-205

Barn herdes ikke av smerter.

Smerter som ikke behandles hos små barn øker faren for langvarige og kroniske smertetilstander, lav smerteterskel og høyt angstnivå senere i livet (J Anand, 1989)

På 1970- og 80-tallet ble nyfødte operert uten bedøvelse, fordi man trodde de ikke kjente smerte like godt som voksne

Smertebanene i nervesystemet er fullt utviklet før fødsel

Nervebaner som reduserer/modulerer smerte er umodne hos barn

Alder utenfor godkjent aldersgruppe

Dosering utover anbefaling

Annen indikasjon enn godkjenning tillater

Administreringsvei og formulering annerledes enn godkjent for

Nyfødte: ▪ Lite syre i magesekk, mindre peristaltikk (paracetamol)

Barn under 1 år: ▪ Umoden lever (kodein, morfin, paracetamol) ▪ Umodne nyrer (morfin) ▪ Lite albumin i serum (økt fri fraksjon av legemidler) ▪ Mindre kroppsfett ▪ Mer ekstracellulær væske

Redusert følsomhet for ▪ adrenerge medikamenter

Økt følsomhet for ▪ kolinerge medikamenter (morfin)

Paradoksale reaksjoner ▪ (benzodiazepiner)

“Optimal pain management -is the right of all patients -and the responsibility of all health professionals” (WHO and Human Right Watch)

Brudd25 %

Forstuving21 %

Kontusjon 13 %

Fr.legeme2 %

Bittskade2 %

Seneruptur1 %

Annet6 %

Luksasjon2 %

Brannskade2 %

Hodeskade6 %

Kutt20 %

1700 brudd hos barn under 16 år i Bergen per år 400 må korrigeres/opereres 150 underarmsbrudd korrigeres per år 2,5% av alle barn hvert år

For å vurdere: effekt av behandling endring over tid

VAS

8-10 Morfin

Klonidin

Ketamin

Lystgass

(+NSAID)

VAS

3-7 Paracetamol

NSAID (Ibuprofen, Diklofenak)

Basisbehandling

Planlegging/forberedelse

Informasjon til barn og foreldre

Berolige, hud/hud, sukkervann

Hudbedøvelse (EMLA, Lidocain)

Avledningsmetoder

Rolig atmosfære

Forklar barnet hva som skal skje

Unngå smertefull undersøkelse før

smertelindring og evt sedasjon

Unngå å begynne behandlingen før smertebehandlingen virker og evt sedasjon er klar

Basisbehandling Planlegging/forberedelse

Informasjon til barn og foreldre

Berolige, hud/hud, sukkervann

Hudbedøvelse (EMLA, Lidocain)

Avledningsmetoder

Foreldre må informeres og delta med

trygghet og trøsting ▪ unngå at foreldre besvimer (vasovagal synkope)

Små barnet må ofte holdes godt

Utsett hvis barnet ”låser seg” (hvis mulig)

Trøstepremier

http://nrksuper.no/super/radio/?p=5869

2 teskjeer sukker i 1 dl vann Barn < 1 år

Basisbehandling Planlegging/forberedelse

Informasjon til barn og foreldre

Berolige, hud/hud, sukkervann

Hudbedøvelse (EMLA, Lidocain)

Avledningsmetoder

EMLA-krem 1-5 timer før på innstikksted <3 mnd max 1 g per døgn 3-12 mnd max 2 g per døgn 1-6 år max 10 g > 6 år max 20 g

( premature har økt risiko for methemoglobinemi)

EMLA-krem / Xylocain gel /væske 1-5 timer før behandling og/eller lokalanestesi ved rensing av overfladiske skrubbsår og andre sårskader (obs sår-areal)

10 ml lidocain kan buffres med 2 ml natriumbikarbonat HNaCO3 Mindre sur løsning som ikke svir Max 4 mg/kg lidocain

Større sårskader med behov for dypere rensing

Bruddskader i fingre, hender, armer eller ankler

Paracetamol/ibuprofen i høyere doser benyttes kombinert med lidokain infiltrasjon-, injeksjon- eller hematomanestesi

VAS

3-7 Paracetamol

NSAID (Ibuprofen, Diklofenak)

Spebarn < 7 kg: 20-30 mg/kg kroppsvekt

Småbarn >7 kg: 40 mg/kg kroppsvekt

Større barn >50 kg: 2 g

Brusetablettene gis 1 time før behandlingen starter Resten av døgndosen bør ikke overskride 75 mg/kg kroppsvekt eller 4 g

og kan fordeles på 2-3 doser når barnet er kommet hjem

Ibumetin 1 mg/ kg kroppsvekt x 3 kan gis i tillegg. Tåles godt av barn uten allergisk astma.

Ibuprofen (fra 3 måneders alder)

7 mg/ kg Oralt eller rektalt (max 600 mg)

Diklofenak (fra 6 måneders alder)

1 mg/kg kroppsvekt Oralt eller rektalt (max 75 mg)

VAS

8-10 Morfin

Klonidin

Ketamin

Lystgass

(+NSAID)

2-6 år (12,5 - 20 kg) 2,5-5 mg per dose 15-30 min før effekt

6-12 år (20 - 40 kg) 5-10 mg per dose

12-16 år (40 - 50 kg) 10-20 mg per dose

Voksne og ungdommer over 16 år 10-30 mg pr dose

Settes iv over 10-15 minutter Sc gir effekt etter 15 min

1/2 år - 12 år 0,1 mg/kg hver 4 time

12 - 18 år 5 mg hver 4 time Evt kvalme kan behandles med Zofran

Monitorer respirasjon, også ved transport

Antidot : Naloxon 10 mikrogram/kg iv/im/nasalt

Sjekk at ▪ frie luftveier ▪ normal respirasjon

Intranasal smertelindring og sedasjon

Dihydrokodein?

Diamorfin (heroin)?

Midazolam?

Diamorphine

Fargeløs, ikke brennbar

gass med lett søtlig lukt. Ikke luftveisirriterende

Gis ofte med 50% oksygen

Beroligende og smertestillende

Noe trøtthet og amnesi, men ikke hangover

Vanlig brukt off-label i Sverige Sederende og smertestillende uten respirasjonshemming Peroralt eller iv , spesialtabl eller inj.væske gitt po

iv 1 mikrogram/kg po 2 mikrogram/kg Max 150 mikrogr

Sederende og smertestillende uten respirasjonshemming

Peroralt eller nasalt for å unngå hallusinasjoner

2 mg/kg oralt i saft (x2 ved Ketamin) 1 mg/kg nasalt (x2 ved Ketamin)

Effekt etter 30 min

Angitt doseringen gjelder den første dosen ved akutt smertebehandling Doseringen kan gjentas x 3 per døgn de neste 2 døgn, men Paracetamol-dosen må da halveres Christina Brudvik,1 amanuensis ved K1, UiB og Bergen Legevakt 25 mai 2015

Ved akutt smerte pga skade eller 1-2 timer før smertefull prosedyre:

EMLA plaster på intakt hud eller skrubbsår

Paracetamol 20-40 mg/kg dvs gi barnet 1,5 -2 x vanlig styrke

Ibumetin i vanlig dosering

Lokalbehandling : -EMLA-krem -Lidocain (Xylocain) …lokal ....infiltrasjon …ledning …hematom Paracetamol

Ibuprofen

(Kodein/ Tramadol/Petidin)

Morfin (Klonidin, Ketamin, lystgass)

VAS

8-10 Morfin

Klonidin

Ketamin

Lystgass

(+NSAID)

VAS

3-7 Paracetamol

NSAID (Ibuprofen, Diklofenak)

Hudbedøvelse (EMLA, Lidocain)