Chóng mặt tư thế kịch phát lành tính

PGS.TS Cao Phi Phong

2019

Giới thiệu

Chóng mặt hoa mắt(Dizziness)là gì ?

Định nghĩa: “tổn thương nhận thức trong không gian và sự ổn định”. Đây là một triệu chứng mơ hồ, do nhiêu cơ chê bệnh sinh khac nhau. Có thể dùng với nhiêu nghĩa:1. Cảm giac xoay tròn (vertigo) 2. Choang vang, muốn xỉu (presyncope)3. Mất thăng bằng (disequilibrium) 4. Cảm giac không điển hình (Nonspecific dizziness)

40% rối loan chức năng tiên đình ngoai biên (ngươi già)10% tổn thương tiên đình trung ương thân nao (ngươi già)15% có rối loan tâm thân (ngươi trẻ)25% vấn đê khac (muốn xỉu và mất thăng bằng,ngươi trẻ)10% không xac định.

(nghiên cứu cộng đồng, khoa câp cứu, và chuyên khoa có sự tương đồng đáng kể)

Định nghĩa

Lành tính—không đe dọa sự sống

Kịch phát—khởi phát đột ngột

Tư thế—do thay đổi tư thế đầu

Chóng mặt—cảm giác vận động, thường mô tả xoay tròn

(BPPV thể chóng mặt xoay tròn (vertigo) thường gặp nhất, rối loạn

tiền đình tai trong)

♦ Mỹ, Dizziness 5.6 triệu ca/năm, 17- 42% là chóng mặt

tư thế kịch phát lành tính (BPPV)

♦ BPPV: rối loạn tiền đình thường gặp trong đời sống và

nguyên nhân nhiều nhất chóng mặt tái phát

Bhattacharyya N, 2008, Hanley, 2001

Van Beuren, 2007

BPPV

Tỷ lệ hiên mắc trong đời: 2.4 %

- > 60 tuổi, BPPV gấp 7 lần

- 86% ảnh hưởng hoạt động hàng ngày hay mất việc làm

- chỉ 10% được điều trị bằng thao tác tái định vị (CRP)

Lịch sử

1921 – Barany

1952 – Dix and Hallpike

1969 – Schuknecht

Đề nghị mào ống bán khuyên sau ( posterior canal crista)

nguồn rối loạn chức năng

Bong ra của sỏi tai từ soan nang lắng đọng trên đài tai (cupula)

Cupulolithiasis (sỏi đài tai)

(1952 Hallpike và Dix đưa ra những đặc điểm kinh điển của bệnh như: giật

nhãn cầu xoay, thời gian tiềm và giảm đáp ứng khi lập lại kích thích tư thế)

Lịch sử

1979 - Hall, Ruby & McClure

BPPV kết quả lệch hướng cupula ống bán khuyên sau do chuyển động các mảnh vỡ

Canalithiasis (sỏi ống tai)

1985 – McClure – horizontal canal BPPV

1994 – Brandt – anterior canal BPPV

Giải phẫu học

Tế bào lông (Hair cells) được bao phủ bởi:

Cupula - SCC

Otolithic membrane - maculaeCristae Ampullaris of SCC

Cơ chế BPPV

BPPV có đặc điểm gây cơn chóng mặt ngắn khi thay đổitư thế đầu

Nguyên nhân là do sự di chuyển cơ học của sỏi tai (otoconia) từ soan nang(utricle) vào trong ống bán khuyên(95% ống bán khuyên sau)

(Di chuyển các mảnh nhỏ từ sỏi

tai trong soan nang)

Phân loại BPPV

Ống bán khuyên sau/bên/trước/hai bên

Sinh lý bệnh:

- sỏi ống bán khuyên (canalithiasis)

- sỏi đài tai(cupulolithiasis)

Cupulolithiasis

Haold Schuknecht 1962

Mật độ (sỏi tai) bám chặt vào cupula của crista ampullaris

Mảnh nhỏ basophilic-1969

Sỏi tai (otoconia) trong soan nang vỡ rời

ra và bám chặt vào đài tai (cupula) của

ống bán khuyên sau

Canalithiasis

John Epley- 1980

Mật độ trôi tự do trong ống bán khuyên

Parnes, McClure- 1991 tìm thấy mãnh vụn trong ống bán

khuyên sau

Canalithiasis

Giả thuyết được chấp nhận rộng rải nhất của BPPV

Otoconia di chuyển từ vết soan nang (utricular macula),

các mảnh vở nặng hơn nội dịch, chúng có khuynh hướng

tụ tập trong cánh tay dài ống bán khuyên sau.

Một khi các mảnh nhỏ kết thành khối, thay đổi tư thế

đầu gây sự hút của mảnh vở lôi kéo theo thủy động

lực học (hydrodynamic drag) trong nội dịch dời chổ

đài tai (displacing the cupula)

Dịch tễ học

Nguyên nhân thường gặp nhất của chóng mặt ngoại biên

Tần số 10-64/100.000

Thường gặp ở lứa tuổi từ 30-50, (có thể bất cứ nhóm tuổi

nào, dưới 35 tuổi: chấn thương đầu)

Nữ nhiều hơn nam (64%)

Lâm sàng

Cơn chóng mặt thoáng qua (dưới 1 phút)

Khởi đầu bằng sự thay đổi tư thế

Đặc điểm giai đoạn tăng và thuyên giảm

Thường một bên

Thuốc rất kém hiệu quả

Cơn đột ngột khoảng 1-2 phút, có thể tự khỏi (sau vài

tuần- vài tháng), khả năng tái phát cao (1 năm: 18%, 3

năm: 30%).

Khi nào gây ra BPPV?

Nằm xuống hay ngồi dậy

- Nằm xuống hay ngồi dậy khỏi gường

Lăn tròn trên giường

Cúi xuống

- Nhặt một đồ vật

Nhìn lên

- Cạo râu, gội đầu dưới vòi sen

Khám nha sĩ hay thẩm mỹ viện

Căn nguyên

Vô căn (Idiopathic) 39%

Bệnh tai 29%

Chấn thương đầu 21%

Bệnh hệ thần kinh trung ương 11%

U dây tk VIII 2%

Chóng mặt do cột sống cổ 2%

Yếu tố ảnh hưởng

Không hoạt động

Ngộ độc rượu cấp

Đại phẫu

Bệnh hệ thần kinh trung ương

Thăm khám

Đặc trưng bệnh: NP. Dix- Hallpike

Khám thần kinh bình thường

1952 Hallpike và Dix

đưa ra những đặc

điểm kinh điển của

bệnh như: giật nhãn

cầu xoay, thời gian

tiềm và giảm đáp ứng

khi lập lại kích thích

tư thế

Than phiền điển hình: một cơn chóng mặt kiểu quay tròn khixoay đầu trên giường hoặc nhìn lên “top shelf vertigo”

Khám giật nhãn cầu và chóng mặt trong tư thế Dix-Hallpike: đầu dốc xuống phải và trái

- Chóng mặt ngắn hơn 1 phút- Giật nhãn cầu xoay đánh lên- Gây ra bởi thay đổi vị trí- Tiềm ẩn từ vài giây đến 45 giây- Yếu đi khi lập lại test

Thăm khám

(Geotropic, torsional nystagmus with upbeat component)

Nghiệm pháp Dix- Hallpike

Xoay đầu bệnh nhân sang bên

từ 30 đến 45 độ

Bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng

vào mắt hay trán thầy thuốc, sau

đó thầy thuốc giữ đầu cho bệnh

nhân nằm ngửa nhanh xuống

trong 2 giây, cổ duỗi nhẹ ra sau

và thấp hơn mặt giường khám từ

20 đến 30 độ

Kết quả

Sau khoảng 2 đến 20 giây xuât hiện giật nhãn cầu xoay

đánh lên hay giật ngang, có thể kéo dài từ 20 đến 40

giây. Giật nhãn cầu thay đổi hướng khi bệnh nhân ngồi

thẳng lên. Nếu giật nhãn cầu không xảy ra cho bệnh

nhân ngồi lên 30 giây sau lập lại xoay đầu sang đối bên

Dựa vào giật nhãn cầu phân loại tổn thương ống bán khuyên:

- Ống bán khuyên sau: Đánh lên hay xoay theo kim đồng hồ.

- Ống bán khuyên trước: Đánh xuống có hay không xoay theo kim đồng hồ

- Ống bán khuyên ngang: Đánh ngang

Dix-Hallpike tiêu chuẩn vàng chẩn đoán BPPV ống sau

Độ chính xác có thể khác nhau giữa các bác sĩ lâm sàng

chuyên khoa và không chuyên khoa

Lopez-Escamez và cộng sự: độ nhạy 82% và độ đặc hiệu 71%

Tốc độ chuyển động của đầu có thể ảnh hưởng đến độ chính

xác chẩn đoán thao tác DixHallpike

Thiểu năng sống nền (vertebrobasilar insufficiency) khi thực hiện

thao tác Dix-Hallpike ?

Nên cẩn thận xem xét nguy cơ đột quỵ hoặc chấn thương mạch

máu ở bệnh nhân mắc bệnh mạch máu đáng kể.

Loại trừ

Gù vẹo cột sống nặng (kyphoscoliosis), cử động của cổ hạn chế,

hội chứng Down, viêm khớp dạng thấp nghiêm trọng, bệnh lý rễ

cổ, bệnh Paget, viêm cột sống dính khớp, rối loạn chức năng cột

sống thấp, chấn thương cột sống và bệnh béo phì.

Chống chỉ định

Đặc điểm giật nhãn cầu

Classic post SCC – geotropic rotatory nystagmus

Horizontal SCC – purely horizontal nystagmus

Non-fatiguing nystagmus – cupulolithiasis > canalithiasis

Ống bán khuyên sau

Cơ chế canalithiasis giải thích chậm trể giật nhãn cầu, cần thờigian cho khởi đầu chuyển động của vật liệu trong ống sau bởitrọng lực

Thời gian giật nhãn cầu liên hệ với thời gian đòi hỏi vật liệuđến phần thấp nhất của ống

Đánh lên (dọc) và thành phần xoay của giật nhãn cầu(upbeating (vertical) and torsional components of nystagmus) hằng định với chuyển động mắt bởi kích thích thần kinh ốngbán khuyên sau

Ống bán khuyên sau

Giật nhãn cầu đảo ngược khi bn ngồi dậy tư thế thẳng đứng là

do di chuyển thụt lùi của mảnh vỡ trong ống sau (PC lumen)

Giật nhãn cầu yếu đi khi lập lại test tư thế Dix-Hallpike được

giải thích do phân tán các mảnh vỡ trong ống

Tiêu chuẩn chẩn đoán BPPV ống bán khuyên sau

Bệnh sử

Bn khai cơn chóng mặt lập lại khi thay đổi tư thế đầu

Khám lâm sàng

Đầy đủ các tiêu chuẩn sau đây:

Dix-Hallpike test: chóng mặt kết hợp giật nhãn cầu xoay, đánh

lên (torsional (rotatory), up-beating (hướng về phía trán)

Có thời gian tiềm ẩn từ khi làm Dix-Hallpike test đến khi khởi

phát chóng mặt và giật nhãn cầu

Chóng mặt và giật nhãn cầu gia tăng và hết trong 60 giây từ

khi khởi phát giật nhãn cầu

Ống bán khuyên ngang Horizontal(Lateral) Canal – BPPV

2 - 15% bn BPPV

Vô căn, chấn thương đầu nhẹ, biến chứng điều trị PC-BPPV

Quay đầu trong khi nằm ngửa (roll test) gây chóng mặt nặng

Cupulolithiasis giữ vai trò quan trọng hơn

Giật nhãn cầu ngang

Supine Head Roll Test (Pagnini-Lempert or Pagnini-McClure Roll Test

Test cuộn đầu nằm ngửa: chẩn đoán BPPV ống bên.

Test đặt đầu bệnh nhân nằm ngửa, ở vị trí trung tính, sau đó

nhanh chóng xoay đầu 90 ° đến 1 bên với bác sĩ lâm sàng, quan

sát giật nhãn cầu của bệnh nhân.

Sau khi giảm bớt giật nhãn cầu (hoặc nếu không có giật nhãn cầu

nào), đầu sau đó đưa trở lại vị trí nằm ngửa, mặt thẳng

Tiếp theo, đầu nhanh chóng xoay 90° sang đối bên, quan sát giật

nhãn cầu

(1) Bệnh nhân bắt đầu ở vị trí trung tính. Đầu bệnh nhân được quay nhanh

sang bên phải (2) để kiểm tra đặc điểm giật nhãn cầu. Đầu được đưa trở lại

vị trí nằn ngửa (1), cho phép tất cả giật nhãn cầu giảm dần, sau đó quay

nhanh sang bên trái (3) để kiểm tra một lần nữa giật nhãn cầu.

Đặc điểm Nystagmus của BPPV ống bên

Geotropic type (loại hướng trọng lực):

Hầu hết BPPV ống bên, khi lăn sang bên bệnh lý (bị ảnh

hưởng), có cơn giật ngang rất dữ dội đập về phía tai dưới (bị

ảnh hưởng). Nystagmus đập về phía hướng trọng lực và do đó

là geotropic nystagmus.

Khi bệnh nhân lăn sang bên khỏe mạnh (không bị ảnh

hưởng), có một cơn horizontal nystagmus ít dữ dội hơn một

lần nữa đập về phía tai dưới (một lần nữa là geotropic nhưng

hướng của giật nhãn cầu đã thay đổi).

Ít phổ biến hơn, supine head roll test cho kết quả là một cơn giật

nhãn cầu ngang đập về phía tai trên, ngược hướng trọng lực

(apogeotropic nystagmus).

Khi lăn sang phía đối diện, chứng giật nhãn cầu sẽ đổi hướng, một

lần nữa đập về phía tai trên.

(Dường như khi BPPV ống bán khuyên bên biểu hiện dạng apogeotropic của

chứng giật nhãn cầu, các mảnh vụn canxi cacbonat nằm ở vị trí gắn liền với đài

tai (cupulolithiasis) hoặc gần với ampulla của ống bán khuyên)

Apogeotropic type (loại ngược hướng trọng lực):

Ống bán khuyên trước(Anterior Canal – BPPV)

Yếu tố kích thích tương tự như HC – BPPV

Giật nhãn cầu đánh xuống và xoay

(Nystagmus downbeat and torsional)

Tương tự tiềm ẩn, thời gian và yếu đi

BPPV 2 bên

Rất ít gặp

Thường xuất hiện sau chấn thương đầu

Điều trị từng bên (Must treat one side at a time so you

don’t “undo” the side you just treated)

Khó khăn hơn, thường thăm khám nhiều lần

Điều trị BPPV

Thuốc rất ít hiệu quả

Bài tập thích nghi (Brandt- Daroff)

Phẫu thuật

Tái định vị sỏi ống bán khuyên

- Thao tác Epley và Semont

- Di chuyển sỏi tai từ ống bán khuyên sau vào

trong soan nang (tỉ lệ thành công 90%)

Điều trị BPPV ống bán khuyên sau

Có 2 loại CRP (Canalith Repositioning Procedure) cơ bản riêng

biệt cho BPPV ống bán khuyên sau:

(1) CRP (tái định vị sỏi tai hay thao tác Epley) và

(2) Thao tác giải phóng hay Semont

(The liberatory (Semont) maneuver).

Các thao tác này hoạt động trực tiếp trong việc giải phóng

otoconia dính trên cupula (cupulolithiasis) và / hoặc di chuyển

otoconia nổi tự do (canalithiasis) ra khỏi ống bán khuyên

Các bài tập điều trị trước đây dựa trên cơ sở thói quen

Thao tác tái định vị sỏi tai (CRP)

Epley – hiệu quả trên 90% trường hợp

Hiệu quả nhât cho PC-BPPV

Sermont – khó thực hiện hơn

Không ích lợi hơn Epley

Sau thao tác bn tránh cúi đầu xuống và khi ngủ

đầu nâng cao ít nhất 45° trong 48 giờ

Thao tác Epley

Dr. John Epley, năm 1992

Di chuyển đầu trong 4 tư thế liên tiếp, mỗi tư thế

ngưng lại 1 phút

Thao tác tái định vị sỏi tai(Canalith Repositionging Procedure)

Nghiệm pháp tái định vị gồm 5 bước để di chuyển sỏi

tai từ ống bán khuyên sau trở lại soan nang

Bước 1: Thực hiện lại test Dix- Hallpike, bệnh nhân ngồi

thẳng, xoay đầu 30-45º về phiá cần kiểm tra, mắt mở nhìn

thẳng mắt hay trán thầy thuốc, tiếp theo thầy thuốc giữ đầu và

bệnh nhân nằm ngữa xuống trong 2 giây, cổ duỗi thẳng và

đầu thấp hơn mặt ngang bàn khám bệnh 20-30º.

Sau thời gian từ 2-20 giây, xuất hiện giật nhãn cầu xoay hay

ngang, cơn kéo dài từ 20-40 giây, hướng giật có thể thay đổi

khi ngồi dậy (chú ý có thể gây chóng mặt khi test).

Bước 2: Khi bệnh nhân hết chóng mặt và giật nhãn

cầu, xoay đầu 90º sang hướng đối bên.

Bước 3: Tiếp tục nghiêng người qua một bên,

xoay đầu 90º, mặt nhìn xuống dưới

Bước 4: Đợi khoảng từ 10-15 phút hết giật nhãn

cầu, cho bệnh nhân ngồi dậy

Bước 5: Đầu nhìn về phía trước xoay về đối bên

Có thể lập lại thao tác Epley, sau thực

hiện giữ tư thế thẳng đứng từ 8-24 giờ

1. CRP chỉ thực hiện khi

Dix-Hallpike dương tính

2. Không thể chẩn đoán chỉ

dựa vào bệnh sử

Thao tác Sermont

Chống chỉ định

Bệnh tim không ổn định,

Hẹp động mạch cảnh mức độ nặng,

Bệnh lý cột sống cổ,

Cơn thoáng thiếu máu não hay thiếu máu não tiến triển

Có thai trên 24 tuần (?).

Có thể dùng thuốc an

thần để giảm triệu chứng

nôn trong khi thực hiện,

thuốc không ảnh hưởng

đến giật nhãn cầu, cho

phép đánh giá và điều trị

CMTTKPLT đầy đủ hơn

Frenzel Goggles dùng để phát hiện

nystagmus trong đánh giá Dix-Hallpike

Hướng dẫn sau làm nghiệm pháp CRP

Sau NP khuyến cáo giữ đầu ở tư thế thẳng, tránh cử động đột

ngột trong 48 giờ.

Dùng thuốc chống nôn trước khi cần thiết

Khi thực hiện chú ý các triệu chứng xảy ra như: yếu, tê, rối

loạn thị giác có thể do chèn ép động mạch sống nền, nếu kéo

dài có thể gây đột quỵ

Đợi khoảng 10 phút sau nghiệm pháp đề phòng

cơn chóng mặt ngắn do sỏi trở lại

Ngủ nằm nghiêng góc 45 độ

Trong ngày cố gắng giử đầu thẳng, không được đi hớt tóc, nhổ răng, tập thể dục đòi hỏi di chuyển đầu. Cẩn thận khi cạo râu, nhỏ thuốc mắt, gội đầu.Ít nhất 1 tuần tránh xoay đầu về bên kích thích

- kê 2 gối khi ngủ- tránh nằm ngủ bên kích thích- không ngữa lên hay cuối xuống quá

Một tuần sau điều trị, tự xoay đầu sang bên gây chóng mặt.

Mastoid oscillator

Nhiều BS dùng máy tạo dao động (hand-held oscillator)

trong NP. Epley.

Có thể làm cho sỏi tai di chuyển và ngăn ngừa

mảnh vụn dính vào thành ống bán khuyên.

Tuy nhiên các nghiên cứu hiện nay chưa kết luận.

Phục hồi chức năng tiền đình (Vestibular rehabilitation)

Bác sĩ lâm sàng có thể cung cấp phục hồi chức năng tiền đình,

tự điều trị hoặc với bác sĩ lâm sàng, trong điều trị BPPV

Chọn lựa

Các bài tập cho BPPV: Cawthorne Cooksey/ Brandt Daroff

(BD) for BPPV

Vestibular rehab ít ảnh hưởng nhiều trong điều trị đầu tiên.

Chỉ định bệnh nhân

Không hết sau tái định vị (refractory and/or high recurrence)

BN từ chối tái định vị

Không chỉ định hay khó khăn thực hiện thao tác

Bệnh tật đi kèm

Trong vài trường hợp phục hồi tiền đình cần thiết tốt nhất giải

quyết thiếu hụt

- than phiền còn chóng mặt/thăng bằng

- cải thiện ổn định dáng đi

- giảm nguy cơ té ngã

Bài tập Brandt- Daroff

Nghiên cứu các bài tự tập tại nhà Brandt-Daroff hay Epley và

Semont cải tiến cho những bệnh nhân đáp ứng điều trị kém

hay kháng trị và điều trị NP. Semont khi NP. Epley thất bại.

NC điều trị ống bán khuyên trước và ngang.

Thường dùng khi làm thao tác Epley thất bại, tỷ lệ thành

công 95% trường hợp, đòi sự cố gắng và kéo dài thời gian

nhiều hơn các phương pháp khác.

Bài tập thực hiện 3 lần/ngày, trong 2 tuần lễ (buổi sáng, trưa

và chiều: lập lại 5 lần, thời gian 10 phút, mỗi bên 2 phút)

1. Khởi đâu ngồi thẳng2. Nằm nghiệng một bên với tư thê đâu hướng lên trên nửa chừng trong 30 giây hay dài hơn(2 phút) đên khi chóng mặt chấm dứt.3. Ngồi dậy trong 30 giây 4. Tiêp tục nằm nghiêng tương tự phía đối bên

Điều trị nội khoa

Thầy thuốc không điều trị thường quy BPPV với thuốc ức chế tiền

đình như antihistamines và/hay benzodiazepines.

(Recommendation against routine medication based on observational studies

and a preponderance of benefit over harm)

Ích lợi

- giảm chóng mặt

Hại

- buồn ngủ, giảm nhận thức, thị giác, nhu động tiêu hóa

- nhiều thuốc ảnh hưởng người lớn tuổi

- nguy cơ té ngã

- can thiệp bù trừ trung ương

- chẩn đoán không rõ: nystagmus bị ức chế

Dự hậu

Diễn tiến BPPV: khởi phát cấp và khỏi trong vòng vài tháng

90 – 95% bn đáp ứng thao tác tái định vị (CRP)

Không thể tiên đoán tái phát bn đáp ứng thao tác tái định vị

Bệnh kháng trị làm tắc ống tai sau là chọn lựa hợp lý, an toàn

New AAO-HNSF 2017 CPG for BPPV

Năm 2017, the American Academy of Otolaryngology-Head and

Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF) cập nhật guideline 2008

chóng mặt tư thế lành tính (BPPV).

Từ bằng chứng mới

2 hướng dẫn thực hành lâm sàng (Clinical Practice Guidelines-

CPG),

20 tổng quan và 27 nghiên cứu ngẫu nhiên(RCT)

*Viện Hàn lâm Tai Thanh quản - Phẫu thuật Đầu-Cổ Hoa Kỳ (American

Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation)

Mục đích cập nhậtNhân mạnh đến giáo dục bn và chia sẻ quyết định điều trị

(new algorithm),

Hiệu quả chính:

Giảm triệu chứng BPPV(cải thiện chất lượng chăm sóc và kết cục

của BPPV)

Hiệu quả phụ:

Tăng tỉ lệ chẩn đoán chính xác (bn trở lại hoạt động, làm việc

hiệu quả hơn)

Giảm test chẩn đoán không cần thiết

Giảm tái phát

Giảm tác dụng không mong muốn không chẩn đoán, điều trị

Hiệu quả khác:

- Giảm giá thành, tái khám, tối ưu chất lượng sống

Tóm tắt thay đổi then chốt chẩn đoán và điều trị BPPV -2017*

• Sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán Dix Hallpike và roll test,

bệnh sử đơn thuần KHÔNG đủ

• Xác định nystagmus chuyên biệt

• Đưa vào chẩn đoán phân biệt BPPV ống bán khuyên bên và

mô tả thao tác

• Tiếp tục nhấn mạnh khuyến cáo CHỐNG LẠI ….

- Thuốc

- Nhu cầu/khuyến cáo chẩn đoán hình ảnh và test tiền đình

- Các hạn chế sau làm thao tác

Summary of Guideline Key

Action Statements

1a. Chẩn đoán BPPV ống bán khuyên sau

Các bác sĩ lâm sàng nên chẩn đoán BPPV ống bán khuyên sau

khi chóng mặt liên quan đến nystagmus đánh lên (upbeating)

xoay, được gây ra bởi thao tác Dix-Hallpike

Khuyến cáo mạnh

Đơn thuần bệnh sử chưa đủ chẩn đoán BPPV

Hầu hết do canalithiasis nhưng có thể cupulolithiasis

(>1min duration)

Dix Hallpike âm tính không loại trừ BPPV

Thận trọng với những nguyên nhân như:

Cervical stenosis, limited cervical , Down’s syndrome, severe

rheumatoid arthritis, cervical radiculopathies, Paget’s disease,

Ankylosing Spondylitis, low back dysfunction, spinal cord injury,

morbid obesity

Chẩn đoán BPPV ống bán khuyên bên(ngang)

Nếu bn có bệnh sử tương thích BPPV và Dix Hallpike test có

nystagmus ngang hay âm tính, thầy thuốc lâm sàng sẽ thực hiện

hay tham khảo thầy thuốc có thể thực hiện supine roll test.

Khuyến cáo

(Recommendation based on diagnostic studies with limitations

and a preponderance of benefit over harm)

Thường gặp đứng thứ 2 của BPPV

Có thể chuyển đổi trong khi tái định vị ống bán khuyên sau

2a. Chẩn đoán phân biệt

Các bác sĩ lâm sàng nên phân biệt, hoặc tham khảo một bác sĩ

lâm sàng có thể phân biệt, BPPV với các nguyên nhân khác

gây mất thăng bằng và chóng mặt

Khuyến cáo

Các rối loạn tiền đình khác có thể hiện diện

Các rối loạn thần kinh nghiêm trọng có thể giống BPPV, cần

chẩn đoán phân biệt

Trường hợp paroxysmal positional nystagmus là triệu chứng

khởi đầu của paraneoplastic syndrome

Cupulolithiasis thường xấu kéo dài hơn

2b. Sửa đổi các yếu tố (Modifying factors)

Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá bệnh nhân BPPV về các yếu

tố làm thay đổi khả năng điều trị bao gồm suy giảm khả năng

vận động hoặc thăng bằng, rối loạn hệ thần kinh trung ương,

thiếu hỗ trợ tại nhà và / hoặc tăng nguy cơ bị ngã.

Khuyến cáo

3a. Radiographic testing

Các bác sĩ lâm sàng không nên chỉ định hình ảnh X quang ở một

bệnh nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho BPPV trong

trường hợp không có thêm các dấu hiệu và / hoặc các triệu chứng

không phù hợp với BPPV cần đảm bảo chẩn đoán hình ảnh.

Khuyến cáo chống lại

3b. Vestibular testing

Các bác sĩ lâm sàng không nên yêu cầu test tiền đình ở một bệnh

nhân đáp ứng các tiêu chuẩn chẩn đoán cho BPPV trong trường

hợp không có thêm các dấu hiệu và / hoặc các triệu chứng tiền

đình không phù hợp BPPV cần đảm bảo test tiền đình.

Khuyến cáo chống lại

4a. Thủ thuật tái định vị (Repositioning procedures) trị liệu đầu tiên

Các bác sĩ lâm sàng nên điều trị, hoặc tham khảo một bác sĩ lâm

sàng có thể điều trị, bệnh nhân BPPV ống bán khuyên sau với

thủ thuật tái định vị sỏi tai (canalith repositioning procedure)

Khuyến cáo mạnh

Hai điều trị chủ yếu cho ống bán khuyên sau là Epley và

Semont (Liberatory maneuver)

Lateral canal BPPV

- Bằng chứng tăng lên trong tái định vị

- Xác định bên của horizontal canal BPPV và lúng túng thao

tác trong y văn là vấn đề

Horizontal canal BPPV

Tăng tỉ lệ hồi phục tự nhiên

Thao tác còn bàn bạc trong CPG

- Lempert 360 roll

- Gufoni for geotropic lateral canal BPPV

Khoảng thành công 50-100% (Cassani 2011; Kim et al 2012)

4b. Hạn chế sau thủ thuật (Postprocedural restrictions)

Các bác sĩ lâm sàng không nên đề xuất các hạn chế về tư thế sau

thủ thuật tái định vị sỏi tai trong BPPV ống bán khuyên sau.

Khuyến cáo chống lại

4c. Quan sát khi điều trị đầu tiên

Các bác sĩ lâm sàng có thể quan sát với sự theo dõi khi điều

trị đầu tiên cho bệnh nhân BPPV

(tái đánh giá sau một tháng đầu quan sát hay điều trị cho

thấy còn hay hết triệu chứng)

Chọn lựa

5. Phục hồi chức năng tiền đình (Vestibular rehabilitation)

Bác sĩ lâm sàng có thể cung cấp phục hồi chức năng tiền đình,

tự điều trị hoặc với bác sĩ lâm sàng, trong điều trị BPPV

Chọn lựa

Các bài tập cho BPPV: Cawthorne Cooksey/ Brandt Daroff

(BD) for BPPV

Vestibular rehab ít ảnh hưởng nhiều trong điều trị đầu tiên.

Chỉ định bệnh nhân

Không hết sau tái định vị(refractory and/or high recurrence)

BN từ chối tái định vị

Không chỉ định hay khó khăn thực hiện thao tác

Bệnh tật đi kèm

Trong vài trường hợp phục hồi tiền đình cần thiết tốt nhất giải

quyết thiếu hụt

- than phiền còn chóng mặt/thăng bằng

- cải thiện ổn định dáng đi

- giảm nguy cơ té ngã

6. Điều trị nội khoa

Các bác sĩ lâm sàng không nên thường xuyên điều trị BPPV

bằng các thuốc ức chế tiền đình như thuốc kháng histamine

và / hoặc các loại thuốc benzodiazepin

Khuyến cáo chống lại

Ích lợi

- giảm chóng mặt

Hại

- buồn ngủ, giảm nhận thức, thị giác, nhu động tiêu hóa

- nhiều thuốc ảnh hưởng người lớn tuổi

- nguy cơ té ngã

- can thiệp bù trừ trung ương

- chẩn đoán không rõ: nystagmus bị ức chế

Dữ liệu ủng hộ mạnh điều trị tích cực cho BPPV(tái định vị)

hơn là thuốc

Một vài ích lợi thêm vào trong chọn lựa bn:

Giảm lo lắng trong làm CRP

Dự phòng nôn ói nặng

Điều trị lo âu sau BPPV

7a. Đánh giá kết cục

Bác sĩ lâm sàng nên đánh giá lại bệnh nhân trong vòng 1

tháng sau một thời gian quan sát hoặc điều trị ban đầu để ghi

lại sự giải quyết hoặc sự tồn tại của các triệu chứng

Khuyến cáo

7b. Đánh giá điều trị thất bại

Các bác sĩ lâm sàng nên đánh giá, hoặc tham khảo một bác sĩ

lâm sàng có thể đánh giá, bệnh nhân có các triệu chứng dai dẳng

của BPPV còn lại và / hoặc rối loạn hệ thống thần kinh tiền đình

trung ương hoặc ngoại biên

Khuyến cáo

Thất bại xác định >2-5 canalith repositioning sessions

Điều trị thành công:

Hết triệu chứng chủ quan và /hay Dix-Hallpike âm tính

- Cần khẩn trương xác định thất bại

- Tỉ lệ thất bại sau single-session repositioning 8-50%

- BPPV không hết có thể đáp ứng repositionings and/or vestibular

rehabilitation tiếp theo

- Thành công 90-98% với thêm repositionings

- Canalith respositionings là điều trị được chọn sau thất bại đầu tiên

Yếu tố kết hợp thất bại:

- BPPV thứ phát, e.g. head trauma, neuritis, & Menieres, Migraine

- Biến chứng bệnh kết hợp: Peripheral Neuropathy

Hạn chế tối ưu tư thế như gù nặng (severe kyphoscoliosis)

BPPV liên hệ dưới lâm sàng, tổn thương chức năng tiền đình

Pollak L et al (2002)

Rối loạn chức năng tiền đình tồn lưu (“vestibular hangover”) có

thể xảy ra (1-3 months) với BPPV thành công sau tái định vị đặc

biệt người già

Cần xác định và khởi đầu phục hồi tiền đình

Cải thiện thăng bằng, hạn chế nguy cơ té ngã và giảm lo sợ té ngã

Black FO (1984), Blatt P (2000), Giacomini PG (2002), Chang W-C (2006)

8. Giáo dục

Các bác sĩ lâm sàng nên giáo dục bệnh nhân về tác động của

BPPV đối với sự an toàn của họ, khả năng tái phát bệnh và

tầm quan trọng của việc theo dõi.

Khuyến cáo

ALGORITHM mới cho chẩn đoán

và điều trị

CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI