CHĂM SÓC BỆNH NHÂN DÙNG KHÁNG

ĐÔNG ĐƯỜNG UỐNG MỚI (NOAC)

TRONG TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH.

BS NGUYỄN THANH HIỀN

(Management of Patients on Non–Vitamin K

Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care).

MỞ ĐẦU

Tỉ lệ rung nhĩ (RN) và thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT) đang ngày

càng tăng số lượng BN dùng kháng đông (KĐ) ngày càng

nhiều.

Tăng nguy cơ bi chảy máu tự phát, hoặc do chấn thương hay PT

Kháng vitamin K là thuốc được sử dụng nhiều trong > 50 năm qua

để ĐT và dự phòng thuyên tắc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM).

Gần đây, các thuốc NOAC (còn gọi là: không phải kháng vitamin K

đường uống) đã được chỉ định để thay thế kháng vitamin K trong

điều trị dự phòng đột quỵ RN ở BN không do bệnh van tim, điều trị

và dự phòng thuyên tắc tĩnh mạch sâu (DVT).

Thuốc còn thiếu antidote (Dabigatran mới có antidote nhưng chưa

có ở Việt nam) và chưa có xét nghiệm đánh giá đặc hiệu trên ls.

ĐT BN đang uống NOAC trong các bệnh lý cấp tính???.

Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính. Chuyên đề

TMH 3/2018.

CƠ CHẾ TÁC

DỤNG CỦA CÁC

THUỐC KĐ

ĐƯỜNG UỐNG

MỚI

Caterina RD et al: New oral anticoagulants in AF and ACS. ESC working group on thrombosis. JACC 2012; 59: 1413-1425

THUỐC KĐ ĐƯỜNG UỐNG MỚI: CUỘC CÁCH MẠNG TRONG

ĐIỀU TRỊ CÁC RỐI LOẠN THUYÊN TẮC, HUYẾT KHỐI

ĐĂC TÍNH THUỐC KĐ MỚI

European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial

fibrillation. Europace (2013) 15, 625–651

Liều dùng 2 lần/ngày 2 lần/ ngày 1 lần/ngày 1 lần/ngày

SO SÁNH ĐĂC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN

CÁC TÌNH HUỐNG CẤP TÍNH CẦN QUAN TÂM

Chảy máu đe dọa tính mạng

Xuất huyết não

Đột quỵ cấp

Xuất huyết tiêu hóa

Chấn thương

Tổn thương thận

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

Hiện chỉ có Dabigatran là có thuốc antidote đc dùng trên LS

và đã có ở VN, nên có thê trung hoa ngay hậu quả cua

thuốc trong trường hợp quá liều, chảy máu cấp tinh, hay

cần can thiệp cấp cưu.

Điều trị chảy máu do các thuốc nay phưc tạp hơn do còn

thiếu các biện pháp theo doi.

Nguyên tắc chung:

• Ngưng thuốc kháng đông đang dung

• Tận dụng mọi biện pháp cầm máu co thê được như biện

pháp cơ học, các chê phâm đông máu, các thuốc chống

tiêu sợi huyết, các biện pháp lấy bo thuốc (Cung cần

lưu y la chạy thận nhân tạo co hiệu quả với dabigatran

nhưng không co hiệu quả với rivaroxaban).

• Điều trị hỗ trợ 7

Bs Nguyễn Thanh Hiền và cs: chăm sóc bệnh nhân dùng kháng đông đường uống mới (noac) trong tình huống cấp tính. Chuyên đề

TMH 3/2018.

LUÔN HỘI CHẨN VỚI BS HUYẾT

HỌC KHI CẦN 8

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU ĐE DỌA TÍNH MẠNG

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)

Tỉ lệ XHN do dùng NOAC theo các phân tích gộp khoảng 0.4%,

giảm hơn 50% khi so với uống kháng vitamin K.

Hướng dẫn điều trị hiện nay còn thiếu.

Các yếu tố cần quan tâm gồm: có thuốc trung hòa không, thời gian

nào nên PT thần kinh khân, nguy cơ thuyên tắc huyết khối nếu

ngưng kháng đông khi hiện diện XHN.

CT não cần làm ngay để xác định chân đoán, độ nặng cua XH và

đánh giá nhu mô não xung quanh.

Chụp CT tương phản (có cản quang) để xác định nguy cơ dãn rộng

vùng XHN qua dấu hiệu hiện diện chất tương phản trong vùng tụ

máu (presence of contrast within the hematoma-spot sign), đồng

thời đánh giá chi tiết tổn thương mạch máu như phình mạch, dị

dạng động tĩnh mạch (AVM) và dò màng cưng.

Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural

Setting. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135

XUẤT HUYẾT NÃO (XHN)

Ngưng thuốc và điều trị hỗ trợ

Sử dụng các chế phâm máu PCC, aPCC và yếu tố VII

đối với chảy máu nặng do NOAC theo chỉ dẫn hiện nay.

Dùng thuốc trung hòa ngay nếu có sẵn, đồng thời duy trì

huyết áp đúng – tích cực.

Trong 6 giờ đầu, không nên hạ áp tích cực trừ khi >

200mmHg. Sau 6 giờ có thể duy trì HA < 140mmHg để

hạn chế dãn rộng vùng tụ máu. Với BN không ổn định

nên đặt ICP để theo dõi và điều chỉnh HA theo áp lực nội

sọ. Sử dụng PCC cho đến khi chúng ta có thuốc đối

kháng.

Raval.AN et al: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural

Setting. A Scientific Statement from the American Heart Association. Circulation. 2017;135

2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APhA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and

Management of High Blood Pressure in Adults

NGUY CƠ XHN TÁI PHÁT

Tiên đoán dựa trên:

• Loại XHN

• Hình ảnh đặc biệt MRI

• Nguy cơ cua BN

• Chiến lược dùng thuốc kháng đông trước và sau

XHN (liên quan đến thầy thuốc)

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.

Wijdicks. EFM: The use of antithrombotic therapy in patients with an acute or prior intracerebral hemorrhage. Uptodate 2016.

Freeman. WD et al: Risk of intracerebral bleeding in patients treated with anticoagulants. Uptodate 2016.

CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG

SAU XHN

Đánh giá nguy cơ chảy máu lại khi dùng kháng đông: loại

XH, MRI (nếu cần), NC cua BN, chiến lược dùng thuốc

Đánh giá tình trạng bệnh phải dung kháng đông

Chiến lược dung thuốc

Thời gian tối ưu dùng lại KĐ

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.

Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318.

Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.

Tùy theo tình trạng bệnh lý , việc dùng lại kháng đông sẽ khác nhau vì nguy

cơ /lợi ích cua các bệnh lý nay khác nhau.

CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN

Theo các hướng dẫn hiện nay, cung như quan điểm cua chúng tôi, hạn chế dùng

trước 2 tuần (trừ trường hợp van cơ học), thường là sau 4 tuần nếu xuất huyết não đã

cầm hay ở bệnh nhân xuất huyết não nhỏ và nguy cơ thuyên tắc huyết khối cao, dùng

lại sau 8 – 10 tuần hay muộn hơn ở bệnh nhân xuất huyết não vùng thân não, tiểu não

hay xuất huyết não lớn.

Nếu phải dùng < 7 ngày, nên chuyển sang chiến lược bắc cầu bằng Heparin, sau đo

mới chuyển sang dùng kháng đông uống.

Becattini. C , Sembolini. A, Paciaron. M: Resuming anticoagulant therapy after intracerebral bleeding. Vascular Pharmacology 84 (2016): 15–24.

Claassen. DO et al: Restarting Anticoagulation Therapy After Warfarin-Associated Intracerebral Hemorrhage. Arch Neurol. 2008;65 (10):1313-1318.

Guidelines for the Management of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Stroke 2015

2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS

Kovacs. RJ: Practical Management of Anticoagulation in Patients With Atrial Fibrillation. J Am Coll Cardiol 2015;65:1340–60.

CHIẾN LƯỢC DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU XHN

1 – 2% dân số BN bị ĐQTM cấp xảy ra/năm khi dùng NOAC

phòng ngừa ĐQ cho BN NVAF.

Cần phải cân nhắc giữa lợi ích cua thuốc kháng đông và nguy

cơ xuất huyết não liên quan đến chiến lược tái tưới máu/BN

đang dùng NOAC.

AHA 2016 đề nghị: không dùng TPA ở những BN đã dùng

NOACs trừ khi XN thuốc trong máu bình thường hoặc BN

không dùng NOACs trong vòng ít nhất 48 giờ.

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting

ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ

THIẾU MÁU

BỆNH NHÂN CÓ ĐỘT QUỊ CẤP CẦN SỬ DỤNG TIÊU

SỢI HUYẾT HOĂC THỦ THUẬT LẤY HUYẾT KHỐI

H-C. Diener. HC &.Lip. GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with non-valvular atrial fibrillation. ESJ. 2015.

doi:10.1093/eurheartj/ehw069

2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular

Treatment

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation

Cần đánh giá tuân thu ĐT thuốc NOAC và tìm NN gây đột

quỵ thiếu máu cấp.

Không có dữ liệu nào cho thấy việc tăng nồng độ thuốc

kháng đông, thêm thuốc kháng tiểu cầu hoặc chuyển sang

thuốc kháng đông uống khác làm tăng hiệu quả dự phòng

biến cố thiếu máu cấp tái phát.

Những bệnh nhân không tuân thu tốt điều trị với NOACs

nên chuyển sang dùng kháng đông warfarin có tác dụng dài

sẽ thích hợp hơn.

Yếu tố cần quan tâm khác: tuổi cao, tăng huyết áp kiểm

soát kém, bệnh lý mạch máu nhỏ nặng, bệnh nhân có nhu

cầu sử dụng liệu pháp chống huyết khối 3 thuốc do hội

chưng vành cấp mới hoặc đặt stent mạch vành.

ĐIỀU TRỊ NOACs TRÊN BN ĐỘT QUỴ THIẾU MÁU

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural Setting

The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF

DÙNG LẠI KHÁNG ĐÔNG SAU ĐQ THIẾU MÁU

ESC 2016 of AF

The 2018 EHRA Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in Pts w AF

Các phương pháp hình ảnh học não nên được lặp lại thường xuyên ở bệnh nhân nhồi

máu não mưc độ trung bình trở lên để loại trừ xuất huyết não.

BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO XUẤT HUYẾT

ĐƯỜNG TIÊU HÓA

Một số loại NOACs tăng nguy cơ chảy máu tiêu hóa (MGIB) tương đối

so với Warfarin với liều tương đương ở bệnh nhân rung nhĩ

Dabigatran 150 mg 2 lần một ngày: RR 1.50 MGIB

Dabigatran 110 mg 2 lần một ngày: RR 1,10 MGIB

Dabigatran 75 mg 2 lần một ngày: RR 1,01 MGIB

Rivaroxaban 20 mg một lần/ ngày : không ý nghĩa MGIB

Apixaban 5 mg hai lần / ngày: HR 0,89

Edoxaban (60 mg mỗi ngày): RR 1,23

Edoxaban (30 mg mỗi ngày): HR 0,67

H-C. Diener. HC &.Lip. GYH et al : Choosing a particular oral anticoagulant and dose for stroke prevention in individual patients with

non-valvular atrial fibrillation. ESJ. 2015. doi:10.1093/eurheartj/ehw069

BN chảy máu tiêu hóa cấp đang dùng NOAC

Đánh giá ban đầu- Tiền sử, lưu ý thời gian và liều lượng uống NOAC.

- Dấu hiệu sinh tồn, khám bệnh

- Xét nghiệm

Chảy máu trung bình – nặng

-Tạm hoãn NOAC kế tiếp

và thuốc chống kết tập

tiểu cầu.

- Hội chẩn với BS TM.

- Theo dõi lâm sàng.

-Nội soi bán khẩn để

đánh giá nguyên nhân

chảy máu.

Vào phòng cấp cứu/ ICU

- Biện pháp đè ép chuẩn.

- Hổ trợ huyết động.

- Theo dõi chặt.

- Truyền hồng cầu khi có chỉ định.

- Ngưng NOAC/ thuốc kháng tiểu cầu.

- Uống than hoạt nếu uống NOAC <

3h.

- Truyền dịch coloid nhanh.

- Hội chẩn TM – Huyết học.

Huyết động ổn. Huyết động không ổn

định, đe dọa tính mạng.

- Các biện pháp hổ trợ.

- Điều trị nội soi cấp cứu.

- Truyền các yếu tố đông

máu.

- Lọc máu (Dabigatran).

- Phẫu thuật.

- Tiếp tục biện pháp hổ

trợ.

- Theo dõi lâm sàng và

xét nghiệm.

- Nội soi sau 12 – 24h để

đánh giá và điều trị.

- Cho phép dùng lại

NOAC hay không?

Chảy máu nhẹ

GAST END

vol78,No 2. 2013

22

BỆNH NHÂN NGUY CƠ CAO XUẤT HUYẾT

ĐƯỜNG TIÊU HÓA

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with

atrial fibrillation

CHẤN THƯƠNG

Tỉ lệ BN dùng NOAC bị chấn thương còn chưa rõ. Tỉ lệ

bị chấn thương ở BN dùng kháng vitamin K là 4% vào

năm 2006 và tăng thêm 1,7% vào 2013.

Hiện ít có hướng dẫn điều trị về tình huống này.

Cần biết:

• Thời gian liều cuối cùng, loại thuốc uống và bệnh lý

sử dụng NOAC.

• Test chưc năng thận và các XN đánh giá đông máu

gián tiếp tùy theo loại NOAC sử dụng.

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural

Setting

CHẤN THƯƠNG

Ở BN không chảy máu, chảy máu nhẹ và chảy máu có

thể cầm được dễ dàng, có thể vẫn tiếp tục dùng NOAC

trong quá trình đánh giá và theo dõi. Duy trì lượng nước

tiểu thích hợp.

Ở BN có chảy máu trung bình đến nặng, cần PT khân,

hay nguy cơ chảy máu đoi hỏi đánh giá tiếp theo, dùng

thuốc đối kháng đặc hiệu hoặc các biện pháp như

ĐTchảy máu đe dọa tính mạng nêu trên (PCC…)

Nếu phải ngưng NOAC, dùng lại khi huyết động và tình

trạng chảy máu đã được điều chỉnh hoàn toàn

AHA 2017: Management of Patients on Non–Vitamin K Antagonist Oral Anticoagulants in the Acute Care and Periprocedural

Setting

ĐIỀU CHỈNH LIỀU Ở BN SUY THẬN

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in

patients with atrial fibrillation

PHÒNG NGỪA: LÀ QUAN TRỌNG NHẤT

-CHỈ ĐỊNH ĐÚNG

-CÂN NHẮC LỢI ÍCH NGUY

CƠ

-ĐÁNH GIÁ BN CẨN THẬN

TRƯỚC KHI QĐ

-THEO DÕI ĐÚNG CHẾ ĐỘ

-DÙNG LIỀU THUỐC LINH

HOẠT

-NGỪNG THUỐC TRƯỚC

PT ĐÚNG

-TRÁNH TƯƠNG TÁC

- BẢO VỆ DD KHI CẦN

27

Cân nhắc khi quyết định lựa chọn DOACs cho

từng nhóm bệnh nhânĐặc điểm nhóm bệnhnhân

Loại khángđông sử dụng

Lập luận khi dùng kháng đông

Bệnh nhân có valve tim cơ họchoặc có hẹp van hai lá trungbình – nặng

Warfarin Nhóm bệnh nhân chống chỉ định sử dụngDOACs

Bệnh nhân có nguy cơ chảymáu cao hoặc lo sợ vấn đềchảy máu

ApixabanDabigatran 110mgEndoxaban

Apixaban, Dabigatran 110mg vàEndoxaban giảm nguy cơ chảy máu so vớiWarfarin

Bệnh nhân có tiền sử xuấthuyết tiêu hóa

ApixabanDabigatran 110mgWarfarin

Sử dụng Rivaroxaban, Dabigatran 150mg,và Endoxaban có tỉ lệ xuất huyết tiêu hóacao hơn so với Warfarin

Bệnh nhân có chứng khó tiêu ApixabanWarfarinEndoxabanRivaroxaban

Triệu chứng khó tiêu xảy ra ở 10% bệnhnhân sử dụng Dabigatran

Bệnh nhân có nguy cơ caonhồi máu não và tuổi < 80

Dabigatran 150mg Dabigatran 150mg dùng 2 lần/ ngày làDOAC duy nhất được chứng minh ưu thếhơn Warfarin trong việc giảm tỉ lệ nhồimáu não

Bệnh nhân có bệnh thận mạnCrCl <30 ml/phút

Warfarin DOACs không được khuyến cáo. Apixabanđược thanh thải qua thận ít nhất

Bệnh nhân cóvấn đề về nuốthoặc phải ănqua ống sondedạ dày

ApixabanRivaroxabanWarfarin

• Thuốc viên Apixaban có thể được nghiền và hòa tan dạngnhũ trong nước hoặc nước ép táo hoặc trộn với táo nghiềnnhuyễn và dùng qua đường uống. Apixaban cũng dùng đượcqua sonde.

• Rivaroxaban cũng có thể hòa tan trong nước trộn với táonghiền nhuyễn. Bệnh nhân nên ăn ngay sau khi uống thuốc.Tương tự có thể dùng qua sonde.

• Hầu hết các loại viên Warfarin đều có thể hòa tan trongnước sau 5 phút lắc, có thể bơm qua ống sonde dễ dàng

Bệnh nhân cóvấn đề về tuântrị - kiên trị

Warfarin Những bệnh nhân tuân trị kém khi dùng DOACs thường cónguy cơ thuyên tắc huyết khối cao. Điều này xảy ra do thờigian bán hủy ngắn của DOACs so với Warfarin nên bỏ liều cóthể không đảm bảo khả năng kháng đông

Bệnh nhân cócân nặng > 120kg

Warfarin Dù tóm tắt sử dụng sản phẩm không đề cập giới hạn trên cânnặng khi dùng DOACs, OUHFT khuyến cáo không nên sử dụngDOACs cho bệnh nhân trên 120kg. Kết luận này dựa trên mộtsố nghiên cứu về dược lực /dược động học ở bệnh nhân quácân, chỉ ra rằng khi tăng cân, DOACs giảm hấp thu, giảm nồngđộ đỉnh, thời gian bán thải ngắn hơn, dẫn đến việc dùng thiếuliều.

Đặc điểmnhóm BN

Loại KĐ sử dụng

Lập luận khi dùng kháng đông

Cân nhắc khi quyết định dùng DOACs cho

từng nhóm bệnh nhân

THÔNG ĐIỆP MANG VỀ

NOAC là thuốc KĐ mới dùng gần đây và ngày càng

được sử dụng rộng rãi trong dự phòng đột quỵ ở BN

rung nhĩ không do bệnh van tim, cung như điều trị và dự

phòng DVT/PE.

Chúng ta phải đối mặt nhiều hơn khi BN đang uống

NOAC bị biến chưng chảy máu hay các bệnh lý cấp tính

khác.

Cần hiểu rõ đặc tính dược lực học cua thuốc

Lựa chọn liều và thuốc phù hợp cho từng tình huống lâm

sàng

Có các phác đồ rõ ràng xử trí xảy ra các biến chưng

cung như bị các bệnh lý cấp tính là rất cần thiết.

XIN CHÂN THÀNH CÁM ƠN

QUÝ ĐỒNG NGHIỆP

SO SÁNH ĐĂC TÍNH THUỐC KĐ MỚI & WAFARIN

có có

The 2018 European Heart RhythmAssociation Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with AF