_ %.‘

‚

‚Š

KÁ4

ČASOPIS SLOVENSKEJ II ROČNÍKCHIRURGICKEJ SPOLOČNOSTI 2005

ESLOCHI

$GW

;ikURGIA

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 4

Hodnotenie stanovených

Iaboratórnych parametrov

periférnej venóznej

krvi pri akútnej

mezenteriálnej ischémiiExperímentálna čast‘

Gatialová, K.1, Mištuna, D.1, Hul‘o, E.1, Strelka, Ľ.1, Dobrota,

D.2,Matáková, T.2

1, chirurgická klinika JLF UK a MFN, MartinPrednosta: Doc. MUDr. Dušan Mištuna, PhD., mimoriadnyprofesor2 Ústav lekárskej biochémíe JLF UK MartinPrednosta ústavu: Prof. MUDr. Dušan Dobrota, CSc..

SúhrnAkútna mezenteriálna ischémia vyplýva z redukcie prítokukrvi do častí tenkého čreva alebo kolon cez mezenterické

artérie. Príčiny akútnej ischémie sú rözne a diagnóza je často

oneskorená, čo vedie k vysokej mortalite u pacientov. Napriek

pokroku v porozumení patogenézy vzniku mezenteriálnej

ischémie a rozvoju moderných Iiečebných metód, zostávavelkým diagnostickým problémom. V súčasnej dobe na

Slovensku nie je štandardizovaný žiadny laboratórnyparameter, ktorým je možné diagnostikovať akútnumezenteriálnu ischémiu vo včasnom štádiu. Vo svete sa v

eXperimentoch na zvieracích modeloch zistilo, že glutation Stransterázy ( GST ) a intestinal fatty acid binding protein (1-

FABP ) sú možné markre splanchnickej ischémie. Autori článku

prezentujú prvé skúseností s navodením arteficiálnejmezenteriálnej ischémie v eXperimentálnych podmienkach.

Táto práca je podporená grantom Projektu aplikovaného

výskumu Č. 4/0012/05.

KľÚčové slová

akútna mezenteriálna schémia (AMI); glutation S -

transferáza (GST); intestinálny proteĺn viažúci mastné

kyseliny(l-FABP)

Evaluation Of defíned laboratory parameters Of peripheral

venous blood n acute mesenterial schaemia. Experimental

part

Summary

Acute mesenterial ischaemia is caused by reduction ot blood

flow to the part ot small intestine or colon via mesenteric artery.

There eXist various causes of acute schaemia and diagnosis is

often delayed, leading to high mortality ot patients. In spite of

known pathogenesis ot mesenterial ischaemia and progress in

modem therapeutical methods, diagnosis Of AMI s still hardly

obtained. No Iaboratory parameter tor establishment ot AMI

diagnosis in early stage is standardized in Slovakia on the

present. Glutathion S-transferase (GST) and intestinal fatty

acid binding protein (l-FABP) were assessed as potential

parameters of splanchic schaemia in the world eXperimental

studies on laboratory animals. Authors describe first

eXperiences with inducing ot amteficial mesenterial ischaemia in

eXperimental conditions. This project is realised by grant from

Pmojectof aplicated research, No. 4/0012/05.

Key words

acute mesenterjal ischaemia (AMI); glutation S - transferase(GST); intestinal fatty acids binding protein (I FABP)

Úvod

Akútna mezentemiálna ischémia je život ohrozujúcim stavom,ktomý vyžaduje skorú diagnostiku a intervencju. Toto ochoreniepostihuje pmibližne 0,1% hospitalizovaných pacientov,najčastejšie nad 50 rokov. Mortalita je vysoká, tvorí 70-90% zcelkového počtu pacientov. Najčastejšia príčina akútnejmezenteriálnej schémie je embólia arteria mesentemjcasuperior, ktorá tvorí približne 50% všetkých prípadov ischémiea nonokluzívna mezenteriálna ischémia tvoriaca 25%prípadov. Trombóza arteria mesenterica superiom amezenteriálna venózna trombóza sú zodpovedné za zvyšnépercento prípadovAMl (1).

Obyčajne sa akútna mezenteriálna ischémia prejavujE vštymoch klinických štádiách bez ohl‘adu na etiológiu. ZaČiatosymptómov pri arterálnej embólii je náhly a progresiasymtpómov je výraznejšia, priČom pri venóznej trombózerozvoj symptómov móže trvat‘ aj niekol‘ko dní. Prvé štádiumjeoznačované ako hyperreaktívne a je charakterizovanéprudkou íntermitentnou abdominálnou bolest‘ou vznikajúcouhned‘ po cievnom uzávere a hyperperistaltikou. Druhéštádium sa označuje ako paralytické, kedy sa intenzita bolestizmenšuje a bolest‘ prechádza do trvalej a difúznej. Tretieštádium je štádium disbalancie tekutín. Tekutina s obsahomproteĺnov a elektrolytov prestupuje cez mukózu a serózuČreva. K rozvoju pemitonitídy dochádza pri nekróze Črevnej

steny, priČom ale nie možné odlíšit‘ peritonitídu vzniknutú napodklade nekrózy čreva v dösledku ischémie a peritonitídu inejetiológie. Stvrté štádium je šokové. U pacienta dochádza krýchlemu zhoršeniu vo všetkých systémoch s maXimom vmikrocírkulácii a v dósledku závažného prieniku tekutín dotretieho priestoru, stav móže vyústiť do ireverzibilného šoku.

Z pravidelných ročných štatistík na Slovensku vyplýva, že

mortalita pri akútnej ischémii v splanchnickej oblasti je vysoká

a zostáva pri súČasných vyšetrovacích postupoch velkým

diagnostickým problémom. V súčasnom období nie je v

chirurgickej obci štandardou využívanie prĺslušných

laboratórnych parametrov vo včasnej diagnostike akútnej

mezenteriálnej ischémie vzhl‘adom na ich finančnú náročnosť

a nedostatočne overenú validitu.

Materiála metodikaV experimentálnom pokuse používame laboratórne zvieratá

potkany Wistar zo zdroja Dobrá Voda, Slovensko. Po

arteticiálne vyvolanej črevnej schému (obr. 1, 2) v celkovej

anestéze Halotanom u eXperimentálnych zvierat

vyhodnocujeme v jednotlivých časových intervaloch nami

vopred definované laboratórne parametre v periférnej krvi.

Následne porovnáme zmeny hodnöt pred a po vyvolaní

črevnej ischémie a zhodnotíme ich ako možné markery. V

prípade potvrdenia významnosti niektorého z markerov pre

akútnu črevnú ischémiu v budúcnosti počas druhej etapy

riešenia výskumnej úlohy retrospektívne a prospektívne

vyhodnotíme zmeny v prĺslušných parametroch z krvi

pacientov. Takisto je odoberaná časť ischémioú postihnutej

črevnej steny na vyhodnotenie histopatologických zmien

sliznice čreva v závislosti od doby trvania ischémie (obr.3) 5

eventuálnym zistením reverzibility bunečného poškodenia

Viabilné konce čreva sú následne spojené anastomózou.Experimentálna čast‘ výskumu je realizovaná v súlade 5

etickými princípmi práce s eXperimentálnymi zvieratami.

Počas chovu sa zvieratá pravidelne kontrolujú a venuje sa im

patričná starostlivost‘. O počte uhynutých a usmrtených

zvierat, či už v dösledku ochorenia alebo použitia V

experimente sa vedú záznamy.

SK Chir. 2005 5

DiskusiaMnoho laboratórnych parametrov pri intestinálnej ischémií jeasociovaných s pokročiiost‘ou ochorenia a nie sú prĺnosom vdiagnostike včasného štádia akútnej mezenteriálnej ischémie.Hladina amylázje zvýšená u viac ako 50% pacientov, ale tentovzostup nie je špecifický. Sérový fosfát sa najprv javii akosenzitívny parameter, ale neskoršie štúdie ukázali len 25-33%senzitivitu (2). Dalšie neskoré nálezy zahřňajú leukocytózu nad15000/mm3, metaboiickú acidózu, zvýšenú hladinu sérovéhoIaktátu a bakteriémiu ako následok bakteriálnej translokáciecez poškodenú črevnú sliznicu (3 ). Zatial‘ neexistuje žiadensenzitívny alebo špecifický marker, ktorý by potvrdil alebovylúčii diagnózu akútnej mezenteriálnej ischémie ešte predrozvojom infarktu črevnej steny. Vo svetových štúdiach sazistiio, že využitie enzýmov ( kreatinín kináza, alkalickáfosfatáza, iaktát dehydrogenáza, diamín oxidáza ) aanorganického fosfátu ako možných markrov je limitovanéveľkým rozdielom hodnót v periférnej krvi v začiatočnýchštádiách akútnej mezenteriáinej ischémie.Vo svete je stanovenie markrovAMl z periférnej venóznej krvilen na experimentálnej úrovni. Bob potvrdené, že I-FABP,ktorý je vylučovaný do periférnej krvi pri poškodení mukózyčreva, je možným markrom pre akútnu ischémiu čreva.Literárne údaje uvádzajú prípady sledovania I-FABP v sére ui‘udĺ s podozrenĺm na cievny ileus, ktorý bol potvrdený až poeXplorácii. Imunochemickou analýzou bob dokázané, žekoncentrácie i-FABP v sére pacientov boli zvýšené v časeprijatia do nemocnice a nedetekovatel‘né vo vzorke získanej pooperačnom zákroku a v kontroinej skupiny zdravých osöb.Preto sa predpokiadá jeho použitie ako markera prestanovanieAMl (4).Dalším sledovaným parametrom je GST. ide o skupinucytosoiických enzýmov podiei‘ajúcich sa na detoxifikácii pripoškodení bunkovej membrány róznych typov buniek.Detekcia GST vo venóznej krvi dáva priestor k detailnejšejštúdii na zistenie senzitivity a špecificity tohoto parametra. (5).

ZáverV eXperimentálnej časti nám ide o stanovenie množstvavybraných parametrov v určitých časových intervaioch ponavodení splanchnickej ischémie u iaboratórnych zvierat aporovnanie týchto hodnót s hodnotami nameranými urizikových pacientov. Vo výbere týchto markrov vychádzame zpoznatku o ich zvýšenej hladine v experimentoch na zvieracĺchmodeloch pri mezenteriálnej ischémii. V prípade pozitĺvnychzistení je možnost‘ využitia v klinickej praxi pri diagnostikeakútnej mezenteriálnej ischémie vo včasnom štádiu a týmurýchienie diagnostiky a liečby tohoto typu ochorenia. K tornuje ale nevyhnutná interdisciplinárna spolupráca medziklinickými a teoretickými pracoviskami. Chirurgické pracoviskáv Slovenskej repubiike nemajú k dispozĺcii ekonomické,technické a personálne zázemie umožňujúce realizovať štúdiepodobného charakteru.

Literatúra

1. Brandt, L. J., Boley, S. J. Intestinal ischaemia. In: Febdman,M., Friedman, L. S., Sleisenger, M. H., eds. SleisengerandFordtran‘s Gastrointestinal and Liver Disease, Philadelphia,PA, USA: WB Saunders, 2002, s. 2321-2340.

2. Taylor, B. M., Jamieson, W. G., Durand, D. Preinfarctiondiagnosis of acute mesenteric ischemia by simpiemeasurement of inorganic phosphate in body fluids. In CanJ Surg, January 1, 1979,22, č. ls. 40-45.

3. Brandt, L. J., Boley, S. J. Cobonic ischernia. In: Brandt, L. J.,editor. Clinical practice ofgastroenterology. Philadelphia: Current Medicine;1999,s. 696.

4. Peisers, M. M., Hermens, W. T., Gbatz, J. F. Fatty acidbinding proteins as plasma markers of tissue injury, In CimChirnActa. 352,2005 Feb, č.1-2, s. 15-35.

5. Gearhart, S. L., Deianey, C. P., Senagore,A. J., Banbury, M.K., Rernzi, F. H., Kiran, R. P., Fazio, V. W. Perspectiveassessment of the predictive value of alpha-glutathione 5-transferase for intestinai ischemia. In Am Surg. 69, 2003Apr, č. 4, s. 324-329.

MUDr. katarína GatialováI. Chirurgická klinika JLF UK a MFN Martin

Kollárova 203659 Martin

email: gkatkagmail.com

obrázok Č. 2

obrázok Č. 3

obrázok Č. I

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005

Videotorakoskopickéhrudněsympatektómiev Iiečbe ischémiekončatinyStiegler, P., Mištuna, D., Hamžík, J., Šinák, I.,Fúčela I.:

I. Chirurgická klinika JLF UK a MFN v Martineprednosta: Doc. MUDr. Dušan Mištuna, PhD.,mimoriadny profesor

SúhrnMnoho publikácií v minulých rokoch hodnotilo efekt,pooperačné komplikácie a kozmetický výsledokhornej hrudnej sympatektómie pri dorzálnom,transaxilárnom respektíve supraklavikulárnomprístupe. Zavedením videotorakoskopickej technikysa tieto prístupy dostali do úzadia. Torakoskopickýprístup pre odstránenie horných hrudnýchsympatických ganglií ako prvý použil už v roku 1954Kux (4, 5). Od roku 1997 sme zaviedlivideotorakoskopickú sympatektómiu aj do našejštandardnej operačnej praxe.Napriek impozantnému číslu klinických štúdií aliterárnych údajov, nie je zhoda názorov naefektivitu sympatektomie v Iiečbe funkčných aokluzívnych ochorení tepien končatín. V prácichceme vyhodnotit‘ výsledky, ktoré sme dosiahli vpriebehu 8 rokov a na ich podklade stanovit‘ kritériáoperačnej liečby. Vykonaných bob 58videotorakoskopických horných hrudnýchsympaatektórnií u 45 pacientov vo veku 19 až 65rokov. Prevažovali ženy v počte 33. V dvochprípadoch pre zrasty a neprehl‘adné pomery vpohrudničnej dutine torakoskopický prístup nebolmožný.

Kl‘účové slová:hrudná sympatektómia, videotorakoskopia

SummaryThe effect, postoperative complications andcosmetic result of upper thoracic sympathectomyfrom dorsal, transaxillar or supraclavicular accesswere evaluated in many publications in recentyears. These accesses were substituted by using ofvideothoracoscopic technique. Thoracoscopicaccess for removing of upper thoracic sympatheticganglia was first used by Kux in 1954 (4,5). Wehave applied videothoracoscopic sympathectomyin our standard operating use since 1997.There Is no accordance of opinions onsympathectomy effectivity in treatment of functionaland occlusive arterial diseases of extremities

despite of imposing number of clinical studies andliterary data.We would Iike to evaluate results attained in theperiod of eight years and to estimate criteria ofoperating therapy on the basis of these results.There were performed 58 videothoracoscopicupper thoracic sympathectomies In 45 patients Intheage of 19 65. Women wereoperatedmoreoften (33 cases ). Thoracoscopic access was notpossible to use In two cases because of adhesionsand hindered conditions.

Key words:thoracic sympathectomy, videothorakoscopy

ÚvodVšeobecné názory na sympatektómiu nie sújednotné. Niektoré fakty sú však v súčasnostirešpektované. Je výrazný rozdiel vo vazoreaktiviteartérií hornej a dolnej končatiny. Prerušeniesympatiku vedle k vazodilatácii v koži, nie vosvaloch. Povrchový kožný defekt v oblasti ruky aprstov má väčšiu šancu na zhojenie. Otvorené A-Vspojky na úrovni prekapilár móžu dočasne znížit‘periférnu cievnu rezistenciu. Efekt sympatektómiena potné žl‘azy je okamžitý, výrazný a trvalý.Výsledkomje strata potivosti a suchá koža (1, 10).Sympatektómia je v cievnej chirurgii považovaná zapaliatívny výkon, zlepšujúci arteriálne prekrveniekože, pri určitých špecifických poruchách perfúziehorných končatín. Výhodou torakoskopickej hornejhrudnej sympatektómie je minimálna bolestivost‘ vpooperačnom období, skrátenie času hospitalizáciea trvanie práceneschopnosti, velmi dobrýkozmetický efekt a zníženie pooperačnýchkomplikácií oproti klasickému typu operácie (6, 7).

MetodikaV priebehu rokov 1997 až 2004 sme na I.Chirurgickej klinike JLF UK a MFN v Martinevykonali 58 videotorakoskopických hornýchhrudných sympatektómií u 45 pacientov vo veku 19až 65 rokov. Z toho počtu bob 33 žien a 12 mužov.Obojstranná sympatektómia boba vykonaná u 13pacientov.lndikačné diagnózy pre hornú hrudnú VTSsympatektómiu v našom súbore tvorili nasledovnéochorenia:

Raynaudova choroba s výraznouhyperhidrózouBez hyperhidrózyPeriférny typ obliterujúcej aterosklerózy HKBuergerova choroba HKToxická polyneuropatia s vasodiskinézouPalmárna hyperhidrózaAxilárna hyperhidrózaHypotenar hammer sy.

U pacientov sme zo subjektívnych parametrovhodnotili bolest‘, pocit chladu a parestézie. Zobjektívnych parametrov farebné zmeny kožeprstov rúk, potivost‘, trofické zmeny a defekty, kožnúteplotu, pubznú oxymetriu, reopletyzmografickévyšetrenie a lasser-dopplemetrickú prietokometriu.

3411

62I2II

SLOVENS ťA CHIRURGIA SK Chir. 2005 7

Stav pacientov sme hodnotili pred operáciou, vbezprostrednom pooperačnom obdobĺ, po 6. a 12.mesiacochTorakoskopickú sympatektómi u vykonávame vcelkovej anestézii s použitím dvojcestnejendobronchiálnej kanyly. Poloha pacienta jezávislá, či robĺme jednostrannú alebo obojstrannúhornú hrudnú sympatektómiu vjednom sedenĺ. Naoperovanej strane hrudníka vyradíme ventiláciu aincíziou so zavedením portu navodímepneumotoraX. Separátna ventilácia pl‘úc nakontralaterálnej strane zabezpečí dostatočnúoXygenáciu organizmu. Fn jednostrannej hornejhrudnej sympatektómii pri polohe pacienta na bokuzavádzame 3 porty. 10 mm port v strednej axilárnejčiare v 6. medzirebrí, 5 mm port v zadnej axilárnejčiare tiež v 6. medzirebrí a v medioklavikulárnejčiare v 3. medzirebrí. Pri obojstrannej hrudnejsympatektómii, kedy pacient leží na chrbte vpolosede s upaženými hornými končatinami,zavádzame 2 porty. Jeden port 10 mm v 2.medzirebrí v medioklavikulárnej čiare a druhý 10mm port subpektorálne v prednej axilárnej čiare. Poidentifikácii sympatického povrazca incidujemeparietálnu pleuru v oblasti krčka 2. rebra.Prerušujeme Kuntzov nerv a sympatický hrudnýpovrazec tesne pod prvým torakálnym gangliom apo následnom prenušení rami communicantesodstraňujeme druhé, tretie, respektíve aj štvrtéganglion. Starostlivo sa vyhýbame poraneniuinterkostálnych ciev, ktoré prebiehajú v tesnejblízkosti. Odstránený sympatický povrazecposielame na histologické vyšetrenie. Metóduanatomickej preparácie a kompletného odstráneniasympatického trunku v uvedenom rozsahuuprednostňujeme pred tzv. elektrodeštrukciou, priktorej sa povrazec a jednotlivé gangliá deštruujúelektrokoagulačným háčikom bez ich eXtirpácie.Táto metóda je teoreticky rovnako efektívna, aj ked‘niektorí autori udávajú riziko regenerácie ganglilí(11). Pred ukončením operácie pleurálnu dutinudrénujeme cez jeden zo zavedených portov, pričomdrén ponechávame na aktívnom odsávaní 24hodín.

VýsledkyBezprostredné pooperačné obdobie subjektívnet‘ažkosti vymizli alebo boll výrazne zmiernené uvšetkých pacientov s výnimkou jedného, ktorý boloperovaný pre profesionálne ochorenievinylchlonidom s vazospastickým poškoden ímtepien HK vpravo. Po operácii nedošlo ksubjektívnej úl‘ave a reopletyzmografia potvrdilavčasnú progresiu ochorenia. Kožná teplota upacientov s funkčnými ochoreniami tepien sazvýšila o 2,1 stupňa, pri ochoreniach 5morfologickým podkladom o 1,8 stupňa Celzia.Trofické drobné ulcerácie, ktoré boll u 2 pacientov,sa vyhojili. Reopletyzmografia a lasserdopplerovská pnietokometria až na uvedený prípads profesionálnym poškodením vykazovala zlepšenéparametre u všetkých pacientov. Tiež hyperhidrózaaž na jeden prípad bola odstránená. PulznáoXymetria, ktorú sme vykonávali vzhl‘adom nanedostupnost‘ transkutánnej oxymetrie,nevykazovala oproti predoperačným hodnotám

zmeny a preto sme od tejto metodiky v d‘alšomsledovaní upustili.Po 6 mesiacoch došlo k postupnému návratupredoperačných subjektívnych t‘ažkostí u 4pacientov S Raynaudovou chorobou. Bolesti, pocitchladu aj farebné zmeny, boll prakticky v rovnakomrozsahu ako v predoperačnom období. Zmenykorelovali s reopletyzmografickým nálezom alasser-dopplerovskou prietokometriou, kde došlo kpoklesu na póvodné hodnoty. Evidentný bol pokleskožnej teploty, kde sa hodnoty dostali do únovnepredopenačných meraní. U pacientov sobliteruj úcou aterosklerózou, Buergerovouchorobou a hypotenanovým syndrómom efektpnetrvával. Nález regresie hyperhidrózy oprotibezprostrednému pooperačnému obdobiunevykazoval u pacientov zmenu.Po 12 mesiacoch sa u d‘alších 9 pacientov sfunkčným ochorením objavili pocity chladu, farebnézmeny, a tiež parestézie, pri pretrvávaní dobréhoefektu na potivost‘ kože. U týchto pacientov opät‘nález koreloval s poklesom kožnej teploty navýchodzie hodnoty a s reopletyzmografickou alasser-dopplerovskou pnietokometriou. U dvochpacientov s obliterujúcimi ochoneniami došlo kčiastočnému zhoršeniu stavu v zmysle zvýrazneniasubjektívnych t‘ažkostí aj poklesu kožnej teploty, aniu jedného pacienta však neboli prítomné trofickédefekty.Výskyt pooperačných komplikácií bol nízky. Dvakrátsme zaznamenali pnechodný Claude BernardHornerov syndróm s jeho spontánnou úpravou,raz chylotoraX a jedenkrát interkostálne bolesti,ktoré po medikamentóznej liečbe ustúpili. Aniraz sme nespozorovali excesívnu kompenzačnúhyperhidrózy kontralaterálnej strany hrudníka, ktorása vyskytuje podl‘a literárnych údajov asi v 4 % (3).Mortalita súboru je nulová.Priemerná doba hospitalizácie bola 5,2 dňa, čo jevýrazné skrátenie liečby oproti otvonenej operačnejliečbe.

DiskusiaPne porozumenie chirurgie sympatiku je hlavnýmpredpokladom znalost‘ anatómie a funkcie. Vlastnýsympatikus je zložený z ganglií, koré sú spojenépomocou rami intgerganglionares do sympatickéhotrunku. Ten leží po obidvoch stranách chrbtice,pničom siaha od lebečnej bázy až po kostrč. Voblasti hrudníka ležia gangliá segmentálne nahlavičkách rebier. Teoretickým hazardom jeoperovat‘ deti, pretože sympatický nervový systémmá trofickú funkciu v rastovej regulácii (2).Gross v roku 1985 poukázal na skutočnost‘, žepoškoden ie aferentných vlákien, prenášajúcichalgické podnety, vedie k redukcii ischemickýchbolestí. Expenimentálne práce dokumentovali, žesympatektómia zvyšuje toleranciu na algicképodnety, pričom zvýšenie tejto tolerancie pretrvávadlhšie ako vazomotorický efekt sympatektómie.Sympatická denervácia HK sa möže vykonat‘ vróznom rozsahu. Extenzívna resekcia spočíva vodstnánení prvého až piateho hrudného ganglia,konzervatívna resekcia v odstránení druhéhoganglia a Kuntzovho nervu. Kuntzov neryje direktnýtrakt z ganglia Th 2 k branchiálnemu plexu. Je

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 8

identifikovatel‘ný u väčšiny pacientov ako spojeniemedzi miechou a hornou končatinou. Prvé hrudnéganglion býva spojené s dolným krčnýmgangliónom do ganglion stellatum. Resekcia dolnejtretiny ganglion stellatum by nemala viest‘ k vznikuClaude Bernard-Hornerovho syndrómu. Napriektornu, niekedy aj velmi šetrná resekcia dolnej častihviezdicovej uzliny, vedie k tomuto príznaku.Väčšina autorov preto doporučuje resekciu vrozsahu druhého a tretieho hrudného ganglia sprerušením Kuntzovho nervu.Hrudná sympatektómia je indikovaná prihyperhidrózach, kde sú dosiahnuté najlepšievýsledky. Pri aXilárnej hyperhidróze treba odstránit‘aj štvrté hrudné ganglion. Syrnpatektómia redukujeobjem potenia, ale nieje účinná na apokrinné žl‘azy,ktoré sú príčinou zápachu. Dobrý efekt je pripočiatočných štád iách algodystrofickéhosyndrómu a u pacientov s vasospastickýmiochoreniami komplikovanými digitálnymiulceráciami, respektíve pri drobných kožnýchtrofických defektoch na podklade obliteráciíperiférnych tepien (1, 2, 8, 9).Limitované indikácie sú pri distálnych oklúziách napodklade aterosklerózy, Buergerovej choroby,systémových ochoreniach, chronickej opakovanejtraumy a embólie (2, 9, 10). Od indikáciesympatektómie pri primárnej Raynaudovej chorobesa v poslednej dobe upustilo prejej prechodný efekts rekurenciou vasospazmu po 6 12 mesiacoch adostatočný účinok medikamentóznej liečby alfaadrenergnými antagonistami a blokátormikalciového kanála (2, 9). Nami získané výsledkypotvrdzujú výborný efekt operácie v liečbehyperhidrózy, s účinnost‘ou v 98 %. Horšiedlhodobé výsledky sme potvrdili v terapiivasospastických ochorení bez hyperhidrózy, kdeefekt operácie pretrvával po 12 mesiacoch len u 60% operovaných. Naopak sme oproti literárnymúdajom zaznamenali dobré dlhodobé výsledky upacientov s Buergerovou chorobou a periférnymtypom obliterujúcej aterosklerózy.Komplikácie: Frekvencia Hornerovho syndrómuvarĺruje medzi O až 9,3 % hemotoraxu od O do 5 %‚PNO od O až po 18 %. Zriedkavé je poranenie dct.thoracicus, arterie subklavie a neuralgia ulnárnehonervu (2). V našom súbore je celkový výskytkomplikácií nižší ako 10 %‚ pričom všetkykomplikácie sa upravili spontánne alebo pomedikamentóznej terapii ad integrum. Excesívnukompenzačnú hyperhidrózu, ktorú móžemepovažovat‘ za špecifickú komplikáciu tejto operácie,sme v súbore nezaznamenali.Prednost‘ou videotorakoskopickej sympatektómieje technická jednoduchost‘, bezpečnost‘, n [zkamortalita a morbidita. Prĺstup do hrudníka je málotraumatizujúci, s čím súvisí aj vel‘mi dobrýpooperačný priebeh.Torakoskopickú sympatektómiu v rukáchskúsených chirurgov možno považovat‘ zabezpečnú procedúru s užitočným výsledkom ustarostlivo selektovaných pacientov.

ZáverNa základe našich skúseností aj literárnych údajovsa videotorakoskopická hrudná sympatektómiajaví

ako technicky bezpečná a pre pacienta vel‘mišetrná metóda s dobrými výsledkami a komfortnýmpooperačným priebehom. Za jednoznačnúindikáciu s výborným trvalým efektom považujemepalmárnu aj axilárnu hyperhidrózu. Dobré výsledkysme dosiahli aj v prípadoch arteriálnej insuficiencie,hlavne pri periférnom type lézií s prítomnost‘oumalých trofických defektov. Naopak pri funkčnýchochoreniach sú výsledky prechodné a musímepočítat‘ s rizikom recidívy ochorenia.Videotorakoskopický prístup k hornej hrudnejsyrnpatektómii považujeme za metódu volbyvzhl‘adom na bezpečnost‘ a efektivitu operácie.

Literatúra

1. Ahn, S.S., Ro, K.M.: Thoracoscopicsympatectomy. Ann. Vasc. Surg., 12, 1998, s.509-514.

2. Drott, C.: Highligh from the discussions.Endoscopic transthoracic sympathicotorny.Eur. J. Surg. Suppl., 580, 164, 1998, s. 47-50.

3. Hederrnan, W.P.: Present end future trends inthoracoscopic sympatectomy. Eur. J. Surg.Suppl., 572, 1994,s. 17-19.

4. Kux, E.: Thorakoskopische Eingriffe amNervensystem. Georg Thieme Verlag, Stutgart,1954.

5. Kux, E.: Thoracoscopicsympaatectomy in palmarhyperhidrosis. Srch. Surg., 113,266.

6. Mazuch, J.: Horná hrudná sympatektómia. V:Sefránek, editor: Ochorenia končatinovýchartérií a ich chirurgická liečba. Bratislava, SAP,2001, s. 201-203.

7. Mayzlík, J., Posolda, T., Satinský, I.: Zkušenostis torakoskopickou sympatektomii. Prakt.flebol.,5, 1996, s. 40.

8. Olcot, C., Wilcosky, B.R.: Extremity causalgiaand mimocausalgia. In: Ernst and Stanley:Current therapy in vascular surgery. 3-ndedition. Mosby, 1995,s. 162-1 64.

9. Sinák, I.: Ischemický syndróm hornej končatiny.Atestačná práca z cievnej chirurgie. Bratislava,2001, 5. 36.

10. Vodička, J., Spidlen, V., Klečka, J., Simánek, V.:300 videotorakoskopických výkonů našezkušenostsi. Rozhl. Chir., 2000, 79, č. 10, 5.453-459.

11. Vomela, J., Kala, Z., Čundrle, I.: Torakoskopickáhrudní sympatektomie. Rozhl. Chir., 74, 1995,s.213-215

MUDr. Peter Stiegler, PhD.zástupca prednostu

I. Chirurgickej kliniky JLF UK a MFNKollárova 2, 036 59

Martinč.t.: 0431 4133481

e-mail: chir@jfmed.uniba.sk

endoscopicend axillar1978, s. 264-

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 9

Naše zkušenostis transanálníendoskopickoumikrochirurgií ITEMIAxman R., Fráně Fchirurgické odděleníNemocniceCeské Budějovice, a.s.prim. MUDr. Louda V.

SouhrnAutoři shrnují své zkušenosti s metodou transanálníendoskopické mikrochirurgie /TEM/. Dosud toutometodou ošetřili 304 pacientů. Cílem sdělení jeseznámit s problematikou řešení lézí rekta metodouTEM, srovnání s využitím jiných metod v tétolokalizaci a zhodnocení využití této metody po letechpraxe.Klĺčová slova: transanáln í endoskopickámikrochirurgie/TEM!- operační rektoskop

Our Experience with Trans-analEndoscopic MicrosurgerylTEMl

SummaryThe authors summarize their experience using themethod of trans-anal endoscopic microsurgery/TEM/. lt has been used to treat 304 patients so far.The aim ofthe study isto inform aboutthe problems ofrectum lesion operations employing the TEM method,a comparison with the application ofother methods inthis localization and the evaluation ofthis method afteryears of practice.

Key words: trans-anal endoscopic microsurgery!TEM/ - operation rectoscope

ÚvodMaligní a benigní tumory rekta patří k velice častýmonemocněním trávicího ústrojí.Jejich diagnostika aléčba je v popředí zájmu velké skupiny specialistůgastroenterologů, histopatologů, onkologů a hlavněchirurgů. V roce 1983 bylo spektrum možnýchchirurgických zásahů obohaceno o novou metodumetodu transanáln í endoskopické mikrochirurgie/TEM/.Tato metoda byla uvedena do praxe prof.Buessem vNěmecku. Poprvé v Ceskoslovensku byla použita nachirurgickém oddělení Nemocnice v CeskýchBudějovicích dr. Peštou 25.11.1992. Dnes využívátuto metodu několik pracovišťv celé Ceské republice.TEM vznikla pod tlakem nástupu moderních přístrojůa nových operačních nástrojů s cílem minimalizacezátěže pro pacienta. Spojením trendu moderníchirurgie /minimalizace operační zátěže, sníženíbolestivosti v souvislosti s výkonem, zvýšenícelkového pohodlí pacienta! s rozvojem minimálněinvazivní chirurgie se otevřela možnost využití i voblasti rekta byly skloubeny výhody endoskopie!dobrý přehled v luminu střeva! a výhodychirurgického zásahu !exaktnost preparace, stavěníkrvácení, suturafl6/.

Metoda a materiálNa našem pracovišti používáme k zákroku operačnírektoskop firmy Wolf /4kanálový/. Samotná operaceje prováděna standardním způsobem - demarkaceléze, excize !buď formou mukosektomie či v šíři celéstěny dle charakteru léze! a sutura defektuvstřebatelným materiálem. U malých defektů či udefektů v blízkosti linea dentata není sutura vždynezbytnou /2/.Předoperačně je nutno lokalizovat lézi pomocírektoskopie či jiné endoskopie, určit charakter léze!histologie/ a u maligních lézí je nutná k určenístagingu rektální ultrasografie !vyj ímečně CT!/4!.Před výkonem je pacient vyprázdněn klysmaty, přirozsáhlejších nálezech a předpokladu delšího výkonupoužíváme ortográdní přípravu střeva /pitná kúra!. Vden výkonu podáváme profylakticky antibiotika/amoksiklav 1 ‚2g iv. ve 3 dávkách!. Při rozsáhlejšíchexcizích pokračujeme v aplikaci 3-5 dní. Vpooperačním období přecházíme postupně z tekutédiety na normální stravu, někdy volíme dietuporesekční. Pacient je většinou dimitován 5.pooperační den, při malých defektech 3.den.

StatistikaBěhem necelých 13 let /Xl 1999 Vl 2005! jsme nanašem pracovišti provedli pomocí TEM304 výkonů !do souboru jsou započítáni pacientiošetření excizís následnou suturou!.Výkony jsou přehledně rozděleny do skupin podletypu léze vtabulce viztab. č.1.

tab.1

rok adenom Cis Ca jiné recidiva celkem

1 3

2 26

1994 26 1 17 3 5 47

1995 20 10 2 30

9 1 3

1997 9 1 2 12

15 2 3 1 1 21

17 2 2 1 21

12 6 2 1 20

2001 14 4 4 1 2 23

2002 24 3 3 1 2 31

2003 13 1 4 3 1 21

2004 14 1 3

2005 II-VII 12 2 3

celkem 205 15 68 16 20 304

Ve sloupci „jiné‘ je zahrnuto ošetření proendometriosu 3x, píštěl 3x, karcinoid 3x, krvácení 3x,stenosu 2x, submukózní lipom rekta lx a pro cizítěleso Ix.

KomplikaceKomplikace po zásahu operačním rektoskopemnejsou časté. V úvahu připadá krvácení, dehiscencesutury, zánětlivé komplikace v místě, stenóza,

1992 2

1993 18 8

1996

1998

1999

2000

2 13

1 18

18

‘VENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005

inkontinence v důsledku poškození svěračů.Několikrát jsme pozorovali přechodnou poruchukontinence u starších pacientů při déletrvajícímvýkonu, ale vždy došlo k reparaci. V našem souborujsme zaznamenali 3x větší pooperační krvácení zdefektu, 2x bylo ošetřeno opět pomocí TEN, Ix byloošetřeno klasicky transanálně. Ix byla zaznamenánavzestupná retrorektálnĺ flegmona, tento pacientpozději exitoval pro kardiální selhání. I pacientexitoval druhý den po výkonu pro akutní infarktmyokardu.

ReklasifikaceZ celkového počtu 205 adenomů /tj. histologickyověřených před operací! bylo definitivnĺmhistologickým vyšetřením z preparátupřeklasifikováno na karcinom 17 vzorků tj. 8,3% /10preparátů bylo překlasifikováno na Cis, 4 na Ca Ti, 3naCaT2!.Toto poměrně vysoké čĺslo Ina rozdĺl od většinystatistik, které udávají asi 5%! si vysvětlujeme tím, žena naše pracoviště přichází většina pacientůvyšetřena z jiných ordinací a jinýchhistopatologických laboratoří, další příčinou je i to, ženěkteré vzorky jsou příliš malé a odebírané zjednohomísta !mĺsto několika vzorků z různých míst!, vneposlednĺ řadě vid ĺme příčinu i v patologovi nejasnáhranice mezi Cis a adenomem s dysplaziĺ těžkéhostupně.

RecidivyCo se týká počtu recidiv celkově 6,5% /20 recidiv ztoho recidiva adenomu ve 14 přĺpadech, většinouřešena opět pomocí TEM, recidiva karcinomu v 6případech, následně 4x řešena klasickouchirurgickou metodou, 2x pomocí TEM!, převyšujemírně naše statistika údaje jiných autorů. V prvnĺchletech používání TEM bylo procento recidiv vyšší,nyní se pohybuje kolem 5%. Riziko recidivy jepochopitelně vyšší u začínajících operatérů.

Shrnutínašich zkušenostíMetodu TEM hodnotíme jako velmi přínosnou voblasti chirurgie rekta. Dnes je nedílnou součastĺspektra operačních výkonů našeho oddělení. Protipočátečním kriteriím přistupujeme k indikaci výkonůpomocí operačního rektoskopu střízlivěji, a to i oprotijiným pracovištĺm. Nyní zvažujeme častěji i klasickéoperační postupy u rozsáhlých nálezů.Co se týká indikace k hlediska lokalizace, jealternativou TEM v distální třetině rekta klasickýtransanálnĺ zákrok. Někdy při nízko položených lézíchobě metody kombinujeme. Ve střední třetině rektadominuje indikace k zákroku operačním rektoskopema v orální třetině přicházĺ v úvahu i klasickýIaparotomický přĺstup.K největším změnám jsme dospěli v indikacích zhlediska vlastního patologického procesu- u adenomů menšĺho rozsahu přichází v úvahu

řešenĺ endoskopickou polypektomií !pokud jemožno polypektomii považovat za radikální,volĺme tuto metodu!, adenomy střednĺ velikostinebo adenomy přisedlé jsou ideální indikacĺ kTEM, rozsáhlé adenomy lze mnohdy řešitoperačním rektoskopem, ale s rizikem většíhomnožství komplikací a recidiv, někdy si nálezvyžádá i radikální chirurgické řešení.

- u karcinomů je ideálnĺ indikací Cis nebo stadiumpTi Iow risc, u pT2 doporučují někteří autoři zákrok

jen u pacientů rizikových pro alternativní metody,nám se však tato indikace jeví vhodnou při příznivélokalizaci a velikosti tumoru, dříve doporučovanépaliativní zákroky u stadií pT3 se neosvědčily provysokou frekvenci komplikací, časných recidiv ivzdálených metastáz /1,5,7,‘.

I přes četné diskuze stran sutury či ponechánĺnesuturovaného defektu při ošetření maligních lézĺ!některá pracoviště tento způsob hájí pro Iepšĺmožnost sledování změn - recidivy - v oblasti spodiny!jsme zastánci sutury !rychlé zhojenĺ, vyšší eliminacemožných ranných komplikací!. U benignĺch lézí by dlenašeho názoru měla být sutura provedena vždy /pokud je to technicky možné!.

U jiných indikací jsou zatĺm soubory pacientů přĺlišmalé a není dostatek informací k tomu, aby je bylomožno jednoznačně doporučit či zavrhnout, ale jevíse nám příznivé použití při ošetřenĺ vnitřních ústĺpĺštělĺ či stenóz v oblasti rekta.

ZávěrCelkově je nutno hodnotit metodu TEM jako velmipřĺnosnou v oblasti chirugie rekta. Tak jak to alevětšinou bývá, po předchozí euforii přichází obdobĺracionálnějšího zvažování, takže ani od této metodynelze očekávat úplné vyřešení dané problematiky /3!.Větší rozmach lze snad do budoucna očekávat vřešenĺ píštělí či stenóz rekta. Metoda TEM jenepostradatelnou součástí dnešní koloproktologie/8/.

Literatura

1. Ambacher, T. ‚ Kasperk, R., Schumpelik,V. Einflussder transanalen Excision auf der Recidivratebeim Stadium-l-Rektumkarzinom in Vergleich zuradikal resezierenden Verfahren. In Der Chirurg,1999, roč. 70, č.12, s. 1469-1474.

2. Buess, G. Endoscopic surgery in the Rectum. InEndoscopy, 1985, roč. 17. s. 31-35.

3. Duda, M., Czudek, S. ‚ a kol. Miniinvazivní chirurgie.Třinec: Nemocnice Podlesí, 1996, s.191-196.

4. Chromý, M., Louda, V., Fráně, F. Endosonografickýstaging tumorů rekta na chirurgickém pracovišti. InRozhl.Chir., 1998, r.77, č.12, s. 559-563.

5. Mentges, B. ‚ Buess, G., Efimger, G., et aI. Die IokaleTherapie des Rectumcarcinoms. In Der Chirurg,1996, roč. 67, s.133-138.

6. Pešta, P., Louda, V., Fráně, F. Naše první zkušenostis transanální endoskopickou mikrochirurgií. InRozhl.Chir., 1993, roč. 72, č.3, s.124-126.

7. Said, S., Stippel, D. lOj“ahrige Er[ahrungen mitdertransanalen endoskopischen Mikrochirurgie.Histopatologische und klinische Analysen. In DerChirurg, 1996, roč. 67, s.139-144.

8. Vávra, P., Anděl, P., Dostalĺk, J.,Guňková, P.,Pelikán, A., Guňka, I., Martínek, L. Transanálníendoskopická mikrochirurgie /T.E.M.I -

nepostradatelná součást dnešní koloproktologie.In Slovenský chirurg, 2004, 4, s. 12-15.

Autor: MUDr. Radek AxmanM. Horákové 2

37005 Ceské BudějoviceCeská republika

tel: 0042385514336e-mail: raxman@seznam.cz

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 11

Chirurgia,chirurgoviaa právna zodpovednost‘Mištuna, D.

Chirurgická klinika JLF UK MFN, MartinPrednosta: doc. MUDr. Dušan Mištuna, PhD., mim.profesor

SúhrnFn poskytovaní zdravotnej starostlivosti vzniká právnyvzťah na základe dohody o poskytovaní zdravotnejstarostlivosti, ktorú osoba (pacient) uzatvorí sposkytovatel‘om.

Surgery, surgeons, and legal responsibility

SummaryLegal status arise at salutiferous care on the basisagreement among patients and institution (hospital).

ÚvodPrávne vzťahy vzníkajúce pri poskytovaní zdravotnejstarostlivosti sú formulované v predpise Č. 277/1994 Z.z.republikovaný predpisom Č. 303/1998 Z.z. a zmenenýpredpisom Č. 576/2004 Z.z. s účinnosťou od 1. 4. 2005.Dohoda o vzniknutom právnom vzťahu musí byť jasneformulovaná a podIa zákona musí mat‘ všetky relevatnénáležitosti tak, ako to vyplýva z právnej normy o zdravotnejstarostlivosti a službách súvisiacich s poskytovanímzdravotnej starostlivosti.

Problémy chirurgieChirurgia má v medicíne špecifické postavenie vyplývajúcez invazivity a evidentného zásahu do integrity l‘udskéhojedinca, preto riziko právneho postihu z nedodržiavaniazákonnej normy je v súčasnosti velmi vysoké. Povolaniezdravotn íckeho pracovníka je kriticky sledovanéverejnost‘ou a akýkol‘vek náznak nedodržiavania právnych,etických a ekonomických zásad je nasledované takmerštandardne st‘ažnost‘ou, prípadne trestným oznámen ím.Občania Slovenskej republiky ovplyvnení rokmi totalitnéhomyslenia na jednej strane, ponukou MZ SR ústretovou ksťažnostian-i akéhokol‘vek druhu na druhej strane,zarad‘ujú výkon zdravotníckej starostlivosti medzislužby a preto chcú tieto služby funkčné a na najvyššejmožnej úrovni. Naviac, masovokomunikačné médianemajú záujem informovat‘ o vnútorných zákonitostiachzdravotníckej praxe, ale o problematických kauzách zpohl‘adu bulváru zvyšujúce záujem verejnosti o danémédium. V zdravotníctve riešime problémy jedineČnejindividuality človeka, ktorá neumožňuje exaktne snajvyššou mierou presnosti plánovat‘ výsledok liečby apreto akákol‘vek odchýlka od „normy“ je považovanáverejnost‘ou za nesprávny postup alebo chybu priošetrovaní. Právny postih zdravotníka je však Častejšiepodmienený nedostatkami pri uzatváraní dohody oposkytovaní zdravotnej starostlivosti a nie pre neodbornosťalebo chybu počaš liečby.Z hl‘adiska všeobecných predpisov platí, že zdravotnústarostlivost‘ a služby súvisiace s poskytovaním zdravotnejstarostlivosti poskytuje poskytovatel‘ a zdravotn íckipracovníci za presne ustanovených podmienok. Zdravotná

starostlivost‘ sa poskytuje vo vztahu k chorobe urČenejzdravotníckym pracovníkom aje poskytnutá správne, aksabezodkladne vykonajú všetky zdravotné výkony potrebnéna určenie choroby a zabezpečí sa spnávny preventívnyalebo liečebný postup. Na poskytovanie zdravotnejstarostlivosti sa vyžaduje informovaný súhlas. Zákon č.576/2004 z 21 .októbra 2004 o zdravotnej starostlivosti aslužbách súvisiacich s poskytovaním zdravotnejstarostlivosti upravuje poskytovanie zdravotnejstarostlivosti a služieb súvisiacich s poskytovanímzdravotnej starostlivosti, práva a povinnosti fyzických osóba právnických osöb pri poskytovaní zdravotnejstarostlivosti, postup pni úmrtí a výkon štátnej správy naúseku zdravotnej starostlivosti. Vymedzenie základnýchpojmov podIa 2 citovaného zákona uvádzam premožnost‘ presnejšieho a výstižnejšieho formulovanianávrhu zmlúv, ako súčast‘ zdravotnej dokumentácie (2ods.6; 6 ods.4; 6 ods.8).Zdravotná starostlivost‘ je súbor pracovných činností,ktoré vykonávajú zdravotn ícki pracovníci, vrátanieposkytovania liekov, zdnavotn íckych pomöcok adietetických potravín s ciel‘om predlženia života fyzickejosoby (d‘alej len osoba), zvýšenia kvality jej života azdravého vývoja budúcich generácii; zdravotnástarostlivosť zahřňa prevenciu, dispenzarizáciu,diagnostiku, liečbu, biomedicínsky výskum, ošetrovatel‘skústarostlivost‘ a pórodnú asistenciu.Zdravotný výkon je ucelená činnosť zdravotníckehopracovníka, ktorá predstavuje základnú jednotkuposkytovania zdravotnej starostlivosti.Neodkladná zdravotná starostlivost‘ (d‘alej lenneodkladná stanostlivosť) je zdravotná starostlivosťposkytovaná osobe pni náhlej zmene jej zdravotného stavu,ktorá bezprostredne ohrozuje jej život, bez nýchlehoposkytnutia zdravotnej starostlivosti móže vážne ohrozit‘ jejzdravie, spósobuje jej náhlu a neznesitel‘nú bolesť alebospósobuje náhle zmeny jej správania a konania, podktoných vplyvom bezprostredne ohrozuje seba alebo svojeokolie. Neodkladná starostlivost‘ je aj zdravotnástarostlivost‘ poskytovaná pni pórode. Súčast‘ouneodkladnej starostlivosti je neodkladná preprava osobydo zdnavotníckeho zaniadenia, neodkladná pnepnava medzizdravotníckymi zariadeniami a neodkladná prepravadarcov orgánov, tkanív a buniek určených natransplantáciu, ktorú vykonávajú poskytovateiiazáchrannej zdravotnej služby.Ošetrujúci zdravotnícky pracovník je zdravotníckypracovník určený poskytovatel‘om zdnavotnej starostlivosti(d‘alej len poskytovatel‘) na poskytovanie zdravotnejstarostlivosti osobe; ak je takýmto zdravotnĺckympracovníkom lekán alebo zubný lekán, ide o ošetrujúceholekára, ak je ošetnujúcim zdravotníckym pracovníkomsestra alebo pórodná asistentka, ide o ošetrujúcu sestrualebo ošetrujúcu pórodnú asistentku. Akje poskytovatel‘omfyzická osoba, ošetnujúcim zdravotníckym pnacovníkom jetáto osoba.Zdravotná dokumentácia je súbor údajov o zdravotnomstave osoby, o zdravotnej starostlivosti a o službáchsúvisiacich s poskytovan ím zdravotnej starostlivosti tejtoosobe.Diagnostika je zist‘ovanie a hodnotenie zdravotného stavuosoby a v prípade zistenia poruchy zdravia alebo chorobyurčenie závažnosti poruchy zdravia alebo choroby; jejvýsledkomje určenie choroby.Liečba je vedomé ovplyvnenie zdravotného stavu osoby sciel‘om navrátit‘ jej zdravie, zabránit‘ d‘alšiemu zhoršovaniujej zdravotného stavu alebo zmiernit‘ prejavy a dósledky jejchoroby.

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005

Liečebný režim je životospráva osoby na podporu Iiečby,ktorú určuje ošetrujúci Iekár.Ošetrovatel‘ská starostlivost‘ je zdravotná starostlivost‘,ktorú poskytuje sestra s odbornou spósobilost‘ou, podiaosobitného predpisu metódou ošetrovatel‘ského procesu vrámcijej ošetrovatel‘skej praxe.Ošetrovateľská prax je praktické uskutočňovanie činnostisestry a činnosti pórodnej asistentky pri poskytovaníošetrovatel‘skej starostlivosti a pórodnej asistencie; pririadení a poskytovaní ambulantnej zdravotnej starostlivostia ústavnej starostlivosti metódou ošetrovatel‘skéhoprocesu.Ošetrovatel‘ský proces je systematická, racionálna aindividualizovaná metóda plánovania, poskytovania adokumentovania ošetrovatel‘skej starostlivosti a pórodnejasistencie. Jeho ciel‘om je určovat‘ skutočné alebopredpokladané problémy osoby v súvislosti 50starostlivosťou o zdravie, naplánovat‘ uspokojenýchzistených potrieb, vykonat‘, dokumentovať a vyhodnotit‘špecifické ošetrovatel‘ské zásahy na ich uspokojenie.Súčasťou ošetrovatel‘ského procesu je určenie sesterskejdiagnózy.Lekárska služba prvej pomoci je zdravotná starostlivost‘,ktorou sa zabezpečuje nepretržitá dostupnost‘ všeobecnejambulantnej starostlivosti a ambulantnej starostlivosti všpecializovanom odbore stomatológia.Ústavná pohotovostná služba je zdravotná starostlivost‘,ktorou sa zabezpečuje nepretržitá dostupnost‘ ústavnejstarostlivosti v nemocnici.Katalóg zdravotných výkonov ( 3 cit. Zákona) je súhrnzdravotných výkonov, ich frekvencií a indikačnýchobmedzenĺ patriacich k jednotlivým chorobám, ktorépredstavujú nevyhnutný predpoklad na správneposkytnutie zdravotnej starostlivosti.

Ako je uvedené v 4 citovaného zákona, k poskytovaniuzdravotnej starostlivosti sa vyžaduje informovaný súhlasokrem prípadov formulovaných v zákone (6 ods.8).Nevyhnutnou súčasťou je i poučenie pacienta. Tietonáležitosti sú ošetrené v 6 tohto zákona. Ošetrujúcizdravotnicky pracovník je povinný informovat‘ pacienta(zákonného zástupcu, opatrovníka alebo osobu, ktorá mádiet‘a v pestúnskej starostlivosti) o účele, povahe,následkoch a rizikách poskytnutia zdravotnej starostlivosti,o možnostiach volby navrhovaných postupov a rizikáchodmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti a poučit‘vhodným spósobom aj osobu nespósobilú dať informovanýsúhlas. Poučenie musí byt‘ poskytnuté zrozumitel‘ne,ohl‘aduplne, bez nátlaku, s možnosťou a dostatočnýmčasom slobodne sa rozhodnút‘ pre informovaný súhlas aprimerane rozumovej a vól‘ovej vyspelosti a zdravotnémustavu osoby, ktorú má poučiť. Každý, kto má právo napoučenie, má aj právo poučenie odmietnut‘. O odmietnutípoučenia sa urobí pÍsomný záznam.Informovaný súhlas je preukázatel‘ný súhlas sposkytnutím zdravotnej starostlivosti, ktorémupredchádzalo poučen/e podIa tohto zákona. Informovanýsúhlas je aj taký preukázatel‘ný súhlas s poskytnutímZd ravotnej starostliyosti, ktorém u predchádzaloodmietnutie poučenia. Ciže pacient súhlasí s navrhovanýmpostupom zdravotníkov, ale nechce byt‘ informovaný osvojej chorobe a postupoch v liečbe ( 27 ods.1; 36 ods.2;

38 ods.1; 40 ods.2). Každý, kto má právo dat‘informovaný súhlas, má aj právo informovaný súhlaskedykol‘vek odvolat‘. Ak zákonný zástupca odmietne dat‘informovaný súhlas, poskytovatel‘ móže dať návrh na súd,ak je to v záujme osoby nespósobilej dat‘ informovanýsúhlas, ktorej sa má zdravotná starostlivost‘ poskytnút‘, čiže

súhlas súdu nahrádza informovaný súhlas zákonnéhozástupcu. Zákon definuje i prípady, kedy nie je potrebnýinformovaný súhlas ( 6 ods.8). Tento sa nevyžaduje vprípade neodkladnej starostlivosti, ak nemožno včas získaťinformovaný súhlas, ale ho možno predpokladat;ochranného liečenia uloženého súdom podIa osobitéhopredpisu a v prípade ústavnej starostlivosti o osobu šíriacuprenosnú chorobu závažným spósobom ohrozujúcu okolie,alebo v dösledku duševnej choroby s ohrozovaním seba,prípadne okolia.Spósob poučenia, obsah poučenia, odmietnutiepoučenia, informovaný súhlas, odmietnutieinformovaného súhlasu a odvolanie informovanéhosúhlasu sú súčast‘ou zápisu clo zdravotnejdokumentácie ( 21, zápis do zdravotnej dokumentácie).Ak In formovaný súhlas dal zákonný zástupca,súčast‘ou zápisu do zdravotnej dokumentácie je ajvyjadrenie osoby nespósobilej dat‘ Informovanýsúhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivosti.Odsek 9 -u 6 citovaného zákona, ako je uvedené vyššie,vytvára priestor na „nedodržanie‘ zákonnej normy, čo zhI‘adiska administratívnoprávnej zodpovednosti umožňujepostih zdravotn íckeho pracovníka pre protiprávnejednanie. Toto spočíva v porušení povinnosti stanovenejprávnym predpisom. Jedná sa teda o non lege artis postup,alebo postup v rozpore s pravidlami lekárskej deontológiedefinovanými formou právnych predpisov. Tu sa všakdostávame na hranicu definovania odbornosti a správnostiz právneho hl‘adiska. Lege artis postup znamená, žecelková starostlivost‘ o zdravie a poskytovaniezdravotníckych služieb boli v súlade so súčasnýmipoznatkami lekárskej vedy. Pričom pojem „súčasnépoznatky“ rozumie všetko, čo sa v oblasti medicínydosiahlo od jej začiatkov až po súčasnost‘ (trvalý poznávacíproces s geometricky narastajúcim množstvom novýchinformácií). Najčastejšie zist‘ované nedostatky v zdravotnejdokumentácii sú spojené s poučenĺm pacienta ainformovaným súhlasom. Preto navrhujem štandardizovat‘doklady, ktoré vyžaduje zákon a súčasne chcem upriamiťpozornost‘ chirurgov na túto oblasť právnej zodpovednosti(vid‘dokumentčl 3).

ZáverAko je v 3 zákona č. 576/2004 Z.z. uvedené, musí byt‘skon ci pova ný katalóg zdravotných výkonov.Zodpovednost‘ za vytvorenie takéhoto katalógu mákatalogizačná komisia pozostávajúca z 11 členov, trochčlenov navrhuje MZ SR, troch členov zdravotné poist‘ovne apiatich členov navrhujú odborné spoločnosti. Podobne je toi v 6 ods. 9 so zápisom vyjadrenia osoby nespósobilej dat‘informovaný súhlas s poskytnutím zdravotnej starostlivostido zdravotnej dokumentácie. Takéto „maličkosti“ vytvárajúpriestor pre eventuálny postih zdravotníkov. Pretonavrhujem, aby sa každý zainteresovaný chirurg vyjadril kriešenej problematike. Priestor na diskusiu je vytvorený bud‘na webovej stránke Slovenskej chirurgickej spoločnostialebo na stránkach Slovenskej chirurgie.

Literatúra

2.Zákon č. 277/1994 Z. z.Zákon č. 576/2004 Z. z.

Autor: doc. MUDr. Dušan Mištuna, PhD., mim. prof.I chirurgická klinika JLF UK MFN

Kollárova 2036 59 Martin

12

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 13

POUČENIE A INFORMOVANÝ SÚHLASv zmysle zákona o zdravotnej starostlivosti

Pacient

meno a priezvisko rodné číslo trvalé bydlisko

Týmto prohlasujem, že som bol poučený o účele, povahe, následkoch a rizikáchposkytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach volby navrhovaných postupov a rizikáchodmietnutia poskytnutia zdravotnej starostlivosti.

Prehlasujem, že som poučeniu porozumel. Toto poučenie zo strany zdravotníckehopracovníka mi bob poskytnuté zrozumitel‘ne, ohľaduplne, bez nátlaku, s možnosťou adostatočným časom slobodne sa rozhodnúťpre informovaný súhlas. Zároveň som bol poučený,že mám právo informovaný súhlas kedykol‘vek slobodne odvolať a v ktorých prípadochinformovaný súhlas sa nevyžaduje.

Dávam súhlas k navrhovaným liečebným postupom, ktoré vyžaduje máj aktuálnyzdravotný stav.

V ‚dňa ohod

Vyjadrenie a vlastnoručný podpis pacienta, resp. zákonného zástupcu:

stanovisko meno a priezvisko

Vyjadrenie osoby nespósobilej dať informovaný súhlas

Vlastnoručný podpis svedkameno a priezvisko podpis

Vlastnoručný podpis zdravotn íckeho pracovníka, ktorý pacienta, resp. zákonného zástupcupoučil:

meno a priezvisko podpisPečiatka poskytovateľazdravotnej starostlivosti

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 16

ODVOLANIE INFORMOVANÉHO SÚHLASUv zmysle zákona o zdravotnej starostlivosti

PacientU

meno a priezvisko rodné číslo trvalé bydlisko

Týmto prehlasujem, že som bol poučený o účele, povahe, následkoch a rizikách

poskytnutia zdravotnej starostlivosti, o možnostiach vol‘by navrhovaných postupov a rizikách

odmietnutia poskytn utia zdravotnej starostlivosti.Prehlasujem, že som poučeniu porozumel. Toto poučenie zo strany zdravotníckeho

pracovníka mi bob poskytnuté zrozumitel‘ne, ohl‘aduplne, bez nátlaku, s možnost‘ou a

dostatočným časom sbobodne sa rozhodnúť pre informovaný súhlas. Zároveň som bol priebežne

poučovaný, že mám právo informovaný súhlas kedykol‘vek sbobodne odvolat‘ a v ktorých

prípadoch informovaný súhlas sa nevyžaduje.Napriek poučeniu o svojom zdravotnom stave a rizikách z toho vyplývajúcich odvolávam

informovaný súhlas, ktorý som dal dňa s poskytnutím zdravotnej starostlivosti a

k navrhovaným liečebným postupom, ktoré vyžaduje mój aktuálny zdravotný stav.

V ‚dňa ohod

Vyjadrenie a vlastnoručný podpis pacienta, resp. zákonného zástupcu:

stanovisko meno a priezvisko

Stanovisko súdu za osobu nespósobilú dať informovaný súhlas v príbohe.

Vlastnoručný podpis svedkameno a priezvisko podpis

Vlastnoručný podpis zdravotníckeho pracovníka, ktorý pacienta, resp. zákonného zástupcu

poučil:

meno a priezvisko podpis

Pečiatka poskytovateľazdravotnej starostlivosti

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 20

Postavení dolní končetinypo osteotomiíchproximálního bérce1R. Hart, ‘V. Šiška, ‘V. Štipčák, 2M. Janeček, 2J.Stoklas

‘Ortopedické odděleníNemocnice Znojmo2Klinika traumatologie v Urazové nemocnici v Brně

Souhrn

Periartikulární osteotomie mají stále své místo v léčběartrózy. Gonartróza postihuje více než 10 % obyvatelstaršĺch 65 let. Cílem osteotomie při léčběunikompartmentální gonartrózy je posun přenosuzátěžových sil zdegenerovaného oddílu na oddíl zdravý.V předkládané práci je hodnocena vysoká tibiálníosteotomie oblouková, s vytnutím klínu a počítačemnavigovaná s vložením klínu. Radiologicky bylohodnoceno 36, 20 alO případů. Byl měřentibiofemorálnĺ, distální femorální a proXimálnĺ tibiálnĺúhel.Po obloukové osteotomii doléčené sádrovou fixací došloke ztrátě korekce o vĺce než 1/3 dosaženého postavenĺ.Po osteotomiích s vytnutím i vložením klínustabilizovaných vnitřní osteosyntézou byla ztrátakorekce minimálnĺ.Jsou diskutovány vlastnosti jednotlivých typůosteotomií, včetně počítačové navigace.

Klíčová slova: vysoká tibiáln í osteotomie, oblouková,s vytnutím klínu, s vložením klínu, počítačová navigace

SummaryPeriarticular osteotomies are always used in treatmentofthe osteoarthritis. 10 % ofthepopulation older than sixty-five years of age haverelevant ar[hritis of the knee. The goal of osteotomy inthe treatment of unicompartmental arthritis is to shiftweight-bearing force from the degeneratedcompartmenttothe healthiercompartment.The results of 36 high tibial dome, 20 close-wedged and10 open-wedged osteotomies were analysedradiologically. The tibiofemoral, lateral distal femoral andmedial proXimal tibial angles were measured.An analysis of high tibial dome osteotomiesdemonstrated a recurrence of varus alignment of morethan 1/3 of the achieved value. After the closing- andopening-wedge osteotomies stabilized with internalfixation an insignificant recurrence was found out.The properties ofthe high tibial dome, closing wedge andopening-wedge osteotomies are discussed. Thecomputer navigation principles are described.

Keywords: high tibial osteotomy, dome, dosewedged, open-wedged, computer navigation

Úvod

Artróza kolenního kloubu je častým problémem. Vícenež 10 % obyvatel starších 65 let trpí klinicky významnou

gonartrózou. Ta způsobuje bolest a omezuje aktivitupacienta. Nejčastěji začínájako degenerativní postiženímediálního oddílu kloubu. Kromě změn na chrupavcebývá charakterizována navíc poškozením menisku,relativní ligamentózní nestabilitou a úchylkou osy.Radiologicky nacházíme zúžení příslušné částitibiofemoráln ího kloubu, kvadratizaci femorálníhokondylu, subchondrální sklerózu, osteofyty a deviaciosy.Jedním ze zásadních faktorů ovlivňujících rozhodnutí oléčebném postupu je stupeň poškození kloubníchrupavky. Ke konzervativním opatřením patřĺanalgetika bez antirevmatické aktivity,chondroprotektiva, redukce váhy, rehabilitační cvičení afyzioterapie, chůze s oporou či různé typy ortéz.Prvotním operačním postupem dnes bývá artroskopie.Pomáhá jasně stanovit stav chrupavky a lze jí provést izákladní ošetření menisků a ložisek chondromalacie.Rehabilitace po těchto výkonech nebývá dlouhá (13). Vpřípadě, že defekt chrupavky má charakterohraničeného ložiska, lze podpořit tvorbu fibrózníchrupavky mikrofrakturami subchondrální kosti podleSteadmana (7) nebo chrupavku transplantovat (10, 11,12). Pokud je chondromalácie daného oddílu difuzní,ostatnĺ kompartmenty jsou intaktnĺ a subchondrální kostje obnažena jen minimálně, volĺme pro řešení stavukorekční osteotomii, tj. kloub zachovávající výkon (1, 3).Pečlivě stanovujeme místo osové úchylky, které bývávětšinou v oblasti proximální tibie, a zde provádímekorekci. Najdeme-li rozsáhlé poškození chrupavky,rozhodujeme se pro unikompartmentální nebo totálnínáhradu (14).Cílem osteotomie při léčbě unikompartmentálnígonartrózy je změna postavení dolní končetiny a tím iposun přenosu zátěžových sil z degenerovanéhotibiofemorálnĺho oddĺlu na nepostižený oddíl. U častějipostiženého mediálního kompartmentu bývá obvyklevolena vysoká tibiální osteotomie oblouková, s vytnutímklĺnu nebo v poslednĺ době též s vložením klĺnu. Ani vjednom z těchto případů však není korekce deformityvedena centrem rotace dané angulace. Tím dochází kčástečné změně biomechanických poměrů celé dolníkončetiny. Při běžných juXtaartikulárních deformitáchvšak nemusí být technicky možné vést osteotomiivrcholem deformity, a proto by mělo být postavení vmetafýze korigováno současnou translací. Toho lzeovšem docílit pouze užitím složitých systémů zevníchfixatérů, které někdy nebývají subjektivně pacientemdobře snášeny a co především, jsou velmi nákladné.Smyslem předkládané práce je srovnat radiologickývýsledek po dříve prováděné obloukové osteotomii sdnes rutinně užívanou osteotomiĺ s vytnutĺm klínu ainformovat o prvních zkušenostech s počítačemnavigovanou osteotomií s vložením klĺnu, s níž se naněkolika vybraných pracovištích v Evropě teprve začíná.

Metodika a souborpacientůV letech 1993 a 1994 byla užita Jacksonova vysokátibiální oblouková osteotomie u 36 pacientů vprůměrném věku 61 let(48 78 let). Konkavitou kaudálněorientovaná osteotomie byla prováděna v metafýzeširokým žlábkovým dlátem a byla doplňována šikmouosteotomií fibuly na rozhraní proXimálnĺ a střednĺ třetinys vytnutím krátkého bločku kosti. Následovala korekceosy a přiloženĺ sádrové fixace na 6 týdnů. Po té byla

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 21

zhotovována ještě na 2 týdny polohovací sádrová dlaha,která byla snímána na cvičení. Průměrná doba posledníkontroly od operace byla 31 měsíců.V letech 2000 a 2001 byla užita modifikovanáCoventryho vysoká tibiální valgizační osteotomie svytnutím klínu u 20 pacientů v průměrném věku 57 let (3768 let). Prvním krokem bylo pouhé rozrušení přednĺhoproximálního tibiofibulárního vazu (místo osteotomiediafýzy fibuly vyžadující samostatný přístup neboresekce proximální fibuly s nutnou preparací n.peroneus). Po vytnutí klínu příslušné velikosti s bázílaterálně nad tuberositas tibiae, dolomenĺ mediálníkortikalis a dovření osteotomie byla aplikována dvojicedrátěných cerkláží kolem hlaviček šroubů zavedenýchdo obou fragmentů. Výhodou této modifikace je relativněstabilní osteosyntéza, kterou lze docĺlit značnékomprese fragmentů a která umožňuje časnourehabilitaci kloubu a přitom nevyžaduje odstranění kovuv druhé době.Od roku 2004 je na pracovišti autorů prováděna vysokátibiální valgizační osteotomie s vložením klínu, a to spomocí kinematického navigačního systému. Khodnocení bylo vyzváno prvních 10 pacientůoperovaných touto technikou, jejichž průměrný věk byl55 let (35 66 let). Při operaci byla nejprve sbírána datapotřebná pro konstrukci mechanické osy dolní končetinysoft-warem počítače. Z mediálnĺ strany je následněšikmo laterokraniálně osteotomována tibie; tuberositastibiae je ponechána na distálním fragmentu. Sdolomenĺm laterálnĺ kortikalis je osteotomie mediálněrozevírána distrakčními kleštěmi mechanická osakončetiny je tím korigována podle údajů na monitorupočítače z varozity do požadovaného postavení. Doosteotomie jsou vloženy dva klínovité trikortikáln ĺ štěpy zlopaty kosti kyčelní. Osteotomie je nakonecstabilizována LCP dlahou a šrouby.Před operací, 2. den po operaci a po zhojení osteotomiebyl zhotovován zátěžový předozadní snímek na dlouhýformát v extenzi kolenního kloubu. Byl měřenanatomický laterální tibiofemorální úhel (aLTFA; norma174°), jehož doplňkovým úhlem je anatomická ose dolníkončetiny, anatomický laterálnĺ distální femorální úhel(aLDFA; norma 81°) a anatomický mediální proximálnítibiální úhel (aMPTA; norma 87°).

VýsledkyPrůměrné výsledné hodnoty u jednotlivých skupinukazuje Tabulka 1. Hodnoty aLDFA se ve skupináchnemění; postavení distálního femuru není osteotomiíovlivněno. Průměrná ztráta korekce anatomické osydolní končetiny byla ve skupině po obloukové osteotomii3,6°, po osteotomii s vytnutím klínu 0,9° a po osteotomii vvložením klínu jen 0,2°.Komplikace byly pozorovány ve všech 3 skupinách. Uskupiny po obloukové osteotomii byl v jednom případěpro opožděné hojení aplikován kompresní zevní fiXatérdo zhojení a u dvou pacientů byla diagnostikovánatromboflebitída. Ve skupině po osteotomii s vytnutímklínu byla tromboflebitída zjištěna u jedné pacientky. Upacientů po navigované osteotomii s vložením klínudošlo vjednom případě 5 týdnů po operačním výkonu krozvoji hluboké infekce, která si vyžádala odstraněníosteosyntetického materiálu a přiložení ortézy dozhojení osteotomie.

Tab.i

OSTEOTOMIE aLTFA

obloukovápřed operací2 dny po operacipo zhojenís vytnutím klínupřed operací2 dny po operacipo zhojenísvložením klínupřed operací2 dny po operacipo zhojení

185,7° 83,5° 83,70

171,8° 83,5° 95,7°175,4° 83,5° 92,00

188,1° 82,0° 795°172,8° 82,0° 93,4°173,7° 82,00 92,6°

186,9° 83,0° 81,8°172,1° 83,0° 91,2°172,3° 83,0° 90,9°

počet případů operovaných za stejnéu skupiny pacientů po obloukové

osteotomii operovaných v letech 1993 a 1994 je dánrozvojem endoprotetiky kolenních kloubu v posledníchletech; kloub zachovávající výkony jsou dnesrezervovány zejména pro mladší pacienty. Ztrátakorekce představovala u těchto výkonů necelou třetinupůvodně dosažené hodnoty. Většina revarizace se dělav linii obloukové osteotomie, nejspíše vlivem plasticitytkáně svalku. Z tohoto důvodu bylo nutné peroperačněosu výrazně překorigovávat a konečný výsledek bývalnejistý. Prodloužení doby přiloženĺ sádrové fixace, kteréby mohlo zlepšit výsledek, by bylo spojeno s vyššímrizikem vzniku tromboflebitidy a ztuhlosti kolenníhokloubu.Dnes nejčastěji užívanou je valgizační proximální tibiálníosteotomie s vytnutím klínu s bazí laterálně v různýchmodifikacích původní Coventryho techniky. Osteotomiemůže být stabilizována skobami (nejedná se o stabilníosteosyntézu a musĺ být přikládána přídatná sádrováfixace), dlahou a šrouby (stabilní, ale rigidníosteosyntéza, která vyžaduje extrakci kovu ve druhédobě), zevním fixatérem (pacientkami často subjektivněšpatně snášen, riziko infekce kolem kovu a prodlouženíhojení) nebo tahovými kličkami kolem šroubů (spojujevýhody ostatních způsobů vnitřní fixace). Ztráta získanékorekce v námi operované skupině byla minimálnĺ.Operaci lze provádět miniinvazivně z 6 cm incize.Rozvolnění přední části proximálního tibio-fibulárníhoskloubení bývá ke korekci dostačující a není nutnéosteotomovat fibulu. Nevýhodou však může být lehkýzkrat končetiny, riziko vzniku patella infera a kontrakturylig. patellae při jeho relativním prodloužení a vneposlední řadě pouze orientační stanovení velikostiprováděné korekce.V případě progrese degenerativních změn po osteotomiis vytnutím klínu je nejčastějším řešením stavuimplantace kloubní náhrady. Coventryho osteotomievšak významně mění poměry na proximálním bérci.Mediální unikompartmentální náhrady v těchtopřípadech nedávají standardně dobré výsledky aneměly by být užívány (6). Důvodem je zejména vzniklánerovnováha postranních vazů kolenního kloubu. Ale

aLDFA aMPTA

DiskuseVyšší věk a většíčasové období

SLOVENSKÁ CHIRUQGIA SK Chir. 2005

ani implantace totálnĺch náhrad po Coventryhoosteotomiích nepatří k jednoduchým a dává horšívýsledky než v případech bez předcházející korekce (5,9, 15). Vytnutím klínu je redukována kostní hmota mezikloubním povrchem tibie a tuberositas tibiae. Sklontibiálního plateau bývá po osteotomii mnohdy šikmý.Postranní vazy často nejsou vyváženy, je změněnarelativnídélka lig. patellae.Stále častěji se začíná užívat valgizační proximálnítibiální osteotomie s vložením klínu mediálně.Osteotomie musĺ být fixována dlahovou osteosyntézou,nejlépe úhlově stabilní; osteosyntéza originálnĺmidlažkami konstruovanými pro tento typ výkonu býváspojena se vznikem pakloubu až v polovině případů.Vzniklý prostor lze vyplnit kostními štěpy autologními čialogenn ími nebo syntetickými osteokonduktivn ímimateriály. Vzácněji bývá ke stabilizaci aplikován zevnífixatér a následně se provádí postupná korekcehemikalotaxí. S touto technikou nemáme vlastnízkušenosti. Jednou z hlavních výhod osteotomie svložením klínu a stabilní osteosyntézou je téměř nulovápooperační ztráta získané korekce. Operace je složitějšío osteotomii tuberositas tibiae ve druhé rovině. Nenínutný výkon na fibule ani preparace n. peroneus anehrozí problémy s patelou. Při relativní mediálnínestabilitě lze vložením klínu také tonizovat vnitřnípostranní vaz. Nevýhodou je potřeba extrakceosteosyntetického materiálu ve druhé době a přistandardně prováděném výkonu pouze orientačnístupeň korekce stejně jako u osteotomie obloukové a svytnutím klínu. Klinické výsledky po Coventryhoosteotomiích jsou lepší, pokud tibiofemorální úhel jepřed operací 90 a méně ve smyslu varus (4).Významnou nevýhodu všech uvedených technik vysokétibiální osteotomieje možná nepřesnost při učení stupněvlastní korekce. Možností, jak situaci řešit, je v dnešnídobě užití navigace. Navigační systémy se v medicíněuplatňovaly nejprve v neurochirurgii a posléze i vortopedii, při implantacích kolenních náhrad (2).Postupně se počítačová navigace začala užívat i vespondylochirugii, při implantacích kyčelních náhrad (8) apři rekonstrukcích předního zkříženého vazu kolenníhokloubu. Nejnovější aplikací navigace v ortopedii jsoukorekční osteotomie na dolní končetině. Příslušný software byl vyvinut koncem roku 2003. Toutoproblematikou se zabývá dosud jen několik klinik vEvropě. Na našem pracovišti využíváme kinematickéhonavigačního systému při vysoké tibiální osteotomii odjara 2004. Základním krokem je registrace potřebnýchdat, na jejichž podkladě počítač konstruuje mechanickouosu dolní končetiny. Perkutánně zavádíme do femuru atibie samovrtné šrouby a na ně upínáme diody. Středkyčelního, kolenního a hlezenného kloubu se stanovujekinematicky. Následně je na monitoru počítače kznázorněna osa končetiny ve stupních a její změna,resp. korekce je aktuálně zobrazována. Výhodou užitínavigace také je, že není nutná náročná předoperačnípříprava, která souvisí i s radiační zátěží pacienta.Dosud není možno diskutovat k tomuto tématu, protožezatím nebyly publikovány výsledky započatých studií.

ZávěrVysoká tibiální osteotomie má i v době rozvojeendoprotetiky své místo v léčbě unikompartmentální

relativně vysokým procentem komplikací a zejména srevarizací osy končetiny. U osteotomie s vytnutím klínuse s významnější ztrátou peroperační korekcenesetkáváme. Při progresi artrózyje implantace kloubnínáhrady v těchto případech obtížná. Osteotomie svložením klínu je stejně spolehlivá a není zatíženakomplikacemi spojenými se změnou anatomickýchpoměrů. Ani u jedné z popsaných metod však neníperoperační korekce prováděna exaktně. Ke zpřesněnívýkonu pomáhá užití počítačové navigace u poslednězmíněné osteotomie.

LiteraturaI Hart R.: Rentgenologická analýza osového postavení dolnĺ

končetiny před a po vysoké tibiální obloukové osteotomii. ActaChirorthopTraum čech, 1997;64:25-28.

2 Hart R.: Kinematická navigace kolenní endoprotézy. Neptun,Brno 2003.

3 Hart R., Janeček M., Buček P.: Náš přístup k řešení artrózymediálního kompartmentu kolenního kloubu. Uraz chir,2002;1 0:27-34.

4 Huang T.L., Tseng KF., Chen W.M., Lin R.M.H., Wu J.J., ChenT.H.: Preoperative tibiofemoral angle predicts survival of proXimaltibial osteotomy. CIm Orthop, 2005;432:1 88-195.

5 Katz MM., Hungerford D.S., Krackow K.A., Lennox DW.: Resultsof total knee arthroplasty after failed proximal tibial osteotomy forosteoarthritis. J Bone Joint Surg, 1 987;69-A:225-233.

6 Rees J.L., Price A.J., Lynskey T.G., Svárd U.C.G., Dodd C.A.F.,Murray D.W.: Medial unicompartmentai arthroplasty after hightibial osteotomy. J Bone Joint Surg, 2001 ;83-B:1 034-1036.

7 Rodrigo J.J., Steadman JR., Silliman J.F., Fulstone H.A.:lmprovement of full-thickness chondral defect healing in thehuman knee after débridement and microfracture usingcontinuous passive motion. Am J Knee Surg, 1994;7:1 09-116.

8 Stipčák V., Stoklas J., Hart R., Janeček M.: Implantacenecementované jamky s využitím navigačního systému. Acta chirorthopTraum čech, 2004;71 :288-291.

9 Toksvig-Larsen S., Magyar G., Önsten I., Ryd L., Lindstrand A.:Fixation of thetibial component ot total knee arthroplasty after hightibial osteotomy. J Bone Joint Surg, 1 998;80-B:295-297.

10 Višňa P., Adler J., Folvarský J., Paša L., Horký D.: Terapiehlubokých chondrálních defektů kolena pomocí autologněkultivovaných chondrocytů na nosiči. Ada chir orthop Traumčech, 2003;70:350-355.

11 Višňa P., Adler J., Paša L., Kočiš J., Cižmář I., Horký D.:Autologous chondrocyte transplantation for the treatment otarticular defect ot the knee. Scripta Medica (Brno), 2003;76:245-250.

12 Višňa P., Adler J., Pokorný V., Selucký J., Paša L.: Řešeníhlubokých chondrálnĺch defektů kolena mozajkovou plastikou.Acta chmr orthop Traum čech, 1999:66:266-271.

13 Vojtaššák, J., Bdžoch, M., Olos, M., Kokavec, M., Švec, A.,Jakubík, T.: Rehabilitácia po artroskopií a artrotómií kolennéhokl‘bu. Rehabilitacia, 1: 23-27, 1998.

14 Vojtaššák, J., Makai, F., Kopáč, C., Kokavec, M.: Porovnaniedlhodobých výsledkov osteotómií v oblasti kolena,hemiartroplastík a totálnych endoprotéz. Lek. Obz., 49: 531-535,1994.

15 Windsor RE., lnsall J.N., Vince K.G.: Technical considerations oftotal knee arthropiasty after proximal tibiaí osteotomy. J Bone JointSurg, 1988;70-A:547-555.

Korespondence:prim. doc. MUDr. Radek Hart, Ph.D.přednosta Ortopedického oddělení

Nemocnice ZnojmoMUDr. Jana Janského 11

CZ-669 02 ZnojmoTel.: +420/515/215265Fax: +420/515/222805

E-mail: primar.ortopedie@nemzn.czgonartrózy. Oblouková osteotomie bývá spojena s

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 23

Laparoskopická kolektómiav liečbe kolorektálnehokarcinómu, prehľadproblematikya vlastné skúsenosti

Škrovina, M., Czudek, S., Adamčík, L., Vaňko, R.

Chirurgické odděleníNemocnice s poliklinikou,Nový JičínOnkocentrum J. G. Mendela, Nový Jičínprimár: MUDr. Stanislav Czudek, CSc.

SúhrnCiel‘: Laparoskopická resekcia hrubého čreva je nazáklade výsledkov postupne pine akceptovanoumetódou volby u pacientov s KR-Ca. V práci jepredkladané zhrnutie iiterárnych údajov a vlastnéskúsenosti a výsledky.Materiál a metódy: Retrospektívne je hodnotený súbor264 pacientov, u ktorých bola vykonaná laparoskopickáresekcia KR-Ca (kuratívnu alebo paliatívnu) v období od1. januára 2002 do 30. júna 2005. Z tohto súboru bob51,5 % pacientov operovaných v I. a II. štádiu ochorenia,t. J. v štádiu bez dokázaných uzlinových metastáz. Vsúbore dominujú pacienti s karcinómom lokalizovaným voblasti rektosigmoidálneho prechodu a rekta 43,9%.Výsledky: Konverziu laparoskopického výkonu bobnutné vykonať u 6,1 % výkonov, chirurgické pooperačnékomplikácie boli zaznamenané u 14% pacientov,pooperačná mortalita bola 1,9%. Pacienti boli zaťaženíplnou stravou v priemere za 4,1 dňa, priemerná dobapooperačnej hospitalizácie bola 8, 4 dní. V práci jehod notený aj operačný čas jednotlivých typov resekcie,rozsah resekcie vyjadrený počtom vyšetrených LU apooperačná nutnost‘ analgetickej liečby.Záver: Laparoskopická resekcia KR-Ca je v súčasnostichápaná ako metóda voľby, ktorá je pre pacientadostatočne bezpečná, neprinášajúca so sebou zvýšeniemorbidity a mortality v porovnanĺ s otvorenou chirurgiou.Miniinvazívny prístup v rukách skúseného chirurgasplňa všetky kritéria onkologickej radikality a nezhoršujeu pacientov incidenciu recidívy ani prežívanie.Nevýhodou nad‘alej ostáva dlžka operačného výkonu apriame náklady na samotný operačný výkon.

Kľúčové slová: kolorektálny karcinóm iaparoskopiakolorektálna chirurgia

Laparoscopic colectomy in treatment Of thecoborectal carcinoma, literature review and oureXperiences

SummaryAim: Laparoscopic resection ot the colon with its resultsis full accetable method ot choice In patients withcoborectal cancer. We present summary of the literaturereports and our own eXperiences. Material and methods:A retrospective study of 264 patients who undergonelaparoscopic resection because of coborectal carcinoma

(curative or paliative ) from 1. January 2002 to 30. Jun2005. From these patients 51,5% were operated in the I.and II. grade otthe disease, it means without detectablemetastases ot the lymphatic nodus. Here Is dominationof the patients with the carcinoma bocalised Inrectosigma and rectum 43,9%Results: The coversion ot the laparoscopic operationwas necessary in 6,1%, in 14% there were surgerypostoperative complications and postoperative mortalitywas 1,9%. Normal eating was behind the patients inaverage 4,1 days after operation and average of thehospitalisation‘s time was 8,4 days. We mentioned aisothetime ot operation in various types of resection, size ofresection express by the number ot detectable LN andnecessity of the postoperative analgetic therapy.Conclusion: Laparoscopic resection ot the colorectalcancer is today method of choice, which is sate forpatient and with the same morbidity and mortality as inopen surgery. Miniinvasive approach made by mastersurgeon Is the right oncobogicai radicaiity, this approachdon‘t change the incidence ot reccurence and survival.Disadvantage of miniinvasive approach Is time ot theoperation and the cost of operation.

Key words: coborectal carcinomacolorectal surgery

laparoskopy

ÚvodKoborektálny karcinóm (KR-Ca) je tretím najčastejšímnovotvarom na svete. V asi 1023000 prípadoch tvoru vroku 2002 9,4 % zo všetkých novodiagnostikovanýchnádorov.Ku geografickým oblastiam s najváčším výskytom patríEurópa, Severná Amerika, Austrália a Nový Zéland. 65% všetkých pacientov žije v rozvinutých krajinách sveta.KR-Ca s viac ako 550000 novými prípadmi predstavoval9,5 % cebosvetového výskytu zhubných novotvarov,ktoré v r. 2002 postihli mužskú populáciu. U žien to bobviac ako 472000 nových prípadov (9,3 % cebosvetovéhovýskytu). V r. 2002 zomrebo na svete na KR-Ca 278 500mužova 250000 žien, čo predstavuje 4. resp. 5. miesto vpočte úmrtí na zhubné novotvary. Vo svetovom meradlepodIa posledných dostupných údajov IARCu -

GLOBOCAN 2002 je situácia v štandardizovanejincidencii KR-Ca u českých mužov najhoršia na svetepred Mad‘arskom, Sbovenskom a Novým Zélandom. Vúmrtnosti na KR-Ca u mužov patrí CR2. miesto, hned‘ zaMad‘arskom, pred Sbovenskom. U žien je situácia vincidencii KR-Ca o niečo lepšia, v roku 2002 to bob 9.miesto. V štandardizovanej úmrtnosti boba CR na 4.mieste za Mad‘arskom, Dánskom a Novým Zélandom(3).Vzhb‘adom k stúpajúcej incidencii KR-Ca v našichkrajinách sa otázka screeningu, dispenzarizácierizikových skupín obyvatelstva, diagnostiky, chirurgickeja onkobogickej liečby dostáva výrazne do popredia.Zároveň sa však stáva velkým medicínskym,ekonomickým a spobočenským probbémom.Laparoskopia si v posledných dvoch desat‘ročiach našlaširoké uplatnenie v biečbe nezhubných ochorenĺ dutinybrušnej. Laparoskopická chirurgia sa čoraz častejšieuplatňuje aj v biečbe malígnych lézií. U mnohýchchirurgov však stále pretrváva určitá nedóvera ktakémuto prístupu a ostáva diskutovanou témou otázkaonkobogickej radikality, vplyvu laparoskopie na možnú

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005

peroperačnú disemináciu malígnych buniek a mé okruhyotázok týkajúcich sa rozdielov medzi laparoskopickou aotvorenou kolorektálnou chirurgiou.V tejto práci sa pokúsim zhrnúť výsledky publikované vosvetovej literatúre, názory prednesené namedzinárodných kongresoch zaoberajúcich sa toutoproblematikou a spolu s prezentáciou vlastnýchskúseností a výsledkov zodpovedať na niektoréaktuálne otázky týkajúce sa uvádzanej problematiky.

1. Trvanie operačného výkonuHodnotenie dlžky operačného výkonu vo váčšinepublikovaných prác vyznieva so štatistickouvýznamnosťou v neproSpech laparoskopickej resekcieKR-Ca v porovnaní s resekciou otvorenou. Jesamozrejmé, že v rámci zĺskavania skúsenostídochádza postupne ku Skracovaniu operačného časulaparoskopického výkonu, avšak tento ostáva vpriemere o 20 až 60 minút dlhšĺ ako pri kolektómiiotvorenej. Výsledky vybraných štúdii ukazuje tabuľka Č.1.Tabu l‘ka Č. 1: Trvanie operačného výkonu, LS vs. OS.

autoí n - LS čas (min.) - LS n - OS čas (min.) - OS pHewi, 1998 8 165 8 107,5 002Psaila, 1998 25 179 29 123 <005Lezoche, 2002 55 RHC 190 44 RHC 140 0,03

86 LHC 240 63 LHC 190 0,04Lacy, 2002 111 142 108 118 0.001Champault, 2002 74 144,7 Í 83 124,6 0,006Hasegawa, 2003 24 275 Í 26 188 <0,0001Leung, 2004 203 189,9 200 144,2 <0,001COST2004 435 428 <0,001

2. Rozsah resekcie lymfatické uzliny v resekáteHodnotenie rozsahu resekčného výkonu u pacientov sKR-Ca počtom vyšetrených lymfatických uzlín vresekáte naráža na množstvo problémov. Absolútnypočet prítomných lymfatických uzlín je určený faktoromanatomickej danosti každého pacienta, faktoromcharakteru resekčného výkonu a v neposlednej mierefaktorom patológa. Počet vyšetrených lymfatických uzlínmóžeme výrazne zvýšiť použitím fiXačných roztokovzjasňujúcich tukové tkanivo.Porovnanie počtu vyšetrených lymfatických uzlín vresekáte po laparoskopickej a otvorenej kolektómii vovybraných štúdiách prezentuje tabul‘ka Č. 2.

Tabul‘ka č. 2: Počet vyšetrených lymfatických uzlín vresekáte, LS vs. OS.

autor n—LS LU v resekáte — LS n —OS LU v resekáte —OSLacy, 2002 111 11,1 108 11,1 -

Lezoche, 2002 55 RHC 14,2 44 RHC 13,8 0,6586 LHC 9,1 63 LHC 8,6 0,79

Leung, 2004 203 11,1 200 12,1 0,18

3. Konverzia laparoskopického výkonuNajčastejšou príčinou konverzie ostáva prítomnosťobjemných alebo lokálne pokročilých nádorov. Početkonverzií sa vo vel‘kých publikovaných štúdiáchpohybuje v rozmedzí od 5% do 25% (tabuľka Č. 3). H.Nelsonová a kol. vo svojej štúdii u neselektovanejskupiny pacientov udáva 21% konverzií. U 5% pacientovbob prĺčinou konverzie pokročilé nádorové ochórenie, u3% neprehl‘adnost‘ dóležitých anatomických štruktúr, u

3% intraabdominálne adhézie, u 2% nemožnádostatočná mobilizácia hrubého čreva, u 1 % nemožnost‘dostatočnej onkobogickej radikality laparoskopickéhovýkonu, u 1 % závažná primorbidita s nutnosťou zrušeniakapnoperitonea a u I % pacientov boli príčinoukonverzie peroperačné komplikácie. U 5 % pacientovbola konverzia indikovaná z inej príčiny (2).

Tabuľka Č. 3: Konverzia laparoskopickej kolektómie.

autor n Konverzia %Lezoche, 2002 55 RHC O O

86LHC 6 7

Patankar, 2002 172 34 20Weeks, 2002 228 58 25FeIicioi, 2002 104 5 4,8Champault, 2002 74 6 8,1Leung, 2004 — 203 47 23,2COST, 2004 435 90 21

4. PeroperaČná krvná strataLaparoskopické operačné výkony sú vo všeobecnostivd‘aka možnosti lepšieho prehl‘adu, možnosti zväčšeniaprenášaného obrazu a možnost‘ou použitia jemnýchlaparoskopických nástrojov, spojené s menšouperoperačnou krvnou stratou. Vo váčšine publikovanýchprác je rozdiel v peroperačnej krvnej stratelaparoskopického a otvoreného resekčného výkonu nahrubom čreve signifikantný (tabul‘ka Č. 4).

Tabuľka Č. 4: Hodnotenie peroperačnej krvnej straty, LSvs.OS.

autor n Kná strata (MI) LS Kná sata (I) I pLS OS OS

Psaila, 1998 25 474 29 670Lacy, 2002 111 105 J 193 0001Chapauit, 2002 74 115 83 266 0,05Hasegaa, 2003 24 58 24 137 00034Leung, 2004 203 169 200 238 0,06

5. PeroperaČná a pooperaČná stresová odpoved‘organizmuOrdemann a kol. vo svojej prospektívnejrandomizovanej štúdii uvádzajú výsledky porovnaniabunečnej a humorálnej zápabovej odpovede u 20pacientov po laparoskopickej a 20 pacientov pootvorenej kolektómii. V pooperačnej produkcii IL-6 vskupme laparoskopickej resekcie nebola zaznamenanázmena, znižovanie produkcie IL-6 v skupme otvorenejkolektómie trvalo do prvého pooperačného dňa(p<0,005). Hladina IL-6 v krvnej plazme sa zvýšila vobidvoch skupinách bezprostredne po operačnomvýkone. Styri hodiny po operačnom výkone boba hladinaIL-6 vyššia v skupme otvorenej kolektómie. Tento rozdielmedzi obidvoma skupinami trval taktiež do prvéhopooperačného dňa (p<0,0l). Od prvej hodiny (p<0,05)do druhého pooperačného dňa (p<0,05) bobakoncentrácia TNF-alfa v krvnej plazme vyššia u skupinyotvorenej resekcie v porovnanĺ s laparoskopickyoperovanou skupinou (15).

24

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 25

Výsledky publikované Hewittom a Hasegawom súprezentované v tabul‘ke Č 5.

Tabulka Č. 5: Hodnotenie pooperačnej hladiny IL-6,LS vs. OS

autor n — LS Hladina IL-6 — LS n — OS Hladina L-6 — OS pHewih, 1998 8 173 p/ni( 8 313 pg/n 0,25

(4hod.povýkone) (4 hod. povýkone)

Hasegawa, 2003 24 26 NS

6. PooperaČná analgetická lieČbaZ charakteru prístupu do dutiny brušnej prilaparoskopickom operačnom výkone vyplýva menšiapooperačná bolesť a z toho rezultujúca nižšia spotrebaanalgetík po miniinvazívnom výkone v porovnaní soperáciou otvorenou. Výsledky vybraných štúdií ahodnotenie štatistickej významnosti ukazuje tabul‘ka Č.

Tabul‘ka Č. 6: Hodnotenie pooperačnej bolesti a nutnost‘analgetickej liečby, LS vs. OS.

autor n Potreba analgehka n Polreba analgetika pLS LS OS OSHewitt, 1998 8 27 (mg morfínu) 8 62 (mg morfinu) 0,04Hasegawa, 2003 24 1,7 (deň) 26 3,4 (deň) 0,0022ii2OO4 203 4,5 (počet in(ekcií( J_6,9 (počet injekcii) <0001COST, 2004 435 1 (oráme, deň) 428 2 (oráme, deň) 0,02

3 (parenterálne, deň) 4 (parenterálne, deň) <0,001

7. Návrat funkcie tráviaceho traktuAko ukazuje tabuľka Č. 7 návrat funkcie tráviacehotraktu hodnotený odchodom črevných plynov,obnovením prijímania tekutín alebo plnej stravy je soštatistickou významnostou skoršĺ u pacientov polaparoskopickej resekcii KR-Ca v porovnaní s resekciouotvorenou.

Tabul‘ka Č. 7: Hodnotenie obnovenia funkcie tráviacehotraktu, LS vs. OS.

autor 71 Nástup tunkcie GlTu Nástup funkcie GIT-u p(hod.) LS OS (hod.) OS

Lacy. 2002 111 54 (začiatok po. prijmu) 108 85 (začiatok po. promu) 0.001Či)L 2I(ö ‘‘ 34,3 (črevné plyny) 3 78,4 (Črevné plyny) 0,000142,6 (po. prí(em) 99,7 (po. príjem) 0,0001

Hasegawa. 2003 24 48 (črevné plyny) 26 79 (črevné plyny) 0,000538 (príjem tekutin) 77 (prijem tekutin) 0,0006

Leung, 2004 203 57 (začialok po. prijmu) 200 74 (začiatok p o. pri(mu) (0,001

8. Pl‘úcnefunkcieSchwenk a kol. vo svojej randomizovanej kontrolovanejštúdii hodnotí pl‘úcne funkcie v skupinách 30 pacientov slaparoskopickou a 30 pacientov s otvorenou resekciioukolorektálneho karcinómu. Výsledky štúdie sú zhrnuté vtabuľke Č. 8a Č. 9.

Tabuľka Č. 8: Predoperačné hodnotenie pl‘úcnychfunkcií, LS vs. OS (18)

Predoeračné hodnotenie LS vs. OStest n=30, LS n=30, OS

FVC(l) 3,62 ± 1,26 3,38 ± 1,07 0,44FEV1 (Ils) 2,57 ± 0,90 2,36 ± 0,95 0,39FEVIFVC (%) 81,2 ± 4,60 78,9 ± 10,8 0,30PEF (I/mm) 5,83 ± 2,64 5,57 ± 2,89 0,71FEF25%.75% 4,11 ± 2,19 4,07±2,58 0,94(I/mm)Sa02 (%) 95,76 ± 1,24 95,77 ± 1,52 0,98

Tabulka Č. 9: Pooperačné hodnotenie pl‘úcnych funkcií,LSvs. OS(18)

Pooperačné hodnotenie LS vs. OS (o 14,00 hod. prvý pooperačný

test n=30, LS n30, OSFVC (1) 2,59 ± 1,11 1,73 ± 0,60 <0,01FEV1 (I/s) 1,80 ± 0,80 1,19 ± 0,51 <0,01PEF (i/mm) 3,60 ± 2,22 2,51 ± 1,37 <0,05FEV/FVC (%) 69,6 ± 11,0 67,7 ± 9,8 0,51FEF25%.75% 2,67± 1,76 1,87± 1,12 <0,05n__Sa02 (%) 93,8 ± 1,9 92,1 ± 3,3 <0,05

FVC forsírovaná vitálna kapacitaFEV1 forsírovaný eXpiračný objem v 1 sekundePEF vrchol eXpiračného prietokuFEF25%75%

- stredná eXpiračná fáza forsírovanéhoeXpiračného prietokuSa02 saturácia arteriálnej krvi kysl íkornPl‘úcne funkcie u pacientov po laparoskopickej resekciiKR-Ca sú lepšie v porovnaní so skupinou pacientov pootvorenej resekcii. Vzhl‘adom k tornu sa dá predpokladat‘menší počet pooperačných pl‘úcnych komplikácii ulaparoskopicky operovaných pacientov (18).

9. Včasná morbiditaMorbidita u pacientov s otvoreným resekčným výkonompre KR-Ca je udávaná vo váčšine publikácií Od 8% do15%. Závažnými komplikáciami sú insuficienciaanastomózy, pooperačná črevná nepriechodnost‘,brušná a pl‘úcna infekcia. Specifické komplikácieminiinvazívneho prístupu je poranenie ciev a orgánov,transekcia močovodu a hernia v jazve po trokáre. Nie jevšak zaznamenaný zrejmý rozdiel v morbidite upacientov operovaných laparoskopicky v porovnaní sotvorenou chirurgiou (12).Porovnanie morbidity v prácach jednotlivých autorovukazuje tabu ľka Č. 10.

Tabulka Č. 10: Hodnotenie pooperačnej včasnejmorbidity. LS vs. OS.autor Morbidita r-r—l Morbidita % PLS —LS OS —OSSchwenk, 30 2 6,7 30 8 26,7 0,08199Patankar, 172 18 10,4 172 12 7,0 0,252002

2002 111 12 - ‚19,8 iP.8.31.... 28.7 001Champault, 74 13,5 83 33,7 0.0012002Leung, 203 40 19,7 200 45 f22,5 -2004 LCOST, 435 92 21,1 428 85 19,9 0.64 -2004 J_________

10. PerioperaČná mortalitaMiera mortality, definovaná ako úmrtie do 30 dní pochirurgickom výkone, je takmer rovnaká ulaparoskopickej aj otvorenej resekcie KR-Ca (12).Porovnanie ukazuje tabul‘ka Č. 11.

Tabuľka Č. 11: Hodnotenie mortality, LS Vs. OS.autor n — Mortalrta — n — Mortalita —

LS LS (%) OS OS (%)Schwenk, 30 O 30 1 (3.3) 0,991999Patankar, - 172 2 (1,2) 172 4 (2,4) 0,452002Lacy, 2002 106 1 (0,9) 102

-Champault, 74 O 83 O -2002Lezoche, 3 (5,7) 44 1 (2,3) 0,772002 RHC O RHC 1 (1,6) 0,91

86 63LHC LHC

Leung. 2004 203 5 (2,5) 200-COST, 2004 435 2 (0,5) 428 4 (0,9) 0,40

deň)

6.

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 26

11. DÍžka pooperačnej hospitalizácie

Dlžka pooperačnej hospitalizácie je ovplyvnenámnožstvom faktorov. Musíme priznat‘, že v Ceskej aSlovenskej republike je často predÍžená aj vplyvomfaktorov skór sociálnych ako medicínskych. Z práccitovaných v tabuľke Č. 12 je zrejmé, že pooperačnáhospitalízácia u pacientov operovaných laparoskopickyje signifikantne kratšia v porovnaní so skupinoupacientov po otvorenej kolektómii.

Tabulka č. 12: DÍžka pooperačnej hospitalizácie, LS vs.OS.

autor n — LS PooperaČná hosp. ldeň) n — Pooperačná hosp. (ded) pLS OS OS

Lacy, 2002 111 5,2 108 7,9 0.005

Champault, 2002 - ‘iLi 8,2 83 12,3 0,001

Hsegawa, 2003 24 7,1 26 12,7 0,0164

Leung 2004 203 8,2 200 8.7 <0.001

COST 2004 135 ‚ 5 428 6 <0 001

12. Cen? operačného výkonu a hospitalizácie

V tabul‘ke Č. 13 prezentujem výsledky štúdie Psaila aLeunga hodnotiacich a porovnávajúcich cenulaparoskopickej a otvorenej resekcie (17, 13). Napriekuvedeným prácam sa však v súčasnosti akceptujenázor, že laparoskopický výkon je drahší v porovnaní sotvorenou operáciou.

Tabuľka č. 13: Cenahospitalizácie, LS vs. OS.

operačného výkonu a

astor n — LS Priame nákaoy — LS n — OS Priame náklady -. OS

Psaila, 1998 25 400 (E) 29 140 (E) <0,05: jednorázové flástroje jednorázové nástroje

2900(E) 3300(E)celková cena iečby celková cena liečby

Leung,2004 203 9297(US$) 200 7148(US$) <0.001

13. Kvalita života (QoL)

Pacienti po laparoskopickej kolektómii sú zataženýmenšou pooperačnou bolest‘ou v porovnaní s pacientmipo otvorenej kolektómii. Vo včasnom pooperačnomobdobí je vyššia QoL udávaná skór po laparoskopickejako otvorenej kolektómii. U pacientov s kolorektálnymkarcinómom nám poskytne FACT-C alebo EORTC QLQC30/CR38 úplné informácie o hodnotení všetkýchoblastí kvality života, vrátane symptómov. Trirandomizované kontrolované štúdie prezentujúporovnanie výsledkov hodnotenia QoL medzilaparoskopickou a otvorenou kolektómiou (Q0L EAES).Weeks a kol. hodnotil pomocou SDS (SymptomsDistress Scale), QLI a GRQ (Global rating Scale) 428pacientov viac ako 2 mesiace. Dva týždne po opeárciimala skupina laparoskopickej kolektómie signifikantnelepšie GRS skóre. Dva mesiace po operách však nebolsignifikantný rozdiel medzi skupinou pacientov polaparoskopickej a otvorenej operácii (22). V druhejrandomizovanej štúdii Schwenk a kol. provnával QoLEORTC QLQ-C30 po laparoskopickej a otvorenejresekcii. Týždeň po operácii boll telesné a emočnéfunkcie viac narušené v otvorenej skupme (p<O,05).Styri týždne po výkone bol rozdiel medzi obidvomiskupinami len v telesných funkciách a po trochmesiacoch už rozdiel nebol zistítel‘ný (1 9).

Braga a kol. hodnotil skorú pooperačnú morbiditu vrandomizovanej štúdii 269 pacientov. Nahradilvyhodnocovanie QoL sledovaním času návratu do plnej

telesnej a spoločenskej aktivity. Laparoskopickyoperovaní pacienti sa vrátili k norme po 32 dňoch, kýmpacienti po otvorenej resekcii až po 65 dňoch (1).

14. Rekurencia ochorenia

Tabul‘ka Č. 14: Hodnotenie rekurencie ochorenia, LS vs,Os.

autor n- Rekurencia Čas n-

Rekurencia Čas pLS OS ‘ (mes.) —

Lacy, 2002 106 18(17%) 102 28(27%) 0,0715 17 0,66

Feliciotti, 104 1 (1,3%) LR 48,9 93 2 (2,7%) 48,9 0,1052002 8(1O,8%)MM 48,9 LR 48,9 0,563

8(10,7%)MM

Champault, 74 13 (17,6%) 60 83 19 (22,9%) 60 -

2002Leung, 167 37 (22,2%) — 170 30 (17,6%)2004

LR loká/na rekurencíaMM metachrónne metastázy pečene a p/‘Úc

15. Port-site metastázy vs. metastázy vjazve

Prvé práce referujúce o vysokej incidencii vzniku portsite metastáz po laparoskopickej resekcii KR-Ca viedli kzmrazeniu úvodného entuziazmu vyplývajúceho zozavedenia novej metódy. Rekurencia v jazvách polaparotómii alebo jazvách po vyvedení drénov pootvorenej resekcii bola vnĺmaná skórako raritná.Avšakvprácach venujúcich sa tejto problematike bolaprítomnosť metastáz v stene brušnej popísaná až u3,3% pacientov. Samozrejme, že incidencia tohto typureku rencie je závislá Od štádia operovaného tumoru (9,6). Výsledky niekol‘kých publikovaných prác súprezentované v tabu I‘ke Č. 15.

Tabul‘ka Č. 15: Port-site metastáza a metastáza stenybrušnej, LS vs OS.

autor n- LS Port-site MTS n - OS MTS v tane p

Lezoche, 2002 55 RHC 1 (2,7%) 44 RHC ‘

86 LHC 1 (1,5%) 63 LHC

Lacy, 2002 106 1 (094%) 102 O

Champaut, 2002 74 2 (2,7%) -

Leung 2004 167 O 170 O =16. Disease-free survival

V prácach hodnotiacich dlhodobé sledovanie pacientovpo kuratívnej resekcii KR-Ca nieje zaznamenané skrátenie disease-free intervalu ahoršie prežívanie pacientov po laparoskopickej resekciiv porovnaní so skupinou pacientov po operáciiotvorenej. Výsledky niektorých vybraných štúdií ukazujetabul‘kaČ. l6aČ. 17.

Tabul‘ka Č. 16: Hodnotenie disease-free intervalu, LSvs.OS.

autor n - LS 5-disease free - LS n - OS 5-disease free -OS

Feliciotti, 2002 104 86,5% (48,9 mes.) 93 86,7% (48,9 mes.) 1 -

Champau)t, 2002 74 82,4% 83 77,1% -

Lezoche, 2002 55 RHC 78,3% (42,2 mes.) 44 RHC 75,8% (42.2 mes.) -

86 LHC ‚ 94,1% (42,3 mes.) 63 LI-fC 86,8% (42,3 mes.) -

Leung,_2004 167 75,3% 170 78,3% 0,45

COST 2034 415 71,6% 395 72,4% 0,32

VENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 27

17. Celkové prežitie

Tabul‘ka č. 17: Hodnotenie celkového prežívania, LS Vs.OS.

autor n 5-ročně prežĺvanie n 5•ročné prežívaníe pLS LS OS OS

ChapauIt, 2002 74 63,1% 83 59,1% -

Leung, 2004 167 76,1% 170 72,9 0,61

Vysvetlivky k tabul‘kám:

LS laparoskopická chirurgiaOS otvorená chirurgiaRHC pravostranná hemikolektómiaLHC ľavostranná hemikolektómiaLU lymfatické uzlinyp hladina štatistickej významnostiNS štatisticky nesignifíkantnýrozdielQoL qualityoflife

Metodika:Prezentujeme súbor pacientov s KR-Ca, ktorých smeoperovali v období od 1. januára 2002 do 31. decembra2004 v Centre miniinvazivní chirurgie NemocnicePodlesí Třinec a od 1. septembra 2004 do 30. júna 2005na chirurgickom oddelení NsP Nový Jičín. Prvý pacient sKr-Ca bol v Nemocnici Podlesí operovaný v roku 1999.Až do začiatku roku 2002 bolí však tieto operácie skórsporadické u precízne selektovaných pacientov snízkym BMI a skorým štádiom malígneho ochorenia.Hned‘ na začiatku spolupráce s Onkocentrom J. G.Mendela v Novom Jičíne sme v roku 2002 začalirealizovat‘ program onkochirurgie GIT-u so zameranímna miniinvazívne chirurgické prístupy.Od 1. januára 2002 do 30. júna 2005 sme operovali 350pacientov s kolorektálnym karcinómom.Prezentovaný súbor tvorí 264 pacientov, u ktorých smevykonali laparoskopickú resekciu KR-Ca (kuratívnualebo paliatívnu). Do retrospektívnej štúdie smenezaradili pacientov, ktorých sme operovali otvorenealebo sme výkon ihned‘ po zavedení kapnoperitonea aIaparoskopickej eXplorácii dutiny brušnej konvertovali.Taktiež sem neboli zaradení pacienti s laparoskopickyasistovane zavedenou kolostómiou alebo bypasovouoperáciou (20,21).Súbor 264 pacientovtvorí 106 žien a 158 mužov.Priemerný vek pacientov bol 63(31 88) rokov.Rozdelenie súboru pacientov podIa TNM klasifikácieštádia ochorenía udáva tabul‘ka Č. 18.

Tabuľka č. 18: Rozdelenie súboru (n = 264) podIa TNMklasifikácie štádia ochorenia

Štáduni ochorenĺa ‘ Počet pacentov46 17,4

O 90 34,1lil 97 36,7IV 31 11,8

spotu 264 100

Rozdelenie súboru (n = 264) podIa lokalizácie nádorovejlézie ukazuje tabu I‘ka Č. 19.

Tabuľka č. 19: Rozdelenie súboru (n = 264) podľalokalizácie nádorovej lézie

Lokalizácia Dg. - MKCH počet %Caecum C 18.0 31 11,7Colon ascendens C 18.2 10 3,8Flexura hepatalís C 18.3 16 6,1Colon trar,sversum C 18.4 19 7,2Flexura Iienalis C 18.5 10 3,8Colon descendens C 18.6 12 4,5Sigmoídeum C 18.7 45 17,1Rectos,gma C 19 37 14,0Rectum C 20 79 29,9Viacetážové postihnutíe 5 1,9

Rozsah a charakter operačného výkonu bol indikovaný vzávislosti od lokalizácie tumoru a charakterunádorového postihnutia so snahou o rešpektovaniekritérií onkochirurgickej radikality. Segmentálnuresekciu sme vykonali len sporadicky u pacientovindikovaných vzhl‘adom ku generalizácii nádorovéhoochorenia k paliatívnej resekcii. Dominantným výkonomna našom pracovisku bola resekcia s D2Iymfadenektómiou, avšak v poslednom obdobíprevládajú resekčné výkony s D3 lymfadenektómiou.Rozdelenie súboru podl‘a charakteru resekčnéhovýkonu ukazuje tabu I‘ka Č. 20.

Tabul‘ka č. 20: Rozdelenie súboru (nresekčného výkonu

264) podIa typu

Typ resekčného výkonu Početpravostranná hemikolektómia 64segmentálna resekcia colon transversum 9ravostranná hemikolektómia 26resekcia sigmy 3nízka resekcia rektosigmy 117Hartmannova operácia 5abdominoperineátna amputácia rekta 37subtotálna kolektómia Itotálna kolektómía 1proktokolektómia 1

spolu 264

Výsledky:Nasledujúca tabulka č. 21 prezentuje retrospektívnevyhodnotenie jednotlivých sledovaných parametrov.

Tabulka č. 21: Zhodnotenie výsledkov v súbore, n264.

Sledovaný parameter VýxledokOperačný čas

pravostranná hemikolektómia 160 min. (80— 330), n = 64favostranná hemikolektómia 200 min. (110 — 270), n = 26resekcia Sigmy 162 min. (133— 180), n = 3nizka resekcia rektosigmy 194 min. 1145—330), n = 117abdominoperineálna amputácia rekta 233 min. (141 —383), fl = 37Pooperačná analgetická liečbaepidurálna + parenterálna 3,2 pooperačntých dniperorálna, enterálna forma 1,9 pooperačnýcl, dníČas do normálne) stravy 4,1 pooperačných dniHospitalizácia 8,4 pooperačných dníkonverzia 16 16,1%), = 264

Peroperačné kompíikácie 9 (3,4%), n = 264Pooperačně komplikácie n = 264dehiscencis anastomózy 8 (3,0%)infekcia rany 24(9,1%)iézia močovodu 2 (0,8%)tenkočrevný ileus 3)1,1%)akútny IM 4(1,5%)bronchopneumónia 3)1,1%)infekcia močových ciest 4(1,5%)sukcesivna embólia AP 1 (0,4%)ině 6 (2,3%)

Mortalita (do 30. pooperačného dfa) 5 (1,9%), n = 264Počet vyšetrených lymfatických uzlinpravostranná hemikolektámia 29,5(4 — 70), n = 64ravostranná hemikolektómia 19,7 (3— 39), n = 26resekcia sigmy 24,7 (10— 52), n = 3nízka resekcia rektosigmy 21,4(3—51), n = 117abdominoperineálna amp. rekta 19,6 (9— 45), n = 37

Piati pacienti (1,9%) z nášho súboru exitovali do 30.pooperačného dňa. Jeden pacient so známkami

SLOVENSKÁ CHIRURGIA 28SK Chir. 2005

multiorgánového zlyhania po reoperácii pre dehiscenciuana storn ózy po seg rn entáln ej resekci igeneralizovaného karcinómu colon transversum. Trajapacienti exitovali So známkami kardiorespiračnéhozlyhania a jeden pacient po reoperácii pre masívnedifúzne krvácanie z facies pelvica ossis sacri.

ZáverLaparoskopická resekcia je v súčasnosti chápaná akometóda vol‘by v chirurgickej liečbe karcinómu hrubéhočreva a konečníka. Tento spósob Iiečby je pre pacientadostatočne bezpečný, neprinášajúci so sebou zvýšeniemorbidity a mortality v porovnaní s otvorenou chirurgiou.Miniinvazívny prístup v rukách skúseného chirurgasplňa všetky kritériá onkologickej radikality a nezhoršujeu pacientov incidenciu recidívy ani celkové prežĺvanie.Nevýhodou takejto operácie nad‘alej ostáva dlžkaoperačného výkonu a priame náklady na samotnýoperačný výkon a tým v našich podmienkach aj nacelkovú cenu hospitalizácie. Napriek výsledkomprezentovaných na viacerých medzinárodnýchodborných podujatiach a publikovaných vrenomovaných chirurgických a onkologickýchčasopisoch venujúcich sa problematike chirurgickejliečby kolorektálneho karcinómu ostáva laparoskopickýprístup na niektorých pracoviskách chápaný stále akoliečba non-lege artis. Len akceptovanie všeobecneplatných kritérií onkochirurgickej radikality, rozvaha prisamotnom operačnom výkone a precízne dlhodobépooperačné sledovanie pacientov s prezentácioudosiahnutých výsledkov nás möžu presvedčit‘ osprávnosti indikácie miniinvazívneho prístupu v liečbe

akým bezpochybytak závažného ochorenia,kolorektálny karcinómje.

Použitá literatúra

1. Braga, M., Vignali, A., Gianotti, L., Zuliani, W., Radaelli, G.,Gruarin, P., Dellabona, P., Di Carlo, V., Laparoscopicversus open colorectal surgery: a randomized trial onshort-term outcome. In Ann Surg, 2002, 236, s. 759 767.

2. COST (The Clinical Outcomes of Surgical Therapy StudyGroup), A comparsion of laparoscopically assisted andopen colectomy for colon cancer. In N Engl J Med, 2004,350, s. 2050 2059.

3. Čelko, A. M., Epidemiologie, trendy incidence a mortalitykolorektálního karcinomu. Buletin hepato-pankreatobiliární chirurgie, 2005, 13(2), s.40 44.

4. Evidence-based guidelines of the European Associationfor Endoscopic Surgery, Evaluation of quality of Iife afterlaparoscopic surgery. In Surg Endosc, 2004, 18, s. 879897.

5. Feliciotti, F., Paganini, A. M. ‚ Guerrieri, M., De Sanctis, A.,Campagnacci, R., Lezoche, E., Results of laparoscopic vsopen resections for colon cancer in patients with aminimum follow-up of 3 yers. In Surg Endosc, 2002, 16, s.1158 1161.

6. Gunderson, L.L., Sosin, H., Areas of failure found atreoperation (second or symptomatic bok) folbowing„curative surgery‘ for adenocarcinoma Of the rectum:clinicopathobogic correlation and implications for adjuvanttherapy. In Cancer, 1974, 34, S. 1278 1292.

7. Hasegawa, H., Kabeshima, M., Watanabe, M., Yamamoto,S., Kitajima, M., Randomized controlled trial ofIaparoscopic versus open colectomy for advancedcoborectal cancer. In Surg Endosc, 2003, 17, s. 636 640.

8. Hewitt, P. M., lp, S. M., Kwok, S. P.Y., Somers, S. S., Li, K.,Leung, K. L., Lau, W.Y., Li,A. K. C., Laparoscopic assistedvs. open surgery for coborectab cancer: comparative study

Of immtine effects. In Dis Colon Rectum, 1998, 41(7), s.901 909.

9. Hughes, E. S., Tumor recurrence In the abdominal wablscar tissue after Iarge-bowel cancer surgery. In Dis ColonRectum, 1983,26,s.571 572.

10. Champault, G. G., Barrat, Ch., Rasebbi, R., Ebizabde, A.,Catheline, J. M., Laparoscopic versus open surgery forcolorectab cancer: a prospective cbinicab trial involving 157Cases with a mean follow-up of 5 yers. In Surg LaparoscEndosc, 2002, 1 2(2), s. 88 95.

11. Lacy, A. M., Garcia-Valdecasas, J. C., Delgado, S.,Castells, A., Taurá, P., Piqué, J. M., Visa, J., Laparoscopyassisted colectomy versus open colectomy for treatmentOf non-metastatic colon cancer: a randomised trial. InLancet, 2002, 359, s. 2224 2229.

12. Laparoscopic resectjon of colon cancer. Consensus oftheEuropean Association of Endoscopic Surgery (E.A.E.S.).In Surg Endosc, 2004, 18, s. 1163 1185.

13. Leung, K. L., Kwok, S. P. Y., Lam, S. C. W., Lee, J. F. Y., Ziu,RYC., Ng, S. S. M., Laj, P. B. S., Lau, W. Z., Laparoscopicresection Of rectosigmoíd carcinoma: prospectiverandomised trial. In Lancet, 2004, 363, S. 1187 1192.

14. Lezoche, E., Feliciotti, F., Paganini,A. M., Guerrieri, M., DeSanctis, A. ‚ Minervini, S. ‚ Campagnacci, R., Laparoscopicvs open hemicolectomy for colon cancer. In Surg Endosc,2002, 16,s. 596 602.

15. Ordemann, J., Jacobi, C. A., Schwenk, W., Stoslein, R.,Muller, J. M., Cellularand humoral inflammatory responseafter laparoscopic and conventionab colorectal resection:results ofa prospective randomized trial. In Surg Endosc,2001, 15, s. 600 608.

16. Patankar, S. J., Larach, S. W., Ferrara, A., Williamson, P.R., Gallagher, J. T., DeJesus, S. ‚ Narayanan, S.,Prospective comparsion of laparoscopic Vs. open

resections for coborectal adenocarcinoma over a ten-yearperiod. In Dis Colon Rectum 2003,46(5), s. 601 611.

17. Psaila, J., Bulley, S. .‚ Ewings, P., Sheffield, J. P., Kennedy,R. H., Outcome following laparoscopic resection forcolorectal cancer. In Br J Surg, 1998, 85, s. 662 664.

18. Schwenk, W., Bohm, B., Witt, Ch., Junghans, T., Grundel,K., Muller, J. M., Pulmonary function folbowinglaparoscopic or conventional coborectal resection: arandomized controlled evaluation. In Arch Surg, 1999, 134(1),s.6 12.

19. Schwenk, W., Bohm, B., Muller, J. M., Laparoskopischeoder konventionelle koborektale Resektionen: Beeinflusstdie Operationstechnik die postoperative Lebensqualitát?In Zentrabbl Chir, 1998, 123, s. 483 490. -

20. Skrovina, M., Czudek, S., Adamčík, L., Otaševič, A., Ríha,D. ‚ Matboch, J., Laparoskopia v liečbe kolorektálnehokarcinómu. In Rozhl. Chir., 84,2005,2, s. 75-78.

21. Skrovina, M., Czudek, S., Adamčík, L., Bartoš, J., TheComplications of the Laparoscopic Coborectal Surgery.1 3th International Congress of the European Assotiation forEndoscopic Surgery. June 1-4,2005, Venice Lido, Italy.

22. Weeks, J. C., Nelson, H., Gelber, S., Sargent, D.,Schroeder, G., Short-term quality-of-life outcomesfolbowing laparoscopic-assisted colectomy vs opencolectomy for colon cancer: a randomized trial. In J AmMed Assoc, 2002, 287(3), s. 321 328.

adresa: MUDr. Mate] ŠkrovinaNsP Nový Jičín

Chirurgické odděleníK nemocnici 76

741 01 Nový Jičínwww. nspnj. cz

matej.skrovina@nspnj.cztelefón: +420 606 630419

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 29

Pooperačné komplikáciea kvalita životapo otvorenýchresekciách pľúc1Dzian,A.,2Hamžík, J.

1Jesseniova lekárska fakulta UK Martín2, chirurgická klinika JLFUK a MFN Martin

Prednosta: Doc. MUDr. Dušan Mištuna, PhD., mim.prot

SúhrnUvod. Autori predkladanej štúdie hodnotia výskytpooperačných komplikácií a kvalitu života (QOL) upacientov po otvorených resekciách pl‘úc. Metodika.Retrospektívne sú vyhodnotení 55 pacienti po pl‘úcnejresekcii na I. chirurgickej klinike JLF a MFN v Martine.Pacientom bol zaslaný dotazník kvality života ShortForm-36 Version 2. Výsledky. lndikáciami pre resekciubol primárny bronchogénny karcinóm (BCA) (63,6%),metastáza (21,8%) a ochorenie nemalígnej etiológie(14,6%). Výkony boli nasledovné: lobektómie (61,8%),atypické resekcie (18,2%), pneumonektómie (16,4%),bilobektómie (1,8%) a segmentektómie (1,8%).Pooperačná morbidita bola 20%. Pacienti spooperačnými komplikáciami majú horšiu QOL akopacienti bez komplikácií. Po pneumonektómiách je QOLhoršia ako po lobektómiách a atypických resekciách.Diskusia. Podl‘a publikovaných údajov jeakceptovatelná pooperačná morbidita do 30%. QOL popl‘úcnej resekcii determinuje viacej faktorov (primárneochorenie, eXtenzivita výkonu, výskyt pooperačnýchkomplikácií, bolest‘, vek, nikotinizmus, pridruženéochorenia, atd‘.) Záver. Pooperačné komplikácienegatĺvne ovplyvňujú QOL pacientov po pI‘úcnychresekciách vo všetkých dimenziách dotazníka SF-36v2.QOL nepriamoúmerne koreluje s rozsahom resekcie. Zhl‘adiska zlepšenia QOL je potrebné zvažovat‘ čonajmenší resekčný výkon, ktorý je ešte kurabilný.CieI‘om chirurgickej liečby by mala byt‘ prijatel‘nápooperačná kvalita života.

Kl‘účové slová: kvalita života,resekcie, pooperačné komplikácie.

following: lobectomy (61,8%), atypical resections(18,2%), pneumonectomy (16,4%), bilobectomy(61,8%), and segmentectomy (1,8%). Postoperativemorbidity was 20%. Patients with postoperativecomplications have worse QOL than patients withoutcomplications. After pneumonectomy QOL is worse thanafter lobectomy and atypical resections. Discussion.According to published statements surgical morbidity till30% is acceptable. QOL after lung resection determinesseveral factors (primary affection, eXtensivity ofresection, occurrence of surgical complications, pam,age, nicotinism, associated affections...). Conclusion.Postoperative complications have a negative effect onQOL patients after lung resections in all dimensions ofthe questionnaire SF-36v2. QOL correlates with theextent of resection in reverse proportion. From the pointof view of QOL improvement it is necessary to considerthe smallest resection achievement that is still curable.The aim of surgical treatment ought to be an acceptablepostoperative quality oflife.

Keywords: Quality of life, SF-36v2, lung resections,postoperative complications.

ÚvodOtvorené pľúcne resekcie ako štandardnýtorakochirurgický výkon sú zaťažené určitýmmnožstvom pooperačných komplikáci í. Exploráciapleurálnej dutiny a operácia na pl‘úcach, či v mediastĺneovplyvňujú dve dóležité vitálne funkcie - dýchanie asrdcovú činnost‘, preto komplikácie z týchto systémov súv hlavnej pozornosti hrudného chirurga. Avšak popl‘úcnych resekciách sa vyskytujú tiež všeobecnechirurgické a nechirurgické komplikácie (1). Klinickyvýznamné pooperačné komplikácie zvyšujú morbiditu amortalitu. Vzrastajú aj finančné náklady súvisiace sintenzívnou starostlivost‘ou o takýchto pacientov. Akhovoríme o kvalite života (QOL- Quality Of Life),zvyčajne sledujeme, aký dopad má ochorenie achirurgický výkon na fyzický, psychický a sociálny stavjedinca, spósob jeho života a pocit životnej spokojnosti.Kvalita života sa stala dóležitým kritériom úspešnostizdravotníckej starostlivosti. Kvalita života je určitýkomplex toho, čo človeku prináša pocity pohody aspokojnosti 50 životom. Má viacero úrovní a viacerodimenziĺ (2). Na meranie zdravotného stavu a týmvlastne kvality života sa používajú dotazníky, ktoré sa na

SF-36v2, pl‘úcne základe dlhoročných výskumov stávajú vedeckyakceptované. Jedným z medzinárodne použĺvanýchdotazníkovje dotazník všeobecného zdravia Short Form36 Version 2 (SF-36v2). Ciel‘om prezentovanej štúdiebob vyhodnotit‘ výskyt pooperačných komplikácií, ichvztah ku QOL a celkovú QOL u pacientov po otvorenýchresekciách pl‘úc.

POSTOPERATIVE COMPLICATIONS AND QUALITYOF LIFE AFTER OPEN LUNG RESECTIONS.

SummaryBackground. The authors of submitted study assessoccurrence of postoperative complications and quality oflife by patients after open lung resections. Methods. 55patients, after open lung resection in the I. Surgical clinicJLF and MFN Martin, are evaluated retrospectively. Aquestionnaire of quality of life Short Form-36 version 2was sent to the patients. Results. As indications forresection was primary bronchogenic carcinoma (BCA)(63,6%), metastasis (21,8%), and diseases of nonmalignant aethiology (14,6%). Achievements were

MetodikaRetrospektívne sú vyhodnotení 55 pacienti, ktorí sapodrobili pl‘úcnej resekcii na I. chirurgickej klinike JLF aMFN v Martine za obdobie jún 2003 až január 2005.Spracované boli ich demografické údaje, informácie otype ochorenia, charakteru operačného výkonu avýskyte pooperačných komplikácii. Týmto pacientom bolzaslaný dotazník kvality života Short Form-36 version 2(SF-36v2). Na použitie dotazníka boba udelená licencia

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 30

čĺslo Fl -1 00604-201 79 spoločnost‘ou QualityMetriclncorporated. Použitie dotazníka schválila etickákomisia pri Martinskej fakultnej nemocnici.ide o univerzálny 36 otázkový dotazník všeobecnéhozdravia. Poskytuje 8 škálový profil funkčného zdravia,pocitu zdravia a psychometricky meraného telesného aduševného zdravia (tab. 1). SF-36v2 sa osvedčil vštúdiách všeobecnej aj špecifickej popuiácie, vhodnotenĺ relatívnej zát‘aže chorób, v porovnávanĺvýhod jednotlivých liečebných postupov. V rámciprojektu International Quality of Life Assessment(IQOLA) bol preložený do viac ako 5Ojazykov, a súčasnebol podrobený mnohým štúdiám potvrdzujúcim jehovaliabilitu a reliabilitu (3). Súčast‘ou dotazníka jesamostatne hodnotená položka, kde pacienti hodnotiaterajší zdravotný stav v porovnaní so stavom predrokom. Dotazník bol doplnený autormi otázkou ohl‘adomfajčiarskeho abúzu.Vlastné vyhodnotenie dotazníka bob urobené pomocoutzv. TS (Transformed Scale) skóre v intervale 0-100, kde0 predstavuje najhoršie a 100 najlepšie zdravie.(3)Udaje boli štatisticky vyhodnotené testovaním hypotézT- testom a analýzou rozptylu ANOVA. Porovnávali smejednotlivé skupiny pacientov podIa indikácií k resekcii,extenzivity operačného výkonu, podia výskytupooperačných komplikácií, fajčiarov a nefajčiarov upacientov s primárnym BCA, kde fajčenie považujemeza priamy etiologický faktor.

VýsledkyV súbore 55 pacientov je 41 mužov (74,5%) a 14 žien(25,5%). Vekový priemerje 56 rokov, najmladší pacientmá 21, najstarší 76 rokov (M48,5). lndikáciami preresekciu bol primárny bronchogénny karcinóm (BCA) u35 pacientov(63,6%), metastáza do pl‘úc u 12 (21,8%)apre ochorenie nemalígnej etioiógie sa resekovalo v 8prĺpadoch (14,6%). Výkony boli nasledovné: bobektómie61,8%, atypické resekcie 18,2%, pneumonektómie16,4%, bilobektómie 1,8% a segmentektómie 1,8%. Zosledovaných pooperačných komplikácií sa vyskytlinasledovné: fluidotorax (n=4), subkutánny emfyzém(n3), p000peračná dychová insuficiencia, eventuálneARDS (n=1), predsieňová arytmia (n=1), komorováarytmia (n=l), atelektáza (n1). Pooperačnékomplikácie predstavujú 20% morbiditu (tab. 2).Nezaznamenali sme žiadne bezprostredné pooperačnéúmrtie. Priemerná doba hospitalizácie bola 7,9 dnĺ, upacientov bez komplikácií 7,3 a pacienti s komplikáciamiboli hospitalizovaní 10,5 dní. Návratnost‘ dotazníkovboba 73%, teda kvalitu života je možné vyhodnotit‘ u 40pacientov. Graf č. I znázorňuje hodnoty TS skóre upacientov po otvorených pl‘úcnych resekciách, najnižšieskóre bob namerané v oblasti všeobecnéhosubjektívneho pocitu zdravia (GH-General Heabth), vdimenzii limitácie v bežných aktivitách z dóvoduzníženého fyzického zdravia (RP-Role Physical) a voblasti životnej energie (VT-Vitality). Najvyššie, relatívneuspokojivé hodnoty sme zistibi v dimenzii limitácií vspoločenských aktivitách (SF-Social Functioning) a voblasti duševného zdravia (MH-mentab heabth). Vabsolútnych číslach TS skóre, teda aj QOLje najnižšia upacientov s primárnym BCA, nasledujú pacienti s MTSdo pb‘úc a najlepšiu QOL majú pacienti s nemabígnymochorením. U pacientov, ktorí sa podrobili

pneumonektómii sú hodnoty TS skóre najnižšie, vyššiehodnoty sú u pacientov po bobektómiach a najvyššie poatypických resekciách, pričom signifikantný rozdiel sadokázal V oblasti bimitácie z dóvodu zníženého fyzickéhozdravia (RP-Role Physicab) (graf č. 2). Pacienti spooperačnými kompbikáciami majú horšiu QOL akopacienti bez komplikácií a rozdieby sú signifikantné vovšetkých dimenziách zdravia meraných dotazn íkom(graf č. 3). V absobútnych číslach nefajčiari majú vyššieTS skóre ako fajčiari, ale rozdieby sú malé anesignifikantné. V samostatne hodnotenej pobožkeRepotred Heabth Transition (HT) pacienti porovnávalisvoj terajší zdravotný stav so stavom pred rokom (tab.3). Možno povedať, že 55% pacientov sa cíti lepšie, 15%rovnako a 30% horšie ako pred rokom.

DískusiaPodIa publikovaných údajov je akceptovatelnápooperačná morbidita do 30% (4, 5). Túto hran icu sme vnašom súbore neprekročibi (20%). QOL po pl‘úcnejresekcii determinuje viacero faktorov, ako je rozsahvýkonu, výskyt pooperačných kompbikácií, primárneochorenie, bolest‘, vek, nikotinizmus, pridruženéochorenia, atd‘. Pooperačné kompiikácie spösobujúzhoršenie QOL nieben v skorom pooperačnom období,ale tiež dbhú dobu po operácií (7). Pacienti po pb‘úcnychresekciách majú horšie fyzické funkcie kvóbi redukovanejfunkcii pl‘úc, ale nemajú známky zvýšenej anxiety adepresie (6).U pacientov po otvorených pi‘úcnych resekciách smezaznamenali celkovo najnižšie skóre QOL v oblastivšeobecného subjektívneho pocitu zdravia (GHGeneral Heabth), pričom sú tiež limitovaní v bežnýchaktivitách z dóvodu fyzického zdravia (RP-RolePhysicab). Nĺzke skóre bob namerané aj v oblastiživotnej energie (VT-Vitabity). Rebatívne uspokojivéskóre sa dosiahbo v pobožke limitácie v spoločenskýchaktivitách (SF-Sociab Functioning), teda nakol‘ko a akočasto fyzické zdravie a citové problémy obmedzibispobočenské aktivity respondentov a v oblastiduševného zdravia (MH-Mental Health). Dotazník SF36v2 je pre svoju univerzálnost‘ výhodný k danej štúdií,pričom optimálne je dotazník použit‘ pred operačnýmvýkonom a určité konštantné časové obdobie pooperáciĺ, čov našom prípade nebolo možné.

ZáverPooperačné kompbikácie negatĺvne ovplyvňujú QOLpacientov po pl‘úcnych resekciách vo všetkýchdimenziách dotazníka SF-36v2. Pacienti skomplikáciami sú často pobymorbidní a vysoko rizikoví,pokročibejšieho veku, je preto potrebná dčslednápredoperačná príprava a maximálna perioperačnástarostlivost‘. QOL nepriamoúmerne koreluje srozsahom resekcie, evidentné je to hbavne v oblastifyzického zdravia, v dósledku redukovanej funkcie pl‘úc.Z hl‘adiska ziepšenia QOL je potrebné zvažovat‘ čonajmenší resekčný výkon, ktorýje ešte kurabibný, pričomresekcie by sa mali uskutočňovať na pracoviskách, kdeje miera pooperačných komplikáciĺ čo najmenšia.Ciel‘om chirurgickej biečby by mala byt‘ prijatel‘nápooperačná QOL.Prehľadpoužitejliteratúry:

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 31

Novák, K., Pešek, M., Kasal, E., Chudáček, Z. Plícníresekce, Aktuální multidisciplinární pohled. Praha: GradaPublishing 2000, s.134.-Zikmund, V. Kvalita života a medicína. In Medicínskymonitorč.1, 2001, s.6.

2 Ware, J., Kosinski, M., Dewez, J. How to Score Version 2 ofthe SF-36 Health Survey. Linconl, Rl: QualitzMetricIncorporated, 2000, s.4.-Delauriers, J., Ginsberg, R. J., Piantadosi, S., Fournier, B.Prospective assessment of 30-day operative mrbidity forsurgical resection in lung cancer. In Chest, č. 106, 1994, s.3295-330.

3 Duque, J. L., Ramos, G., Castrodeza, J., et aI. Earlycomplications in surgical treatment of lung cancer: aprospective, mulicenter study. In Ann Thorac Surg, č.63,1997,s. 944-950.-Myrdal, G., Valtysdottir, S., Lambe, L., Stáhle, E. Qualityof

___________________________________________

life following lung cancer surgery. In Thorax, č. 58, 2003, s.194197.

4 Yoshimura, H. Quality of Life (QOL) versus Curability forLung Cancer Surgery. In Ann Thorac Cardiovasc Surg, č. 7,2001,s. 127132.

Graf I

QOL-pacientni po otvorených pl‘úcnych resekciách (n40)

80O,6 65,3 67,6

PF RP BP

škála IPF

GH

Najlepšiezdravie

0)‘O

00

CI)

Najhoršiezdravie

Najlepšiezdravie

0)0

CI)

VT

PhysicalFunctioning

SF RE

TS 67,7 53,5 60,6 49 57,1 70,3 65,3 67,6

SD 21,7 31,3 26,5 22,5 24,7 29,2 30,6 21,2

MH

Tab. I SF-36v2

_____________

Meranie Skrátený obsah položkyFyzickL fungovanic V akom rozsahu zdravotný stav

zasahuje do rozličných činnostiako sú športy, nosenie potravin,chódza do schodov. orechádzkv.

PF RP* BP GH VT SF RE MHdimenzie zdravia*p<005(ANOVA)

RP Role- Obmedzovanie úloh V akom rozsahu zdravotný stavPhysical spósobené fyzickými zasahuje do vykonávania

problémami každodenných Činností. ako jepráca,_domáce_práce.

BP Budily Pam Bolest‘ Rozsah telesnej bolesti počasposledných 4 týždňoch.

GH General Všeobecné vnímanie Celkové hodnotenie súčasnéhoHealth zdravia zdravia vo všeobecnosti.

VT Vitality Energia Energia alebo vyčerpanost‘.

SF Social Spoločenské V akum rozsahu zdravotný stavFunctioning fungovanie zasahuje do normálnych

sociálnych Činností ako súaktivity v rodine medzi

priatel‘mi.RE Role Obmedzovanie úloh V akum rozsahu citové

Emotional spúsobené citovými problémy zasahujú do bežnýchproblémami činností a aktivít.

MH Mental Duševné zdravic Citové rozpoloženie vráteneHealth depresie. úzkosti, a psychickej

- pohody za posledný mesiac.HT Reported Health Zmeny zdravia počas Zhodnotenie zmeny zdravia

Transition posledného roku s porovnaním s pred rokom.(položka nieje

zahrnutá do ósmich

dimenziiani nic je

bodovaná)

Tab. 2 pooperačné komplikácie

fluidotorax (4)

subkutánny emfyzém (3)pooperačná respiračná insuficiencia, event.

ARDS (1)predsieňová arytmia (1)komorová arytmia (1)

L.. atelektáza(l)L Morbidita 20°Jo

Tab. 3 HT- Reported Health Transition

Zhodnotenie Omnoho Trochu Asi Trochu Omnohoterajšieho lepší lepší rovnaký horší horší

zdravotneho teraz, teraz, teraz, teraz, teraz,stavu v ako pred ako ako ako ako pred

porovnaní rokom pred pred pred rokomSO stavom rokom rokom rokom

pred rokomPočet 12 10 6 9 3

pacientov

I I pneumonektómie I lobektómie D atypické resekcie I

Cl (95%) I 60,7.74,6143,5.63,5 52,1 -69,1 141,8•56,2149,2.65,01 60,9-79,6155,5.75,01 60,8-74,41dimenzíe zdravia

Graf 2

QOL-porovnanie podľa chirurgického výkonu

100

80

60

40

20Najhoršie ozdravie

Graf 3

QOL-porovnanie podia pooperačných kompiikác

Najlepšie 100 -

- 705

zdravie80

613

o 605l2‘

0))

401-

20Najhoršiezdravie

PF* RP* BP* GH* V[* SF* RE* MH*

dírnenzie zdravia*p(005(UEST)

Ibez koniplikácií Is komlikáciami

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 32

Každý človek si od tých najmenších školskýchlavíc robí plány, čím by chcel byt‘ a čo by chcelrobit‘. Vtedy má človek čistú a úprimnú dušu a viesa nadchnút‘ práve pre to, čo ho momentálnezaujalo. Niekto chce byt‘ smetiarom, inýpretekárom a je aj skupina detí, ktoré chcú byt‘lekármi. Hrajú sa na uja doktora a súpresvedčení, že tými doktormi budú. Vydrží toobyčajne do tej doby, pokial‘ sa k tomu ujovidoktorovi nedostanú. Akýkoľvek zlý zážitokdokáže ich skalopevné rozhodnutie zmenit‘.Biely plášt‘ je spojený s bolest‘ou a oni bolest‘spósobovat‘ nechcú. Nechcú, aby sa ich báli aani si neuvedomujú, že ten, ktorý im spósobujebolest‘, ku ktorému išli preto, lebo museli, leboinak sa to nedalo, im vlastne pomáha znovubezstarostne žit‘ a tešit‘ sa z novonadobudnutéhozdravia. To zdravie je predsa taká samozrejmost‘.Sú však aj takĺ, ktorí zostanú svojim túžbamnosit‘ biely plášt‘ a pomáhat‘ ostatným, verní.Budú ich volat‘ „pán doktor“ a budú mat‘peňazÍííĺíí. Naivná predstava, ale prislúchadetskému veku. Túžby pretrvávajú, až prídedefinitívny impulz idem študovat‘ medicínu. Aniektorí už majú vybranú presnú špecializáciu ažijú ňou. My starší sme zažili časy, ked‘ sme poukončení štúdia dostali umiestnenku a nikto sanepýtal, čo ten čerstvý nositel‘ diplomu shonosným názvom „medicinae universaedoctor“ chce robit‘. Ten, kto chcel byt‘ chirurgom,dostal miesto kožného lekára, ten, kto chcel byt‘internistom, stal sa napr. oftalmológom atak, akoje to v diele Jána Chalúpku „Všechno naopakaneb Tesnošilova Hanička se žení a Honzík sevdáva“, takmer každý musel začínat‘ tam, kdenechcel.Sú však aj takí, ktorým sa ich sen splnil a začnúrobit‘ chirurgiu. Asi prefo, lebo sa tou chirurgiounajviac hrkoce. Lebo sú práve ňou, chirurgiou,plné televízne obrazovky, plné plátna v kinách aked‘ sa chce z medicíny niečo ukázat‘, stále je vpozadí tá operačka. Aj v seriáloch je každýrodinný lekár aj najúžasnejším chirurgom.

Vidina chirurgie je vidinou vzrušenia, bez-hraničného zachraňovania životov, atrakcie,slávy a aj bohatstva. Kiež by bob z toho aspoňčo to pravdy. Aj tá sláva trvá do tej doby, pokial‘prestane byt‘ atrakcia, pokial‘ doznie potlesk.Potom začína nový fenomén a tým je závist‘.Chirurgia je disciplína, ktorá vraj prit‘ahujeIekárov so špecifickými duševnými vlastnosst‘ami. Majú to byt‘ l‘udia, ktorí sú pohotoví, rýchli,odvážni, ba až agresívni, so špicatými Iakt‘ami,priamočiari, sebavedomí, ale aj rozvážni akI‘udní. Majú mat‘ výborný zrak a pevné ruky,ktoré by poslúchali vedomost‘ami nabitý mozog.Spomenul som len niektoré vlastnosti, niektorélichotivé, niektoré nelichotivé.Chirurg je však taký istý človek, taký istý lekár,ako každý iný, so všetkými plusmi a mínusmi. Mátakú istú krehkú dušu a vie tak cítit‘, ako každýiný. Ba ešte viac, pretože každý jeho dotykprináša bolest‘, ale bez bolesti to nejde a on sasnaží, abyjej bob čo najmenej.Musí byt‘ rázny a rozhodný, pretože je najvyššímreprezentantom akútnej medicíny a tu je múdrarozhodnosť tou najvyššou devízou.Musí byt‘ aj suverénny a sebaistý, ale rešpektujúci každého a všetkých, ktorí sa na liečebnomprocese pod iel‘ajú. V diagnostickom procesemusí byt‘ partnerom a nie za každú cenu ješitnýmvládcom.Musí byt‘ pozorný a Iáskavý. Brutalita a hrubost‘sú jedny z naj horších vlastností. Niektorí si všakmyslia, že správny chirurg musí byt‘ drsný.Chudák pacient.Chirurg by si mal uvedomit‘, že diagnostická aliečebná pravda möže byt‘ úplne inde, ako si toon myslí. Musí rešpektovat‘ a tolerovat‘ nielenkolegov vlastného odboru, ale aj odborov mých.Aj tak ho budú niektorĺ považovat‘ za nadutého,ak má pravdu a hlúpeho, ak náhodou pravdunemá. Spolupráca odborníkov by mala byt‘ taká,aby odzrkadl‘ovala potrebu pacienta a nieprimitívnu ješitnost‘ niekoho. Ci je to už chirurg,abebo internista, abebo anesteziológ, alebohocikto íný. Nieto na operačnej sále väčšej

Qj:jj. Ij;: cf.aDňa 23. 9. 2005 sa uskutočnila slávnostná schódza venovaná oslave

životného jubilea h.doc. MUDr. Emila Bakoša, CSc., prednostu Chirurgickejkliniky FNsP v Nitre. So svojou gratuláciou sa oslavy zúčastnili členovia

výboru Slovenskej chirurgickej spoločnosti. Prezident SCHS SLSprof. MUDr. Peter Kothaj, CSc. blahoželal oslávencovi v mene členov

ľ Slovenskej chirurgickej spoločnosti. Prof. MUDr. Jaroslav Siman, CSc.- na počesť oslávenca predniesol úvahu o živote chirurga, ktorá sa stretla

s vel‘kým záujmom a preto ju uvádzame v plnom znenL

SLOVENSKÁ CHIRURGIA SK Chir. 2005 33

pohody, ako ked‘ sa tím chirurgov aanesteziológov navzájom rešpektujú, uznávajúa vzájomne spolupracujú. Za takýchtopodmienok má pacient št‘astie. Pravda je všaktaká, že ak sa niečo stane, nebodaj zomrie, a boloperovaný, zomrie chirurgovi a on nesie predzákonom plnú zodpovednost‘. Aj za mých, aj ked‘má svedomie čisté. Je to obrovský tlak napsychiku a chirurg musí byt‘ silný. Pocit nutnostispolupráce naučĺ chirurga život.Ked‘ si mladý adept chirurgie oblečie chirurgickýplášt‘, ked‘ si umýva ruky, ked‘ ho obliekajú dooperačného prádla, ked‘ ho začnú osvetl‘ovat‘reflektory operačných lámp a ked‘ mu už dovoliapoužit‘ skalpel, začne si mysliet‘,že sa už stal chirurgom. Vébec to tak nie je.Chirurg rastie celý chirurgický život.Aký vlastne ten život chirurga je? Treba sa vóbecnad tým zamýšl‘at‘? Vóbec netreba, pretože siten chirurgický život každý zvolí slobodne. A aninikoho nezaujíma ako myslí, ako cĺti, ako vníma,čo ho trápi, čo ho povzbudzuje, kde hl‘adáporozumenie, kde hl‘adá oporu, kde hl‘adámiesto, kde by si mohol otvorit‘ dušu, miesto,ktoré by ho vypočulo a povzbudilo, miesto, kdeby sa mohol „vyplakat“, miesto, ktoré by sa tešiloz jeho radosti úprimne a nezištne a bez závisti,alebo miesto ticha vzdialené od virvaru,vzdialené od starostí, miesto, kde by si mohlaodpočinút‘ starost‘ami o tých, ktorí sa mu zverilido rúk, jeho utrápená duša a zhumpl‘ované telo,miesto, kde by našiel nielen zdroj uznania, ale ajzdroj poučenia a nasmerovania, miesto, ktoré byho podporilo a povzbudilo, miesto, ktoré by hopokarhalo a držalo pri zemi, miesto, ktoré byudupalo jeho velikášstvo a ukázalo cestu kpokore. Práve chirurgická pokora je tým bodom,ku ktorému vedie cesta chirurgickej skúsenosti.Cesta od zvedavého začiatočníka, cez furorchirurgicus stredného veku, veku bohorovnéhochirurga, ktorý už síce vel‘a vie, vel‘a skúsil, aledostal málo zaúch od chirurgického života a tiezauchá zákonite prídu, až po obdobie pokory,ktorú pociťujú všetci, ktorí už prešli dlhou cestouchirurgie, ktorí už zažili vel‘a bélu a utrpenia, aleaj št‘astia a radosti. Ktorí už zažili stavybezmocnosti, ale aj stavy úspešnosti. Práve prichirurgii veľmi často stojí tá všadeprítomná„zubatá“ a zasiahne práve vtedy, ked‘ si tenchirurg myslí, že je už za tým najhorším. Zdá sami vel‘mi vulgárne povedat‘, že má každý chirurgdva cintoríny. Jeden, o ktorom vie každý ajedósledkom bezmocnosti chirurga ku krutejprírode a druhý, o ktorom vie len on sám, on stým musí žiť a ktorý je mementom. Sťastný jeten, ktorý tento druhý nepozná. Ale existuje taký

chirurg? Každý móže urobit‘ chybu je len človeka musí sa učit‘ tol‘ko, aby bob týchto chýb čonajmenej.Chirurgický život je život v neustálom strese. Ajsrdce na to reaguje a celú operáciu, a to každú,aj tú najl‘ahšiu, je akoby v pokluse. Vypätieorganizmu je príčinou faktu, že chirurg nevnímaplynutie času. Ešte len začal a užje obed, alebovečer, a už sa vymenili inštrumentárky a on to aninezbadá. Ako keby mu počas operácie prestalivylučovat‘ obličky a stratila sa peristaltika, lebonepocit‘uje fyziologické potreby. Celému tomutostavu je na príčine dokonalá koncentrácia. Súl‘avou pri poslednom stehu sa pod‘akujevšetkým zúčastneným, ospravedlní sa zabúrlivejšie reakcie, ktoré si počas operácieneuvedomuje a mal by si íst‘ odpočinút‘. Alekdeže. Caká ho operácia d‘alšia, čaká hoambulancia a čaká ho všeličo mé. Niekomuniečo sl‘úbil a musí to urobit‘. Musí vybavit‘. Lenaby nezabudol, že niečo sl‘úbil. Pán Boh chráňnesplniť, lebo z priatel‘a, abebo pacienta, abeboznámeho, pre ktorého už tol‘ko urobil, sa stanenepriatel‘, lebo si on, ten chirurg, ktorý musí byt‘vždy vo forme, dovolil raz zabudnút‘, alebonestihol, abebo nemohol. Mnohí si povedla, ženechcel, je namyslený, som pre neho podradný.Ľudský nevd‘ak a nepochopenie dokážu byt‘kruté. Každý vidí len seba, ale ten chirurg musívidiet‘ všetkých. Priatelia sú tí, ktorí dokážupochopit‘. Väčšina a to drvivá je tých, ktorých očisa po prebudení s vd‘akou zahl‘adia do očíchirurga.Mal by si odpočinúť. Ale jemu v mozgu beží filmoperácie a hl‘adá slabé miesta. Prudko vstane aide k pacientovi. Je spokojný, ak je všetko vporiadku. Až potom začne uvažovať: Ačo doma?V zanietenosti chirurgie tento pocit domova dávachirurg na mé miesto, ako mu patrí. A pritomdomov predstavuje zázemie, ktoré je najdóležitejšie preto, aby sa chirurg mohol sústredit‘na chirurgiu. Bez zázemia, bez domova, bezúcty k nemu, nieto úspechu, nieto dobréhopocitu št‘astia. Vzt‘ah domova a profesie musíbyt‘ vyvážený. Prax je taká, ale aj d‘alších, žechirurg od toho domova viac lásky aporozumenia očakáva, ako mu dáva. Očakávaod manželky, že ho vždy pochopí, aj ked‘ sa toniekedy naozaj nedá, že ho potlačí dopredu, žeho podrží pri depresiách z problémov, že tolerujejeho neprítomnost‘ v rodine, že ho vypočuje,pohladí a poradí. St‘astný ten, ktorý podobnézázemie má. Povinnost‘ou chirurga, ako hlavyrodiny, je robit‘ všetko tak, aby vrátil, ba znásobiltó, čo dostal. Dostal z lásky a tú musí oplácat‘.Aby v každej chvíli urobil to, čo rodina potrebuje

SK Chir. 2005 34

a aby to, čo robí, nechápal ako obetu. Pán Bohchráň! Potom radšej nič. Všetko musí robiť sláskou a musí si uvedomit‘, že ju spláca len zčasti.Aj deti musia chápat‘ svojho upracovaného otcatak, ako on chápe ich, aj ked‘ to mnohokrátnestačí vyjadriť. Je jeho povinnost‘ou dat‘ det‘omvšetko, za každú cenu a aj seba. Musí ichpripravit‘ pre život a životom viesť.Tažko sa dá nahradit‘ fyzická neúčast‘ otcachirurga na rodinnom živote. On predsa musírobit‘ služby. Nespat‘ a operovať a opáť operovat‘a nespat‘. Kedy sa vyspí? Kto a kedy mu tosplatí? Dá sa to vóbec??? Sobota, nedel‘a,Vianoce, Vel‘ká noc, sviatky. On musí byť upacientov. V službe, ale aj mimo nej. Co keby?Kto nahradí chirurgovi t‘ažké bezsenné noci? Ktoa ako mu nahradí odlúčenost‘ od najbližších? Akto a ako nahradí tým najbližším toho manžela,otca? A móže sa ten chirurg st‘ažovat‘? Móže. Alelen tým svojim. Oni to pochopia. Len oni.

Len málo chirurgom sa podarí dokonale skÍbit‘záujmy rodiny a profesie.Nieto inej profesie, ktorá by tak emocionálnespojila dva úplne cudzie objekty, akoje chirurgia.Chirurg a pacient. Ten chirurg sa o pacienta bojí,aj ked‘ si to niektorí nepriznávajú, ale pacient tonesmie vediet‘. On ho musí vidiet‘ suverénneho.Pri ošetrovaní hlavne akútnych stavov aninepozerá na seba. V zápale si neuvedomuje, žestarost‘ o pacienta móže ohrozit‘ jeho samého.Počas chirurgického života sa ten chirurg pichnenespočetne krát. Možnost‘, že dostanehepatitídu, alebo mé infekčné choroby, jeeXtrémna. Ešte že sú malígne ochorenia nieinfekčné. Chirurgia je droga. Niektorí to hovoria,ale prax to potvrdzuje. Uvedomujeme sinebezpečie, ale nedbáme, hazardujeme. Právepretoje to ako droga.Tak aký život má ten chirurg? Tažký, vel‘mit‘ažký, ale taký ho chce mat, taký si vybral ataký ho má rád.

tJ2‘ť :

‘