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Chirurgie reconstructrice par lambeaux micro 116 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n 2 - février 2011 DOSSIER THÉMATIQUE Cancérologie et ORL Chirurgie reconstructrice par

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  • 116 | La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011

    DOSSIER THÉMATIQUE

    Cancérologie et ORL

    Chirurgie reconstructrice par lambeaux micro-anastomosés en carcinologie cervico-faciale The use of free flaps in head and neck reconstructive surgery

    S. Albert*, C. Guedon*

    * Service de chirurgie ORL et cervico- faciale, hôpital Bichat – Claude- Bernard, Paris.

    Les pertes de substance après chirurgie d’exérèse des cancers des voies aéro-digestives supérieures (VADS) sont de volume variable et dépendent de la localisation tumorale et des struc- tures tissulaires atteintes (muqueuse, muscle, os, peau, etc.). Elles peuvent ainsi entraîner des consé- quences esthétiques, fonctionnelles (mastication, déglutition, élocution, phonation, respiration) et donc sociales. Il en résulte une nécessité de recons- truction chirurgicale dont le but est de restaurer au mieux ces pertes tissulaires. L’utilisation des techniques des transferts tissulaires micro-anasto- mosés (ou lambeaux libres) en région cervico-faciale a débuté dans les années 1970 et elle a pris son essor dans les années 1980. Les intérêts multiples de ces techniques, désormais bien connus, consistent en une restauration des composantes cosmétique et fonctionnelle, mono- ou pluritissulaire (lambeaux composites) de volume variable. Leur utilisation, incontournable, s’intègre dans la stratégie de prise en charge thérapeutique des cancers des VADS. Elles requièrent néanmoins une formation spécifi que et une prise en charge rigoureuse par des équipes spécialisées et expérimentées. Le principe est de prélever un ou plusieurs tissus (fascia, peau, muscle, os) reliés à un même pédicule nourricier, qui est sectionné le plus souvent à son origine pour être ensuite réanastomosé sur des vaisseaux receveurs de la région cervicale. Les tissus prélevés sont ainsi utilisés pour la réparation de la perte de substance. Nous exposons ici les principes généraux relatifs aux différents lambeaux micro- anastomosés utilisés en chirurgie reconstructrice de la région cervico-faciale.

    Les particularités de la région cervico-faciale La région cervico-faciale est riche sur le plan anato- mique et fonctionnel. Il en résulte une reconstruction complexe faisant appel aux lambeaux composites afi n de restaurer au mieux les pertes de substance. Le choix du type de lambeau est donc large. Il doit être adapté aux structures à restaurer (muqueuse, muscle, os, peau, etc.) et aux objectifs fonctionnels et esthétiques poursuivis. Par exemple, la recons- truction d’un plancher buccal et d’une langue doit permettre de retrouver un volume suffisant, au mieux équivalent à celui de l’exérèse tumorale, et une possibilité de mobilité linguale pour recouvrer ses fonctions de déglutition et d’élocution. Ces trans- ferts tissulaires nécessitent de réaliser des anasto- moses artérielles et veineuses entre le pédicule du lambeau prélevé et des vaisseaux du cou. Les patients atteints de carcinome épidermoïde des VADS ont parfois un état vasculaire précaire en raison du terrain éthylo-tabagique fréquemment associé. Il est donc essentiel de s’assurer de la qualité des vaisseaux au niveau de la région cervicale et du site de prélè- vement tissulaire. Une échographie-doppler est le plus souvent réalisée en région cervicale et un bilan vasculaire spécifi que doit être demandé en fonction de la région du prélèvement tissulaire. Il semble également important de préciser que ce type d’intervention peut être effectué chez des patients aux antécédents de radiothérapie et que la radiothérapie en postopératoire ne compromet en aucun cas la vitalité du lambeau en raison de sa riche vascularisation.

  • La Lettre du Cancérologue • Vol. XX - n° 2 - février 2011 | 117

    Résumé La chirurgie réparatrice des pertes de substance complexes après chirurgie d’exérèse de cancer des VADS fait actuellement le plus souvent appel aux lambeaux micro-anastomosés. De volume variable, elles peuvent concerner différentes structures tissulaires et entraîner des séquelles esthétiques et fonctionnelles. L’utili- sation des transferts tissulaires micro-anastomosés pour les réparer permet de répondre généralement aux impératifs de reconstruction, les rendant incontournables et s’intégrant dans la stratégie de prise en charge thérapeutique des cancers des VADS. Les patients atteints de carcinome épidermoïde des VADS ont parfois un état vasculaire précaire en raison du terrain éthylo-tabagique fréquemment associé. Il est donc essentiel de s’assurer de la qualité des vaisseaux au niveau de la région cervicale et du site de prélèvement tissulaire. Une échographie-doppler est le plus souvent réalisée en région cervicale et un bilan vasculaire spécifique doit être demandé en fonction de la région du prélèvement tissulaire. Contrairement à certains préjugés, précisons que ce type d’intervention peut être effectué chez des patients aux antécédents de radiothérapie et que celle-ci en postopératoire ne compromet en aucun cas la vitalité du lambeau en raison de sa riche vascularisation. Les techniques de réparation tissulaire par lambeaux micro-anastomosés nécessitent une formation spécifique et une prise en charge rigoureuses par des équipes spécialisées et expérimentées.

    Mots-clés Chirurgie réparatrice Lambeaux micro- anastomosés Lambeaux libres Cancer des voies aéro-digestives supérieures

    Summary The loss of tissue after removing head and neck cancers may be currently repaired by free fl aps. The volume and type of tissue to be repaired are variable and may lead to aesthetic and functional deffects. The use of microvascular tissue transfers in head and neck reconstructive surgery generally improves the possibilities of reconstruction. The principle is to take one or more tissues connected to the same feeder pedicle which is generally divided at its origin, which are then anastomosed on vessels of the cervical area. The patients affected by head and neck squamous cell carci- nomas often have a precarious vascular state because of their frequent tobacco and alcohol past. Thus, it is essential to be sure of the quality of the vessels of the cervical region and free fl ap site. Ultrasound scan is generally carried out in the cervical region and a specifi c vascular assessment must be required according to the region of the free fl ap. The techniques of tissue reconstruc- tion by microvascular tissue tranfer requires a specific training and should be taken in charge by specialized teams.

    Keywords Reconstructive surgery

    Free fl aps

    Head ans neck cancer

    L’intervention s’effectue généralement en double équipe, l’une étant en charge de l’exérèse tumorale et l’autre de la reconstruction, afi n de diminuer la durée d’intervention.

    Le lambeau antébrachial

    Le lambeau antébrachial, également nommé lambeau chinois, est le plus fréquemment utilisé en chirurgie reconstructrice de la région cervico-faciale en raison de sa fi abilité, de sa facilité de prélèvement et de ses possibilités multiples de couverture des pertes de substance. Il s’agit d’un lambeau fascio- cutané dont le principe est le prélèvement de la peau et du fascia superfi ciel de la face antérieure de l’avant-bras, vascularisé par les artères perfo- rantes septo-cutanées du pédicule radial, qui est emporté. La main est donc uniquement vascularisée en postopératoire par le pédicule ulnaire et il est important de réaliser, en pré et peropératoire, un test d’Allen afi n de vérifi er la vascularisation distale par l’axe ulnaire en comprimant ou en clampant l’axe radial distal. La surface cutanée prélevée de l’avant-bras peut être importante et adaptée à la perte de substance. Ce lambeau permet, en raison de sa fi nesse qui évite un encombrement spatial et de sa plasticité, de restaurer des plans de glissement essentiels dans la région cervico-faciale, notamment dans la cavité orale. Le lambeau antébrachial est proposé pour les reconstructions de :

    ➤ la cavité orale (plancher, langue, palais) ; ➤ l’oropharynx (voile du palais, région amygda-

    lienne, paroi latérale et/ou postérieure de l’oro- pharynx) ;

    ➤ l’hypopharynx (paroi latérale et/ou posté- rieure, voire la totalité de l’hypopharynx en cas de pharyngo-laryngectomie totale circulaire permettant de réaliser un néotube hypopharyngé et donc de rétablir la continuité entre l’oropharynx et l’œso- phage) [fi gure 1, p. 118]. Le prélèvement peut être mené sous garrot pneuma- tique. La perte de substance fascio-cutanée de l’avant-bras est alors remplacée par une greffe de peau semi-épaisse de surface équivalente, prélevée généralement au niveau de la face antéro-interne de la cuisse.

    Le lambeau antéro-latéral de cuisse Le lambeau antéro-latéral de cuisse est un lambeau fascio-cutané, de nature tissulaire équivalente au lambeau antébrachial. Une des principales diffé- rences est la présence d’un panicule adipeux plus épais. Ce lambeau est vascularisé par une perfo- rante vasculaire septo-cutanée de l’artère fémorale circonfl exe latérale. En raison du risque athéro- mateux au niveau de cet axe, il est nécessaire de réaliser un bilan préopératoire de type échographie- doppler ou angioscanner. Les indications sont donc identiques à celles qui valent pour le lambeau antébrachial. Il a pour avantages, par rapport à ce dernier, une fermeture cutanée directe (sans greffe de peau

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