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Chirurgie du cancer du sein en 2015
• Dr Catherine Riera
– Coordinatrice clinique du sein I.S.P.P.C.
– Service Gynécologie- obstétrique
02/10/2015
Chirurgie mammaire oncologique en 2015: partie 1
• Recommandations SLN 2015
• Expérience SLN clinique du sein
• Recommandations en chirurgie mammaire 2015
• Expérience clinique du sein
Recommandations SLN
• KCE 2013:
– SLN non applicable
• Tumeur > 3 cm, cancer inflammatoire, ADP + à la palpation, tumeur localisation multiple
• KCE 2015:
– cellules tumorales isolées ou micro métastase (<2mm): pas de curage recommandé
• Désavantages>avantages: pas de gain en survie et risque OMS jusque 30%
Recommandations SLN: suite
– attitude en cas de macro métastase :
• <= 2ADP positives et traitement conservateur et faible risque…
– Critères KCE flous et complexes
– >= 3 ADP positives: CA recommandé
– ASCO plus clair
J Cl in Oncol. 2014 May 1;32(13):1365-83. doi: 10.1200/JCO.2013.54.1177. Epub 2014 Mar 24.
Sentinel lymph node biopsy for patients with early-stage breast cancer: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. Lyman GH1, Temin S, Edge SB, Newman LA, Turner RR, Weaver DL, Benson AB 3rd, Bosserman LD, Burstein HJ, Cody H 3rd, Hayman J, Perkins CL, Podoloff DA, Giuliano AE; American Society of Clinical Oncology
Recommandations SLN: suite
Expérience SLN clinique du sein
• Critères:
• Tumeur <= à 20mm (KCE 30 mm)
• Tumeur unifocale
• Pas de d’ADP suspecte à la palpation
• Pas les cancers inflammatoires
• Pas de reprise CTI et micrométastase
• Reprise macrométastase systématique (KCE >= 3 ADP, ASCO)
Expérience SLN clinique du sein
• Revue macro métastases 2010-2014:
– 37 cas avec macro métastase / 40 cas ont bénéficiés d’un curage axillaire complémentaire:
• 16% des cas ADP +
• Facteurs de risque série I.S.P.P.C.: – Tumeur > 20mm
– Tumeur multifocale
– Fish +
– Ki 67 > 15%
Recommandations en chirurgie mammaire
• KCE 2013:
– Exérèse PAM (tumorectomie) en cas de Paget non associé à processus invasif
– Techniques oncoplastie en cas de Paget traité par tumorectomie
– En cas de tumeur unifocale opérable de trop grande taille pour proposer une chirurgie mammaire conservatrice , envisager traitement neoadjuvant pour obtenir régression taille
Recommandation en chirurgie mammaire: suite
• Tumorectomie+radiothérapie versus mastectomie: – Survie identique pour les stades 1 et 2
• Techniques de réparation oncoplastie à proposer en cas de chirurgie mammaire conservatrice.
• La reconstruction mammaire immédiate après mastectomie offre les mêmes avantages en terme de survie que la mastectomie.
• Le choix de la chirurgie doit être adapté à chaque patiente avec stade 1-2 qui doit être pleinement informée de toutes les options chirurgicales.
Recommandation en chirurgie mammaire: suite
• Am. cancer Society 2014: – Recommandations mastectomie
• Radiothérapie préalable
• Mulifocalité
• Echec réexcision
• Conditions générale ( sclerodermie, LED)
• Grossesse
• Tumeur >= 5 cm
• Cancer inflammatoire
• Ratio taille T/ taille sein
– Recommandations tumorectomie = toutes les autres situations
Recommandation en chirurgie mammaire: suite
• Society of Surgical Oncology–American Society for Radiation Oncology Consensus Guideline on Margins for Breast-Conserving Surgery With Whole-Breast Irradiation in Stages I and II Invasive Breast Cancer
– Meena et al. Int. J. radiation oncol. 2014, ASTRO
• Marge + = risque X 2 de récidive homolatérale de cancer mammaire
• Pas d’évidence que large excision diminue le risque de récidive
• Pas de reprise si pas d’encre sur la tumeur
Expérience chimiothérapie néoadjuvante 2010-2014
• 57 cas répertoriés:
– Taux global RPC 12% (7 /57 cas)
– 6/7 cas avec Herceptin en néoadjuvant
Expérience clinique du sein: chirurgie de reconstruction
• Attitude globale de l’équipe:
– Proposition reconstruction immédiate
• Mastectomie prophylactique
• Mastectomie pour DCIS étendu (attention souvent radiothérapie adjuvante)
– Pour les autres cas: plutôt reconstruction différée
• > 1 voire 2 ans du traitement
• A distance des effets locaux des traitements, changement d’avis très fréquents
Expérience clinique du sein: marges
• Discussion post opératoire en COM:
– Pas de reprise chirurgicale si marge saine (à 1mm)
– Pas de reprise chirurgicale à la peau et pectorale (pour autant que la chirurgie initiale soit complète) en cas de marge focalement +, décision sur base de notre expérience.