Chirurgie carcinologique / reconstruction cervicofaciale

Particularités chez le sujet âgé

Pr Bertrand Baujat

Sorbonne Université/ Hôpital Tenon

Sites anatomiques

• Cavité Orale

• Oropharynx

• Pharyngo-larynx

• Larynx

• (Rhinopharynx)

• (Tumeurs rares)

Carcinome épidermoïde +/- bien

différencié: 95% des cas

Epidémiologie

• Cancers des VADS en France en 2015: • Lèvre-bouche-pharynx: 11600 nouveaux cas (8000

hommes 3600 femmes) • Larynx: 3600 nouveaux cas (2100 hommes, 500

femmes) • Diminution de l’incidence globale constante depuis les

années 1980 malgré augmentation de l’incidence chez la femme

• Diminution de la mortalité: 56% survie standardisée à 5 ans pour larynx, 37% pour les tumeurs « tête et cou »

http://www.e-cancer.fr/ressources/cancers_en_france

Epidémiologie: facteurs de risque

• VADS: Tabac +++, potentialisé par l’alcool • Oropharynx: Human Papilloma Virus 16, 18: rôle croissant sur un mode

épidémique: patients jeunes, pas forcément fumeurs. Tumeurs plus sensibles au traitement, de meilleur pronostic. La proportion de cancers de l’oropharynx parmi les cancers des VADS augmente. – En France: vaccination des JF<19, HSH<26 (+ID, transplantés) – US, Australie, Canada, Autriche: vaccination JF et JH hcspr20160219_recovaccinfhpvhommes%20(1).pdf

• Nasopharynx: Epstein Barr Virus. Endémique en Asie du SE, Afrique du Nord, Alaska.

• Tumeurs rares: L’adénocarcinome de l’ethmoïde est une maladie professionnelle (menuisiers…). Les autres facteurs de risque sont méconnus. Environ 2000 cas de tumeurs ORL rares/ an en France. Organisation des soins, relectures anapath, RCP nationales et recensement des cas par le Réseau d’Expertise sur les Cancers ORL Rares (REFCOR)

http://refcor.org/

Pronostic stades III-IV

8010213418828238151866383512481982

65107149218341495687905122217852781

8210814019025935749563981610941420

3550651031452132793835098271275

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10Years after randomization

Oral Cavity

Oropharynx

Larynx

Hypopharynx

At risk

logrank: p < 0.0001

Particularités des cancers ORL du sujet âgé

• Stades de découverte souvent tardifs (non spécifique)

• Evolution plus lente? Plus locale?

Bilan • Panendoscopie des VADS sous AG comportant

Examen cavité orale, oropharynx, hypopharyngoscopie, laryngoscopie, oesophagoscopie, trachéoscopie, permettant la réalisation de biopsies de la tumeur et de bornage envoyées en anatomopathologie, un schéma daté de la tumeur et des aires ganglionnaires. Recherche 2è loc.

• Chez le sujet âgé, on évitera la panendoscopie si on peut biopsier au fauteuil

Bilan • TDM cervico-thoracique

• IRM cervicofaciale: Sinus, langue, rhinopharynx

• TEP scan ++ dans stades avancés

• Prétt:

– Pano + soins dentaires +++, à anticiper

– Biologie (albumine, créatinine, Hb, glycémie…)

• Idéalement, la durée entre la première consultation et le traitement doit être de 2 semaines, et ne pas dépasser 4 semaines

Prise en charge

• Décision en réunion de concertation pluridisciplinaire (chirurgien / oncologue / radiothérapeute / anapath / imagerie…)

• Traitement de la tumeur et des aires ganglionnaires: chirurgie et/ou radiothérapie, +/- chimiothérapie

• Dispositif d’annonce: consultation d’information, Parcours personnalisé de soins, proposition cs soignant, psychologue. Info MT pour prise en charge à 100%

• Arrêt du tabac +/- addictologie

Référentiels en cancérologie ORL

• Paris : http://www.orlfrance.org/article.php?id=42

• http://www.oncopaca.org/fr/professionnels/referentiels/id-20-cancers-tete-et-cou-cavite-buccale-oro-pharynx-larynx-et-hypo-pharynx-

• http://www.onco-normand.org/referentiels-medicaux/mise-a-jour-du-referentiel-orl-du-reseau-onco-normand.html

• http://www.oncobretagne.fr/index.php?espace=espaceProfessionnels&page=referencesreferentiels/lesReferentielsRegionaux

• http://www.oncomip.org/fr/espace-professionnel/referentiels

• Référentiels nationaux en cours de rédaction

Place de la chirurgie

• Traitement de référence

• Décision pluridisciplinaire en RCP

• Traitement exclusif dans les stades précoces

• Passage obligatoire dans les envahissements osseux/cartilagineux

• Intégrée dans une stratégie thérapeutique dans les stades intermédiaires

Contre indications à la chirurgie

• Envahissement de:

– Carotide interne

– Plan prévertébral

– Base du crâne hors étage antérieur

• Patient polymétastatique

• Contre-indications à l’anesthésie générale

• Avis de l’oncogériatre+++

Particularités de la chirurgie carcinologique cervicofaciale

• Structures anatomiques vitales

Marges de sécurité souvent faibles

• Résections mutilantes

Reconstruction

• Préservation des fonctions vitales (déglutition, protection des voies aériennes…)

• Préservation d’une cosmétique acceptable

Particularités de la prise en charge du sujet âgé

• L’âge en soit n’est pas un critère de contre-indication

• S’adapter à la demande du patient et à son espérance de vie

• Si l’indication opératoire est retenue, choisir la technique qui optimisera le résultat

• Bilan cardiaque préopératoire systématique

Recommandations de la SFORL • La chirurgie carcinologique cervico-faciale doit

être réalisée dans une unité dédiée (Grade B), avec un personnel soignant spécifiquement formé à ces soins et à l'éducation thérapeutique (Grade C). La présence dans l'équipe de kinésithérapeutes, diététiciens, psychologues, orthophoniste, assistants sociaux est recommandée (Grade C).

• Equipe formée à la reconstruction microchirurgicale

Cancers de la cavité orale

Chirurgie d’exérèse et reconstruction

Structures anatomiques concernées

• Face postérieure des lèvres, face muqueuse des joues, régions rétromolaires, gouttières vestibulaires

• Gencive et rebords alvéolaires

• Langue en avant du V lingual

• Plancher buccal

• Palais dur

Circonstances de découverte

• Adénopathie cervicale

• Dysphagie

• Odynophagie

• Otalgie réflexe

• Mobilité dentaire

• Saignement

• Examen (dentiste, MG, auto…) – Lésion ulcérante / bourgeonnante/

infiltrante / saignant au contact

Evolution d’une lésion précancéreuse

• http://www.e-cancer.fr/depistage/cancers-cavite-buccale/module-de-formation-multimedia

Leucoplasie Erythroplasie

Principes de la chirurgie 1. Traitement des aires ganglionnaires

– Curage triangulaire (zones I, II, III +/- IV): • homolatéral : tumeurs de gencive latérale, trigone rétromolaire, face

muqueuse de joue, zone de jonction linguale, plancher latéral • bilatéral: tumeur des lèvres, plancher antérieur, pointe de langue

– Systématique ≥ T1 (ou gg sentinelle…) (D’Cruz, NEJM 2015)

2. Exérèse tumorale: Marge > 1 cm 3. +/- Reconstruction

– Lambeaux locorégionaux – Lambeaux pédiculés – Lambeaux libres

Curage ganglionnaire

• Triangulaire:

– zone 1 sous mentale, sous mandibulaire emportant la glande.

– Préservation si possible du pédicule facial (lambeau jugal++, lambeau de plathysma+++).

– ADP sous mandibulaires à rechercher.

– Zones IIa, IIb, III, +/-IV

Exérèse tumorale

• Glossectomies (électrorésections), pelviglossectomies (électrorésections, pull-through), pelvimandibulectomies.

• Eviter de fendre la lèvre inférieure • Éviter les baguettes osseuses surtout au niveau

de la symphyse (risque ORN++). • Résection de table interne possible dans les

lésions limitées de la RBMI ou lésions du plancher affleurant l’os alvéolaire

• Préserver au moins une artère linguale, 1 XII

Lambeau locorégional: Lambeau jugal (FAMM)

- Lambeau myomuqueux centré sur l’artère faciale -- Repérage sténon -- Respect 1,5 cm muqueuse en arrière de la commissure labiale -- Ouverture muqueuse + plan buccinateur en avant -- Repérage / ligature-section artère faciale -- Dissection dans le plan graisseux de haut en bas pour une rotation à pédicule inférieur

Lambeaux pédiculés

• Lambeau musculo-cutané de plathysma

• Lambeau musculo-cutané de grand pectoral

• Lambeau musculaire de grand pectoral

• Lambeau infrahyoïdien

• (Lambeau supraclaviculaire)

Lambeau de plathysma

Excellente alternative au lambeau

antebrachial dans les tumeurs du

plancher latéral du sujet âgé

Lambeaux libres

Lambeau antébrachial

Reconstruction du plancher antérieur

Reconstruction infrastructure

Résultat à distance:

Lambeau de pointe de scapula + Latissimus dorsi.

Lambeau de fibula

Atteinte osseuse symphysaire

Aucune alternative aux transplants osseux vascularisés, quel que soit l’âge

Traitement Adjuvant

• Radiothérapie ne pourra être évitée que pour une petite tumeur réséquée en totalité avec des marges suffisantes, avec au maximum 1 ganglion envahi sans rupture capsulaire

• Au-delà: RT sur la tumeur et les aires ganglionnaires

• Dans les stades localement avancés ou si critère de gravité histologiques: CT-RT: monoCT au platine (en théorie pas au dessus de 70 ans)

Cancers de l’oropharynx

• Base de langue, Voile du palais, Amygdales, Paroi pharyngée postérieure

Chirurgie par voie buccale pour les petits stades

Intérêt du robot/ développement de la chirurgie endoscopique pour les stades intermédiaires

CT-RT

Chirurgie transmandibulaire +

lambeau /

stades avancés, rattrapage

Influence du statut p16 sur la stratégie thérapeutique

• RT-CT vs chirurgie +/- RT-CT

• Bénéfice de survie en faveur de la chirurgie, plus marqué chez patients p16-

• Oropharyngeal cancer prognosis by tumour HPV status in France: The multicentric papillophar study. Lacau St Guily J, et coll, The Papillophar Group. Oral Oncol 2017; 67; 29-36

• Pas d’argument actuel pour une désescalade thérapeutique(essais en cours)

• Rôle péjoratif du tabac dans la population HPV+. Intérêt discriminant de la TP53 mutée?

Chirurgie du pharyngolarynx

• Intégrée dans une stratégie thérapeutique

• Tumeurs très lymphophiles, pronostic plus sombre, stades souvent avancés au Dg.

• Place de la chimiothérapie d’induction pour la préservation d’organe, et de la CT-RT

• Chirurgie souvent radicale en rattrapage (PLT, PLTC). Lambeau de couverture indispensable (Gd pectoral).

Chirurgie du larynx

• Endoscopique Laser pour les petits stades

• Chirurgies partielles (place grandissante de l’endoscopie)

• Laryngectomie totale d’emblée pour les T4, en rattrapage en cas d’échec d’une préservation laryngée par CT d’induction ou CT-RT sinon.

• 2 ans d’espérance de vie sans traitement. Qualité de vie acceptable tant que la filière reste perméable Alternative à la LT: laser / trachéotomie

Carcinome indifférencié du rhinopharynx (UCNT)

• Epidémiologie • Rare en europe. Asie SE, Alaska, Afrique du N++

– FR: Epstein Barr Virus++. (Nitrosamides).

• Dg: – Adénopathies cervicales (classification différente), – Otite Séro-Muqueuse – Epistaxis – Obstruction Nasale – (céphalées, trismus, névralgie du V, autres paires crâniennes)

• Nasofibroscopie +++ • Bilan Idem autres K + charge virale = marqueur d’évolutivité

+ facteur pronostique. • Traitement: RT+ CT

Adénopathie sans porte d’entrée (CUP)

• Diagnostic en cytoponction

• TEP scan++

• Si possible Chirurgie première (IIa, IIb, III, IV) + panendoscopie + amygdalectomie systématique homolatérale

• RT-CT

Patients inopérables / ne souhaitant pas être opérés

• RT hypofractionnée

• Pas de CT concomitante > 70 ans

• Meilleurs soins de confort

Surveillance (recommandations SFORL www.orlfrance.org )

• Clinique / 2mois pdt 1 an, /3 mois la 2è année,

/ 4 mois la 3è, / 6mois les 4 et 5è, / an jusqu’à 10 ans

• TDM thorax / 6 mois pdt 2 ans puis / an

• TSH

• Fibro OGD

• (+/- TEP scan, TDM…)

Au total

• Pas de spécificité de principe dans la prise en charge des sujets âgés.

• Avis de l’oncogériatre +++

• S’adapter à sa demande et à celle de la famille

• Faire preuve de bon sens et d’humanité.