chf e.c HHD lapkas

7/27/2019 chf e.c HHD lapkas

http://slidepdf.com/reader/full/chf-ec-hhd-lapkas 1/13

LAPORAN KASUS

Pembimbing

dr. Hj. Elly Wijaya Sp.PD MH.Kes MM

Oleh :

Leonita Budi Utami

08310172

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT DALAM

RSU 45 KABUPATEN KUNINGAN

2013/2014

1



Status Penyakit Dalam

NAMA : Tn. A

UMUR : 66 tahun

JENIS KELAMIN : Laki-laki

STATUS PERKAWINAN : Menikah

AGAMA : Islam

SUKU BANGSA : Sunda

ALAMAT : Ciawi, Gebang

PEKERJAAN : Pelaut

TANGGAL MASUK RS : 23 Agustus 2013

TANGGAL PERIKSA : 28 Agustus 2013

Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang dengan keluhan sesak nafas sejak ± 20 menit SMRS. Sesak

nafas dirasakan tiba-tiba. Sesak nafas dirasakan seperti tertimpa benda berat dan

tidak disertai nyeri dada. Pasien merasa sesak nafas bertambah jika pasien tidur

terlentang dan berkurang jika pasien duduk. Pasien mengeluh jantung terasa

berdebar-debar bersamaan dengan sesak nafasnya. Pasien juga mengeluhkan

adanya rasa pusing yang berdenyut di seluruh kepala sejak 1 hari lalu. Pusing

dirasakan tidak berputar. Rasa pusing tersebut tidak dipengaruhi perubahan posisi.

Pasien juga merasakan pegal-pegal di leher bagian belakang serta adanya

2



penglihatan yang berkunang-kunang sejak ± 2 hari yang lalu. Selain itu pasien

juga mengeluh nyeri ulu hati dan adanya rasa mual bersamaan dengan keluhan

pusing.

Sebelumnya pasien juga mengeluh sering mudah lelah dan menjadi sesak

nafas ketika berjalan sejauh ±100 m. Sesak nafas dipengaruhi oleh aktivitas dan

perubahan posisi. Sesak nafas tersebut sering kali mengganggu pasien saat malam

hari sehingga pasien terbangun dari tidurnya. Pasien harus menggunakan 2 atau 3

bantal jika tidur. Sejak ±1 minggu yang lalu pasien batuk disertai dahak

berwarnaa putih, batuk tidak bercampur darah.pasien tidak mengeluhkan adanya

demam. Nafsu makan pasien tidak ada keluhan, BAB dan BAK juga tidak

terdapat keluhan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini

- Hipertensi sejak ± 5 tahun tak terkontrol

- DM sejak ± 1 tahun tak terkontrol

- Penyakit jantung sejak ± 3 tahun tak terkontrol

Riwayat Habituasi :

- Riwayat ± 10 tahun lalu selama 5 tahun selalu mengkonsumsi alkohol

maximal 1 botol tiap harinya.

3



Riwayat Pengobatan :

- Tanggal 15 agustus 2013 pasien pernah berobat ke dr.Armand R. Sp.JP

mendapat obat : Noperten, furosemid, dan renapar

Pemeriksaan Fisik

Kesadaran : Composmentis

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Nadi : 96x/menit

Pernapasan : 40x/menit

Suhu : 37,6oC

Kepala

Rambut : tidak ada kelainan

Mata : isokor, conjungtiva tidak anemis

Telinga : tidak ada kelainan

Hidung : tidak ada kelainan

Mulut : tidak ada kelainan

Leher : JVP meningkat 5 + 3 cmH2O, tidak ada pembesaran KGB

Thoraks

Jantung : I : Iktus cordis tidak terlihat

P : iktus kordis teraba

P batas jantung atas : ICS II linea sternalis sinistra

batas jantung kanan : ICS IV, 2 jari ke lateral linea sternalis

dextra

4



batas jantung kiri : ICS VI,3 jari ke lateral linea midclavicula

sinistra

A bunyi jantung : bunyi jantung I, II ireguler, murmur -,

gallop -

Paru : I : bentuk dan gerak dada simetris

P : vocal fremitus sama ka/ki

P : sonor semua lapang paru

A : ronkhi +/+, wheezing -/-

Abdomen : I : perut cembung

A : bising usus + normal

P : lembut, nyeri tekan + di epigastrium, hepar/lien tak teraba

P : tympani seluruh abdomen

Genitalia : tidak dilakukan pemeriksaan

Ektremitas : akral hangat, CRT < 2 detik, oedem tungkai -/- ,

kekuatan otot 5 5

5 5

Hasil pemeriksaan lab di UGD :

- GDS : 306 mg/dl

- Hb : 12,6 g/dl

- Leukosit : 14.200 / mm3

- HT : 40,0 %

- Trombosit : 203.000 / mm3

- SGOT : 39 UI

5



- SGPT : 49 UI

- Ureum : 59 mg/dl

- Kreatinin : 2,31 mg/dl

- Natrium : 138 mmol/L

- Kalium : 4,1 mmol/L

- Kalsium:108mmol/L

Diagnosis Kerja : dispneu e.c susp CHF + Hipertensi grade II + DM

tipe II

Konsultasi : dr. Sp.PD dan dr. Sp.JP

Rencana pemeriksaan : EKG, rontgen thorak

Terapi :

- O2 3-4L/menit

- IVFD assering 500cc + aminophilin 2 amp (1kolf/24jam)

- Bolus ½ ampul aminophilin

- Ranitidine 2x1

- Furosemid extra 2 ampul (lanjutan 2x1)

- Renapar 1x1

- Captopril 6,25 mg 3x1 (lanjut dosis pemeliharaan)

- Gliklazid 2x 80mg

Prognosis :

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad malam

6



Follow up :

Tanggal 24 Agustus 2013

S : Sesak nafas, sakit kepala

O : Kesadaran : composmentis

BP : 70/palpasi HR: 64x/m RR: 28x/m T : 36,4oC

Thoraks : pulmo dalam batas normal

Cor : ictus cordis tidak terlihat, ictus cordis teraba, bunyi

jantung I,II ireguler, murmur (-), gallop (-).

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : dalam batas normal

A : CHF f.c III-IV + DM tak terkontrol

P : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 8gtt/m (tetesan tambah 4 tiap

15 menit target BP > 100mmHg).

Ranitidine STOP, ganti Omeprazole 1x1


S : Sesak nafas bertambah


BP : 70/palpasi HR: 110x/m ireguler RR: 26x/m T : 37,1oC





7




A : CHF f.c III-IV syok cardiogenik + DM tak terkontrol

P : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 8gtt/m (tetesan tambah 4 tiap

15 menit target BP > 100mmHg).

Ranitidine STOP, ganti Omeprazole 1x1

IVFD tiaryt 2 amp dalam NaCl 100cc (8jam/kolf), jika 60 < HR < 100

berikan tyarit oral 1x1

Furosemid extra 2ampul

Ambroxol syrup 3x1


S : sakit kepala +, sesak nafas +


BP : 90/70mmHg HR: 80x/m ireguler RR: 24x/m T : 36,7oC






GDS : 246mg/dl GDN : 115 mg/dl

A : CHF f.c III-IV syok cardiogenik + DM tak terkontrol

P : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 32gtt/m

tyarit konversi per oral 1x1

8




S : Sesak nafas berkurang








A : CHF f.c III-IV + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol

P : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 28gtt/mnt


S : Sesak nafas berkurang









P : IVFD dobutamin 2 amp dalam NaCl 100cc, 4gtt/m

9




S : Batuk berdahak +, sesak nafas berkurang


BP : 100/70mmHg (tanpa dobutamin) HR: 92x/m ireguler RR:

22x/m

T : 37,1oC

Thoraks : pulmo : dalam batas normal





GDN : 146mg/dl


P : Ambroxol syrup 3x1


S : Batuk berdahak +






10





A : CHF f.c III + Hipertensi grade II terkontrol + DM tipe II terkontrol

P : Rawat Jalan

11



12



13

Documents

chf e.c HHD lapkas