Chapitre 1 : Validation du DES tout au long de l’internat pour memoires 2012/ME… · Validation du DES tout au long de l’internat 0 Année universitaire 2011 - 2012 Mémoire

Validation du DES tout au long de l’internat

0

Année universitaire 2011 - 2012

Mémoire du Diplôme Inter - Universitaire de pédagogie médicale

Validation des DES : organisation tout au long de l'internat

Fleur Aubart-Cohen1, Laurence Fardet

2, Arnaud Hot

3, Aurélie Kas

4

1 : Service de de Médecine Interne (Pr Amoura), GH Pitié-Salpêtrière, Paris.

2 : Service de Médecine Interne (Pr Cabane), CHU Saint Antoine, Paris.

3 : Service de Médecine Interne (Pr Ninet), Hôpitaux de Lyon.

4: Service de de Médecine Nucléaire (Pr Aurengo), GH Pitié-Salpêtrière, Paris.


1

Sommaire

Introduction………………………………………………………………………. 2

Méthode………………………………………………………………………….. 4

Résultats………………………………………………………………………….. 4

État des lieux en Médecine Interne………………………………………. 5

Etat des lieux en Chirurgie Orthopédique………………………………… 8

Etat des lieux en Médecine Nucléaire……………………………………. 11

Discussion………………………………………………………………………… 15

Références…………………………………………………………………………. 20

Résumé et mots clés………………………………………………………………… 21


2

Introduction

La mission institutionnelle confiée par la société aux enseignants des Diplômes d’Etudes

Spécialisées (DES) et aux universités habilitées dans les inter-régions d’internat, est de former

des médecins et chirurgiens compétents à la prise en charge des problèmes de santé des

citoyens qui viendront les consulter. Cette mission met les enseignants face à un triple défi : i)

offrir à tous les internes les mêmes chances pour garantir le principe de qualité et d’équité des

soins sur le territoire national ; ii) centrer la formation sur l’apprentissage des compétences

plutôt que sur la transmission des connaissances, et cela en raison de la multiplication et de

l’évolution permanente des connaissances ; iii) proposer aux internes des apprentissages qui

correspondent au mieux aux situations courantes de leur future vie professionnelle, ce qui

impose de définir clairement leur rôle et de délimiter un champ de compétences stable.

Afin de remplir au mieux cette mission, les enseignants ont d’abord dû préciser la notion de

compétence et de niveau de compétence requis pour autoriser un médecin en formation a

exercer la spécialité qu’il ou elle aura choisie. S’il existe de nombreuses définitions de la

compétence, une définition communément utilisée est la suivante : "Caractéristique

individuelle ou collective attachée à la possibilité de mobiliser ou de mettre en œuvre de

manière efficace dans un contexte donné un ensemble de connaissances, de capacités et

d’attitudes comportementales". On retrouve dans cette définition toutes les caractéristiques de

la compétence médicale : 1) l’efficacité dans la réalisation d’acte(s) ou la résolution de

problème(s) ; 2) la contextualisation ; et 3) la mise en place des processus cognitifs mobilisés.

La compétence peut donc être résumée comme étant la mise en action de savoirs ou "savoir

agir". Au cours ou au terme de la formation de leurs étudiants, les enseignants des DES

devraient donc s’évertuer à valider non pas les connaissances acquises, mais la capacité des

internes à acquérir un processus hautement adaptable pour trouver face à chaque situation

clinique, la stratégie de résolution de problèmes la plus performante. La notion de niveau de

compétence devrait également être prise en compte. En effet, l’acquisition de compétences est

dynamique, variant en fonction de nombreux paramètres dont l’exposition à des situations, la

richesse du questionnement personnel, la qualité des recherches d’informations, l’expérience,

donc le temps. Ainsi les compétences d’un interne de première année de DES ne seront pas

identiques à celles d’un interne de troisième année, d’un point de vue quantitatif (leur volume)

et qualitatif (leur niveau). Il convient donc que le système pédagogique (apprentissages,

enseignements et évaluations) prenne en compte l’ensemble de ces éléments.


3

Or, si la transmission et l’apprentissage de compétences semblent être un processus complexe,

faisant intervenir des champs cognitifs différents (biomédical, psychoaffectif, social, éthique,

juridique), nécessitant de nombreuses connaissances, habiletés, procédures et comportements.

L’évaluation de l’acquisition de ces savoir-faire par les futurs médecins semble tout aussi

difficile, nécessitant la prise en compte de nombreux facteurs, réglementaires, institutionnels,

pédagogiques. C’est pourtant un enjeu fondamental et structurant du DES confirmant l’adage

de tout pédagogue "l’évaluation conduit le curriculum". Si la meilleure des évaluations

consiste probablement en l’évaluation du raisonnement clinique lors de la mise en situation

face à un problème clinique, celle-ci (pourtant quotidienne pour les médecins en formation)

n’est quasiment jamais évaluée de façon formalisée, se faisant au « fil de l’eau » lors des

stages cliniques et selon des modalités extrêmement subjectives. En France, l’évaluation des

compétences médicales acquises par les internes ne fait habituellement intervenir qu’une

évaluation de connaissances théoriques, à un moment ponctuel du processus de formation

(habituellement en fin de cursus) lors de la validation du DES.

Afin de faire un état des lieux des modalités d’évaluation des compétences des internes au

cours de leur cursus, nous avons choisi de nous intéresser à trois spécialités, une spécialité

chirurgicale (l’orthopédie) et deux spécialités médicales, l’une ancrée dans la clinique (la

médecine interne), la seconde centrée sur l’imagerie (la médecine nucléaire). En nous servant

de cet état des lieux, nous avons tenté de proposer des méthodes alternatives ou

complémentaires d’évaluation des compétences des médecins en formation, l’enjeu étant

double, d’une part assurer l’équité des soins pour tous et d’autre part permettre aux universités

de rester le garant de la formation et de l’évaluation des médecins.


4

Méthode

Pour chacune des trois spécialités étudiées, nous avons commencer par décrire les maquettes

et les modalités « officielles » de validation en nous référant aux textes officiels ou en nous

adressant au Collèges Nationaux des Enseignants et aux sociétés savantes de ces disciplines

(Collège National des Enseignants de Biophysique et de Médecine Nucléaire, Collège

National Professionnel de Médecine Interne, Société Française de Chirurgie Orthopédique et

Traumatologique). Nous avons ensuite contacté par téléphone ou par e-mail les

coordonnateurs nationaux, régionaux et/ou inter-régionaux de ces disciplines (15

coordonnateurs pour la médecine interne, 8 pour l’orthopédie, 4 pour la médecine nucléaire)

pour faire un état des lieux sur le déroulement des maquettes et les modalités de validation des

DES suivies en pratique. Le questionnaire suivant a servi de guide pour les entretiens :

1. Un carnet de stage qui retrace le parcours des internes est-il

a) mis en place dans votre spécialité ?

a) si oui, rempli en pratique par tous les internes en formation ?

b) si oui, le principal outil d’aide à la validation ?

2. Le contrôle des connaissances comporte-t-il dans votre région :

a) un mémoire ?

b) des cas cliniques ?

c) un examen ?

Remarques libres :

Par ailleurs, ce contrôle des connaissances est-il mis en place tout au long du

cursus ou seulement en fin de formation ?

3. La participation à des congrès, cours et diplômes est-elle un point important dans la

validation ? Si oui, combien de points lui sont attribués et quelles en sont les

modalités ?

4. Le mémoire de fin d’année est-il obligatoirement différent de la thèse ? Un article

scientifique publié est il exigé pour l’obtention du DES ?

5. Quel est le pourcentage (approximatif) des internes reçus sur les 5 dernières années

6. Avez-vous des remarques particulières ou des suggestions sur les modalités de

validation de votre DES ?

7. Pensez-vous que ces modalités de validation évaluent de façon pertinente les

capacités cliniques, techniques et décisionnelles des internes de votre spécialité ?

Si non, quelles sont les principales limites ?

8. Pensez-vous qu’il puisse y avoir des améliorations à apporter ?


5

Résultats

Etat des lieux en Médecine Interne

La médecine interne est une spécialité médicale extrêmement polyvalente dont le cœur de

métier est d’assurer la synthèse de problèmes complexes ou intriqués, intégrant notamment la

polypathologie. A l’instar des pédiatres pour les enfants, les internistes apparaissent comme

des spécialistes hospitaliers d’une médecine globale, recourant aux spécialistes d’organes

pour les problèmes relevant spécifiquement de leurs compétences. La formation des jeunes

internistes est à l’image des compétences requises pour valider le DES de médecine interne :

riche, variée et polyvalente. Pour valider la maquette de médecine interne (1), la formation

pratique des jeunes internistes doit en effet comporter :

- trois semestres au moins dans des services agréés pour le DES de médecine interne dont

deux au moins doivent être effectués dans des services hospitalo-universitaires. Cette

limitation à 3 semestres sur 10 en médecine interne vise à favoriser une formation

diversifiée (2).

- un semestre dans un service de gériatrie

- un semestre dans un service d’accueil des urgences, de réanimation ou de soins intensifs

- cinq semestres dans des services hospitaliers agréés pour un autre DES ou pour un DESC,

notamment de cancérologie, d’allergologie et immunologie clinique, de médecine

vasculaire, de nutrition, de pathologie infectieuse et tropicale.

- deux des dix semestres doivent être réalisés dans des services d’un centre hospitalier non

universitaire agréés pour le DES de Médecine Interne ou pour un autre DES.

La maquette prévoit par ailleurs la participation à 300 heures d’enseignement théorique,

enseignement aussi éclectique que « mastocytose », « économie de la santé » ou « troubles

endocriniens et métaboliques ».

On constate donc que le champ des compétences exigées pour valider le DES de médecine

interne est extrêmement varié et complexe. Le « référentiel métier » (3) publié par le Collège

National Professionnel des Internistes décrit par exemple les situations cliniques considérées

comme représentatives de l’exercice de la spécialité : polypathologies, pathologies

complexes, altération de l’état général, fièvre prolongée, syndrome inflammatoire inexpliqué,

lupus, vascularites, prise en charge des maladies rares et orphelines….Il stipule par ailleurs

qu’un certain nombre de compétences « extra-académiques » sont nécessaires à l’exercice du

métier d’interniste (ex : « gérer et communiquer un dossier médical », « gérer des équipes de


6

soins », « délégation de tâches, par exemple éducation thérapeutique », « participer

activement à la recherche clinique »….) et que ces capacités s’acquièrent « au cours et après

le troisième cycle » (3). Par ailleurs, dans son livre blanc (2), la société nationale française de

médecine interne souligne que les « multiples sources de formation offertes aux DES de

médecine interne français et la diversité des thématiques enseignées, illustrent

l’investissement des enseignants de médecine interne dans les actions de formation qui

constituent un des points forts historiques de la discipline », réaffirmant ainsi sa volonté de

mettre l’enseignement au cœur de la spécialité. Néanmoins, la variété et la complexité des

compétences exigées ainsi que le nombre d’internes inscrits dans la filière (près de 250)

rendent toute validation formelle du DES extrêmement difficile.

Afin de faire un état des lieux des modalités de validation du DES de médecine interne, nous

avons contacté 15 coordonnateurs régionaux et/ou inter-régionaux représentant les 7 régions

(Nord-Ouest, Ouest, Sud-Ouest, Sud, Rhône-Alpes Auvergne, Est, Ile de France). Les

données ont été obtenues pour 6 régions.

Les données recueillies nous ont permis d’observer que :

- la spécialité n’a pas mis en place de carnet de stage traçant le parcours de l’interne

- le contrôle des connaissances se fait principalement de façon informelle, « au fil de l’eau »,

lors des stages cliniques. Aucune inter-région ne propose de validation des acquis

théoriques sous forme d’examen ou d’évaluation de cas cliniques, que ce soit en cours ou

en fin de cursus.

- toutes les inter-régions exigent néanmoins une soutenance de mémoire de DES en fin de

cursus. Dans une inter-région il est exigé que le sujet de mémoire soit différent du sujet de

thèse sans tolérance possible. Dans trois inter-régions, il est recommandé que le sujet de

mémoire soit différent du sujet de thèse avec néanmoins quelques tolérances. Dans deux

inter-régions, le sujet de mémoire peut être identique au sujet de thèse.

- la présence obligatoire à des séminaires locaux de formation est requise au sein de toutes

les inter-régions. Néanmoins, le volume horaire de formation jugé nécessaire est variable et

s’échelonne de 1 à 10 journées annuelles.

- la présence à des séminaires nationaux de formation n’est requise qu’au sein de 2 inter-

régions. Pour les 4 autres inter-régions, la présence au cours du cursus à des formations

nationales n’est pas jugée nécessaire pour l’obtention du DES.


7

- la rédaction d’un article scientifique soumis ou publié au moment de la soutenance du

mémoire n’est un préalable à l’obtention du DES que dans quatre inter-régions, avec une

tolérance fréquente.

- une inter-région incite fortement ses internes à valider au moins un DU (avec liste des DU

« validants » proposée aux internes) pour l’obtention du DES, avec néanmoins une

tolérance possible.

- dans une inter-région, la présence à un séminaire de « début de cursus » (séminaire

d’accueil + formation aux outils informatiques et internet) est prise en compte pour la

validation finale du candidat.

- la compétence clinique, technique ou relationnelle n’était jamais évaluée de façon

formelle. Exclusion faite de l’évaluation « au fil de l’eau » de ces compétences lors des

stages d’internat, il n’y avait jamais de mise en situation clinique formalisée pour la

validation des compétences au cours ou en fin de cursus.

- Au cours des 5 dernières années, le DES a été validé pour tous les internes qui se sont

présentés.

- Il faut par ailleurs noter que, sans surprise, la validation par l’interne de la maquette

publiée au journal officiel est un pré-requis dans toutes les inter-régions. Néanmoins, cette

validation était soit examinée en fin de cursus, au moment de la validation du DES (avec

donc une possibilité limitée en ce qui concerne d’éventuels recours) soit en cours de cursus

avec entretiens formalisés ou utilisation d’un outil informatique local et crée à cet effet. Par

ailleurs, une inter-région proposait une maquette locale, adaptée mais différente de la

maquette nationale.

Les coordonnateurs nous faisaient par ailleurs part de quelques regrets :

- regard limité sur la compétence clinique des internes et trop peu de mise en situation

clinique pour tester les connaissances

- absence d’entretien personnalisé entre formateurs et formés

- perte du compagnonnage

- difficultés d’établir une liste de compétences en médecine interne

Huit coordonnateurs interrogés jugeaient insatisfaisante la méthode de validation des acquis

proposée aux jeunes internistes mais peu de solutions émergeaient. L’utilisation d’un carnet

de stage était proposée mais les limites d’un tel outil étaient discutées.

En conclusion, la validation des DES de médecine interne est peu formalisée et relativement

hétérogène, que cela soit au niveau des connaissances ou au niveau des compétences.


8

L’homogénéisation de la formation théorique nécessaire entre inter-régions semble difficile

notamment en raison de l’éloignement géographique des différentes régions et du nombre

d’internes très variables en fonction des inter-régions, ces points rendant difficile

l’organisation plus fréquente de séminaires locaux et/ou la participation plus régulière aux

séminaires nationaux. Les 300 heures obligatoires de formation théorique préconisées par les

textes officiels ne sont habituellement pas validées au sein des inter-régions si on exclue la

formation théorique reçue par les internes au sein même de leur stage d’internat (volume

horaire difficile à estimer et éminemment variable en fonction des stages). Seule la

soutenance d’un mémoire de fin de cursus et ses modalités de validation (document écrit et

présentation orale, 1 à 2 sessions annuelles avec présence de tous les coordonnateurs

régionaux) font l’objet d’un consensus, consensus néanmoins récent (2008). En ce qui

concerne la validation de la formation pratique (savoir-faire clinique et/ou technique, savoir-

être), si elle était jugée insatisfaisante en l’état, aucune proposition d’amélioration n’était

avancée.

Etat des lieux en Chirurgie Orthopédique

Le DESC d’orthopédie et de traumatologie valide la formation des internes en orthopédie. Il

s’obtient après 5 années d’internat et un an de post-internat minimum. La maquette comporte

2 ans de culture générale en chirurgie durant les deux premières années de l’internat,

comprenant 1 semestre libre, 2 semestres de chirurgie orthopédique et traumatologique dont 1

au moins dans un service CHU reconnu formateur et 1 semestre de chirurgie « molle ». Au

cours de ces deux années, les internes reçoivent un enseignement théorique de culture

générale en chirurgie. L’inscription au DES de chirurgie orthopédique et traumatologique se

fait à partir du 5ème

semestre. La formation comporte au total 10 semestres dont, en sus de la

formation initiale, au moins 3 semestres de chirurgie orthopédique adulte, 1 semestre de

chirurgie orthopédique pédiatrique, 2 semestres libres dont au moins un dans une spécialité

complémentaire. Deux semestres maximum peuvent être effectués dans des hôpitaux non-

CHU.

Le suivi du cursus dès le premier semestre est assuré par un « carnet de stage » qui relève les

actes de chirurgie effectués, les responsabilités, l’enseignement reçu, les inscriptions (DIU,

DU, M2 recherche), la participation à des publications. Ce carnet de stage doit être rempli et

consulté par le responsable du service durant tout le semestre « afin qu’il puisse moduler et

orienter l’activité du candidat en fonction des objectifs d’enseignement pratique et théorique


9

du cursus en termes d’activités scientifiques ». La validation de ces 10 semestres se fait sur le

cursus et le contrôle des connaissances obtenu avec un mémoire (différent de la thèse) et

présentations de cas cliniques. Ce contrôle des connaissances à la fin de la 5ème

année

autorisera le candidat à prendre les responsabilités de chef de clinique ou d’attaché temps

plein. Le DESC sera validé après au moins 1 an de post-internat (CCA ou attaché temps plein

11 vacations) dans un service reconnu formateur.

Le contrôle des connaissances proposé sous l’égide de la Société Française de Chirurgie

Orthopédique et Traumatologique (SOFCOT) comporte un dossier administratif (CV,

attestation pour tous les stages dans le carnet de stage, attestations de l’enseignement de

chirurgie orthopédique, compte rendus d’activité, liste des congrès et cours fréquentés avec

certificats de présence) et un mémoire sur un sujet d’orthopédie différent de la thèse et défini

au moins un an avant la fin du cursus, en accord avec un enseignant PU-PH ou MCU-PH qui

coordonne le travail. Il est souhaité que ce travail soit présenté sous la forme d’un article ou

pré-article rédigé suivant les recommandations aux auteurs des revues françaises à comité de

lecture et indexées.

Le contrôle des connaissances porte sur le mémoire présenté et analysé devant le jury ainsi

qu’un entretien et des questions sur des problèmes concrets et des dossiers médicaux. Ce

contrôle des connaissances doit être effectué avant la fin du 10ème

semestre à une date fixée

par le coordonnateur régional en fonction des nominations de chef de clinique qui peuvent

avoir lieu en novembre ou en Mai.

Afin de faire l’état des lieux des modalités de validation des DES de chirurgie orthopédique,

les 7 coordonnateurs inter-régionaux ont été contacté et 6 ont accepté de répondre au

questionnaire. Les résultats obtenus ont été discutés avec le coordonnateur d’Ile de France.

Les résultats sont rapportés dans le tableau ci-dessous.


10

OUI NON

Le carnet de stage est il rempli en pratique ? 17 % 83 %

Constitue-t-il la principale aide à la validation ? 0 100 %

La validation comporte-t-elle un mémoire ? 33 % 67 %

La validation comporte-t-elle des cas cliniques ? 67 % 33%

La participation aux congrès/cours/diplômes est elle

intégrée dans la validation ?

83 % 17 %

Le mémoire est il obligatoirement différent de la thèse ? 50 % 50 %

Les modalités de validation actuelles évaluent-elles de façon

pertinente les capacités techniques et décisionnelles des

orthopédistes ?

17 % 83 %

Au cours des 5 dernières années, plus de 91% des candidats ont été validés.

Dans l’une des inter-régions, il n’y a pas d’examen en fin de 5ème

année mais un examen

annuel avec trois cas cliniques à l’écrit et un examen inter-régional en fin de 3ème

année des

DESC (donc en post-internat) avec un cas clinique oral, un mémoire écrit et présenté type

communication orale.

Le carnet de stage considéré par la SOFCOT comme le principal outil d’aide à la validation

n’est en pratique pas rempli. Les coordonnateurs se basent sur les validations de stage, les

échanges entre coordonnateurs au sein de chaque inter-région. Cependant, certains souhaitent

redémarrer un système de carnet des interventions réalisées et aidées avec des objectifs

spécifiés aux internes.

Le mémoire n’est pas constamment demandé, cependant dans certaines inter-régions le

candidat n’est pas autorisé à se présenter s’il n’a pas un mémoire (présenté sous forme

d’article) publié ou accepté pour publication, dans les deux premiers auteurs. En pratique, ce

mémoire/article n’est pas forcément différent de la thèse comme recommandé.

De même la présentation de cas cliniques n’est pas constante, mais l’une des inter-régions a

mis en place un système de 5 questions explorant toutes les parties de l’orthopédie (membre

supérieur, membre inférieur, pédiatrie, rachis et fondamental) en ajoutant autant de questions

que nécessaire pour vraiment sonder les connaissances de l’interne. D’autres considèrent au

contraire que l’orthopédie étant une spécialité très large, chacun peut avoir un domaine de

spécialité et donc être interrogé principalement dans ce domaine.

La participation aux cours/congrès/diplômes est importante pour la validation. Les cours sont

organisés sur 3 ans avec un système de contrôle des présences (liste d’émargement), et des


11

systèmes de barème de points extrêmement variables d’une inter-région à l’autre. Certains

s’en servent pour autoriser à passer le contrôle des connaissances, pour d’autres les points

sont intégrés dans la note finale.

En conclusion, le système actuel de validation du DESC d’orthopédie est hétérogène avec des

pratiques très différentes d’une inter-région à l’autre. Une grande partie des coordonnateurs

pense que ce système n’évalue pas de façon pertinente les capacités techniques et

décisionnelles des orthopédistes. Les perspectives sont essentiellement centrées sur : a) une

harmonisation nationale ; b) un système de validation en post-internat (après au moins une

année de post-internat) ; c) un système de contrôle intermédiaire, pas uniquement à la fin des

5 années d’internat et/ou un système de contrôle continu. Des réflexions sont en cours pour

une validation pratique (propre à la spécialité chirurgicale), par niveau d’acquisition. Enfin,

l’évaluation des capacités chirurgicales et humaines est laissée sous le contrôle des

responsables de service, sans critères formels. En ce sens, l’agrément des services pour la

formation en orthopédie est un élément fondamental dans la formation et la validation.

Etat des lieux en Médecine Nucléaire

La médecine nucléaire est une spécialité médicale qui consiste à administrer chez l’homme, à

des fins diagnostiques et/ou thérapeutiques, des radio-éléments obtenus par des sources

radioactives non scellées. Historiquement, le développement de cette spécialité est intimement

lié à celui de la physique nucléaire en France et s’inscrit dans un cadre réglementaire lié à

l’utilisation de produits radioactifs. La préparation du DES de Médecine Nucléaire est placée,

dans chaque inter-région, sous la responsabilité d’un enseignant chargé de coordonner

l’ensemble de la formation théorique et pratique de médecine nucléaire. Cette formation doit

répondre à plusieurs objectifs : acquérir les connaissances et compétences pour exercer le

métier de médecin nucléaire dans les établissements hospitaliers et libéraux; connaitre

l'instrumentation présente dans les services de médecine nucléaire ; analyser les images

obtenues, repérer les pièges techniques associés à chaque type d'examen et des méthodes pour

les prévenir ou les corriger ; connaitre les principes de radioprotection et la réglementation

relative à la protection des travailleurs et des patients contre l'exposition aux rayonnements

ionisants. La formation théorique des internes de médecine nucléaire s’inscrit donc dans un

cadre réglementaire lié à l’utilisation de sources radioactives non scellées.


12

Maquette du DES de médecine nucléaire

La maquette se déroule sur quatre ans (4,5). Elle comporte huit semestres de stages. Quatre

semestres doivent être effectués dans des services agréés pour le DES de médecine nucléaire,

dont au moins deux services ou départements différents. Le choix des autres stages est libre.

La maquette comporte également une formation théorique obligatoire de 360 heures. Celle-ci

est organisée, et c’est une particularité de cette spécialité, par un établissement public

d’enseignement supérieur, l’Institut National des Sciences et Techniques Nucléaires (INSTN,

Saclay) en collaboration avec les universités habilitées dans les inter-régions d’internat.

L’INSTN est rattaché au Commissariat à l’Energie Atomique (CEA) et placé sous la tutelle

conjointe du ministère de l’Enseignement Supérieur et de la Recherche et du ministère de

l’Économie et des Finances. Cet établissement a été créé dans les années 60 au moment où la

France décidait de mettre en place un programme nucléaire, pour former les ingénieurs,

chercheurs et médecins dans des disciplines scientifiques et technologiques nucléaires

jusqu’alors non dispensées par les universités et les écoles d’ingénieurs.

Les entretiens réalisés auprès les coordonnateurs régionaux ou inter-régionaux ont révélé que

la formation théorique dispensée était la même pour tous les internes. Cette formation est en

effet nationale, centralisée (à l’INSTN) et obligatoire (avec feuille d’émargement et

attestation de présence). Elle comporte:

- un enseignement de 6 semaines sur des bases fondamentales de physique, de

technologie (instrumentation et méthodologie), de dosimétrie, radiobiologie et

radioprotection (UV 1 à 3). Les étudiants s’inscrivent à cette formation au début de

leur internat (en général vers le 3ième

semestre).

- Un enseignement de 4 semaines sur les applications cliniques de la médecine nucléaire

(UV 4 à 7).

- Un enseignement supplémentaire (UV8) permettant d’approfondir ses connaissances

dans cinq thématiques parmi dix proposées (neurologie nucléaire, imagerie

fonctionnelle et métabolique par RMN, …). Ces enseignements sont effectués dans

certains CHU par des enseignants agréés par le Conseil des Coordonnateurs Inter-

régionaux de Médecine Nucléaire. Le coordonnateur inter-régional peut considérer

qu'un Mastère M2 est équivalent à un de ces enseignements.

La qualité des enseignements est évaluée par les internes au moyen de grilles d’évaluation

anonymes. Des adaptions sont effectuées l’année suivante si nécessaire.


13

Cette formation théorique s’inscrit dans un cadre réglementaire puisque, en plus du DES, elle

valide la formation à la Radioprotection des patients exposés aux rayonnements ionisants,

reconnue par la Direction Générale de la Sureté Nucléaire et de la Radioprotection (DGSNR).

Cette formation est obligatoire depuis 2004 pour tous les professionnels pratiquant des actes

de radiodiagnostic, de radiothérapie ou de médecine nucléaire à des fins de diagnostic, de

traitement ou de recherche biomédicale exposant les personnes à des rayonnements ionisants

(article L. 1333-11 du code de santé publique, arrêtés du 18 mai 2004 et du 22 septembre

2006). Une attestation validant cette formation à la Radioprotection et engageant le

coordonnateur national du DES de médecine nucléaire et le directeur de l’INSTN est remise

aux étudiants.

Contrôle des connaissances et des acquis au cours de l’internat

Chaque interne se voit attribué en début d’internat un carnet de stage dans lequel doivent être

consignés le type et le nombre d’examens réalisés par l’étudiant. Ce carnet est rempli, validé

et signé par le coordonnateur local à la fin de chaque stage de médecine nucléaire. Notre

travail révèle que ce carnet est le plus souvent rempli. Ces carnets sont examinés durant la

soutenance du DES. En pratique, ils semblent avoir une valeur « indicative » et servent à

vérifier que la formation de l’interne est polyvalente.

Les connaissances acquises durant la formation théorique sont évaluées (à l’exception de

l’UV8). Le contrôle des connaissances des bases fondamentales (UV1-3) est effectué au

moyen d’un examen écrit, anonyme, national, comportant deux sessions annuelles. L'échec à

cet examen écrit n'interdit pas l'inscription à l'enseignement des UV suivantes, mais le succès

à cet examen est nécessaire pour obtenir la validation complète du DES. Un contrôle des

connaissances acquises durant les enseignements cliniques spécialisés (UV4 à 7), non

sanctionnant, est réalisé au terme des cours théoriques des UV cliniques et des stages

pratiques. Les résultats de cet examen sont transmis aux membres du jury inter-régional de

l’étudiant, en prévision de la soutenance du mémoire de fin d’étude.

Validation du DES

La validation d’ensemble du DES en Médecine nucléaire est prononcée par l’inter-région au

cours de la dernière année de l’internat. Les modalités sont les mêmes pour toutes les inter-

régions. La compétence acquise par cette formation spécifique est sanctionnée par :


14

- le contrôle des connaissances des UV1-3. L’étudiant doit avoir la moyenne à chacune

de ces UV lors de l’examen écrit, national et anonyme ; tous les internes, sans

exception, passent l’examen ;

- la validation des stages d’interne par le coordonnateur inter-régional ;

- la présentation d'un mémoire. Le sujet du mémoire peut être celui de la thèse

d’exercice ou différent. Ce mémoire doit être rédigé sous la forme d'un article et

soumis (ou en cours de soumission) en premier auteur à la revue de Médecine

Nucléaire ou une revue internationale. Dans les faits, cette condition n’est pas encore

appliquée de façon constante par toutes les inter-régions. De façon constante, le

mémoire est soutenu oralement devant un jury inter-régional qui interroge le candidat

sur l'ensemble de la spécialité (effectuant ainsi un contrôle des connaissances des

UV4-7), en particulier mais non exclusivement, sur les domaines cliniques dans

lesquels les évaluations sur les cours cliniques auraient pu être faibles ou insuffisantes.

En pratique, les étudiants sont interrogés sur des cas cliniques avec interprétation des

images scintigraphiques.

- l’interne doit également avoir validé cinq des enseignements complémentaires figurant

dans la liste représentant l’UV8.

En conclusion, il ressort que la validation des DES de médecine nucléraire est formalisée et

uniforme. La formation théorique est obligatoire, centralisée, évaluée et dispensée de façon

homogène à l’ensemble des internes. Elle apparait adaptée aux objectifs énoncés. Le contexte

réglementaire l’avalise. Les modalités d’évaluation des compétences cliniques et pratiques

sont en revanche beaucoup plus floues.


15

DISCUSSION

Notre enquête effectuée dans trois disciplines différentes met en évidence d’une part une

grande hétérogénéité de la validation du DES entre les spécialités mais aussi une grande

hétérogénéité géographique des pratiques au sein d’une même spécialité. Par ailleurs, elle met

en exergue les difficultés rencontrées par les enseignants pour proposer une validation des

compétences reposant sur un processus dynamique, formalisé et de qualité.

La situation de la médecine nucléaire est intéressante pour deux raisons : la compétence des

internes a une incidence directe sur l’environnement et l’exercice de la spécialité s’inscrit aux

frontières de la biophysique et de l’imagerie médicale. L’utilisation de radioéléments a en

effet justifié la création d’une « école » dépendant du centre d’étude atomique (CEA)

délivrant une formation à la fois théorique et pratique sur les aspects physiques,

environnementaux et médicaux. Il en résulte une évaluation stricte des connaissances, mais

l’évaluation des compétences reste plus floue. La situation de la médecine interne et celle de

l’orthopédie sont encore plus insatisfaisantes : l’évaluation des connaissances est limitée et

celle des savoir-faire et savoir-être est la plupart du temps subjective, dévolue aux

responsables des stages cliniques, sans processus de validation formalisé et objectif.

D’ailleurs, nombreux sont les coordonnateurs qui regrettent l’absence de validation des

compétences cliniques, et l’absence d’évaluation face à des problèmes cliniques en situation

réelle. Le plus notable reste une insatisfaction des coordonnateurs des DES concernant la

qualité de leur évaluation. Ainsi de nombreux coordonnateurs des DES d’orthopédie et de

médecine interne ont exprimé leur insatisfaction vis-à-vis du système actuel et nombreux sont

ceux qui s’interrogent sur les outils d’évaluation des internes. Néanmoins, peu de solutions

concrètes ont émergé des entretiens.

Ces observations soulèvent d’emblée plusieurs questions : Comment améliorer l’évaluation

des internes ? Doit on privilégier contrôle des connaissances ou évaluation des compétences ?

Doit-on proposer une évaluation tout au long du cursus ou établir un contrat initial avec

l’étudiant avec validation à la fin du processus de formation ? Qui doit être responsable de la

certification initiale des internes, l’université, le conseil de l’ordre, des structures

professionnelles ?

Quelle évaluation ?

La finalité de l’évaluation est double, l’une destinée aux apprenants et aux enseignants

(formative), l’autre destinée aux institutions (certification). En ce qui concerne la formation


16

médicale, l’évaluation des connaissances (actuellement prédominante) ne peut se substituer à

l’évaluation des compétences médicales, techniques et relationnelles, néanmoins plus

difficiles à mettre en place que ce soit au niveau local ou au niveau national. Nous pensons

que pour être "authentique", l’évaluation des compétences ne peut être faite qu’en situation

professionnelle, ce qui est rarement le cas en France. Choisir d’évaluer la compétence des

internes suggère deux remarques : d’une part de clarifier le concept de compétence; d’autre

part de clarifier le concept de référentiel de compétences. Si l’on souhaite évaluer les

compétences, il est indispensable de se rapprocher de l’évaluation authentique. Ses

caractéristiques ont été définies par Wiggins (6), et se résument de la manière suivante : les

tâches et exigences connues avant la situation d’évaluation, la collaboration avec les pairs,

l’évaluation de tâches contextualisées, la prise en considération des stratégies cognitives et

métacognitives à partir de problèmes complexes, et l’auto-évaluation faisant partie de

l’évaluation.

L’évaluation de compétences " génériques " pourrait servir de socle commun pour l’ensemble

des spécialités ou entre spécialités. Ces compétences génériques devant être acquises par des

médecins en formation pourraient par exemple répondre aux définitions suivantes :

- résoudre un problème de santé dans un contexte de soins primaires ou secondaires

- prendre une décision adaptée au contexte d’urgence et/ou en situation d’incertitude

- exécuter avec sécurité les gestes techniques de la spécialité

- intégrer son action dans une démarche de santé publique

- communiquer de façon appropriée avec le patient et son entourage

- éduquer le patient à la promotion et à la gestion de sa maladie

- savoir travailler en équipe ou au sein d’un réseau

- assurer le suivi et la continuité des soins

- appliquer les dispositions réglementaires dans les dispositions éthiques

- participer ou assurer la gestion d’une entreprise médicale

- réfléchir à ses actions professionnelles, évaluer sa pratique, organiser et maintenir sa

formation professionnelle.

Contrairement à ce que nous avons pu observer, l’approche éducative qui domine

actuellement au niveau international repose bien sur l’évaluation des compétences des

internes plus que sur l’évaluation de leurs connaissances. Comme le rappelait Norman dans

un éditorial récent (7), il est désormais nécessaire de s’interroger sur la pertinence, les


17

finalités et les limites opérationnelles de l’approche évaluative sur les compétences,

notamment lorsque certains référentiels professionnels proposent d’en codifier la mise en

œuvre à un échelon national ; c’est le cas des cadres de compétences ACGME aux Etats-Unis,

"The Scottish Doctor" and "Tomorrow’s Doctor" au Royaume-Uni et, tout particulièrement,

CanMEDS au Canada. Ainsi chaque état ou chaque nation propose des référentiels nationaux

pour la certification initiale des médecins, l’exemple des boards aux Etats-Unis est ainsi

caricatural. Cependant ce système n’est pas la panacée puisque de nombreux auteurs

remettent en question ces processus de certification initiale. Dans le contexte français, nous

avons voulu répondre aux questions suivantes :

Dans quelles situations l’interne peut-il être évalué ?

Quelque soit la spécialité, chaque interne doit accomplir ses stages dans le cadre d’une

maquette. Comme nous l’avons montré, celles ci sont variables et les méthodes de validation

du diplôme très hétérogènes, que cela soit entre les spécialités ou au sein d’une même

spécialité. Il est important de proposer aux internes des outils évaluant leur capacité à

contextualiser des connaissances (c'est-à-dire de savoir les utiliser dans un contexte donné).

Cela suggère une théorisation de la compétence par un enseignant qui lui donne sa dimension

transversale afin que les médecins en formation soient capables aussi bien de "contextualiser"

leurs connaissances dans plusieurs contextes différents, passant ainsi d’un état de

connaissances brut à une réelle compétence médicale.

Quels outils pour évaluer les internes :

Il est désormais admis qu’évaluer la capacité de rédiger un mémoire de fin d’internat ne peut

suffire pour certifier les compétences d’un interne. De nouveaux outils doivent être utilisés.

Les outils suivants, à défaut d’être parfaits, pourraient servir d’alternative aux traditionnelles

réunions de validation des internes.

1) l’analyse de cas cliniques, qui a pour défaut l’absence de mise en situation, et

l’absence d’évaluation de l’habileté relationnelle mais pour avantage d’évaluer

conjointement connaissances théoriques et mise en pratique de ces connaissances.

2) l’utilisation des tests de concordance de script qui ont schématiquement les mêmes

avantages et inconvénients que l’analyse de cas clinique en favorisant néanmoins une

certaine « hiérarchisation » dans la prise de décision.

3) l’observation directe de l’étudiant en situation professionnelle face à des situations

cliniques non standardisée mais en utilisant des grilles d’évaluation standardisées.


18

4) l’évaluation au cours d’un exercice, qu’il s’agisse d’un exercice, d’un geste technique

puis présentation du cas et analyse de sa démarche.

5) l’application de l’Objective Strutured Long Examination Record (OSLER) : l’interne

est observé par 2 examinateurs pendant qu’il interroge et examine un patient, ou qu’il

réalise un geste opératoire ou interprète un examen puis il argumente sa prise en charge.

Les examinateurs évaluent 10 items : 4 concernant l’interrogatoire, 3 l’examen physique,

1 la démarche d’investigation, 1 la gestion et le jugement clinique. Chaque item fait

l’objet d’une cotation en 3 grades et d’une note en 9 paliers de 35 à 80, étayée par des

critères précis. Les problèmes sont classés en 3 niveaux de difficultés. L’avantage est

l’observation directe de situations authentiques, avec une validité des contenus et une

évaluation possible du savoir-être de l’interne. Cette méthode d’évaluation a pour

contrainte évidente une certaine lourdeur et des difficultés d’organisation évidentes.

Il existe par ailleurs des outils qui vont aider à valider l’apprentissage, tout au long de la

formation pratique de l’interne : les carnets de stage (ou porto-folio) et les audits de dossiers,

ces méthodes n’évaluant néanmoins peu ou pas l’habileté des internes en terme de relation

médecin patient.

Vouloir évaluer les compétences doit par ailleurs être un processus dynamique qui prend en

compte l’acquisition de l’expérience et de la maturité. En effet, la compétence ne peut que

croître avec le temps.

Quand évaluer les internes et quel responsable de cette évaluation ?

Cela rejoint la question plus large du tutorat et des validations des stages. En effet, la majorité

des stages d’interne sont validés (souvent par le responsable du stage et pas par un médecin

sénior responsable de l’interne) et certains le sont alors que les compétences des internes sont

jugées insatisfaisantes ou inadaptées face à certaines situations. Il nous semble donc

indispensable qu’un tuteur ou "enseignant responsable" participe de façon active et régulière à

la tenue d’un carnet de stage car ce sont eux qui sont les seuls capables de décrire précisément

les savoir-faire et savoir-être des internes et de relater l’acquisition dynamique des

compétences. La responsabilisation d’un médecin sénior, connaissant l’interne et ses

compétences pratiques permettrait d’éviter que la validation du savoir-faire et du savoir-être

de l’interne soit laissée à la seule décision (souvent en grande partie subjective) d’un jury. Le

travail du jury de validation des DES pourrait ne consister qu’en une analyse détaillée des

carnets de stage (avec éventuellement audition du ou des tuteurs) et en une évaluation des

connaissances théoriques. Par ailleurs, il nous semble qu’un effort pédagogique devrait être


19

mis en place afin d’expliquer plus clairement aux internes les compétences requises et les

modalités d’évaluation de ces compétences dès le début du processus de formation afin que

ces médecins en formation puissent s’organiser au mieux durant leur cursus afin de répondre

aux objectifs de formation et d’évaluation.

Comme l’indiquait J Jouquan dans un article récent de pédagogie médicale, "il faut considérer

qu’une solide cohérence existe entre le paradigme d’apprentissage, la perspective

constructiviste de l’apprentissage et le courant de l’évaluation authentique"(8). Cela suggère

un contrat de formation initiale entre enseignants et internes incluant des objectifs clairs de

formation, et d’évaluation. Afin de valider une certification adaptée, les objectifs suivants

pourraient être adaptables à tous les DES (8) :

- délimiter ce qui doit être évalué en raison de sa pertinence et de son importance par

rapport aux compétences visées plutôt qu’en raison de sa facilité à être mesuré

- développer un dispositif d’évaluation en ayant à l’esprit les conséquences prévisibles

de ces procédures sur les apprentissages des étudiants

- sélectionner des modalités qui renseignent valablement sur le niveau réellement

attendu des étudiants

- exposer les étudiants à un nombre et à une variété suffisants de situations d’évaluation

- développer des dispositifs d’évaluation utilisant des méthodes et des instruments que

l’on maîtrise, dont on connaît les forces et les limites, compatibles avec les allocations

en ressources du programme de formation (coûts humains et financiers) et acceptés

par les acteurs concernés (les étudiants et les enseignants)

- rendre explicite aux étudiants, dès le début de la séquence d’enseignement et

d’apprentissage, la nature des tâches d’évaluation et les critères qui seront pris en

compte pour la correction et/ou pour la détermination de la réussite.

Le respect de ces objectifs permettrait d’établir avec les internes un véritable contrat et

d’obtenir ainsi une véritable certification d’aptitude à exercer la médecine et la spécialité

choisie. Les auteurs anglo-saxons ont ouvert la voie et des réflexions doivent être menées en

France pour améliorer le processus de certification initiale de compétences des médecins (9).

Comme le rappelait Lurie dans un article récent, l’apprentissage basé sur l’évaluation des

compétences est un long parcours semé d’obstacles (10). Des efforts restent à faire si

l’université souhaite rester garante de la certification initiale des professionnels de santé.


20

Références

(1) Décret du 16 janvier 2004 relatif à l’organisation du troisième cycle des études médicales

(JO 18 janvier 2004).

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000781658&date

Texte=&categorieLien=id. Dernier accès 25 septembre 2012

(2) Livre blanc de la médecine interne - collège national professionnel des internistes.

http://www.snfmi.org/02_la_medinterne_et_vous/livre_blanc.pdf.

(3) Protocole référentiel métier-collège national professionnel des internistes.

http://www.snfmi.org/data/upload/pdf/ReferencielMetierMEDECINEINTERNE.pdf.

(4) Décret n° 2004-508 du 8 juin 2004 relatif à l'autorisation ministérielle d'exercice de la

médecine nucléaire

http://www.cnebmn.org/college/textesofficiels/decretpourlapratiquemedecinenucleaire.pd

f

(5) Livre blanc de la médecine nucléaire

http://www.cnebmn.org/college/livreblanc/livreblancchapitre3.htm

(6) Wiggins, G. (1998). Educative assessment. Designing assessments to inform and improve

student performance. San Francisco: Jossey-Bass.

(7) Norman, G. (2011). CanMEDS and other outcomes. Advances in Health Sciences

Education. 16:547–551.

(8) Jouquan, J. (2007). From objective-based to competency-based approach. Should we

have to throw out the baby with the bathwater ? Pédagogie Médicale. 8:197–198

(9) Holmboe ES, Hawkins RE (1998). Methods for evaluating clinical competence of

residents in internal medicine:a review. Ann Intern Med;129:42-8.

(10) Lurie, S. L. (2012). History and practice of competency-based assessment. Medical

Education.46:49: 49–57.

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000781658&dateTexte=&categorieLien=id

http://www.legifrance.gouv.fr/affichTexte.do?cidTexte=JORFTEXT000000781658&dateTexte=&categorieLien=id

http://www.snfmi.org/02_la_medinterne_et_vous/livre_blanc.pdf

http://www.snfmi.org/data/upload/pdf/ReferencielMetierMEDECINEINTERNE.pdf

http://www.cnebmn.org/college/textesofficiels/decretpourlapratiquemedecinenucleaire.pdf

http://www.cnebmn.org/college/textesofficiels/decretpourlapratiquemedecinenucleaire.pdf

http://www.cnebmn.org/college/livreblanc/livreblancchapitre3.htm


21

RESUME:

Objectifs: La certification initiale des médecins, quelque soit la spécialité reste un enjeu majeur.

La délivrance du diplôme d’étude spécialisée (DES) en est souvent synonyme. Se basant sur les

résultats d’une enquête menée auprès des coordonnateurs de différents DES, nous avons voulu

faire un état des lieux et proposer un cadre pour la validation des DES en France.

Méthodes : un questionnaire a été soumis aux coordonnateurs de médecine interne, médecine

nucléaire et chirurgie orthopédique afin de décrire les modalités de validation de leur DES au

sein de leur inter-région.

Résultats : la validation du DES de médecine interne et de chirurgie orthopédique est hétérogène

en fonction des inter-régions. Les connaissances sont parfois évaluées, les compétences le sont

beaucoup plus rarement de manière formalisée. La validation reste une préoccupation majeure

pour les coordonnateurs de DES et ils ont conscience que les outils d’évaluation restent

actuellement insuffisants ou lorsqu’ils existent sont sous-employés. L’évaluation des

compétences des internes est souvent jugée décevante, ne permettant pas de valider les

compétences cliniques, qui restent au centre de la profession de médecin. En médecine nucléaire,

la situation est différente, l’évaluation étant plus réglementée.

Conclusion : Des efforts sont à faire dans le domaine de l’évaluation des compétences. De

nouveaux outils peuvent être proposés et mis en place pour valider la compétence des internes,

en se basant sur un socle de compétences génériques, et des compétences spécifiques à chaque

spécialité. L’objectif étant de développer une évaluation authentique.

Mots clés :

Compétences

Evaluation

Certification initiale

Documents

Chapitre 1 : Validation du DES tout au long de l’internat pour memoires 2012/ME… · Validation du DES tout au long de l’internat 0 Année universitaire 2011 - 2012 Mémoire