Enfermedad de Chagas

por Graciela Libertad Dixon

Enfermedad de Chagas

- Tripanosomosis Americana -

Generalidades

Agente: Tripanosoma cruzi, protozoario.

Vector: insecto hemptero de la familia de los reduvdeos (chinches reduvdeos) ( Triatomineos (sub-familia). La hembra (hematfaga) es la que transmite el parsito. ---Es una zoonosis.

Triatoma (T. dimidiata) Rhodnius (R. Pallescens) Panstrongylus (P. geniculatus) Eratyrus (E. cuspidatus)Ciclo vital / infeccioso

1. El vector pica al mamfero infectado y extrae los trypomastigotes. Estos llegan al intestino medio.

2. Los tripomastigotes se transforman en epimastigotes y se multiplican dentro de los fagocitos hasta reventarlos. Aparecen los tripomastigotes metacclicos en el intestino anterior.

3. El vector pica a un mamfero no infectado y defeca.

4. El mamfero se rasca ( el tripomastigote metacclico (estado infectante) entra por el sitio de la picada ( infeccin.5. El tripomastigote metacclico puede infectar a otro fagocito o a clulas musculares o nerviosas (predilectas) ( ncleos nerviosos, m. cardiaco, colon, esfago, cel de condux AV. Dentro de estas cel se transforma en amastigote.6. El amastigote se multiplica por fisin binaria en los tejidos infectados y estos se transforman en tripomastigotes ( salen de cel infectadas ( sangre. Otras vas de transmisin:

Vertical: transplacentaria; madre(feto. Raro*

Accidentes de laboratorio.

Transfusiones sanguneas (cada vez menos comn).

Fases parasitolgicas:

Artrpodo

Mamfero.

Fases Clnicas:

1. Chagas agudo

2. Chagas crnico.

Manifestaciones clnicas

Chagas agudo

En la mayora de los infectados es asintomtico*

Lesiones: ndulo rojizo, inflamacin local, ganglios satlites cercanos ( chagoma (en el lugar de entrada).

Signo de Romaa: edema indoloro unilateral del prpado y los tejidos perioculares. Pueden haber stx generales.

La mayora de las muertes son por insuficiencia cardiaca.

Manifestaciones inusuales: miocarditis grave, meningoencefalitis.

Duracin: ( 8 das.

Chagas crnico

Los stx pueden aparecer hasta 20 aos despus de la primoinfeccin.

Los parsitos hacen un seudoquiste lentamente; mientras tanto se han producido IL y otros mediadores inmunolgicos ( respuesta humoral (Ig). Las Ig atacan si el parsito sale del quiste o de la clula infectada. Si el seudoquiste se rompe salen los parsitos y estos producen una toxina ( necrosis ( manifestaciones de la enfermedad crnica. Alteraciones:

Megacolon: dolores abdominales y estreimiento crnico ( fecaloma. El megacolon avanzado puede provocar obstruccin, vlvulo, septicemia y muerte.

Megaesfago: disfagia, odinofagia, dolor torcico y regurgitacin.

Cardiomegalia

Miocardiopata ( tromboembolimos.

Bloqueo AV completo (comn en Sudamrica)

Aneurisma de la punta ventricular (comn en Panam).

Diagnstico

Fase aguda:

Cuadro clnico: chagoma, signo de Romaa, prurito.

Epidemiologa

Determinacin de parsitos en sangre o tejidos (a veces LCR).

Examen microscpico de sangre fresca con anticoagulante o de la capa leucoctica.

PCR

Xenodiagnstico: vector no infectado pica al individuo ( examen de las heces del vector por el parsito.

Fase crnica:

Manifestaciones cardiacas, neurolgicas, GI.

Deteccin de Ac especficos para los Ag de T. cruzi. Se requieren mtodos confirmatorios como la inmunoprecipitacin de Ag de T. cruzi con radionclidos y electroforesis.

Tratamiento - Fase aguda Nifurtimox: acorta la duracin de los stx y de la parasitemia; disminuye el ndice de mortalidad.

Efectos 2os: dolor abdominal, anorexia, nuseas, vmitos y prdida de peso.

Dosis: VO por 90-120 das. Adultos: 8-10 mg/kg ; Adolescentes: 12.5-15 mg/kg ; Nios (1-10 aos): 15-20 mg/kg.

Benznidazole

Efectos adversos: neuropata perifrica, erupciones y granulocitopenia.

Dosis: 5 mg/kg/24 por 60 das.Malaria

- Paludismo -Generalidades

Agente: protozoarios del gnero Plasmodium ( P.vivax, P.ovale, P. malariae, P.falciparum.

Vector: hembra del mosquito Anopheles spp. En Amrica (Panam inclusive) el vector ms comn es el Anopheles albimanus.

Ciclo Vital / Infeccioso

1. Hembra del Anopheles pica al individuo inoculando los esporozoitos.

2. Esporozoitos migran al hgado.

3. Reproduccin asexual: esquizogonia o merogonia intraheptica/preeritroctica.

4. Merozoitos hijos rompen hepatocito.

5. Merozoitos invaden hemates.

6. Esquizogonia eritroctica; Trofozoitos (estadio diagnstico).

7. Dos vas:

Rompen eritrocitos e invaden otros.

Desarrollo de gametocitos.

8. Mosquito pica a humano infectado e ingiere gametocitos (micro y macro).

9. Reproduccin sexual: formacin de cigoto en el intestino medio del insecto.

10. Maduracin a ovocineto.

11. Ovoquiste en pared del intestino del mosquito.

12. Ruptura de ovoquiste y liberacin de esporozoitos (estadio infectante) ( glndula salival.*Datos importantes En infecciones por P.ovale y P.vivax algunas formas intrahepticas no se dividen inmediatamente sino que quedan durmientes y se llaman hipnozoitos. Causan las recidivas. La fijacin de los merozoitos para invadir los hemates es mediada por un receptor especfico. En el caso de P.vivax se relaciona con el grupo sanguneo Duffy (antgenos Fya o Fyb). La mayora de las personas de frica occidental tienen fenotipo Duffy negativo por lo que son resistentes a la infeccin por esta especie.

El ciclo sexual dura 10-15 das, excepto con P.malariae que dura 21 das (3 semanas).

El ciclo eritrocitario (asexual) vara entre especies (48 h para P.falciparum y P.vivax, 50 h para P.ovale y 72 h para P.malariae). Al final del mismo, el parsito ha consumido y degradado casi toda la hemoglobina ( el hemo se polimeriza a hemozona ( (deformabilidad.

En las infecciones por P.falciparum aparecen (en las 2as 24h) protuberancias en la membrana o knobs que expelen una protena de adherencia; esto da el proceso de citoadherencia.

P.falciparum invade eritrocitos de cualquier edad y pueden alcanzarse parasitemias muy altas.

P.vivax, P.ovale, P.malariae invaden principalmente eritrocitos viejos y reticulocitos, y las paracitemias no suelen ser >2%. Se conocen como paludismos benignos.

Epidemiologa

P.falciparum: predomina en frica, Nueva Guinea y Hait. Ya se ha detectado en Panam!

P.vivax: ms frecuente en Amrca Central y el subcontinente indio.

P.malariae: frica subsahariana.

P.ovale: infrecuente fuera de frica. Fisiopatologa y Respuesta inmunolgica

Mediante la citoadherencia los eritrocitos quedan secuestrados dentro de los vasos sanguneos de pequeo calibre.

Paludismo falciparum: los eritrocitos infectados pueden adherirse entre s y a los no infectados formando aglutinados y rosetas, respectivamente; esto es fundamental en la patogenia. Ocurre el secuestro de eritrocitos en rganos vitales (como el cerebro) donde interfieren con la microcirculacin y el metabolismo. Debido a esto la parasitemia perifrica no representa el # real de parsitos que hay en el organismo.

Paludismos benignos: no se produce secuestro.

Inmunidad natural: trastornos genticos que afectan a los eritrocitos dan proteccin contra el paludismo falciparum.

Rasgo drepanoctico (HbA/S): riesgo menor (x6) de morir por paludismo falciparum grave. Esto es por alteracin del crecimiento del parsito debido a la baja tensin de oxgeno.

(-Talasemia (nios de Melanesia): mayor propensin a la malaria en la infancia lo que los protege de enfermedad grave en la adultez.

Ovalovitosis: eritrocitos rgidos dificultan la invasin y el medio intraeritrocitario es hostil.

Deficiencia de G6PDH: proteccin contra P.falciparum.

Factor Duffy (-): receptor de membrana que ausente protege contra P.vivax.

Glicoforina A (-): receptor de membrana que ausente protege contra P.falciparum.

Respuesta inmunitaria inicial: mecanismos inespecficos

Hay potenciacin de la eliminacin eritrocitaria y se acelera la filtracin en el bazo.

Eritrocito infectado escapa - se rompe el esquizonte ( activacin de macrfagos ( liberacin de citocinas proinflamatorias ( fiebre, etc.

Temperaturas ( 40C matan a los parsitos maduros y sincronizan el ciclo por lo que se producen picos febriles regulares y escalofros que permiten caracterizar los diferentes tipos de paludismo en ausencia de tratamiento eficaz. Fiebre cuartana (cada 2 das) y Fiebre terciana (cada 3 das).

Respuesta inmunitaria especfica: permite controlar finalmente la infeccin!

Protege contra parasitemias intensas y enfermedad, pero no frente a infeccin ( premunicin (estado de infeccin sin enfermedad), frecuente en personas que viven en zonas holoendmicas o hiperendmicas.

La inmunidad es especfica para la especie y la cepa. Participan la inmunidad celular y humoral. Los Ac IgM, IgG e IgA limitan la replicacin del parsito.

La tranferencia pasiva de Ac maternos contribuye a proteger a los lactantes del paludismo grave durante los primeros meses de vida.

Mecanismos de la respuesta humoral y celular: no se conocen con precisin! Preeritrocitaria: los Ac contra los esporozoitos impiden la invasin de los hepatocitos. Los linfocitos CD4+ y CD8+ destruyen los parsitos intrahepticos.

Eritrocitaria asexual: Ac contra las toxinas paldicas, Ac contra Ag parasitarios sobre los eritrocitos infectados bloquean la citoadherencia al endotelio.

Manifestaciones Clnicas

Paludismo no complicado

Sntomas iniciales (inespecficos): malestar, cefalea (sin rigidez nucal ni fotofobia), fatiga, molestias abdominales, mialgias, anemia leve, bazo palpable, fiebre. Nuseas, vmitos, hipotensin ortosttica.

Paroxismo paldico: escalofros, fiebre, sudor. Se refiere a todos los eventos que ocurren al final de la esquizogonia eritroctica. La fiebre es irregular en las fases iniciales; la temperatura en personas no inmunes y nios puede ser >40C y se acompaa de taquicardia y a veces delirio.

La esplenomegalia se ve + en habitantes de zonas endmicas, refleja infecciones repetidas; puede haber ruptura del bazo. Es frecuente hepatomegalia leve e ictericia leve en adultos (desaparece en pocas semanas).

Las convulsiones se relacionan con el P.falciparum y anuncian afeccin cerebral.

Paludismo falciparum grave - manifestaciones Paludismo cerebral / coma profundo: encefalopata simtrica difusa, sin signos neurolgicos focales, no hay signos de irritacin menngea. Son frecuentes las convulsiones encubiertas en nios que se manifiestan como movimientos oculares repetitivos tnico-clnicos. Mal pronstico*

Hipoglicemia: complicacin importante y frecuente especialmente en nios y mujeres embarazadas. Se debe a la insuficiencia de la gluconeognesis heptica + ( consumo de glucosa (parsito- y hospedador +). Puede tambin haber una hipoglicemia hiperinsulinmica, dado que la secrecin de insulina es estimulada por frmacos como la quinina y quinidina.

Acidosis lctica: se debe a la gluclisis anaerobia en los tejidos + produccin de lactato por el parsito + mala depuracin heptica y renal del lactato. Los niveles plasmticos de HCO3 o lactato son los mejores indicadores bioqumicos de gravedad en la malaria. Mal pronstico*

Edema pulmonar no cardiognico: se puede agravar al administrar lquidos por va intravenosa.

Insuficiencia renal: se relaciona con el secuestro de eritrocitos q interfieren en el flujo microcirculatorio renal y en el metabolismo regional. Es similar a una necrosis tubular aguda.

Alteraciones hematolgicas: anemia por destruccin acelerada de los hemates + eritropoyesis ineficaz. Son frecuentes las alteraciones leves de la coagulacin y la trombocitopenia leve. Anemia normocrmica normoctica intensa.

Otras: disfuncin heptica, hipotensin/choque, hemorragia/CID, hemoglobinuria.

Fiebre de las aguas negras: es una consecuencia de la hemlisis intravascular severa exacerbada por la respuesta inmunolgica del husped. Hay hemnoglobinuria por la acumulacin Hb en los tbulos luego de ataques repetidos. Se complica por la terapia con quinina. Paludismo en el embarazo

La infeccin materna por VIH predispone al paludismo.

Paludismo falciparum en primparas y secundparas ( bajo peso al nacer ( (mortalidad. Paludismo vivax ( efecto mayor en multparas.

Paludismo grave ( muerte fetal.

Paludismo congnito: depende de la densidad parasitaria en sangre materna y placenta.

Complicaciones crnicas

Esplenomegalia tropical (esplenomegalia paldica hiperreactiva): hiperplasia reticuloendotelial con (LB (perifricos), linfocitos de sinusoides hepticos, Ac paldicos, IgM. Los pt son vulnerables a infecciones respiratorias y cutneas. En casos refractarios al tx la proliferacin linfoide q puede evolucionar a un tr linfoproliferativo maligno.

Nefropata paldica cuartana: lesin del glomrulo renal a modo de glomerulonefritis focal y segmentaria (Sd. Nefrtico). En infecciones por P.malariae.

VEB y Linfoma de Burkitt.

Diagnstico

Cuadro clnico: ver sntomas iniciales y paroxismo paldico...

Diagnstico diferencial: meningococcemia, tifus, fiebre entrica, reacciones farmacolgicas, leptospirosis*. Recordar que en la malaria no hay exantemas cutneos ni hemorragias petequiales en piel y mucosas. OjO ( el bazo no siempre crece!

Demostracin del parsito (dx definitivo):

Frotis de gota gruesa: con giemsa; en el episodio febril o poco despus. Se cuentan los parsitos por 200 leucocitos. Es sensible, especfico y barato. Gold Standard

Frotis de gota fina: se cuentan los parsitos por 1000 eritrocitos. Es rpido, especfico y barato, adems de que da info pronstica en el paludismo grave.

Mtodo PfHRP2: Ac especficos detectan Ag de protena 2 especfica de P.falciparum rica en histidina. Es rpido y sensible, pero se limita a P.falciparum y no los cuantifica.

Medicin de LDH de Plasmodium: rpido y sensible para P.falciparum; difcil preparacin y no cuantifica la parasitemia por P.falciparum.

Concentracin/naranja de acridina: sangre + anticoagulante + flotador se centrifugan y luego se ve al microscopio. Es muy sensible y permite el estudio rpido de muchas muestras; no diferencia la especia ni cuantifica.

PCR* La presencia del pigmento paldico fagocitado indica infeccin reciente si no se detectan parsitos.Tratamiento

Malaria no complicada

Cloroquina (plasmodium no resistentes): fosfato de cloroquina VO ; Primera eleccin* Carga: 1g (600 mg base) / A las 6h: 0.5 g (300 mg base) / A las 24h: 0.5 g (300 mg base) / A las 48h: 0.5 g (300 mg base) Sulfadoxina + Pirimetamina (P.falciparum resistentes a cloroquina): Do nica de 25/1.25 mg/kg.

Quinina + Tetraciclina/doxiciclina/Clindamicina (resistencia a la anterior): x 7 das

10 mg/kg c/8h (quinina) / 4 mg/kg qid (tetraciclina) / 3 mg/kg/d (doxiciclina) / 10 mg/kg bid (clindamicina). Mefloquina (resistentes a sulfadoxina + pirimetamina): 25 mg/kg (15 mg/kg ( 10 mg/kg , 8-12 horas despus).

Malaria complicada

Quinina: 20 mg/kg por goteo IV en 4 horas ( 10 mg/kg por goteo en 2-8 h cada 8 h.

Quinidina (gluconato de quinidina): 10 mg base/kg por goteo en 1-2h ( 0.02 mg/kg/min con vigilancia EKG*

Artesunato: 2.4 mg/kg IV o IM inmediatamente ( 1.2 mg/kg a las 12-24 horas (admon diaria).

Toxoplasmosis

Mientras haya canibalismo la toxoplasmosis no acabar

GeneralidadesAgente: Toxoplasma gondii, protozoario coccidio intracelular estricto. Habita en todos lados, pero prefiere el trpico.

Hospederos intermedios: humano, oveja, ratn, cerdo, aves, etc.

Hospedero definitivo: felino (gato).

Ciclo vital / infeccioso

1. El gato se infecta cuando come un quiste tisular.

2. Quiste se rompe a su paso por el intestino.

3. Taquizoito liberado se reproduce rpidamente ( invade la pared intestinal del felino.

4. Mitosis ( micro- y macrogametocitos ( ovoquiste.

5. Ovoquiste llega al lumen y es excretado (heces del gato).

6. Ovoquiste esporula (1-5 das) en el ambiente (tibio). Ahora es infectante !

7. El cerdo, ratn, humano, etc. es infectado (lo comemos, etc.).

8. El ovoquiste esporulado libera los esporozoitos en el intestino grueso ( invaden la pared ( sangre.

9. Invaden macrfagos y se reproducen (taquizoitos) ( revientan ( invaden todas las clulas excepto los eritrocitos. Prefiere las clulas nerviosas y musculares (tambin invade ndulos linfticos).

10. Bradizoito (reproduccin lenta) ( quiste tisular (tero, retina, msculo, cerebro, etc); por muchos aos.

11. Ruptura del quiste ( respuesta inmune celular y humoral ( IgM (por 21 das) ( IgG ( neutralizado. * En todos los animales T.gondii hace ciclo asexual (fase esquizognica).

* Solo en el felino hace ciclo sexual (fase entrica o enteroepitelial).* NO hay toxo por ruptura de quistes en individuos inmunocompetentes.Vas de transmisin en el humano:

Oral:

Ingesta de carne poco cocida o insuficientemente congelada con quistes de T.gondii.

Ingesta de ovoquistes por manos o alimentos contaminados con heces de felino.

Sangre y tejidos: transfusiones u rganos transplantados (baja incidencia).

Vertical (transplacentaria): mujer inmunocompetente*

Embarazo ( toxo por 1 vez ( toxo al feto. Depende de la edad gestacional

1er trimestre: 15% toxo fetal ( enfermedad + grave.

3er trimestre: 65% toxo fetal ( enfermedad leve o asintomticos.

Toxo 6 o + meses antes ( embarazo ( feto sin toxo.

Inoculacin accidental de taquizoitos ?

Respuesta inmunitaria del hospedador

El parsito penetra a travs de la mucosa intestinal del hospedero e induce IgA secretora especfica.

Dentro del hospedero el parsito induce rpidamente la formacin de IgM e IgG. Pero la principal respuesta protectora provocada es la inmunidad celular.

Se activan los macrfagos ( muerte del parsito o replicacin del mismo dentro de la cel.

Toxo estimula IL-12 en las cel dendrticas y junto con el IFN-( controlan el crecimiento de T.gondii.

CD4+ y CD8+ tienen accin citoltica sobre macrfagos infectados.

IL-5, IL-15, e IL-18 son importantes en la infeccin crnica.

* En pt con SIDA las cel T y la reactivacin de la toxo no entimulan la secrecin de IFN-( e IL-2 ( persistencia de la infeccin.

Anatoma patolgica

Ganglios linfticos

Ojos: retinitis aguda, iridociclitis, cataratas, glaucoma.

SNC: meningoencefalitis, encefalitis necrotizante.

Pulmn: en pt con SIDA (causa de muerte), en el neonato y enfermo inmunocomprometido neumonitis intersticial.

Corazn: en pt con SIDA (causa de muerte) necrosis focal; pericarditis.

Vas gastrointestinales.

Otras: pncreas (pancreatitis), m.esqueltico (miositis), riones (glomerulonefritis).

Manifestaciones clnicas

Inmunocompetentes

En el individuo inmunocompetente pasa inadvertido en el 80-90%.

Manifestacin + frecuente de toxo aguda: linfadenopata cervical. Tambin pueden aparecer en las regiones suboccipital, supraclavicular, inguinal y mediastnica. Puede persistir por algunos meses.

Algunos tbn tienen cefalea, malestar, fatiga y fiebre 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