CH, № 1 Липень 2009...CH, 1 Липень 2009 7 ЗМІСТ АКТУАЛЬНІ ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ

CH

, №

1 Л

ипень 2

00

9

7

ЗМІСТ

АКТУАЛЬНІ ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ Оцінка життєздатності міокарда у хворих з постінфарктним кардіосклерозомЮ.А. Іванів 8Визначення вмісту натрійуретичних пептидів у плазмі крові як діагностичний та прогностичний маркер при серцевій недостатностіЄ.М. Бесага 12

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ СНБлокада ренин�ангиотензин�альдостероновой системы как краеугольный камень лечения хронической сердечной недостаточностиГ.В. Дзяк, Л.И. Васильева 18Подходы к лечению хронической сердечной недостаточности у постинфарктных больных А.Э. Багрий, Е.В. Щукина, А.С. Воробьев, Н.Ю. Цыба 31Первинна профілактика серцевої недостатностіО.Й. Жарінов 41

ЛЕКЦІЯДиастолическая сердечная недостаточностьЕ.П. Свищенко, Е.А. Матова 47

АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯДДостижения и эволюция фармакотерапии хронической сердечной недостаточностиД.В. Рябенко 55

КЛІНІЧНІ СПОСТЕРЕЖЕННЯАномалия развития грудной аорты у пациента с хронической сердечной недостаточностью и рубцовым кардиосклерозом левого желудочка на фоне малоизмененных венечных артерийЛ.Г. Воронков, Е.Н. Бесага, С.В. Федькив и др. 65

ПОДІЇКонференция Рабочей группы по сердечной недостаточности Ассоциации кардиологов Украины 73

КАЛЕНДАР ПОДІЙ 80

НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ 81

РЕЦЕНЗІЯРецензия на монографию А.И. Дядыка, А.Э. Багрия «Хроническая сердечная недостаточность в современной клинической практике» 87

ОСОБИСТОСТІАкадемик Стражеско 88

ДОДАТОКРекомендації асоціації кардіологів України з діагностики, лікування та профілактикихронічної серцевої недостатності у дорослих (2009)

collect_CH_1_2009.qxd 07.07.2009 16:48 Page 7

АКТУАЛЬНІ ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ

АКТУАЛЬНЫЕ ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПОДХОДЫ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

8

Оцінка життєздатності міокардау хворих з постінфарктнимкардіосклерозом

Широке запровадження фібринолітичного

лікування різко знизило летальність від

інфаркту міокарда. Однак у багатьох із

тих хворих, які вижили, з часом розвивається і про�

гресує серцева недостатність. Останнім часом стало

зрозуміло, що всупереч попереднім уявленням про

ішемію, приблизно 40% сегментів, залучених у ді�

лянку, де відбувся інфаркт, можуть відновитися або

спонтанно, або після реваскуляризаційної процеду�

ри. Наявність таких зон життєздатного, але нефунк�

ціонуючого міокарда дає підстави проводити актив�

ні пошуки як способів виявлення, так і методів йо�

го повнішого відновлення.

Прогноз після інфаркту міокарда залежить від

клінічних характеристик пацієнта (зокрема, віку,

супутнього цукрового діабету), розмірів зони ура�

ження і від того, наскільки погіршилася функція лі�

вого шлуночка [5]. З погляду лікарської практики

важливо, що можна вплинути на ризик, спробував�

ши відновити коронарне кровопостачання [1]. Ра�

ніше вважали, що зміни в міокарді, які сталися в ді�

лянці інфаркту, є абсолютно незворотними. Однак

досвід інвазивного лікування з приводу залишкових

стенозів і клінічні спостереження доводять, що є ді�

лянки в зонах ураження, де все ж таки залишається

життєздатний міокард, здатний відновити свою

функцію. Тому з урахуванням того факту, що сту�

пінь лівошлуночкової дисфункції можна зменшити

активним втручанням, яке відновлює кровопоста�

чання, важливо розуміти механізми відновлення

скоротливої здатності міокарда і способи оцінки

його життєздатності, які дадуть можливість пра�

вильно відібрати хворих для такої процедури.

Після коронарної оклюзії можуть бути такі наслід�

ки для серця: нормальна структура і функція, ішемія

міокарда, оглушення, гібернація та інфаркт. Якщо

потужні колатералі забезпечують достатню перфу�

зію стінки в зоні оклюзії, то міокард зберігає нор�

мальну функцію [26]. Інший крайній випадок – це

некроз кардіоміоцитів унаслідок тривалої ішемії.

Наскільки великою буде зона інфаркту, залежить від

того, якого розміру була перекрита судина, чи були

розвинені колатеральні шляхи і наскільки серцевий

м’яз був готовий до глибокої ішемії (так зване пре�

кондиціювання міокарда, зумовлене повторними

«сублетальними» епізодами ішемії перед тим, як

сталася повна оклюзія вінцевої артерії). Тому в тих

випадках, коли перед повним перекриттям просвіту

поступово наростало атеросклеротичне звуження,

яке зумовлювало короткочасні періоди ішемії під

час навантаження, міокард краще підготовлений до

тривалішого припинення кровопостачання.

Після того як перекриття просвіту вдалося усуну�

ти (наприклад, за допомогою успішного тромболі�

зису), механічна дисфункція внаслідок оглушення

міокарда може минути не відразу, незважаючи на

відсутність незворотного ураження кардіоміоцитів

і повного чи майже повного відновлення кровопо�

стачання [2]. Механізми такої постішемічної дис�

функції міокарда, очевидно, є багатофакторними

і нині активно вивчаються.

Якщо ж перфузію відновити не вдається, то зали�

шається контрактильна неспроможність міокарда

на триваліший час. Клінічні спостереження частко�

вого чи повного відновлення функції міокарда в та�

кій зоні внаслідок сприятливих змін у співвідно�

шенні потреби в кисні і його постачання (або поліп�

шення постачання, або зменшення потреби) приве�

ли до запровадження терміну «гібернація», яким

окреслюють ту ситуацію, яка була перед відновлен�

ням скоротливої функції (часом цілком непередба�

ченим і несподіваним) [18, 20].

Послаблення функції у відповідь на зниження кро�

вопостачання є фізіологічною відповіддю міокарда

з метою захисту від виникнення незворотного ура�

ження кардіоміоцитів [19]. Виникають певні ультра�

структурні зміни, які включають втрату контрактиль�

них елементів і руйнування окремих органел всере�

дині клітин. Крім того, на функціональний стан ліво�

го шлуночка після інфаркту впливають ще й інші

фактори, зокрема супутня гіпертрофія, вихідний стан

міокарда, попереднє медикаментозне лікування та�

кими антиангінальними препаратами, як бета�блока�

тори чи антагоністи кальцію.

Ю.А. Іванів

Львівський національний медичний університет ім. Данила Галицького




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

9

Те, що міокард перебуває в стані оглушення, з клі�

нічного погляду важливо у трьох випадках: після ін�

фаркту міокарда (особливо після тромболізису чи пер�

винної ангіопластики); після складного коронарного

втручання (коли міокард тривалий час міг перебувати

в стані ішемії, а ще й перед тим функція його була зни�

жена); після операції на серці. Незважаючи на те що

в кожному з цих випадків коронарне кровопостачання

повністю або майже повністю могло відновитися, не�

гайне і пропорційне поліпшення функції лівого шлу�

ночка могло не наступити. Розуміння важливості цьо�

го феномену має значення для того, щоб заохотити

в майбутньому розвиток нових способів захисту міо�

карда від оглушення. На нинішньому етапі визнання

того, що оглушений міокард є причиною лівошлуноч�

кової недостатності в якомусь конкретному випадку,

може слугувати аргументом на користь застосування

механічних методів підтримки серцевого викиду, а не

інотропних засобів, які негативно впливають на про�

цес відновлення функції ішемізованих ділянок.

Навіть у тих випадках, коли після інфаркту міо�

карда дисфункція триває від кількох тижнів до кіль�

кох місяців, міокард все ж може виявитися життє�

здатним. Повернення «до тями» такого гібернова�

ного міокарда після проведеної реваскуляризацій�

ної процедури дасть змогу поліпшити регіональну

скоротливість з потенційним позитивним впливом

на сумарну скоротливість шлуночка, що сприятли�

во вплине на прогноз [24].

Приблизно 40% тих зон, які відображаються на

ЕКГ зубцем Q чи акінезом на ехокардіограмі після ін�

фаркту міокарда, не знаходяться в стадії незворотних

змін і можуть відновитися після реваскуляризаційної

процедури [4, 18]. Ураження коронарних артерій є ос�

новним етіологічним фактором у хворих, яких випи�

сують із стаціонарів у США кожного року з основним

діагнозом хронічної серцевої недостатності [9]. В осіб

з тяжкою дисфункцією лівого шлуночка виживання

становить менше ніж 20% протягом 3 років [10].

За даними статистики, такі пацієнти становлять ве�

лику частку (до 50%) тих, хто йде на операцію пере�

садки серця. Але через брак донорських сердець

особливо важливо виділити з цієї групи тих пацієнтів,

у яких є ділянки життєздатного міокарда, щоб про�

вести їм АКШ, смертність при якому за різними да�

ними коливається у цієї когорти від 5 до 37% [5]. Та�

ким чином, необхідно активно запроваджувати мето�

дики, які дають можливість виявляти хворих, у яких

міокард здатний відновитися після реваскуляризації.

З метою виявлення життєздатності міокарда засто�

совують чотири основні групи методик, які наведені

в таблиці.

Діагностичну цінність усіх цих методів перевіря�

ють, порівнюючи сегментарну функцію до і після

реваскуляризації міокарда на 6�12�й тиждень [9, 20].

Останнім часом застосовують різні комбінації мето�

дик, які дають можливість одночасно оцінити функ�

ціональні можливості і характеризувати параметри

щільності міокарда чи інші характеристики тканини

[10]. Враховуючи вартість тестів і їх доступність,

найпривабливішим способом оцінки в наших умо�

вах є добутамінова стрес�ехокардіографія [1, 6]. Ця

методика полягає в тому, що після реєстрації ЕхоКГ

у спокої вводять в/в добутамін у дозі 5 μг/кг/хв про�

тягом 5 хв, продовжують у дозі 10 μг/кг/хв ще протя�

гом такого ж часу. Потім крок за кроком збільшують

дозу на 10 μг/кг/хв кожні 3 хв до максимальної дози

40 μг/кг/хв. Якщо не вдалося досягти кінцевої точки

на дозі добутаміну 40 μг/кг/хв, то в/в вводять атро�

пін (до 2 мг). Кінцевими точками тесту можуть бути:

цільове значення ЧСС; видимі нові ділянки анома�

лій скоротливості; депресія сегмента ST понад 2 мм

порівняно з вихідним рівнем; приступ стенокардії;

падіння систолічного АТ більш ніж на 40 мм Hg; під�

вищення АТ понад 240/120 мм Hg; виникнення сер�

йозних аритмій [12, 17].

Добутамінова стрес�ЕхоКГ (рис.) здатна виявити

зони оглушеного міокарда з прохідною інфарктза�

лежною артерією (відбувається посилення скорот�

ливості акінетичної стінки у відповідь на нарощу�

вання дози) від гібернованого міокарда чи оглуше�

ного міокарда з непрохідною артерією, яка б мала

живити цю ділянку (двофазна відповідь на нарощу�

вання дози з початковим посиленням скоротливос�

ті і подальшим пригніченням). Чутливість цього

тесту коливається від 80 до 85%, а специфічність від

Таблиця. Методики оцінки життєздатності міокарда

Дослідження метаболізму

Вивчення цілісності клітинних мембран

Виявлення залишкової перфузії

Оцінка контрактильногорезерву

– Позитронна емісійна тоBмографія з флюородеоксиBглюкозою – Однофотонна емісійнатомографія із застосуванBням мічених речовин, яківключаються в метаболізм

Захоплення кардіоміоцитами таліюB201

– Абсолютний кровообігза допомогою позиBтронної емісійної томоBграфії– Контрастування міоBкарда під час ЕхоКГ

– ПостекстраBсистолічBне потенціюванняна вентрикулограмах– Добутамінова ехокарBдіографія




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

10

70 до 90% [23]. Відповідь на добутамін залежить від

того, чи є трансмуральною локалізація життєздат�

ного міокарда; який ступінь залишкового стенозу;

наскільки розвинені колатеральні шляхи; наскільки

інтенсивно відбувається підтягування сусідніми

сегментами, чи приймає хворий β�блокатори [24].

Крім того, незважаючи на свою доступність, цей

тест є досить залежним від досвідченості оператора.

На підставі результатів проведеного дослідження,

яке виявило ділянки життєздатного міокарда, мож�

на обґрунтовувати показання до проведення ревас�

куляризаційної процедури, яка потенційно поліп�

шить функціональний стан ЛШ, усуне симптоми

застійної серцевої недостатності і/чи стенокардії,

а також позитивно вплине на прогноз у цілому.

Особливо це стосується тих хворих, у яких лівий

шлуночок не занадто розширений (кінцево�діасто�

лічний розмір не перевищує 7 см), а частка оглуше�

ного чи гібернованого міокарда становить понад

20% від його загальної маси [7, 15].

Однак залишаються невирішеними кілька важ�

ливих питань, які стосуються міокардіальної

життєздатності. Насамперед, чи є ще якісь інші ме�

ханізми крім оглушення, які відповідальні за лі�

вошлуночкову недостатність? Якщо такі механізми

існують, то чи можна вплинути фармакологічним

шляхом, щоб запобігти незворотності процесів і

навіть відновити скоротливу здатність? Якою має

бути частка життєздатного міокарда, щоб виправ�

дати у пацієнтів з груп високого ризику реваскуля�

ризаційні втручання, особливо у випадках багато�

судинного коронарного ураження? Чи відсутність

поліпшення фракції викиду ЛШ у стані спокою

після таких втручань означає, що втручання не ма�

ло сенсу (адже функціональне покращання може

проявити себе лише під час навантаження, а крім

того, може суттєво знизитися ризик життєво заг�

розливих аритмій, які визначають прогноз)?

Нагромаджено досить великий досвід у резуль�

таті великих досліджень, присвячених оцінці

життєздатності міокарда та клінічному застосуван�

ню отриманих різними методами даних [24, 25].

Однак дотепер залишаються нез’ясованими пи�

тання щодо можливостей медикаментозного

Рис. Добутамінова стресBехокардіографія. Верхівкове чотирикамерне зображення Верхній ряд: до застосування добутаміну. Звертає на себе увагу значна гіпокінезія бокової стінки: a) діастола; b) систола.

Нижній ряд: на висоті відповіді на введення добутаміну (із використанням ультразвукової контрастної речовини). Повна нормалізація сегментарної скоротливості з відновленням фракції викиду: с) діастола; d) систола.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

11

впливу на прискорення відновних процесів у ре�

васкуляризованих ділянках після операції АКШ чи

черезшкірних втручань. Досить актуальним зав�

данням для кардіологічної спільноти є організація

великого багатоцентрового дослідження, яке б по�

рівняло результати медикаментозного лікування і

реваскуляризації у хворих з життєздатним, однак

оглушеним чи гібернованим міокардом.

Література1. Alderman E.L., Fisher L.D., Litwin P. et al. Results of coronary artery surgery in

patients with poor left function (CASS) // Circulation. – 1983. – V. 68. –

P. 785�795.

2. Bonow R.O. Identification of viable myocardium // Circulation. – 1996. –

V. 94. – P. 2674�2680.

3. Braunwald E., Kloner R.A. The stunned міокард: prolonged postischemic ven�

tricular dysfunction // Circulation. – 1982. – V. 66. – P. 1146�1149.

4. Brunken R., Tillisch J., Schwaiger M. et al. Regional perfusion, glucose metabo�

lism, and wall motion in patients with chronic electrocardiographic Q wave in�

farctions: evidence for persistence of viable tissue in some infarct regions by po�

sitron emission tomography // Circulation. – 1986. – V. 73. – P. 951�963.

5. Candell�Riera J., Permanyer�Miralda G., Castell J. et al. Uncomplicated first

myocardial infarction: strategy for comprehensive prognostic studies // J Am

Coll Cardiol. – 1991. – V. 18. – V. 1207�1219.

6. Costanzo M.R., Augustine S., Bourge R. et al. Selection and treatment of can�

didates for heart transplantation: a statement for health professionals from the

Committee on Heart Failure and Cardiac Transplantation of the Council on Cli�

nical Cardiology, American Heart Association // Circulation. – 1995. – V. 92. –

P. 3593�3612.

7. Di Carli M.F., Davidson M., Little R. et al. Value of metabolic imaging with po�

sitron emission tomography for evaluating prognosis in patients with coronary

artery disease and left ventricular dysfunction // Am J Cardiol. –1994. – V. 3. –

P. 527�533.

8. Hendel R.C., Chaudhry F.A., Bonow R.O. Myocardial viability // Curr Probl

Cardiol. – 1996. – V. 21. – P. 145�221.

9. Ho K.K.L., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epidemiology of heart failu�

re: the Framingham study // J Am Coll Cardiol. – 1993. V. 22. – P. 6A�13A.

10. Hochberg M.S., Parsonnet V., Gielchinsky I., Hussain S.M. Coronary artery

bypass grafting in patients with ejection fractions below forty percent: early and la�

te results in 466 patients // J Thorac Cardiovasc Surg. – 1983. V. 86. – P. 519�527.

11. Hoffmann R., Stempel K., Kіhl H. et al. Integrated analysis of cardiac tissue

structure and function for improved identification of reversible myocardial

dysfunction // Coron Artery Dis. – 2009. – V. 20, N. 1. – P. 21�26.

12. Innocenti F., Caldi F., Tassinari I. et al. Prognostic value of exercise stress test

and dobutamine stress echo in patients with known coronary artery disease //

Echocardiography. – 2009. V.26, N. 1. – P. 1�9.

13. Kaul S. Response of dysfunctional myocardium to dobutamine. «The eyes see

what the mind knows» // J Am Coll Cardiol. – 1996. – V. 27. – P. 1608�1611.

14. Kaul S. There may be more to myocardial viability than meets the eye // Cir�

culation. – 1995. – V. 92. – P. 2790�2793.

15. Lee KS, Marwick TH, Cook SA, et al. Prognosis of patients with left ventricu�

lar dysfunction, with and without viable myocardium after myocardial infarcti�

on: relative efficacy of medical therapy and revascularization // Circulation. –

1994. – V. 90. – P. 2687�2694.

16. Marwick T.H., Nemec J.J., Lafont A. et al. Prediction by postexercise fluoro�

18 deoxyglucose positron emission tomography of improvement in exercise ca�

pacity after revascularization // Am J Cardiol. – 1992. – V. 69. – P. 854�859.

17. McLean D.S., Anadiotis A.V., Lerakis S. Role of echocardiography in the as�

sessment of myocardial viability // Am J Med Sci. – 2009. – V. 337, N. 5. –

P. 349�354.

18. Rahimtoola S.H. The hibernating myocardium // Am Heart J. – 1989. –

V. 117. – P. 2113�2115.

19. Ross J.J. Myocardial perfusion�contraction matching: implications for coro�

nary heart disease and hibernation // Circulation. – 1991. – V. 83. – P. 1076�

1083.

20. Schelbert H.R. Blood flow and metabolism by PET // Cardiol Clin. – 1994. –

V. 12. – P. 303�315.

21. Schulz R., Heusch G. Characterization of hibernating and stunned myocardi�

um // Eur Heart J. – 1995. – V. 16. – P. J19�J25.

22. Tillisch J., Brunken R., Marshall R. et al. Reversibility of cardiac wall�motion

abnormalities predicted by positron tomography // N Engl J Med. – 1986. – V.

314 – P. 884�888.

23. Vanoverschelde J.L., Pasquet A., Melin J.A. Echocardiographic techniques for

assessment of myocardial viability . In: Marwick TH, ed. Cardiac stress testing

and imaging. New York: Churchill Livingstone. – 1996. – P. 475�490.

24. Vanoverschelde J.L, Wijns W., Depre C. et al. Mechanisms of chronic regional

postischemic dysfunction in humans: new insights from the study of noninfar�

cted collateral�dependent myocardium // Circulation. – 1993. – V. 87. – P.

1513�1523.

25. Williams M.J., Odabashian J., Lauer M.S. et al. Prognostic value of dobutami�

ne echocardiography in patients with left ventricular dysfunction // J Am Coll

Cardiol. – 1996. – V. 27. – P. 132�139.

26. Yellon D.M., Baxter G.F., Marber M.S. Angina reassessed: pain or protector?

// Lancet. – 1996. – V. 347. � P. 1159�1162.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

12

Визначення вмісту натрійуретичнихпептидів у плазмі крові як діагностичний та прогностичниймаркер при серцевій недостатності

Визначення концентрацій натрійуретичних

пептидів (НУП), а саме B�типу натрійуретич�

ного пептиду (BNP) та N�термінального про�

гормону BNP (NT�proBNP), сьогодні широко вико�

ристовується в клінічній практиці та наукових до�

слідженнях в усьому світі й рекомендовано більшіс�

тю національних та міжнародних настанов з пробле�

ми серцевої недостатності (СН). Від часу схвалення

у 2000 р. FDA визначення BNP як додаткового мето�

ду діагностики СН відбулося швидке запровадження

обох пептидів як доцільних й обов’язкових біомар�

керів, що мають суттєве прогнозуюче значення для

клінічних наслідків у разі як СН, так і гострого ко�

ронарного синдрому (ГКС).

Є докази того, що рівні НУП змінюються під

впливом лікування і можуть бути корисними під час

його корекції. Широка популяризація відносно

доступних і недорогих тестів, з іншого боку, може

призводити до надмірного і нераціонального при�

значення таких досліджень. Актуальним залиша�

ється питання кращої інтеграції визначення НУП

в обсяг клінічних досліджень для прийняття об�

грунтованого рішення з діагностики та лікування.

Хоча рівні обох пептидів корелюють один з другим,

значення кожного з них не може бути взаємозамін�

ним. Вони мають різні періоди напівжиття, різні

шляхи деградації і, що особливо важливо, різні діа�

пазони і точки розподілу значень [1].

Фізіологія натрійуретичних пептидівНУП – циркулюючі гормони серцевого поход�

ження, котрі мають відношення до регулювання

внутрішньосудинного об’єму крові та тонусу судин.

Передсердний (Atrial) НУП (ANP) вперше виділили

з передсердь щурів у 1981 р. De Bold A.J. et al. Інші

НУП – мозковий (Brain) або BNP і C�тип (CNP) –

виявили у тканинах мозку свині. Згодом з’ясували,

що синтез ANP відбувається головним чином у лі�

вому передсерді, а BNP – у лівому шлуночку. CNP

виявили переважно в центральній нервовій системі,

хоча є свідчення про його суттєву експресію в ендо�

телії, макрофагах і фібробластах. Четвертий D�тип

уперше виділили з яду змій виду Green Mamba, зго�

дом знайшли в сироватці крові людини і назвали

за літерою абетки. Усі НУП мають схожу молеку�

лярну структуру, складаються з амінокислотного

ядра, С�карбоксильного та N�амінного фрагментів

і незначно відрізняються за набором та кількістю

амінокислот у своєму складі. ANP і BNP синтезу�

ються у вигляді неактивних прогормонів, котрі під

впливом протеаз разщеплюються на неактивний N�

термінальний (NT�proANP і NT�proBNP) та актив�

ний С�термінальний фрагменти (власне гормони).

СNP також містить два пептиди спільного поход�

ження [2, 3].

Установлено три головних натрійуретичних ре�

цептори: АNP (NPR�A) і BNP (NPR�B), пов’язаних

з гуанілил�циклазою. Використовують циклічний

гуанозин монофосфат як внутрішньоклітинний ме�

сенджер, що опосередковує ендокринну активність

пептидів. ANP і BNP зв’язуються переважно з NPR�A,

а CNP – переважно з NPR�B. Усі три пептиди

зв’язуються з третім рецептором – NPR�C, котрий

не використовує гуанілил�циклазу і визначає клі�

ренс НУП, видаляючи їх з обігу (рис. 1). Ці три ти�

пи рецепторів містяться майже в усіх тканинах та

органах людини: нирках, наднирниках, серці, леге�

нях, ендотелії, гладеньких м’язах судин і нервовій

системі [4].

Синтез і секрецію BNP і АNP стимулюють роз�

тягнення кардіоміоцитів передсердь та шлуночків,

збільшення тиску наповнення в шлуночках серця,

легенева гіпертензія та ін. Індукторами вивільнення

BNP й АNP можуть бути ангіотензин ІІ, ендотелін�

І, катехоламіни та ішемія [5]. Накопичені дані свід�

чать, що три НУП діють не тільки як циркулюючі

гормони, а й аутокринні та паракринні фактори.

Основні фізіологічні ефекти ANP і BNP такі:

– дилатація аферентних і констрикція еферент�

них гломерулярних артеріол, релаксація мезангіаль�

них клітин, діурез, натрійурез;

– вазодилатація;

– пригнічення секреції реніну і синтезу альдосте�

рону;

Є.М. Бесага

Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска» АМН України, м. Київ




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

13

– пригнічення проліферації гладеньких м’язів

судин, мезангіальних клітин, серцевих фіброблас�

тів, гіпертрофії кардіоміоцитів;

– ендохондральна осифікація;

– зменшення спраги, потреби в солі, гіпотензив�

на дія, пригнічення секреції вазопресину й адрено�

кортикотропного гормону.

Сприятливими метаболічними ефектами BNP

можна вважати його здатність обмежувати накопи�

чення позаклітинного колагенового матриксу, запо�

бігати пролiферації гладенько�м’язових клітин,

а також супресію тканинного та сироваткового інгі�

біторів активатора плазміногену [4].

Сучасні лабораторні технології дають можливість

визначати всі три НУП, однак визначення BNP і

його попередника NT�proBNP має низку переваг:

вважається, що ANP відображає тільки разтягнен�

ня передсердь, змінюється під впливом таких ви�

падкових факторів, як фізичне навантаження і змі�

на положення тіла, а період напіврозпаду активно�

го ANP становить усього 3�4 хв; CNP разглядають як

маркер насамперед дисфункції ендотелію [6, 7]. Ві�

домо, що BNP і NT�proBNP продукуються в еквімо�

лярних концентраціях, однак напіврозпад BNP три�

ває близько 20 хв, а NT�proBNP – близько 120 хв.

Відповідно концентрація NT�proBNP у сироватці

крові завжди вища й у здорової дорослої людини

становить близько 200 пг/мл, а концентрація BNP –

близько 25 пг/мл [8]. NT�proBNP має більш повіль�

ний нирковий шлях елімінації, більшу стабільність

in vitro порівняно з BNP, ферментативне руйнуван�

ня котрого продовжується і після забору зразка

крові, що зручніше для практичного визначення

NT�proBNP та дає можливість використовувати

цей метод для скринінгу [9].

Практичні настанови із застосування НУП у разі СНЗгідно з сучасними настановами Європейського

товариства кардіологів 2008 р. [10] та ACCF/AHA

2009 р. [11] концентрації BNP та NT�proBNP у плаз�

мі крові є корисними для діагностики СН та під час

лікування пацієнтів з декомпенсованою хронічною

СН, і їх визначення впроваджено як інструмент для

діагностики та лікування СН [16, 17]. Наявні дока�

зи підтримують застосування НУП для діагностики,

визначення стадії СН, прийняття рішення про гос�

піталізацію/виписку та для ідентифікації пацієнтів з

ризиком клінічних випадків. Використання цих діа�

гностичних маркерів у невідкладних ситуаціях ра�

зом з клінічним дослідженням для диференціюван�

ня задишки внаслідок СН та інших причин може

сприяти зменшенню тривалості госпіталізації та

вартості лікування [15].

Підвищені рівні BNP асоціюються зі зменшеною

фракцією викиду лівого шлуночка (ФВ ЛШ), гіпер�

трофією ЛШ, підвищеним тиском наповнення

ЛШ, гострим інфарктом міокарда та ішемією, вод�

ночас вони можуть супроводжувати такі стани, як

емболія легеневої артерії та хронічне обструктивне

захворювання легень (ХОЗЛ), гіпоксемія, ниркова

дисфункція, цирроз печінки, сепсис та інфекції.

Виявлення підвищеної концентрації НУП сприяє

діагностуванню дисфункції ЛШ або симптомної

СН внаслідок гемодинамічних причин [14]. Крім

того, НУП чутливі до таких біологічних факторів,

як вік, стать, маса тіла. Рівні НУП можуть бути сут�

тєво підвищені у жінок та в осіб віком за 60 років

без СН та потребують ретельної індивідуальної ін�

терпретації у таких індивідуумів, щоб розрізнити

кардіальні та некардіальні причини задишки [12,

13]. Рівні BNP мають тенденцію до менших зна�

чень у разі СН зі збереженою ФВ ЛШ та при ожи�

рінні [19, 20].

Нормальна концентрація BNP <100 пг/мл, NT�

proBNP <400 пг/мл у нелікованого пацієнта свід�

чить про нормальне напруження серцевої стінки,

має високе негативне предиктивне значення і ро�

бить СН малоймовірною причиною симптоматики.

Це має відігравати важливу роль, особливо на етапі

потрапляння хворого в стаціонар. Рівні BNP

>400 пг/мл, NT�proBNP >2000 пг/мл вказують на

можливу СН, необхідність проведення ехокардіо�

графії та перегляду лікування (рис. 2) [10]. Швидкі

зміни тиску наповнення ЛШ не можуть відобрази�

тися у швидких змінах рівнів НУП через відносно

довгий період їх напівжиття. Підвищені рівні НУП

допомагають запідозрити СН або спонукають до

розгляду СН, коли діагноз не ясний, але не можуть

застосовуватися ізольовано для підтвердження або

виключення наявної СН [21, 22].

Високі рівні НУП, незважаючи на оптимальне

лікування, вказують на несприятливий прогноз

[10]. Рівні НУП перебувають у відповідності до клі�

нічної тяжкості СН за функціональним класом

NYHA, вищі у пацієнтів, госпіталізованих через де�

компенсацію, і схильні до зменшення протягом ін�

тенсивної терапії [14]. Є дані про те, що НУП мо�

жуть бути застосовані як для оцінки прогнозу перед

Клітинна мембрана

Виділення НУП(кліренс)

Позаклітиннийпростір

Гуанілилциклаза

Кіназа

Рис. 1. Схема взаємодії натрійуретичних пептидів

і натрійуретичних рецепторів [4]




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

14

випискою з лікарні, так і для монітору�

вання ефективності терапії СН [12,

18]. Однак вважається, що докази на

користь застосування НУП для моні�

торування та корекції медикаментоз�

ної терапії встановлено недостатньо

чітко [10]. Згідно з іншою узгодженою

думкою немає підстав пропонувати

рівні BNP для ефективного застосу�

вання як цілі під час корекції лікуван�

ня окремого пацієнта, зважаючи на те,

що багато пацієнтів на тлі тривалого

лікування в оптимальних дозах де�

монструють значно підвищені рівні

BNP, а в деяких пацієнтів з тяжкою СН

рівні BNP залишаються близькими до

нормальних значень [11]. Застосуван�

ня значень BNP для титрування доз лі�

кувальних засобів з метою моніторин�

гу ефективності лікування залишаєть�

ся спірним [23].

Особливості інтерпретації значень НУП у пацієнтів із задишкою

Рівень НУП, визначений як кількісний маркер

СН, краще інтерпретувати як неперервну змінну.

Чим вищий рівень НУП, тим більша вірогідність

того, що причиною задишки є СН. Хоча викорис�

тання рівнів розподілу може критикуватися,

для повноцінного клінічного застосування специ�

фічних значень підтвердження чи виключення

проведено їх співставлення з еталонними тестами і

підтверджена належна статистична вірогідність. Рі�

вень виключення BNP <100 пг/мл допомагає усу�

нути СН зі списку діагнозів, котрі диференціюють�

ся. Рівень підтвердження BNP >400 пг/мл є більш

складним, тому що цей показник, як зазначено ви�

ще, може бути постійно підвищеним у разі хроніч�

ної СН і не відображає гострі, швидкі гемодинаміч�

ні зміни. Крім того, треба мати на увазі інші стани,

що призводять до розтягнення стінок порожнин

серця (емболія легеневої артерії, ГКС, первинна

легенева гіпертензія та ін.) і ниркової недостатнос�

ті. Таким чином, виділення двох рівнів розподілу

забезпечує високу діагностичну точність, хоча за�

лишається так звана сіра зона значень BNP у межах

100�400 пг/мл, що потребує застосування додатко�

вих досліджень та клінічного досвіду для встанов�

лення правильного діагнозу [1]. Відомо, що понад

75% пацієнтів з гострою задишкою мали значення

BNP більше або менше рівнів розподілу, інакше

при більшій питомій вазі пацієнтів із значеннями

BNP у межах сірої зони, клінічна цінність методу

була б меншою [15, 16, 24].

У результаті об’єднаного аналізу трьох епідеміо�

логічних досліджень для NT�proBNP запропоно�

вано спосіб інтерпретації, більш деталізований,

ніж у Європейських настановах. Так, рівень ви�

ключення СН пропонується за дещо нижчих зна�

чень NT�proBNP <300 пг/мл, тоді як рівні під�

твердження встановлено залежно від віку: висока

вірогідність СН у пацієнтів віком до 50 років при

значеннях >450 пг/мл, у 50�75 років >900 пг/мл,

за 75 років >1800 пг/мл [25]. Таким чином, сіра зо�

на для NT�proBNP у пацієнтів віком до 50 років

становить 300�450 пг/мл і розширюється у стар�

ших вікових групах: 50�75 років – 300�900 пг/мл,

за 75 років – 300�1800 пг/мл, що певною мірою

ускладнює інтерпретацію цього показника порів�

няно з BNP.

Рівні НУП у «сірій» зоні потребують посиленої

уваги лікаря і додаткових досліджень. Якщо перед�

бачається помірна СН, то необхідно розглянути інші

причини підвищення НУП, включно з некардіаль�

ною патологією, котра викликає напруження міо�

карда, легеневою гіпертензією та дисфункцією пра�

вого шлуночка внаслідок тромбоемболії легеневої

артерії, ГКС, ФП, ХОЗЛ [16, 26]. Середньо�термі�

новий прогноз пацієнтів із задишкою, дисфункці�

єю ЛШ та рівнем BNP у сірій зоні доволі непога�

ний, але наслідок може визначатися тяжкістю ко�

морбідних станів. Зв’язок значень BNP у «сірій» зо�

ні з СН більш вірогідний за умови наявності інших

клінічних ознак, а саме анамнезу СН, попередньо�

го застосування діуретиків [27]. У пацієнтів з

ХОЗЛ, легеневою гіпертензією і дисфункцією ЛШ

рівні НУП можуть підвищуватися у межах «сірої»

зони, іноді до рівня підтвердження, що відображає

правошлуночкову недостатність. Установлено, що

точність НУП для діагностики СН за наявності по�

переднього захворювання легень зберігається [28,

29]. Вважається, що за кліренсу креатиніну

<60 мл/хв рівні НУП для виключення СН мають

бути вищими [30]. Рівні як BNP, так і NT�

proBNP в осіб з ожирінням нижчі незалежно від

Рис. 2. Алгоритм діагностики СН з використанням НУП у нелікованих пацієнтів

із задишкою згідно з ESC Guidelines 2008 [10]

Клінічне дослідження, ЕКГ,

Рентгенографія, ЕхоКГ

Натрійуретичні пептиди

Сумнівний діагноз

BNP 100)400 пг/мл

NT)proBNP 400)2000 пг/мл

BNP<100 пг/мл

NT)proBNP<400 пг/мл

Хронічна СН

малоймовірнаХронічна СН

вірогідна

BNP>400 пг/мл

NT)proBNP>2000 пг/мл




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

15

наявності СН. Можливою причиною такого факту

є більша концентрація в адипоцитах рецепторів

NPR�C, котрі зв’язують і забезпечують видалення

НУП з обігу. Залежність між НУП та індексом маси

тіла (ІМТ) подібна до лінійної, тому за більшого

ІМТ раціональним є застосування для BNP нижчо�

го рівня виключення, аж до <50 пг/мл при

ІМТ>35 кг/м2. Незважаючи на нижчі рівні, про�

гнозуюча здатність НУП у пацієнтів з ожирінням

зберігається [31].

НУП відображають напруження серцевої стінки,

а не скоротливість чи масу серця, тому вони не мо�

жуть бути використані для диференціювання сис�

толічної та діастолічної дисфункції ЛШ, хоча вияв�

лена кореляція тяжкості діастолічної дисфункції з

підвищеними рівнями BNP і NT�proBNP [32].

У деяких клінічних ситуаціях, наприклад у разі міт�

рального стенозу, гострої мітральної регургітації,

ексудативного перикардиту, тампонади серця, рівні

НУП не бувають дуже високими, незважаючи на

тяжку симптоматику СН. Це пояснюють відсутніс�

тю значного збільшення напруження стінки ЛШ

[33]. Рівні НУП можуть залишатися відносно низь�

кими у випадках раптового, протягом години, ви�

никнення симптоматики СН (наприклад, набряк

легень), коли час від ініціювання пускового меха�

нізму до визначення НУП настільки короткий, що

новий синтез BNP не встигає відбутися, а його за�

паси в секреторних гранулах відносно малі [15, 16].

Існує узгоджена думка, що в основі клінічного

застосування НУП мають лежати два принципи:

по�перше, НУП не є самостійним тестом, його

цінність максимально проявляється у поєднанні з

іншими доступними діагностичними методами та

клінічними навичками лікаря, а інтерпретація зав�

жди має відбуватися з урахуванням функції нирок

та ІМТ; по�друге, рівні НУП для повного викорис�

тання інформації повинні інтерпретуватися як не�

перервні змінні [1].

Наведені дані не вказують на явні переваги одно�

го з двох застосовуваних на практиці НУП, хоча їх

відмінності очевидні. BNP є активним гормоном з

коротшим періодом напіврозпаду, зв’язується зі

своїми рецепторами, руйнується під дією ендопеп�

тидази, тому менше залежить від функції нирок,

перебуває у прямій кореляції з напруженням стінки

ЛШ, тому теоретично має переваги при гострій

СН. NT�proBNP – неактивний білок з більш трива�

лим періодом напіврозпаду, виводиться з організму

нирками і залежить від їх функції. Із практичної

точки зору, найбільшою перевагою BNP на відміну

від NT�proBNP є простота інтерпретації через один

для всіх вікових груп діагностичний рівень.

Прогностичне значення НУПВизначення концентрацій НУП як кількісного

маркера СН може бути корисним не тільки для діа�

гностики, а й для стратифікації ризику і сприяти

прийняттю рішення про виписку. Первинні рівні

НУП, визначені в приймальному відділенні, іден�

тифікують ризик смерті або повторної госпіталіза�

ції протягом 30 днів. Доведено, що госпітальна

смертність перебуває в лінійній залежності від рів�

ня BNP і за його значення >1730 пг/мл втричі біль�

ша, ніж при BNP <430 пг/мл [34]. Установлено, що

повторне визначення НУП під час виписки в еуво�

лемічному стані збагачує прогностичну інформа�

цію порівняно з рівнями НУП у разі госпіталізації,

на тлі декомпенсації СН: чим нижчий рівень НУП

під час виписки, тим нижчий ризик смерті та ре�

госпіталізації. Деякі автори вважають, що рівні

НУП під час виписки краще відображають стан

ЛШ, повноцінність досягнення ознак еуволемії та є

більш потужними прогностичними параметрами

[35, 36]. На думку інших, більш важливим для про�

гнозу є приріст рівнів НУП за час перебування

у стаціонарі [37]. Пацієнти, у котрих протягом гос�

піталізації рівні НУП підвищилися або недостатньо

знизилися (BNP у межах 600�700 пг/мл, NT�

proBNP >7000 пг/мл), мали підвищений ризик кар�

діоваскулярних випадків [38]. Є дані, що зміни рів�

нів NT�proBNP під час послідовного їх визначен�

ня, наприклад через три місяці, в амбулаторних па�

цієнтів додають значної прогностичної інформації

[39]. Ретроспективний аналіз результатів дослід�

ження Val�HeFT показав, що зміни BNP протягом

чотирьох місяців пов’язані з відповідними змінами

захворюваності та смертності [40]. Результати до�

слідження CARE�HF так само засвідчили, що для

прогнозу цінність змін НУП у динаміці у разі засто�

сування постійної ресинхронізуючої стимуляції

шлуночків є більшою, ніж його початкові значення

[41]. Таким чином, визначення НУП на таких ета�

пах ведення/спостереження хворих з СН, як госпі�

талізація (пік декомпенсації), виписка (еуволеміч�

ний стан досягнуто, дози стандартної терапії не від�

титровано), тривала стабілізація стану на тлі опти�

мізованої терапії, а також прирости НУП на кожно�

му з етапів мають доведене прогностичне значення.

Який з етапів визначення НУП є визначальним для

прогнозу при СН, остаточно не з’ясовано. В одному

з останніх досить масштабних досліджень у 354 па�

цієнтів з хронічною СН і систолічною дисфункцією

ЛШ визначення NT�proBNP разом з іншими ру�

тинними дослідженнями здійснили на початку і че�

рез 4�6 міс оптимізованого лікування, наслідок оці�

нили у середньому через 38,8 міс. З’ясовано, що

сироваткові рівні NT�proBNP виявилися більш по�

тужними предикторами смерті та першої незапла�

нованої госпіталізації з приводу кардіоваскулярно�

го (КВ) захворювання, ніж тест з шестихвилинною

ходою, клінічне дослідження, електрокардіографія,

біохімічні дослідження та ехокардіографія, причому

на початку і через 4�6 міс після належних змін

у фармакотерапії. Особливо важливо, що рівні НУП

на тлі тривалої оптимізованої фармакотерапії




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

16

прогнозували смертність та випадки КВ госпіталі�

зації краще, ніж початкові значення або абсолют�

ні/відносні (у відсотках) зміни між початковим і

наступним дослідженням, а індивіди з СН і рівнем

NT�proBNP понад 1471 пг/мл мали підвищений

ризик смерті (рис. 3). Таким чином, під час моніто�

рування НУП можна виявляти пацієнтів, котрі не

відповідають належним чином на терапію, потре�

бують додаткової уваги, застосування більш агре�

сивного лікування або альтернативних стратегій

терапії [42]. Висока прогнозуюча потужність BNP

підтверджена метааналізом результатів 19 дослід�

жень пацієнтів з СН і п’яти досліджень безсим�

птомних пацієнтів з систолічною дисфункцією

ЛШ. У пацієнтів з СН підвищення BNP на кожні

100 пг/мл супроводжувалося збільшенням віднос�

ного ризику смерті на 35%. BNP був використаний

у 35 мультиваріантних моделях прогнозу, у дев’яти з

них він виявився єдиною змінною, що досягла зна�

чущості [43].

Застосування НУП для підбору фармакотерапіїЗалежність між зниженням рівня НУП та пок�

ращенням симптоматики і наступного наслідку

у пацієнтів із СН припускає можливість підбору

тривалого лікування, керуючись значеннями цих

біомаркерів. У пілотному дослідженні, коли 69

пацієнтів з СН і систолічною дисфункцією ЛШ

були рандомізовані таким чином, що отримували

терапію на підставі рівнів НУП або згідно з існу�

ючими правилами лікування на підставі НУП

призвело до зменшення загальної кількості кар�

діоваскулярних випадків і подовжило час до пер�

шого випадку [44]. У ході багатоцентрового ран�

домізованого дослідження STARS�BNP намага�

лися досягнути значення BNP <100 пг/мл, титру�

ючи дози фармакотерапевтичних засобів, і про�

демонстрували, що в такому випадку зменшилася

комбінована первинна кінцева точка смерті та

госпіталізації з приводу СН порівняно з лікуван�

ням згідно з діючими настановами. Виходячи з

того, що кращий прогноз може бути досягнутий

за зниження BNP у межах 100�300 пг/мл, автори

припустили, що цілком придатним і більш до�

сяжним є цільовий рівень BNP<300 пг/мл. Треба

додати, що значна частина пацієнтів у цьому дос�

лідженні не отримувала цільових доз стандартної

терапії, а критерії включення в дослідження були

такими, що дослідили відносно молодих пацієн�

тів із систолічною СН без тяжкої супутньої пато�

логії [45]. Результати іншого дворічного дослід�

ження із серійним визначенням BNP у 190 паці�

єнтів виявилися не такими привабливими: з’ясо�

вано, що перевищення норми BNP у будь�який

час дослідження було асоційоване з несприятли�

вим прогнозом, а подальші зміни BNP (зменшен�

ня чи підвищення) залишалися пов’язаними з та�

ким же ризиком несприятливих випадків [46].

На щорічній сесії Aмериканської колегії кардіо�

логів (2009) оприлюднені результати проспектив�

ного рандомізованого дослідження PRIMA на

345 пацієнтах підтвердили, що рівень NT�

proBNP є потужним прогностичним маркером

у хворих з хронічною СН, але стратегія викорис�

тання цього показника для коригування терапії

не відобразилася на клінічних наслідках порівня�

но зі звичайним (заснованим на клінічних крите�

ріях) диспансерним веденням пацієнтів [47]. Ра�

зом з тим нещодавно проведено метааналіз чоти�

рьох рандомізованих контрольованих дослід�

жень, у котрих вивчалися результати терапії при

хронічній СН на підставі визначення BNP/NT�

proBNP у 918 пацієнтів. У результаті встановле�

но, що стратегія лікування хворих з хронічною

СН на підставі рівнів НУП асоційована з суттє�

вим зменшенням смертності від усіх причин по�

рівняно зі стандартним веденням пацієнтів [48].

Незаперечними є тільки дані, що діуретики, інгі�

бітори АПФ, блокатори ангіотензину ІІ, антаго�

ністи альдостерону (спіронолактон) і ресинхро�

нізуюча стимуляція серця сприяють зниженню

рівнів НУП. Бета�адреноблокатори у разі корот�

котривалого прийому (перші тижні, місяці) під�

вищують рівні НУП, але після 6�12 місяців засто�

сування спричинюють їх зниження. Підвищення

рівнів НУП може свідчити про неадекватне ліку�

вання. Підвищення або зниження рівнів НУП

у межах 25% може бути наслідком біологічних

коливань, незалежних від змін у клінічному ста�

тусі пацієнта. Терапія, спрямована на досягнення

цільових значень BNP/NT�proBNP, залишається

перспективним підходом, що потребує подаль�

ших досліджень [1].

Рис. 3. Криві виживання Kaplan)Meier в підгрупах пацієнтів

відповідно до квентилів NT)proBNP при повторному (follow)up)

дослідженні (n=318)

Kubanek M. et al. Eur. J. Heart Fail. 2009 11:367)377;

doi:10.1093/eurjhf/hfp003 [42]

Загальна смертність

Тривалість життя (міс)

318 286 261 172 47 Кількість пацієнтів

Рівень

NT%proBNP (пг/мл)

Виж

иван

ість




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

17

ВисновкиВизначення НУП сприяє роботі лікаря, котрий сти�

кається у стаціонарі й амбулаторних умовах з різнома�

нітними клінічними станами, що супроводжуються

задишкою. BNP/NT�proBNP можуть бути корисними

для ідентифікації або виключення серцево�судинних

захворювань, диференціальної діагностики симптома�

тики, котра може бути спричинена СН, а також є ін�

формативним інструментом оцінки прогнозу пацієн�

тів із СН. Плазмові концентрації цих речовин повинні

інтерпретуватися в контексті клінічних обставин з

обов’язковою оцінкою функції нирок. Серійні визна�

чення НУП дозволяють зорієнтуватися, чи змінився

прогноз пацієнта у відповідь на лікування. Остаточно

не встановлено, чи може динаміка вмісту НУП засто�

совуватися для підбору терапії і яким чином.

Література1. Maisel A., Mueller C., Kirkwood A. Jr. et al. State of the art: Using natriuretic pep�

tide levels in clinical practice// Eur. J. Heart Fail. – 2008. – Vol. 10. – P. 824�839.2. Vanderheyden M., Bartunek J., et al. Brain and other natriuretic peptides:

molecular aspects// Eur. J. Heart Fail. – 2004. – Vol. 6. – P. 261�268.3. Hall C., et al. Essential biochemistry and physiology of (Nt�pro) BNP// Eur. J.

Heart Fail. – 2004. – Vol. 6. – P. 257�260.4. Nishikimi T., Maeda N., Matsuoka H. The role of natriuretic peptides in cardio�

protection// Cardiovasc. Research. – 2006. – Vol. 69. – N 2. – P. 318�328.5. Weber M., Hamm C. Role of B�type natriuretic peptide (BNP) and Nt�

proBNP in clinical routine// Heart. – 2006. – Vol. 92. – P. 843�849.6. Juffe A.S., Babuin L., Apple F.S. Biomarkers in acute cardiac disease// J. Am.

Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48. – P. 1�11.7. Clerico A., Emdin M. Diagnostic accuracy and prognostic relevance of the

measurement of cardiac natriuretic peptides: a review// Clin. Chem. – 2004. –Vol. 50. – P. 33�50.

8. Wu A.H., Packer M., Smith A. et al. Analytical and clinical evaluation of the BayerADVIA Centaur automated B�type natriuretic peptide assay in patients with heartfailure: a multisite study// Clin. Chem. – 2004. – Vol. 50. – P. 867�873.

9. Mueller T., Gegenhuber A., Poelz W. et al. Head�to�head comparison of thediagnostic utility of BNP and proBNP in symptomatic and asymptomatic struc�tural heart disease// Clin. Chim. Acta. – 2004. – Vol. 341. – P. 41�48.

10. ESC quidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fail�ure 2008// Eur. Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2389�2442.

11. 2009 Focused Update Incorporated Into the ACC/AHA 2005 Guidelines forthe diagnosis and Management of Heart Failure in Adults: A Report of theAmerican College of Cardiology Foundation/American Heart Association TaskForce on Practice Guidelines: Developed in Collaboration With theInternational Society for Heart and Lung Transplantation// Circulation. –2009. – Vol. 119. – P. e391�e479.

12. Troughton R.W., Frampton C.M., Yandle T.G. et al. Treatment of heart failureguided by plasma aminoterminal brain natriuretic peptide (N�BNP) concentra�cions// Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 1126�1130.

13. Weinfeld M.S., Chertow G.M., Stevenson L.W. et al. Aggravated renal dysfunc�tion during intensive therapy for advanced chronic heart failure// Am. Heart J. –1999. – Vol. 138. – P. 285�290.

14. Maisel A. B�type natriuretic peptide levels: a potential novel «white count» forcongestive heart failure// J. Card. Fail. – 2001. – Vol. 7. – P. 183�193.

15. Mueller C., Scholer A., Laule�Kilian K. et al. Use of B�type natriuretic peptidein the evaluation and management of acute dyspnea// N. Engl. J. Med. – 2004. –Vol. 350. – P. 647�654.

16. Maisel A.S., Krishnaswamy P., Nowak R.M. et al. Rapid measurement of B�type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure// N. Engl. J.Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 161�167.

17. Mueller C., Laule�Kilian R., Scholer A. et al. Use of B�type natriuretic peptidefor the management of women with dyspnea// Am. J. Cardiol. – 2004. – Vol.94. – P. 1510�1514.

18. Jordain P., Jondeau G., Funck F. еt al. Plasma brain natriuretic peptide�guid�ed therapy to improve outcome in heart failure: the STARS�BNP MulticenterStudy// J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 49. – P. 1733�1739.

19. Wang T.J., Larson M.G., Levy D. et al. Impact of obesity on plasma natriuret�ic peptide levels//Circulation. – 2004. – Vol. 109. – P. 594�600.

20. Mehra M.R., Uber P.A., Park M.H. et al. Obesity and supressed B�type natriuret�ic peptide levels in heart failure// Am. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 41. – P. 217�223.

22. Wright S.P., Doughty R.N., Pearl A. et al. Plasma aminoterminal pro�brainnatriuretic peptide and accuracy of heart�failure diagnosis in primary care: a ran�domized, controlled trial// Am. J. Cardiol. – 2003. – Vol. 42. – P. 1793�1200.

23. Tang W.H., Girod J.P., Lee M.J. et al. Plasma B�type natriuretic peptidelevels in ambulatory patients with established chronic symptomatic systolicheart failure// Circulation. – 2003. – Vol. 108. – P. 2964�2966.

24. McCullough P.A., Duc P., Omland T., et al. B�type natriuretic peptide andrenal function in the diagnosis of heart failure – an analysis from breathing notproperly (BNP) multinational study// Am. J. Kidney Dis. – 2003. – Vol. 41. –P. 571�579.

25. McDonagh T.A., Holmer S., Raymond I. et al. NT�proBNP and the diagnosisof heart failure: a pooled analysis of three European epidemiological studies//Eur. J. Heart Fail. – 2004. – Vol. 6. – P. 269�273.

26. Brenden C.K., Hollander J.E., Guss D., et al. Gray zone BNP levels in heartfailure patients in the emergency department: results from the Rapid EmergencyDepartment Heart Failure Outpatient Trial (REDHOT) multicenter study//Am. Heart J. – 2006. – Vol. 151. – N 5. – P. 1006�1011.

27. van Kimmenade R.R., Pinto Y.M., Bayes�Genis A., Lainchbury J.G.,Richards A.M., Januzzi J.L. Jr. Usefulness of intermediate amino�terminal pro�brain natriuretic peptide concentrations for diagnosis and prognosis of acuteheart failure// Am. J. Cardiol. – 2006. – Vol. 98. – N 3. – P. 386�390.

28. Leuchte H.H., Holzapfel M., Baumgartner R.A., et al. Clinical significance ofbrain natriuretic peptide in primary pulmonary hypertension// J. Am. Coll.Cardiol. – 2004. – Vol. 43. – P. 764�770.

29. Mueller C., Laule�Kilian K., Frana B., et al. The use of B�type natriuretic pep�tide in the management of acute dyspnea in patients with pulmonary disease//Am. Heart J. – 2006. – Vol. 151. – P. 471�477.

30. McCullough P.A., Duc P., Omland T., et al. B�type natriuretic peptide and renalfunction in the diagnosis of heart failure: an analysis from the Breathing NotProperly Multinational Study// Am. J. Kidney Dis. – 2003. – Vol. 41. – P. 571�579.

31. Horwich T.B., Hamilton M.A., Fonarow G.C. B�type natriuretic peptide lev�els in obese patients with advanced heart failure// J. Am. Coll. Cardiol. – 2006.– Vol. 47. – P. 85�90.

32. Maisel A.S., McCord J., Nowak R.M., et al. Bedside B�type natriuretic peptidein the emergency diagnosis of heart failure with reduced or preserved ejectionfraction. Results from the Breathing Not Properly Multinational Study// J. Am.Coll. Cardiol. – 2003. – P. 41. – N 11. – P. 2010�2017.

33. Babuin L., Alegria J.R., Oh J.K., Nishimura R.A., Jaffe A.S. Brain natriureticpeptide levels in constrictive pericarditis and restrictive cardiomyopathy// J.Am. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 47. – P. 1489�1491.

34. Fonarow G.C., Heywood J.T., Heidenreich P.A., Lopatin M., Yancy C.W.ADHERE Scientific Advisory Committee and Investigators. Admission B�typenatriuretic peptide levels and in�hospital mortality in acute decompensatedheart failure// J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 49. – N 19. – P. 1943�1950.

35. Logeart D., Thabut G., Jourdain P., et al. Predischarge B�type natriuretic pep�tide assay for identifying patients at high risk of re�admission after decompen�sated heart failure// J. Am. Coll. Cardiol. – 2004. – Vol. 43. – P. 635�641.

36. O’Brien R.J., Squire I.B., Demme B., Davies J.E., Ng L.L. Pre�discharge, butnot admission, levels of NT�proBNP predict adverse prognosis following acuteLV failure// Eur. J. Heart Fail. – 2003. – Vol. 5. – P. 499�506.

37. Bettencourt P., Azevedo A., Pimenta J., Frioes F., Ferreira S., Ferreira A. N�terminal�pro�brain natriuretic peptide predicts outcome after hospital dis�charge in heart failure patients// Circulation. – 2004. – Vol. 110. – P. 2168�2174.

38. Dokainish H., Zoghbi W.A., Lakkis N.M., et al. Incremental predictive powerof B�type natriuretic peptide and tissue Doppler echocardiography in the prog�nosis of patients with congestive heart failure// J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. –Vol. 45. – P. 1223�1226.

39. Moertl D., Hammer A., Huelsmann M. et al. Prognostic value of sequentialmeasurements of amino�terminal prohormone of B�type natriuretic peptide inambulatory heart failure patients// Eur. J. Heart Fail. – 2008. – Vol. 10. –N 4. – P. 404�411.

40. Anand I.S., Fisher L.D., Chiang Y.T., et al. Changes in brain natriuretic peptideand norepinephrine over time and mortality and morbidity in the Valsartan HeartFailure Trial (Val�HeFT)// Circulation. – 2003. – Vol. 107. – P. 1278�1283.

41. Fruhwald F.M., Fahrleitner�Pammer A., Berger R., et al. Early and sustainedeffects of cardiac resynchronization therapy on N�terminal pro�B�type natri�uretic peptide in patients with moderate to severe heart failure and cardiac dys�synchrony// Eur. Heart J. – 2007. – Vol. 28. – N 13. – P. 1592�1597.

42. Kubanek M., Goode K.M., Lanska V. et al. Prognostic value of repeated meas�urements of N�terminal pro�B�type natriuretic peptide in patients with chronicheart failure due to left ventricular systolic dysfunction// Eur. J. Heart Fail. –2009. – Vol. 11. – P. 367�377.

43. Doust J.A., Pietrzak E., Dobson A., Glasziou P. How well does B�type natri�uretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: sys�tematic review// Br. Med. J. – 2005. – Vol. 330. – P. 625.

44. Troughton R.W., Frampton C.M., Yandle T.G., Espiner E.A., Nicholls M.G.,Richards A.M. Treatment of heart failure guided by plasma aminoterminal brainnatriuretic peptide (N�BNP) concentrations// Lancet. – 2000. – Vol. 355. –P. 1126�1130.

45. Jourdain P., Jondeau G., Funck F., et al. Plasma brain natriuretic peptide�guid�ed therapy to improve outcome in heart failure: the STARS�BNP MulticenterStudy// J. Am. Coll. Cardiol. – 2007. – Vol. 49. – P. 1733�1739.

46. Miller W.L., Hartman K.A., Burritt M.F., et al. Serial biomarker measure�ments in ambulatory patients with chronic heart failure. The importance ofchange over time// Circulation. – 2007. – Vol. 116. – P. 249�257.

47. Eurlings L., Pinto Y. NT�proBNP guided management in chronic heart failurebased on an individual target value (PRIMA�study)// ACC Congress, Orlando,March 29th 2009.

48. Felker G.M., Hasselblad V., O’Connor C.M. et al. Biomarker guided therapy

in chronic heart failure: a meta�analysis of randomized controlled trials// J. Am.

Coll. Cardiol. – 2009. – Vol. 73. – N 10. (Suppl.) – P. A155.


АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ ЛІКУВАННЯ І ПРОФІЛАКТИКИ СН

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ЛЕЧЕНИЯ И ПРОФИЛАКТИКИ СН

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

18

Блокада ренин�ангиотензин�альдостероновойсистемы как краеугольный камень леченияхронической сердечной недостаточности

Хроническая сердечная недостаточность

(ХСН) – является весьма распространенным

исходом большинства сердечно�сосудистых

заболеваний. К концу ХХ века ХСН стала одной из

главных проблем медицины в связи с распростра�

ненностью этой патологии, частыми госпитализа�

циями, высокой летальностью и стоимостью лече�

ния. ХСН диагностируется не менее чем у 6,5 млн

человек в Европе. Смертность от ХСН сравнима с

таковой от злокачественных новообразований:

примерно 60% больных умирает в течение первых

5 лет после постановки диагноза. Риск внезапной

смерти у пациентов с ХСН в 5 раз выше, чем в

обычной популяции.

ХСН представляет собой комплекс разнообраз�

ных патологических процессов, при которых сер�

дце постепенно теряет способность обеспечивать

адекватное кровоснабжение органов и тканей.

В механизмах развития ХСН тесно переплетают�

ся нейрогуморальные и гемодинамические факто�

ры. Плазменные циркулирующие нейрогумораль�

ные системы активируются уже с самых ранних ста�

дий и играют ведущую роль как в компенсации, так

и в прогрессировании ХСН. Нейрогормоны имеют

прямую связь с неблагоприятным прогнозом у па�

циентов с ХСН. Они обладают двумя противопо�

ложными свойствами: способствуют компенсации

деятельности сердечно�сосудистой системы в ответ

на снижение сердечного выброса и стимулируют

прогрессирование декомпенсации.

Нейрогуморальные сдвиги осуществляются в

форме вазоконстрикторных и вазодилататорных

воздействий. Первые реализуются через симпатоад�

реналовую систему (САС), ренин�ангиотензин�

альдостероновую систему (РААС), антидиуретичес�

кий гормон, серотонин, эндотелин, тромбоксан А и

вазопрессин; вторые – через калликреин�кинино�

вую систему, предсердный натрийуретический

пептид (ПНУП), ряд факторов простагландиновой

системы, эндотелинзависимый расслабляющий

фактор. Действие каждого из названных выше фак�

торов, сначала имеющих компенсаторный меха�

низм, состоит из позитивных и негативных эффек�

тов. Схематически нейрогормональная модель раз�

вития ХСН представлена на рисунке 1.

Ведущими патогенетическими механизмами

ХСН является повышение симпатической и подав�

ление парасимпатической активности. Активация

симпатической нервной системы при ХСН имеет

ярко выраженный приспособительный характер и

направлена на увеличение сердечного выброса бла�

годаря мощному положительному инотропному

эффекту. У больных ХСН имеется четкая корреля�

ция между уровнем катехоламинов в плазме крови и

степенью выраженности сердечной дисфункции.

Активация САС оказывает неблагоприятное воз�

действие на миокард больных с ХСН. Стимуляция

аденилатциклазы на мембранах кардиомиоцитов

приводит к внутриклеточному накоплению цАМФ,

Г.В. Дзяк, Л.И. Васильева

Днепропетровская государственная медицинская академия

Заболевание сердечно�сосудистой системы

Гипертрофия (диастолическая

дисфункция)

Активация тканевых нейрогормонов

Дилатация (систолическая

дисфункция)

Сердечный выброс

Перегрузка малого круга

Констрикция артериол

Активация тканевых нейрогормонов

Кровенаполнение и констрикция венул

Ишемия

почек

Задержка натрия и воды

Рис. 1. Нейрогормональная модель развития

ХСН




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

19

что вызывает переполнение клеток ионами кальция

и развитие их контрактуры с последующим некро�

зом. Совместно с другими локальными нейрогор�

монами норадреналин активирует факторы роста и

увеличивает синтез цитокинов, что сопровождается

развитием гипоксии миокарда и гибернацией его

участков и, наконец, индуцирует процесс апоптоза.

Катехоламины активируют РААС крови, вызывая

задержку жидкости и увеличение нагрузки на сер�

дце. Норадреналин оказывает положительное дро�

мотропное действие, что сопровождается повыше�

нием частоты сердечных сокращений, увеличением

потребности миокарда в кислороде и риска возник�

новения аритмий.

Активация САС приводит к повышенной секре�

ции ренина с последующим стимулированием все�

го каскада РААС. Этот эффект обеспечивается дву�

мя путями. С одной стороны, вазоконстрикторное

действие катехоламинов обусловливает гипоперфу�

зию почки через снижение эффективного почечно�

го кровотока, что стимулирует секрецию ренина

клетками юкстагломерулярного аппарата. С другой

стороны, такой результат достигается благодаря

прямому активирующему воздействию катехолами�

нов на бета�адренергические рецепторы клеток

юкстагломерулярного аппарата. Функционирова�

ние миокарда во многом определяется активностью

РААС, которая, в свою очередь, стимулирует повы�

шение концентрации катехоламинов в плазме.

Установлено симпатомиметическое действие анги�

отензина II, который усиливает высвобождение нор�

адреналина из нервных окончаний и ингибирует

его обратный захват. Это приводит к значительному

увеличению количества норадреналина, взаимо�

действующего с адренорецепторами.

Ключевая роль в развитии ХСН принадлежит ан�

гиотензину II. Стимулируя чувствительные рецеп�

торы всех сосудов, в том числе коронарных, ангио�

тензин II увеличивает общее периферическое сосу�

дистое сопротивление и ухудшает снабжение мио�

карда кислородом. Это способствует развитию же�

лудочковой дисфункции. Кроме того, ангиотензин

II является одним из компонентов локальной ре�

нин�ангиотензиновой системы, существующей в

различных органах, в том числе в сердце. В кардио�

миоцитах, полученных при биопсии миокарда у па�

циентов с терминальной стадией ХСН, обнаружена

повышенная экспрессия генов ангиотензинпревра�

щающего фермента (АПФ) и увеличение количес�

тва рецепторов ангиотензина II.

Прямое действие ангиотензина II на миокард

заключается в провоцировании гипертрофии

кардиомиоцитов, накоплении фиброзной ткани,

стимуляции сократительной способности миокарда

на фоне вазоконстрикции, что вызывает кислород�

ный дисбаланс и развитие ишемии миокарда. Анги�

отензин II – основной стимулятор ремоделирова�

ния сердца. Этот изначально компенсаторный про�

цесс характеризуется прогрессирующим увеличе�

нием массы миокарда, дилатацией полостей, а так�

же нарушением нормальных геометрических харак�

теристик желудочков. Описываемые изменения

предшествуют клиническим проявлениям сердеч�

ной недостаточности и в дальнейшем усугубляют

систолическую и диастолическую дисфункцию же�

лудочков и снижают выживаемость больных.

Ангиотензин II стимулирует выработку и высво�

бождение клетками корковой зоны надпочечников

альдостерона. Действие альдостерона (рис. 2)

способствует задержке натрия, потерям магния

и калия, повышает симпатическую активность и

подавляет парасимпатическую, стимулирует разви�

тие миокардиального и периваскулярного фиброза,

нарушает функцию барорецепторов, приводит

к повреждению сосудистой стенки и снижению ее

податливости. Альдостерон, повышая реабсорбцию

натрия, увеличивает осмолярность плазмы, что вы�

зывает увеличение продукции антидиуретического

гормона гипофиза, задержку жидкости, возраста�

ние объема циркулирующей крови. Повышение

уровня альдостерона плазмы в той же мере сопро�

вождается увеличением риска смерти больных

ХСН, как и повышение уровня катехоламинов, ре�

нина и ангиотензина II.

Сопутствующая ХСН дилатация полостей сердца

активирует предсердный натрийуретический пеп�

тид, который является быстрореагирующей защит�

ной гормональной системой, обладающей вазоди�

латирующим и диуретическим действием и проти�

востоящей влиянию РААС. Активация ПНУП про�

исходит на самых ранних этапах развития ХСН.

В условиях сниженного сердечного выброса кро�

воток перераспределяется для сохранения питания

жизненно важных органов (головной мозг, сердце,

Альдостерон

Тахикардия Ишемия

Симпати�

ческая активация

Подавление парасимпати�

ческих влияний

Электролитные нарушения: потеря Mg++ и К+, задержка

Na+

Фиброз миокарда

Дисперсия QT Желудочковые нарушения ритма

Аритмическая смерть

Рис. 2. Влияние альдостерона на различные

звенья патогенеза ХСН




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

20

почки, легкие) за счет уменьшения кровоснабже�

ния работающих мышц. При ХСН резкая актива�

ция нейрогуморальных факторов, прежде всего

норадреналина и РААС, приводит к выраженному

повышению тонуса периферических сосудов. Дли�

тельное увеличение сосудистого тонуса вместе с из�

быточным накоплением ионов натрия и воды в со�

судистой стенке и окружающих сосуд периферичес�

ких тканях вызывает необратимое повышение

«сосудистой жесткости» и ослабление реакции

периферических сосудов на воздействие вазодила�

таторов. Не менее важное значение имеет изме�

ненный метаболизм в периферических поперечно�

полосатых мышцах. Так называемые быстро со�

кращающиеся волокна ускоренно утилизируют

кислород, переходя на анаэробный путь гликолиза

с образованием повышенного количества лактата.

ХСН характеризуется увеличением преднагрузки

и постнагрузки, повышением частоты сердечных

сокращений (ЧСС) и сократимости миокарда, арте�

риальной вазоконстрикцией, гипертрофией стенок

желудочков. Кроме того, возникают ранняя дилата�

ция и дисфункция (ремоделирование) левого желу�

дочка (ЛЖ), снижение перфузии органов и тканей,

включение почечного звена ХСН с задержкой нат�

рия и воды, увеличением ОЦК, формированием

отеков. Общая схема патогенеза ХСН представлена

на рисунке 3.

Лечение пациентов с ХСН должно быть направ�

лено прежде всего на воздействие на основное забо�

левание, приведшее к развитию ХСН; уменьшение

симптоматики и улучшение качества жизни паци�

ентов. Не менее важным является замедление про�

грессирования функциональных и структурных из�

менений сердечно�сосудистой системы. И, нако�

нец, прямой задачей лечения ХСН является умень�

шение смертности. Краеугольным камнем лечения

ХСН сегодня является использование препаратов,

тормозящих активность РААС и САС. Без примене�

ния ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ан�

гиотензина (БРА), бета�блокаторов и антагонистов

альдостерона немыслимо современное лечение

больных с ХСН. Фармакологическая блокада ней�

рогормональных систем оказывает реальное воз�

действие на темпы прогрессирования нарушения

функции сердца и смертность от ХСН. В этой связи

представляется целесообразным еще раз остано�

виться на механизмах действия и доказательной ба�

зе, касающейся клинического применения нейро�

гуморальных антагонистов, в частности препара�

тов, подавляющих ренинангиотензиновую систему

(РАС), а также эффекты альдостерона при ХСН.

Ингибиторы АПФИнгибиторы АПФ – группа препаратов, дейс�

твие которых обусловлено конкурентным подавле�

нием ангиотензинпревра�

щающего фермента. АПФ

участвует в метаболизме

пептидов: превращает неак�

тивный ангиотензин I в ак�

тивный ангиотензин II. Та�

ким образом, ингибиторы

АПФ снижают концентра�

цию ангиотензина II в крови

и тканях (сердце, кровенос�

ные сосуды, почки), умень�

шают синтез альдостерона и

вазопрессина, снижают ак�

тивность симпатической

нервной системы. Ингиби�

торы АПФ подавляют также

активность кининазы II –

фермента, разрушающего

брадикинин, обладающий

сосудорасширяющим дейс�

твием (табл. 1).

В таблице 2 представлены

основные области примене�

ния ингибиторов АПФ в

клинической практике.

Рецидивы ишемии (некрозы

миокарда)

Злокачественные желудочковые аритмии

Нарушение сократимости

(снижение ФВ<40%)

Ранняя дисфункция и дилатация ЛЖ

(ремоделирование)

Увеличение пост- и преднагрузки

Тотальная периферическая вазоконстрикция

Застойная сердечная недостаточность

Активация нейрогуморального звена

Увеличение активности

САС

Активация РААС

Повышение образования

ангиотензина II

Активация продукции АДГ

Образование отеков

Вазоконстрикция периферических артериол и венул

Недостаточность перфузии почек

Констрикция артериол (ухудшение

кровоснабжения органов и тканей)

Увеличение ОЦК

Рис. 3. Общая схема патогенеза ХСН




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

21

Ингибиторы АПФ показаны всем больным с

симптомами ХСН независимо от этиологии и ста�

дии сердечной недостаточности. В настоящее время

имеются убедительные доказательства, что ингиби�

торы АПФ увеличивают выживаемость, улучшают

клиническую симптоматику и повышают качество

жизни пациентов с ХСН, замедляют прогрессиро�

вание сердечной недостаточности, начиная уже с

IФК по классификации NYHA, снижают необходи�

мость в госпитализации по поводу декомпенсации

ХСН. Хотя принципиальных различий между от�

дельными ингибиторами АПФ, по�видимому, не

существует, с точки зрения доказательной медици�

ны для длительной терапии больных с ХСН реко�

мендуется использовать прежде всего пять препара�

тов: каптоприл, эналаприл, лизиноприл, рамиприл,

трандолаприл. Эффективность и безопасность этих

препаратов оценивали в крупных контролируемых

исследованиях, только для них доказана способ�

ность улучшать прогноз у больных с ХСН и опреде�

лены целевые дозы.

В исследованиях CONSENSUS (Cooperative North

Scandinavian Enalapril Survival Study) и SOLVD (Stu�

dies of Left Ventricular Dysfunction) показано, что на

фоне приема ингибитора АПФ эналаприла выжива�

емость больных с ХСН (I�IV ФК по NYHA) досто�

верно увеличивалась, а смертность от прогрессиро�

вания сердечной недостаточности и внезапная

смертность снижались. В этих исследованиях также

было установлено, что ингибиторы АПФ достовер�

но снижали частоту госпитализаций по поводу де�

компенсации ХСН. По данным исследования AIRE

(Acute Infarction Ramipril Efficacy Trial), достоверно

снижалась смертность на фоне лечения рамиприлом

у больных с ХСН после недавнего инфаркта мио�

карда. В многоцентровом рандомизированном

Таблица 1. Механизм действия ингибиторов АПФ

Гемодинамические эффекты

Вазодилатация, снижение АД (без существенного снижения ЧСС),

уменьшают предB и постнагрузку на сердце при ХСН, тормозят

процессы ремоделирования сердца, уменьшают застой крови в легких,

повышают сердечный выброс

Нейрогуморальные эффекты

Снижают уровень ангиотензина II, альдостерона, адреналина,

норадреналина, вазопрессина в плазме крови и циркулирующего

натрийуретического пептида; уменьшают влияние ангиотензина II на

активность симпатоадреналовой системы и секрецию катехоламинов в

мозговом слое надпочечников. Предотвращают деградацию

брадикинина, приводя к накоплению локального тканевого

брадикинина, который стимулирует высвобождение NO и

простагландинов

Антипролиферативные

эффекты

Уменьшают гипертрофию стенки сосудов и миокарда ЛЖ у больных АГ;

уменьшают пролиферацию внеклеточного матрикса; улучшают

диастолическую функцию сердца; замедляют (предотвращают)

ремоделирование ЛЖ после ИМ; предупреждают апоптоз

кардиомиоцитов при перегрузке сердца давлением

Действие на почки

Расширяют постгломерулярные эфферентные артериолы, снижают

внутриклубочковое давление и калийурез; увеличивают почечный

кровоток, натрийурез и диурез; уменьшают протеинурию;

предупреждают развитие нефропатии при СД; замедляют

прогрессирование почечной недостаточности

Антисклеротические

эффекты

Замедляют прогрессирование атеросклероза, устраняют дисфункцию

эндотелия у пациентов с ИБС, АГ, СД и ХСН (повышают уровень NO в

сосудистой стенке, подавляют рост и миграцию гладкомышечных

клеток сосудистой стенки, снижают окислительный стресс)

Действие на систему

свертывания крови

Снижают тромботическую активность посредством уменьшения

агрегации тромбоцитов и усиления эндогенного фибринолиза

Примечание: АД – артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, ИМ – инфаркт миокарда, ИБС – ишемическая болезнь

сердца, СД – сахарный диабет.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

22

плацебо�контролируемом исследовании лизиноп�

рил показал существенные клинические преиму�

щества по сравнению с плацебо и был так же эффек�

тивен, как и другие исследовавшиеся ингибиторы

АПФ (каптоприл, эналаприл) и антагонист рецеп�

торов ангиотензина II ирбесартан при лечении

больных с ХСН.

В перечисленных исследованиях ингибиторы

АПФ применяли в высоких, так называемых целе�

вых, дозах, эффективность которых была проде�

монстрирована в крупных клинических исследо�

ваниях при условии хорошей переносимости пре�

парата. В рекомендациях по лечению сердечной

недостаточности подчеркивается, что для получе�

ния клинической пользы от ингибиторов АПФ в

лечении больных с ХСН схема их применения в

повседневной клинической практике должна со�

ответствовать таковой в крупных клинических

исследованиях.

В исследовании ATLAS (Assessment of Treatment

with Lisinopril and Survival study) при лечении

больных с ХСН высокими дозами лизиноприла

(32,5�35 мг 1 раз в сутки) отмечена тенденция к сни�

жению смертности, достоверно на 12% снизился

суммарный риск смерти или госпитализации; было

зарегистрировано на 24% меньше случаев госпита�

лизаций по поводу декомпенсации ХСН, на 20%

меньше случаев госпитализаций в связи с ишеми�

ческими событиями по сравнению с группой паци�

ентов, получавших низкие дозы (2,5�5 мг 1 раз в

сутки) препарата. Профиль побочных эффектов на

фоне лечения не отличался в этих двух группах

больных, хотя высокие дозы лизиноприла ассоции�

ровались с несколько большей частотой побочных

эффектов (артериальная гипотония и ухудшение

функции почек). Тем не менее эти побочные эф�

фекты хорошо контролировались при уменьшении

дозы препарата. Кроме того, несмотря на более вы�

сокую частоту побочных эффектов при лечении вы�

сокими дозами лизиноприла, частота отмены пре�

парата из�за побочных эффектов была одинаковой

в обеих группах (т.е. не было обнаружено существен�

ного ухудшения переносимости лечения при ис�

пользовании высоких доз ингибиторов АПФ).

Таблица 2. Ингибиторы АПФ в клинической практике

ПоказанияКласс

рекомендаций

Уровень

доказательности

ХСН

Больные с симптомами ХСН, сниженной ФВ (<40B45%), IIBIV ФК

(NYHA)1 А

Явная или скрытая систолическая дисфункция ЛЖ после острого

ИМ1 А

Бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ (фракция

выброса <45%) без ИМ в анамнезе1 А

Диастолическая сердечная недостаточность IIа С

Профилактика внезапной смерти у больных с ХСН, ИМ в

анамнезе, дилатационной кардиомиопатией1 А

Острый ИМ

Ранние сроки (<24B36 ч) ИМ, только для больных с высоким

сердечноBсосудистым риском (передний ИМ, снижение ФВ,

сердечная недостаточность)

1 А

Поздние сроки (> 48 ч) ИМ у больных с сердечной

недостаточностью или сниженной ФВ (<45%)1 А

АГ

Контроль АД 1 А

Больные с АГ и ХСН, ИМ или инсультом в анамнезе, СД, высоким

сердечноBсосудистым риском1 А

Примечание: ФК – функциональный класс.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

23

Следовательно, применение высоких доз ингибито�

ров АПФ позволяет в первую очередь значительно

уменьшить потребность больных с ХСН в госпита�

лизации. Поскольку значитетельную часть расходов

на лечение пациентов с ХСН составляют затраты на

стационарное лечение – применение высоких доз

ингибиторов АПФ следует считать экономически

оправданным, так как при этом снижается суммар�

ная стоимость лечения.

Рекомендовано также назначать ингибиторы

АПФ пациентам с бессимптомной систолической

дисфункцией ЛЖ (фракция выброса <40�45%). Это

подтверждается результатами профилактической

части исследования SOLVD, в котором отмечено

значительное снижение смертности у больных с

низкой ФВ (<35%), но без клинических признаков

ХСН, получавших эналаприл. Высокая эффектив�

ность ингибитора АПФ в снижении смертности и

частоты повторных госпитализаций из�за деком�

пенсации СН у больных с систолической дисфун�

кцией ЛЖ после ИМ была показана в исследовани�

ях SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) для

каптоприла.

Лечение ингибиторами АПФ больных с СН или

бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ

после перенесенного ИМ приводило к снижению

риска внезапной сердечной смерти на 20�54%, хотя

внезапная смерть не была первичной конечной точ�

кой. Применение ингибиторов АПФ для профи�

лактики внезапной сердечной смерти у этих боль�

ных отнесено к классу рекомендаций и уровню до�

казательности А.

Ингибиторы АПФ рекомендуется назначать так�

же пациентам с диастолической сердечной недоста�

точностью (т.е. имеющим клинические признаки

ХСН при сохраненной систолической функции ЛЖ

и нарушении его диастолической функции), по�

скольку показано, что при длительном применении

ингибиторы АПФ улучшают расслабление и

растяжимость миокарда, вызывают регресс гипер�

трофии миокарда ЛЖ. Хотя ингибиторы АПФ не

доказали своей способности улучшать прогноз

больных с диастолической сердечной недостаточ�

ностью, они способны улучшить клиническую сим�

птоматику и снизить риск госпитализаций.

В настоящее время ингибиторы АПФ являются

препаратами первой линии в лечении ХСН, и не�

назначение их ведет к повышению риска смерти.

Поэтому ни гипотония, ни начальные проявления

почечной дисфункции не являются противопоказа�

ниями для назначения ингибиторов АПФ, а лишь

требуют более частого контроля, особенно в первые

дни лечения. Ингибиторы АПФ можно не назна�

чать лишь 5�7% больных с ХСН, у которых имеется

непереносимость этих лекарственных средств. На�

чинать лечение ингиби�

торами АПФ следует с

малых доз препаратов,

постепенно увеличивая

их (удвоение дозы препа�

рата производится не ча�

ще 1 раза в 1�2 недели

при хорошей переноси�

мости). Этот принцип те�

рапии ХСН ингибитора�

ми АПФ позволяет избе�

жать развития побочных

реакций и в первую оче�

редь гипотонии. Эти пре�

параты можно назначать больным при уровне сис�

толического АД выше 85 мм рт. ст. При исходно

низком АД (85�100 мм рт. ст.) эффективность инги�

биторов АПФ сохраняется, поэтому их необходимо

назначать, снижая стартовую дозу в 2 раза. При

лечении ингибиторами АПФ следует стремиться

достичь целевой дозы препарата или максимально

переносимой дозы.

Таким образом, убедительно доказано, что инги�

биторы АПФ при лечении пациентов с ХСН увели�

чивают выживаемость, предупреждают прогресси�

рование сердечной недостаточности, снижают час�

тоту госпитализаций, улучшают клиническую сим�

птоматику и повышают качество жизни. Очевидно,

что ингибиторы АПФ являются эффективными

препаратами для лечения ХСН, поэтому требуется

более активное применение их в клинической

практике. Стартовые и целевые дозы ингибиторов

АПФ при ХСН представлены в таблице 3. В соот�

ветствии с рекомендациями Европейского общес�

тва кардиологов по лечению ХСН (2008) их следует

назначать всем пациентам с ФВ ЛЖ <40% незави�

симо от наличия симптомов.

Таблица 3. Дозы ингибиторов АПФ при лечении ХСН

Препарат Стартовая доза Целевая дозаСтартовая доза

при гипотонии

Каптоприл 6,25 мг 3 р/сут 25 (50) мг 3 р/сут 3,125 мг 2B3 р/сут

Эналаприл 2,5 мг 2 р/сут 10 (20) мг 2 р/сут 1,25 мг 2 р/сут

Лизиноприл 2,5 мг 1 р/сут 10 (20) мг 1 р/сут 1,25 мг 1 р/сут

Рамиприл 2,5 мг 1 р/сут 5 мг 2 р/сут 1,25 мг 1 р/сут

Трандолаприл 0,5 мг 1 р/сут 4 мг 1 р/сут 0,25 мг 1 р/сут




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

24

В начале терапии ингибиторами АПФ следует

проверить почечную функцию и уровень электро�

литов в сыворотке крови. Терапию ингибиторами

АПФ всегда необходимо начинать с низкой дозы, а

потом повышать ее до целевого уровня через 2�4 не�

дели. При ухудшении почечной функции или ги�

перкалиемии дозу не повышать. Обычно титрова�

ние проводят постепенно, но при соответствующем

мониторинге можно проводить быстрее.

Блокаторы ангиотензиновых рецепторовПрименение ингибиторов АПФ у больных с ХСН

обусловлено их уникальными фармакологическими

свойствами: они не только вызывают значительную

вазодилатацию, но и подавляют чрезмерную актив�

ность РААС, секрецию альдостерона, АДГ и САС.

Однако имеются два фактора, которые на опреде�

ленном этапе лечения ограничивают клиническое

применение ингибиторов АПФ. Первый заключает�

ся в том, что в органах и тканях основной эффектор�

ный пептид РАС – ангиотензин II – может образо�

вываться без участия AПФ, что подтверждает сущес�

твование независимого от АПФ пути формирования

ангиотензина II из ангиотензина I. Так, в сердце без

участия АПФ под влиянием химазы образуется до

80% ангиотензина II, в стенке артерий – до 70%.

Следовательно, ингибиторы АПФ не могут полнос�

тью предотвратить образование ангиотензина II и

подавить неблагоприятную гиперактивность РААС.

Ослабить эффекты РААС

возможно путем блокады спе�

цифических рецепторов ангио�

тензина II, так называемыми

блокаторами АТ1�рецепторов.

Второй фактор, ограничи�

вающий клиническое приме�

нение ингибиторов АПФ, –

неспецифичность их дейс�

твия. Ингибиторы АПФ не

только тормозят образование

ангиотензина II, но и спо�

собствуют накоплению в тка�

нях брадикинина и других

биологически активных ве�

ществ (субстанция Р и др.).

Это обстоятельство приводит

к тому, что при лечении ин�

гибиторами АПФ может воз�

никать мучительный сухой

кашель (1�39% случаев, зна�

чительно чаще у женщин).

Брадикинин и субстанция Р,

накапливающиеся при

лечении ингибиторов АПФ, приводят к раздраже�

нию окончаний чувствительных волокон блуждаю�

щего нерва. Другие возможные осложнения при ле�

чении ингибиторами АПФ встречаются заметно ре�

же. Так, например, ангионевротический отек отме�

чается в 0,1�0,5% случаев.

Блокаторы АТ1�ангиотензиновых рецепторов не

оказывают влияния на активность и содержание в

крови и тканях таких биологически активных ве�

ществ, как брадикинин, субстанция Р и энкефали�

ны. В остальном действие БРА напоминает таковое

же ингибиторов АПФ – благоприятное воздействие

на органы�мишени при гипертонической болезни,

обратное развитие гипертрофии ЛЖ, патологичес�

кого ремоделирования сердца и сосудов, оказывает

нефропротективное действие.

Принципы действия антагонистов рецепторов

ангиотензина II приводятся в известных схемах

РАС и РААС (рис. 4 и 5).

До недавнего времени РАС рассматривалась как

чисто нейроэндокринная система. V.I. Dzau,

I.H. Gibbons (1987) получили сведения о существо�

вании тканевой (локальной) РАС. Ими выдвинуто

предположение о двухкомпонентности РАС, состо�

ящей из циркулирующего и локального звена. Тка�

невые РАС являются в основном системами дли�

тельного регулирования, влияющими на тоничес�

кое и/или медленное модулирование структур и

функции органов и тканей.

АТ1�рецепторы АТ3�рецепторы АТ2�рецепторы

Ингибиторы ренина

Ренин

Ингибиторы АПФ

АПФ

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Ангиотензин

Химаза GAGE ТАП Катепсин 9 Тонин

Блокаторы АТ1�рецепторов

Рис. 4. РенинBангиотензиновая система




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

25

В преобразовании ангиотензина I в ангиотензин

II на уровне локальных РАС основную роль играют

серологические протеиназы (химазы), катепсины и

тонин. АПФ�зависимое образование AT1 составля�

ет около 10%, тогда как химазы, катепсины и тонин

образуют около 80% пептида.

В клиническом плане наиболее изученным пре�

паратом из группы БРА II является лозартан, при�

меняемый у пациентов с АГ, ИБС и ХСН. Это спе�

цифический конкурирующий антагонист АТ1�

рецепторов из группы производных имидазола.

Блокаторы AT1�рецепторов используются в ка�

честве альтернативы ингибиторам АПФ для лече�

ния больных с ХСН II�III ФК и низкой ФВ ЛЖ,

особенно у больных, которым назначение этих пре�

паратов целесообразно также по другим показани�

ям (почечная недостаточность, СД и др.).

У больных с ХСН на фоне применения блокато�

ров АТ1�рецепторов выживаемость повышается на

46% (исследование ELITE). В исследовании ELITE

II проводилось сравнение влияния лозартана и кап�

топрила на прогноз у 3152 больных в возрасте 60 лет

и старше с сердечной недостаточностью II�IV ФК

(В. Pitt et al., 2000). Дозы препаратов постепенно

увеличивали до 50 мг 1 раз в сутки и до 50 мг 3 раза

в сутки соответственно. В целом риск смерти от лю�

бых причин, риск внезапной смерти, суммарный

риск смерти или госпитализации достоверно не от�

личались между группами. Преимуществом лозар�

тана перед каптоприлом оказалась лишь его лучшая

переносимость. Ингибиторы АПФ, учитывая

результаты данного масштабного исследования,

следует по�прежнему считать средствами выбора в

лечении СН, что оправдано и с экономической точ�

ки зрения.

Антагонисты ангиотензина II целесообразно ис�

пользовать в основном при непереносимости инги�

биторов АПФ. Некоторые авторы указывают на

перспективность комбинированного применения

ингибиторов АПФ и БРА II с целью более полной

блокады РААС. Итоговые результаты многоцентро�

вого рандомизированного исследования ELITE II

(1999) свидетельствуют об отсутствии различий

между блокатором АТ1�рецепторов лозартаном и

ингибитором АПФ каптоприлом во влиянии на

смертность и потребность в госпитализации боль�

ных с ХСН. В исследовании ELITE II выявлена

эффективность, безопасность и отличная перено�

симость лозартана у пациентов с ХСН. Однако

результаты этого исследования не дают основания

рекомендовать широкое использование любых бло�

каторов АТ1�рецепторов для лечения ХСН вместо

ингибиторов АПФ. Аналогичные результаты полу�

чены еще в двух исследованиях – RESOLVD и SPI�

CE (1997, 1999), в которых вместо лозартана ис�

пользовался блокатор АТ1�рецепторов кандесартан.

Основные доказательства в пользу применения

тройной комбинации ингибитор АПФ, бета�блока�

тор и БРА у больных с ХСН были получены только

в исследовании CHARM�Added. До публикации ре�

зультатов этого клинического испытания назначе�

ние БРА в дополнение к оптимальной терапии ин�

гибитор АПФ + бета�блокатор считалось нецелесо�

образным.

Симпатическая стимуляция

Ангиотензиноген

Ангиотензин I

Ангиотензин II

Рецепторы AII

Ренин

АПФ

Секреция альдостерона

Синтез ДНК и белков

Высвобождение вазопрессина

Жажда

Химазы Катепсины Тонин

Вазоконстрикция

Апоптоз

Центральные прессорные эффекты

Почки

Рис. 5. РенинBангиотензинBальдостероновая система




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

26

В исследование Val�HeFT были включены 5010

больных с легкой и умеренной ХСН ІІ�III ФК. Это

исследование было первым масштабным протоко�

лом, в котором оценивали эффекты комбинирован�

ной терапии ингибитором АПФ и БРА. Помимо

этого, 35,5% пациентов принимали бета�блокато�

ры. К этой исходной терапии был добавлен БРА

валсартан в целевой дозе 320 мг/сут или плацебо.

В итоге комбинация валсартана с ингибитором

АПФ не оказывала влияния на смертность, однако

на 13,2% снижала риск достижения комбинирован�

ной конечной точки (смерть + госпитализации +

успешные реанимации + потребность во внутри�

венной инотропной терапии) у больных с ХСН.

Причем основной эффект был достигнут за счет

снижения на 27,5% риска госпитализации по при�

чине ХСН. Снижение числа госпитализаций явля�

лось отражением клинического улучшения состоя�

ния больных, что выражалось в уменьшении ФК

ХСН, одышки, усталости, отечного синдрома и

хрипов в легких. Качество жизни также было досто�

верно выше у больных, принимавших валсартан с

ингибитором АПФ, по сравнению с группой не по�

лучавших валсартан. Однако различия были достиг�

нуты не за счет улучшения качества жизни при те�

рапии валсартаном, а в результате небольшого его

ухудшения в группе получавших плацебо. Тем не

менее оказалось, что эффект от проводимого лече�

ния отсутствовал у пациентов, исходно получавших

ингибитор АПФ и бета�блокатор. Как в известном

пилотном исследовании RESOLVD, так и в клини�

ческом испытании Val�HeFT тройная комбинация

ингибитор АПФ + бета�блокатор + БРА (валсартан)

не оказывала дополнительного влияния на пара�

метры ремоделирования и сократительную фун�

кцию ЛЖ у пациентов, получавших бета�блокаторы

с ингибитором АПФ. При исключении из анализа

данной группы пациентов влияние валсартана на

изучаемые параметры оказывалось наиболее выра�

женным.

Дополнительный анализ показал, что примене�

ние тройной комбинации приводило к достоверно�

му увеличению риска смерти больных по сравне�

нию больными, получавших классическую терапию

ингибитором АПФ и бета�блокатором. Учитывая

данные предыдущего исследования ELITE II, было

высказано предположение о негативном взаимо�

действии блокаторов ангиотензиновых рецепторов

и бета�блокаторов. Обсуждался также вопрос о воз�

можном развитии чрезмерной нейрогормональной

блокады, провоцировавшей увеличение риска

смерти больных с ХСН по аналогии с данными ис�

следования MOXCON. В итоге после исследования

Val�HeFT тройная комбинация не была рекомендо�

вана для лечения больных с ХСН, несмотря на от�

сутствие данных о чрезмерной блокаде по результа�

там нейрогормонального исследования, проведен�

ного у 4284 пациентов.

Таким образом, результаты исследования

ValHeFT несли в себе определенные противоречия.

С одной стороны, усиление степени нейрогормо�

нальной блокады валсартаном дополнительно к

действию ингибитора АПФ приводило к снижению

уровней в крови альдостерона и мозгового натрий�

уретического пептида, сопровождалось улучшени�

ем клинического состояния пациентов с ХСН и

снижением частоты их госпитализаций. Тем не ме�

нее уменьшения риска смерти достигнуто не было.

Более того, дальнейшее увеличение степени нейро�

гормональной блокады при использовании трой�

ной комбинации (ингибитор АПФ, бета�блокатор и

БРА) сопровождалось повышением риска смерти

больных с ХСН. В то же время применение блока�

торов ангиотензиновых рецепторов без ингибитора

АПФ и бета�блокатора приводило к улучшению

прогноза больных с ХСН по сравнению с таковым

больных, получавших плацебо. Безусловно, постав�

ленные исследованием Val�HeFT вопросы требова�

ли решения, что нашло свое отражение в клиничес�

ком испытании CHARM, которое явилось вторым

масштабным протоколом, посвященным оценке

эффектов комбинированного применения ингиби�

тора АПФ и блокатора ангиотензиновых рецепто�

ров. В исследование CHARM�Added (программа

присоединения кандесартана в дозе 32 мг/сут до�

полнительно к ингибитору АПФ) были включены

2548 пациентов со II�IV ФК ХСН и ФВ ЛЖ 40% и

менее. Средний период наблюдения составил

41 мес, что оказалось достаточным для достоверно�

го снижения основного комбинированного показа�

теля (сердечно�сосудистая смертность плюс госпи�

тализации по причине ХСН) на 15% в группе полу�

чавших кандесартан по сравнению с этим показате�

лем у больных, не получавших этот препарат.

Главная конечная точка в протоколе была достигну�

та не только за счет уменьшения количества госпи�

тализаций из�за ХСН, но и в результате снижения

риска смерти от сердечно�сосудистых причин на

16% впервые в исследованиях с БРА. Тем не менее

достоверного влияния на смертность по любой

причине и внезапную смерть в этой программе не

было отмечено.

Как показал проведенный анализ, положитель�

ный эффект лечения кандесартаном больных с ХСН

наблюдался во всех группах пациентов, в том числе

и вне зависимости от применения бета�блокаторов,




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

27

что отличает исследование CHARM�Added от про�

токола Val�HeFT. Основным отрицательным мо�

ментом комбинированного применения кандесар�

тана с ингибитором АПФ явилось значительное

увеличение риска развития нежелательных эффек�

тов, что выражалось в ухудшении функции почек и

эпизодах артериальной гипотонии у больных с

ХСН. Таким образом, программа CHARM в основ�

ном ответила на вопросы, остававшиеся после пре�

дыдущих клинических испытаний, включая и воз�

можное негативное взаимодействие тройной ком�

бинации ингибитор АПФ + бета�блокатор + БРА у

пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ и

ХСН. Опубликованный впоследствии метаанализ

подтвердил данные исследования CHARM�Added и

показал отсутствие влияния тройной комбинации

на смертность больных с ХСН.

Негативное влияние тройной комбинации на вы�

живаемость также не было отмечено и в исследова�

нии VALIANT – масштабном клиническом испыта�

нии у больных острым инфарктом миокарда (ОИМ),

осложненным явлениями левожелудочковой дис�

функции и сердечной недостаточностью. В этом

исследовании пациенты получали высокие дозы

каптоприла (150 мг/сут), валсартана (320 мг/ сут) и

их комбинации (150 и 160 мг/сут соответственно), а

70% больных принимали и бета�блокатор. Тем не ме�

нее и в этом исследовании через 24,7 мес от начала

терапии не было выявлено межгрупповых различий

во влиянии проводимого лечения на параметры ре�

моделирования ЛЖ (величина постинфарктных сег�

ментов, объемы и функция ЛЖ), а также отсутство�

вал дополнительный положительный эффект трой�

ной комбинации в отношении риска смерти.

Стартовые и целевые дозы БРА приведены в таб�

лице 4.

Согласно рекомендациям Европейского общес�

тва кардиологов по диагностике и лечению сердеч�

ной недостаточности (2008) БРА применяют с це�

лью улучшения функции ЛЖ, самочувствия паци�

ента и для снижения частоты госпитализаций в свя�

зи с декомпенсацией. БРА следует назначать паци�

ентам с ФВ ЛЖ ≤40% при условии:

– непереносимости ингибиторов АПФ как аль�

тернативу им у пациентов II�IV ФК;

– дополнительно к ингибиторам АПФ и бета�

адреноблокаторам при наличии клинических про�

явлений сердечной недостаточности (II�IV ФК).

В начале терапии БРА следует проверить фун�

кцию почек и уровень электролитов в сыворотке

крови. Терапию блокаторами ангиотензиновых ре�

цепторов всегда необходимо начинать с низкой до�

зы, а потом повышать ее до целевого уровня через

2�4 недели; при ухудшении функции почек и гипер�

калиемии дозу не повышать; обычно титрование

проводят постепенно, но при соответствующем мо�

ниторинге его можно проводить быстрее.

Антагонисты альдостеронаВ 1990 годы произошли события, послужившие

основой для формирования концепции «много�

уровневой» нейрогормональной блокады в услови�

ях ХСН. Одна из основных причин ее появления

заключалась в росте числа сообщений, свидетельс�

твующих о неспособности ингибиторов АПФ при

длительном применении эффективно контролиро�

вать уровень альдостерона у больных с ХСН. Оказа�

лось, что первоначальный эффект ингибиторов

АПФ в отношении снижения концентрации аль�

достерона в крови нестабилен. С течением времени

наблюдается постепенное повышение уровня этого

нейропептида в крови больных с ХСН даже в случае

использования максимальных доз ингибиторов

АПФ, что связано как с активацией альтернативных

стимулов синтеза альдостерона, так и с наличием

дополнительных путей, обеспечивающих «реакти�

вацию» образования ангиотензина II. Тем не менее

повышение концентрации альдостерона в крови у

больных с ХСН встречается чаще, чем увеличение

уровня ангиотензина II. Причем изменение кон�

центрации альдостерона происходит независимо от

изменения концентрации ангиотензина II, и разви�

тие феномена «ускользания» блокады синтеза аль�

достерона может иметь место при отсутствии «реак�

тивации» образования ангиотензина II. Точный ме�

ханизм данного феномена не до конца установлен.

Наиболее важное значение при длительной терапии

ингибиторами АПФ отводится независимому от

АПФ образованию ангиотензина II, увеличению в

крови концентрации К+ и адрено�кортикотропно�

го гормона. Несмотря на применение ингибиторов

АПФ, до 40% пациентов имеют в итоге концентра�

цию альдостерона в плазме выше 144 пг/мл, а час�

тота развития феномена «ускользания» блокады

синтеза альдостерона варьирует у больных с ХСН

и левожелудочковой дисфункцией в пределах 20�50%.

Таблица 4. Дозы БРА при лечении ХСН

ПрепаратСтартовая

доза, мг

Целевая доза,

мг

Кандесартан 4B8 – 1 р/сутки 32 – 1 р/сутки

Валсартан 40 – 2 р/сутки 160 – 2 р/сутки




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

28

С другой стороны, повышение концентрации

альдостерона может провоцировать секрецию ангио�

тензина II по механизму положительной обратной

связи благодаря стимуляции АПФ. В итоге фено�

мен «ускользания» блокады синтеза альдостерона и

«реактивации» образования ангиотензина II отра�

жает развитие своеобразной «резистентности» к ин�

гибиторам АПФ при их длительном применении

больными с ХСН и служит предпосылкой к ослаб�

лению эффекта проводимого лечения с течением

времени, что требует комбинации ингибитора АПФ

с другими нейрогормональными модуляторами.

В связи с этим, в проведенных за последние годы

исследованиях тестировались две основные страте�

гии лечения. Первая была направлена на полное

устранение активности ангиотензина II при приме�

нении тактики блокады эффектов нейропептида на

рецепторном уровне при использовании БРА

(см. выше). Суть второй стратегии заключалась в

максимально возможном устранении эффектов

альдостерона при применении аналогичной такти�

ки блокады на рецепторном уровне и использова�

нии конкурентных антагонистов альдостерона.

Проведенные клинические испытания подтверди�

ли, что оба варианта усиления степени нейрогормо�

нальной блокады сопровождаются дальнейшим

улучшением клинического течения сердечной не�

достаточности. Однако до настоящего времени не

было проведено ни одного исследования, в котором

бы проводили прямое сравнение эффектов БРА и

конкурентных антагонистов альдостерона при сер�

дечной недостаточности. В связи с этим чрезвычай�

но важным и актуальным, в первую очередь с прак�

тической точки зрения, является вопрос выбора

нейрогормонального блокатора «третьего ряда» для

лечения больных с ХСН.

Особое значение этот вопрос приобретает в свете

известной способности бета�блокаторов достаточ�

но эффективно подавлять секрецию ренина в поч�

ках, что позволяет не только устранять негативное

влияние САС, но и более адекватно контролировать

активность основных компонентов РААС при их

применении в комбинации с ингибиторами АПФ.

Не случайно теперь комбинация ингибитора АПФ

и бета�блокатора признана оптимальной для лече�

ния больных с ХСН независимо от выраженности

симптомов сердечной недостаточности, что было

подтверждено в целом ряде масштабных клиничес�

ких исследований. В связи с этим важным является

не только выбор третьего нейрогормонального мо�

дулятора, но и целесообразность применения раз�

личных вариантов тройной комбинации лекарств

у больных с ХСН. Вопрос этот действительно

непростой, так как в этой ситуации часто приходит�

ся стоять перед выбором возможной пользы для

больного и риском развития нежелательных эффек�

тов многокомпонентной терапии.

Как уже было отмечено выше, до сих пор не про�

ведено ни одного исследования по прямому сравне�

нию тактики выбора в качестве третьего нейрогор�

монального модулятора БРА или конкурентного

антагониста альдостерона.

Основными исследованиями с конкурентными

антагонистами альдостерона были клиническое

испытание RALES у больных с тяжелой ХСН и

EPHESUS у пациентов с ОИМ, осложненным дис�

функцией ЛЖ и сердечной недостаточностью. Оба

исследования дали целый ряд важных результатов,

служащих вескими аргументами в пользу примене�

ния антагониста альдостерона в тройной комбина�

ции с ингибитором АПФ и бета�блокатором.

В клиническое испытание RALES были включены

пациенты с выраженной ХСН III�IV ФК NYHA и

тяжелой систолической дисфункцией ЛЖ, полу�

чавшие стандартную терапию ингибиторами АПФ.

Добавление спиронолактона в средней дозе 26 мг/сут

привело к снижению риска смерти от любых при�

чин на 30% за 24 мес. Анализ вторичных конечных

точек выявил, что спиронолактон снижал риск

смертельного исхода от сердечных причин на 31%,

от прогрессирования сердечной недостаточности

на 36% и внезапную смертность на 29%. Более того,

длительное лечение антагонистом альдостерона

сопровождалось стабилизацией течения сердечной

недостаточности, снижением ФК и количества гос�

питализаций из�за усугубления симптомов ХСН.

В последующем результаты клинического испы�

тания EPHESUS подтвердили успех тактики блока�

ды эффектов альдостерона на рецепторном уровне.

В качестве исследуемого препарата был выбран эп�

леренон – высокоселективный конкурентный ан�

тагонист рецепторов к альдостерону, в значитель�

ной степени лишенный известных эндокринологи�

ческих побочных эффектов, свойственных спиро�

нолактону. В исследование включали пациентов на

3�14�й день от появления симптомов ОИМ, ослож�

ненного развитием дисфункции ЛЖ и сердечной

недостаточности. Больные исходно получали опти�

мальную терапию, включая ингибиторы АПФ или

БРА (86%), бета�блокаторы (75%), диуретики

(60%), аспирин (88%) и статины (47%). Средняя

доза эплеренона в исследовании составляла

42,6 мг/сут, а период наблюдения – 16 мес. Приме�

нение эплеренона сопровождалось снижением рис�

ка смерти на 15% и риска смертельного исхода или

госпитализации из�за сердечно�сосудистых причин




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

29

на 13%. Кроме того, установлено снижение риска

внезапной смерти на 21% и частоты госпитализаций

из�за нарастания явлений ХСН на 15%. Важно отме�

тить, что значимое снижение риска смерти больных

как от любой, так и от сердечно�сосудистой причи�

ны наблюдалось очень рано, начиная с 30�го дня от

начала лечения антагонистом альдостерона.

Тем не менее, в настоящее время доказательная

база целесообразности применения конкурентных

антагонистов альдостерона у больных с ХСН в ка�

честве третьего нейрогормонального блокатора су�

ществует только для больных с тяжелой ХСН и ос�

нована на данных ретроспективного анализа кли�

нического испытания RASES, в котором лишь 11%

пациентов исходно получали лечение бета�блока�

торами. Целесообразность применения этого клас�

са модуляторов у пациентов с нетяжелой ХСН оста�

ется предметом дискуссии и активного изучения.

Окончательный ответ мы получим только в 2010 г.

после завершения исследования EMPHASIZE�HF у

больных со II ФК ХСН.

Одним из наиболее очевидных аргументов «про�

тив» применения спиронолактона в тройной ком�

бинации с бета�блокаторами и ингибиторами АПФ

является увеличение частоты развития нежелатель�

ных эффектов многокомпонентной терапии, так же

как и в отношении добавления БРА к бета�блокато�

рам и ингибиторам АПФ. Нежелательные явления в

исследовании RALES были достаточно предсказуе�

мы и связаны с развитием гиперкалиемии, ухудше�

нием функции почек и рецепторной неселектив�

ностью спиронолактона. Небольшое повышение

уровня калия у больных с ХСН, не выходящее за

рамки нормы, имеет определенные «плюсы», так

как является важным фактором уменьшения риска

развития желудочковых нарушений ритма сердца,

особенно в условиях постоянного применения мо�

чегонных препаратов и сердечных гликозидов.

В исследовании EPHESUS среднее увеличение

концентрации калия в крови больных ОИМ и дис�

функцией ЛЖ не превышало 0,3 ммоль/л. Случаи

тяжелой гиперкалиемии встречались также не�

сколько чаще в группе активного лечения эплере�

ноном (5,5%), чем на фоне приема плацебо (3,9%).

Публикации последних лет, основанные в боль�

шинстве своем на данных больших клинических

баз и ретроспективном анализе, свидетельствуют о

значительно большем риске развития гиперкалие�

мии в реальной практике. Ретроспективный ана�

лиз, проведенный на канадской базе данных, пока�

зал, что у больных с ХСН старше 66 лет частота гос�

питализации из�за гиперкалиемии (после публика�

ции исследования RALES) выросла с 4,0 случаев на

1000 в 1999 г. до 11,0 случая на 1000 в 2001 г. Такого

рода анализы невозможно сопоставлять с тщатель�

но планируемыми клиническими испытаниями,

которые имеют достаточно жесткие критерии

включения и невключения пациентов в протокол.

Как показал последующий анализ этой же базы

данных, основными причинами развития гиперка�

лиемии являлись несоблюдение рекомендаций по

комбинированному лечению ингибиторами АПФ и

антагонистами альдостерона и назначение спиро�

нолактона больным с ХСН при наличии очевидных

противопоказаний к его применению.

Согласно рекомендациям Европейского общес�

тва кардиологов по диагностике и лечению сердеч�

ной недостаточности (2008) антагонисты альдосте�

рона рекомендуется назначать с целью снижения

частоты госпитализаций, смертности дополнитель�

но к ингибиторам АПФ больным с ФВ ЛЖ ≤30%,

больным с выраженными клиническими признака�

ми ХСН (III�IV ФК), в дополне�

ние к стандартной терапии (опти�

мальная доза бета�адреноблокато�

ра и ингибитора АПФ или антаго�

ниста альдостерона, но не ингиби�

тора АПФ и антагониста альдосте�

рона).

В начале терапии необходимо

оценить функцию почек и уровень

электролитов в сыворотке крови; через 4�8 недель

уточнить необходимость в повышении дозировки;

при ухудшении функции почек или гиперкалиемии

дозировку не повышать.

Таким образом, как патогенетические предпо�

сылки, так и весь накопленный опыт клинических

исследований, выполненных в формате доказатель�

ной медицины, на сегодняшний день не оставляют

альтернативы стратегии лечения ХСН, основанной

на подавлении активности РААС. Есть все основа�

ния полагать, что в обозримом будущем разработка

новых средств фармакотерапии ХСН не вытеснит

данный подход из нашего арсенала, а новые препа�

раты с другими механизмами действия будут

опираться на базовые эффекты угнетения этой сис�

темы, которые лежат в основе их способности

Таблица 6. Дозы антагонистов альдостерона при лечении ХСН

Препарат Стартовая доза Целевая доза

Эплеренон 25 мг 1 р/сут 50 мг 1 р/сут

Спиронолактон 25 мг 1 р/сут 25B50 мг 1 р/сут




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

30

замедлять прогрессирование ХСН. Как насущную

задачу отечественной кардиологии следует рассмат�

ривать назначение в соответствии с конкретными

показаниями препаратов, обеспечивающих надеж�

ную блокаду этого ведущего патогенетического зве�

на ХСН у максимально широкого круга пациентов,

страдающих данной патологией.

Литература1. Bonneux L., Barendrcgt J.J., Meeter K., Bonsel G.J., van der Maas P.J. Estima�

ting clinical morbidity due to ischemic heart disease and congestive heart failu�

re: the future rise of heart failure//Am. J. Public. Health. – 1994. – 84. – 20�28.

2. Cleland J.G., Cohen�Solal A., Agular J.C. et al. Management heart failure in

primary care (the IMPROVEMENT of Heart Failure Programme): an interna�

tional survey//Lancet. – 2002. – 360. – 1631�1639.

3. De Groote P., Dclour P., Lamblin N. et al. Effects of bisoprolol in patients with

stable congestive heart failure // Annalcs de Cardiologies et d'Angiologie. –

2004. – 53. – 679�691.

4. ESC Poket Guidelines on diagnosis and treatment of acute and chronic heart fa�

ilure 2008.

5. Expert consensus document on anigiotensin converting enzyme inhibitors in

cardiovascular disease. The Task Force on ACE�inhibitors of the European So�

ciety of Cardiology // Eur. Heart J. – 2004. – 25. – 1454�70.

6. Komajda M., Follath F., Swedberg K. et al. The EuroHeart Failure Survey prog�

ram – a survey on the quality of care among patients with heart failure in Euro�

pe. Part 2: treatment // Eur. Heart J. – 2003. – 24. – 464�474.

7. Levinc H.J. Rest heart rate and life expectancy//J. Am. Coll. Cardiol. – 1997. –

30. – 1104�1106.

8. McMurray J., Cohen�Sotal A., Dietz R. et al. Practical recommendations for the

use of ACE inhibitors, beta�blockers and spironolactone in heart failure: putting

guidelines into practice//Eur. J. Heart Failure. – 2001. – 3. – 495�502.

9. Mc Murray J., Stewart S. The burden of heart failure // Eur. Hear. J. – 2003. –

5 (Suppl. 0. – 13�113.

10. Nuttall S.L., Langford N.J., Kendall M.J. Beta�blokers in heart failure. 2. Mo�

de of action//J. Clin. Pharm. Ther. 2001. – 26. – 1�4.

11. Packer М., Coats A.J., Fowler М.В. et al. Effect of carvedilol on survival in se�

vere chronic heart failure // N. Engl. J. Med. – 2001. – 344. – 1651�1658.

12. Pfeffer M.A, Braunwald E., Moye L.A. et al. Effect of captopril on mortality

and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial in�

farction, Results of the survival and ventricular� enlargement trial. The SAVE

Investigators//N. Engl. J. Med. – 1992. – 327. – 669�77.

13. Remme W.J., Swedberg K. Task force for the Diagnosis and Treatment of Chro�

nic Heart Failure, European Society of Cardiology // Eur. Heart. J. – 2001. –

22. – 1527�1560.

14. Ryden L., Armstrong P.W., Cleland J.G. et al. Efficacy and safety of high dose

lisinopril in chronic heart failure patients at high cardiovascular risk, including

those with diabetes mellitus. Results from the ATLAS trial // Eur. Heart J. –

2000. – 21. – 1967�78.

15. Sculpher M.J., Poole L., Cleland J. et al. Low doses vs. high doses of the angi�

otensin converting�enzyme inhibitor lisinopril in chronic heart failure: a cost –

effectiveness analysis on the Assessment of Treatment with Lisinopril and Survi�

val (ATLAS) study. The ATLAS Group // Eur. J. Heart Fail. – 2000. – 2. – 447�

54.

16. Sen L.Y., O'Neill M., Marsh J.D., Smith T.W. Inotropic and calcium kinetic ef�

fects of calcium Channel agonist and antagonist in isolated cardiac myocytes

from cardiomyopathic hamsters//Circ. Res. – 1990. – 67. – 599�608.

17. Simpson K., Jarvis B. Lisinopril: a review of its use in congestive heart failure //

Drugs. – 2000. – 59. – 1149.

18. Stewart S., Macintyre K., Hole D.J., Capewell S., McMurray J.J. More "malig�

nant" than cancer. Five�year survival following a first admission for heart failu�

re//Eur. J. Heart Fail. – 2001. – 3. – 315�322.

19. Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of

acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. The Acute In�

farction Ramipril Efficacy//Lancet. – 1993. – 342. – 821�28.

20. Swedberg K., Cleland J., Dargie H. et al. Guidelines for the diagnosis and tre�

atment of chronic heart failure: executive summary (update 2005): the Task For�

ce for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of the European

Society of Cardiology // Eur. Heart J. – 2005. – 26. – 1115�1140.

21. The CONSENSUS Trial Study Group. Effect of enalapril on mortality in seve�

re congestive heart failure//N. Engl, J. Med. – 1987. – 316. – 1429�35.

22. The SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and development of

heart failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection frac�

tions // N. Engl. J. Med. – 1991. – 327. – 685�91.

23. Willenheimer R., van Veldhuisen D.J., Silkc B. et al. Effect of survival and hos�

pitalization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol follo�

wed by enalapril, as compared with the opposite sequence. Results of the Ran�

domized Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS III) // Circulation. –

2005. – 12. – 2426�2435.

24. Рылова А.К., Розанов А.В. Терапия бета�блокаторами в специальных

группах пациентов, страдающих ХСН (обзор результатов анализа в под�

группах исследований CIBIS II, COMET, COPERNICUS и MERIT

HF)//Сердце. – 2003. – Т. 2. – С. 193�196.

25. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Батыралиев И.В. и др. Совре�

менные подходы к лечению хронической сердечной недостаточности у

взрослых больных (по материалам рекомендаций Американской колле�

гии кардиологов и Американской ассоциации сердца 2005 г.)//Кардиоло�

гия. – 2006. – № 4. – 95.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

31

Подходы к лечению хроническойсердечной недостаточностиу постинфарктных больных

Больные, перенесшие инфаркт миокарда

(ИМ), составляют значительную часть среди

лиц с хронической сердечной недостаточнос�

тью (ХСН). ХСН «ишемического генеза» обычно

представлена вариантом с преимущественным сни�

жением систолической функции левого желудочка

(ЛЖ) – с уровнем его фракции выброса <45%,

при этом степень выраженности диастолических на�

рушений ЛЖ может широко варьировать. Принци�

пы медикаментозного лечения обсуждаемой катего�

рии больных в целом соответствуют тем, которые из�

ложены в обновленных Европейских рекомендациях

по ХСН (декабрь, 2008), а также в рекомендациях

Украинской ассоциации кардиологов по диагности�

ке, лечению и профилактике ХСН у взрослых ново�

го пересмотра (апрель, 2009). В то же время некото�

рые аспекты лечения именно постинфарктных па�

циентов с ХСН требуют дополнительного обсужде�

ния, что и явилось целью настоящей статьи. Отдель�

ные лечебные подходы нами будут рассмотрены

в сопоставлении с функциональными классами

(ФК) ХСН без обсуждения показаний к реваскуля�

ризационному лечению и к имплантации кардио�

вертера�дефибриллятора у таких больных. Мы также

не кoснемся подходов к ведению больных в состоя�

нии декомпенсации ХСН (см. соот�

ветствующие разделы указанных

выше рекомендаций).

Немедикаментозные подходы(изменение образа жизни) – см. таблицу 1

Как видно из таблицы, прекра�

щение курения представляет уни�

версальный подход и требуется на

всех этапах развития ХСН. Деталь�

ное рассмотрение этого вопроса

выходит за рамки настоящего сооб�

щения, но ввиду его высокой важ�

ности считаем необходимым,

по крайней мере, кратко указать на

некоторые практически значимые

моменты. Напомним (это не лишне

упомянуть в беседе с больным), что по данным не�

давнего крупнейшего исследования INTERHEART

(52 страны, 2006 г.) риск инфаркта миокарда у лиц,

выкуривающих около полпачки сигарет в день, в 2�

3 раза, а у курящих пачку в день – в 5�6 раз выше,

чем у некурящих; риск инсультов при курении воз�

растает еще в большей степени. Сердечно�сосудис�

тый риск существенно не зависит от варианта

употребления никотина (сигареты с фильтром, без

фильтра, сигары, трубка, кальян и др.). Риск при

пассивном курении приближается к уровню риска

при активном курении. Важно, что значительное

снижение риска ИМ и инсульта наблюдается лишь

через 2�3 года после отказа от курения, а остаточный

(резидуальный) дополнительный риск еще сохраня�

ется спустя 20 лет после этого отказа. Отказ от куре�

ния считается настолько важным, что международ�

ные эксперты нацеливают врача на обсуждение этой

проблемы с больным при любой возможности,

со всяческим поощрением любых усилий пациента

в этом направлении (естественно, для этого следует

резервировать определенное время в структуре бесе�

ды с больным). Необходимо постоянно фиксиро�

вать внимание пациента на том, что курение – один

из наиболее неблагоприятных факторов риска и что

А.Э. Багрий, Е.В. Щукина, А.С. Воробьев, Н.Ю. Цыба

Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

Таблица 1. Немедикаментозные подходы

у постинфарктных больных

Подход

Группы постинфарктных больных

БСД

ЛЖ

ХСН

ФК I

ХСН

ФК II

ХСН

ФК III

ХСН

ФК IV

Прекращение курения + + + + +

Контроль других модифицируемых

факторов сердечноBсосудистого риска+ + + + +

Ограничение поваренной соли

и жидкости– ? + + +

Физическая активность + ++ если нет

декомпенсации?

Контроль избыточной массы

тела (ИМТ не более 30 кг/м2)+ + + ? ?

Примечания: + – применяется, – – обычно не применяется, ? – позиция сомнительна; ИМТ – индекс массы тела.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

32

отказ от него никогда не является запоздалым.

В США достаточно неплохие результаты приносит

политика снижения престижности курения («курят

малоудачливые»). Определенную помощь в отказе

от курения могут приносить никотинзамещающая

терапия, бупропион, а также недавно появившийся

в мире (кроме Украины) препарат varenicline.

Важное место в ведении больных ИБС/ХСН

стандартно занимает контроль других модифициру�

емых факторов сердечно�сосудистого риска (на�

пример, лечение артериальной гипертензии, коррек�

ция гликемии у лиц с сахарным диабетом, лечение

нарушений функции щитовидной железы и др.).

Рутинным является ограничение поваренной со�

ли и жидкости в диете (особенно при наличии

склонности к задержке жидкости). Степень этого

ограничения может варьировать в зависимости от

наличия и выраженности отечного синдрома.

Необходимость в ограничении приема соли и жид�

кости у лиц с бессимптомной систолической

дисфункцией (БСД) ЛЖ не установлена (если у них

нет сопутствующей артериальной гипертензии (АГ)

либо признаков задержки жидкости в организме

вследствие сопутствующих заболеваний).

Следует обратить внимание на утвердившуюся

в настоящее время позицию ведущих кардиологов

о целесообразности рекомендовать пациентам

с компенсированной ХСН выполнение регулярных

дозированных динамических физических нагрузок,

желательно на воздухе. Представлены доказательс�

тва того, что следование этой рекомендации бла�

гоприятно влияет на гемодинамические параметры

и нейрогуморальный профиль пациентов, улучшает

функцию желудочно�кишечного тракта, улучшает

качество жизни и прогноз пациентов. Выбор степени

выраженности и характера предлагаемой пациенту

дозированной физической нагрузки должен осно�

вываться на особенностях его клинической карти�

ны; выполнение нагрузок, особенно на начальных

этапах, должно строго контролироваться врачеб�

ным персоналом.

Препараты, блокирующие ренин5ангиотензин5альдостероновую систему (см. таблицу 2)

Ингибиторы ангиотензин�превращающего фер�

мента (АПФ) являются краеугольным камнем совре�

менного лечения как ИБС (и острых, и хронических

ее вариантов), так и ХСН (на всех этапах прогресси�

рования). Таким образом, их позиция в лечении пост�

инфарктных больных с ХСН является весьма проч�

ной – они должны быть назначены всем таким боль�

ным (при переносимости) на возможно более ранних

этапах. Даже небольшие дозы ингибиторов АПФ

улучшают прогноз, но желательным является увели�

чение (титрование) дозировок до целевых или до

максимальных переносимых в пределах целевых;

прием этих препаратов должен быть неопределенно

долгим. Среди ингибиторов АПФ обновленные укра�

инские рекомендации по ХСН упоминают в качестве

предпочтительных эналаприл, каптоприл, лизино�

прил, рамиприл и трандолаприл. При БСД ЛЖ и на

относительно ранних этапах ХСН (ФК I�III) у постин�

фарктных больных с учетом имеющейся доказатель�

ной базы для лиц с хронической ИБС (РКИ EUROPA)

оправдано также применение периндоприла.

Место антагонистов рецепторов ангиотензина II

(АРА II), именуемых также сартанами, при обсуж�

даемой ситуации требует более детального коммен�

тария, ввиду того что после опубликования извест�

ных данных РКИ ONTARGET позиции сартанов

Таблица 2. Препараты, блокирующие ренинBангиотензинBальдостероновую систему


Подход


БСД ЛЖХСН

ФК I

ХСН

ФК II

ХСН

ФК III

ХСН

ФК IV

Ингибиторы АПФ +, эналаприл, каптоприл, лизиноприл, рамиприл, трандолаприл

Сартаны

+,

при непереносимости

ингибиторов АПФ (валсартан)

+,

при непереносимости ингибиторов АПФ или

в добавление к ним (валсартан, кандесартан)

Антагонисты альдостерона +, эплеренон+, эплеренон,

спиронолактон

Прямые ингибиторы ренина ? ? ? – –

Примечания: + – применяется, – – обычно не применяется, ? – позиция сомнительна.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

33

в кардиологии стали предметом дискуссии. У боль�

ных, перенесших ИМ, и еще не имеющих ХСН,

АРА II могут назначаться при непереносимости ин�

гибиторов АПФ (кашель, ангионевротический отек

в анамнезе), но не в добавление к ним. При этом

эксперты Европейского общества кардиологов

в недавних рекомендациях по лечению больных

с ИМ с элевацией сегмента ST (2008) среди АРА II

отдают предпочтение валсартану (основываясь на

данных РКИ VALIANT). В этом представительном

исследовании (2003), в которое вошли 14 808 боль�

ных, перенесших ИМ, при наличии сниженной

систолической функции ЛЖ валсартан в дозиров�

ках до 320 мг/сут оказался столь же эффективным

в отношении влияния на сердечно�сосудистый

прогноз и столь же безопасным, что и ингибитор

АПФ каптоприл (длительность наблюдения соста�

вила в среднем 25 месяцев).

При развитии у постинфарктных больных клини�

ческих проявлений ХСН сартаны могут использо�

ваться с целью дополнительного улучшения про�

гноза либо при непереносимости ингибиторов

АПФ, либо в добавление к ним (например, в случа�

ях, когда больному в силу каких�либо причин нель�

зя назначить b�адреноблокатор, либо – при ФК

III�IV нельзя назначить антагонист альдостерона).

Среди АРА II в этих ситуациях «доказательной ба�

зой» о благоприятном влиянии на сердечно�сосу�

дистый прогноз обладают валсартан (РКИ ValHe�

FT) и кандесартан (РКИ CHARM). Так, в исследо�

вании ValHe�FT (2001) оценивалось влияние вал�

сартана (в дозе до 320 мг/сут) и плацебо на прогноз

у 5010 больных с ХСН на протяжении в среднем

23 месяцев. В группе валсартана частота комбини�

рованной «первичной конечной точки» (смерть +

госпитализация по поводу ХСН + остановка сер�

дца) оказалась на 13% ниже, чем в группе плацебо

(р=0,009). Одним из пользующихся авторитетом

у отечественных практикующих врачей препаратов

валсартана является качественный генерический

Вальсакор производства КРКА.

Селективный антагонист рецепторов альдостеро�

на эплеренон с учетом данных РКИ EPHESUS сейчас

является показанным больным, перенесшим ИМ,

у которых имелись даже транзиторные клиничес�

кие проявления сердечной недостаточности, либо

даже транзиторное снижение фракции изгнания

ЛЖ менее 40%, либо имелся сахарный диабет (при

отсутствии значимой гиперкалиемии и отчетливого

снижения функции почек). Дозировки препарата

составляют 25�50 мг/сут, длительность примене�

ния – годы (в EPHESUS – до 4 лет). Нужно подчер�

кнуть, что уже на 30�й день приема этот препарат

в добавление к уже «оптимальной» терапии позво�

лял на 28�33% снижать общую смертность, на 40�

44% – сердечно�сосудистую смертность и на 58% –

частоту внезапной сердечной смерти. Для лиц

с ХСН ФК III�IV имеется доказательная база по

улучшению сердечно�сосудистого прогноза и в от�

ношении неселективного антагониста альдостеро�

на спиронолактона (РКИ RALES) при использова�

нии в недиуретических дозах 25�50 мг/сут.

Новый класс препаратов, влияющих на ренин�ан�

гиотензин�альдостероновую систему (прямые инги�

биторы ренина), пока не обладает данными предста�

вительных РКИ по влиянию на прогноз при ХСН.

ββ�Адренергические блокаторы (см. таблицу 3)В лечении как ИБС, так и ХСН β�адреноблокато�

ры (β�АБ) являются базисным классом, что обеспе�

чивает им (при отсутствии противопоказаний) бес�

спорное место среди терапевтических подходов

у обсуждаемой группы пациентов. Из β�АБ следует

использовать лишь те, которые обладают данными,

полученными в крупных РКИ, о позитивном влия�

нии на сердечно�сосудистый прогноз при ХСН

(а именно, бисопролол, метопролола сукцинат

CR/XL, карведилол, небиволол). β�АБ назначаются

лишь пациентам, которые находятся вне декомпен�

сации ХСН на протяжении не менее 2�4 недель

(обычно не должны иметь больших периферических

отеков, кардиальной астмы и отека легких, отеков

полостей). Вначале применяются низкие (старто�

вые) дозы, которые затем постепенно увеличивают

(титруют) до так называемых целевых доз (или до

максимальных переносимых в пределах целевых).

Таблица 3. ββBАдренергические блокаторы у постинфарктных больных

Подход


БСД

ЛЖ

ХСН

ФК I

ХСН

ФК II

ХСН

ФК III

ХСН

ФК IV

Бисопролол, метопролола сукцинат CR/XL,

карведилол, небиволол

+, для постоянного приема. В случае декомпенсации

ХСН может требоваться отмена

Примечания: + – применяется.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

34

Лечение β�АБ должно быь неопределенно долгим.

Среди упоминавшихся приоритетных в лечении

ХСН β�АБ достойное место занимает карведилол

(один из его препаратов – Кориол, пользующийся

у врачей устойчивым авторитетом). Для карведило�

ла представлены данные целого ряда масштабных

РКИ (например, CHRISTMAS, CAPRICORN, US

Carvedilol Study, COPERNICUS), в которых препа�

рат способствовал существенному улучшению па�

раметров постинфарктного ремоделирования ЛЖ,

а главное – обеспечивал значительный благоприят�

ный эффект на сердечно�сосудистый прогноз

у постинфарктных лиц, у больных с ХСН различ�

ной степени – от умеренной до выраженной и тя�

желой. В Украине препарат Кориол изучался и под�

твердил высокую эффективность и отличную пере�

носимость при ХСН в многоцентровом исследова�

нии КОРИОЛАН. С учетом приведенных данных

препарат может рассматриваться в качестве одного

из β�АБ выбора у постинфарктных больных как до

развития клинических проявлений ХСН, так и на

разных этапах прогрессии ХСН.

Диуретики (см. таблицу 4) Подходы к назначению диуретиков у обсуждае�

мых больных существенно не разнятся от таковых

для лиц с ХСН в целом. Основное показание к их

назначению – клинические проявления задержки

жидкости в организме. Тиазидовые/тиазидоподоб�

ные препараты могут применяться изолированно,

но обычно лишь на начальных этапах. Подавляю�

щему большинству больных с отечным синдромом

при ХСН требуются петлевые диуретики. В случаях

резистентного отечного синдрома возможно при�

менение комбинаций петлевых диуретиков с тиази�

довыми/тиазидоподобными. Калийсберегающие

диуретики ввиду относительно небольшой диуре�

тической эффективности обычно применяются не

самостоятельно, а добавляются к петлевым, тиази�

довым/тиазидоподобным.

Сердечные гликозиды (см. таблицу 5)Принципы использования сердечных гликозидов

у постинфарктных больных с ХСН существенно не

отличаются от принятых для лиц с ХСН в целом

(табл. 5). Среди сердечных гликозидов предпочте�

ние отдается дигоксину (подчеркнем, что коргли�

кон и строфантин не рекомендованы к примене�

нию Украинской ассоциацией кардиологов), кото�

рый используется в дозировках не более 0,25 мг/сут,

а у пожилых и у лиц со сниженной функцией почек

дозы должны быть еще меньшими – по 0,125 или по

Таблица 5. Сердечные гликозиды у постинфарктных больных

Подход


БСД ЛЖ ХСН ФК I ХСН ФК II ХСН ФК III ХСН ФК IV

Дигоксин –?

при ФП/ТП

+

· при ФП/ТП, сниженной систолической функции ЛЖ

· в добавление к ингибиторам АПФ, диуретикам,

ββBадреноблокаторам

· АСС/АНА: кроме больных, имеющих эпизоды отчетливой

ишемии миокарда

Примечания: + – применяется, – – обычно не применяется, ? – позиция сомнительна; ФП/ТП – фибрилляция/трепетание предсердий.

Таблица 4. Диуретики у постинфарктных больных с ХСН

ПодходГруппы постинфарктных больных


Тиазидовые/

тиазидоподобные– –

+, возможно при наличии задержки жидкости, обычно

в добавление к петлевым (гидрохлоротиазид, индапамид)

Петлевые – –+, доминируют в контроле задержки жидкости,

в выведении из декомпенсации (фуросемид, торасемид)

Калийсберегающие – – +, в добавление к петлевым, тиазидовым

Примечания: + – применяется, – – обычно не применяется.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

35

0,0625 мг/сут. Эксперты American College of Cardio�

logy/American Heart Association указывают на то,

что у больных ХСН с хронической ИБС, имеющих

повторяющиеся эпизоды отчетливой ишемии мио�

карда, дигоксин целесообразно (временно?) отме�

нять. Это связано с сохраняющимися опасениями

в отношении того, что сердечные гликозиды у лиц

с рекуррентной ишемией миокарда могут способс�

твовать персистенции ишемии (механизм остается

недостаточно ясным и дискутируется).

Антитромботические препараты (см. таблицу 6) Использование ацетилсалициловой кислоты

(АСК) в стандартных дозировках (обычно – 75�

100 мг/сут; первые 1�6 месяцев после стентирова�

ния – 162�325 мг/сут; после аортокоронарного

шунтирования – 325 мг/сут) при переносимости яв�

ляется общепринятым подходом у больных с хрони�

ческими вариантами ИБС. Ранее существовавшая

дискуссия о возможном взаимном ослаблении эф�

фектов АСК и ингибиторов АПФ при их совместном

применении к настоящему времени завершена –

сделан вывод о том, что существенного клиническо�

го значения взаимодействие этих препаратов не

имеет. Принципы использования АСК у постин�

фарктных больных с ХСН подобны таковым для па�

циентов без ХСН. Однако в случаях, когда при тяже�

лой ХСН имеют место частые эпизоды декомпенса�

ций, мировые эксперты считают целесообразным

(временно?) отменять АСК до устойчивой стабили�

зации состояния больного (полагают, что антитром�

боксановые эффекты АСК в части случаев могут

способствовать развитию декомпенсации ХСН).

Показания к применению клопидогреля и прин�

ципы его назначения у постинфарктных больных

широко известны. По современным представ�

лениям, клопидогрель может использоваться

в комбинации с любыми статинами – имевшиеся

ранее сомнения в этом отношении уже разрешены.

Длительный прием клопидогреля (продолжитель�

ностью до 1 года или не менее 1 года – в зависимос�

ти от того, имплантирован ли больному «покрытый»

стент) в дозе 75 мг/сут (обычно в сочетании с аспири�

ном либо вместо него – при непереносимости аспи�

рина) будет обязательным также для постинфаркт�

ных больных с БСД ЛЖ, а также при наличии ХСН.

В то же время позиция клопидогреля у больных ИБС

с тяжелой ХСН остается неопределенной.

Применение варфарина под контролем междуна�

родного нормализующего отношения в пределах

2,0�3,0 будет оправданным при наличии соответс�

твующих показаний (фибрилляции предсердий,

тромбов в полостях, перенесенных эмболий и др.).

В этих случаях варфарин может быть добавлен

к уже проводимой постинфарктному больному

«двойной» антитромбоцитарной терапии (АСК +

клопидогрель), которая таким образом становится

«тройной» (АСК + клопидогрель + варфарин).

Естественно, что проведение такого лечения со�

пряжено с существенным риском геморрагических

осложнений и требует особо тщательного контроля

за пациентом.

Дипиридамол не находит места в лечении пост�

инфарктных больных.

Гиполипидемические препараты (см. таблицу 7) Статины являются важным элементом лечебной

программы практически любых пациентов с ИБС –

как в целом, так и постинфарктных в частности.

Однако, говоря о статинах применительно к лицам

с ХСН, необходимо сделать несколько уточнений.

Статины у постинфарктных больных, несомненно,

следует использовать на относительно ранних эта�

пах становления и развития ХСН (БСД ЛЖ, ФК I

Таблица 6. Антитромботические препараты


Подход


БСД

ЛЖ

ХСН

ФК I

ХСН

ФК II

ХСН

ФК III

ХСН

ФК IV

Ацетилсалициловая

кислота+ + +

+ или ?, кроме случаев, когда имеются частые

декомпенсации ХСН

Клопидогрель +, до 1 года или не менее 1 года ?

Варфарин+, при наличии показаний (фибрилляция предсердий, тромбы в полостях,

перенесенные эмболии и др.)

Дипиридамол – – – – –

Примечания: + – применяется, – – обычно не применяется, ? – позиция сомнительна.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

36

и II), когда они обеспечивают устойчивое снижение

сердечно�сосудистого риска (в первую очередь,

за счет снижения частоты коронарных осложне�

ний). На этапах ХСН ФК III, особенно ФК IV, бла�

гоприятный эффект статинов на сердечно�сосудис�

тый прогноз выражен в значительно меньшей сте�

пени (если присутствует вообще), что продемонс�

трировали недавние РКИ CORONA и GISSI�HF

с розувастатином.

Причины отмеченного снижения эффективнос�

ти статинов при тяжелой ХСН сейчас обсуждают�

ся в мировой литературе. Отдельные авторы пола�

гают, что у больных ИБС с ХСН по мере нараста�

ния степени выраженности последней изменяется

относительная весомость патофизиологических

факторов, определяющих уровень сердечно�сосу�

дистого риска. На ранних этапах (БСД ЛЖ, ФК I

и II) в формировании этого риска принимают

участие преимущественно коронарные факторы

(связанные непосредственно с атеросклеротичес�

кой бляшкой и повышающие ее «уязвимость» –

склонность к разрывам). Общеизвестное благо�

приятное влияние статинов на бляшку с увеличе�

нием ее «стабильности» и снижением на этой

основе риска коронарных осложнений реализуется

на этих этапах в суммарное улучшение прогноза.

На более далеко зашедших этапах (ФК III, особен�

но ФК IV) в определении риска более значитель�

ную роль, чем коронарные факторы, начинают иг�

рать факторы, непосредственно связанные с мио�

кардиальной недостаточностью (выраженное ре�

моделирование самого миокарда и камеры ЛЖ

в целом, тяжелая насосная дисфункция, значи�

тельная нейрогуморальная активация). Отчетли�

вого влияния на эти факторы статины уже на ока�

зывают, что и обусловливает снижение их благо�

творного влияния на прогноз при тяжелой ХСН.

Можно ли использовать статины у постинфарк�

тных больных с ХСН ФК III и IV? Вероятно, да,

но не у всех больных (не назначать при гипохоле�

стеринемии, то есть при уровнях общего холестери�

на ≤3,5 ммоль/л) и, скорее, в дозах, менее значи�

тельных, чем обычно используемые при хроничес�

кой ИБС (например, аторвастатин, скорее, в дозах

20�10 мг/сут, чем 80�40 мг/сут). Опасения относи�

тельно безопасности статинов у таких больных сей�

час в значительной степени развеяны, так как про�

демонстрирована их хорошая переносимость (суб�

анализ TNT, CORONA, GISSI�HF). Еще раз обратим

внимание на то, что при ХСН ФК III и IV значи�

тельно снижать уровни липидов (общий холестерин

≤3,5 ммоль/л) не следует, поскольку у таких боль�

ных это рассматривается как маркер неблагоприят�

ного прогноза (вследствие известного феномена

«malnutrition» – «мальнутриции»).

Что касается других препаратов, используемых

для контроля уровней липидов в крови, то о них

приходится говорить значительно меньше как в си�

лу их более скромного места в кардиологической

практике, так и в силу того, что в нашей стране они

пока существенного распространения не получили.

Фибраты (доминирует фенофибрат) могут исполь�

зоваться для коррекции выраженной гипертригли�

церидемии (возможно сочетание фенофибрата со

статинами). Эндурацин (ретардная форма никоти�

новой кислоты не представлена в Украине) исполь�

зуется в западных странах у лиц, имеющих значи�

тельное снижение уровней ХС ЛПВП. Эффекты

фибратов и ниацина на прогноз при ХСН не изуча�

лись, поэтому использовать их при ее тяжелых фор�

мах не следует. Эзетимиб (отсутствующий у нас

препарат, снижающий всасывание холестерина

в кишечнике и обычно применявшийся в сочета�

нии со статинами) в недавнем исследовании

ENHANCE не продемонстрировал благоприятного

влияния на прогноз, поэтому занимает сейчас весь�

ма слабую позицию препарата, который «может

быть назначен при непереносимости статинов».

Таблица 7. Гиполипидемические препараты у постинфарктных больных

Подход


БСД

ЛЖ

ХСН

ФК I

ХСН

ФК II

ХСН

ФК III

ХСН

ФК IV

Статины (аторвастатин,

симвастатин,

розувастатин)

+, дозы повыше (аторвастатин –

80B40 мг/сут)

+ или ?, если нет гипохолестеринемии,

дозы небольшие (аторвастатин – 20B10

мг/сут)

Фибраты (фенофибрат) ?, при гипертриглицеридемии – –

Ниацин ?, при снижении ХС ЛПВП – –

Эзетимиб ? ? – – –

Примечания: + – применяется, – – обычно не применяется, ? – позиция сомнительна; ХС 3 холестерин; ЛПВП – липопротеиды высокой плотности.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

37

Прочие препараты (см. таблицу 8) Высококонцентрированные этиловые эфиры

омега�3�полиненасыщенных жирных кислот

(ω3�ПНЖК) при использовании в дозировке 1 кап�

сула/сут (1,0 г/сут) продемонстрировали улучшение

сердечно�сосудистого прогноза в крупных РКИ

у постинфарктных больных (GISSI�Prevenzione),

а недавно – и у лиц с ХСН различной этиологии,

в том числе и ишемической (GISSI�HF). С учетом

этого, а также принимая во внимание плацебопо�

добную переносимость препарата в этой дозе, он

может быть использован в качестве элемента лечеб�

ной стратегии на всех этапах развития ХСН у пост�

инфарктных больных.

Ивабрадин – селективный и специфичный инги�

битор If�каналов синусового узла, относительно не�

давно появившийся в мировой и отечественной

кардиологической практике. Этот препарат в не�

давно завершившемся РКИ BEAUTIfUL (88% из

вошедших в него больных имели в анамнезе пере�

несенный ИМ, 85% – ХСН II�III ФК) показал

улучшение прогноза (по «вторичным конечным

точкам») для группы лиц с исходной ЧСС ≥70 уда�

ров в минуту, сохранявшейся на фоне применения

β�АБ. Вероятно, до получения данных проводяще�

гося сейчас РКИ SHIfT (посвященного изучению

эффектов ивабрадина при умеренной и тяжелой

ХСН) этому препарату в лечении постинфарктных

больных с ХСН может быть отведена лишь вспомо�

гательная роль. Тем не менее лицам рассматривае�

мой категории он может быть назначен как с анти�

ангинальной целью, так и для улучшения прогноза,

обычно при ЧСС ≥≥70 ударов в минуту, в добавление

к β�АБ.

Место нитратов и блокаторов кальциевых кана�

лов в лечении постинфарктных больных с ХСН

включает применение их для контроля стенокардии

и артериальной гипертензии (при необходимости,

в добавление к ингибиторам АПФ и β�АБ). Среди

блокаторов кальциевых каналов у лиц с ХСН при

сниженной систолической функции ЛЖ могут ис�

пользоваться лишь амлодипин или фелодипин.

Полипрагмазия ли это? Такой вопрос неминуемо

возникает при обсуждении лечения пациентов этой

группы, ведь с учетом лекарств, являющихся базис�

ными для хронической ИБС, а также для ХСН, по�

добный больной будет вынужден принимать еже�

дневно не менее 6�7 наименований лекарственных

препаратов. В настоящее время взгляд ведущих кар�

диологов мира на данную конкретную ситуацию,

по нашему мнению, хорошо отражает высказыва�

ние одного из авторитетных европейских специа�

листов в области ХСН, J. Cleland, редактора журна�

ла European Journal of Heart Failure: «Polypharmacy

is necessary in CHF patients with low ejection frac�

tion…» («Применение многих препаратов необхо�

димо у больных ХСН при сниженной фракции

изгнания ЛЖ»). Необходимость назначения доста�

точно значительного количества препаратов у таких

больных мотивируется, по мнению J. Cleland:

• достаточно хорошей совместимостью этих со�

временных лекарственных средств в фармакологи�

ческом отношении;

• доказанным благоприятным эффектом на

прогноз многих компонентов лечебной программы;

• наличием у ряда препаратов возможности раз�

вития взаимно усиливающих благоприятных эф�

фектов.

Как долго больной будет принимать? Общеизвест�

на обратная зависимость «приверженности» боль�

ного к лечению от количества назначенных ему

препаратов (чем больше препаратов – тем меньше

вероятность их длительного приема). Показательны

в этом отношении данные ретроспективного ана�

лиза, представленного в 2007 г. кардиологами США.

Среди больных, которым были назначены более

6 препаратов, в случае если пациент получал лишь

стандартные рекомендации по их применению,

Таблица 8. Прочие препараты у постинфарктных больных

ПодходГруппы постинфарктных больных


ωω 3BПНЖК +, 1 капсула в сутки

Ивабрадин+, обычно в сочетании с ββBАБ или при их

непереносимости, особенно при ЧСС ≥≥70?

Нитраты +, для контроля ангинальных эпизодов, не должны препятствовать назначению

ингибиторов АПФ и ββBАБ

Блокаторы кальциевых

каналов

+, для контроля ангинальных эпизодов, контроля артериальной гипертензии,

в добавление к ингибиторам АПФ и ββBАБ (амлодипин, фелодипин)

Примечания: + – применяется, ? – позиция сомнительна.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

38

через год практически никто не продолжал прием

всех назначенных лекарственных средств. Однако

если в начале приема и далее каждые 3 месяца врач

специально разъяснял больному высокую полез�

ность применения этих препаратов для сохранения

жизни, то результат был иным: спустя 1 год из тех,

кому были назначены 8�10 препаратов, на их при�

еме оставалась существенная часть больных. Цен�

ность неформальных, доброжелательных и инфор�

мативных бесед с больным вполне очевидна.

Литература1. Амосова Е.Н. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца:

роль ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента / Е.Н. Амосова

// Укр. кардіол. журн. – 2005. – № 2. – С. 8�13.

2. Дозозалежний вплив симвастатину на активність запального процесу

у хворих на гострий коронарний синдром без підйому сегмента ST /

В.І. Волков, Л.М. Яковлева, Т.М. Бондар та iн. // Укр. кардіол. журн. –

2006. – № 6. – С. 24�28.

3. Канорский С.Г. Динамика постинфарктного ремоделирования левого же�

лудочка на фоне длительного лечения периндоприлом, амиодароном и b�

адреноблокаторами / С.Г. Канорский, А.Г. Старицкий, А.А. Божко // Кар�

диология. – 2005. – № 3. – C. 31�35.

4. Рекомендації з діагностики, лікування та профілактики хронічної серцевої

недостатності у дорослих Української асоціації кардіологів / Воронков Л.Г.,

Амосова К.М., Багрій А.Е. та ін. – Київ: «Четверта хвиля», 2006. – 47 с.

5. ACC/AHA Guidelines for the management of patients with ST�elevation

myocardial infarction – executive summary: a report of the American College of

Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines /

E.M.Antman, D.T.Anbe, P.W.Armstrong // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2004. –

Vol. 44, № 3. – P. 671�719.

6. Anand K. Aldosteron inhibition reduces the risk of sudden cardiac death in

patients with heart failure / K. Anand, A.N. Moos, S.M. Mobiuddin // J. Renin�

Angiotensin�Aldosteron System. – 2006. – Vol. 7. – P. 15�19.

7. Cook S., Togni M., Schaub M., Wenaweser P., Hess O.M. High heart rate: a car�

diovascular risk factor? // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27. – P. 2387�2393.

8. Double�blind, randomized, placebo�controlled study of high�dose HMG CoA�

reductaze inhibitor therapy on ventricular remodeling, pro�inflammatory

cytokines and neurohormonal parameters in patients with chronic systolic heart

failure / H. Krum, E. Ashton, C. Reid et al. // J. Card. Fail. – 2007. – Vol. 13. –

P. 1�7.

9. Gislason G.H. Long�term compliance with beta�blockers, angiotensin�convert�

ing enzyme inhibitors, and statins after acute myocardial infarction /

G.H. Gislason, J.N. Rasmussen // Eur. Heart J. – 2006. – Vol. 27, № 10. –

P. 1153�1159.

10. Gupta S. Diuretic usage in heart failure: a continuing conundrum in 2005 /

S.Gupta, L.Neyses // Eur. Heart J. – 2005. – Vol. 26. – P. 644�649.

11. Hassan A. The effect of spironolactone use heart failure mortality: a population�

based study / A. Hassan, L. Cox // J. Cardiac. – 2007. – Vol. 13, № 3. – P. 165�

171.

12. Hosenpud J.D., Greenberg B.H.. Congestive heart failure. – Philadelphia:

Lippincott, Williams & Wilkins, 2007. – 869 p.

13. Impact of statin therapy on clinical outcomes in chronic heart failure patients

according to beta�blockers use: results of CIBIS II / H. Krum, M. Bailey,

W. Meyer et al. // Cardiol. – 2007. – Vol. 108. – P. 28�34.

14. Masoudi F.A. Statins for ischemic systolic heart failure / F.A. Masoudi //

N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 358. – P. 1�3.

15. Spence J.D. Measuring effects of antiatherosclerotic therapies / J.D. Spence //

J. Amer. Coll. Cardiol. – 2006. – Vol. 48, № 4. – P. 845.

16. Weber M.A. Inhibiting the rennin�angiotensin system to prevent cardiovascular

diseases: do we need a more comprehensive strategy? / M.A.Weber, T.D. Giles //

Rev. Cardiovasc. Med. – 2006. – Vol. 7, № 2. – P. 45�54.

17. Yusuf S. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial

infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case�control study/

S. Yusuf, S. Hawken, S. ?unpuu // Lancet. – 2004. – Vol. 364. – P. 937�952.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

41

Первинна профілактика серцевоїнедостатності

Хронічна серцева недостатність (СН) – тяж�

кий, поширений і часто незворотний клініч�

ний синдром, який є підсумком багатьох

серцевих захворювань, істотно зменшує очікувану

тривалість життя хворих та погіршує її якість. Епі�

деміологія СН характеризується значною пошире�

ністю, особливо в пацієнтів похилого віку, неспри�

ятливим прогнозом виживання, високою захворю�

ваністю і смертністю. У переважній більшості ви�

падків СН спричинена ішемічною хворобою серця

(ІХС) і/або артеріальною гіпертензією (АГ). СН є

причиною принаймні 20% усіх госпіталізацій осіб

віком понад 65 років, причому останнім часом кіль�

кість госпіталізацій стрімко зростає [16, 20]. У краї�

нах Європи хворі з СН нараховують 6,5 млн [24].

На відміну від багатьох серцево�судинних захворю�

вань, наприклад інфаркту міокарда (ІМ) і мозково�

го інсульту, поширеність СН у розвинутих країнах

збільшується. За даними Фремінгемського дослід�

ження та оглядів NHANES вона становить від 3 до

20 випадків на 1 тис. осіб у популяції, збільшуючись

до понад 100 випадків на 1 тис. осіб віком понад 65

років [13, 32]. Щороку в усьому світі діагностують

близько 1 млн нових випадків СН.

Незважаючи на кардинальні зміни стратегії ліку�

вання, захворюваність і смертність хворих з СН

у популяції за останні десятиріччя практично не

зменшилися [1, 16]. Очевидно, наближаються до

своєї межі можливості поліпшення перебігу СН і

прогнозу виживання хворих на основі досягнень

доказової медицини, у тому числі з застосуванням

новітніх технологій немедикаментозного лікування

хворих. Навіть на тлі оптимальної медикаментозної

терапії істотно зниженими залишаються показники

якості життя хворих. З огляду на це одним з найпер�

спективніших шляхів зменшення тягаря СН на сис�

тему охорони здоров’я є якомога більш раннє ви�

явлення хворих з високим ризиком виникнення

дисфункції лівого шлуночка (ДЛШ) і СН та її про�

філактика. Дані доказової медицини, у тому числі

щодо ефективності антигіпертензивної й антиіше�

мічної терапії довели сприятливий вплив низки за�

собів лікування найбільш поширених кардіологіч�

них захворювань на частоту виникнення СН

як «кінцевої точки» багатьох контрольованих до�

сліджень [6, 12, 28, 31, 33, 35].

Зміни пріоритетів у веденні хворих з СН з акцен�

том на профілактику відображені у стадійній класи�

фікації СН, яка вже протягом 8 років використову�

ється Американською кардіологічною асоціацією і

Американською колегією кардіологів [15�17]. Клю�

човим елементом стадійної класифікації є погляд на

СН як незворотній клінічний синдром, який навіть

у випадку зникнення клінічних проявів вимагає

продовження лікування з профілактичною метою.

Принципова відмінність американської класифіка�

ції від традиційної для нашої країни класифікації

Стражеска�Василенка полягає у виділенні окремої

стадії, яка передує виникненню СН. Найважливі�

шим аргументом на користь такого підходу стали

отримані у контрольованих дослідженнях докази

можливості запобігання СН у пацієнтів без ознак

серцевого захворювання на тлі певних терапевтич�

них втручань. Результати контрольованих дослід�

жень дозволили зокрема оцінити вплив на частоту

виникнення СН засобів лікування АГ, фібриляції

передсердь, порушень толерантності до глюкози,

цукрового діабету, дисліпідемій, можливість появи

СН як ускладнення інших станів або небажаного

ефекту досліджуваних препаратів [40]. Переважно

ефект профілактичної терапії досягається завдяки

усуненню або корекції окремих факторів ризику

(ФР) або їх поєднання.

Артеріальна гіпертензія Очевидно, серед потенційно курабельних ФР СН

провідне місце належить АГ. У пацієнтів віком 35�64

роки стійке підвищення артеріального тиску (АТ)

асоціюється із збільшенням ризику виникнення СН

у 3�4 рази, у старших вікових групах – у два рази

[23]. За даними, отриманими на ранніх етапах Фре�

мінгемського дослідження, АГ була причиною май�

же 90% випадків СН, тоді як ІХС – лише 50% [18].

Але за результатами нещодавніх спостережень по�

ширеність АГ у хворих з СН зменшилася, що час�

тково можна пояснити покращанням контролю

рівня АТ у популяції в розвинутих країнах [39]. Ат�

рибутивний ризик виникнення СН у популяції,

О.Й. Жарінов

Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, м. Київ




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

42

пов’язаний з АГ, становить 39% у чоловіків і

59% у жінок [21]. У той же час завдяки впроваджен�

ню нових діагностичних технологій останнім часом

розширилися можливості діагностики ІХС. Зараз

ІХС вважається провідним етіологічним фактором

СН, а корекція ФР ІХС, у тому числі АГ, – важли�

вим елементом первинної профілактики СН.

Взаємозв’язок рівня АТ і ризику виникнення СН

є лінійним і безперервним у широкому діапазоні

показників тиску, причому пороговий рівень АТ,

нижче якого ризик виникнення СН суттєво знижу�

ється, чітко не визначений. Навіть помірне підви�

щення АТ у пацієнтів з іншими ФР веде до зростан�

ня ймовірності виникнення СН. Проте наявні чис�

ленні переконливі докази того, що адекватне ліку�

вання АГ здатне зменшити частоту виникнення

СН, у тому числі у пацієнтів похилого і старечого ві�

ку, у яких рівень серцево�судинного ризику є най�

вищим. Зокрема, у дослідженні SHEP взяли участь

4736 пацієнтів віком понад 60 років з рівнем систо�

лічного АТ 160�219 мм рт. ст. і діастолічного АТ мен�

ше 90 мм рт. ст. застосування хлорталідону (у части�

ни хворих – у поєднанні з атенололом) протягом 4,5

року дозволило зменшити кількість випадків СН

порівняно з плацебо на 54% [33]. У дослідженні

HYVET, з участю 4761 пацієнта з АГ віком понад 80

років, на тлі лікування індапамідом�ретард з або без

периндоприлу ризик виникнення СН достовірно

зменшився на 64% [3]. Відносне зменшення ризику

СН у цьому та інших дослідженнях було значно

більш відчутним, ніж ефект запобігання інсульту,

ІМ і зменшення загальної смертності. Результати

досліджень НОРЕ [12], PROGRESS [29] і EUROPA

[6] свідчать, що у пацієнтів з категорій підвищеного

ризику серцево�судинних ускладнень зниження АТ

виявляється корисним навіть при «високому нор�

мальному» вихідному рівні АТ.

За даними серії метааналізів BPLTTC [26], у які

включили понад 160 тис. пацієнтів з 29 клінічних

досліджень, основні групи антигіпертензивних за�

собів першої лінії загалом не відрізняються між со�

бою за впливом на частоту серцево�судинних подій.

Утім, антагоністи кальцію (АК) поступаються діуре�

тикам, бета�адреноблокаторам та інгібіторам ангіо�

тензин�перетворюючого ферменту (ІАПФ) за здат�

ністю запобігати виникненню СН, що частково по�

яснюється виникненням набряків нижніх кінцівок

(критерій діагностики СН у деяких контрольованих

дослідженнях) на тлі потужної вазодилатуючої дії

АК [2].

В останньому метааналізі даних 31 дослідження з

участю 225 764 пацієнтів СН виникла протягом пе�

ріоду спостереження у 6469 випадках [39]. У дослід�

женнях, у яких засобом порівняння було плацебо,

ризик СН на тлі лікування ІАПФ зменшився на 21%

(р=0,007), тоді як ефект блокаторів рецепторів ангіо�

тензину ІІ (БРА) і АК не був достовірним. Якщо

порівнюваними засобами були діуретики і бета�

блокатори, достовірних відмінностей між цими

препаратами та ІАПФ щодо впливу на ризик ви�

никнення СН не було, тоді як прийом АК асоцію�

вався із збільшенням кількості випадків СН на 18%

(р=0,048). У разі зниження систолічного АТ на кож�

ні 5 мм рт. ст. ризик СН зменшувався на 24%

(р<0,001). Імовірність виникнення СН була на 19%

меншою під час застосування ІАПФ/БРА порівня�

но з АК (р<0,001). Загалом, за будь�якого ступеня

зниження АТ ризик появи СН був нижчим у випад�

ку застосування блокаторів ренін�ангіотензинової

системи (ІАПФ або БРА), ніж на тлі АК [39].

ДисліпідеміяДисліпідемія – поширений і важливий ФР ІХС.

Логічно припускати його роль у виникненні СН

ішемічного походження. Епідеміологічні дослід�

ження свідчать про збільшення частоти виникнен�

ня СН у разі підвищення концентрації тригліцери�

дів або високого співвідношення загального холе�

стерину і холестерину ліпопротеїдів високої щіль�

ності [23]. У подвійному сліпому дослідженні 4S

[31] 4444 пацієнти із стенокардією або перенесеним

раніше ІМ і рівнем загального холестерину в сиро�

ватці крові 5,5�8,0 ммоль/л рандомізовано отриму�

вали симвастатин або плацебо. Протягом середньо�

го періоду спостереження 5,4 року ризик смерті

у разі використання симвастатину зменшився на

30% (р=0,0003). Під час ретроспективного аналізу

результатів дослідження 4S було встановлено, що

СН виникла у 9% учасників дослідження, щороку –

приблизно у 2%. Частота виникнення СН станови�

ла 6,2% у групі симвастатину і 8,5% у групі плацебо

(зниження на 27%, р<0,015). У пацієнтів, у яких ви�

никла СН, смертність на фоні застосування препа�

рату з групи статинів зменшилася на 19%, без СН –

на 28% [19]. Отже, у пацієнтів з хронічною ІХС ліпі�

дознижувальна терапія зменшує ризик виникнення

СН і смертності, зумовленої СН. Очевидно, сприят�

ливий вплив статинів реалізується через профілак�

тику нових ішемічних подій, особливо у пацієнтів з

ДЛШ. Певне значення можуть мати також неліпід�

ні механізми дії статинів, такі як покращання ендо�

теліальної функції та ефекти на тромбоцити.

Інші фактори ризикуЕпідеміологічні дослідження дають підстави ствер�

джувати про користь припинення куріння – незалеж�

ного ФР СН у чоловіків – для запобігання виник�

ненню СН. Існує також тенденція до збільшення




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

43

ризику формування СН у жінок літнього віку, які

курять. Очевидно, шкідливі ефекти куріння як ФР

СН залишаються недооціненими, оскільки в бага�

тьох дослідженнях не враховували зміни статусу

куріння протягом періоду спостереження за хво�

рими [23].

Надзвичайно важливий ФР СН – цукровий діа�

бет. Його діагностують більш ніж у 20% пацієнтів з

СН; подібною є також кількість пацієнтів з пору�

шеннями толерантності до глюкози [36]. Цукровий

діабет більш поширений у жінок, ніж у чоловіків із

СН; серед пацієнтів з цукровим діабетом ризик ви�

никнення СН також більший у жінок, ніж у чолові�

ків [13]. Механізми виникнення СН у пацієнтів з

цукровим діабетом: прискорене прогресування

атеросклерозу та фіброзу міокарда, діабетична мік�

роангіопатія [23]. У безсимптомних пацієнтів із

фракцією викиду 35% цукровий діабет виявився

незалежним предиктором смертності, розвитку СН

і госпіталізацій з огляду на СН. Навіть після приз�

начення еналаприлу діабет залишився важливим

фактором несприятливого прогнозу виживання

хворих [34].

Ризик виникнення СН зростає у пацієнтів з ожи�

рінням [23]. Очевидно, зменшення маси тіла при

ожирінні є корисним елементом стратегії первин�

ної профілактики СН, одночасно сприяючи корек�

ції дисліпідемії.

У дослідженні НОРЕ незалежним предиктором

СН та інших серцево�судинних подій у пацієнтів з і

без цукрового діабету виявилася мікроальбумінурія.

Протягом одного року після початку спостережен�

ня госпіталізації з огляду на СН були зареєстровані

у 3,2% пацієнтів (n=1987) із співвідношенням аль�

бумін/креатинін 2 мг/ммоль порівняно з 1,0%

(n=7292, р<0,0001) пацієнтів з нормоальбумінурією

[10].

За даними Фремінгемського дослідження, у паці�

єнтів з АГ ризик формування СН залежить також

від частоти серцевих скорочень. Скоригований за

віком показник частоти виникнення СН становив

14,6 на 1 тис. пацієнтів з частотою серцевих скоро�

чень менше 64 за хвилину і 62,2 на 1 тис. пацієнтів з

частотою серцевих скорочень понад 85 за хвилину

[18]. Припускають, що тахікардія свідчить про мож�

ливу безсимптомну ДЛШ і приховану нейрогумо�

ральну активацію [23]. Можливість зменшення час�

тоти госпіталізацій, спричинених СН, завдяки ко�

рекції синусової тахікардії перевiряється у дослід�

женні SHIFT з використанням специфічного бло�

катора If каналів синусового вузла івабрадину [4].

Зменшення тахісистолії та досягнення цільового

рівня частоти серцевих скорочень є ключовою пе�

редумовою зменшення ризику виникнення СН

у пацієнтів з постійною формою фібриляції перед�

сердь і тахісистолією [9]. У багатьох пацієнтів з ідіо�

патичною персистуючою фібриляцією передсердь

ефект профілактики або регресу дилатації та дис�

функції лівих відділів серця досягається завдяки

відновленню синусового ритму.

Гіпертрофія та безсимптомна дисфункціялівого шлуночка

Незалежним від наявності АГ предиктором ви�

никнення СН є гіпертрофія лівого шлуночка

(ГЛШ). Відносний ризик виникнення СН є най�

більшим у пацієнтів молодого і середнього віку, аб�

солютний – у похилому віці [21]. Наявність ЕКГ

критеріїв ГЛШ є більш потужним ФР виникнення

СН, ніж збільшення розмірів серця за даними рент�

генографії органів грудної клітки [23]. Очевидно,

такий зв’язок можна пояснити відносною недостат�

ністю коронарного кровопостачання у багатьох па�

цієнтів з вольтажними критеріями ГЛШ. У дослід�

женні НОРЕ частота виникнення СН становила,

відповідно, 15,4 і 9,3% у пацієнтів з і без ЕКГ ознак

ГЛШ (р<0,0001) [22].

Але найбільш вигідним співвідношенням вартос�

ті та ефективності профілактичних втручань харак�

теризується запобігання СН у пацієнтів з безсим�

птомною ДЛШ [35]. За даними «зрізових» дослід�

жень, більш ніж у половини випадків дисфункція

лівого шлуночка у пацієнтів похилого віку не супро�

воджується клінічними проявами СН, тобто є без�

симптомною [25]. Частота виявлення ехокардіогра�

фічних ознак ДЛШ збільшувалася за наявності

в анамнезі СН, інфаркту міокарда, інсульту, стено�

кардії у пацієнтів старших вікових груп і чоловіків.

Отже, скринінгове ехокардіографічне дослідження

з метою раннього виявлення пацієнтів з ДЛШ най�

більш виправдане у літніх пацієнтів з ІХС з або без

АГ [23].

Очевидно, підставою для проведення скринінго�

вого обстеження та здійснення заходів з первинної

профілактики може стати поєднання різних ФР ви�

никнення СН або наявність певних предикторів по�

яви цього клінічного синдрому. У багатьох випадках

ці заходи не відрізняються від первинної профілак�

тики ІХС. Водночас у пацієнтів з ІХС можна визна�

чити основні заходи, які забезпечують специфічну

профілактику СН.

Антиішемічна терапіяЗ позицій доказової медицини можливості профі�

лактики виникнення СН доведені у пацієнтів з хро�

нічними формами ІХС і атеросклеротичними ура�

женнями судинного русла іншої локалізації. За да�

ними 12�річного спостереження були встановлені




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

44

фактори, які підвищують імовірність виникнення

СН у пацієнтів з ІХС: куріння, ожиріння, інфаркт

міокарда протягом періоду спостереження, літній

вік, жіноча стать, вихідна ДЛШ [14]. У цьому до�

слідженні було встановлено патогенетичний

зв’язок виникнення СН з напруженням стінки міо�

карда, некоригованою ішемією міокарда, стійкою

оклюзією вінцевої артерії та гіперактивацією ренін�

ангіотензинової та симпато�адреналової систем.

У Фремінгемському дослідженні встановили такі

незалежні ФР виникнення СН: погіршення функці�

онального стану хворих, тахікардія, цукровий діабет,

збільшення розмірів камер серця, ожиріння

(у жінок), гіперхолестеринемія (у чоловіків віком

менше 65 років), куріння, протеїнурія, високий ге�

матокрит – у поєднанні з АГ, електрокардіографіч�

ними ознаками гіпертрофії лівого шлуночка та ІХС

[18]. Дані цих досліджень дозволяють припустити,

що традиційні стратегії вторинної профілактики

ІХС можуть забезпечувати також первинну профі�

лактику СН. Очевидно, основний механізм, який

дозволяє зменшити імовірність виникнення СН

у хворих з ІХС – запобігання повторним епізодам

ішемії [5]. Патофізіологічні зміни, спричинені іше�

мією міокарда (нейрогуморальна активація, дис�

функція лівого шлуночка або порушення регіональ�

ної скоротливості), ведуть до прогресуючої дилата�

ції камер серця, системної та коронарної вазоконс�

трикції, які в свою чергу підвищують потребу міо�

карда в кисні та погіршують стан перфузії міокарда,

замикаючи хибні кола прогресування ішемії та фор�

мування СН ішемічного походження [30]. З огляду

на це, запобігання ішемії та, за необхідності, обме�

ження розмірів пошкодження міокарда може стати

ефективним шляхом профілактики СН. Крім аце�

тилсаліцилової кислоти, бета�блокаторів і статинів,

визнаних у терапевтичних стандартах обов’язкови�

ми засобами вторинної профілактики ІХС [38], іс�

тотне значення для запобігання ішемії міокарда і

СН можуть мати препарати з групи ІАПФ.

Інгібітори ангіотензинперетворюючого ферментуЗа своїми механізмами дії ІАПФ відповідають ви�

могам до засобів профілактики ішемії, оскільки ха�

рактеризуються вазодилатуючою дією, зменшують

перед� і післянавантаження на серце і покращують

коронарний кровообіг. Проте у кількох плацебо�

контрольованих дослідженнях у пацієнтів із ста�

більною стенокардією нетривале призначення

ІАПФ майже не вплинуло на появу ознак ішемії міо�

карда чи стенокардії під час фізичних навантажень

[27]. Очевидно, негативні наслідки зниження пер�

фузійного тиску у вінцевих артеріях переважали

безпосередню коронародилатуючу дію ІАПФ. Через

зменшення кровотоку в вінцевих артеріях корот�

котривале застосування ІАПФ не забезпечувало

протиішемічного ефекту.

Натомість при тривалому призначенні ІАПФ па�

цієнтам із систолічною ДЛШ і ХСН імовірність

ішемічних подій достовірно зменшувалася. Зокре�

ма, у дослідженні SAVE застосування каптоприлу

від 3�16�го дня ІМ у хворих з низькою фракцією ви�

киду лівого шлуночка (до 40 %) забезпечило змен�

шення відносного ризику нового ІМ на 25%, потре�

би у реваскуляризації – на 24% [28]. У дослідженні

SOLVD у хворих з ХСН і безсимптомною систоліч�

ною ДЛШ еналаприл зменшив кількість госпіталі�

зацій з приводу нестабільної стенокардії на 20%,

ризик повторного ІМ – на 23% [35]. Наголосимо,

що розходження між кривими частоти виникнення

ішемічних подій у разі застосування ІАПФ і плаце�

бо ставало відчутним лише через 6�12 місяців тера�

пії, а далі прогресивно збільшувалося. Отже, звер�

тає на себе увагу невідповідність між негативними

результатами короткотермінового призначення

ІАПФ у хворих із стабільною стенокардією та їх від�

чутним ефектом запобігання ішемії за тривалого

використання у хворих з ІХС, ускладненою ДЛШ і

ХСН.

Для розуміння механізмів антиішемічної і вазо�

протекторної дії ІАПФ потрібно чітко розрізняти не�

гайні (системні) і довготривалі (локальні) механіз�

ми реалізації впливу цих препаратів. При АГ і СН

швидке поліпшення стану гемодинаміки, зниження

АТ і зменшення клінічних симптомів відбувається

завдяки негайним нейрогуморальним змінам: сис�

темній блокаді утворення ангіотензину ІІ і пригні�

ченню розпаду брадикініну, тоді як механізми змен�

шення кількості ішемічних подій включаються ли�

ше за тривалого застосування ІАПФ. Вони тісно

пов’язані з проявами впливу цих препаратів на ло�

кальну ренін�ангіотензинову систему: регресом па�

тологічних змін структури серця і судин, поліпшен�

ням ендотеліальної функції, антипроліферативним

та вазопротекторним ефектами [7]. Активація ло�

кальної нейрогуморальної системи у випадку ате�

росклеротичного пошкодження різних відділів су�

динного русла створює своєрідну «мішень»

для ІАПФ навіть у пацієнтів з нормальним умістом

реніну і ангіотензину ІІ у крові [8].

Досягнення антиішемічної дії ІАПФ залежить та�

кож від поліморфності генотипу, який у свою чергу

визначає концентрацію ангіотензинперетворюючо�

го ферменту в крові та тканинах; остання особливо

зростає в осіб з DD�варіантом генотипу. А збіль�

шення вмісту ангіотензинперетворюючого ферменту

нерідко асоціюється з різними проявами серцево�

судинної патології, особливо часто – з інфарктом




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

45

міокарда. Такий зв’язок привертає увагу у випадках,

коли ІМ виникав в осіб без звичайних ФР. З іншого

боку, припускають можливість прогнозування

ефективності ІАПФ залежно від особливостей ге�

нотипу [27].

Отже, антиішемічної дії ІАПФ можна очікувати

у широкого кола пацієнтів з ІХС і незалежно від на�

явності ДЛШ. Цілком реальним видається розши�

рення діапазону застосування цих препаратів перед�

усім для більш ефективної профілактики усклад�

нень атеросклерозу різних відділів судинного русла.

Перспективу має забезпечення захисту серця і су�

дин у пацієнтів із збереженою функцією лівого

шлуночка з груп високого ризику, у тому числі з

нормальним вихідним рівнем АТ. Останнім часом ці

припущення переконливо доведені з позицій дока�

зової медицини.

У подвійному сліпому рандомізованому плацебо�

контрольованому дослідженні НОРЕ [12] оцінюва�

ли ефекти препарату з групи ІАПФ у пацієнтів з ви�

соким ступенем ризику серцево�судинних подій без

ДЛШ або ХСН. У дослідження включили 9541 осо�

бу чоловічої та жіночої статі віком від 55 років, як�

що у них в анамнезі були ІХС, інсульт, захворюван�

ня периферичних судин або цукровий діабет, а та�

кож один додатковий ФР (АГ, підвищення вмісту

загального холестерину або зниження холестерину

ліпопротеїдів високої щільності, куріння тютюну

або мікроальбумінурія). Препарат з групи ІАПФ ра�

міприл у дозі 10 мг або відповідне плацебо призна�

чали в середньому протягом 5 років. Первинна кін�

цева точка (сума випадків ІМ, інсульту або смерті

від серцево�судинних причин) зареєстрована у 653

пацієнтів, які отримували ІАПФ (14,1 %), порівня�

но з 824 пацієнтами при застосуванні плацебо

(17,7%) (відносний ризик 0,78; 95% довірчий інтер�

вал 0,70�0,86). Застосування ІАПФ дозволило на

23% зменшити імовірність виникнення ХСН (від�

носний ризик 0,77; 95% довірчий інтервал 0,67�

0,87; р<0,001). Кількість госпіталізацій, зумовлених

СН, недостовірно зменшилася на 12% (відносний

ризик 0,88; 95% довірчий інтервал 0,70�1,10;

р=0,25).

Визначним етапом у пізнанні можливостей ІАПФ

у вторинній профілактиці ускладнень ІХС і профі�

лактиці СН у пацієнтів з ІХС стало дослідження EU�

ROPA [6]. У ньому вперше оцінювали ефективність

препарату з групи ІАПФ периндоприлу для змен�

шення ризику у пацієнтів із стабільними формами

ІХС без ознак СН, з відносно низьким рівнем ризи�

ку. У дослідження включили 13 655 пацієнтів, у тому

числі 64% після перенесеного раніше ІМ, 61% з ан�

гіографічними ознаками ІХС, 55% після коронарної

реваскуляризації, 5% з ІХС, діагностованою

за позитивним результатом стрес�тесту. Після по�

чаткового 4�тижневого періоду, протягом якого всі

пацієнти отримували периндоприл, 12 218 пацієнтів

були рандомізовані в групи лікування периндопри�

лом у дозі 8 мг (що еквівалентно 10 мг периндопри�

лу аргініну) один раз на день (n=6110) або плацебо

(n=6108). Середня тривалість спостереження стано�

вила 4,2 року, а первинною кінцевою точкою були

всі випадки серцево�судинної смерті, ІМ або зупин�

ки серця. Середній вік пацієнтів становив 60 років,

85% становили чоловіки, 92% приймали анти�

тромбоцитарні засоби, 62% – бета�блокатори, і

58% – гіполіпідемічні препарати. Отже, на момент

призначення периндоприлу більшість пацієнтів

отримували оптимальні засоби вторинної профі�

лактики ІХС згідно з існуючими рекомендаціями.

Первинна кінцева точка зареєстрована у 603 (10%)

пацієнтів у групі плацебо і 488 (8%) – у групі пе�

риндоприлу, що відповідає відносному зменшен�

ню ризику на 20% (95% довірчий інтервал 9�29,

р=0,0003) при застосуванні периндоприлу. Ці пе�

реваги були отримані для всіх попередньо визначе�

них підгруп хворих. Госпіталізації з огляду на ви�

никнення СН достовірно рідше зареєстровані

в групі периндоприлу (зменшення ризику на 39%,

95% довірчий інтервал 17�56, р=0,002). Отже, за�

стосування периндоприлу в пацієнтів з хронічни�

ми формами ІХС супроводжувалося найбільш від�

чутним ефектом первинної профілактики СН. За�

галом, результати дослідження EUROPA започат�

кували новий напрям специфічної профілактики

СН у хворих з хронічними формами ІХС. Підсум�

ки дослідження EUROPA, зокрема щодо обов’яз�

кового призначення у пацієнтів з ІХС препаратів

з групи ІАПФ з вазопротекторними властивостя�

ми, відображені в оновлених рекомендаціях з ліку�

вання стабільної стенокардії і СН [11, 37].

ВисновкиЗначна поширеність і частота виникнення СН

у популяції, несприятливі показники смертності,

захворюваності та якості життя хворих зумовлюють

важливість пошуку шляхів первинної профілактики

СН. Урахування ФР і предикторів формування СН

дозволяє здійснювати ефективний скринінг з ме�

тою виявлення пацієнтів з високою імовірністю ви�

никнення ДЛШ і симптомної СН. Ці пацієнти

потребують спеціальних порад щодо зміни способу

життя, агресивного контролю АТ, рівня ліпідів

у крові, а також корекції інших ФР. У пацієнтів з

хронічною ІХС тривале застосування ІАПФ з ва�

зопротекторними властивостями, таких як перин�

доприл, дозволяє достовірно зменшити ризик ви�

никнення ДЛШ і СН.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

46

Література1. Робоча група Українського наукового товариства кардіологів. Рекоменда�

ції Української асоціації кардіологів з діагностики, лікування та профі�

лактики серцевої недостатності у дорослих. / Ред. Л.Г. Воронков. – К.:

Четверта хвиля, 2006. – 47 с.

2. The ALLHAT Officers and Coordinators for the ALLHAT Collaborative Rese�

arch Group. Major outcomes in high�risk hypertensive patients randomized to

angiotensin�converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic:

The Antihypertensive and Lipid�Lowering Treatment to Prevent Heart Attack

Trial (ALLHAT) // J. Amer. Med. Assoc. – 2002. – Vol. 288. – P. 2981�2997.

3. Beckett N.S., Peters R., Fletcher A.E., et al. Treatment of hypertension in patients

80 years of age or older // New Engl. J. Med. – 2008. – Vol. 358. – P. 1887�1898.

4. Borer J.S. Therapeutic effects of I(f) blockade: evidence and perspective // Phar�

macol. Res. – 2006. – Vol. 53. – P. 440�445.

5. Coats A.J. Is preventive medicine responsible for the increasing prevalence of he�

art failure? // Lancet. – 1998. – Vol. 352, Suppl. I. – P. 39�41.

6. The European Trial on Reduction of Cardiac Events with Perindopril in Stable

Coronary Artery Disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of

cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: rando�

mised, double�blind, placebo�controlled, multicentre trial (the EUROPA study)

// Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 782�788.

7. Ferrari R. Effect of ACE inhibition on myocardial ischaemia // Europ. He�

art J. – 1998. – Vol. 19, Suppl. J. – P. 30�35.

8. Fox K., Remme W.J. ACE inhibition and ischaemic heart disease. London: Sci�

ence Press Ltd., 1999. – 60 p.

9. Fuster V., Ryden L.E., Cannom D.S., et al. АCC/AHA/ESC Guidelines for the

management of patients with atrial fibrillation – executive summary: a report of

the American College of Cardiology / American Heart Association Task Force

and the European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines //

Eur. Heart. J. – 2006. – Vol. 27. – P. 1979�2030.

10. Gerstein H.C., FeMann J., Zinman V., et al. Albuminuria is highly prevalent

and predicts cardiovascular events in high risk diabetic and nondiabetic patients

// Circulation. – 1997. – Vol. 96, Suppl. 8. – P. I�225.

11. Graham I., Atar D., Borch�Johnsen K., et al. European guidelines on cardio�

vascular disease prevention in clinical practice: executive summary // Europ.

Heart J. – 2007. – Vol. 28. – P. 2375�2414.

12. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Effects of an�

giotensin�converting�enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular

causes, myocardial infarction, and stroke in high�risk patients // New Engl. J.

Med. – 2000. – Vol. 342. – P. 145�153.

13. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., Levy D. The epidemiology of heart failu�

re: the Framingham Study // J. Amer. Coll. Cardiol. – 1993. – Vol. 22, Suppl.

A. – P. 6A�13A.

14. Hoffman R.M., Psaty B.M., Kronmal R.A. Modifiable risk factors for incident

heart failure in the coronary artery surgery study // Arch. Intern. Med. – 1994. –

Vol. 154. – P. 417�423.

15. Hunt S.A., Baker D.W., Chin M.H., et al. ACC/AHA guidelines for the evalu�

ation and management of chronic heart failure in the adult: executive summary:

a report of the American College of Cardiology/American Heart Association

Task Force on Practice Guidelines (Committee to revise the 1995 Guidelines for

the Evaluation and Management of Heart Failure) // J. Amer. Coll. Cardiol. –

2001. – Vol. 38. – P. 2101�2113.

16. Jessup M., Abraham W.T., Casey D.E. Focused update: ACCF/AHA guideli�

nes for the diagnosis and management of heart failure in adults: a report of the

American College of Cardiology Foundation / American Heart Association Task

Force on Practice Guidelines // Circulation, published online Mar 26, 2009.

17. Jessup M., Brozena S. Heart failure // N. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. –

P. 2007�2018.

18. Kannel W.B. Epidemiology and prevention of cardiac failure: Framingham

Study insights // Europ. Heart J. – 1987. – Vol. 8, Suppl. F. – P. 23�26.

19. Kjekshus J., Pedersen T.R., Olsson A.G., on behalf of 4S Study Group. The ef�

fects of simvastatin on the incidence of heart failure in patients with coronary he�

art disease // J. Card. Failure. – 1997. – Vol. 3. – P. 249�254.

20. Koelling T.M., Chen R.S., Lubwama R.M., et al. The expanding national bur�

den of heart failure in the United States: the influence of heart failure in women

// Amer. Heart J. – 2004. – Vol. 147. – P. 74�78.

21. Levy D., Larson M.G., Ramachandran S., et al. The progression from hyper�

tension to congestive heart failure // J. Amer. Med. Assoc. – 1996. – Vol. 275. –

P. 1557�1562.

22. Matthew J., Sleight P., Lonn E., et al., for the Heart Outcomes Prevention Eva�

luation (HOPE) Investigators. Reduction of cardiovascular risk by regression of

electrocardiographic markers of left ventricular hypertrophy by the angiotensin�

converting enzyme inhibitor ramipril // Circulation. – 2001. – Vol. 104. – P.

1615�1621.

23. McKelvie R.S., Benedict C.R., Yusuf S. Prevention of congestive heart failure

and treatment of asymptomatic left ventricular dysfunction / In: Yusuf S. Evi�

dence�based cardiology. Second edition. – London: BMJ Books, 2003. – 968 p.

24. McMurray J., Stewart S. The burden of heart failure // Europ. Heart J. Suppl.

– 2002. – Vol. 4, Suppl. D. – P. D50�D58.

25. Morgan S., Smith H., Simpson I., et al. Prevalence and clinical characteristics

of left ventricular dysfunction among elderly patients in general practice setting:

cross sectional survey // Brit. Med. J. – 1999. – Vol. 318. – P. 368�372.

26. Neal B., MacMahon S., Chapman N., for the Blood Pressure Lowering Treat�

ment Trialists’ Collaboration. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists,

and other blood�pressure�lowering drugs: results of prospectively designed over�

views of randomized trials // Lancet. – 2000. – Vol. 355. – P. 1955�1964.

27. Opie L.H. Angiotensin converting enzyme inhibitors: The advance continues.

– New York: Authors Publishing House, 1999. – 275 p.

28. Pfeffer M.A., Braunwald E., Moye L.A., et al. Effect of captopril on mortality

and morbidity in patients with left ventricular dysfunction after myocardial in�

farction. Results of the Survival and Ventricular Enlargement Trial // New Engl.

J. Med. 1992. – Vol. 327. – P. 669�677.

29. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril�based

blood�pressure�lowering regimen among 6105 individuals with previous stroke

or transient ischaemic attack // Lancet. – 2001. – Vol. 358. – P. 1033�1041.

30. Remme W.J. Overview of the relationship between ischemia and congestive he�

art failure // Clin. Cardiol. – 2000. – Vol. 23, Suppl. IV. – P. 4�8.

31. The Scandinavian Simvastatin Survival Study group. Randomised trial of cho�

lesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian

Simvastatin Survival Study (4S) // Lancet. – 1994. – Vol. 344. – P. 1383�1389.

32. Schocken D.D., Arrieta M.I., Leaverton P.E., Ross E.A. Prevalence and mor�

tality rate of congestive heart failure in the United States // J. Amer. Coll. Car�

diol. – 1992. – Vol. 20. – P. 301�306.

33. SHEP Cooperative Research Group. Prevention of stroke by antihypertensive

drug treatment in older patients with isolated systolic hypertension. Final results

of the systolic hypertension in the elderly program // J. Amer. Med. Assoc. –

1991. – Vol. 265. – P. 3255�3264.

34. Shindler D.M., Kostis J.B., Yusuf S., et al. Diabetes mellitus, a predictor of

morbidity and mortality in the studies of left ventricular dysfunction (SOLVD)

trials and registry // Amer. J. Cardiol. – 1996. – Vol. 77. – P. 1017�1020.

35. SOLVD Investigators. Effect of enalapril on mortality and development of he�

art failure in asymptomatic patients with reduced left ventricular ejection fracti�

ons // New Engl. J. Med. – 1992. – Vol. 327. – P. 685�691.

36. The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fai�

lure 2008 of the European Society of Cardiology. Guidelines for the diagnosis

and treatment of acute and chronic heart failure 2008 // Europ. Heart J. – 2008.

– Vol. 29. – P. 2388�2442.

37. The Task Force on the management of stable angina pectoris of the European

Society of Cardiology. Guidelines on the management of stable angina pectoris:

executive summary // Europ. Heart J. – 2007. – Vol. 27. – P. 1341�1381.

38. The Task Force on the management of ST�segment elevation acute myocardial

infarction of the European Society of Cardiology. Management of acute myo�

cardial infarction in patients presenting with persistent ST�segment elevation //

Europ. Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 2909�2945.

39. Verdecchia P., Angeli F., Cavallini C., et al. Blood pressure reduction and renin�

angiotensin system inhibition for prevention of congestive heart failure: a meta�

analysis // Europ. Heart J. – 2009. – Vol. 30. – P. 679�688.

40. Zannad F., Stough W.G., Pitt B., et al. Heart failure as an endpoint in heart fa�

ilure and non�heart failure cardiovascular clinical trials: the need for a consen�

sus definition // Europ. Heart J. – 2008. – Vol. 29. – P. 413�421.


ЛЕКЦІЯ

ЛЕКЦИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

47

Диастолическаясердечная недостаточность

Сердечная недостаточность – это неспособ�

ность сердца в полной мере выполнять свою

насосную функцию, что приводит к дис�

балансу между гемодинамической потребностью

в кислороде и питательных веществах, с одной

стороны, и возможностями сердца, с другой.

Традиционно хроническую сердечную недоста�

точность (ХСН) и ее тяжесть ассоциируют со сниже�

нием систолической функции левого желудочка

(ЛЖ), которую обычно оценивают по его фракции

выброса (ФВ). Однако у части больных признаки

недостаточности кровообращения отмечают при

незначительно измененной или даже нормальной

систолической функции ЛЖ. Удельный вес этой

группы пациентов достаточно высок – от 35 до 50%

[1]. В таких случаях используется термин «ХСН

с сохраненной систолической функцией ЛЖ». По�

казано, что на 6806 больных с ХСН, проживающих

в 24 странах Европейского Союза, у 54% диагности�

руют ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ

и у 46% – ХСН с сохраненной систолической функ�

цией ЛЖ [2]. Независимо от ее варианта ХСН отно�

сится к синдромам с неблагоприятным прогнозом,

особенно в тех случаях, когда невозможно повлиять

на причину, вызвавшую ее развитие. Ежегодная

смертность пациентов с ХСН и систолической дис�

функцией ЛЖ достигает 19%. При диастолическом

варианте ХСН этот показатель в 2,4 раза ниже и со�

ставляет в среднем около 8% [1], однако это в 8 раз

превышает ежегодную смертность у лиц соответс�

твующего возраста без сердечно�сосудистой патоло�

гии. Долговременный прогноз, в частности 5�летняя

выживаемость, у больных с ХСН с систолической

дисфункцией ЛЖ и у больных с сохраненной систо�

лической функцией ЛЖ, по одним данным сопоста�

вим [3], по другим же – выживаемость пациентов

последней группы лучше [4].

Согласно существующим рекомендациям Украин�

ской ассоциации кардиологов (2006) ХСН с сохра�

ненной систолической функцией ЛЖ диагностиру�

ется при наличии симптомов и клинических призна�

ков сердечной недостаточности и ФВ>45%. Действу�

ющие рекомендации рабочей группы Европейского

общества кардиологов (2008) рассматривают в качес�

тве пограничных значений величину ФВ>45�50%.

Указанный критерий выбран условно, что связано

с резким ухудшением прогноза жизни больных

с ФВЈ40% независимо от этиологии ХСН.

Сердечная недостаточность с сохраненной систо�

лической функцией ЛЖ и диастолическая сердечная

недостаточность не являются синонимами. Первая –

более широкое понятие, включающее любые прояв�

ления сердечной недостаточности с ФВ >45%, вто�

рая – только случаи сердечной недостаточности

с подтвержденным нарушением диастолической

функции ЛЖ. Сердечную недостаточность с сохра�

ненной систолической функцией ЛЖ диагностируют

в различных клинических ситуациях, диапазон кото�

рых колеблется от ошибок в трактовке клинической

картины и ЭхоКГ�данных (например, митральной

недостаточности, когда показатель ФВ завышен

вследствие регургитации) до тяжелых нарушений диа�

столической функции с симптомами истинной сер�

дечной недостаточности. Заподозрить диастоличес�

кую сердечную недостаточность практический врач

должен в тех случаях, когда ФВ >45% (особенно

>50%) и очевидна клиническая картина сердечной

недостаточности с ее типичными проявлениями:

одышкой, ортопноэ, отеками и др. Никаких клини�

ческих отличий диастолической сердечной недоста�

точности от систолической нет. Характерна ЭхоКГ�

картина: конечно�диастолический размер ЛЖ не уве�

личен, стенки, как правило, утолщены, ФВ в норме.

Эти признаки указывают на высокую вероятность

диастолического варианта сердечной недостаточнос�

ти и требуют исключения других причин сердечной

недостаточности с сохраненной ФВ.

Причины ХСН у больных с сохраненнойсистолической функцией ЛЖ

• Диастолическая дисфункция

Аномальное расслабление ЛЖ:

E.П. Свищенко, Е.А. Матова

Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев


ЛЕКЦІЯ

ЛЕКЦИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

48

– диффузная ишемия;

– гипертрофия ЛЖ (артериальная гипертензия,

гипертрофическая кардиомиопатия, аортальный

стеноз);

– кардиомиопатия;

– пожилой возраст.

Изменение пассивных эластических свойств мио�

карда ЛЖ:

– гипертрофия миокарда;

– накопление аномального коллагена;

– фиброз;

– инфильтративные заболевания сердца (амилои�

доз, саркоидоз);

– гемохроматоз;

– эндомиокардиальные поражения (эндомиокар�

диальный фиброз).

• Транзиторное ухудшение диастолической функ�

ции ЛЖ, которое при последующих исследованиях

исчезает (тахикардия, ишемия, высокое артериаль�

ное давление (АД), алкогольная кардиомиопатия).

• Правожелудочковая сердечная недостаточность

(при хронических обструктивных заболеваниях

легких).

• Механическое препятствие притоку крови в ЛЖ

(митральный стеноз, миксома левого предсердия,

констриктивный или экссудативный перикардит,

тампонада).

• Брадисистолии.

• Неправильная интерпретация систолической

функции ЛЖ (например, при митральной недоста�

точности).

Наличие диастолической ХСН при сохраненной

систолической функции ЛЖ предполагает диастоли�

ческие механизмы формирования сердечной недо�

статочности. У многих пациентов с ХСН систоличес�

кая и диастолическая дисфункции сосуществуют.

По мере прогрессирования диастолической дисфун�

кции ЛЖ на стадии ее декомпенсации присоединяет�

ся систолическая дисфункция ЛЖ. При сниженной

систолической функции ЛЖ и повышении давления

в легочных венах определяют систолическую ХСН

с вторичной диастолической дисфункцией ЛЖ.

Патофизиологические механизмы развитиядиастолической сердечной недостаточности

Под нормальной диастолической функцией под�

разумевается способность ЛЖ принимать объем

крови, достаточный для поддержания адекватного

сердечного выброса при давлении в легочных ве�

нах, не превышающем 12 мм рт. ст. Невозможность

заполнения кровью ЛЖ без компенсаторного повы�

шения давления в левом предсердии приводит

к развитию застойной сердечной недостаточности.

Наполнение ЛЖ при этом замедлено, отсрочено

либо неполное. Неспособность ЛЖ при нагрузке

увеличивать свою полость обусловливает уменьше�

ние ударного объема и сопровождается клиничес�

кими проявлениями сердечной недостаточности.

Как известно, процесс диастолы подразделяется на

четыре периода: изоволюмическое расслабление,

быстрое раннее наполнение, медленное наполне�

ние (или диастазис) и сокращение предсердия; про�

должается от момента завершения выброса крови

(закрытие полулунных клапанов аорты) до момента

закрытия митрального клапана. Наполнение ЛЖ

происходит вначале пассивно – под влиянием

градиента давления между левым предсердием

и несокращающимся желудочком сердца, затем

вследствие сокращения левого предсердия. В физио�

логических условиях 70% кровенаполнения ЛЖ

осуществляется в фазу быстрого наполнения и при�

мерно около 30% – в предсердную систолу. В пери�

од диастазиса кровоток из левого предсердия

в левый желудочек минимальный.

Основными детерминантами диастолической

функции ЛЖ являются активное расслабление и по�

датливость ЛЖ. Расслабление миокарда ЛЖ начина�

ется уже во вторую половину систолы, захватывает

период изоволюмического расслабления и заверша�

ется в фазу раннего диастолического наполнения.

Способность миокарда к полноценному расслабле�

нию определяет насосную функцию сердца. В этот

период создаются условия для эффективного веноз�

ного возврата крови к предсердиям, наполнения же�

лудочков и последующего оптимального ударного

выброса. Расслабление – это энергетически зависи�

мый процесс, определяющийся скоростью диссоци�

ации актина и миозина, активностью поглощения

ионов Са+ саркоплазматическим ретикулумом,

а также снижением содержания Са+ в цитоплазме

кардиомиоцита. Затраты энергии на инактивацию

кальция значительно превышают затраты на его до�

ставку к миофиламентам, что делает диастолу наибо�

лее ранней и уязвимой мишенью при заболеваниях

сердца. Снижение концентрации циклического аде�

нозинмонофосфата (цАМФ) в результате транзитор�

ной ишемии миокарда, ослабление биосинтеза АТФ

и креатинфосфата вследствие фиброза и гипертро�

фии задерживает выход Са+ из цитоплазмы, захват

его саркоплазматическим ретикулумом. В результате


ЛЕКЦІЯ

ЛЕКЦИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

49

расслабление миофибрилл неполное или замедлен�

ное. Процесс активной релаксации ЛЖ зависит не

только от инактивации миокардиальных клеток.

На уровне целого сердца это – возврат желудочка

к исходным значениям давления и объема, происхо�

дящий в раннюю диастолу. Активное расслабление

определяется временем и скоростью снижения дав�

ления в левом желудочке в период изоволюмическо�

го расслабления, расширением полости желудочка

с последующим всасыванием крови в результате фе�

номена «эластической отдачи». Изменение формы

ЛЖ во время сердечного цикла от эллипсоидной

в систолу к сферичной в диастолу представляет со�

бой обязательный компонент нормальной систоли�

ческой и диастолической функций желудочка. Отно�

сительное удлинение ЛЖ в систолу позволяет выбра�

сывать больший объем при меньшем миокардиаль�

ном напряжении. Сферизация желудочка в раннюю

диастолу с пассивным удлинением кардиомиоцитов

сопровождается увеличением объема и служит до�

полнением к наполнению в раннюю диастолу.

На расслабление ЛЖ влияют и согласованность

процессов сокращения и расслабления миокарда,

и уровень активности симпатоадреналовой системы.

Податливость ЛЖ относится к пассивным харак�

теристикам сердца и отражает растяжимость камеры

ЛЖ во время его заполнения. Пассивные свойства

миокарда начинают определять заполнение ЛЖ уже

в раннюю диастолу, но максимально воздействуют

на процесс наполнения в фазу диастазиса и систолы

предсердия. Снижение податливости ЛЖ приводит

к более крутому наклону кривой давление/объем,

при этом для увеличения объема ЛЖ в диастолу тре�

буется большее давление заполнения. Так, повыше�

ние конечно�диастолического давления ЛЖ

>16 мм рт. ст. или давления в легочных венах

>12 мм рт. ст. при конечно�диастолическом индексе

ЛЖ <97 мл/м2 свидетельствует о существенном сни�

жении его растяжимости. Гипертрофия и фиброз

уменьшают податливость сердечной мышцы.

На жесткость камер сердца влияют перикардиальное

и внутриплевральное давление, тургор коронарных

артерий, межжелудочковые взаимодействия. Жест�

кость миокарда определяется также соотношением

эластина и коллагена во внеклеточном пространстве.

При гипертрофии это соотношение уменьшается,

что способствует снижению эластичности миокарда

и повышению его жесткости. В экстрацеллюлярном

матриксе миокарда крыс при гипертрофии сердца

выявлен высокий уровень тканевого ингибитора

металлопротеиназы�4, обладающего эластинолити�

ческой активностью, что, очевидно, определяет сни�

жение уровня эластина в гипертрофированном сердце.

Активация симпатоадреналовой и ренин�ангио�

тензин�альдостероновой систем усиливает процессы

клеточной гипертрофии и фиброз миокарда. Ангио�

тензин II стимулирует продукцию коллагена с отно�

сительным повышением содержания коллагена I ти�

па, являющегося главной детерминантой диастоли�

ческой жесткости. При введении ангиотензина

II в культуру фибробластов миокарда наблюдается

дозозависимый синтез протеинов соединительной

ткани [5]. В концентрации 10�7 моль/л ангиотензин

II достоверно снижает активность металлопротеина�

зы�1, участвующей в деградации интерстициального

коллагена [6]. Нарушение архитектоники миокарда,

вызванное избыточным образованием ангиотензина

II, K.T. Weber сравнил с контрактурой Дюпюитрена.

Существенная роль в развитии фиброза, по мнению

ряда исследователей, принадлежит и альдостерону.

Норадреналин запускает процессы ремоделирова�

ния миокарда, непосредственно воздействуя на α�

и β�адренорецепторы. Активируя протеинкиназу

А и С, фосфолипазу С, норадреналин повышает со�

держание внутриклеточного кальция и цАМФ, что

закономерно способствует гипертрофии кардиомио�

цита. Длительная активация симпатоадреналовой

системы стимулирует процессы тканевого роста,

вызывая ремоделирование ЛЖ и ухудшая его кро�

воснабжение. Повышение симпатического тонуса

неизменно сопровождается увеличением выработки

ренина, а в дальнейшем и ангиотензина II в резуль�

тате стимуляции β�адренорецепторов юкстагломеру�

лярных клеток.

Состояние диастолической функции ЛЖ во мно�

гом определяется пред� и постнагрузкой на ЛЖ [7].

На эффективность его наполнения влияют функцио�

нальные возможности левого предсердия. Парамет�

ры диастолы зависят от площади митрального отвер�

стия, сил трения и инерции, которые возникают

в потоке крови, возраста, массы тела человека. Диа�

столические нарушения ЛЖ не всегда сопровожда�

ются повышением давления наполнения. При незна�

чительном замедлении расслабления ЛЖ происходит

компенсаторное перераспределение кровотока

в пользу систолы предсердия. За счет более энергич�

ного сокращения левого предсердия общее диасто�

лическое наполнение поддерживается на нормаль�

ном уровне без сопутствующего повышения веноз�

ного легочного давления. Подобный характер


ЛЕКЦІЯ

ЛЕКЦИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

50

диастолического наполнения ЛЖ отмечают у здоро�

вых людей старшей возрастной группы, который

расценивается как вариант нормы. Прогрессирую�

щее замедление расслабления и повышение жес�

ткости камеры ЛЖ сопровождается вынужденным

ростом давления заполнения ЛЖ. Отмечается еще

большее затруднение притока крови к левому желу�

дочку и патологический рост давления в легочной

артерии. Критическое снижение притока крови

к ЛЖ сопровождается падением сердечного выброса

и развитием застоя в легких [8].

Снижение сердечного выброса при диастоличес�

ком варианте ХСН обусловлено ухудшением растя�

жимости ЛЖ вследствие усиления его жесткости.

Кардинальный признак диастолической ХСН – уве�

личение отношения конечно�диастолического дав�

ления к объему ЛЖ. Пониженный сердечный вы�

брос вначале проявляется усталостью, одышкой при

нагрузке. Последняя обусловлена передачей высоко�

го диастолического давления в ЛЖ на легочные вены

и капилляры. Симптомы более очевидны при физи�

ческой нагрузке, поскольку в отличие от здоровых

людей у больных с диастолической сердечной недо�

статочностью механизм повышения сердечного вы�

броса через увеличение конечно�диастолического

объема ЛЖ (механизм Франка�Старлинга) нарушен.

Диагностические критерии диастолической сердечной недостаточности

Для установления диагноза диастолической сер�

дечной недостаточности наряду с клини�

ческими признаками и симптомами ХСН

и наличием нормальной или незначитель�

но сниженной ФВ необходимо объектив�

ное подтверждение аномального расслаб�

ления, или наполнения, или растяжимос�

ти (податливости), или жесткости ЛЖ.

Инвазивные методы более надежны, одна�

ко трудоемки и дорогостоящи. Золотым

стандартом диагностики диастолической

сердечной недостаточности является кате�

теризация полостей сердца, позволяющая

рассчитать конечно�диастолическое дав�

ление ЛЖ (КДД ЛЖ), среднее легочное ка�

пиллярное давление заклинивания

(ДЗЛА), константу активного расслабле�

ния (Tau) и жесткости камеры (b). Однако

наибольшее значение в оценке состояния

диастолической функции ЛЖ в повседнев�

ной практике принадлежит неинвазивным

методам исследования – радионуклидной вентрику�

лографии и допплер�ЭхоКГ [9]. Согласно рекомен�

дациям рабочей группы Европейского общества кар�

диологов [10, 11] к критериям первичной диастоли�

ческой ХСН относятся:

– симптомы (одышка в покое или при физической

нагрузке, слабость, быстрая утомляемость, отеч�

ность в области лодыжек) и клинические признаки

ХСН (тахикардия, тахипноэ, двусторонние крепити�

рующие хрипы, плевральный выпот, набухание

и пульсация яремных вен, периферические отеки,

гепатомегалия);

– нормальная или незначительно сниженная сис�

толическая функция ЛЖ (ФВ 45�50% и индекс

конечно�диастолического объема ЛЖ (иКДО)

<97 мл/м2);

– объективные доказательства нарушения диасто�

лической функции ЛЖ – расслабления, наполне�

ния, растяжимости (податливости) и жесткости ЛЖ.

Рекомендуемый алгоритм диагностики диастоли�

ческой сердечной недостаточности представлен на

рисунке 1. Современный консенсус объективизации

диастолических нарушений базируется на наиболее

доступном методе оценки диастолической функции

ЛЖ – тканевой допплер�ЭхоКГ. Параметры скорос�

ти движения митрального кольца в меньшей степени

зависят от уровня преднагрузки на ЛЖ и связаны со

скоростью релаксации его миокарда. В качестве

основного показателя используется отношение

максимальной скорости раннего диастолического

Рис. 1. Алгоритм диагностики диастолической сердечной

недостаточности [10] Продолжительность ретроградной волны (Аrd) кровотока по легочным венам; продолжительность пика диастолического

наполнения (Аd) митрального кровотока; объем левого предсердия (ЛП).

Клинические симптомы и признаки ХСН

Нормальная или умеренно сниженная систолическая функция ЛЖФВ>50 % и иКДО<97 мл/м2

Признаки нарушения расслабления, наполнения, растяжимости(податливости) и жесткости ЛЖ

ИнвазивныегемодинамическиепоказателиДЗЛА>12 мм рт. ст.илиКДД ЛЖ >16 мм рт. ст. илиTau >48 мсили b>0,27

Тканевой допплер (ТД)Е/Е'>15 15 >Е/Е'>8

БиомаркерыNT-proBNP >220пг/млилиBNP >200 пг/мл

ТДЕ/Е'>8

БиомаркерыNT-proBNP >220пг/млилиBNP >200 пг/мл

ДЭХОКГЕ/А<0,5 и DT>280 мс(>50 лет)

или Аrd -Аd >30мсили ЛП>40мл/м2

или ИММЛЖ>122г/м2( ); >149г/м2 ( )

Диастолическая ХСН


ЛЕКЦІЯ

ЛЕКЦИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

51

наполнения трансмитрального кровотока к макси�

мальной скорости ранней диастолической волны

движения фиброзного кольца митрального клапана

(Е/Е'). Величина Е/Е' >15 свидетельствует о повы�

шении давления наполнения ЛЖ, считается одним

из признаков сердечной недостаточности с диасто�

лической дисфункцией.

При промежуточном значении этого показателя

15>Е/Е'>8 для подтверждения диастолического ха�

рактера сердечной недостаточности необходимы до�

полнительные критерии. Для этого могут использо�

ваться допплер�ЭхоКГ�показатели трансмитрально�

го кровотока или кровотока легочных вен, оцени�

ваться величина индекса массы миокарда ЛЖ

(ИММ ЛЖ), объем левого предсердия, наличие ЭКГ

признаков перегрузки левого предсердия, фибрил�

ляции предсердий, а также уровень натрийуретичес�

ких пептидов.

При исследовании трансмитрального кровотока

изучается соотношение скоростей раннего и позднего

диастолического наполнения (Е/А), а также время за�

медления раннего диастолического наполнения (DT).

В зависимости от возраста значения этих показателей

составляют – Е/А <1,0 и DT >220 мс (в возрасте

<50 лет) и Е/А <0,5 и DT >280 мс (в возрасте >50 лет).

По данным допплер�ЭхоКГ кровотока легочных вен

рассчитывается разница продолжительности Аrd

и длительности максимальной скорости поз�

днего Аd. Признаком диастолической дис�

функции является величина >30 мс.

Гипертрофия ЛЖ представляет собой са�

мостоятельный фактор, играющий незави�

симую роль в прогнозе больных, увеличивая

риск сердечно�сосудистых событий и смер�

ти. Больные с концентрической гипертро�

фией ЛЖ или концентрическим ремодели�

рованием имеют наиболее выраженные на�

рушения диастолической функции ЛЖ.

Значения ИММ ЛЖ >122 г/м2 для женщин

и >149 г/м2 для мужчин являются достаточ�

ным для диагноза диастолической ХСН.

В реальной клинической практике разум�

но использовать одновременную оценку

размера левого предсердия. Чем больше

объем левого предсердия, тем выше давле�

ние в легочных венах. Диаметр левого

предсердия >40 мл/м2 является независи�

мой детерминантой давления наполнения

ЛЖ. Некоторые авторы предлагают

использовать в качестве пограничного

значения величину левого предсердия >34 мл/м2,

подчеркивая, что размер левого предсердия

>34 мл/м2 рассматривается в качестве предиктора

сердечной недостаточности, смерти, фибрилляции

предсердий и ишемического инсульта [11, 12, 13].

Для улучшения распознавания диастолической

сердечной недостаточности используется определе�

ние в крови натрийуретических пептидов (мозгового

BNP или его N�концевого предшественника мозго�

вого натрийуретического пептида NT�proBNP), хотя

уровень последних у больных с ХСН повышается как

при наличии систолической дисфункции ЛЖ, так

и при выявлении диастолических нарушений ЛЖ.

Показано, что у больных с сохраненной систоличес�

кой функцией ЛЖ, симптомами сердечной недоста�

точности и содержанием в крови BNP >200 пг/мл

(или NT�proBNP >220 пг/мл) вероятность наличия

диастолической дисфункции ЛЖ составляет 80%

[10]. При повышении уровня натрийуретических

пептидов выше соответствующей величины наличие

заболевания не вызывает сомнений, если показатель

Е/Е' >8 или есть соответствующие допплер�ЭхоКГ�

признаки диастолических расстройств.

По данным допплер�ЭхоКГ выделяют три патоло�

гических типа кривых трансмитрального кровотока:

с нарушенным расслаблением (гипертрофический),

псевдонормальный и рестриктивный (рис. 2).

Рис. 2. Наполнение левого желудочка в диастолу

по мере прогрессирования диастолических нарушений ЛЖ

по данным допплерBЭхоКГ

S S SS

D DD D

Apv Apv Apv Apv

Е�Е� Е�

Е�A�A�

A�A�

нормаНарушениерелаксации

Псевдонор-мальный тип

Рестриктивныйтип

Давлениев ЛЖ

Трансмит-ральныйкровоток

Кровотокпо легоч-ным венам

Тканевойдопплер


ЛЕКЦІЯ

ЛЕКЦИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

52

Характер трансмитрального кровотока отражает

степень тяжести имеющейся диастолической дис�

функции ЛЖ. Прогрессирование диастолических

нарушений сопровождается последовательным пе�

реходом трансмитрального спектра с нарушенным

расслаблением в псевдонормальный и рестриктив�

ный тип диастолического потока. Для дифференци�

альной диагностики нормального и псевдонормаль�

ного типов трансмитрального кровотока целесооб�

разно использовать пробу Вальсальвы. На фоне

уменьшения венозного возврата псевдонормальный

диастолический поток переходит в спектр с нару�

шенным расслаблением (адекватным считается

снижение скорости раннего диастолического на�

полнения Е на 20 см/с). Рестриктивный тип диасто�

лического наполнения ЛЖ (Е/А в возрасте 30�50 лет

>3,2; DT в возрасте <50 лет <140 мс), присущий наи�

более тяжелой степени диастолических нарушений,

ассоциируется с более высоким функциональным

классом (ФК) ХСН, повышением в крови содержа�

ния натрийуретических пептидов, что делает его

важным предиктором неблагоприятного прогноза

у больных с ХСН даже при отсутствии значимого

снижения ФВ. Под влиянием адекватной терапии

ХСН возможен переход от рестриктивного типа

к спектру с нарушенным расслаблением.

Лечение пациентов с диастолической сердечной недостаточностью

Принципы лечения ХСН, обусловленной диасто�

лической дисфункцией ЛЖ, ввиду отсутствия доста�

точного количества рандомизированных исследова�

ний имеют в основном эмпирический характер, осно�

ванный на патофизиологических механизмах форми�

рования диастолической ХСН. В отличие от лечения

ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ, терапия

диастолической ХСН только начинает изучаться

в крупных клинических исследованиях. Современное

лечение диастолической ХСН предполагает обяза�

тельную коррекцию причинных и усугубляющих фак�

торов дистолической дисфункции ЛЖ, а именно:

· контроль уровня АД;

· контроль тахикардии;

· регресс гипертрофии ЛЖ;

· уменьшение ишемии миокарда;

· уменьшение гиперволемии;

· подавление нейрогуморальной активации.

Помимо этого, тактика лечения определяется

тяжестью сердечной недостаточности, степенью

выявленных диастолических нарушений и давлени�

ем наполнения ЛЖ. Чем выше давление наполнения

ЛЖ, тем тяжелее состояние больного и выше его ФК.

Лечение диастолической сердечной недостаточнос�

ти должно способствовать его снижению.

Ингибиторы АПФ доказали высокую эффектив�

ность при лечении ХСН с систолической дисфунк�

цией ЛЖ и представляются особенно перспективны�

ми при лечении ХСН с сохраненной систолической

функцией ЛЖ. В исследовании V�HeFT II смертность

больных с ХСН и умеренной систолической дисфунк�

цией ЛЖ (ФВ >35%), принимавших эналаприл, бы�

ла ниже, чем у больных с более выраженной систо�

лической дисфункцией ЛЖ, и достоверно ниже по

сравнению с пациентами, получавшими комбина�

цию гидралазина и изосорбида динитрата. Выживае�

мость больных при приеме эналаприла повышалась

преимущественно за счет существенного снижения

риска внезапной смерти. К числу возможных меха�

низмов, опосредующих этот эффект, следует отнести

способность эналаприла достоверно снижать уро�

вень АД и вызывать регресс гипертрофии миокарда

ЛЖ при артериальной гипертензии, то есть влиять на

факторы, каждый из которых является важной

детерминантой диастолической дисфункции ЛЖ.

Улучшение расслабления ЛЖ, воздействие на жест�

кость миокарда, подавление нейрогуморальной ак�

тивации, антигипертензивный, антиишемический

эффекты, осуществляемые с помощью ингибиторов

АПФ, позволяют считать их перспективными препа�

ратами в лечении больных с диастолической ХСН.

То же можно сказать и об антагонистах рецепторов

ангиотензина II. Тем не менее завершившееся ран�

домизированное плацебо�контролируемое исследо�

вание по оценке влияния периндоприла на выжива�

емость больных пожилого возраста с ХСН и диасто�

лической дисфункцией ЛЖ PEP�CHF не показало

достоверного снижения общей и сердечно�сосудис�

той смертности на фоне лечения ингибитором АПФ.

В исследовании участвовали 850 больных в возрасте

>70 лет с клиническими признаками ХСН и сохра�

ненной систолической функцией ЛЖ (ФВ в среднем

65%). Длительность наблюдения составила около

2,1 года. Пациентам назначали периндоприл в дозе

2�4 мг/сут. Через год после начала исследования те�

рапия ингибитором АПФ периндоприлом по срав�

нению с плацебо ассоциировалась с достоверным

снижением риска внеплановой госпитализации

в связи с декомпенсацией ХСН (на 37%; p=0,033),

приводила к повышению толерантности к физической

нагрузке (оценивалась дистанция 6�минутной ходьбы)


ЛЕКЦІЯ

ЛЕКЦИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

53

и уменьшению ФК ХСН. Таким образом, периндо�

прил не доказал своей способности улучшать прогноз

больных с диастолической ХСН, однако его примене�

ние у данной категории больных сопровождалось

улучшением функционального статуса пациентов

и снижением риска вынужденных госпитализаций.

В плацебо�контролируемом исследовании CHARM,

в его ветви Preserved, посвященной влиянию анта�

гониста рецепторов ангиотензина II кандесартана на

смертность больных с ХСН и ФВ >40%, участвовали

3025 человек. Пациенты были рандомизированы для

применения кандесартана или плацебо в дополне�

ние к стандартной терапии при ХСН. Целевая доза

препарата составляла 32 мг/сут. Применение антаго�

ниста рецепторов ангиотензина II кандесартана

в среднем в течение 37 мес ассоциировалось с тен�

денцией (p=0,118) к снижению комбинированного

показателя смертности больных от сердечно�сосудис�

тых заболеваний и госпитализации вследствие про�

грессирования ХСН. Наряду с этим отмечено досто�

верное (p=0,017) уменьшение количества госпитали�

заций по поводу ХСН, а также значительное (на

40%) снижение риска новых случаев развития диабе�

та. Как показали итоги исследования CHARM�

Рreserved, применение антагониста рецепторов ангио�

тензина II кандесартана в дозе 32 мг/сут при ХСН

и диастолической дисфункции ЛЖ позволяет,

по меньшей мере, снизить частоту госпитализаций

и его применение у данной категории больных

следует считать обоснованным.

Результаты наиболее крупного плацебо�контроли�

руемого исследования I�PRESERVE с участием 4128

пациентов с сохраненной систолической функцией

ЛЖ не подтвердили благоприятного действия анта�

гониста рецепторов ангиотензина II ирбесартана на

выживаемость больных с сохраненной систоличес�

кой функцией ЛЖ. Под наблюдением находились

пациенты в возрасте ≥60 лет с ФВ ≥45% и ХСН ФК

II�IV. Наблюдение длилось в среднем 49,5 мес, боль�

ные были распределены на 2 группы: половина при�

нимала ирбесартан в дозе 300 мг/сут, другая полови�

на – плацебо. Наряду с исследуемыми препаратами

пациенты получали блокаторы β�адренорецепторов,

спиронолактон, ингибиторы АПФ (около 40% ис�

следуемых). К первичной конечной точке были

отнесены смерть или госпитализация вследствие

сердечно�сосудистых осложнений (сердечной не�

достаточности, инфаркта миокарда, инсульта или

аритмии). По окончании исследования достоверные

различия между группами отсутствовали (р=0,35).

Блокаторы β�адренорецепторов, замедляя сердеч�

ный ритм, удлиняют диастолу, создавая условия для

полного завершения исходно замедленного расслаб�

ления ЛЖ; снижают потребность миокарда в кисло�

роде, оказывают антигипертензивное действие, мо�

гут ингибировать развитие гипертрофии ЛЖ и фиб�

роза. Подобно антагонистам кальция (верапамилу)

блокаторы β�адренорецепторов контролируют ЧСС

при фибрилляции предсердий, таким образом спо�

собствуя улучшению наполнения ЛЖ в систолу

предсердия. Исследования по изучению влияния

блокаторов β�адренорецепторов на выживаемость

больных с диастолической сердечной недостаточ�

ностью немногочисленны. В многоцентровом ис�

следовании SENIORS с небивололом, в которое

включили >700 больных пожилого возраста с уме�

ренно сниженной систолической функцией ЛЖ (ФВ

>35%), терапия этим блокатором β�адренорецепто�

ров ассоциировалась со снижением комбиниро�

ванного показателя общей смертности на 18%.

В небольшом рандомизированном исследовании

SWEDIC с участием 113 больных с диастолической

сердечной недостаточностью назначение карведило�

ла в течение 6 мес оказывало положительное влия�

ние на допплер�ЭхоКГ показатели расслабления

ЛЖ, особенно у больных с исходно высокой часто�

той сердечных сокращений.

Антагонисты кальция благоприятно воздействуют

на диастолическую дисфункцию ЛЖ, контролируя

уровень АД, снижая потребность миокарда в кисло�

роде, вызывая дилатацию коронарных артерий и об�

ратное развитие гипертрофии ЛЖ. Однако еще не

оценено их влияние на выживаемость и прогресси�

рование ХСН, обусловленной диастолической дис�

функцией.

Диуретики и нитраты вызывают снижение давле�

ния наполнения за счет уменьшения системного

и легочного венозного возврата, тем самым облегчая

клинические проявления застойной ХСН. Однако

чрезмерное снижение преднагрузки ЛЖ может при�

вести к тяжелой гипотензии и низкому сердечному

выбросу, поскольку по мере прогрессирования диа�

столической дисфункции ЛЖ возрастает значимость

высокого давления в левом предсердии для обеспе�

чения адекватного сердечного выброса. У пациентов

с рестриктивным типом трансмитрального кровото�

ка наполнение ЛЖ определяется собственно высо�

ким давлением в левом предсердии. Поэтому назна�

чение диуретиков и нитратов требует большой ос�

торожности и соответствующей коррекции дозы.


ЛЕКЦІЯ

ЛЕКЦИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

54

Несмотря на клиническое улучшение вследствие их

применения, влияние этих препаратов на выживае�

мость больных с ХСН неизвестно.

До настоящего времени не проводили ни одного

плацебо�контролируемого исследования по оценке

влияния антагонистов альдостерона на выживае�

мость больных с диастолической сердечной недоста�

точностью. В настоящее время проходит первое

многоцентровое плацебо�контролируемое исследо�

вание TOPCAT, целью которого является изучение

влияния спиронолактона на выживаемость пациен�

тов с начальной и умеренной стадиями ХСН и ФВ

ЛЖ >45%.

Дигоксин не рекомендуется при диастолической

сердечной недостаточности, поскольку потенциально

может усугубить диастолическую дисфункцию ЛЖ.

Тем не менее у данной категории пациентов его при�

менение возможно в качестве альтернативного

препарата или в комбинации с блокаторами β�адре�

норецепторов или антагонистами кальция для за�

медления ЧСС у больных с фибрилляцией предсер�

дий и тахиаритмией. В то же время дигоксин теоре�

тически может благоприятным образом влиять на

пассивные эластические свойства миокарда, инги�

бируя продукцию коллагена и развитие миокарди�

альной гипертрофии, модулировать барорецептор�

ные и нейрогуморальные системы [14].

Только результаты многоцентровых контролиру�

емых исследований позволят с позиций доказа�

тельной медицины разработать и обосновать прин�

ципы терапии ХСН с сохраненной систолической

функцией ЛЖ (продолжается исследование

HKDHF с ирбесартаном и рамиприлом). Со всей

серьезностью клиницистам следует оценивать па�

циентов с диастолическим вариантом сердечной

недостаточности, поскольку, как указывалось

выше, риск их смерти в 8 раз выше, чем у лиц

соответствующего пола и возраста без сердечно�

сосудистой патологии.

Литература1. European Study Group on Diastolic Heart Failure. How to diagnose diastolic heart

failure. Eur. Heart J. 1998, 19: 990 1003.

2. Lenzen M.J., Scholte op Reimer W.J.M., Boersma E. et al. Differences between pa�

tients with a preserved and a depressed left ventricular function: a report from the

EuroHeart Failure Survey. Eur. Heart J. 2004, 25: 1214 1220.

3. Senni M., Tribouilloy C.M., Rodeheffer R.J. et al. Congestive heart failure in the

community a study of all incident cases in Olmsted county, Minnesota, in 1991.

Circulation. 1998, 98:2282 2289.

4. Воронков Л.Г., Яновський Г.В., Устименко О.В. та ін. Виживання та його

ехокардіографічні предиктори у хворих з клінічно�маніфестованою хроніч�

ною серцевою недостатністю. Укр. кард. журнал. 2003, 5: С. 84�87.

5. Brilla C.G., Scheer C., Rupp H. Renin�angiotensin system and myocardial colla�

gen matrix: modulation of cardiac fibroblast function by angiotensin II type recep�

tor antagonism. J. Hypertension.1997, 15(Suppl. 6): 13 19.

6. Brilla C.G., Thou G., Matsubara L., Weber K.T. Collagen metabolism in cultured

adult rat cardiac fibroblasts: response to angiotensin II and aldosterone. J Mol. Cell.

Cardiol. 1994, 26: 809 820.

7. Sean Haney, Denise Sur, Zijian Xu. Diastolic Heart Failure: A Review and Primary

Care Perspective. J. American Board of Family Medicine. 2005;18(3):189�198.

8. Штегман О.А., Терещенко Ю.А. Систолическая и диастолическая дисфунк�

ции левого желудочка – самостоятельные типы сердечной недостаточности

или две стороны одного процесса? Кардиология. 2004. – № 2. – С. 82 86.

9. Quinones M.A. Assessment of Diastolic Function. Prog. Cardiovasc. Dis. 2005;

№ 47( 5): 340�355.

10. Walter J. Paulus, Carsten Tschope, J.E. Sanderson еt al. How to diagnose diastolic

heart failure: a consensus statement on the diagnosis of heart failure with normal left

ventricular ejection fraction by the Heart Failure and Echocardiography Associati�

ons of the European Society of Cardiology. Eur. Heart J. – 2007. – № 28:2539�2550.

11. Sherif F.N., Christopher P.A., Thierry C.G. et al. Recommendations for the Eva�

luation of Left Ventricular Diastolic Function by Echocardiography. European Jo�

urnal of Echocardiography 2009, 10: 165�193.

12. Abhayaratna W.P., Seward J.B., Appleton C.P. et al. Left atrial size: physiologic de�

terminants and clinical applications. J Am Coll Cardiol 2006, 47: 2357�2363.

13. ESC Guidelines on diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure

2008. The Task Force on Heart Failure of the European Society of Cardiology

(ESC) Developed in collaboration with the Heart Failure association of the ESC.

Eur. Heart J. 2008) doi:10.1093/eurheartj/ehn 309.

14. Ferrari R., Opasich C., Tavazzi L. Heart failure: 181 Questions and Answers. – La�

yout Composition, 2003. – 448 p.


АНАЛІТИЧНИЙ ОГЛЯД

АНАЛИТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

55

Хроническая сердечная недостаточность

(ХСН) – это сложный симптомокомплекс

с характерными симптомами и признаками,

во многом обусловленный дисфункцией левого же�

лудочка (ЛЖ). ХСН может развиться в результате

различных заболеваний сердечно�сосудистой сис�

темы: поражения миокарда, нарушений сердечного

ритма и проводимости сердца, патологии клапанов,

заболеваний перикарда [5, 8]. Некоторые клини�

ческие состояния (анемия, дисфункция почек, па�

тология щитовидной железы), прием лекарствен�

ных препаратов, обладающих кардиодепрессивным

эффектом, также в ряде случаев могут быть основ�

ной причины развития данного синдрома [5, 8].

Впервые ХСН заявила о себе как серьезная об�

щественная проблема в 1960 г. Тогда госпитальная

статистика США зарегистрировала своеобразный

рекорд – число больных ХСН превысило 1% от всех

госпитализированных в стационары, а частота

впервые установленного диагноза ХСН составила

2 на 1000 всех обращений в год (W.M. Smith, 1985).

При этом число больных ХСН в целом по стране

составило 1,4 млн человек. Согласно расчетам

Т. Gibson и соавт. (1966) число пациентов, страдаю�

щих ХСН, в 80�е годы должно было увеличиться до

1,7�1,9 млн человек. Однако реальная картина 80�х

годов превзошла все ожидания: в 1989 г. число гос�

питализаций по поводу ХСН увеличилось в 2 раза,

а число вновь выявленных случаев заболевания воз�

росло до 2,5�2,7 на 1000 [34]. Кроме того, приблизи�

тельно у 4% всех госпитализированных больных

ХСН была зафиксирована в качестве сопутствую�

щего заболевания [34]. В конце 80�х годов ХСН

страдали до 4 млн жителей США (вместо 1,9 млн

расчетных), что составляло примерно 1,5% от чис�

ленности взрослого населения страны, и их число

увеличивалось на 400 тыс. ежегодно [33].

По последним данным ХСН страдает приблизи�

тельно 1,5�2% всего населения земного шара. Рас�

пространенность ХСН в европейской популяции

колеблется от 0,4 до 2,0%, а в США достигает 2,5%

[8, 10, 55]. В 51 стране ЕС насчитывается по край�

ней мере около 14 млн пациентов с ХСН [24].

В Украине распространенность ХСН среди жите�

лей в возрасте 20�69 лет составляет 1,7% [7]. В Рос�

сии частота встречаемости ХСН составляет 6%,

а с учетом больных с бессимптомной дисфункцией

ЛЖ – 11,7% [1]. Во всем мире распространенность

ХСН увеличивается с возрастом: у лиц в возрасте

70�80 лет значения данного показателя составляют

от 10 до 20% [22].

Однако все эти эпидемиологические данные не

являются окончательными. Следует учитывать, что

статистические данные в ряде стран (страны третье�

го мира, развивающиеся страны) не отражают ис�

тинную картину либо просто отсутствуют. Вот поче�

му истинная распространенность ХСН может быть

значительно выше, чем те цифры, которые приведе�

ны выше. В то же время общим для всех эпидемио�

логических исследований является вывод о продол�

жении значительного роста заболеваемости ХСН.

Согласно данным наиболее оптимистичных расче�

тов абсолютный прирост количества больных с ХСН

(коррегированный по возрасту) к 2010 г. будет сос�

тавлять +20% и каждый второй или третий пациент

будет покидать кабинет кардиолога (или терапевта)

с диагнозом ХСН [4]. Большинство исследователей

считает, что в ближайшие 30�40 лет следует ожидать

увеличение встречаемости ХСН еще на 40�60%.

По мнению ряда экспертов, ХСН может стать глав�

ной причиной смертности в ХХI веке.

Причин быстрого роста числа пациентов с ХСН

несколько. Одной из главных является старение

населения многих стран. Следствием этого про�

цесса является увеличение количества пациентов

с различными формами хронических заболева�

ний, в том числе ишемической болезни сердца

и артериальной гипертензии – основных этиоло�

гических факторов ХСН. Кроме того, успехи в ле�

чении такого грозного заболевания, как инфаркт

миокарда, привели к повышению выживаемости

таких больных, что в свою очередь привело к уве�

личению распространенности ХСН. Рост рас�

пространенности нарушений сердечного ритма,

кардиомиопатий, миокардитов, ряда эндокрин�

ных заболеваний (сахарного диабета, патологии

Достижения и эволюцияфармакотерапии хроническойсердечной недостаточностиД.В. Рябенко

Национальный научный центр «Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, г. Киев




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

56

щитовидной железы) также привел к увеличению

встречаемости ХСН.

ХСН представляет серьезную социально�финан�

совую проблему. Оказание медицинской помощи

больным с ХСН требует от органов здравоохране�

ния значительных организационных усилий и фи�

нансовых затрат. Последние выше, чем затраты на

лечение больных с инфарктом миокарда и онколо�

гическими заболеваниями вместе взятых, и со�

ставляют 2�3% всех средств, выделяемых на нужды

здравоохранения [4, 8]. В США затраты на ХСН

(данные за 2005 г.) составляют 27,9 млрд дол.,

а в России – около 118 млрд руб. в год [2, 4]. Прак�

тически во всех странах мира 70�80% всех финан�

совых затрат на ХСН приходится на оплату стацио�

нарного лечения пациентов в связи с декомпенса�

цией [4].

За последние 50 лет произошел кардинальный

поворот в нашем понимании патогенеза ХСН.

Целая серия научных исследований привела

к фундаментальным открытиям, которые во мно�

гом изменили наши представления о самой сущ�

ности ХСН. Все это нашло отражение в последова�

тельной смене патогенетических моделей ХСН,

отражающей эволюцию господствующих пред�

ставлений о том, как формируется данный син�

дром [5, 8]. Изменения взглядов на патогенез

ХСН, в свою очередь, приводили к модификации

медикаментозной терапии данного синдрома.

Со времен основателя французской научной

школы терапевтов Жана Корвизара (Corvisart)

(1775�1821) и до сравнительно недавнего времени

недостаточность кровообращения традиционно

определялась как патологическое состояние,

при котором сердце не способно доставлять орга�

нам и тканям количество крови, необходимое для

их нормального функционирования. В 50�е годы

ХХ века считалось непреложным, что главная при�

чина ХСН – это гемодинамические расстройства,

обусловленные первичным поражением сердечной

мышцы. В 1954 г. А.Л. Мясников писал: «Говоря

о сердечной недостаточности, мы имеем в виду не�

достаточность сократительной функции миокар�

да». В связи с этим не вызывал сомнений домини�

рующий в то время «патогенетический» подход

к лечению ХСН – применение инотропных

средств (главным образом сердечных гликозидов).

В 60�х годах данные о патогенезе ХСН были

дополнены сведениями о почечной дисфункции

(т.н. «кардио�ренальная» модель) и к терапии были

добавлены различные группы диуретиков. Эти пре�

параты помогали облегчить симптомы – умень�

шить отеки, одышку – но не влияли на отдаленный

прогноз.

В 70�е годы широкое распространение получила

«гемодинамическая» теория развития ХСН. В кли�

ническую практику были внедрены препараты, по�

лучившие название «периферические вазодилата�

торы». Активно снижая тонус периферических со�

судов, они быстро уменьшали пред� и постнагрузку,

облегчали опорожнение ЛЖ, увеличивали его на�

сосную функцию, уменьшали потребность миокар�

да в кислороде. В этот же период потерпели крах

попытки использовать для длительного лечения

ХСН мощные инотропные средства негликозидно�

го ряда: симпатомиметики и ингибиторы фосфоди�

эстеразы. Однако не оправдали возлагаемых на них

надежд и периферические вазодилататоры. Эти

препараты не смогли улучшить течение ХСН.

В начале 80�х годов на смену «гемодинамической»

пришла новая модель ХСН – «нейрогуморальная».

В ее основе лежала концепция о патогенетической

роли при ХСН дисбаланса (или гиперактивации)

двух основных нейрогуморальных систем: ренин�

ангиотензин�альдостероновой (РААС) и симпато�

адреналовой (САС). Смена взглядов на патогенез

ХСН привела к серьезным концептуальным изме�

нениям в стратегии лечения ХСН. Большинство

применявшихся на тот момент классических

«гемодинамически активных» и инотропных пре�

паратов сменили «нейрогуморальные модулято�

ры» – препараты, способные блокировать актив�

ность РААС и/или САС. Из «старой гвардии» не

потеряли своего значения (хотя и приобрели новое

звучание) сердечные гликозиды, диуретики и ком�

бинация гидралазина с изосорбидом динитратом.

На современном этапе уже не вызывает сомне�

ний, что патогенез ХСН намного сложнее, чем

просто гиперактивация двух нейрогуморальных

систем. Доказано, что реакция РААС и САС влечет

за собой активацию других гормональных и гумо�

ральных систем – эндотелина, вазопрессина,

предсердного натрийуретического пептида

(ПНУП), интерлейкинов, фактора некроза опухо�

лей и др. В свою очередь, повышение активности

данных систем не только влияет на функцию мио�

карда, но и неблагоприятно сказывается на про�

гнозе заболевания.

В конце 90�х годов появилась еще одна патоге�

нетическая модель ХСН. В ее основе лежат дости�

жения фундаментальной науки, которые позво�

лили изучать внутриклеточные, молекулярные

и генетические механизмы развития ХСН. Эта мо�

дель представляет собой значительный шаг вперед

в понимании развития ХСН, однако до настоящего

времени остается в большей мере теоретической.

Медикаментозная терапия является важной со�

ставляющей лечебной стратегии при ХСН.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

57

В последнее время в ней произошли серьезные из�

менения. Речь идет о смене принципов оценки эф�

фективности терапии. Сегодня уже не вызывает

сомнений, что эта оценка не может быть основана

на клиническом улучшении состояния больных.

Более того, результаты по устранению симптомов

болезни далеко не всегда коррелируют со сниже�

нием заболеваемости [2]. Многочисленные клини�

ческие исследования показали, что большинстволекарств, способных быстро улучшать симптоматикуу больного с ХСН, либо ухудшают, либо, в лучшемслучае, не влияют на их прогноз [2]. Единственной

группой препаратов, к которой это нельзя отнести

в полной мере, являются ингибиторы ангиотен�

зинпревращающего фермента (иАПФ). Парадокс

данной теории заключается еще и в том, что препа�раты, которые не относятся к «средствам скорой по�мощи» в лечении декомпенсации, способны замед�лять прогрессирование болезни и улучшать прогноздекомпенсированных больных [2]. Новая стратегия

терапии ХСН построена на основе медицины до�

казательств и заключается в обязательном исполь�

зовании тех фармпрепаратов, которые способны

изменять течение заболевания и увеличивать про�

должительность жизни пациентов [2]. К широкому

клиническому применению могут быть рекомен�

дованы только те препараты, эффективность и без�

опасность которых доказана в длительных много�

центровых двойных слепых плацебо�контролируе�

мых исследованиях.

Все лекарственные средства, которые использу�

ются для лечения ХСН можно разделить на две ос�

новные категории соответственно степени доказа�

тельств: основные и вспомогательные [6].

Основные средства – препараты, эффект кото�

рых доказан, не вызывает сомнений и которые ре�

комендованы именно для лечения ХСН (степень

доказательств А).

Сегодня для лечения ХСН рекомендованы

шесть основных групп препаратов: иАПФ, бета�

адреноблокаторы (БАБ), антагонисты альдостеро�

на (АА), антагонисты рецепторов ангиотензина II

(АРА), дигоксин и диуретики [9, 18, 27, 53].

Ингибиторы АПФ (класс рекомендаций I, уро�

вень доказательств А)

Впервые возможность противодействовать мно�

гочисленным и разнообразным отрицательным

эффектам активации РААС появилась после того,

как в 1975 г. был синтезирован первый иАПФ –

каптоприл. С позиций сегодняшнего дня это со�

бытие можно рассматривать как веху в кардиоло�

гии, а четверть века, прошедшую со времени соз�

дания этого препарата, – как «эру иАПФ» [2].

Особенности применения иАПФ у больных с ХСН

были изучены в ходе 30 плацебо�контролируемых

исследований с участием около 15 тыс. пациентов.

На сегодняшний день доказана безопасность и эф�

фективность пяти препаратов данной группы: кап�

топрила, эналаприла, фозиноприла, рамиприла,

трандолаприла [6, 9, 11, 24, 53]. Эффективность

иАПФ доказана в больших многоцентровых пла�

цебо�контролируемых исследованиях (CONSEN�

SUS, SOLVD�Treatment Study, V�HeFT II и др.).

Метаанализ данных 32 рандомизированных иссле�

дований показал, что прием иАПФ снижает риск

смерти пациентов с ХСН на 23% (от 12 до 39%),

а суммарный риск смерти и госпитализаций – на

35% [28]. В 1999 г. был проведен анализ судеб боль�

ных, входивших в исследование CONSENSUS, ко�

торый показал, что 10 лет терапии иАПФ привели

к уменьшению риска смерти на 30% (!). Оказалось,

что длительная терапия эналарпилом увеличивает

продолжительность жизни больных с ХСН в 1,5

раза [3].

Влияние иАПФ на выживаемость больных не за�

висит от этиологии ХСН, возраста и пола больных.

Как при тяжелой «симптомной» ХСН, так и на на�

чальных стадиях заболевания, когда имеет место

лишь нарушение диастолической функции ЛЖ,

эффективны иАПФ. Причем их эффекты тем от�

четливее, чем тяжелее исходное состояние больно�

го. Так, у больных І�ІІІ функционального класса

(ФК) препараты данной группы снижают смер�

тность на 17�25%, а у пациентов IV ФК – в среднем

на 45% [8]. Однако влияние иАПФ на смертность

пациентов с ХСН различается в зависимости от

причины последней. Так, данные препараты сни�

жают риск смерти от прогрессирующей ХСН на

31% (!), риск общей смертности – на 22%, а риск

внезапной смерти – лишь на 9% [8].

В настоящее время иАПФ прочно удерживают

первенство в лечении подавляющего числа боль�

ных с ХСН и заслуженно относятся к препаратам

первой линии. Эти препараты рекомендованы

к использованию у всех больных с фракцией выбро�са (ФВ) ЛЖ 40% независимо от наличия или отсутс�твия клинических симптомов ХСН [24]. Противопо�

казанием к назначению препаратов из класса

иАПФ является наличие в анамнезе указаний на

ангионевротический отек, двусторонний стеноз

почечных артерий, гиперкалиемию (уровень калия

более 5,0 mmol/l), повышение уровня креатинина

плазмы более 200 mol/l или 2,5 mg/dl и тяжелый

(IV�V стадии) аортальный стеноз [24].

В рекомендациях Украинской ассоциации кар�

диологов в отличие от последних рекомендаций

Европейского общества кардиологов (ЕОК) (2008)

противопоказанием к применению иАПФ при




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

58

ХСН является также беременность и период лак�

тации [6, 24].

Бета�адреноблокаторы (класс рекомендаций I,

уровень доказательств А)

Со времени первых попыток использования ме�

топролола у больных с дилатационной кардиомио�

патией, которые были предприняты F. Waagste�

in и соавт. еще в 1975 г. [59], потребовалось почти

30 лет для того, чтобы в 1999 г. БАБ были рекомен�

дованы для лечения ХСН. Сегодня БАБ прочно за�

няли ведущие позиции среди основных фармпре�

паратов, применяющихся для терапии ХСН.

Эффективность БАБ подтверждена в больших

многоцентровых исследованиях (MERIT�HF [33],

CIBIS�I [12], CIBIS�II [18] и CIBIS�III [58],

RESOLVD (Metoprolol Study) [54], SENІORS [22],

Американская (US Carvedilol Program) [42] и Австра�

лийско�Новозеландская (ANZ) программы иссле�

дования карведилола [29], COPERNICUS [26, 27],

ВEST [13] и др.).

Увеличение продолжительности жизни, сниже�

ние риска внезапной смерти и числа госпитализа�

ций больных с ХСН являются ключевыми свойс�

твами БАБ как класса препаратов. По данным ме�

таанализа, в который вошли 13 тыс. пациентов

с ХСН, снижение общего риска смерти в результа�

те применения БАБ составляет 30�35%, а риска

госпитализаций – 25�30% [13]. Анализ результатов

18 контролируемых исследований показал, что бо�

лее выраженное влияние на снижение риска смер�

ти оказывают неселективные БАБ [29, 33]. Эти

препараты уменьшают риск смерти пациентов на

49%, в то время как селективные БАБ – лишь на

18%. При этом влияние этих классов препаратов

на риск госпитализаций, на ФВ ЛЖ и на функцио�

нальный класс не различалось [29, 33]. Однако

степень влияния БАБ на прогноз пациентов все�

таки в значительной мере зависит не только от

свойств, но и от дозы препарата.

До настоящего времени все еще можно услышать

вопросы о целесообразности применения БАБ у тех

пациентов с ХСН, у которых по каким�либо причи�

нам невозможно использовать целевые дозы этих

препаратов. Субанализы исследований MERIT�HF,

CIBIS II показали, что использование метопролола

и бисопролола в дозах, меньших, чем рекомендован�

ные (менее 100 мг/сут для метопролола и менее

10 мг/сут для бисопролола), все равно приводит

к снижению смертности пациентов с ХСН. При этом

результаты субанализа в исследовании CIBIS II по�

казали, что бисопролол в суточной дозе 1,25�3,75 мг

приводил к снижению общей смертности на 34%,

сердечно�сосудистой – на 31%, а в суточной дозе

10 мг – к снижению на 41 и 36% соответственно.

Результаты исследования, проведенного авто�

ром совместно с аспирантом Е.В. Онищенко (105

больных с ХСН IIА�Б стадии, II�III ФК согласно

NYHA), показали, что пятилетняя выживаемость

пациентов с систолической ХСН на фоне дли�

тельного приема карведилола в суточной дозе

100 мг (средняя суточная доза 92,3±3,2 мг) соста�

вила 88%.

В настоящее время эффективными и безопасны�

ми при лечении ХСН признаны: кардиоселектив�

ные бисопролол, метопролол CR/XL (с замедлен�

ным высвобождением препарата), небиволол и не�

кардиоселективный карведилол [6, 9, 11, 24, 53].

Все перечисленные выше препараты обладают да�

же большим потенциалом, чем блокаторы РААС,

так как опосредованно оказывают влияние на обе

основные нейрогуморальные системы – РААС

и САС. Карведилол, кроме того, обладает еще

и α�адреноблокирующим, антипролиферативным

и антиоксидантным эффектами.

Согласно современным рекомендациям по лече�

нию ХСН БАБ следует назначать больным с ФВ

ЛЖ 40% при тяжелой и средней тяжести ХСН (II�

IV ФК NYHA), при достижении оптимальной до�

зы иАПФ и/или АРА. БАБ следует использовать

после стабилизации клинических симптомов.

Противопоказаниями к назначению БАБ при ХСН

являются бронхиальная астма (ХОЗЛ не является

противопоказанием), атриовентрикулярная (АВ)

и синоатриальная (СА) блокады II�III степени

и синдром слабости синусового узла (СССУ)

при отсутствии постоянного искусственного води�

теля ритма (ИВР), а также синусовая брадикардия

(ЧСС < 50 в мин) [24].

Антагонисты альдостерона (класс рекомендаций I,

уровень доказательств В)

Одним из ключевых гормонов РААС является

альдостерон. C синтезом данного гормона связы�

вают ряд нежелательных последствий: увеличение

синтеза коллагена фибробластами и сродства ре�

цепторов ангиотензина I к ангиотензину II, разви�

тие гипертрофии кардиомиоцитов, увеличение ак�

тивности АПФ, продукции свободных радикалов

и синтеза эндотелина�1, снижение синтеза оксида

азота (NO).

На определенном этапе считалось, что примене�

ние иАПФ и/или АРА позволяет «выключить»

из патогенеза ХСН альдостерон. Однако оказа�

лось, что синтез данного гормона в надпочечни�

ках, сердце и сосудах [51] может протекать незави�

симо от ангиотензина II [49]. Наличие этого фено�

мена было доказано в ходе крупного многоцентро�

вого исследования RESOLVD [38], а сам он полу�

чил название «ускользание альдостерона» [45].




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

59

Изучению эффектов АА посвящены всего два

крупных рандомизированных исследования. Пер�

вое RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study)

было выполнено в конце 90�х годов [50], включало

1600 больных ХСН III�IV ФК NYHA и продемонс�

трировало снижение смертности на 30% у больных,

получавших спиронолактон в суточной дозе 25�

50 мг. Применение спиронолактона также статисти�

чески значимо улучшало ФК пациентов и на 35%

снижало частоту госпитализаций, связанных с ХСН

[50]. Анализ в подгруппах показал, что эффект спи�

ронолактона не зависит от возраста и пола больных,

этиологии ХСН, особенностей базисной терапии,

уровня креатинина или калия крови.

В 2003 г. были опубликованы результаты еще

одного крупного международного многоцентро�

вого плацебо�контролируемого исследования

EPHESUS (Eplerenone Post�Acute Myocardial In�

farction Heart Failure Efficacy and Survival Study),

в котором изучалось влияние присоединения эп�

леренона к стандартной терапии ХСН у больных,

перенесших острый инфаркт миокарда [48].

В исследовании принимали участие 674 центра из

37 стран, и всего было включено 6632 больных

(3319 – в группу эплеренона, 3313 – в группу пла�

цебо). Средняя доза препарата составила

42,6 мг/сут, а средний срок наблюдения пациен�

тов – 16 месяцев.

В группе эплеренона отмечалось достоверное

снижение общей смертности (14,4 против 16,7%),

а также смертности и частоты госпитализаций от

сердечно�сосудистых причин (26,7 против 30%)

по сравнению с плацебо. Снижение риска смерти

от сердечно�сосудистых причин достигалось за

счет уменьшения количества случаев внезапной

сердечной смертности. При этом было выявлено,

что положительное влияние эплеренона на общую

смертность было более выражено у больных с ар�

териальной гипертензией в анамнезе, имевших

нормальный уровень креатинина на момент ран�

домизации, у пациентов с высоким пульсовым

давлением (выше 45 мм рт. ст.) и у больных, при�

нимавших ингибиторы АПФ в сочетании с БАБ.

Значительный интерес представляют результаты

субанализа, которые показали, что применение эп�

леренона в дозе 25 мг/сут в течение 30 дней от ран�

домизации после острого ИМ приводило к умень�

шению общей смертности на 31% (р=0,004), а сер�

дечно�сосудистой смертности – на 32% (р=0,003).

Эти данные представляют большой интерес, так

как 25% всех смертей, зарегистрированных в груп�

пе плацебо исследования EPHESUS, наступили

в течение первых 30 дней после рандомизации.

Также очень важен тот факт, что снижение

смертности через 30 дней после рандомизации при

лечении эплереноном отмечалось у пациентов, по�

лучавших иАПФ или АРА, БАБ, аспирин, стати�

ны, а также у больных, перенесших процедуры ре�

васкуляризации.

Механизмы позитивного влияния эплеренона

на уровень смертности больных с ХСН до настоя�

щего времени не вполне ясны. Эффект препарата,

вероятно, может быть связан с его воздействием на

процессы постинфарктного ремоделирования,

функцию эндотелия сосудов, процессы воспале�

ния и агрегацию тромбоцитов.

Таким образом, эплеренон снижает уровень об�

щей смертности, по крайней мере, у больных

с ХСН, развившейся после перенесенного инфар�

кта миокарда. Терапевтический эффект эплерено�

на проявляется при применении его на фоне ос�

новных лекарственных средств (БАБ, иАПФ, ди�

уретики и др.), используемых в терапии ХСН.

Среди несомненных преимуществ препарата пе�

ред неселективными блокаторами рецепторов АС

предыдущего поколения – очень хорошая перено�

симость и низкая частота развития побочных

эффектов [48].

Согласно современным рекомендациям АА по�

казаны всем пациентам с систолической ХСН III�

IV ФК и ФВ ЛЖ 35%. Препарат следует назначать

пациентам с подобранной дозой иАПФ и БАБ [24].

Противопоказанием к назначению антагонистов

альдостерона являются: гиперкалиемия (уровень

калия в плазме более 5 ммол/л), повышение кон�

центрации креатинина плазмы более 220 ммол/л

(или 2,5 мг/дл), одновременное назначение других

калийсберегающих диуретиков и комбинации

иАПФ и АРА [24].

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА)

Отправной точкой для клинических исследова�

ний АРА при ХСН послужили данные об альтерна�

тивных путях конверсии ангиотензина I в ангио�

тензин II [5, 8]. В настоящее время мы располагаем

результатами пяти исследований эффектов АРА

при ХСН:

• ELITE (1999) – исследованы эффекты лосар�

тана у 722 больных с ХСН (продолжительность

48 недель) [46];

• RESOLVD (1999) – исследованы эффекты

кандесартана у 768 больных с ХСН [38];

• ELITE II (2000) – сравнивались эффекты ло�

сартана и каптоприла на общую смертность, риск

развития внезапной смерти и тяжелых осложнений

ХСН (3152 пациента в возрасте 60 лет и старше со

II�IV ФК согласно NYHA и с ФВ менее 40%)[47];

• Val�HeFT – изучались эффекты валсартана

у 5010 пациентов (средний возраст 63 года, среднее




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

60

значение ФВ – 27%, продолжительность исследо�

вания 1,9 года) [22];

• CHARM (2003). Программа CHARM включа�

ла три исследования, в которых сравнивался

эффект кандесартана с плацебо [30, 52, 55, 61].

В первом кандесартан применялся у больных

с систолической ХСН, которые ранее не принима�

ли иАПФ из�за индивидуальной непереносимости

этих средств (CHARM�Alternative; 2028 больных

с ФВ ЛЖ 40%) [31], во втором (CHARM�Added;

2548 больных с ФВ ЛЖ 40%) присоединялся к ба�

зисной терапии иАПФ, БАБ (55% больных) и спи�

ронолактон (17%) [43], а в третьем (CHARM�

Preserved; 3025 пациента с ФВ ЛЖ >40%) приме�

нялся у больных с сохраненной систолической

функцией ЛЖ [61].

В настоящее время АРА рекомендованы к при�

менению у тех больных с систолической дисфун�

кцией ЛЖ (ФВ ЛЖ 40%), у которых симптомы

ХСН сохраняются, несмотря на оптимальное лече�

ние иАПФ, БАБ и АА [24]. У таких пациентов при�

соединение к лечению АРА положительно влияет

на функцию ЛЖ, уменьшает выраженность клини�

ческих симптомов и число госпитализаций, свя�

занных с декомпенсацией ХСН (класс рекоменда�

ций I, уровень доказательств А), и снижает риск

кардиоваскулярной смерти (класс рекомендаций

IIа, уровень доказательств B).

Данная группа препаратов также может быть ис�

пользована как альтернатива иАПФ в случае непе�

реносимости последних. У таких больных приме�

нение АРА снижает риск кардиоваскулярной

смерти или число госпитализаций, обусловленных

декомпенсацией ХСН (класс рекомендаций I, уро�

вень доказательств B).

Согласно последним рекомендациям ЕОК (2008)

АРА противопоказаны лишь тем пациентам, у ко�

торых в анамнезе присутствуют указания на ангио�

невротический отек, проводится терапия иАПФ

и АА, а также нарушена функция почек и отмечает�

ся повышение уровня креатинина плазмы [24].

ДигоксинСердечные гликозиды были первыми лекарс�

твенными средствами, предложенными для тера�

пии ХСН еще в 1785 г. Механизм действия дигок�

сина связан в первую очередь с ингибированием

в кардиомиоцитах Na+/K+�АТФазы. Препарат

связывается с α�субъединицей этого энзима, кото�

рая отвечает за взаимодействие с ионами натрия,

калия, магния и АТФ. Блокада Na+/K+�АТФазы

обусловливает накопление в клетках ионов каль�

ция, что и лежит в основе фармакологического

действия препарата – положительного инотропно�

го эффекта.

Еще одним важным компонентом терапевтичес�

кого действия сердечных гликозидов является их

влияние на вегетативную нервную систему. Впер�

вые способность дигоксина снижать уровень цир�

кулирующего в крови норадреналина была проде�

монстрирована C. Alicandri и соавт. в 1978 г. Благо�

даря работам H. Krum и соавт., D.J. VanVeldhu�

iscn и соавт. были получены данные, указывающие

на снижение симпатического тонуса и активацию

парасимпатической иннервации при применении

дигоксина у больных ХСН [36, 58]. К началу 90�х

годов результаты исследований D.C. Lee и соавт.

(1985), W. Haerer и соавт. (1988), Captopril Digoxin

Multicenter Research Group (1988), B.F. Uretsky

и соавт. (PROVED trial, 1993), M. Packer и соавт.

(1993) подтвердили положительное влияние ди�

гоксина на клинические проявления заболевания

и качество жизни больных ХСН. При этом поло�

жительное влияние дигоксина более выражено

у лиц с тяжелым течением ХСН и более низкой ве�

личиной ФВ.

Влияние долговременного применения дигокси�

на на продолжительность жизни больных с ХСН

было изучено в исследовании DIG (Digitalis Inves�

tigators Group) (более 6500 пациентов с умеренно�

тяжелой ХСН и ФВ ЛЖ менее 45%) [56]. Согласно

результатам этого исследования применение ди�

гоксина в дозе 0,125�0,250 мг/сут не увеличивает

смертность пациентов от кардиоваскулярных при�

чин и уменьшает относительный риск госпитали�

заций, связанных с ХСН. Как и в предшествующих

исследованиях, преимущества терапии диго�

ксином были наиболее заметны у лиц с тяжелым

течением ХСН (величина ФВ ЛЖ <25%) [56].

В настоящее время дигоксин показан больным

с симптомной ХСН (ІI�IV ФК, ФВ ЛЖ 40%)

и постоянной формой фибрилляции предсердий

для контроля ЧСС (класс рекомендаций I, уровень

доказательств С). У пациентов с ХСН и синусовым

ритмом присоединение дигоксина к терапии

иАПФ может способствовать улучшению функции

ЛЖ и клинического состояния пациентов, а также

приводить к уменьшению числа госпитализаций

в связи с декомпенсацией ХСН (класс рекоменда�

ций IIa, уровень доказательств B). Противопоказа�

ниями к применению дигоксина при ХСН являют�

ся АВ и СА блокады II�III степени (при отсутствии

постоянного ИВР), синдром преэкзитации и на�

личие в анамнезе указаний на непереносимость

препарата [24].

Диуретики (класс рекомендаций I, уровень дока�

зательств В)

С точки зрения современной «медицины дока�

зательств» диуретики – самые неисследованные




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

61

препараты для терапии больных с ХСН. С одной

стороны, их эффективность и необходимость при

лечении больных с сердечной декомпенсацией не

вызывает сомнений. С другой – к сожалению, нет

крупных исследований, опираясь на данные ко�

торых можно было бы оптимизировать примене�

ние этих средств у больных ХСН. Это обусловле�

но тем, что для проведения плацебо�контролиру�

емых исследований с мочегонными препаратами

при ХСН необходимо создание контрольной

группы таких пациентов, которые заведомо будут

лишены возможности принимать мочегонные

препараты, что практически невозможно.

Мочегонные препараты, несмотря на положи�

тельное клиническое действие и способность

к объемной разгрузке сердца, обладают двумя ос�

новными негативными свойствами – они активи�

руют нейрогормоны, способствующие прогресси�

рованию ХСН (прежде всего РААС), и вызывают

электролитные нарушения, чреватые развитием

нарушений ритма сердца. Поэтому мочегонные

препараты нельзя отнести к патогенетически

обоснованным средствам лечения ХСН, но они

остаются необходимым компонентом в лечении

ХСН. Применение препаратов этой группы под�

держивается всеми современными руководствами

по терапии ХСН [32].

Согласно современным рекомендациям приме�

нение диуретиков показано больным с ХСН и кли�

ническими признаками задержки жидкости и/или

застоя в малом круге кровообращения. Препараты

также показаны для профилактического приема

гемодинамически стабильным пациентам со

склонностью к гиперволемии.

Принципиальными моментами при лечении

ХСН с помощью диуретиков являются:

• применение диуретиков вместе с иАПФ;

• назначение слабейшего препарата из тех ди�

уретиков, которые эффективны у данного больного;

• назначение мочегонных препаратов должно

осуществляться ежедневно в минимальных дозах,

позволяющих добиться необходимого положитель�

ного диуреза (для активной фазы лечения обычно

+ 800 + 1000 мл в сутки, для поддерживающей – не

более + 200 мл с контролем массы тела).

Отдельно хочется остановиться на относительно

новом для Украины диуретике – торасемиде. Тора�

семид является эффективным петлевым диурети�

ком и характеризуется высокой биодоступностью

и пролонгированным эффектом. Побочные эф�

фекты торасемида количественно и качественно не

отличаются от побочных эффектов других диуре�

тиков. Препарат даже при длительном назначении

практически не влияет на уровень кальция крови

и метаболизм липидов [15].

В то же время терапия торасемидом имеет ряд

преимуществ по сравнению с лечением эталонным

петлевым диуретиком фуросемидом. Торасемид

реже вызывает феномен «рикошета». Препарат, по�

видимому, не влияет на функцию проксимальных

почечных канальцев, вследствие чего его калий�

уретическое действие менее выражено. Биодоступ�

ность торасемида при ХСН снижается лишь незна�

чительно. Фармакокинетические свойства торасе�

мида практически не меняются при хронической

печеночной и почечной недостаточности [14].

В ряде работ (M. Stauch, M. Stiehl, 1990;

R. Dusing, L. Piesche, 1990) было продемонстриро�

вано большее положительное влияние торасемида

на ФК пациентов по сравнению с фуросемидом.

Снижение ФК наблюдалось у 62% пациентов, ле�

чившихся торасемидом, и 55% пациентов, прини�

мавших фуросемид.

В более крупном, рандомизированном исследо�

вании PEACH (PharmaEconomic Assessment of to�

rаsemide and furosemide in the treatment of patients

with Congestive Нeart failure) сравнивали влияние

торасемида и фуросемида на клинические исходы

и качество жизни у больных с ХСН II�III ФК [40].

Продолжительность лечения составляла 6 меся�

цев. Различий в эффективности двух препаратов

в отношении ФК, частоты госпитализаций и смер�

тности не обнаружено. Однако торасемид оказы�

вал более выраженное благоприятное влияние на

качество жизни больных.

Наиболее крупным сравнительным исследова�

нием торасемида до настоящего времени является

открытое рандомизированное исследование

TORIC (TORаsemide in Congestive heart failure),

в котором сравнивали фиксированные дозы

40 мг/сут фуросемида и 10 мг/сут торасемида у бо�

лее чем 2 тыс. больных с ХСН [23]. Была доказана

достоверно более низкая (p<0,05) общая и сердеч�

но�сосудистая смертность в группе пациентов,

принимавших торасемид. Лечение торасемидом

также оказалось предпочтительнее в отношении

снижения ФК и реже вызывало гипокалиемию.

Стандартные дозы торасемида при лечении

ХСН составляют 10�20 мг/сут, однако возможно

увеличение дозы до 100 мг/сут.

Вспомогательные средства, которые использу�

ются лишь у некоторых категорий больных

с ХСН – препараты, эффект и влияние которых на

прогноз больных с ХСН соответствует III классу

рекомендаций или уровню доказательств С. Эти�

ми препаратами не нужно (да и невозможно)




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

62

лечить ХСН, и их применение диктуется опреде�

ленными клиническими ситуациями. Все вспомо�

гательные средства могут быть разделены на две

подгруппы [6, 9]: препараты, эффективность и без�

опасность которых исследованы, однако требуют

уточнения; препараты, эффективность и безопас�

ность которых не исследованы или не известны.

К первой подгруппе можно отнести:

• Антикоагулянты (антагонисты витамина К –

варфарин) – рекомендованы к применению

у больных с ХСН и персистирующей, пароксиз�

мальной или постоянной формой ФП (при отсутс�

твии противопоказаний). Препарат в подобранной

дозе снижает риск тромбоэмболических осложне�

ний (в том числе инсульт) (класс рекомендаций I,

уровень доказательств С) [19].

• Ингибиторы ГМГ�КоА�редуктазы (статины).

Особенности влияния статинов были изучены в ря�

де крупных исследований. Эффекты симвастатина

стали объектом изучения в исследованиях 4S (Scan�

dinavian Simvastatin Survival Study; 4444 больных)

и HPS (Heart Protection Study; 20 536 больных),

аторвастатин – в исследованиях GREACE (Greek

atorvastatin and coronary heart disease evaluation; 1600

больных) и ASCOT�LLA (Anglo�Scandinavian Cardi�

ac Outcomes Study Trial; 19 342 больных), праваста�

тина – в исследовании PROSPER (PROspective

Study of Pravastatin in the Elderly at Risk; 5804 паци�

ента). Результаты метаанализа показали суммарное

достоверно значимое снижение риска госпитализа�

ций при применении статинов, а в четырех иссле�

дованиях – снижение риска смерти [2]. Изучению

розувастатина при ХСН были посвящены два круп�

ных исследования GISSI�HF [30] и CORONA [35].

Результаты GISSI�HF (4574 пациента с ХСН II�

IV ФК по NYHA) не выявили различий по влиянию

розувастатина и плацебо на первичные конечные

точки исследования (смертность от всех причин,

смертность или госпитализации по поводу сердеч�

но�сосудистых заболеваний).

В исследовании CORONA (Controlled Rosuvastatin

Multinational Trial in Heart Failure) (5011 больных

с ХСН ишемического генеза II�IV ФК NYHA, сред�

ний возраст 73 года, ФВ ЛЖ менее 40%, длитель�

ность 32,8 мес) были получены данные о том, что

у пожилых пациентов с ХСН ишемического генеза

применение розувастатина в дозе 10 мг/сут может

способствовать уменьшению числа госпитализаций,

но не влияет на количество сердечно�сосудистых

смертей, инфарктов миокарда и инсультов (класс ре�

комендаций II b, уровень доказательств B) [35].

На основании этих результатов был сделан

вывод о том, что наличие проявлений ХСН

у больных с ишемической болезнью сердца не мо�

жет быть основанием для отказа от применения

статинов. Также было сделано заключение об от�

сутствии оснований к назначению статинов паци�

ентам с ХСН неишемического генеза [2, 30].

Во вторую подгруппу вошли:

• Периферические вазодилататоры (гидралазин

и изосорбида динитрат). Препараты применяются

в случае непереносимости основных классов пре�

паратов (иАПФ, БРА, антагонистов альдостерона)

и наиболее эффективны у лиц негроидной расы.

У этого контингента больных подобная комбина�

ция (в дополнение к иАПФ, БАБ, диуретикам)

может способствовать улучшению прогноза

(J.N. Cohn и соавт., 1986) [17, 54].

• Антиаритмические средства. Антиаритмичес�

кие препараты I (блокаторы натриевых каналов)

и IV (блокаторы медленных кальциевых каналов)

классов противопоказаны больным с ХСН (уро�

вень доказательств А). Во всех случаях средством

выбора в лечении больных с ХСН и желудочковы�

ми нарушениями сердечного ритма являются БАБ,

обладающие умеренным антиаритмическим,

но выраженным антифибрилляторным действием,

что позволяет им достоверно снижать риск вне�

запной смерти. При неэффективности БАБ для

антиаритмического лечения применяются препа�

раты III класса (амиодарон, соталол, дофетилид)

[6, 9]. Средством выбора у больных с умеренно вы�

раженной ХСН (I�II ФК) является амиода�

рон [6, 9]. Положительный эффект амиодарона

проявляется максимально ярко лишь при сочета�

нии с БАБ (уровень доказательств В) [6, 9].

• Негликозидные инотропные средства. Приме�

нение негликозидных инотропных средств приво�

дит к кратковременному улучшению гемодинами�

ки и клинического состояния больных с обостре�

нием декомпенсации. При долгосрочном исполь�

зовании эти препараты повышают риск смерти

больных с ХСН (уровень доказательств А). Более

того, даже кратковременная инотропная поддер�

жка в период обострения декомпенсации может

негативно влиять на отдаленный прогноз больных

с ХСН (уровень доказательств В). Поэтому дан�

ные препараты не могут быть рекомендованы для

длительного лечения ХСН [6, 9]. Метаанализ

сравнительных исследований добутамина и лево�

симендана показывает некоторые преимущества

последнего по влиянию на риск смерти больных

с ХСН [9].

• Блокаторы медленных кальциевых каналов.

Блокаторы медленных кальциевых каналов, за�

медляющие ЧСС (верапамил и дилтиазем), могут




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

63

использоваться лишь у больных с начальными

стадиями ХСН (I�II ФК без застойных явлений),

особенно у пациентов с преимущественно диасто�

лической ХСН. При прогрессировании декомпен�

сации использование дилтиазема и верапамила

ухудшает клиническое течение ХСН (уровень до�

казательств В). Из группы длительнодействующих

дигидропиридинов лишь амлодипин (исследо�

вание PRAISE I и II) и фелодипин (исследование

V�HeFT III) доказали способность не ухудшать

прогноз больных с ХСН [21, 41, 42, 55]. При этом

в некоторых случаях применение этих препаратов

может улучшать клинику и уменьшать выражен�

ность симптомов ХСН. Возможными показания�

ми к использованию амлодипина или фелодипина

в лечении ХСН (на фоне основных средств лече�

ния) является наличие упорной стенокардии, со�

путствующей стойкой гипертонии, высокой ле�

гочной гипертензии и выраженная клапанная

регургитация.

Итак, можно констатировать, что за последние

20 лет произошли изменения принципов терапии

больных с систолической ХСН. В настоящее вре�

мя для лечения таких пациентов рекомендуется

использовать препараты, которые способны улуч�

шить не только клинические симптомы, но и уве�

личивать продолжительность жизни больных.

Сегодня в распоряжении клинициста есть целый

арсенал таких лекарственных препаратов. За по�

следние 5 лет были разработаны и опубликованы ре�

комендации Американской ассоциации сердца

(2005) [11], ЕОК (2005, 2008) [24, 52], Национальные

Рекомендации ВНОК и ОССН России (2006) [9]

и Украинской ассоциации кардиологов (2006) [6].

Все они построены на принципах доказательной

медицины и рекомендуют этапное (ступенчатое)

назначение препаратов при терапии ХСН. Однако

до настоящего времени эффективность лечения

пациентов с систолической ХСН является недо�

статочной. Это обусловлено целым рядом серьез�

ных проблем, решение которых остается одной из

приоритетных задач кардиологии.

Литература1. Агеев Ф.Т., Даниелян М.О., Мареев В.Ю. и соавт. Больные с хронической

сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особен�

ности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования

ЭПОХА�О�ХСН) //Сердечная недостаточность. – 2004. – № 1. – С. 4�7.

2. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Лечение сердечной недостаточности в XXI

веке: достижения, вопросы и уроки доказательной медицины //Кардиоло�

гия. – 2008. – № 2. – С. 6�16.

3. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Особенности применения ингибиторов ан�

гиотензинпревращающего фермента при хронической сердечной недоста�

точности //Consilium Medicus. – 2001. – № 4, том 2. – Режим доступу до

журн.: http://www./con�med.ru/media/consilium/02_03.

4. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Эпидемиологические исследова�

ния сердечной недостаточности: состояние вопроса //Consilium Medicum.

– 2002. – Том 4, № 3. – Режим доступу до журн.: http://www./con�

med.ru/media/consilium/02_03.

5. Бокарев И.Н., Аксенова М.Б., Великов В.К. Сердечная недостаточность

острая и хроническая. – М.: Практическая медицина, 2006. – 176 с.

6. Воронков Л.Г. (модератор), Амосова К.М., Багрій А.Е. і співавт. – Робоча

група Української асоціації кардіологів. Рекомендації Української асоціа�

ції кардіологів з діагностики, лікування та профілактики хронічної сер�

цевої недостатності у дорослих //Укр. Кардіол. Журн – 2006. – № 5. –

С. 107�117.

7. Горбась І.М., Воронков Л.Г. Епідеміологічні аспекти хронічної серцевої не�

достатності у дорослого населення України //Укр.кардіол. журн. – 2008. –

№ 4. – С. 8�12.

8. Гуревич М.А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для

врачей. – 5�е изд., перераб. и доп. – М.: Практическая медицина, 2008. –

414 с., ил.

9. Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П. и соавт. Национальные Рекомен�

дации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пере�

смотр). – 2006. Режим доступу: http://www.OSSN.ru.

10. Якушин С.С., Смирнова Е.А. Могут ли эпидемиологические исследова�

ния в России улучшить диагностику и лечение сердечно�сосудистых забо�

леваний? //Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. – 2007. –

№ 5. – С. 20�21.

11. ACC/AHA 2005 Guideline Update for the Diagnosis and Management of

Chronic Heart Failure in the Adult �Summary Article. A Report of the American

College of Cardiology/ American Heart Association Task Force on Practice Gu�

idelines (Writing Committee to Update the 2001 Guidelines for the Evaluation

and Management of Heart Failure) //J. Am. Coll. Cardiol. – 2005. – Vol. 46. –

P. 1116�1143.

12. A randomized trial of beta�blockade in heart failure. The Cardiac Insufficiency

Bisoprolol Study (CIBIS). CIBIS Investigators and Committees //Circulation. –

1994. – Vol. 90(4). – P. 2153�2156.

13. A Trial of the Beta�Blocker Bucindolol in Patients with Advanced Chronic He�

art Failure. The Beta�Blocker Evaluation of Survival Trial Investigators

//N.Engl.J.Med. – 2001. – Vol. 344. – P. 1659�1667.

14. Bleske B.E., Welage L.S., Kramer W.G., Nicklas J.M. Pharmacoki�netics of tor�

semide in patients with decompensated and compensated congestive heart failu�

re. //J. Clin. Pharmacol. – 1998. – Vol. 38(8). – P. 708�714.

15. Bоlke T., Achhammer I. Torasemide: review of its pharmacology and therapeu�

tic use. //Drugs of today – 1994. – Vol. 8. – P. 1�28.

16. Bristow M.R. β�Adrenergic Receptor Blockade in Chronic Heart Failure //Cir�

culation – 2000. – Vol. 101. – P. 558�569.

17. Carson P., Ziesche S., Johnson G., Cohn J.N. for the Vasodilator�Heart Failure

Trial Study Group. Racial differences in response to therapy for heart failure:

analysis of the vasodilator�heart failure trials. //J.Card. Fail. – 1999. – Vol. 5. –

P. 178�187.

18. CIBIS�II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol

Study II (CIBIS II) // Lancet. – 1999. – Vol. 353. – P. 9�13.

19. Cleland J.G., Findlay I., Jafri S., et al. The Warfarin/Aspirin Study in Heart fa�

ilure (WASH): a randomized trial comparing antithrombotic strategies for pati�

ents with heart failure //Am. Heart. J. – 2004. – Vol. 148(1). – P. 157�164.

20. Cleland J.G., Ghosh J., Freemantle N., et al. Clinical trials update and cumu�

lative meta�analyses from the American College of Cardiology: WATCH, SCD�

HeFT, DINAMIT, CASINO, INSPIRE, STRATUS�US, RIO�Lipids and car�

diac resynchronisation therapy in heart failure. //Eur.J.Heart.Fail. – 2004. –

Vol. 6. – P. 501�508.

21. Cohn J.N., Ziesche S., Smith R., et al. Effect of the calcium antagonist felodipi�

ne as supplementary vasodilator therapy in patients with chronic heart failure tre�

ated with enalapril. V�HeFT III. //Circulation. – 1997. – Vol. 96. – P. 856�863.

22. Cohn J.N. Improving outcomes in congestive heart failure: Val�HeFT. Valsar�

tan in Heart Failure Trial. //Cardiology. – 1999. – Vol. 91(suppl 1). – P. 19�22.

23. Cosin J., Diez J., TORIC investigators. Torasemide in chronic heart failure: re�

sults of the TORIC study. //Eur. J. Heart. Fail. – 2002. – Vol. 4(4). – P. 507�513.

24. Dickstein K., Cohen�Solal A., Filippatos G., et al. ESC Guidelines for the di�

agnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The Task Force

for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the

European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Fa�

ilure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of

Intensive Care Medicine (ESICM) //Europ. J. Heart. Fail. – 2008. – Vol. 10. –

P. 933�989.

25. Flather M.D., Shibata M.C., Coats A.J. on behalf of the SENIORS Investiga�

tors Randomized trial to determine the effect of nebivolol on mortality and car�

diovascular hospital admission in elderly patients with heart failure (SENIORS)

//Eur. Heart. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 215�225.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

64

26. Fowler M.B. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival (CO�

PERNICUS) Trial: carvedilol in severe heart failure //Am.J.Cardiol. – 2004. –

Vol. 93(9)(Suppl.1). – P. 35�39.

27. Fowler M.B., Roecker E.B., Coats A.J., et al. Carvedilol Prospective Randomi�

zed Cumulative Survival (COPERNICUS) Study Group. Effect of carvedilol on

the morbidity of patients with severe chronic heart failure: results of the carvedi�

lol prospective randomized cumulative survival (COPERNICUS) study // Cir�

culation. – 2002. – Vol. 106. – P. 2194 �2199.

28. Garg R., Yusuf S. for the Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. Over�

view of randomized trials of angiotensin�converting enzyme inhibitors on mor�

tality and morbidity in patients with heart failure //JAMA. – 1995. – Vol. 273.

– P. 1450�1456.

29. Gilbert E.M. Landmark studies: the Australia/New Zealand Heart Failure Col�

laborative Group (ANZ) Trial and the US Carvedilol Trials Program //Am.

J.Cardiol. – 2004. – Vol. 93(9), (Suppl. 1). – P. 30�34.

30. GISSI�HF investigators Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart fa�

ilure (the GISSI�HF trial): a randomised, double�blind, placebo�controlled trial

//Lancet. – 2008. – Vol. 372. – P. 1231�1239.

31. Granger C.B., McMurray J.J.V., Yusuf S., et al, for the CHARM Investigators

and Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure

and reduced left�ventricular systolic function intolerant to angiotensin�conver�

ting�enzyme inhibitors: the CHARM�Alternative trial. //Lancet. – 2003. – Vol.

362. – P. 772�776.

32. Gupta S., Neyses L. Diuretic usage in heart failure: a continuing conundrum in

2005 //Europ.Heart. J. – 2005. – Vol. 26(7). – P. 644�649.

33. Hjalmarson A., Goldstein S., Fagerberg B., et al. for the MERIT�HF Study

Group Effects of controlled�release metoprolol on total mortality, hospitalizati�

ons, and well�being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Ran�

domized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT�HF) //JAMA. –

2000. – Vol. 283. – P. 1295�1302.

34. Ho K.K., Pinsky J.L., Kannel W.B., et.al. The epidemiology of heart failure: Fra�

mingham Study //J.Am.Coll.Cardiol. – 1993. – Vol. 22. (suppl A). – P. 6A�13A.

35. Kjekshus J., Apetrei E., Barrios V., et al. Rosuvastatin in Older Patients

with Systolic Heart Failure //N. Engl. J. Med. – 2007. – Vol. 357(29). –

P. 2248�2261.

36. Krum H., Bigger J.T., Goldsmith R.L., Packer M. Effect of long�term digoxin

therapy on autonomic function in patients with chronic heart failure. //J. Am.

Coll. Cardiol. – 1995. – Vol. 25. – P. 289�294.

37. Lechat P., Packer M., Chalon S. et al. Clinical Effects of β�Adrenerig Blocka�

de in Chronic Heart Failure //Circulation. – 1998. – Vol. 98. – P. 1184�1191.

38. McKelvie R.S., Yusuf S., Pericak D. et al. Comparison of candesartan, enalap�

ril, and their combination in congestive heart failure: randomized evaluation of

strategies for left ventricular dysfunc tion (RESOLVD) pilot study. The RE�

SOLVD Pilot Study Investigators. (Comments) //Circulation. – 1999. –

Vol. 100. – P. 1056�1064.

39. Metra M., Nodari S., Dei Cas L. β�Blockade in Heart Failure: Selective Versus

Nonselective Agents //Amer. J. Cardiovasc. Drugs. – 2001. – Vol.1. – P. 3�14.

40. Noe L.L., Vreeland M.G., Pezzella S.M., Trotter J.P. A pharmaeco�nomical

assessment of torasemide and furosemide in the treatment of patients with con�

gestive heart failure. //Clin. Ther. – 1999. – Vol. 21(5). – P. 854�856.

41. O'Connor C.M., Carson P.E., Miller A.B., et al. Effect of amlodipine on mode

of death among patients with advanced heart failure in the PRAISE trial. Pros�

pective Randomized Amlodipine Survival Evaluation. //Am. J. Cardiol. –

1998. – Vol. 82(7). – P. 881�887.

42. Packer M., O'Connor C.M., Ghali J.K., et al. Effect of amlodipine on morbi�

dity and mortality in severe chronic heart failure. Prospective Randomized Am�

lodipine Survival Evaluation Study Group. //N.Engl. J. Med. – 1996. –

Vol. 335. – P. 1107�1114

43. Packer M., Bristow M.R., Cohn J.N., et al. The effect of carvedilol on morbi�

dity and mortality in patients with chronic heart failure. U.S. Carvedilol Heart

Failure Study Group //N.Engl.J.Med. – 1996. – Vol. 334(21). – P. 1349�1355.

44. Pfeffer M.A., Swedberg K., Granger C.B., et al., for the CHARM Investigators

and Committees. Effects of candesartan on mortality and morbidity in patients

with chronic heart failure and reduced left�ventricular systolic function taking

angiotensin�converting�enzyme inhibitors: the CHARM�Overall programme.

//Lancet. – 2003. – Vol. 362. – P. 759�766.

45. Pitt B. Escape of aldosterone production in patients with left ventricular

dysfunction treated with an angiotensin converting enzyme inhibitor; implicati�

ons for therapy //Cardiovasc. Drugs. Ther. – 1995. – Vol.9. – P. 145�149.

46. Pitt B., Segal R., Martinez F.A., et al. Randomised trial of losartan versus cap�

topril in patients over 65 with heart failure (Evaluation of Losartan in the Elderly

Study, ELITE) //Lancet. – 1997. – Vol. 349. – P. 747�752.

47. Pitt B., Poole�Wilson P.A., Segal R., et al. Effect of losartan compared with

captopril on mortality in patients with symptomatic heart failure: randomised

trial – the Losartan Heart Failure Survival Study, ELITE II. //Lancet. – 2000.

– Vol. 355. – P. 1582�1587.

48. Pitt B., Remme W., Zannad F., et al. for the Eplerenone Post�Acute Myocardi�

al Infarction Heart Failure Efficacy and survival study Investigators. Eplereno�

ne, a selective aldosterone blocker, in patients with left ventricular dysfunction

after myocardial infarction. //New. Engl. J. Med. – 2003. – Vol. 348. – P. 1309�

1321.

49. Rajagopalan S., Pitt В. Aldosterone antagonists in the treatment of hypertensi�

on and target organ damage //Curr.Hypertension.Repts. – 2001. – Vol. 3. –

P. 240�248.

50. RALES Investigators. Effectiveness of spironolactone added to an angiotensin�

converting enzyme inhibitor and a loop diuretic for severe chronic congestive

heart failure (the Randomized Aldactone Evaluation Study [RALES])

//Am.J.Cardiol. – 1996. – Vol. 78. – P. 902�907.

51. Silvestre J.S., Heymes C., Oubenaissa A., et al. Activation of cardiac aldosteron

production in rat myocardial infarction: effect of angioteusin 11 receptor bloc�

kade and role in cardiac fibrosis //Circulation. – 1999. – Vol. 99. – P. 2694�

2701.

52. Swedberg K., Pfeffer M., Granger C., et al. Candesartan in heart failure – as�

sessment of reduction in mortality and morbidity (CHARM): rationale and

design. Charm�Programme Investigators. //J. Card. Fail. – 1999. – Vol. 5. –

P. 276�282.

53. Swedberg K., Cleland J.G., Dargie H., et al. Guidelines for the diagnosis and

treatment of chronic heart failure: executive summary (update 2005). The Task

Force for the Diagnosis and Treatment of Chronic Heart Failure of European

Society of Cardiology //Eur. Heart. J. – 2005. – Vol. 26. – P. 1115�1140.

54. Taylor A.L., Ziesche S., Yancy C., et al. Combination of isosorbide dinitrate

and hydralazine in blacks with heart failure. //N. Engl. J. Med. – 2004. –

Vol. 351. – P. 2049�2057.

55. Thackray S., Witte K., Clark A.L., Cleland J.G. Clinical trials update: OPTI�

ME�CHF, PRAISE�2, ALLHAT. //Eur. J. Heart. Fail. – 2000. – Vol. 2(2). –

P. 209�212.

56. Tendera M. Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart

failure in Europe // Eur.Heart.J. – 2005. – Vol. 7 (Suppl.J.). – P. J5�J9.

57. The Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin on mortality and mor�

bidity in patients with heart failure //N. Engl. J. Med. – 1997. – Vol. 336. –

P. 525�533.

58. The RESOLVD Investigators. Effects of metoprolol CR in patients with ische�

mic and dilated cardiomyopathy: the randomized evaluation of strategies for left

ventricular dysfunction Pilot study //Circulation. – 2000. – Vol. 101. – P. 378�

384.

59. VanVeldhuiscn D.J., dcGriff P.A., Remme W.J., Lie K. Value of digoxin in he�

art failure and sinus rhythm, new features of an old drug? //J. Am. Coll. Cardi�

ol. – 1996. – Vol. 8. – P. 813�819.

60. Waagstein F., Hjalmarson A., Varnauskas E., et al. Effect of chronic beta�adre�

nergic receptor blockade in congestive cardiomyopathy //Brit. Heart. J. – 1975.

– Vol. 37. – P. 1022�1036.

61. Willenheimer R., van Veldhuisen D.J., Silke B. Effect on survival and hospita�

lization of initiating treatment for chronic heart failure with bisoprolol followed

by enalapril, as compared with the opposite sequence: results of the randomized

Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study (CIBIS) III //Circulation. – 2005. –

Vol. 112(16). – P. 2426�2435.

62. Yusuf S., Pfeffer M.A., Swedberg K., et al, for the CHARM Investigators and

Committees. Effects of candesartan in patients with chronic heart failure and

preserved left�ventricular ejection fraction: the CHARM�Preserved trial. //Lan�

cet. – 2003. – Vol. 362. — P. 777�781.


КЛІНІЧНІ СПОСТЕРЕЖЕННЯ

КЛИНИЧЕСКИЕ НАБЛЮДЕНИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

69

со спиронолактоном 50�75 мг/сут. Отменены ди�

гоксин и амиодарон, доза карведилола (Кориола)

уменьшена до 1,6 мг 2 раза в сутки, а затем, по мере

стабилизации гемодинамики, вновь увеличена до

3,125 мг 2 раза в сутки. Эналаприл заменен на ра�

миприл (Амприл) в суточной дозе 1,25 мг, назначен

аллопуринол в дозе 200 мг/сут. Ацетилсалициловая

кислота отменена, назначен варфарин, и начат под�

бор его поддерживающей дозы под контролем

международного нормализо�

ванного отношения (МНО)

или протромбинового ин�

декса (ПТИ). После норма�

лизации показателей азото�

выделительной функции по�

чек и стабилизации гемоди�

намики назначен метфор�

мин.

В течение пребывания

больного в клинике (всего –

22 койко�дня) его масса тела

снизилась на 15 кг, прекра�

тилось ортопноэ, исчезли

отеки, печень сократилась

до +2 см, клинико�функци�

ональное состояние стаби�

лизировалось на уровне III

класса по NYHA. ЧСЖ уве�

личилась, стабилизировав�

шись на пределах 75�80

в минуту к моменту выпис�

ки. Нормализовались уровни

креатинина (112 мкмоль/л)

и мочевой кислоты (334

мкмоль/л) в плазме, стаби�

лизировалась концентрация

глюкозы в крови натощак

(снижение до 7,3 ммоль/л).

Выписан с рекомендациями

постоянного приема фуросе�

мида 80 мг 2 раза в сутки под

контролем диуреза и массы

тела, спиронолактона 25 мг

в сутки, карведилола (Кори�

ола) 3,125 мг 2 раза в сутки

с перспективой дальнейшего

ступенчатого повышения

(титрования) дозы, рамип�

рила (Амприл) 1,25 мг/сут

(с рекомендацией его даль�

нейшего повышения под

контролем АД и лаборатор�

ных показателей), варфари�

на 3 мг/сут под контролем

МНО (ПТИ), аторвастатина

(Аторис) 10 мг/сут, метформина (Сиофор) 1500 мг

в сутки в 2�3 приема под контролем гликемии.

Учитывая невозможность исключения ятрогенного

(обусловленного приемом амиодарона) характера

гипотиреоза, рекомендовано повторное определе�

ние ТТГ в динамике, сообразуясь с результатом ко�

торой, принять решение совместно с эндокриноло�

гом о целесообразности медикаментозной коррек�

ции гипотиреоза.

Рис. 5. Электрокардиограмма пациента Ф. (12.05.2009)

I

II

III

aVR

aVL

aVF

V1

V2

V3

V4

V5

V6




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

70

Через 1 месяц пациент прибыл в клинику для

контрольного обследования в стабильном клини�

ко�гемодинамическом состоянии с массой тела,

практически идентичной таковой при выписке

(разница в 1 кг). Графика ЭКГ без существенной

динамики, ЧЖС – 75�78 в минуту, АД – 110/70 мм

рт. ст. Рутинные лабораторные анализы за исключе�

нием уровня глюкозы натощак (7,4 ммоль/л – уме�

ренное повышение) – в пределах нормы. Уровень

ХС снизился до 4,4 ммоль/л, ХС ЛПНП – до

2,2 ммоль/л, ТТГ снизился до 16,0 мкЕд/мл. Паци�

енту увеличены дозы карведилола до 9,375 мг/сут,

рамиприла до 2,5 мг/сут; остальные назначения

до следующего осмотра – по прежней схеме, наме�

чен следующий этап титрования нейрогумораль�

ных антагонистов через 2�3 недели.

ОбсуждениеАвторы сообщения полагают, что настоящее кли�

ническое наблюдение может представить интерес

по нескольким мотивам.

Во�первых, ознакомление с данным случаем да�

ет возможность акцентировать внимание врачей

на относительно нередко встречающейся врож�

денной патологии. Правосторонняя дуга аорты от�

мечена примерно у 1�2% населения. Супрааор�

тальные ветви могут отходить от нее или в обрат�

ном порядке с образованием левой брахиоцефаль�

ной артерии или в следующем порядке: левая об�

щая сонная, правая общая сонная, правая под�

ключичная и левая подключичная. В последнем

случае левая подключичная артерия проходит по�

зади трахеи и пищевода и может вызвать симпто�

мы dysphagia lusoria, как при аберрантной правой

подключичной артерии [1]. Если во время эмбрио�

нального развития сохраняется дистальная часть

левосторонней дуги аорты, персистирует аорталь�

ный дивертикул Kommerel в начале левой подклю�

чичной артерии. Аортальный дивертикул выгля�

дит как ограниченное асимметричное аневризмо�

подобное выпячивание дистальной части дуги

аорты [2].

Второй особенностью представленного случая

является развитие крупноочагового поражения пе�

редней стенки ЛЖ (скорее всего – вследствие ин�

фаркта миокарда со стертой клинической карти�

ной) на фоне ангиографически малоизмененных

венечных артерий. Известно, что причиной перене�

сенного ИМ в подобных случаях могут быть острый

коронарный вазоспазм, особенно на фоне психо�

эмоционального стресса с выраженной симпато�

адреналовой активацией, и/или острая тромботи�

ческая коронарная окклюзия с последующей река�

нализацией тромба [3, 4]. О возможности реализа�

ции подобного сценария в данном случае говорит

выявление на МСКТ умеренного локального

стеноза (гемодинамически незначимого, однако со�

провождающегося признаками кальциноза) в прок�

симальной части ПМЖВ ЛКА. Попутно данное

наблюдение дает возможность сфокусировать вни�

мание клиницистов на возможностях МСКТ, ис�

пользование которой впервые в 2008 г. официально

рекомендовано Европейским обществом кардиоло�

гов в качестве альтернативного дифференциально�

диагностического подхода у пациентов с хроничес�

кой сердечной недостаточностью (ХСН) [5].

Третьей особенностью данного случая можно

считать с достаточно высокой вероятностью ятро�

генное происхождение у нашего пациента парок�

сизмов ЖТ. Известно, что результатом лекарствен�

ного взаимодействия амиодарона и дигоксина

является возрастание концентрации последнего

в крови на 70�100% [6]. По данным мультицентро�

вого исследования DIG, применение у пациентов

дигоксина в дозах, соответствующих его концен�

трациям в крови >1,0 нг/мл (то есть >0,25 мг/сут

при нормальной азотовыделительной функции по�

чек), сопряжено с достоверным увеличением риска

внезапной аритмической смерти [7]. Поэтому нель�

зя исключить, что в данном конкретном случае

комбинирование дигоксина в дозе 0,25 мг/сут

с амиодароном, способствующим повышению его

концентрации в крови, могло явиться непосредс�

твенной причиной симптомной желудочковой

аритмии. Не следует забывать о наличии у нашего

пациента и гипотиреоза, который сам по себе вы�

ступает в качестве фактора, повышающего риск ди�

гиталисной интоксикации. В этом контексте умест�

но вспомнить о рекомендации оценивать функцию

щитовидной железы каждые 3�6 мес на фоне под�

держивающего приема амиодарона [8]. Последнее

представляется особенно актуальным для пациен�

тов с ХСН старше 65 лет, поскольку сама по себе

распространенность гипотиреоза среди них дости�

гает 22% [9].

Кроме всего прочего, данный клинический слу�

чай дает возможность привлечь внимание к некото�

рым деталям ведения пациентов с ХСН, относи�

тельно которых в действующих рекомендациях ин�

формация либо отсутствует, либо пока представле�

на ограниченно. Это, в частности, касается целесо�

образности временной отмены продолжительно

принимаемого пациентом бета�блокатора на пери�

од ликвидации декомпенсации кровообращения.

Субанализ исследования COMET ранее показал,

что отмена бета�блокатора, мотивируемая развити�

ем декомпенсированной ХСН, сопряжена с худшей

выживаемостью пациентов в течение последующих

6 мес в сравнении с тактикой, направленной на со�

хранение бета�блокатора в схеме терапии [10].

На недавнем Европейском конгрессе по СН

(май�июнь 2008 г.) были оглашены результаты




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

71

исследования B�CONVINСЕD, в котором было по�

казано, что сохранение бета�блокатора в схеме ле�

чения или его отмена в период декомпенсации

ХСН сопровождается практически одинаковой

длительностью госпитального периода, аналогич�

ной частотой смертельных исходов и повторных

госпитализаций в течение последующих 3 мес, со�

поставимым снижением уровня мозгового НУП

как маркера выраженности гемодинамических на�

рушений (G. Jondeau, M. Komajda et al., устный

доклад). Результаты исследования позволили авто�

рам прийти к выводу о нецелесообразности отмены

бета�блокирующего агента при декомпенсации

ХСН. В описываемом нами случае в период деком�

пенсации доза карведилола была уменьшена вдвое,

что было мотивировано брадисистолией, отмечав�

шейся на момент поступления пациента в клинику,

однако бета�блокатор в отличие от амидарона и ди�

гоксина в схеме лекарственной терапии нами был

сохранен, при выписке же намечена перспектива

дальнейшего увеличения его дозы.

Следующий вопрос состоит в том, насколько

клинически целесообразно у пациентов с ХСН,

не имеющих проявлений подагры, корректировать

повышенный уровень мочевой кислоты в плазме

путем назначения ингибиторов ксантиноксидазы

(аллопуринол). Существует мнение, что в силу

общности биохимического пути образования супер�

оксидного аниона и МК, уровень последней

в плазме крови является маркером выраженности

системного оксидантного стресса – важного пато�

физиологического фактора прогрессирования

ХСН [11]. В качестве косвенного подтверждения

данного положения рассматривается обратная за�

висимость между уровнем циркулирующей МК

и долгосрочной выживаемостью пациентов с ХСН

[12]. По нашим данным, полученным совместно

с Н.А. Ткач, уровень МК в плазме более

450 мкмоль/л оказался наиболее сильным (из 95 про�

анализированных основных клинико�инструмен�

тальных и лабораторных показателей) предикто�

ром невыживания пациентов с ХСН и систоличес�

кой дисфункцией ЛЖ в течение 6 мес, а уровень

МК >500 мкмоль/л оказался независимым предик�

тором невыживания пациентов для всех оценивав�

шихся сроков их наблюдения (6, 12, 24 и 36 мес)

[13]. Показано, что назначение аллопуринола

улучшает (как полагают, за счет его антиоксидан�

тных свойств) эндотелиальную функцию у пациен�

тов с ХСН [14], выраженность нарушения которой

находится в прямой зависимости с их смертнос�

тью, при длительном наблюдении [15]. Таким об�

разом, имеются некоторые вполне определенные

предпосылки к использованию ингибиторов ксан�

тиноксидазы в качестве потенциального средства

патогенетической терапии пациентов с клинически

манифестированной ХСН. В настоящее время об�

суждается проведение многоцентрового исследо�

вания влияния препарата этого ряда на показатели

клинического прогноза больных с ХСН, имеющих

повышенный уровень МК в крови [16]. В нашей

клинике мы допускаем возможность назначения

аллопуринола (по усмотрению врача) пациентам с

ХСН не только с сопутствующей подагрой, но и без

таковой (в качестве не стандартного, а адъюван�

тного подхода) при наличии у них высокого уровня

МК в плазме крови.

Как в определенной мере дискуссионный мо�

жет рассматриваться вопрос о целесообразности

назначения нашему пациенту аторвастатина. Не�

смотря на, казалось бы, убедительные данные об

улучшении на фоне приема статинов показате�

лей клинического прогноза пациентов с ХСН,

основанные на ретроспективном анализе ряда

многоцентровых испытаний лекарственных

средств 1990�2000�х гг. и результатах некоторых

когортных исследований [17], в двух специально

спланированных с данной целью масштабных

рандомизированных исследованиях – CORONA

(2007) и GISSI�HF (2008) – не выявлено значи�

мого влияния статинотерапии (розувастатин)

у пациентов с ХСН на показатели общей и кар�

диоваскулярной смертности (являющиеся для

таких больных приоритетными в силу неудовлет�

ворительного характера прогноза их выживания)

[18, 19]. Результат, полученный в исследовании

CORONA (куда были включены, в отличие от GIS�

SI�HF, только пациенты с коронарогенной ХСН),

продемонстрировал статистически достоверное

снижение риска их госпитализаций по кардио�

васкулярным причинам (в том числе и госпита�

лизаций по поводу СН), что нашло свое отраже�

ние в соответствующем Европейском документе

2008 г. в виде тезиса о необязательном, однако

возможном (рекомендация класса IIB) назначе�

нии статина пациентам с ХСН на почве ИБС

с целью уменьшения вышеуказанного риска [5].

Принимая решение о назначении аторвастатина

нашему пациенту, мы исходили из имеющихся

в данном случае формальных показаний к стати�

нотерапии (документированная ИБС, гиперхо�

лестеринемия, плюс наличие сахарного диабета),

опираясь при этом на вышеупомянутое «санкци�

онирование» такой возможности действующими

рекомендациями по лечению ХСН. В то же время

при нормальном исходном уровне холестерина

у данного пациента с тяжелой (III�IV ФК) ХСН

от назначения статинов, очевидно, следовало бы

воздержаться, принимая во внимание известные

данные о наиболее плохом прогнозе выживания

пациентов с ХСН, имеющих сниженную концен�

трацию холестерина в плазме [20].




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

72

Еще одним не до конца проясненным с формаль�

ных позиций является вопрос о безопасности назна�

чения метформина при ХСН. Как известно, в насто�

ящее время метформин официально рекомендован

как пероральное антидиабетическое средство «пер�

вой линии» у имеющих избыточную массу тела па�

циентов с диабетом и сопутствующей сердечно�со�

судистой патологией [21]. Относительно пациентов

с ХСН проблема состоит в том, что до настоящего

времени в ряде инструкций по применению метфор�

мина в числе патологических состояний, могущих

приводить к тканевой гипоксии и при которых

вследствие этого данный препарат (как способный

провоцировать лактоацидоз) противопоказан, чис�

лится и сердечная недостаточность. После публика�

ции результатов двух выполненных в Канаде и США

обсервационных исследований, охвативших в об�

щей сложности более 18 тыс. пациентов, в которых

была продемонстрирована достаточно высокая безо�

пасность длительного приема метформина при ХСН

[22, 23], этот препарат в 2008 г. был рекомендован

Европейским кардиологическим обществом в качес�

тве предпочтительного для назначения этим паци�

ентам, особенно с избыточной массой тела и при от�

сутствии нарушения функции почек [5]. Назначение

метформина нашему пациенту опиралось на вышеу�

казанные обновленные Европейские рекомендации

по лечению ХСН и учитывало лабораторные данные

об отсутствии нарушения азотовыделительной фун�

кции почек в момент инициации терапии.

Наконец, правомочен вопрос о наличии у наблю�

даемого пациента показаний к таким современным

«аппаратным» немедикаментозным методам лече�

ния, как постоянная ресинхронизирующая элек�

тростимуляция сердца (РЭКС) и имплантирован�

ный кардиовертер�дефибриллятор. Последний

подход в свете действующих рекомендаций в дан�

ном случае следует считать оправданным, прежде

всего принимая во внимание перенесенные паци�

ентом повторные эпизоды устойчивой ЖТ. Что ка�

сается РЭКС, то из суммы трех критериев, форми�

рующих показание к ее использованию (QRS

≥0,12 c плюс ФВ ЛЖ ≤35% плюс III�IV класс по

NYHA несмотря на оптимизированную медика�

ментозную терапию), [5] наш больной пока соот�

ветствует лишь первому из них. Дальнейшее наблю�

дение покажет, останется ли этот пациент по мере

увеличения поддерживающих доз бета�блокатора

и ингибитора АПФ и далее вне зоны показаний

к РЭКС, либо же в случае прогрессирования дис�

функции ЛЖ и постепенного ухудшения клинико�

функционального состояния станет кандидатом на

ее проведение. В последнем случае оптимальным

подходом для данного больного будет имплантация

ресинхронизирующего устройства с сопутствующей

функцией дефибриллятора (режим CRT�D).

По мнению авторов, представленное клиничес�

кое наблюдение не только интересно с позиций

наличия у пациента анатомической аномалии

и возможных механизмов развития крупноочагово�

го поражения миокарда, но и служит приемлемой

иллюстрацией сложности последовательного диа�

гностического и лечебного процесса, повседневно

реализуемого в отношении пациентов с ХСН.

Література1. Банкл Г. Врожденные пороки сердца и крупных сосудов. – М., Медици�

на. – 1980. – с. 199�200.

2. Проком М., Галански М. Спиральная и многослойная компьютерная то�

мография. – М., Медпресс. Информ. – 2006. – с. 355�356.

3. Лутай М.И., Воронков Л.Г. ИБС при непораженных, по данным коронарогра�

фии, венечных артериях. В кн.: Стабильная и вазоспастическая стенокардия:

механизмы, лечение, прогноз / Київ, Здоров’я. – 1995. – с. 31�39.

4. Целуйко В.И. Клиника, диагностика инфаркта миокарда. В кн.: Курс

лекций по клинической кардиологии. – Харьков, «Гриф», 2004. –

с. 118�136.

5. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart fai�

lure 2008 // Authors/Task Force Member: K. Diockstein, A. Cohen�Solal,

G. Filipatos et al. / Europ. J. Heart Failure. – 2008. – v. 10. – p. 933�989.

6. Борисова Е.О., Сидоренко Б.А. Сердечные гликозиды. В кн.: Рациональ�

ная фармакотерапия сердечно�сосудистых заболеваний. Ред. Е.И. Чазов,

Ю.Н. Беленков / М., «Литература». – 2004. – с. 126�134.

7. Adams K.F., Gheorghiade M., Uretsky B.F. et al. Clinical benefits of low serum di�

goxin concentrations in heart failure // J. Amer. Coll. Cardiol. – 2002. – v. 39. – p.

946�953.

8. Безюк Н.Н. Как использовать кордарон с максимальной эффективностью?

Практические рекомендации для врачей // Укр. мед. часопис. – 2003. –

№ 3. – с. 7�23.

9. Lien C.T., Gillespie N.D., Struthers A., McMurdo M. et al. Heart failure in fra�

il elderly patients: diagnostic difficulties, co�morbidities, polypharmacy and tre�

atment dillemmas // Europ. J. Heart. Failure. – 2002. – v. 38. – p. 806�81.

10. Metra M., Torp�Pedersen C., Cleland J.G.F. et al. Should beta�blocker the�

rapy be reduced or withdrawn after an episode of decompensated heart fai�

lure? Results from COMET // Europ. J. Heart Failure. – 2007. – v. 9. –

p. 901�909.

11. George J., Struthers A.D. The role of urate and xantine oxidase inhibitors in

cardiovascular disease // Cardiovasc Ther. – 2008. – v. 26. – p. 59�64.

12. Anker S.D., Doehner W., Rauchhaus M. et al. Uric acid and survival in chro�

nic heart failure. Validation and application in metabolic, functional and he�

modynamic staging// Circulation. – 2003. – v. 107. – p.1991�1997.

13. Воронков Л.Г., Ткач Н.А., Дець Г.Д. Предиктори виживання хворих з

хронічною серцевою недостатністю та систолічною дисфункцією лівого

шлуночка для різних термінів прогнозування за даними трирічного спос�

тереження // Серце та судини. –2008. – № 4. – с. 27�32.

14. Doehner W., Schoene N., Rauchhaus M. et al. Effects of xanthine oxidase in�

hibition with allopurinol on endothelial function and peripheral blood flow in

hyperuricemic patients with chronic heart failure: results from 2 placebo�con�

trolled studies// Circulation. – 2002. – v. 105. – p. 2619�2624.

15. Fischer D., Rossa S., Landmesser U. еt al. Endothelial dysfunction in patients

with chronic heart failure is independently associated with increased incidence

of hospitalisation, cardiotransplantation, or death // Europ. Heart J. – 2005. –

v. 26. – p. 65�69.

16. Bergamini C., Cicoira M., Rossi A., Vassanelli C. Oxidative stress and hyperu�

ricemia: parthophysiology, clinical relevance, and therapeutic implications in

chronic heart failure // European J. Heart Failure. – 2009. – v. 11. – p. 444�452.

17. Коваль Е.А., Романенко С.В. Статинотерапия: обоснованное расширение

возможностей // Новости медицины и фармации. – 2009, № 274, с. 42�49.

18. Kjekshus J., Apetrai E., Barrios V. et al. Rosuvastatin in older patients with

systolic heart failure // N. Engl. J. Med. – 2007. v. 357. – NEJMoa 0706201.

19. CISSI�HF investigators. Effect of rosuvastatin in patients with chronic heart fa�

ilure (the CISSI�HF trial): a randomized, double�blind, placebo�controlled tri�

al //Lancet. – 2008. – 10.1016/SO140�6736(08)61241�6.

20. Anand I.S., Florea V.G., Kuskowski M.A. et al. Prognostic value of total cho�

lesterol and triglycerides in heart failure: results from Val�HeFT//European So�

ciety of Cardiology Congress, 2004: Abstract 1470.

21. ESC Guidelines on Diabetes, Pre�diabetes, and Cardiovascular Diseasses.

L. Ryden, E. Standi et al. // Europ.Heart. J. – 2007. – v. 9. – (Suppl.C). – p. 3�74.

22. Eurich D.T., Majumbar S.R., McAlister F.A. et al. Improved clinical outcomes

associated with metformin in patients with diabetes and heart failure // Diabe�

tes Care. –2005. – v. 28. – p. 23455�2351.

23. Masoudi F.A., Inzucchi S.E., Wang Y. et al. Thiazolidinediones, metformin,

and outcomes in older patients with diabetes and heart failure: an observational

study // Circulation. – 2005. – v. 111. – p. 583�590.


ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

73

Конференция Рабочей группыпо сердечной недостаточностиАссоциации кардиологов Украины

15�16 апреля текущего года в г. Святогорске

(Донецкая обл.) состоялась научно�практическая

конференция Рабочей группы по сердечной недо�

статочности Ассоциации кардиологов Украины

«Современное лечение хронической сердечной не�

достаточности: от доказательной медицины до кли�

нической практики». Официальным спонсором ме�

роприятия выступила фармацевтическая компания

KRKA.

Небольшой курортный городок Святогорск не

случайно был выбран местом проведения конфе�

ренции. Ежегодные форумы Рабочей группы в жи�

вописных уголках Украины стали уже хорошей тра�

дицией. Приятным сюрпризом для всех участников

конференции в этот раз стало посещение Святогор�

ской Лавры, расположенной на берегу Северского

Донца.

Актуальной и насыщенной была научная прог�

рамма конференции, собравшая ведущих специа�

листов в области кардиологии для обсуждения но�

вейших тенденций в понимании хронической сер�

дечной недостаточности (ХСН) – распространен�

ного, многоликого и опасного синдрома, приобре�

тающего статус отдельного заболевания.

Во время открытия конференции модератор нацио�нальной Рабочей группы по сердечной недостаточ�ности (СН), профессор Леонид Георгиевич Воронков,

подчеркнул значимость таких ежегодных встреч,

на которые собираются специалисты из разных

уголков Украины. Это прекрасная возможность

для врачей в атмосфере профессионального об�

щения получить новые знания, обменяться мне�

ниями, поделиться личным опытом. Не удивитель�

но, что ежегодные заседания Рабочей группы –

важное и ожидаемое событие для украинских

кардиологов.

Одной из особенностей заседаний Рабочей группы

по СН является разносторонний подход к проблеме.

Так, в первом докладе конференции профессор

О.И. Жаринов рассказал о современных подходах

к диагностике ХСН, подчеркнул значимость своевре�

менного выявления патологии с помощью новейших

диагностических возможностей. Актуальные вопро�

сы терапии ХСН затронули академик АМН Украины

Г.В. Дзяк, осветивший клиническую проблему

блокады ренин�ангиотензин�альдостероновой сис�

темы (РААС) при ХСН, профессор Л.Г. Воронков,

рассказавший о роли β�блокаторов при данном син�

дроме, а также профессор А.И. Дядык, представив�

ший интересные данные по применению сердечных

гликозидов и диуретиков. О лечении аритмий и при�

менении пейсмейкеров у больных с ХСН рассказал

профессор О.С. Сычев. Представления о примене�

нии современных лекарственных препаратов в ком�

плексном лечении данной патологии удачно допол�

нил доклад профессора А.Э. Багрия, в систематизи�

рованном виде представившего данные о роли неме�

дикаментозных подходов в клиническом ведении

больных ХСН. Теперь известно, что такие изменения

в образе жизни пациента, как отказ от курения, сни�

жение потребления алкоголя, модификация пита�

ния, адекватный режим физической нагрузки и дру�

гие, могут оказать благоприятное влияние на клини�

ческое течение данного синдрома. Установлено, что

повышение знаний пациента об этих аспектах лече�

ния снижает риск развития декомпенсации. Не слу�

чайно одним из результатов работы конференции

стало принятие решения об издании соответствую�

щего информационного пособия для больных ХСН.

Существенный интерес вызвал доклад профессо�

ра Бориса Михайловича Тодурова, посвященный

современным возможностям кардиохирургии

и трансплантологии. Напомним, что именно про�

фессор Тодуров впервые в Украине успешно осу�

ществил пересадку сердца. Докладчик подчеркнул,

что, хотя операции подобного рода не могут решить

проблему, в целом их проведение дает реальный

шанс существенного продления жизни и улучшения

ее качества пациентам с терминальной стадией СН.

Подводя итог работы конференции в целом, сле�

дует отметить, что разнообразие тем, присутствие

ведущих украинских ученых и прекрасная органи�

зация заслужили самой высокой оценки всех ее

участников. Излагая основные моменты докладов

специалистов, мы постараемся отразить наиболее

интересные аспекты.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кар�диологии и функциональной диагностики Националь�ной медицинской академии последипломного образо�вания им. П.Л. Шупика Олег Иосифович Жаринов:


ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

74

– В последние годы в области диагностики СН

наблюдается значительный прогресс, появляется

много новых данных. Подходы к диагностике ХСН

интересуют уже не только кардиологов, но и врачей

других специальностей, а развитие клинических

симптомов ХСН рассматривается как один из кри�

териев, по которому оценивают эффективность

и безопасность лечения.

Особенностью последних рекомендаций, касаю�

щихся диагностики и лечения данной патологии,

является акцент на тесной взаимосвязи между ост�

рой и ХСН. Для СН характерны различные клини�

ческие проявления: периферические отеки, за�

стойные явления в легких, синдром низкого сер�

дечного выброса и другие. Кроме того, повышен�

ное внимание уделяется диагностике правосердеч�

ной СН, сильно отличающейся как по механизмам

развития, так и по подходам к лечению. В послед�

них европейских рекомендациях выделяются три

группы СН в зависимости от особенностей тече�

ния: это впервые возникшая СН с острым или по�

степенным началом, транзиторная СН (ранее не

выделялась), а также собственно ХСН (персисти�

рующая, стабильная, нарастающая либо деком�

пенсированная). Введение данной классификации

в практику имеет большое значение, поскольку

способствует более дифференцированному подхо�

ду к лечению. Действующая Американская клас�

сификация СН (АСС/АНА) отличается от класси�

фикации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко тем,

что учитывает стадии (А, Б), предшествующие СН.

Такой подход нацеливает врача на профилактику

возникновения клинически явной СН с помощью

подходов, прошедших проверку в формате доказа�

тельной медицины.

При диагностике СН необходимо обращать вни�

мание на адекватность системной перфузии, вклад

факторов, способствующих развитию СН, наличие

сопутствующих заболеваний; важно уточнить, яв�

ляется ли состояние больного началом заболева�

ния, либо обострением хронической патологии,

а также определить, сохранена либо снижена фрак�

ция выброса левого желудочка. Ключевыми эле�

ментами такой оценки являются рентгенография

органов грудной клетки, электрокардиография,

эхокардиография.

Кроме того, у пациентов с одышкой неуточненно�

го характера целесообразно измерение концентра�

ций натрий�уретических пептидов (NTpro�BNP или

BNP), причем для установления окончательного

диагноза необходима интерпретация полученных ре�

зультатов в контексте других клинических данных.

Диагностика острого коронарного синдрома как

возможной причины госпитализации вследствие

СН включает оценку ЭКГ и определение уровня

тропонинов. При физикальном обследовании боль�

ного важно обращать внимание на избыток жидкос�

ти в организме, выраженность которого определяет

тактику диуретической терапии.

Новым положением последних рекомендаций

стало также выделение провоцирующих факторов

острой СН. Сюда относят острый коронарный син�

дром, ишемию, тяжелую АГ, аритмии, инфекцион�

ные состояния, легочную тромбоэмболию, почеч�

ную недостаточность, отсутствие приверженности

к лечению или режиму и диете. В качестве одной из

ключевых причин декомпенсации больных ХСН

в настоящее время рассматривают плохой компла�

йенс пациента к выполнению врачебных рекомен�

даций.

Говоря о конкретных признаках СН, следует от�

метить, что данное состояние характеризуется це�

лым рядом нарушений, выявляемых на ЭКГ. Важ�

ным новым критерием является определение бло�

кады левой ножки пучка Гиса, проявляющейся

в асинхронности сокращений желудочков сердца

как одного из факторов, определяющих рефрак�

терность пациента к медикаментозному лечению.

На сегодня это один из важных критериев для на�

значения ресинхронизирующей терапии. Немало�

важным аспектом обследования является также

поиск бессимптомной дисфункции левого желу�

дочка. В настоящее время во многих странах гово�

рят о необходимости проведения скрининговых

эхокардиографических исследований, позволяю�

щих выявить дисфункцию сердца на ее доклини�

ческом этапе.

В группу больных СН с сохраненной фракцией

выброса левого желудочка относят пациентов, у ко�

торых фракция выброса превышает 45%. Фракция

выброса выше 45�50% выявляется примерно у по�

ловины больных СН и часто определяется как «диа�

столическая СН». Если говорить о долгосрочном

прогнозе выживания пациентов, он более серьез�

ный у пациентов с систолической дисфункцией,

но частота госпитализаций при систолической

и диастолической СН не отличается. Кроме того,

указанные варианты СН отличаются по этиологи�

ческим факторам, механизмам формирования, фи�

зикальным изменениям, систолической функции

сердца и допплеровским показателям атриовентри�

кулярных потоков.

Дополнительными методами исследования, ко�

торые назначаются в зависимости от клинической

ситуации, являются компьютерная и магнитно�

резонансная томография, радионуклидная вентри�

кулография, определение функции легких, нагру�

зочный тест, холтеровское мониторирование ЭКГ,


ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

75

коронарная ангиография, эндомиокардиальная био�

псия и другие. Многим пациентам с клиническими

признаками СН показана коронарная ангиогра�

фия, поскольку во многих случаях, когда СН обус�

ловлена ишемической болезнью сердца, реваскуля�

ризация миокарда позволяет значительно улучшить

качество жизни пациентов.

Не следует забывать и о прогностической значи�

мости диагностических критериев. Неблагоприят�

ными прогностическими факторами при СН явля�

ются пожилой возраст, гипотензия, недавняя частая

госпитализация, сложные желудочковые нарушения

ритма, перенесенный инфаркт миокарда, высокий

функциональный класс (NYHA III�IV), низкая

фракция выброса левого желудочка, высокий уро�

вень натрийуретического пептида.

Ректор Днепропетровской государственной меди�цинской академии, заведующий кафедрой госпиталь�ной терапии № 2, академик АМН Украины, профессорГеоргий Викторович Дзяк:

– В Российских рекомендациях (2008) указано,

что «ХСН представляет собой синдром с целым ком�

плексом характерных симптомов, которые связаны

с неадекватной перфузией органов и тканей в покое

или при нагрузке и часто сопровождаются задер�

жкой жидкости в организме. Первопричиной ХСН

является ухудшение способности сердца к наполне�

нию или опорожнению, обусловленное поврежде�

нием миокарда, а также дисбалансом вазоконстрик�

торных и вазодилатирующих гуморальных систем».

Таким образом, ХСН в современном понимании –

это синдром, сопровождающий другие патологии,

при этом лечение ХСН без учета основного заболе�

вания недостаточно эффективно. Вместе с тем

именно ХСН становится причиной высокой смер�

тности пациентов. В течение двух лет после поста�

новки диагноза умирает 37% мужчин и 33% женщин,

а уже через 6 лет – 82 и 67% соответственно. Следует

отметить, что пик выявления ХСН наблюдается

в возрастной группе 70�79 лет, причем основным

этиологическим фактором в данном случае выступа�

ет артериальная гипертензия (АГ).

Концепция сердечно�сосудистого континуума

подразумевает общность патофизиологических ме�

ханизмов, которые обусловливают последователь�

ное развитие сердечно�сосудистых заболеваний –

от факторов риска до острых и хронических ослож�

нений, а также гибели больных. Один из механиз�

мов, который играет ключевую роль в сердечно�

сосудистом континууме, – активация РААС при АГ.

В последнее время в терапии АГ большое значение

придается уникальным возможностям блокаторов

РААС, открытию которых предшествовали долгие

десятилетия научного поиска. На сегодня известно,

что ангиотензин II играет ключевую роль в повреж�

дении органов при АГ, способствуя развитию ате�

росклероза, вазоконстрикции, гипертрофии, фиб�

роза и ремоделирования сосудов и миокарда, эндо�

телиальной дисфункции, апоптоза, снижению ско�

рости клубочковой фильтрации, появлению проте�

инурии и т. д. Все эти изменения обусловливают

прогрессирование сердечно�сосудистой патологии

и развитие сосудистых событий.

Особое значение в кардиологии имеет такая проб�

лема, как гипертрофия левого желудочка. Она раз�

вивается уже на самых ранних этапах кардиоваску�

лярного континуума и является одним из основных

независимых факторов риска сердечно�сосудистой

заболеваемости и смертности. В частности, наруше�

ние сократимости и наполнения левого желудочка,

опосредованное гипертрофией, приводит к СН.

При этом прогрессирование дисфункции левого же�

лудочка при ХСН напрямую связано с активностью

РААС. Наиболее существенную роль в развитии ги�

пертрофии и ремоделирования левого желудочка иг�

рает собственная кардиальная гормональная систе�

ма. Плазменная часть РААС составляет всего 10%

и вызывает немедленные эффекты (сердечные, по�

чечные), в то время как большая часть (90%) РААС

распределена в различных тканях и ответственна за

длительные эффекты, в том числе за формирование

необратимых изменений в органах и тканях. Ангио�

тензинпревращающий фермент (АПФ) в тканях сер�

дца первично представлен в эндотелиальных клетках

и фибробластах, больше в предсердиях, чем в желу�

дочках, он присутствует во всех клапанах, сосудах

сердца, аорте, легочных артериях, эндокарде и эпи�

карде. Собственно сократительная система сердца

содержит относительно мало АПФ: здесь превраще�

ние ангиотензина I в ангиотензин II происходит

преимущественно альтернативным путем – с помо�

щью химаз.

Различные этапы РААС являются перспективны�

ми для медикаментозного вмешательства. Так, бло�

када РААС может осуществляться путем примене�

ния прямых ингибиторов ренина, β�блокаторов, ин�

гибиторов АПФ (иАПФ), антагонистов альдостеро�

на, селективных блокаторов рецепторов к ангиотен�

зину. В настоящее время доказано, что ингибиторы

АПФ представляют собой «краеугольный камень»

в лечении ХСН. При функции выброса левого желу�

дочка менее 40% применение иАПФ достоверно по�

вышает продолжительность жизни пациентов,

уменьшает количество госпитализаций, обусловлен�

ных клиническим ухудшением состояния больных,

снижает риск развития повторного инфаркта мио�

карда и нестабильной стенокардии, улучшает


ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

76

клинико�функциональное состояние больного. Та�

ким образом, иАПФ показаны всем больным ХСН,

независимо от этиологии заболевания и стадии про�

цесса, причем, чем раньше начато лечение, тем

больше шансы на успех и продление жизни пациен�

та. Мало того, неназначение иАПФ не может счи�

таться оправданным, поскольку приводит к повы�

шению риска смерти декомпенсированных боль�

ных. Положительные эффекты иАПФ на течение

ХСН проявляются не только при выраженной АГ,

но и при исходно низком систолическом АД (85�

100 мм рт. ст.). При этом стартовая доза препарата

должна быть снижена в 2 раза.

Говоря о роли альдостерона в патогенезе сердечно�

сосудистых осложнений, следует отметить, что по�

вышение его концентрации ведет к потенцирова�

нию эффектов ренин�ангиотензиновой системы.

Получены убедительные доказательства роли аль�

достерона в патологических структурных изменени�

ях сердца и сосудов, что имеет особое значение при

ремоделировании сердечно�сосудистой системы

у больных с АГ, ХСН.

Важным доказательством кардиопротекторных

свойств антагонистов альдостерона стало многоцен�

тровое исследование RALES, в котором оценивалось

влияние низких (25�50 мг/сут) доз спиронолактона,

назначенных в дополнение к иАПФ и диуретику,

на смертность больных с ХСН III�IV функциональ�

ного класса с фракцией выброса 35% и менее. Ис�

следование было прекращено досрочно в связи с бо�

лее выраженной положительной динамикой функ�

ционального состояния и более низкой смертностью

в группе больных, получавших спиронолактон.

Так, при комбинированной терапии смертность от

всех причин снижалась на 30%, смертность от сер�

дечно�сосудистых событий – на 35% по сравнению

с контрольной группой. Под влиянием терапии спи�

ронолактоном общее число госпитализаций умень�

шилось на 17%, а госпитализаций в связи с деком�

пенсацией ХСН – на 35%. Таким образом, данное

исследование наиболее объективно подтвердило без�

опасность и хорошую переносимость сочетания ма�

лых доз антагониста альдостерона с традиционной

терапией ХСН, а также явилось одним из первых

убедительных доказательств эффективности так на�

зываемой полной блокады РААС в лечении больных

с ХСН.

Руководитель отдела сердечной недостаточностиНационального научного центра «Институт кардиоло�гии им. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор меди�цинских наук, профессор Леонид Георгиевич Воронков:

– Согласно рекомендациям Европейского общес�

тва кардиологов β�блокаторы рекомендуются для ле�

чения всех пациентов со стабильной (легкой,

умеренной и тяжелой) СН, обусловленной ишеми�

ческой и неишемической кардиомиопатией со сни�

женной фракцией выброса левого желудочка, нахо�

дящихся на стандартном лечении диуретиками

и иАПФ, за исключением противопоказаний. В ряде

исследований доказано значительное снижение рис�

ка смерти и частоты госпитализаций при добавле�

нии β�блокаторов в схему лечения ХСН. Согласно

расчетам при наличии в Украине около 1,5 млн боль�

ных ХСН надлежащее назначение им β�блокаторов

позволит избежать смерти примерно 24 тыс. человек

ежегодно.

В списке препаратов данной группы, рекомендо�

ванных к применению Европейским обществом

кардиологов (2005), указаны следующие средства

и их максимальные дозировки: бисопролол

(10 мг/сут), карведилол (50�100 мг/сут), ретардная

форма метопролола сукцината (CR/XL)

(200 мг/сут), а также небиволол (10 мг/сут).

Какой же препарат выбрать для лечения пациента

с ХСН с учетом критериев эффективности и без�

опасности? Судя по данным доказательной медици�

ны, наиболее действенным в отношении снижения

смертности пациентов с ХСН является карведилол.

Согласно данным исследования COPERNICUS ле�

чение карведилолом привело к снижению смер�

тности на 35% по сравнению с группой плацебо.

Применение карведилола у больных ХСН IV фун�

кционального класса с фракцией выброса ≤25%

позволяет предотвратить в течение года 71 смер�

тельный исход на каждую 1 тыс. пациентов, что пре�

вышает величины аналогичных расчетных показа�

телей для других β�блокаторов. Кроме того, прове�

денный в США метаанализ ряда соответствующих

исследований позволяет говорить о более выражен�

ном в сравнении с метопрололом CR/XL влиянии

карведилола на улучшение фракции выброса левого

желудочка у больных ХСН. По данным крупного

сравнительного многоцентрового исследования

СОМЕТ, более низкая смертность пациентов с ХСН

на фоне приема карведилола по сравнению с метоп�

рололом не была связана с различиями в выражен�

ности замедления ими частоты сердечных сокраще�

ний. Предполагается, что более выраженный про�

гнозмодулирующий эффект карведилола у больных

с ХСН связан с тем, что его молекула содержит три

активных радикальных группы, обеспечивающие

соответственно блокаду как β1, так и β2�рецепто�

ров, β1�рецепторов, а также антиоксидантную за�

щиту. При этом блокада β1�рецепторов обеспечива�

ет периферическую вазодилатацию, способствую�

щую разгрузке сердца и улучшению перфузии ске�

летных мышц, увеличивает почечный кровоток

и диурез, снижает темпы развития гипертрофии


ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

77

миокарда. Блокада β2�рецепторов способствует

нормализации метаболических процессов в миокар�

де, в частности увеличивает экстракцию миокардом

лактата и снижает экстракцию свободных жирных

кислот.

Кроме того, показано, что применение карведило�

ла, в том числе через антиоксидантный эффект, при�

водит к выраженному снижению концентрации

фактора некроза опухолей TNF�α в плазме крови.

Известно, что TNF�α является наиболее хорошо изу�

ченным фактором гумoрального звена иммуновос�

палительной активации при ХСН, а существенное

повышение его уровня в плазме сопутствует перехо�

ду СН в терминальную стадию.

Применение карведилола также способствует

увеличению биодоступности оксида азота в со�

судистой стенке, как опосредованно, так и за счет

выраженных антиоксидантных свойств, предуп�

реждающих химическую нейтрализацию NO сво�

бодными радикалами. Доказано, что состояние

эндотелиальной функции коррелирует с прогнозом

5�летней выживаемости у больных ХСН. Наши ис�

следования показали, что применение карведилола

(препарат Кориол) в течение 12 нед приводит

к приросту диаметра плечевой артерии в фазе реак�

тивной гиперемии (эндотелийзависимая вазодила�

тация) у больных с ХСН. По данным метаанализа,

проведенного в 2007 г., включившего 11 952 пациен�

тов с ХСН, карведилол проявляет наибольший

в сравнении с другими β�блокаторами, рекомендо�

ванными для лечения ХСН, превентивный эффект

в отношении развития фибрилляции предсердий.

Препарат обеспечивает наиболее полную (β1 и β2)

блокаду симпатической системы, уменьшая симпа�

тическую активность сердца и максимально снижая

темпы прогрессирования СН.

Необходимость назначения высоких доз β�адре�

ноблокаторов при ХСН может приводить к неоправ�

данным опасениям со стороны врачей. Однако в ря�

де исследований показана хорошая переносимость

терапии высокими дозами β�блокаторов у пациентов

с ХСН. Кроме того, по данным американского ре�

гистра CIM�HF, высокие дозы β�блокаторов, в том

числе карведилола, достаточно хорошо переносятся

пациентами с хроническими обструктивными забо�

леваниями легких, которые нередко встречаются

у таких пациентов.

К сожалению, назначение украинскими врачами

β�блокаторов при ХСН далеко от оптимального,

о чем свидетельствуют результаты опроса кардиоло�

гов и терапевтов из разных регионов Украины, про�

веденного в 2006 г. За последнее время ситуация ма�

ло изменилась. Соответствующее обучение врачей

и внедрение четких стандартов лечения ХСН через

систему страховой медицины должно помочь улуч�

шить текущее положение дел.

Доктор медицинских наук, профессор кафедры внут�ренних болезней общей практики и семейной медициныДонецкого национального медицинского университетаим. М. Горького Андрей Эдуардович Багрий:

– Хотя основой современного лечения ХСН яв�

ляется применение фармакологических средств,

в последнее время все большее внимание уделяется

немедикаментозным подходам в ведении таких па�

циентов. Модификация образа жизни при ХСН

и соответствующие специальные мероприятия,

осуществляемые под врачебным контролем, позво�

ляют избежать ряда осложнений и вносят свой

вклад в сохранение стабильного клинического со�

стояния таких больных. Сюда относятся отказ от ку�

рения, ограничение употребления алкоголя, режим

питания, контроль и коррекция массы тела, а также

соблюдение рекомендаций относительно физичес�

кой активности, вакцинирования, сексуальной ак�

тивности, путешествий, приема некоторых сопутс�

твующих препаратов, своевременного выявления

и лечения депрессивных расстройств, нарушений

дыхания во сне.

Хотя специальныe проспективныe исследования

об эффектах прекращения курения при ХСН не про�

водились, по согласованному мнению экспертов от�

каз от курения является важным компонентом моди�

фикации поведения таких пациентов. Что касается

алкоголя, то его употребление нужно строго ограни�

чить 10�20 г в сутки, т.е. примерно одним бокалом

вина в день. Необходимо помнить перечень препара�

тов, которые противопоказаны пациентам с ХСН,

поскольку их прием может обусловить ухудшение их

клинического состояния и даже клинического про�

гноза. Сюда относятся нестероидные противовоспа�

лительные средства, глюкокортикоиды (кроме спо�

радического их применения с целью коррекции ги�

потензии), антиаритмические средства I класса, бло�

каторы кальциевых каналов (кроме амлодипина, фе�

лодипина, а также верапамила или дилтиазема при

диастолической ХСН).

Самостоятельный мониторинг массы тела, допус�

кающий возможность первоначальной самостоя�

тельной коррекции доз диуретиков, в настоящее вре�

мя рассматривается как стандартный рекомендуе�

мый подход в ведении амбулаторных пациентов

с ХСН. Пациентам с ожирением следует рекомендо�

вать диетические мероприятия, направленные на

снижение массы тела, которые, однако, должны осу�

ществляться с осторожностью у лиц III�IV класса по

NYHA. Что касается стабильных эуволемичных па�

циентов с ХСН и избыточной массой тела (ИМТ


ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

78

>25<30 кг/м2), то у них ее снижение, по�видимому,

нецелесообразно, поскольку, по последним данным,

избыточный вес при ХСН ассоциируется с лучшим

долгосрочным прогнозом выживания по сравнению

с пациентами с нормальной и особенно со снижен�

ной массой тела.

Ограничение потребления поваренной соли (но

не бессолевая диета) остается актуальной рекомен�

дацией для больных с ХСН, в том числе в гемодина�

мически стабильном состоянии. Наиболее рацио�

нально сформулированы соответствующие подхо�

ды в рекомендациях АНА (2008): нет солонки на

столе; использование вместо соли других специй;

приготовление пищи без соли; употребление све�

жих (неконсервированных) овощей; отказ от упо�

требления чипсов, пиццы, супов и других полу�

фабрикатов.

Гемодинамически стабильным (не декомпенси�

рованным) пациентам показаны регулярные дози�

рованные физические нагрузки под врачебным

контролем, поскольку они существенно улучшают

их качество жизни и, по некоторым данным, пока�

затели клинического прогноза. Сексуальная ак�

тивность повышает риск декомпенсации гемоди�

намики у пациентов III�IV ФК; профилактичес�

кий прием нитратов приемлем, однако последние

несовместимы с ингибиторами фосфодиэстеразы

5 типа (виагра и др.). Что касается контрацепции

и планирования беременности, то обсуждение

этих вопросов с пациенткой рекомендуется для

формирования взвешенной позиции, основанной

на отчетливом понимании соответствующего рис�

ка. Говоря о путешествиях, следует помнить о не�

желательности пребывания пациентов с ХСН на

высотах более полутора километров, в условиях

жаркого и влажного климата, а также о повышен�

ном риске тромбоэмболических осложнений при

длительном неподвижном/малоподвижном на�

хождении в транспортных средствах. Кроме того,

целесообразным является вакцинирование (пнев�

мококком, антигрипозной сывороткой) пациентов

с ХСН учитывая повышенный риск у них ослож�

нений пневмонией и гриппом. Повышение зна�

ний больных о природе ХСН, о целях, сути и воз�

можных побочных эффектах лекарственной

терапии, о стандартах поведения в быту и само�

контроля клинического состояния является

важной составляющей курации таких пациентов,

позволяющей благоприятным образом влиять на

клинические проявления ХСН. Создание соот�

ветствующего информационного сайта и методи�

ческой литературы, предназначенных для пациен�

тов с ХСН, представляется актуальной задачей

ближайшего будущего.

Заведующий кафедрой внутренних болезней, общейпрактики и семейной медицины Донецкого националь�ного медицинского университета им. М. Горького, док�тор медицинских наук, профессор Александр ИвановичДядык:

– Говоря о применении сердечных гликозидов

в терапии ХСН, нельзя игнорировать данные

крупнейшего исследования DIG (1997), в котором

исследовалась эффективность и безопасность ди�

гоксина (Д) у пациентов с синусовым ритмом

ХСН. Дополнительный анализ исследования, про�

веденный в 2003 г. с учетом концентраций действу�

ющего вещества в плазме крови, показал неожи�

данные результаты. Так, в группе больных, кон�

центрация Д в крови которых была 1,2 нг/мл и бо�

лее, частота летальных исходов составляла 40%

против 29,9% при концентрации 0,5�0,8 нг/мл, что

заметно ниже, чем в группе плацебо. То есть, ре�

зультаты исследования ставят под сомнение при�

нимаемую как аксиому точку зрения о том, что

сердечные гликозиды не влияют на летальность

пациентов с ХСН. Авторы анализа заключают, что

в данной категории больных необходимо исполь�

зование низких дозировок Д (0,25, лучше –

0,125 мг/сут), причем плазменные уровни действу�

ющего вещества не должны превышать 0,8 нг/мл

(в опровержение ранее рекомендовавшегося тера�

певтического уровня 2 нг/мл). Таким образом,

при применении низких доз Д имеет место дока�

занное снижение летальности и госпитализаций

у широкого спектра больных (мужчин и женщин)

как с сохраненной, так и сниженной фракцией

выброса левого желудочка. По мнению авторов

данного исследования, назначение Д показано

при систолической СН у симптомных больных,

принимающих иАПФ и/или антагонисты рецепто�

ров к ангиотензину, а также β�блокаторы.

Дигоксину свойственны уникальные свойства, не

встречающиеся у других препаратов, применяемых

при СН. В адекватных дозировках препарат, увели�

чивает фракцию выброса левого желудочка, улучша�

ет почечную функцию, уменьшает клинические

проявления СН, не снижает толерантность к физи�

ческой нагрузке и характеризуется хорошей перено�

симостью. В многочисленных исследованиях пока�

заны благоприятные нейрогуморальные эффекты

малых дозировок Д (снижение активности симпати�

ческой нервной системы и повышение – парасимпа�

тической) при застойной СН. Кроме того, одним из

потенциальных благоприятных эффектов препарата

является снижение частоты сердечных сокращений

прежде всего у больных с фибрилляцией предсердий.

Кроме того, данные исследования CAFE свидетельс�

твуют в пользу синергического эффекта между Д


ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

79

и карведилолом. Показаниями к назначению Д яв�

ляются: фибрилляция предсердий с частотой сер�

дечных сокращений более 80 уд/мин в покое и бо�

лее 110�120 уд/мин при нагрузке, а при синусовом

ритме – II�IV класс по NYHA и наличие систоли�

ческой дисфункции левого желудочка на фоне при�

ема оптимизированных ранее доз нейрогумораль�

ных антагонистов (иАПФ или блокаторы рецепто�

ров ангиотензина, β�блокаторы, антагонисты аль�

достерона).

Современная тактика применения Д при ХСН не

предполагает использование его нагрузочных доз,

концентрации в сыворотке крови поддерживаются

в пределах 0,6�1,2 нг/мл. У больных с нормальной

функцией почек, сохранной мышечной массой при

отсутствии тяжелых сопутствующих заболеваний до�

за Д составляет 0,125� 0,25 мг/сут, у пожилых лиц –

0,00625�0,125 мг/сут.

Говоря о стратегии диуретической терапии, про�

фессор А.И. Дядык подчеркнул, что назначение пре�

паратов начинается с минимально эффективных доз

с последующим титрованием дозы для достижения

желаемого эффекта, при этом потеря массы тела

у отечного больного должна составлять в среднем

1 кг/сут. В случае недостаточной эффективности

возможно добавление диуретика другого класса. Те�

рапия требует постоянного контроля уровней диуре�

за, натрийуреза, артериального давления, электро�

литов, центральной гемодинамики и других показа�

телей. Длительную диуретическую терапию нельзя

прерывать остро в связи с развитием «синдрома

рикошета».

В целом адекватное назначение диуретиков при

острой СН позволяет добиться быстрого улучшения

клинической картины, уменьшения отеков и легоч�

ного застоя. Вместе с тем, отсутствие крупномас�

штабных исследований не позволяет говорить о том,

что диуретическая терапия увеличивает продолжи�

тельность жизни пациентов с СН и требует клини�

ческого искусства в связи с риском развития жизне�

опасных побочных эффектов.

Руководитель отдела аритмий сердца Националь�ного научного центра «Институт кардиологииим. Н.Д. Стражеско» АМН Украины, доктор меди�цинских наук, профессор Олег Сергеевич Сычев:

– Говоря о наджелудочковых нарушениях ритма

сердца при ХСН, прежде всего следует остановить�

ся на роли фибрилляции предсердий. Существуют

данные, что наличие фибрилляции предсердий по�

вышает риск застойной СН примерно втрое, при�

чем еще в большей степени у пациентов с высоким

риском кардиоваскулярных осложнений (регистр

REACH, 2006). Сочетание ХСН и фибрилляции

предсердий (или трепетания предсердий) требует

достаточно жесткого соблюдения стандартов веде�

ния таких пациентов, мотивированного соответс�

твующими данными доказательной медицины.

При кардиоверсии назначение непрямых антико�

агулянтов (НАК) показано независимо от ее спосо�

ба (электрический или фармакологический)

при пароксизмах длительностью более 48 ч (или не�

известной продолжительности), в течение 3�4 нед

перед и после процедуры. Неотложная кардиовер�

сия при острой фибрилляции предсердий с призна�

ками нестабильной гемодинамики может прово�

диться без длительной антикоагулянтной терапии

на фоне болюсного введения низкомолекулярных

гепаринов.

Ценным диагностическим подходом, позволяю�

щим выявить высокий риск инсульта у пациентов

с планируемой кардиоверсией (наличие тромба в ле�

вом предсердии, спонтанное эхоконтрастирование,

низкая скорость изгнания крови из ушка, то есть

<20 м/с) является чреспищеводная эхокардиогра�

фия, которая в случае отсутствия вышеуказанных

признаков позволяет существенно (на 3�4 нед)

сократить сроки антикоагулянтной терапии.

Длительная поддерживающая терапия с помо�

щью НАК у пациентов с фибрилляцией предсердий

и СН и/или фракцией выброса левого желудочка

<35% предусматривает поддержание международ�

ного нормализованного отношения (МНО) в пре�

делах 2,0�3,0, а при ревматических пороках сердца,

клапанных протезах, внутрисердечных тромбах –

в пределах 2,5�3,5. Применительно к случаям, когда

нет возможности определять МНО, следует пом�

нить, что значениям МНО 2,0�3,0 приблизительно

соответствует значение протромбинового индекса

50�60%. На начальном этапе терапии при постоян�

ной форме фибрилляции предсердий МНО следует

определять не реже 1 раза в неделю, а после стаби�

лизации его целевой величины – не менее 1 раза

в месяц.

Оптимальным медикаментозным подходом к со�

хранению восстановленного синусового ритма у па�

циентов с ХСН является использование амиодарона.

При соответствующих показаниях может быть реко�

мендована радиочастотная катетерная абляция.

Последнее касается случаев неадекватного контро�

лируемого ритма желудочков, наличия дополнитель�

ных путей проведения, реанимированной внезапной

смерти, связанной с фибрилляцией предсердий/тре�

петанием предсердий, а также непереносимости

медикаментозной терапии.

При постоянной форме фибрилляции предсердий

у пациентов с ХСН оптимальным методом контроля

частоты желудочковых сокращений является ис�

пользование комбинации дигоксина и β�блокаторов.


ПОДІЇ

СОБЫТИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

80

Касаясь проблемы внезапной сердечной смерти

(ВСС) следует констатировать, что на пациентов

с инфарктом миокарда и/или СН приходится 80% ее

случаев, причем риск аритмической смерти пропор�

ционально возрастает по мере снижения фракции

выброса левого желудочка (наиболее высокий у лиц

с ее величиной <20%). Такая же зависимость просле�

живается при возрастании класса по NYHA пациен�

тов с ХСН. Особенно высоким является риск выра�

женной аритмической смерти у пациентов с низкой

(<35%) фракцией выброса, сочетающейся с низкой

вариабельностью сердечного ритма и низкой баро�

рефлекторной чувствительностью, оцениваемой

с помощью специального стандартизированного

теста (увеличение в 6,7 и 8,7 раза соответственно).

В свое время в исследованиях CAST и CAST II

продемонстрировано существенное повышение рис�

ка ВСС у постинфарктных пациентов, в том числе

с дисфункцией левого желудочка, на фоне использо�

вания антиаритмических препаратов I класса. На�

против, длительное применение β�адреноблокаторов,

рекомендуемых в настоящее время для лечения

ХСН, сопряжено с существенным снижением риска

ВСС. В качестве примера можно привести результа�

ты испытаний карведилола у пациентов с клиничес�

ки манифестированной ХСН (USCP, 1996) и у боль�

ных с систолической дисфункцией левого желудочка

после инфаркта миокарда (CAPRICORN, 2001) –

снижение риска на 56 и 41% соответственно. Инги�

биторы АПФ также снижают риск ВСС у пациентов

с ХСН, что в 90�е годы было продемонстрировано

в формате доказательной медицины. Относительно

недавно (исследование GISSI�HF, 2008) получены

данные, свидетельствующие о способности омега�3

полиненасыщенных жирных кислот, обладающих

отчетливым антиаритмическим потенциалом, уме�

ренно (на 8%), однако статистически достоверно

снижать риск смерти у пациентов с ХСН, что, воз�

можно, в дальнейшем будет учтено в рекомендациях

по их лекарственной терапии.

Новые хирургические подходы в лечении фибрил�

ляции предсердий у пациентов с ХСН представля�

ются перспективными и требуют дальнейшего об�

общения соответствующего клинического опыта.

Постоянная ресинхронизирующая стимуляция же�

лудочков, показанная пациентам с ХСН III�IV функ�

ционального класса и низкой (<35%) фракцией вы�

броса левого желудочка (несмотря на оптимизиро�

ванную стандартную фармакотерапию) и широким

(>0,12 с) комплексом QRS, позволяет существенно

улучшить их клинико�гемодинамический статус,

качество жизни и долговременную выживаемость

(исследование CARE�HF, 2005, и др.). Имплантиру�

емые кардиовертеры дефибрилляторы являются еще

одним подходом с доказанной (в исследованиях

MADIT II, SCD�HF) эффективностью к улучшению

клинического прогноза пациентов с ХСН. В послед�

нее время в лечении пациентов с тяжелой ХСН полу�

чило распространение использование имплантируе�

мых устройств, сочетающих функции ресинхрониза�

ции желудочков и кардиовертера, которые позволя�

ют добиться наиболее впечатляющего прогресса

в снижении риска таких пациентов. К сожалению,

ввиду экономических трудностей использование

указанных высокотехнологичных инженерных под�

ходов в лечении больных с ХСН в Украине пока но�

сит спорадический характер. Хотелось бы надеяться

на постепенное улучшение ситуации в будущем.

Календар подій29 серпня – 2 вересня 2009 р., м. Барселона, Іспанія Щорічний конгрес Європейського кардіологічного товариства (ESC Congress 2009).Інформація: www.escardio.org

13316 вересня 2009 р., м. Бостон, США 133й щорічний з’їзд Американського товариства з серцевої недостатності.Інформація: www.hfsa.org

23 – 25 вересня 2009 р., м. Київ, Україна Х Національний конгрес кардіологів України. Інформація: www.strazhesko.org.ua

14315 грудня 2009 р., м. Москва, РосіяIV конгрес Загальноросійського товариства спеціалістів з серцевої недостатності (Сердечная недостаточность 2009). Інформація: www.ossn.ru

9312 грудня 2009 р., м. Мадрид, Іспанія Щорічний з’їзд Європейської асоціації ехокардіографії (Euroecho 2009). Інформація: www.euroecho.org


НОВИНИ ДОКАЗОВОЇ МЕДИЦИНИ

НОВОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

81

Эффективность и безопасность Crataegusэкстракта MS 1442 у пациентов с сердечнойнедостаточностью: исследование SPICEHolubarsch G. I.F., Colucci W.S., Meinertz T. et al.

Europ. Heart Journal, 2008, v. 10, p. 1255)1263Обоснование

В отличие от других препаратов боярышника,

имеющих в западных странах в основном статус пи�

щевых добавок, так называемый особый Crataegus

экстракт WS 1442 зарегистрирован в ряде европей�

ских государств в качестве лекарственного фито�

препарата для лечения легкой (II ФК по NYHA)

хронической сердечной недостаточности (ХСН).

В экспериментальных исследованиях было уста�

новлено, что данное средство обладает дозозависи�

мым положительным инотропным эффектом,

по механизму сходным с таковым для сердечных

гликозидов; эндотелийзависимым вазорелаксирую�

щим эффектом; антиоксидантными и противовос�

палительными свойствами; удлиняет потенциал

действия и повышает порог возникновения желу�

дочковых аритмий. В некоторых ограниченных

клинических исследованиях экстракт WS 1442 про�

демонстрировал способность улучшать переноси�

мость физической нагрузки и повышать фракцию

выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Неизученным

оставался вопрос о способности этого фитопрепа�

рата улучшать клиническое течение ХСН.

Цель исследованияОценить долговременное влияние экстракта WS

1442 на смертность и «морбидность» (возникнове�

ние клинических «событий») у пациентов с легкой

и умеренной (II�III ФК по NYHA) ХСН, а также его

безопасность.

Характеристика пациентов, методы и организацияисследования

Был рандомизирован 2681 пациент с ФВ ЛЖ <35 %

(в среднем – 24,4 %) с ХСН II�III ФК по NYHA ише�

мической и неишемической (ДКМП, гипертензив�

ное сердце) этиологии, получающих стандартную

фармакотерапию (диуретики – 85%, ингибиторы

ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) –

82%, бета�блокаторы – 63%). 1338 пациентам был

назначен WS 1442 в дозе 900 мг в сутки, 1343 – плаце�

бо. Группы приема WS 1442 и плацебо достоверно не

различались по основным клинико�демографичес�

ким, гемодинамическим характеристикам и по пере�

носимости велоэргометрической нагрузки. Срок

наблюдения пациентов составил 24 мес.

В качестве главной «конечной точки» исследова�

ния выбран комбинированный показатель кардио�

васкулярной смертности (внезапная сердечная

смерть – ВСС, смерть вследствие прогрессирую�

щей СН, фатальный инфаркт миокарда – ИМ)

и «морбидности» (нефатальный ИМ, госпитализа�

ция вследствие прогрессирования СН).

Результаты Вышеуказанный комбинированный показатель

кардиоваскулярной смертности/морбидности

практически не отличался в группах WS 1442

и плацебо (соответственно 28 и 29%, р=0,51), при�

чем статистически достоверных различий не обна�

ружилось ни по одному из отдельно взятых выше�

указанных сердечно�сосудистых событий. Вместе

с тем, в группе пациентов с ФВ ЛЖ >25% (1139,

или 42% от общего числа) частота внезапной смер�

ти оказалась достоверно (р=0,025) на 39,7% ниже

в группе WS 1442, чем в группе плацебо. Число за�

регистрированных побочных явлений за 2�летний

период наблюдения в группах лечения WS 1442

и приема плацебо было практически одинаковым.

ВыводыНесмотря на безопасность, применение Crataegus

экстракта MS 1442 не оказало значимого влияния

на показатели клинического прогноза пациентов

с ХСН II�III ФК и систолической дисфункцией

ЛЖ, получавших оптимизированную стандартную

терапию. Наряду с этим получены данные, свиде�

тельствующие в пользу потенциальной способнос�

ти данного средства снижать риск ВСС у пациентов

с некритически сниженной систолической фун�

кцией ЛЖ (ФВ >25%).

Комментарий Основной результат исследования является хо�

рошей иллюстрацией того, насколько важны для

клинической практики корректно спланирован�

ные масштабные рандомизированные испытания

лекарственных средств. Лишь они дают возмож�

ность объективно ответить на вопрос: целесооб�

разно ли использовать в широкой практике тот

или иной препарат, в пользу применения которо�

го при конкретной патологии свидетельствуют

предварительные обнадеживающие результаты

экспериментальных и ограниченных клинических

исследований? При отсутствии значимого влия�

ния Crataegus экстракта MS 1442 на основные по�

казатели клинического прогноза ХСН безопас�

ность его применения не может служить достаточ�

ным аргументом для его использования в лечении

таких пациентов. Некоторую «нишу» для дальней�

ших научных испытаний данного средства при

ХСН оставляет выявленное в исследовании

SPICE его редуцирующее влияние на одну из вто�

ростепенных конечных точек – частоту ВСС –

в подгруппе пациентов с ФВ ЛЖ >25%, что подра�

зумевает возможность проведения в дальнейшем

соответствующего отдельного специально спла�

нированного исследования.

Оценка влияния If ингибитора ивабрадинана морбидность и смертность у пациентовс коронарной болезнью и дисфункцией левогожелудочка: исследование BEAUTIFUL

Fox K., Ford I., Steg P. et al. Lancet, 2008, v. 372, p. 807)816.

ОбоснованиеЧастота сердечно�сосудистых событий у пациен�

тов со стабильной ишемической болезнью сердца




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

82

(ИБС) остается высокой даже на фоне современных

подходов к их лечению. Еще более высоким являет�

ся уровень смертности таких пациентов при нали�

чии у них систолической дисфункции ЛЖ.

При этом установлено, что превышающая норму

частота сердечных сокращений (ЧСС) является не�

зависимым предиктором (предсказующим факто�

ром) общей и сердечно�сосудистой смертности

у таких больных. Новое кардиоваскулярное средс�

тво ивабрадин, являющееся специфическим инги�

битором так называемого If тока в синоатриальном

узле, в дозо�зависимом порядке угнетает частоту

синусового ритма, не влияя при этом на другие по�

казатели сердечно�сосудистой системы (сократи�

мость и проводимость миокарда, реполяризацию

желудочков, артериальное давление). Ранее дока�

занное в рандомизированных исследованиях анти�

ишемическое действие ивабрадина позволило ре�

комендовать его как одно из средств лечения стено�

кардии у пациентов со стабильной ИБС.

Цель исследованияВыяснить, способно ли снижение ЧСС с помо�

щью ивабрадина, назначаемого в дополнение

к стандартной терапии, снизить риск смерти от сер�

дечно�сосудистых причин и показатели «морбид�

ности» у пациентов с хронической ИБС с систоли�

ческой дисфункцией ЛЖ.


В исследование включено 10 917 пациентов

с тщательно документированной ИБС (при ее ста�

бильном течении не менее чем три последних меся�

ца) и ФВ ЛЖ <40% в возрасте старше 55 лет (или

старше 18 лет в случае наличия сахарного диабета),

относящихся к I�III ФК по NYHA (61% – III ФК).

ИАПФ или блокаторы рецепторов ангиотензина ІІ

(БРА) принимали 90% обследованных, бета�блока�

торы – 87%, статины – 72%, диуретики – 59%, ан�

тагонисты – 44%, антитромботические препара�

ты – 4%. Ивабрадин (5479 пациентов) назначали

в дополнение к стандартному лечению начиная

с 5 мг в сутки с последующим увеличением до целе�

вой дозы – 7,5 мг 2 раза в сутки; 5438 больных полу�

чали вместо ивабрадина плацебо. Срок наблюдения

пациентов составил в среднем 19 мес.

Так называемой первостепенной (главной) ко�

нечной точкой исследования явился комбиниро�

ванный показатель «кардиоваскулярная смерть или

госпитализации по поводу острого ИМ, или госпи�

тализация в связи с усугублением СН». Анализиро�

вались также смертность от любой причины, от�

дельно кардиоваскулярная смертность, частота гос�

питализаций по поводу усугубления СН, частота

случаев острого ИМ, частота выполненных ревас�

куляризационных процедур и ряд других, в том чис�

ле комбинированных точек.

РезультатыСредняя исходная ЧСС составила 71,6 удара

в минуту. Ивабрадин замедлил ЧСС в среднем на 6

сокращений в минуту. При этом не обнаружено

влияния ивабрадина на первостепенную клиничес�

кую точку (число соответствующих клинических

событий в группе ивабрадина составило 15,4%,

а в группе плацебо – 15,3%; р=0,94). Ивабрадин

также не оказал значимого влияния на частоту

смерти от любой причины, частоту кардиоваску�

лярной и кардиальной смерти, госпитализаций по

поводу острого ИМ или нестабильной стенокардии.

Суммарная частота зарегистрированных побочных

явлений на фоне терапии ивабрадином, отражаю�

щая клиническую переносимость препарата, су�

щественно не отличалась от таковой на фоне прие�

ма плацебо. При анализе данных отдельно в группе

пациентов с исходной ЧСС >70 в минуту (5392 че�

ловека) также не было выявлено различий между

группами ивабрадина и плацебо как по первосте�

пенной конечной точке, так и отдельным показате�

лям, отражающим частоту смертельных исходов

и частоту госпитализаций по поводу СН (см. выше).

Вместе с тем в данной группе пациентов ивабрадин

существенно и статистически достоверно снижал

риск коронарных событий – госпитализаций по по�

воду острого ИМ (на 36%), ИМ либо нестабильной

стенокардии (на 22%), или коронарной реваскуля�

ризации (на 30%).

ВыводыСнижение частоты синусового ритма с помощью

ивабрадина не улучшает показатели кардиоваску�

лярного прогноза в общей популяции пациентов со

стабильной коронарной болезнью сердца и систо�

лической дисфункцией ЛЖ, однако достоверно

уменьшает риск коронарных событий в подгруппе

пациентов с исходной ЧСС >70 в минуту.

КомментарийИсследование BEAUTIFUL оказалось весьма

интересной и важной вехой на пути развития на�

ших представлений о патогенетической терапии

хронической ИБС, осложненной дисфункцией

ЛЖ. Логично думать, что отсутствие изначально

казавшегося весьма вероятным и теоретически хо�

рошо обоснованного положительного влияния

ивабрадина на показатели смертности в исследо�

вании BEAUTIFUL связано, в первую очередь,

с особенностями его дизайна. Скорее всего, уста�

новление минимальной границы ЧСС, позволяю�

щей включать пациентов в данное исследование,

на уровне 60 ударов в минуту явилось фактором,

в итоге заведомо снизившим шансы на получение

клинической выгоды от замедления ЧСС в данной

популяции испытуемых. Как показано выше, ис�

ходная ЧСС составила у них в среднем 71 удар

в минуту. Между тем данные соответствующих

клинических регистров и клинических испытаний

свидетельствуют о том, что у пациентов с ИБС

и ИБС с сопутствующей гипертензией, а также

у перенесших ИМ, существенное увеличение рис�

ка кардиоваскулярных осложнений наблюдается

при величинах ЧСС, превышающих 75�83 удара




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

83

в минуту (INVEST, 2005; CASS, 2008; Hjalmarsson

et al., 1990). По данным выполненного сотрудни�

ками отдела сердечной недостаточности ННЦ

«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»

АМН Украины проспективного наблюдения 267

пациентов с клинически манифестированной

ХСН (NYHA II�IV с ФВ ЛЖ <40%), с достоверно

худшей выживаемостью в течение 3 лет была со�

пряжена величина среднесуточной ЧСС >75 в ми�

нуту. Исходя из приведенных данных наиболее

перспективной клинической «мишенью» ивабра�

дина относительно его потенциального благопри�

ятного воздействия на сердечно�сосудистый про�

гноз, очевидно, все�таки являются пациенты с от�

носительно высокими исходными величинами

ЧСС (более 70�75 ударов в минуту) – его редуциру�

ющее последнее влияние на ЧСС выражено тем

более, чем выше исходная ЧСС. Тем не менее важ�

ным результатом исследования BEAUTIFUL ока�

залось то обстоятельство, что ивабрадин оправдал

свою «репутацию» высокоэффективного антиише�

мического средства, продемонстрировав способ�

ность снижать риск коронарных осложнений у па�

циентов со стабильной ИБС и ЧСС покоя >70

ударов в минуту даже на фоне приема ими совре�

менной стандартной схемы лекарственной тера�

пии, включающей бета�блокаторы, статины, инги�

биторы ИАПФ и антитромботические средства.

Возможность дать окончательный ответ на воп�

рос о перспективе использования ивабрадина в ка�

честве нового стандартного средства фармакотера�

пии хронической СН, скорее всего, появится после

завершения (ориентировочно в 2011 г.) крупного

мультицентрового исследования SHIFT, в которое

включено более 5 тыс. пациентов с клинически ма�

нифестированной ХСН (NYHA II�IV) и ФВ ЛЖ

<35% различного (как ишемического, так и неише�

мического) происхождения, имеющих исходную

ЧСС не менее 70 ударов в минуту.

Эффективность применения ирбесартанау больных с сердечной недостаточностьюи сохраненной фракцией выброса левогожелудочка: исследование I5PRESERVE

Massie B.M., Carson P.E., Mc Murray J.J. et al.N. Egl. J. Med., 2008, v. 359, p. 2456)2467

Обоснование До 50% пациентов с несомненными клинически�

ми признаками СН имеют нормальную или субнор�

мальную (т.е., по крайней мере, превышающую

45%) величину ФВ ЛЖ. В качестве патогенетичес�

ких механизмов СН у данной категории пациентов

рассматривается прежде всего нарушение диасто�

лического наполнения ЛЖ вследствие его гипер�

трофии (в первую очередь на фоне артериальной

гипертензии, АГ) миокардиального фиброза

и укорочения диастолы вследствие тахисистолии.

У таких пациентов отмечается достаточно высокая

смертность и госпитализируемость, частота

которых по данным ряда авторов, сопоставима с та�

ковыми для СН с систолической дисфункцией ЛЖ.

Поскольку благоприятное влияние блокады ренин�

ангиотензиновой системы (РАС) на показатели

клинического прогноза пациентов с ХСН, перенес�

ших ИМ, а также страдающих АГ и имеющих ги�

пертрофию миокарда, ранее доказано, было выдви�

нуто предположение, что блокада рецепторов ан�

гиотензина II способна уменьшить клинический

прогноз у больных с СН и сохраненной ФВ ЛЖ.

ЦельОценить влияние приема блокатора рецепторов

ангиотензина II ирбесартана на смертность и часто�

ту развития осложнений у больных с СН и сохра�

ненной ФВ ЛЖ.


В исследование включили 4128 пациентов в воз�

расте 60 лет и старше (в среднем 72 года), имеющих

симптомы СН и ФВ ЛЖ >45%. Необходимые усло�

вия для включения – наличие минимум одной гос�

питализации по поводу СН за предшествующие

6 мес либо клинико�функциональное состояние

пациента, соответствующее III или IV классу по

NYHA. Пациенты были рандомизированы на груп�

пы активного лечения (ирбесартан – 2067 больных)

и плацебо (2061 пациент). Среди пациентов, вклю�

ченных в исследование, преобладали женщины

(60%), лица III ФК по NYHA (76%); у 88% в анам�

незе была АГ, у 40% стенокардия, у 24% – перене�

сенный ИМ, фибрилляция предсердий у 29%, са�

харный диабет у 27%. Средняя величина фракции

выброса составила 60%. 83% пациентов принимали

диуретики, 25% – ингибиторы АПФ, 59% – бета�

блокаторы, 39% – антагонисты кальция, 27% – ни�

траты, 78% – антитромботические средства.

По всем вышеуказанным показателям, а также по

основным лабораторным параметрам группы ирбе�

сартана и плацебо не различались. К концу фазы

подбора дозы ирбесартана его целевого уровня

(300 мг) достигли 84% пациентов; средняя доза ак�

тивного препарата составила 275 мг. Наблюдение

длилось в среднем 49,5 мес. Первостепенной конеч�

ной точкой исследования служил комбинирован�

ный показатель «смерть от любой причины или гос�

питализация по сердечно�сосудистой причине (т.е.

СН, ИМ, нестабильная стенокардия, инсульт, нару�

шения ритма). В качестве второстепенных конеч�

ных точек рассматривались сердечно�сосудистая

смертность, смерть или госпитализация вследствие

СН, отдельно смерть от любой причины, стандар�

тизованный показатель качества жизни и динамика

концентрации NT�pro BNP в плазме крови через

6 мес лечения.

Результаты Не обнаружены различия по частоте достижения

первичной конечной точки исследования в группе

ирбесартана и плацебо (36 и 37% соответственно;




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

84

р=0,35), а также по другим конечным точкам,

включая смерть или госпитализацию вследствие

СН, сердечно�сосудистую смерть, смерть от любых

причин, частоту госпитализаций по поводу СН

и др. Не были зафиксированы статистически зна�

чимые различия между группами и по частоте раз�

вития ряда других дополнительных показателей, от�

ражающих развитие кардиоваскулярных осложне�

ний. Более того, хотя через 6 мес в обеих группах от�

мечалось достоверное увеличение балльного индек�

са качества жизни, различия в выраженности этих

изменений между группами отсутствовали. Частота

прекращения приема исследуемого препарата

в связи с развитием побочных эффектов в группах

активного лечения и плацебо не различалась, что

в целом свидетельствовало о хорошей переноси�

мости ирбесартана.

Комментарий Обескураживающе негативные результаты испы�

тания клинической эффективности ирбесартана

в исследовании I�PRESERVE еще раз привлекли

внимание к во многом не решенной пока проблеме

ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ. В дискуссии по данно�

му поводу отмечается, что в отличие от хроничес�

кой «систолической» ХСН появление клинических

симптомов СН у лиц с нормальной ФВ ЛЖ очевид�

но является продуктом более сложных патофизио�

логических взаимодействий, к каковым, кроме ги�

пертрофии и диастолической дисфункции ЛЖ, от�

носятся нарушение взаимодействия между ЛЖ

и сосудами вследствие уменьшения податливости

аорты и стенок сосудов, нарушение транспорта нат�

рия и воды в почках, а также, возможно, ряд других

мало изученных патофизиологических факторов.

Одновременно, принимая во внимание то обстоя�

тельство, что в других известных мультицентровых

исследованиях – CHARM – PRESERVED (с канде�

сартаном, 2003) и PEP�HF (c периндоприлом,

2007), куда также включались пациенты с ХСН

и сохраненной ФВ ЛЖ, были получены более бла�

гоприятные результаты (достоверное снижение

частоты госпитализаций по поводу СН), внимание

аналитиков сфокусировалось на особенностях са�

мого исследования I�PRESERVE. Отмечается, что

одной из причин отсутствия желаемого эффекта

ирбесартана был значительный процент включен�

ных в испытание пациентов, параллельно получаю�

щих препараты, уже блокирующие РАС (к концу

исследования 38% испытуемых принимали ингиби�

тор АПФ, 27% – спиронолактон, 72% – бета�блока�

торы). Другой потенциальной причиной неудачи

трайла могла быть неудовлетворительная диагнос�

тика СН – т.е. наличие иных причин одышки

(ХОЗЛ, ожирение) при отсутствии объективизации

диастолической дисфункции ЛЖ с помощью эхо�

кардиографии, что отмечают сами авторы исследо�

вания. Еще одно обстоятельство, которое могло

быть причиной отсутствия желаемого прогноз�мо�

дулирующего эффекта ирбесартана, – это хороший

базовый контроль уровня артериального давления

у испытуемых (средний уровень – 136/79

и 137/79 мм рт. ст. в группе активного лечения

и плацебо соответственно). Более того, сам по себе

контингент пациентов, вошедших в исследование

I�PRESERVE, следует определить как очень хоро�

шо леченный, о чем свидетельствовало отсутствие

у них выраженного повышения уровня NT�pro�

BNP уже в исходном состоянии, который сущес�

твенно не изменился и на фоне лечения ирбесарта�

ном. Таким образом, присоединение последнего

к в целом эффективной схеме поддерживающей

фармакотерапии могло определить низкую вероят�

ность трансформации его фармакодинамического

потенциала во влияние на клиническое течение СН

у обследованных больных.

Пероральное применение левосименданау пациентов с тяжелой ХСН: исследование PERSIST

Nieminen M.S., Cleland J.G.F., Eha J. et al. Europ. Journal of Heart Failure, 2008, v. 10, p. 1246)1254

ОбоснованиеЛевосимендан – относительно новый инот�

ропный агент с сопутствующими вазодилатиру�

ющими свойствами, внутривенная форма кото�

рого сейчас используется для лечения острой

СН, в том числе у пациентов с тяжелой деком�

пенсированной ХСН. Данные мультицентровых

исследований свидетельствуют о его способнос�

ти редуцировать симптоматику и в сравнении

с добутамином значимо снижать уровень мозго�

вого натрий�уретического пептида, являющего�

ся маркером тяжести гемодинамических нару�

шений при СН. Недавно созданная пероральная

форма этого препарата, подтверждающая воз�

можность длительного его приема, была впервые

испытана в небольшом пилотном исследовании

у пациентов с ХСН III�IV ФК, однако рандоми�

зированных мультицентровых испытаний табле�

тированной формы левосимендана до сих пор не

проводилось.

Цель исследованияОценить эффективность и безопасность перо�

ральной лекарственной формы левосимендана

у больных с тяжелой ХСН.

В исследование, проводившееся в 32 центрах 5

европейских стран, включено 307 пациентов с тя�

желой (III В – IV) ХСН и ФВ ЛЖ <30%, которые

были рандомизированы на 3 группы: левосимендан

в суточной дозе 1 мг – 102, в суточной дозе 2 мг –

103 и плацебо – 102 человека. Вышеуказанные ви�

ды вмешательства присоединяли к ранее оптими�

зированному стандартному лечению (ИАПФ или

БРА получали 94% пациентов, бета�блокаторы –

90%, диуретики – 96%, антагонисты альдостеро�

на – более 70%, дигиталис – 40% испытуемых).

Длительность приема левосимендана составила

180 дней.




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

85

Первостепенной конечной точкой исследования

явился комбинированный показатель, включаю�

щий стандартизованную оценку симптомов ХСН

в динамике; частоту эпизодов клинического усугуб�

ления ХСН, требующих госпитализации либо соот�

ветствующей коррекции назначений; частоту смер�

тельных исходов, вычислявшийся для первых

60 дней наблюдения пациентов. Второстепенными

конечными точками исследования, оценивавши�

мися для всего 180�дневного периода наблюдения,

явились: период времени до смертельного исхода

либо эпизода усугубления ХСН, смертность от лю�

бой причины, смертность от сердечно�сосудистой

причины, а также количество дней, прожитых па�

циентом, и дней, свободных от пребывания в боль�

нице. Кроме того, по результатам 180�дневного

наблюдения оценивали динамику симптомов по

специальной шкале, динамику индекса качества

жизни по так называемому Миннесотскому опрос�

нику и концентрацию NT�фрагмента предшествен�

ника мозгового натрийуретического пептида (NT�

pro BNP) в плазме.

РезультатыНе обнаружено различий по комбинированной

первичной конечной точке между группами лево�

симендана 1 мг, 2 мг и группой плацебо. Не выявле�

но также различий по любой из второстепенных ко�

нечных точек (180 дней наблюдения) между испы�

туемыми группами. В то же время индекс качества

жизни на протяжении наблюдения был достоверно

лучше в обеих группах пациентов, получавших ле�

восимендан в сравнении с группой плацебо.

При этом длительному приему обеих доз левоси�

мендана сопутствовало существенное (на 33�41%)

и высоко достоверное снижение циркулирующего

NT�pro BNP, в то время как в группе плацебо кон�

центрация последнего в плазме не претерпела зна�

чимой динамики. По основным показателям пере�

носимости группа левосимендана и группа плацебо

мало различались между собой за исключением

достоверно большей (р=0,009) частоты случаев уве�

личения ЧСС на фоне лечения левосименданом

в дозе 1 мг (10,8%) и в дозе 2 мг (14,6%) по сравне�

нию плацебо (2,9%).

КомментарийВ данном пилотном многоцентровом исследова�

нии длительный прием новой пероральной формы

левосимендана не показал значимого влияния на

изучавшиеся показатели клинического течения тя�

желой ХСН. Отсутствие статистически значимого

негативного влияния данного препарата на эти по�

казатели наряду с улучшением под его влиянием

качества жизни и достоверным снижением кон�

центрации циркулирующего NT�pro BNP как мар�

кера тяжести ХСН оставляют определенные шансы

для дальнейшего испытания эффективности и бе�

зопасности данного лекарственного средства

у больных с тяжелой ХСН в более масштабном исс�

ледовании.

Антиремоделирующий эффект канренонау пациентов с легкой ХСН (AREA IN5CHF study)

Bocanelli A., Mureddu G.F., Cacciatore G.Europ. J. Heart Failure, 2009, v. 11, p. 68)76

ОбоснованиеУстановленным неблагоприятным патофизиоло�

гическим эффектом гиперальдостеронизма при

ХСН является задержка жидкости и ионов Na+,

увеличение экскреции К+, стимуляция гипертро�

фии кардиомиоцитов и миокардиального фиброза,

системного воспаления, дисфункции эндотелия.

В то же время блокада ренин�ангиотензин�альдос�

тероновой системы с помощью ИАПФ не обеспе�

чивает достаточной блокады синтеза альдостерона

(т.н. «феномен ускользания» последнего). В совре�

менных рекомендациях по лечению ХСН Европей�

ского кардиологического общества, базируясь на

имеющихся данных доказательной медицины (исс�

ледование RALЕS), прием антагонистов альдосте�

рона (АА) рекомендован в дополнение к стандар�

тному лечению (ИАПФ, бета�блокатор и диуретик)

пациентам с III�IV ФК по NYHA. Однако остается

неуточненным вопрос, в какой мере полезен анало�

гичный сопутствующий прием АА пациентам с лег�

кой ХСН (II ФК по NYHA), получающим анало�

гичную стандартную терапию.

Цель исследованияОценить влияние на показатели ремоделирова�

ния ЛЖ у пациентов с ХСН II ФК нового АА канре�

нона, являющегося активным метаболитом спиро�

нолактона.

В многоцентровое (46 клинических центров) ис�

следование включено 382 больных с ХСН II класса

по NYHA с ФВ ЛЖ <45%, получающих вышеука�

занное стандартное лечение (ИАПФ или БРА –

96%, бета�блокаторы – 80%, диуретики – 70%), не

имеющих противопоказаний к назначению АА. 188

пациентам к вышеуказанной терапии добавлен

канренон (начиная с дозы 25 мг, которую увеличи�

вали через 1 мес до 50 мг (если уровень К+ плазмы

не превышал 5 ммоль/л), а 194 – плацебо. По ос�

новным (всего 17) клинико�демографическим и ге�

модинамическим показателям группы достоверно

не различались. Эхокардиографическое исследова�

ние и определение уровня мозгового натрийурети�

ческого пептида (BNP) в плазме выполняли перед

назначением канренона или плацебо и спустя

12 мес их приема. Параллельно в испытуемых груп�

пах оценивали комбинированный показатель «число

случаев кардиальной смерти или госпитализаций».

РезультатыУменьшение конечно�диастолического объема

ЛЖ к концу 12 мес наблюдения оказалось сопоста�

вимым в обеих группах. В то же время увеличение

ФВ ЛЖ в группе канренона (с 39,9 до 45,1%) оказа�

лось достоверно большим (з=0,02), чем в группе

плацебо. В группе канренона аналогично наблю�

дали более выраженный регресс массы ЛЖ (разли�

чие достоверно: р=0,02). Кроме того, в отличие от




СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

86

больных группы плацебо у пациентов, принимав�

ших канренон, было отмечено уменьшение перед�

не�заднего размера левого предсердия. Частота

достижения прогностической комбинированной

конечной точки (см. выше) оказалась достоверно

ниже в группе канренона (8 против 15% в группе

плацебо, р=0,02). Концентрация BNP в плазме су�

щественно (на 37%) снизилась у пациентов, прини�

мавших канренон, в отличие от пациентов группы

плацебо (снижение на 8%, разница высокодосто�

верна: р<0,0001). Переносимость препарата была

удовлетворительной. Общее число случаев отмены

препарата, гиперкалиемии и ухудшения функции

почек было сопоставимо с аналогичными показате�

лями, ранее описанными для других АА. В отличие

от исследований со спироналактоном в данном ис�

пытании не выявлено случаев гинекоместии.

КомментарийВ данном исследовании выявлен ожидаемый (ис�

ходя из соответствующих патофизиологических

предпосылок) антиремоделирующий эффект кан�

ренона, верифицированный выраженной благо�

приятной динамикой уровня циркулирующего

BNP – высокочувствительного маркера состояния

внутрисердечной гемодинамики. Принимая во

внимание лучшую переносимость канренона

в сравнении со своей «материнской» субстанцией –

спироналактоном, данный препарат представляет�

ся перспективным в плане оценки его способности

благоприятно влиять на прогноз долговременного

выживания/«морбидности» пациентов с легкой

(II ФК) ХСН в соответствующем более масштабном

мультицентровом исследовании. Оценивая послед�

нюю перспективу, нельзя не учитывать, что в насто�

ящее время уже проводится спланированное с ана�

логичной целью крупное многоцентровое испыта�

ние селективного АА эплеренона у больных с ХСН

II ФК по NYHA с ФВ ЛЖ <35% – EМPHASIS.

SADHAFT5HF: исследование безопасностии эффективности сертралина в лечениидепрессии у пациентов с ХСН

O’Connor C. et al.: Heart Failure Sоciety ofAmerica Meeting, 2008

ОбоснованиеПсихическая депрессия достаточно часто наблю�

дается у пациентов с ХСН, ее наличие сопряжено

с худшим клиническим прогнозом. Предполагает�

ся, что адекватное лечение депрессии может спо�

собствовать улучшению прогноза таких пациентов.

Цель исследованияОценить влияние антидепрессанта сертралина,

являющегося селективным ингибитором обратного

захвата серотонина, на депрессивный синдром

и показатели клинического прогноза у пациентов

с ХСН и сопутствующей депрессией.

Было обследовано 469 пациентов с ХСН II�IV ФК

по NYHA с ФВ ЛЖ <45% и психической депрессией,

подтвержденной на основании соответствующих

стандартизованных критериев. Все пациенты полу�

чали современное стандартное медикаментозное

лечение и были рандомизированы на две равночис�

ленные клинически сопоставимые группы, одна из

которых в дополнение к вышеуказанной терапии

получала сертралин (234 человека) (начиная с 50 мг

в сутки с последующим постепенным увеличением

дозы до 200 мг в сутки), другая – плацебо (235 чело�

век). Период наблюдения, в течение которого ис�

пользовался двойной слепой метод назначения ак�

тивного препарата и плацебо, до оценки результа�

тов составил 12 недель. Необходимо отметить, что

у всех обследованных лечение было контролируе�

мым, обеспечивался их активный медицинский

патронаж.

РезультатыВ конце срока наблюдения отметили отчетливое

достоверное уменьшение депрессивных рас�

стройств, а также сопоставимое улучшение индекса

качества жизни в обеих группах. Не обнаружено

достоверных различий в частоте случаев смертель�

ных исходов от любой причины и от сердечно�сосу�

дистых причин. В группе сертралина была отмечена

отчетливая тенденция к меньшей частоте госпита�

лизаций в связи с усугублением СН (19 против

30 в группе плацебо), не достигшая, однако, статис�

тической достоверности (р=0,1).

КомментарийПроведенное исследование не позволило выя�

вить влияние антидепрессивного лечения пациен�

тов с ХСН с помощью сертралина на показатели

клинического прогноза таких пациентов. Более то�

го, результаты данного исследования дают основа�

ние предполагать, что активное медицинское на�

блюдение и правильное лечение пациентов с ХСН

и сопутствующей депрессией является весьма су�

щественным, если не решающим, фактором, спо�

собствующим уменьшению у них депрессивных на�

рушений и улучшению качества жизни. Вместе

с тем существенным недостатком данного исследо�

вания является его малая репрезентативность, то

есть недостаточное число испытуемых в сочетании

с небольшой длительностью наблюдения, что не да�

ет возможности с достаточной достоверностью су�

дить о влиянии антидепрессивного лечения на по�

казатели прогноза пациентов с ХСН, в первую оче�

редь на их госпитализацию. Возможно, ситуацию

позволит прояснить более крупное и более длитель�

ное (со сроком наблюдения до 2 лет) плацебо�кон�

тролируемое рандомизированное испытание анти�

депрессанта со сходным механизмом действия эци�

талопрама у пациентов с клинически манифестиро�

ванной ХСН и систолической дисфункцией ЛЖ –

MOOD�HF, которое проходит в настоящее время.


РЕЦЕНЗІЯ

РЕЦЕНЗИЯ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

87

Рецензия на монографию А.И. Дядыка,А.Э. Багрия «Хроническая сердечнаянедостаточность в современной клиническойпрактике»

Монография А.И. Дядыка и А.Э. Багрия «Хрони�

ческая сердечная недостаточность в современной

клинической практике» посвящена одной из веду�

щих проблем современной кардиологии – проблеме

хронической сердечной недостаточности (ХСН).

Актуальность данного издания бесспорна, поскольку

среди взрослого населения развитых стран распро�

страненность ХСН составляет 2�3%, среди лиц в воз�

расте старше 70 лет достигает 10�20% и продолжает

неуклонно возрастать. Такая тенденция обусловлена,

с одной стороны, успехами в лечении больных с ост�

рым инфарктом миокарда и артериальной гипертен�

зией, что позволяет большему количеству таких па�

циентов доживать до стадии ХСН, а с другой сторо�

ны – старением населения, что наблюдается во мно�

гих странах мира.

Монография содержит 32 главы, которые сгруппи�

рованы в три раздела. В первом разделе, обозначенном

как «Сердечная недостаточность: общие положе�

ния», изложено рассмотрение вопросов физиологии

сердечного цикла, определение основных понятий

и терминов, имеющих отношение к систолической

и диастолической функции миокарда; представлены

современные взгляды на эпидемиологию, класси�

фикацию ХСН, ее этиологию и патогенез; обсужда�

ются вопросы диагностики и общие принципы веде�

ния ХСН.

Второй раздел включает характеристику классов

лекарственных препаратов, применяемых в лечении

ХСН. Детально рассмотрены вопросы использова�

ния ингибиторов ангиотензинпревращающего фер�

мента, бета�адреноблокаторов, диуретиков, сердеч�

ных гликозидов, антагонистов альдостерона, антаго�

нистов рецепторов ангиотензина ІІ, нитратов. При�

влекает внимание то, что для некоторых групп ле�

карственных препаратов представлены не только

возможности их использования в лечении ХСН,

но и тактика применения в других сферах кардиоло�

гии и внутренней медицины в целом. Здесь же рас�

смотрены вопросы тромбоэмболических осложне�

ний при ХСН и их профилактика, также обсуждена

тактика ведения больных с нарушениями ритма при

ХСН. В этом разделе в отдельных главах представле�

ны группы препаратов, которые пока не занимают

самостоятельного места в лечении ХСН, но в ряде

ситуаций могут находить применение, а именно –

статины и селективные ингибиторы Іf�каналов.

Третий раздел объединяет рассмотрение особен�

ностей лечения ХСН у разных категорий больных.

В начале раздела представлена глава по клиническо�

му ведению лиц, еще не имеющих ХСН, но с риском

ее развития, то есть по профилактике ХСН. Отдельно

рассмотрены подходы к лечению больных с систоли�

ческой дисфункцией левого желудочка с сохранен�

ной его фракцией выброса. Важными для практичес�

кого врача являются главы, посвященные лечению

ХСН у больных с артериальной гипертензией, ише�

мической болезнью сердца, кардиомиопатией, са�

харным диабетом, анемией, депрессией, а также

у пожилых и лиц с декомпенсированной и финаль�

ной стадией ХСН. Особо хочется отметить появле�

ние новых (отсутствовавших в предыдущем моно�

графическом издании тех же авторов) глав – «ХСН

у больных с приобретенными пороками» и «Легоч�

ная гипертензия и хроническое легочное сердце».

Монография написана доступным языком, снаб�

жена хорошо читаемым иллюстративным материа�

лом, учитывает данные последних Европейских

и Американских руководств по лечению ХСН, а так�

же крупных рандомизированных контролируемых

исследований.

Издание адресовано широкому кругу читателей –

врачам�кардиологам, терапевтам, семейным врачам;

его можно рекомендовать для использования в об�

учении врачей�курсантов и интернов терапевтичес�

кого профиля на факультетах последипломного об�

разования. Появление столь солидного, практичес�

ки ориентированного издания можно рассматривать

как положительное явление в отечественной кардио�

логии, заслуживающее самой высокой оценки.

Руководитель

отдела сердечной недостаточности

Национального научного центра

«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско»

АМН Украины

профессор Л.Г. Воронков


ОСОБИСТОСТІ

ЛИЧНОСТИ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

88

Академик Стражеско

Николай Дмитриевич Стра�

жеско родился в 1876 г.

в Одессе. Его отец был

крупным юристом, состоявшим на

государственной службе (в табеле

о рангах – действительный стат�

ский советник, что соответствовало

чину генерала). Мать, урожденная

Винк, была дочерью боевого адми�

рала, героя русско�турецкой войны.

После завершения в 1894 г. обуче�

ния в Ришельевской гимназии Ни�

колай Стражеско поступил на ме�

дицинский факультет Киевского

университета им. Святого Владими�

ра, который окончил с отличием.

В 1899 г. начал врачебную деятель�

ность на кафедре частной патологии и терапии,

возглавляемой профессором В.П. Образцовым.

Свидетельством высокой оценки одаренности

и научной перспективы Н.Д. Стражеско явилось

решение В.П. Образцова направить его в 1901 г.

на клиническую стажировку в ведущие европей�

ские клиники – профессора Потэна в Париже

и профессора Лейдена в Берлине, а позднее,

в 1902 г., для научной работы в области физиоло�

гии в г. Санкт�Петербург в Институт экспери�

ментальной медицины к крупнейшему физиологу

профессору И.П. Павлову. Итогом работы

Н.Д. Стражеско в лаборатории И.П. Павлова ста�

ла успешная защита им осенью 1904 г. диссерта�

ции на звание доктора медицины «К физиологии

кишок». Через год, возвратившись в Киев,

Н.Д. Стражеско возобновляет работу в факультет�

ской терапевтической клинике В.П. Образцова.

В 1908 г. он получает должность приват�доцента

медицинского факультета, дающую право чтения

клинических лекций по внутренним болезням.

Примерно с того же времени Николай Дмитрие�

вич начинает педагогическую деятельность в ка�

честве профессора терапии Киевского женского

медицинского института, где работает по совмес�

тительству. С 1905 по 1914 год Н.Д. Стражеско

публикует 25 научных работ (в том числе в немец�

ких изданиях), большинство из которых посвяще�

ны проблемам сердечно�сосудистой патологии.

Во время первой мировой войны, будучи депута�

том городской думы, Н.Д. Стражеско возглавляет

Киевский комитет по организации

эвакопунктов и помощи раненым.

В 1918 г. Н.Д. Стражеско оставля�

ет службу в Киевском университете

и переезжает с семьей в Одессу, где

заведует терапевтической факуль�

тетской клиникой Новороссийско�

го университета, одновременно ра�

ботая в качестве консультанта Одес�

ского военного госпиталя.

В 1922 г. Николай Дмитриевич

возвращается в Киев на кафедру

пропедевтики внутренних болезней

медицинского института и возоб�

новляет активную научную работу.

На I съезде терапевтов Украины

в 1925 г., на котором Н.Д. Стражеско

делает программный доклад «О недостаточности

кровообращения», он избирается заместителем

председателя Украинского общества терапевтов,

а на II съезде в 1927 г. профессор Н.Д. Стражеско

избирается действительным членом Академии на�

ук Украинской ССР, впоследствии становится ака�

демиком АМН СССР (1943) и АН СССР (1944).

В течение всей жизни Николай Дмитриевич не

оставлял педагогической деятельности, возглавляя

факультетскую терапевтическую клинику.

В 1936 г. по инициативе Н.Д. Стражеско на базе

возглавляемого им тогда клинического отдела

Института физиологии АН Украинской ССР был

создан Украинский институт клинической меди�

цины, реорганизованный в 1977 г. в Институт кар�

диологии, носящий его имя и имеющий с 2005 г.

статус Национального научного центра.

В структуре научного наследия Н.Д. Стражеско,

представленного 220 публикациями в различных

областях внутренней медицины, тема сердечно�

сосудистой патологии занимает особое место.

Именно ее блистательная разработка принесла

Н.Д. Стражеско мировое признание, обогатила

клиническую науку новыми и поныне актуальны�

ми концепциями и, по сути, положила начало той

украинской школе клиницистов�кардиологов, ко�

торая продуктивно функционирует и продолжает

развиваться в настоящее время.

Уже в начальный период своей научной деятель�

ности Н.Д. Стражеско выполнил ряд приоритет�

ных исследований, существенно дополнивших



ЛИЧНОСТИ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

89

уровень знаний того времени в ряде разделов сер�

дечно�сосудистой медицины. Так, развивая клини�

ческие наблюдения своего учителя В.П. Образцова,

Николай Дмитриевич описал и патофизиологичес�

ки интерпретировал трехчленный ритм сердца при

неврастении (1907), в дальнейшем (1908) обнару�

жил и правильно истолковал аускультативный фе�

номен периодического резкого усиления I тона при

полной предсердно�желудочковой блокаде (полу�

чивший впоследствии название «пушечного тона»

Стражеско), а в 1910 г. впервые объяснил механизм

образования дополнительного диастолического то�

на при недостаточности клапанов аорты.

В 1909 г. на I съезде терапевтов России В.П. Об�

разцов и Н.Д. Стражеско впервые в мире сообщили

о прижизненной диагностике тромбоза венечных

артерий сердца. В следующем году они опубликова�

ли соответствующую работу в немецком журнале

Zeitschrift fur Klinische Medizin, где представили

ставшую в дальнейшем хрестоматийной классифи�

кацию клинических проявлений коронарного

тромбоза («status anginosus», «status asthmaticus»,

«status gastralgicus»). Тогда же Н.Д. Стражеско обоб�

щил результаты серии своих экспериментальных

исследований (выполненных в лаборатории про�

фессора Ю.П. Лауденбаха) и клинических наблю�

дений в монографии «Строфантин как сердечное

средство», в которой впервые на основании изуче�

ния различных аспектов фармакодинамики внутри�

венной формы данного препарата обосновал целе�

сообразность и методологию его назначения у па�

циентов с недостаточностью кровообращения. Из�

вестно, что одним из пациентов Н.Д. Стражеско,

успешно леченных внутривенными иньекциями

строфантина, был классик украинской литературы

М.М. Коцюбинский, страдавший сердечной недо�

статочностью на фоне аортального порока.

В 20�30�х годах Н.Д. Стражеско с учениками,

представляющими его научную школу, активно раз�

рабатывает вопросы этиопатогенеза и клиники рев�

матизма и представляет новую концепцию этого

страдания, рассматривающую его как заболевание

инфекционно�аллергической природы с бета�гемо�

литическим стрептококком в качестве этиологичес�

кого фактора. Кроме того, Н.Д. Стражеско предло�

жил клиническое подразделение эндокардита на

острый, подострый и хронический с выделением

таких его форм, как благоприятная (benigna), злока�

чественная (maligna) и неопределенная (infausta),

переходящая в зависимости от тех или иных факто�

ров в одну из вышеназванных. Выдвинутая

Н.Д. Стражеско концепция патогенеза ревматизма

выдержала проверку временем и послужила базой

для разработки в дальнейшем системных мер по его

профилактике и лечению, реализованных как в на�

шей стране, так и за ее пределами.

Нельзя не упомянуть, что еще в 1940 г.

Н.Д. Стражеско предложил идею подразделения

гипертонической болезни на три стадии (солитар�

ную, органическую и дистрофическую), которая,

по существу, составила основу ряда последующих

(независимо от их терминологического аппарата)

классификаций данного заболевания, включая

и действовавшую до последнего времени класси�

фикацию артериальной гипертензии ВОЗ.

Особое место в научном творчестве Н.Д. Стра�

жеско и его школы занимает проблема недоста�

точности кровообращения (НК). С полным осно�

ванием можно утверждать, что предложенная им

клинико�патофизиологическая концепция этого

синдрома не только блестяще обобщила накоп�

ленные к тому времени соответствующие данные,

но и в значительной мере актуализировалась

в последнее время, по мере того как на новом ме�

тодологическом уровне расширялись наши зна�

ния о системных механизмах прогрессирования

хронической сердечной недостаточности (ХСН),

включающих роль периферической сосудистой

регуляции, дизметаболизма и структурных изме�

нений скелетных мышц инсулинорезистентнос�

ти, оксидантного стресса, эндотелиальной дис�

функции.

Еще в 1926 г. в упомянутом выше программном

докладе на I съезде терапевтов Украины

Н.Д. Стражеско сформулировал идею, ставшую

основой его дальнейших концептуальных изыска�

ний в области патогенеза НК: «…При изучении

и распознавании различных расстройств кровооб�

ращения нельзя ограничиваться анализом дея�

тельности и работы одного сердца, а нужно одно�

временно изучать и оценивать морфологию, функ�

цию и работу всей сосудистой системы, а также

процессы, происходящие в тканях. Только при та�

ком всестороннем изучении всех факторов, влия�

ющих на кровообращение и обмен в организме,

становятся ясными и понятными все наблюдае�

мые в клинике случаи декомпенсации кровообра�

щения. Таким образом, клиника должна стать на

путь изучения процессов на периферии… И на та�

кой путь становится клиника теперь, однако путь

этот длинен и труден. Вопросы только намечены

и достижения пока что невелики».

В последующие (1926�1940) годы Н.Д. Стражеско

и его сотрудниками, среди которых в первую оче�

редь следует упомянуть В.Х. Василенко, И.М. Ту�

ровца, Ф.Я. Примака, В.А. Эльберга, М.Л. Евтухо�

ву, И.Б. Шура, А.А. Айзенберга, Э.Э. Кристера,

И.Г. Тонконогого, А.Л. Михнева, были выполнены



ЛИЧНОСТИ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

90

обширные научные изыскания, посвященные из�

учению состояния углеводного, жирового, белково�

го и минерального обменов у различных категорий

больных с НК, оценке биохимических сдвигов в ор�

ганизме в зависимости от тяжести гемодинамичес�

ких нарушений, исследованию основного обмена

у таких пациентов. Результатом этого коллективно�

го труда стала предложенная в 1935 г. на XII съезде

терапевтов СССР Н.Д. Стражеско совместно с

В.Х. Василенко, ставшая хрестоматийной, класси�

фикация НК, в основу которой были положены как

клинические особенности обследованных пациен�

тов, так и выявленные у них «нарушения гемодина�

мики и биоэнергетики», по выражению самих авто�

ров. Важнейшая заслуга Н.Д. Стражеско и В.Х. Ва�

силенко заключается в том, что они (чрезвычайно

удачно с позиций клинических потребностей) вы�

делили стадии хронической НК (ХНК) в зависи�

мости от состояния гемодинамики, системного ме�

таболизма и физической работоспособности паци�

ентов. Само по себе клинически безукоризненное

подразделение ХНК на I, IIA, IIБ и III стадии по�

зволило дать конкретное патофизиологическое по�

нимание ХНК (ХСН) как целостного непрерывно

прогрессирующего системного процесса с посте�

пенным и усугубляющим вовлечением в него всех

органов и тканей, которое, по сути, доминирует се�

годня в соответствующем разделе мировой кардио�

логии. В работе «О циркуляторной дистрофии»

(1945), в известной мере обобщившей результаты

исследований возглавляемой им научной школы

в области ХНК, Стражеско писал: «…в результате

развившейся функциональной слабости миокарда,

обусловленный теми или другими моментами, вна�

чале возникает лишь в некоторых областях, а затем

во всем организме, не исключая самого сердца, со�

судов, кровяных депо и вегетативной нервной сис�

темы, управляющей кровообращением, расстройс�

тво циркуляции крови… По мере прогрессирования

расстройства циркуляции крови… при кислород�

ном голодании всей мускулатуры сердца наступает

упадок его функции. В дальнейшем организм уже

не выходит из состояния кислородного и сахарного

голода… В этот момент всякая адаптация к потреб�

ностям и условиям жизни у аппарата кровообраще�

ния исчезает. Как миокард, так и периферия фун�

кционируют при совершенно ненормальных усло�

виях среды; нарушается корреляция их функций

ввиду того, что на периферии рефлексы местного

порядка возникают при совершенно измененных

условиях как на самой периферии, так и во всей

нервной системе… Дистрофия мало�помалу за�

хватывает важные для жизни органы – сердце,

центральную нервную систему, печень, почки, по�

перечно�полосатую мускулатуру и т.д. – отчего все

их функции постепенно все более приходят в упа�

док и, в конце концов, наступает смерть организ�

ма». Органичной составной частью концепции

ХНК как целостного прогредиентного патологи�

ческого процесса, выдвинутой школой Н.Д. Стра�

жеско, явилось понимание важнейшей роли пери�

ферических системных нарушений в прогрессиро�

вании ХНК. В этой связи нельзя не процитировать

выдержку из работы Николая Дмитриевича «Спор�

ные вопросы в проблеме недостаточности кровооб�

ращения» (1934): «…мы до известной степени отка�

зались от укоренившейся было точки зрения, что

главным фактором, поддерживающим нормальное

кровообращение, а следовательно, ответственным

за его нарушение, является работа сердца…». В тру�

де «О патогенезе хронической недостаточности

кровообращения и новых путях ее терапии» (1940)

он дает, может быть, свое наиболее емкое концепту�

альное понимание ХСН: «…недостаточность крово�

обращения является таким особым болезненным

состоянием, которое само в себе таит условия для

дальнейшего прогрессирования расстройства цир�

куляции и для постепенной гибели организма. На�

чав с обычной недостаточности сердца, играющего

в продвижении крови по организму главную роль,

хотя оно подчинено периферии, это состояние

весьма скоро приводит к изменению условий рабо�

ты для всех органов и систем, в том числе и для сер�

дца и сосудов, в результате исчерпания запасов

энергетических ресурсов в важных для жизни орга�

нов, а также в результате постоянного кислородно�

го голодания и отравления организма продуктами

обмена. Все это в дальнейшем ведет к прогрессиро�

ванию расстройства функции миокарда. Так следс�

твие переходит в причину, и порочный круг замыка�

ется». И далее, развивая мысль: «…на всякого чело�

века с заболеванием сердечно�сосудистой системы

необходимо смотреть как на человека не только

с расстроенной гемодинамикой, но и с нарушенны�

ми обменными и регуляторными процессами».

Наглядным подтверждением того, что научные

идеи Н.Д. Стражеско в области патогенеза ХНК

(ХСН) в значительной мере опередили свою эпоху,

являются полученные лишь в конце ХХ – начале

ХХI века данные о том, что в прогнозировании про�

должительности жизни этой категории больных

такие характеристики, как их функциональный

статус (класс по NYHA, максимальное потребле�

ние О2), сосудистые параметры (периферическое

сопротивление, вазодилатирующая функция эн�

дотелия), функциональные параметры скелетных



ЛИЧНОСТИ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

91

мышц, чувствительность к инсулину (индекс

НОМА и др.), состояние вегетативной регуляции

(вариабельность ритма, барорефлекс), маркеры

системного оксидантного (свободнорадикального)

стресса имеют отчетливое преимущество перед ге�

модинамическими характеристиками пациента

(ударный объем, фракция выброса левого желудоч�

ка, минутный объем сердца).

Предложенная Н.Д. Стра�

жеско концепция НК в зна�

чительной мере заложила

предпосылки к последующей

трансформации подходов

к лечению данного синдро�

ма – от традиционных, осно�

ванных на стимуляции систо�

лической функции сердца,

до новых и новейших – та�

ких, как использование пери�

ферических вазодилататоров

у декомпенсированных паци�

ентов, применение при ХСН

ингибиторов АПФ, бета�бло�

каторов III поколения и, на�

конец, физических трениро�

вок. В ранее упомянутой зна�

менательной работе «О пато�

генезе хронической недоста�

точности кровообращения

и новых путях ее терапии»

Н.Д. Стражеско пишет: «Воз�

можно, покажется странным,

что сегодня я позволяю себе

говорить о каких�то новых

путях терапии недостаточности кровообращения.

Однако такое впечатление возникает только при

поверхностном отношении к этому вопросу… Как

мы видели, тканям и периферии начали придавать

то значение, о котором физиология и клиника ра�

нее не имели никакого представления. Естествен�

но, что и принципы терапии также должны быть

пересмотрены с новой точки зрения, и поэтому

совершенно законно, мне кажется, говорить се�

годня о новых путях в терапии недостаточности

кровообращения». Н.Д. Стражеско указывает:

«…усилить сердечную деятельность и ликвидиро�

вать застой одним лишь назначением средств,

стимулирующих функцию миокарда, можно лишь

в той стадии, когда еще нет больших изменений

в обмене веществ и в структуре самой сердечной

мышцы. Когда такие изменения (в стадии II Б)

уже имеются, назначением одних только сердеч�

ных средств достигнуть этого не удается». Далее

в той же работе Николай Дмитриевич дает под�

робное, базирующееся на исследованиях его

школы обоснование оксигенотерапии и диетоте�

рапии при ХНК, а также говорит о важности при�

менения при явлениях острого легочного застоя

депонирующей (направленной на расширение

периферических сосудов) терапии, указывая на

первом месте нитроглицерин.

То обстоятельство, что разра�

ботка в ведущих клиниках мира

подходов, органически вытека�

ющих из учения Н.Д. Стражес�

ко о НК, началась лишь дву�

мя�тремя десятилетиями поз�

же, вполне объясняется отста�

ванием от заложенных в нем

патофизиологических идей

тогдашнего уровня развития

клинической фармакологии

и фармацевтической индус�

трии. Только в 1970�1980 гг.

с совершенствованием старых

и разработкой новых лекарс�

твенных форм периферичес�

ких вазодилататоров, с появ�

лением ингибиторов АПФ,

а впоследствии и бета�блока�

торов III поколения появи�

лась реальная возможность

успешного многопланового

терапевтического влияния на

периферические/системные

метаболические механизмы

прогрессирования ХСН, роль

которых в патогенезе ХСН впервые обосновал

Н.Д. Стражеско. Примечательно, что предприня�

тые в 1990�е годы в США попытки «реанимиро�

вать» на базе использования новых терапевтичес�

ких молекул (пероральных негликозидных ино�

тропных средств) старый (состоящий в стимуля�

ции функции миокарда) подход к лечению ХСН,

как известно, потерпели фиаско, обнаружив рост

смертности среди лечившихся ими пациентов,

несмотря на улучшение их клинико�гемодинами�

ческого состояния. Может быть, наиболее де�

монстративным современным свидетельством

правильности выдвинутой Стражеско патогене�

тической концепции ХНК явились полученные

в конце ХХ – начале XXI века данные исследова�

ний, показавших благоприятную роль физичес�

ких тренировок у пациентов с ХСН, причем не

только в плане влияния на их функциональный

статус, но и показатели клинического прогноза.

Здание Института клинической

медицины по ул. Саксаганского, 75



ЛИЧНОСТИ

СН

, №

1 Л

ипень 2

00

9

92

Сегодня из нашего клинического обихода исчез�

ло определение «недостаточность кровообраще�

ния», замененное общеупотребительным в мире

термином «сердечная недостаточность». Не под�

вергая сомнению практическую целесообразность

перехода на унифицированную клиническую тер�

минологию в условиях глобальных процессов

в современной медицине, нельзя, тем не менее, не

признать, что термины Н.Д. Стражеско «недоста�

точность кровообращения» и особенно «хроничес�

кая недостаточность кровообращения», без сомне�

ния, более глубоко отражают суть происходящих

при данном синдроме патофизиологических про�

цессов. Исторический (по отношению к нынешне�

му времени) характер данного термина не должен

заслонять от нас ту огромную роль, которую и по�

ныне играет это определение для правильного по�

нимания (не только патофизиологами, но и дума�

ющими клиницистами) синдрома ХСН.

Ознакомление с воспоминаниями о Н.Д. Стра�

жеско его современников и с обстоятельствами его

личной биографии рисует портрет человека не

только исключительно одаренного, но сдержанно�

го и житейски мудрого, нашедшего собственный

внутренний баланс между социальной адаптацией

к тогдашней общественной системе и самореали�

зацией. Ни до октябрьской революции, ни впо�

следствии Стражеско не занимался политической

деятельностью как таковой и, будучи лояльным

к советскому строю, был практически целиком

сосредоточен на научной и врачебной работе. Ор�

ганизаторский талант Николая Дмитриевича,

основанный на лидерских свойствах его натуры

и колоссальном авторитете как врача�консультан�

та, сделали его не только главой крупной клини�

ческой школы союзного и мирового масштаба,

но и харизматической фигурой среди жителей Ки�

ева, для которых он стал со временем живой леген�

дой. Отзываясь на его кончину, украинский пи�

сатель Остап Вишня писал: «Помер Стражеско,

краса медицини. Розумної і гуманної медицини,

що любила народ. Ця людина своєю особою при�

красила Київ. Стільки благородства, стільки розу�

му, стільки серця було в цій людині...».

По воспоминаниям сотрудников Н.Д. Стражес�

ко, его обходы всегда были регулярными, пре�

дельно четко организованными и, как правило,

становились серьезным профессиональным ис�

пытанием для каждого из их участников. Помимо

высокой специальной подготовки, Николай

Дмитриевич требовал от сотрудников высокой

культуры речи, умения формулировать мысли

и аккуратного внешнего облика, безукоризнен�

ным примером чего являлся сам. Н.Д. Стражеско

лично присутствовал при рентгенологическом

исследовании больных, требовал обязательного

присутствия врача в рентгенкабинете при обсле�

довании пациентов, так же, как и на патологоана�

томических вскрытиях. Помимо обходов в строго

установленные часы, Н.Д. Стражеско иногда при�

езжал в клинику для неотложного решения спор�

ных клинических вопросов в вечернее время.

Н.Д. Стражеско был интеллигентом в широком,

свойственном отечественной традиции смысле

этого слова. Он отличался высокими познаниями

в области литературы, театра, изобразительного

искусства. Несмотря на большую загруженность

профессиональной работой, регулярно общался

с ведущими представителями киевской творчес�

кой интеллигенции, посещал театральные поста�

новки, коллекционировал, в меру возможностей,

произведения живописи. По воспоминаниям, Ни�

колай Дмитриевич считал важным и требовал от

сотрудников клиники должного уровня общекуль�

турных знаний и эрудированности не только

в сфере медицины.

Всю жизнь Н.Д. Стражеско оставался педаго�

гом – не только формально, но и по сути. Однажды

во время разговора со студентами в ответ на выска�

зывание одного из них о том, что ученик – это со�

суд, который необходимо заполнить знаниями,

Николай Дмитриевич возразил, что «скорее, это –

факел, который нужно зажечь». В дальнейшем это

образное высказывание получило широкую извест�

ность. Из непосредственных учеников Н.Д. Стра�

жеско трое (В.Х. Василенко, А.И. Смирнова�

Замкова и Д.Ф. Чеботарев) стали академиками,

более 30 – профессорами и докторами наук. В насто�

ящее время представители основанной Н.Д. Стра�

жеско кардиологической школы работают в ННЦ

«Институт кардиологии им. Н.Д. Стражеско» АМН

Украины и в ряде других клиник Украины.

По грустному совпадению Н.Д. Стражеско умер

от недостаточности кровообращения, 27 июня

1952 года в Киеве.

Внутренняя суть личности Н.Д. Стражеско –

ученого, врача, человека, предельно емко выра�

женная в его известном высказывании «нет боль�

шего счастья, чем служить одновременно разуму

и добру», и поныне является ориентиром для лю�

дей, избравших стезю клинической кардиологии

делом жизни и своим призванием.

Леонид Воронков


Documents

CH, № 1 Липень 2009...CH, 1 Липень 2009 7 ЗМІСТ АКТУАЛЬНІ ДІАГНОСТИЧНІ ПІДХОДИ