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Cetoacidosis Diabética en Pacientes
Adultos con Diabetes Tipo 2Experiencia en el Hospital Nacional Cayetano
Heredia 1970-2011
Miguel Pinto ValdiviaHospital Nacional Cayetano Heredia,
Universidad Peruana Cayetano Heredia &
Asociación de Diabetes del Perú
Diabetes Tipo 2 en el PerúProyecciones
Prevalencia de diabetes mellitus Tipo 2
Estudio 3E-NT(según criterios ADA, 1997)
8,9
6,7 6,6
3,7
22,6
5,7
3,4
2,2
0 0
1,3
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Lima Piura Tarap Wayku Cñbq Huaraz
Encontrada
Auto notificada
%
Seclén S et al. La Diabetes Mellitus.
Problema de Salud Pública en el Perú. 1era Edición, 2000
Prevalencia de diabetes mellitus Tipo 2
Estudio Tornasol(n= 14826, 26 ciudades, auto notificada, no aleatorizada, en la vía
pública, muestra no representativa)
%
Segura Vega L, et al. Factores de Riesgo de las
Enfermedades Cardiovasculares en el Perú. Estudio
Tornasol. Revista Peruana de Cardiología 2006; XXXII: 82
2,6
3,4
4,9
1,2
0
1
2
3
4
5
6
Lima Piura Tarapoto Huaraz
Diabetes tipo 2 e ITG en el Perú(en millones de personas)
2010 2030
Diabetes:
Adultos (20-79)
Prevalencia (%)
Diabéticos
23.8
7.3
1.67
17.26
6.2
0.96
ITG:
Prevalencia (%)
Intolerantes
8.0
1.29
9.1
2.1
IDF. Diabetes Atlas. 4ta Edición, 2010
Cetoacidosis DiabéticaFisiopatología
Introducción
• Clásicamente, se consideraba que la CAD era exclusiva de la DM1
• En situaciones de estrés, los pacientes con DM2 pueden presentar
CAD
• Complicación aguda y severa de la diabetes
• Mortalidad <1% (en ancianos, 5%)
• CAD se caracteriza por hiperglicemia, acidosis metabólica y
deshidratación
• En el Perú, 95% de los episodios de CAD en adultos con DM2
Kitabchi, A et al. Diabetes Care 2009; 32: 1335
Criterios diagnósticos de CAD y EHH
Kitabchi, A et al. Diabetes Care 2009; 32: 1335
CAD= Glucosa >250 mg/dl, pH <7.30, bicarbonato <18 mEq/l, cuerpos
cetónicos positivos, Anión GAP >10
CAD severa= pH <7.0 y/o bicarbonato <10 mEq/l
Fisiopatología de la CAD
English P et al. Postgrad Med J 2004; 80: 253
CAD en DM2 deficiencia relativa de insulina +
lipólisis (cetogénesis) + hiperglicemia + diuresis osmótica (deshidratación)
Cetoacidosis Diabética en AdultosCaracterísticas clínicas
Características clínicas(n= 42, HNCH, 1970-1984)
Villena J, et al. Primer Congreso Peruano de Endocrinología, 1985
62 episodios (en 42 pacientes, 12-74 años), 50% pacientes con DM1
31% debut de diabetes, 80% CAD severa
Causas más frecuentes Infección (67%), suspensión de insulina (21%)
12% mortalidad (5 pacientes)
64,765,8
67,6
63,5
67,7
75,5
6,108,81
6,908,77
7,148,95
0
20
40
60
80
AÑO 2002 AÑO 2003 AÑO 2004 AÑO 2005 AÑO 2006 AÑO 2007
%
% DM
% DKA
N=507 N=587 N=621 N=575 N=579 N=592
Diabetes: Porcentaje IC EndocrinoHospital Nacional Cayetano Heredia 2002 – 2007
Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007
Crisis Hiperglicémicas en DM2(n= 106, HNCH, 2001-2007)
Edad (años)
Hombres (%)
Historia familiar de diabetes (%)
Diagnóstico previo de diabetes (%)
Debut de diabetes (%)
Causa
Abandono de tratamiento (%)
Infección (%)
Otra (%)
44.7 (15.6)
61
57.1
55.3
44.7
41
17
40
Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007
96 CAD + 9 EHH (excluidos, 5 CAD en DM1)
Glucosa (mg/dl)
pH arterial
Bicarbonato (mEq/l)
Creatinina (mg/dl)
Anión GAP
Osmolaridad
496.6 (173)
7.17 (0.15)
8.5 (6.3)
1.56 (0.9)
25.72 (7.97)
304.3 (21)
Crisis Hiperglicémicas en DM2(n= 106, HNCH, 2001-2007)
Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007
67% episodios CAD severos (pH <7 y/o bicarbonato <18
5 episodios CAD en DM1 (4.5%)
Pacientes con CAD o EHH características similares
Pacientes CAD: Características clínicasHospital Nacional Cayetano Heredia (n= 53)
Pinto M, et al. Endocr Pract 2008; 14: 1 - 5
Pacientes CAD: Características clínicasHospital Nacional Cayetano Heredia (n= 53)
Pinto M, et al. Endocr Pract 2008; 14: 1 - 5
Perfil metabólico de pacientes con CADHospital Nacional Cayetano Heredia (n= 53)
Pacientes recién diagnosticados
Pinto M, et al. Endocr Pract 2008; 14: 1 - 5
Características clínicasPacientes con DM1 (n= 7) vs. DM2 menores de 30 años (n=10)
DM1= 19 años (15-23), DM2= 24años (17-30)
86
29
43
29
0
71
100
30
50
40 40
20
40
70
0
20
40
60
80
100
120
Fem Debut Ant
Fam
Sin
Causa
Infec Falta
Txo
CAD
Sev
Tipo 1
Tipo 2
%
Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007
Glucosa (mg/dl)
pH arterial
Bicarbonato (mEq/l)
Sodio (mg/dl)
Cloro (mg/dl)
Potasio (mg(dl)
466.85 (127)
7.04 (0.1)
3.32 (1.9)
133.14 (8.3)
99.85 (11.6)
5.0 (0.2)
CAD más severa en DM1 (Bicarbonato= 1.9-6.5) vs. DM2
(Bicarbonato= 1.6-24.5)
DM2 <30a + debut (2 casos)= 20a, CAD severa, IMC<20, sin
causa
Características clínicasPacientes con DM1 (n= 7) vs. DM2 menores de 30 años (n=10)
488 (106.5)
7.14 (0.2)
8.13 (7.5)
135.6 (5.5)
101.4 (7.3)
4.41 (0.6)
DM1 DM2 <30a
Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007
Glucosa (mg/dl)
pH arterial
Bicarbonato (mEq/l)
Sodio (mg/dl)
Cloro (mg/dl)
Potasio (mg(dl)
Edad (años)
Mujeres (%)
CAD severa (%)
Sin causa (%)
Infección (%)
Falta de tratamiento (%)
Otras (%)
487.8 (144)
7.06 (0.1)
3.66 (2.2)
134.4 (9.7)
98 (12.8)
5.08 (0.3)
18.6 (3.58)
100
100
0
0
100
0
Características clínicasPacientes con DM1 (n= 5) vs. DM2 (n=89)
470.7 (152)
7.16 (0.2)
7.6 (5.5)
138 (9.2)
104.4 (7.5)
4.4 (0.9)
43.8 (12.5)
34.4
68
42.2
17
39
2
DM1 DM2 p
Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007
0.80
0.14
0.11
0.39
0.08
0.12
<0.001
0.003
0.12
0.06
0.06
0.06
0.06
Diabetes tipo 1 (%)
Edad (rango, años)
Debut de diabetes (%)
CAD severa (%)
Causa
Suspensión de tratamiento
Infección
Mortalidad (n)
50
12-74
31
80
21
67
5
Características clínicasEvolución en el tiempo
7.3
17-78
46
67.4
39.3
17
1
1970-1984 2002-2007
(n= 62) (n= 89)
Pinto M, et al. AACE Annual Meeting, Seattle 2007
Villena J, et al. Primer Congreso Peruano de Endocrinología, 1985
Cetoacidosis Diabética en AdultosReporte de casos
Pinto M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 93: e92
CAD en diabetes gestacional
CAD en diabetes gestacional
Pinto M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 93: e92
EHH en mucormicosis
Pinto M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: e37
EHH en mucormicosis
Pinto M, et al. Diabetes Res Clin Pract 2011; 91: e37
Cetoacidosis Diabética en AdultosProyectos colaborativos
Guillermo Umpierrez
Universidad de Emory
Atlanta, Estados Unidos
Olli Simell
Universidad de Turku
Turku, Finlandia
Autoinmunidad en CAD
(autoanticuerpos)
Análisis genético en CAD
(polimorfismos HLA)
Conclusiones
• CAD, complicación severa de diabetes
• Complicación frecuente en nuestro hospital
• Mayoría de casos, en pacientes con DM2 (~40 años)
• 40% de los casos, acidosis severa
• 40% de los casos, debut de la enfermedad
• Asociada a debut, abandono del tratamiento e infección
• Pendiente determinar la evolución a largo plazo (uso de insulina),
perfil de autoinmunidad y riesgo genético