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Mielopatia cervical espondilótica - tratamentocom laminoplastia e artrodese com sistema

de fixação de massa lateral

Cervical spondylotic myelopathy - treatment with laminoplasty andarthrodesis with system of fixation of lateral mass

Mielopatía cervical espondilolítica-tratamiento con laminoplastia yartrodesis con sistema de fijación de masa lateral

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

Wilson Eloy Pimenta Junior1

Sérgio Daher2

Zeno Augusto de Souza Junior3

André Luiz Passos Cardoso3

Frederico Barra de Moraes3

RESUMOObjetivo: apresentar os resultados e aeficácia do método de tratamento damielopatia cervical espondilótica comlaminoplastia, associada à artrodese damassa lateral. Métodos: oito pacientes,sendo cinco do sexo masculino e trêsdo feminino foram submetidos aotratamento cirúrgico por via posteriorcom laminoplastia e descompressãodos níveis acometidos e com artrodesecom um sistema de fixação da massalateral. Resultados: no pós-operatóriohouve melhora da dor radicular e axialcom estabilização do quadro neuro-lógico; a seguir ocorreu a melhoraprogressiva do déficit motor. Nãoocorreu cifose ou pseudartrose no pós-operatório. O diâmetro médio do canalvertebral passou de 5 a 8mm no pré-operatório para 10 a 13mm no pós-operatório. O tempo de seguimento foide 12 a 40 meses. Conclusão: o

ABSTRACTObjective: to present the results andthe effectiveness of the method oftreatment of cervical spondyloticmyelopathy by laminoplasty withdecompression and associated toarthrodesis of the lateral mass.Methods: five male and three femalepatients were operated on by posteri-or access with laminoplasty anddecompression and arthrodesis with asystem of fixation of the lateral mass ofthe compromised level. Results: in theearly postoperative period the patientsshowed improvement of the radicularand axial pain with stabilization of theneurological status. Later on occurredprogressive recovering of the motordeficit. There was not postoperativekyphosis or pseudoarthrosis. Theaverage of the vertebral channelchanged from 5 to 8 mm in thepreoperative to 10 to 13 mm in the

RESUMENObjetivo: el objetivo del trabajo es depresentar los resultados y la eficaciadel método de tratamiento de la MCEcon laminoplastia asociada conartrodesis de fijación de masa lateral.Métodos: ocho pacientes, siendocinco del sexo masculino y tres delsexo femenino fueron sometidos altratamiento quirúrgico por vía posteriorcon laminoplastia (descompresión) delos niveles involucrados y artrodesiscon sistema de fijación de masa lateral.Resultados: En el postoperatorio hubouna mejoría primero de los doloresradiculares y axiales con estabilidadneurológica, con una mejora posteriory progresiva del déficit motor. No hubodesarrollo de cifosis o pseudoartrosis.El diámetro promedio del canalvertebral pasó de 5 a 8 mm en elpreoperatorio para 10 a 13mm en elpostoperatorio. El tiempo de seguimiento

Trabalho realizado no Hospital de Acidentados e no Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas de Goiás -0Goiânia (GO), Brasil.

1Neurocirurgião do Hospital de Acidentados, Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas de Goiás e Instituto deNeurologia de Goiânia - Goiânia (GO), Brasil.2Ortopedista do Hospital de Acidentados e Chefe do Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas de Goiás -Goiânia (GO), Brasil.3Ortopedista do Hospital de Acidentados e Serviço de Cirurgia da Coluna Vertebral do Departamento de Ortopedia do Hospital das Clínicas de Goiás - Goiânia (GO), Brasil.

Recebido: 18/02/2007 - Aprovado: 14/01/2008

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tratamento da mielopatia cervicalespondilótica por laminoplastia,associada à artrodese com um sistemade fixação da massa lateral é métodoseguro e eficaz, promove a descom-pressão medular e radicular e previneo desenvolvimento de cifose no pós-operatório.

DESCRITORES: Doenças da medulaespinal; Vértebras cervicais/patologia; Vértebras cervicais/cirurgia; Espondilose;Laminectomia/métodos

postoperative period. The follow-upranged from 12 to 40 months. Conclusion:the treatment of cervical spondyloticmyelopathy by laminoplasty withdecompression and associated toarthrodesis of the lateral mass is a safeand effective method promotingradicular and spinal cord decompressionand preventing the development ofpostoperative kyphosis.

KEYWORDS: Spinal cord diseases;Cervical vertebrae/pathology;Cervical vertebrae/surgery;Spondylolysis; Laminectomy/methods

fue de 12 a 40 meses. Conclusiones: Eltratamiento de la MCE por laminoplastiaasociada a artrodesis con sistema defijación de masa lateral es un métodoseguro y eficaz. Promueve una descom-presión medular y radicular adecuada,previniendo el desarrollo de cifosis en elpostoperatorio.

DESCRIPTORES: Enfermedades dela médula espinal; Vértebrascervicales/patología; Vértebrascervicales/cirurgía;Espondilólise; Laminectomía/metodos

INTRODUÇÃOMielopatia cervical espondilótica é a mielopatia adquirida nãotraumática mais freqüentemente observada na clínica diária.Este problema é causado devido à soma de alteraçõesdegenerativas da coluna vertebral cervical, tais como:hipertrofia facetaria, hipertrofia do ligamento amarelo,osteófitos nas margens posteriores dos corpos vertebraisdirecionados para o canal vertebral e para os foramens,calcificação do ligamento longitudinal posterior e hérniasdiscais. Todas estas alterações degenerativas, associadasou não, provocam a diminuição do diâmetro do canal vertebrale dos foramens intervertebrais1-2 resultando em compressãoda medula e das raízes nervosas. Stookey3,em 1928, foi quemprimeiro descreveu a mielopatia compressiva citando umnódulo comprimindo a medula. A seguir Clark e Robinson4,em 1956, definiram a mielopatia cervical espondilótica. Amaioria das pessoas adultas e idosas apresenta certo grau dealterações degenerativas da coluna cervical, porémassintomáticos e sem alterações patológicas na medula. Aespondiloartrose por si só não causa mielopatia. A mielopatiacervical espondilótica é uma patologia multifatorial, comcomponentes estáticos (mecânicos) e dinâmicos. Sendo o

fator mecânico por compressão medular por meio das altera-ções degenerativas e o fator dinâmico por hipermobilidade dacoluna vertebral cervical. O tratamento cirúrgico está indicadoquando há sintomas neurológicos e alterações patológicas namedula cervical, tendo como os objetivos: a descompressãomedular e radicular, a estabilização da hipermobilidade e aobteção do alinhamento sagital vertebral.

O objetivo final deste trabalho é apresentar o potencialdo método de tratamento por laminoplastia em “porta aberta”e artrodese com uso de placa nas massas laterais e analisaros resultados cirúrgicos em oito pacientes tratados por meiodeste método.

MÉTODOSNo período de julho de 2001 a agosto de 2004 foram tratadosoito pacientes com mielopatia cervical espondilótica pormeio do método de laminoplastia, tipo em “porta aberta”(descompressão) e fixação com sistema de instrumental demassa lateral (artrodese), sendo cinco pacientes do sexomasculino e três femininos, com idade variando de 65 a 85anos, média de 73,3 anos de idade (Tabela 1).

Pacientes

Idade

Sexo

Níveis

Diâmetro Pré-op.

Diâmetro Pós-op.

Aumento

1

78 anos

feminino

C3-C4

C5-C6

5mm

13mm

8mm

2

72 anos

masculino

C3-C4-

C5-C6

6mm

13mm

7mm

3

85 anos

masculino

C4-C5-

C6

7mm

12mm

5 mm

4

65 anos

feminino

C3-C4-

C5-C6

6mm

12mm

6 mm

5

75 anos

masculino

C4-C5-

C6

5mm

11mm

6 mm

6

66 anos

masculino

C3-C4-

C5-C6

6mm

10mm

4 mm

7

70 anos

feminino

C3-C4-

C5-C6

8mm

13mm

5 mm

8

76 anos

masculino

C3-C4-

C5-C6

8mm

12mm

4 mm

TABELA 1: Pacientes com mielopatia cervical espondilótica

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Os pacientes apresentavam sintomatologia progressivade cervicalgia, braquialgia, déficit motor nos membrossuperiores e inferiores com atrofia muscular dos seguimentoscorrespondentes, hiperreflexia nos membros inferiores, clônuse ataxia de marcha. O diagnóstico conclusivo, após avaliaçãoneurológica, foi obtido através de ressonância magnética quemostrou alterações degenerativas avançadas da colunacervical tais como: estreitamento da circunferência do canalvertebral e foramens. Também foram observados sinais delesão medular por alteração do sinal em T2. Os diâmetrossagitais do canal vertebral nos níveis afetados nesta série deoito pacientes variaram de 5 a 8mm (Figuras 1 e 2). Os níveisenvolvidos foram C3-C4-C5-C6 (três níveis) em seis pacientese C4-C5-C6 (dois níveis) em dois pacientes. Na análise sagitalo diâmetro do canal vertebral no pré-operatório variou de 5 a8mm nos pontos de menor diâmetro, correspondendo aospontos de maior compressão medular.

Para a cirurgia, os pacientes foram posicionados emdecúbito ventral sob anestesia geral sobre um dispositivode quatro apoios (dois apoios nas cristas ilíacas e dois naregião do tórax). Para a fixação da cabeça usou-se fixador decrânio tipo Mayfield com a coluna cervical em posição neutra.A abordagem cirúrgica foi centrada na linha nucal da colunacervical. A primeira etapa consistiu na fixação das vértebrasdos níveis envolvidos com o sistema de fixação das massaslaterais (Figura 3), seguido de abertura do arco posteriortipo em “porta aberta” e foraminotomia bilateral com drill(Figuras 4, 5 e 6). Por fim foi colocado enxerto ósseo autólogobilateral sobre as massas laterais das vértebras.

O período de internação variou de cinco a seis dias etodos os pacientes usaram imobilização cervical por trêsmeses, tendo sido encaminhados para a fisioterapia dereabilitação após 15 dias da alta hospitalar.

Figura 3Fixação das vértebrasdos níveis envolvidos

com o sistema defixação das massas

laterais

Figuras 1 e 2Ressonância magnéticailustrando a redução dodiâmetro sagital da colunacervical

Figuras 4, 5 e 6Abertura do arco

posterior tipo em “portaaberta” e foraminotomia

bilateral com drill

Mielopatia cervical espondilótica - tratamento com laminoplastia e artrodese com sistema de fixação de massa lateral

RESULTADOSNo pós-operatório o tempo médio de seguimento foi de 18 meses,variando de 5 a 40 meses. Nas radiografias de controle observou-se o alinhamento vertebral e não houve pseudartrose, tendosido realizadas com 2, 6 e 12 meses para avaliar a consolidaçãode artrodese e o alinhamento vertebral (Figuras 7 e 8).

A avaliação neurológica no pós-operatório imediato mos-trou melhora dos sintomas radiculares e axiais com estabi-lização clínica neurológica. Posteriormente, ocorreu melhoraprogressiva do déficit motor dos membros inferiores, da ataxiana marcha e do déficit motor e atrofia muscular dos membrossuperiores correspondentes ao nível da lesão medular. Amelhora foi constatada durante a reabilitação fisioterápica.O exame de ressonância magnética realizado no pós-operatório (média de 2 meses) constatou o alargamento docanal vertebral e a descompressão medular. Os três pacientescom mielomalácia identificados no exame de RM, não mos-traram mudança de padrão no sinal apesar da melhora clinica.O diâmetro sagital do canal vertebral ficou de 10 a 13 mm dediâmetro, com aumento variando de 4 a 8 mm ( Figuras 9 e 10).

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Figuras 7 e 8Radiografias em perfil no pós-operatório com dois, seis e 12meses para avaliar a consolidação de artrodese e oalinhamento vertebral

Figura 9 e 10Ressonância magnética ilustrando o aumento do diâmetrosagital do canal vertebral

DISCUSSÃOPara ocorrer a mielopatia cervical espondilótica existemmecanismos estáticos e dinâmicos5. As alterações degenerativasque levam ao estreitamento da circunferência do canal vertebral,apesar de serem estáticas, sofrem mudanças lentas e progressivascom diminuição do canal vertebral. Os mecanismos dinâmicosestão relacionados com a movimentação de flexão e extensão dacoluna vertebral que induzem à maior compressão já existente eà tração medular sobre os osteófitos. De uma forma geral os doismecanismos atuam simultaneamente.

O diâmetro normal do canal vertebral cervical de C3 a C7 écerca de 17 a 18 mm6- 7 e o diâmetro da medula cervical é de 8,5a 11,5 mm com uma média de 10 mm de diâmetro8. Arnold9

demonstrou correlação entre o diâmetro do canal vertebralcom o desenvolvimento de mielopatia. O diâmetro sagital igualou abaixo de 12 mm é um fator importante para produzir

mielopatia. Adams e Logue10 identificaram nos pacientes commielopatia o canal vertebral variando de 9 a 15mm (em médiade 11,8mm). White e Panjabi11 verificaram que o diâmetro docanal vertebral pode ser reduzido a níveis críticos com a flexãoe extensão do pescoço (diâmetro funcional do canal vertebralcervical). Em repouso, na posição neutra, o paciente que játem um canal vertebral cervical estreito pode reduzir aindamais o seu diâmetro com os movimentos de flexão e extensão,comprimindo ou agravando a compressão medular.

Na flexão do pescoço, a medula sofre uma tensão axial eum deslocamento anterior para parte anterior do canal vertebralem direção aos osteófitos posteriores dos corpos vertebrais,podendo resultar em uma potencial indução à isquemiamedular pela tensão axial aplicada sobre a medula12 e aumentoda compressão anterior da medula pelos osteófitos13.

No passado, o tratamento da mielopatia cervicalespondilótica consistia na laminectomia de múltiplos níveise os resultados não satisfatórios deviam-se à incidência decifose progressiva e piora neurológica14-15. A primeiradescrição de laminoplastia expansiva em porta aberta foirealizada por Hirabayahsi16 em 1983. Posteriormente,surgiram várias outras técnicas entre elas a laminoplastiacom abertura média sagital17-18.

A laminoplastia preserva os elementos posteriores dasvértebras em comparação com a laminectomia, diminuindo orisco de desenvolver cifose nos pós-operatório. São dois osmecanismos de descompressão: primeiro por descompressãoposterior direta pela abertura do arco posterior e segundopor descompressão indireta por deslocamento da meduladentro do canal vertebral de anterior para posterior afastando-se dos elementos compressivos19.

A laminoplastia é um método eficaz para descompressãomedular em múltiplos níveis, porém fornece pouca estabilidadeimediata propiciando o desenvolvimento futuro de cifosecervical20-22. Com a laminoplastia em “porta aberta” associadaà artrodese das massas laterais com instrumentação (placas)é produzida uma descompressão adequada e uma estabilidadeimediata, prevenindo o desenvolvimento de cifose cervical ea instabilidade de modo a interferir na progressão do processodegenerativo nos níveis envolvidos23.

Houten e Cooper23 relatam um estudo retrospectivo com 38pacientes com mielopatia cervical espondilótica porespondiloartrose e por ossificação do ligamento longitudinalposterior, mais de dois níveis, tratados com laminectomia einstrumentação com placa das massas laterais, concluindo queeste método tem mínima morbidade, excelente descompressãomedular, estabilidade da coluna vertebral cervical imediata,prevenindo o desenvolvimento de cifose e retardando aprogressão futura da espondilose dos níveis envolvidos. Nestasérie de pacientes, não houve diferença na recuperaçãoneurológica dos pacientes entre os que tinham e os que nãotinham alteração de sinal medular vistos nos exames.

A musculatura posterior da nuca tem um importante papelpara estabilização em lordose da coluna cervical como bandade tensão. Para o acesso da coluna cervical posterior faz-se odescolamento da musculatura posterior provocando uma

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atrofia e frouxidão muscular24, que na laminoplastia e nalaminectomia apenas pode propiciar o desenvolvimento decifose25. Evitar a deformidade cifótica e manter o alinhamentosagital é um fator importante para se ter um excelente resultadocirúgico23. O desenvolvimento de cifose cervical no pós-operatório é um fator que piora o resultado cirúrgico26.

Saruhashi et al27 relatam o desenvolvimento de cifose em30% dos pacientes tratados com laminoplastia sem artrodese,com acompanhamento em média de cinco anos. Outrosautores20-22 também referem alteração no alinhamento vertebralcervical no pós-operatório com laminoplastia e laminectomia.

A maioria dos pacientes que desenvolvem mielopatiacervical espondilótica é idosa e uma das perguntas que fazemosé sobre a eficácia e os riscos e benefícios da cirurgia nestespacientes. Shyou28 relata o tratamento de 195 pacientes idososcom mielopatia cervical espondilótica, referindo que não houvediferença significativa na recuperação entre os pacientes commenos de 65 anos do que os com mais de 65 anos de idade. Arecuperação é mais lenta nos pacientes com mais de 65 anos deidade do que nos pacientes com menos de 50 anos de idade29.Takahashi e Inoue30 referem que não houve diferença nosresultados cirúrgicos entre os pacientes com mais ou menosde 75 anos de idade. Tanaka et al2 concluíram que o tratamentocirúrgico é indicado para pacientes acima de 80 anos de idadedesde que tenham condições clínicas para serem submetidosao tratamento cirúrgico. Reforçam que os sintomas neurológicosnão tenham mais do que três anos e que a incapacidade paradeambular seja menor do que três meses.

Vários fatores afetam os resultados pós-operatórios dalaminoplastia expansiva, entre eles: idade, duração dos

sintomas, gravidade da mielopatia (escore pré-operatório naescala JOA) (Sociedade Japonesa de Ortopedia), atrofia damedula espinhal (intensidade de mudança de sinal vista naressonância magnética) e alinhamento sagital31-33. Porém, hádois fatores de risco que afetam os resultados cirúrgicos. Sãoeles: a intensidade de alteração do sinal medular vista naressonância magnética e o desenvolvimento de cifose cervical.O paciente que apresente cifose acima de 13 graus pode ternecessidade de descompressão anterior ou correção anteriorda cifose como complemento da descompressão posterior19.

Neste trabalho foi observado que os maiores aumentosdo canal vertebral ocorreram nos casos em que o diâmetroinicial variava entre 5 a 6mm, e os menores aumentos noscasos em que o canal vertebral apresentava diâmetro acimade 8mm. Ou seja, os maiores ganhos no diâmetro do canalvertebral foram nos casos de menores diâmetros e osmenores ganhos foram nos casos de maiores diâmetros.

CONCLUSÃOO tratamento da mielopatia cervical espondilótica porlaminoplastia, associado com artrodese por meio de sistema defixação das massas laterais é um método seguro e eficaz.Promove descompressão medular e radicular adequada, ofereceuma artrodese rígida e mantém o alinhamento da colunavertebral. Previne o desenvolvimento de cifose no pós-operatório que é um fator de mau prognóstico. Pode ser indicadoa todos pacientes com mielopatia cervical espondilóticasintomática independente da idade. A idade avançada dopaciente não é contra-indicação para a cirurgia, desde que opaciente tenha condições clínicas para o procedimento.

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Correspondência

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