様式等記入例及び作成例・給水装置工事様式一覧表

5-1

様式等記入例及び作成例

記入例 様 式 名

１ 受水タンク以下メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

２ 受水タンク以下装置メータ（撤去）調書

３ 三階までの例外メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

４ 指定給水装置工事事業者設計審査申込書兼三階までの例外メータ新設調書

５ 指定給水装置工事事業者設計審査申込書 ［増圧給水設備設置関係］

５－１ 指定給水装置工事事業者設計審査申込書 ［増圧給水設備直列多段型］

５－２ 指定給水装置工事事業者設計審査申込書 ［増圧給水設備並列型］

５－３ 指定給水装置工事事業者設計審査申込書 ［増圧給水設備の取替］

５－４ 指定給水装置工事事業者設計審査申込書 ［特例給水方式から増圧給水方式へ変更（子メータなし）］

６ ・増圧給水設備以下給水装置メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

・指定給水装置工事事業者設計審査申込書兼増圧直結給水方式給水設備以下給水装置メータ設置（新設・改造・撤去）調書

６－１ 特例直圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書 ［特例給水方式から増圧給水方式へ変更（子メータあり）］

６－２

・増圧給水設備以下給水装置メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

・指定給水装置工事事業者設計審査申込書兼増圧直結給水方式給水設備以下給水装置メータ設置（新設・改造・撤去）調書兼特例直

圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書 ［特例給水方式から増圧給水方式へ変更（子メータあり）］

７ ・受水タンク以下メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

・受水タンク以下装置メータ（撤去）調書

８ ・増圧給水設備以下給水装置メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

・指定給水装置工事事業者設計審査申込書兼増圧直結給水方式給水設備以下給水装置メータ設置（新設・改造・撤去）調書

９ 特例直圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

１０ 指定給水装置工事事業者設計審査申込書兼特例直圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）調書

１１ 受水タンク以下メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

１２ 受水タンク以下装置メータ（撤去）調書

１３ 特例直圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

１４ 指定給水装置工事事業者設計審査申込書兼特例直圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）調書

１４－１ ・増圧給水設備以下給水装置メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書［増圧給水方式から特例給水方式へ変更（子メータあり）］

１４－２

・特例直圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

・指定給水装置工事事業者設計審査申込書兼増圧直結給水方式給水設備以下給水装置メータ設置（新設・改造・撤去）調書兼特例直

圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書 ［増圧給水方式から特例給水方式へ変更（子メータあり）］

作成例 様 式 名

１ 掘削及び道路復旧予定図（給水管（取付・撤去）工事申込時に提出するもの）

２ 掘削及び道路復旧予定図（工事施工後、実測値等を記載したもの）

区 CD 区 CD

0 3 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 0 0 0 0 2 2 0 2 1 2

〒

区分 CD

0 0 0 0 1 0 0 4

令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日

完工日　令和　　年　　月　　日

課　 長 課長代理 担当者

お客さま番号（自） お客さま番号（至）件 数

区 水道番号 区 水道番号

メ ー タ 設 置 場 所区市町

区市町

メ ー タ 設 置 方 式

区 水 道 番 号 摘 要

3 0

使用中中止中

○現場の目標 №

町　別受付№照　合 確認印

申 請 者住 所

氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

指 定 給 水 装 置

工 事 事 業 者

（ 委 任 代 理 人 ）

住 所氏 名

給水装置（直結）

1 総括方式 2 経由方式

丁目 番 号

丁目 番 号

電話番号（ ）印

電話番号（ ）印

丁目 番 号

ｾｯﾄ

方向

東京都水道局長 殿

記入例 １

３階までの例外へ変更 赤書き

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

三階までの例外

増圧給水設備以下 特例直圧給水

受水タンク以下

全部

お客さま番号再使用

5-2

　

課　 長 課長代理 担当者

0 4お客さま番号 0 3 0 0 0受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管 0

丁目 番

1 0

施 工 主 区市町 丁目 番 号

号 幹栓工 事 場 所 区市町

指定給水装置工事事業者

区市町 丁目 番 号

給水装置工事主任技術者

完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

設 計 審 査 　　　年　　　月　　　日

完 工 　　　年　　　月　　　日

完成図 提出 　　　年　　　月　　　日

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査 　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置 未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課 所 長 係 長 担 当 者

印

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付印

記入例 ２

( )

受水タンク以下装置メータ設置（撤去）調書

1 総括方式1 お客さま番号

０３－００００１１－００

０２－００００２２－０２～

赤書き

３階までの例外へ変更

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

指定番号 第 号

TEL （ ）

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提 年 月 日

全部

お客さま番号再使用

5-3

区 CD 区 CD

0 3 0 0 0 0 1 1 0 0 0 3 0 0 0 0 2 2 0 2 1 2

〒

区分 CD

0 0 0 0 1 0 0 4

令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日

完工日　令和　　年　　月　　日

課　 長 課長代理 担 当 者

お客さま番号（自） お客さま番号（至）件 数

区 水道番号 区 水道番号

メ ー タ 設 置 場 所区市町

区市町

メ ー タ 設 置 方 式

区 水 道 番 号 摘 要

3 0

使用中中止中

○現場の目標 №

町　別受付№照　合 確認印

申 請 者住 所

氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

指 定 給 水 装 置

工 事 事 業 者

（ 委 任 代 理 人 ）

住 所氏 名

給水装置（直結）

1 総括方式 2 経由方式

丁目 番 号

丁目 番 号

電話番号（ ）印

電話番号（ ）印

丁目 番 号

ｾｯﾄ

方向

東京都水道局長 殿

記入例 ３

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

三階までの例外増圧給水設備以下 特例直圧給水

受水タンク以下

タンク以下装置からの切替

お客さま番号再使用

赤書き

３階までの例外に関する

条件承諾書提出済

5-4

　

課　　長 課長代理 担当者

0 4お客さま番号 0 3 0 0 0受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管 0

丁目 番

1 0

施 工 主 区市町 丁目 番 号

号 幹栓工 事 場 所 区市町

指定給水装置工事事業者

区市町 丁目 番 号

給水装置工事主任技術者

完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

設 計 審 査 　　　年　　　月　　　日

完 工 　　　年　　　月　　　日

完成図 提出 　　　年　　　月　　　日

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査 　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置 未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　　長 課長代理 担 当 者

印

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付印

記入例 ４

( )

兼、３階までの例外メータ設置新設調書

1 総括方式1 お客さま番号

０３－００００１１－００

０２－００００２２－０２～

赤書き

赤書き

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

指定番号 第 号

TEL （ ）

年 月 日

既設管使用

水圧試験 年 月 日

水質検査 年 月 日

お客さま番号再使用

タンク以下装置からの切替

３階までの例外に関す

る条件承諾書提出済

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提出３階までの例外（３階）子メータ（有）

5-5

　

課　 長 課長代理 担 当 者

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管 Ｐ お客さま番号

工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1 丁目 2 番 3 号 幹栓

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目 2 番 号

指定給水装置　　工事

事業者区市町 丁目 番 号

給水装置工事　主任技

術者完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

設 計 審 査　　　年　　　月　　　日

完 工　　　年　　　月　　　日

完成図 提出　　　年　　　月　　　日

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置 未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

ガ　ス

有・無 東京西支社

電　気

有・無

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

指定番号 第 98765 号

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

(1234 )5678

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付

○○○工業所（株）○○○ ○○

○○○ ○○15 9 30

増圧給水設備 （有） 子メータ （無） 増圧給水設備調査表の提出 年 月

増 圧 給 水 設 備

設置条件承諾書提出済

記入例 ５

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

赤書き

5-6

　

課　　長 課長代理 担 当 者

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管 Ｐ お客さま番号

工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1 丁目 2 番 3 号 幹栓

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目 2 番 号

指定給水装置　　工事

事業者区市町 丁目 番 号○○○ 3 4

給水装置工事　主任技

術者完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

設 計 審 査　　　年　　　月　　　日

完 工　　　年　　　月　　　日

完成図 提出　　　年　　　月　　　日

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置 未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

ガ　ス

有・無 東京西支社

電　気

有・無

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

(1234 )5678

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付

○○○工業所（株）○○○ ○○

○○○ ○○

増圧給水設備（有）子メータ（無） 増圧給水設備調査表の提出 年 月 日

増圧給水設備

設置条件承諾書提出済

増圧直結給水方式（単独・直列多段・並列）

過渡圧力変動試験実施日 年 月 日

増圧給水方式（直列多段）の記入例 記入例 ５－１

赤書き

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

指定番号 第 98765 号

5-7

　

課　　長 課長代理 担当者

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管 Ｐ お客さま番号

工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1 丁目 2 番 3 号 幹栓

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目 2 番 号

指定給水装置　　工事

事業者区市町 丁目 番 号○○○ 3 4

給水装置工事　主任技

術者完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

設 計 審 査　　　年　　　月　　　日

完 工　　　年　　　月　　　日

完成図 提出　　　年　　　月　　　日

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置 未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

ガ　ス

有・無 東京西支社

電　気

有・無

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

(1234 )5678

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付

○○○工業所（株）○○○ ○○

○○○ ○○

増圧給水設備（有）子メータ（無） 増圧給水設備調査表の提出 年 月 日

増圧給水設備

設置条件承諾書提出済

増圧直結給水方式（単独・直列多段・並列）

増圧給水方式（並列）の記入例

赤書き

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

指定番号 第 98765 号

お客さま番号再使用

記入例 ５－２

5-8

　

課　　長 課長代理 担当者

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管 お客さま番号

工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1 丁目 2 番 3 号 幹栓

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目 2 番 号

指定給水装置　　工事

事業者区市町 丁目 番 号○○○ 3 4

給水装置工事　主任技

術者完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

設 計 審 査　　　年　　　月　　　日

完 工　　　年　　　月　　　日

完成図 提出　　　年　　　月　　　日

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置 未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

課 所 長 係 長 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付

○○○工業所（株）○○○ ○○

○○○ ○○

増圧給水設備（有）子メータ（無） 増圧給水設備調査表の提出 年 月 日

増圧給水設備

設置条件承諾書提出済

増圧直結給水方式（単独・直列多段・並列）

増圧給水設備を取替える場合の記入例

1．増圧給水設備の取替

赤書き

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

指定番号 第 98765 号

記入例 ５－３

5-9

　

課　　長 課長代理 担当者

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管 お客さま番号

工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1 丁目 2 番 3 号 幹栓

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目 2 番 号

指定給水装置　　工事

事業者区市町 丁目 番 号○○○ 3 4

給水装置工事　主任技

術者完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

設 計 審 査　　　年　　　月　　　日

完 工　　　年　　　月　　　日

完成図 提出　　　年　　　月　　　日

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置 未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付

○○○工業所（株）○○○ ○○

○○○ ○○

増圧給水設備（有）子メータ（無） 増圧給水設備調査表の提出 年 月 日

増圧給水設備

設置条件承諾書提出済

増圧直結給水方式（単独・直列多段・並列）

特例直圧給水方式から増圧給水方式へ変更する場合の記入例（子メータなし）

記入例 ５－４

赤書き

特例直圧給水から変更

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

指定番号 第 98765 号

5-10

1 5 0 0 0 5 0 1 0 8 1 5 0 0 0 5 2 7 0 3 2 7

住　所　申請者

氏　名

区分 ＣＤ

1 5 0 0 0 5 0 0 0 6

○現場の目標 令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日完工日　令和　　年　　月　　日

　

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　 長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線

未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査 　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置

設 計 審 査 　　　年　　　月　　　日

完 工 　　　年　　　月　　　日

完成図 提出 　　　年　　　月　　　日

給水装置工事主任技術者

完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

番 号

指定給水装置工事事業者

区市町 丁目 番 号

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目 2

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管

2 番 3 号 幹栓工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1 丁目

課　 長 課長代理 担 当 者

5 0 0 0 6お客さま番号 1 5 0 0 0

№町　別受付№照　合 確認印

使用中中止中

メータ設置方式 　　１ 総括方式　　　　　２ 経由方式

給水装置（直結）お客さま番号

区 水道番号 摘要

都指定事業者（委任代理

人）

住所氏名

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

メータ設置場所区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

東京都水道局長 殿お客さま番号（自） お客さま番号（至）

件数区 水道番号 区 水道番号

課　長 課長代理 担当者

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

指定番号 第 98765 号

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付印

○○○ ○○

○○○ ○○2 2 2 3

増圧給水設備 （有） 子メータ （有） 増圧給水設備調査表の提出 年 月 日

増 圧 給 水 設 備

設置条件承諾書提出済

増 圧 給 水 設 備

設置条件承諾書提出済

１．総括方式１．お客さま番号

15-000501-08

15-000527-03(合計２７件)

( )

兼、増圧給水設備以下給水装置ﾒｰﾀ設置(新設・改造・撤去)調書

記入例 ６

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

三階までの例外

増圧給水設備以下 特例直圧給水

受水タンク以下

印TEL ( 9876 )5432

○○○工業所（株）

赤書き

赤書き

赤書き

～

5-11

区 CD 区 CD

1 3 6 1 3 2 0 1 1 6 1 3 6 1 3 2 2 7 1 4 2 7

〒

令和　　年　　月　　日作成

区分 CD

1 1 3 2 0 0 1 8

令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日

完工日　令和　　年　　月　　日

使用中中止中

○現場の目標 №

町　別受付№照　合 確認印

メ ー タ 設 置 方 式

区 水 道 番 号 摘　要

3 1

お客さま番号（自） お客さま番号（至）件 数

区 水道番号 区 水道番号

メ ー タ 設 置 場 所区市町

区市町

課　　長 課長代理 担当者

申 請 者住 所

氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

指 定 給 水 装 置

工 事 事 業 者

（ 委 任 代 理 人 ）

住 所氏 名

給水装置（直結）お 客 さ ま 番 号

1 総括方式 2 経由方式

丁目 番 号

丁目 番 号

電話番号（ ）印

電話番号（ ）印

丁目 番 号

ｾｯﾄ

方向

東京都水道局長 殿

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

増圧給水設備以下給水装 特例直圧給水三階までの例外受水タンク以下装置

赤書き

増圧直結に変更

お客さま番号再使用

記入例 ６－１

5-12

1 3 6 1 3 2 0 1 1 6 1 3 6 1 3 2 2 7 1 4 2 7

住　所　申請者

氏　名

区分 ＣＤ

1 3 1 1 3 2 0 0 1 8

○現場の目標 令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日完工日　令和　　年　　月　　日

　

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認　設計審査手数料　￥ 1,000

　　　　　年　　 　月　 　　日

有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線

未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 概 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置

設 計 審 査　　　年　　　月　　　日

完 工　　　年　　　月　　　日

完成図 提出　　　年　　　月　　　日

○○○ 3 4

給水装置工事　主任技

術者完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

2 番 号

指定給水装置　　工事

事業者区市町 丁目 番 号

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目

丁目 2 番 3 号 幹栓

2 0 0 1 8

工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1

お客さま番号 1 3 1 1 3受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管

課　　長 課長代理 担当者

№町　別受付№照　合 確認印

使用中中止中

メータ設置方式 　　１ 総括方式　　　　　２ 経由方式

給水装置（直結）お客さま番号

区 水道番号 摘要

都指定事業者（委任代理人）

住所氏名

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

　　　　　　長 殿

メータ設置場所区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

東京都水道局長 殿お客さま番号（自） お客さま番号（至）

件数区 水道番号 区 水道番号

課　　長 課長代理 担当者

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付

○○○工業所（株）○○○ ○○

○○○ ○○15 9 30

増 圧 給 水 設 備

設置条件承諾書提出済

１．お客さま番号

13-613201-16

13-613227-14 合計２７件( )

手書き

全部

特例直圧給水から変更

兼、増圧給水設備以下給水装置ﾒｰﾀ設置(新設・改造・撤去)調書

増圧給水設備 （有） 子メータ （有） 増圧給水設備調査表の提出 年 月

特例直圧給水から変更

増 圧 給 水 設 備

設置条件承諾書提出済

指定番号 第 〇〇〇〇 号

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

増圧給水設備以下給水装置

三階までの例外

特例直圧給水

受水タンク以下装置

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

お客さま番号再使用赤書き

お客さま番号再使用

赤書き

赤書き

兼、特例直圧給水ﾒｰﾀ設置(新設・改造・撤去)調書

記入例 ６－２

１．総括方式

～

5-13

1 3 6 1 3 2 0 1 1 6 1 3 6 1 3 2 2 7 1 4 2 7

住　所　申請者

氏　名

区分 ＣＤ

1 3 1 1 3 2 0 0 1 8

○現場の目標 令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日完工日　令和　　年　　月　　日

　

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線

未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査 　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置

設 計 審 査 　　　年　　　月　　　日

完 工 　　　年　　　月　　　日

完成図 提出 　　　年　　　月　　　日

給水装置工事主任技術者

完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

番 号

指定給水装置工事事業者

区市町 丁目 番 号

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目 2

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管

2 番 3 号 幹栓工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1 丁目

課　　長 課長代理 担当者

2 0 0 1 8お客さま番号 1 3 1 1 3

№町　別受付№照　合 確認印

使用中中止中

メータ設置方式 　　１ 総括方式　　　　　２ 経由方式

給水装置（直結）お客さま番号

区 水道番号 摘要

都指定事業者（委任代理

人）

住所氏名

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

メータ設置場所区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

東京都水道局長 殿お客さま番号（自） お客さま番号（至）

件数区 水道番号 区 水道番号

課　　長 課長代理 担当者

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付印

○○○ ○○

○○○ ○○15 9 30

増 圧 給 水 設 備

設置条件承諾書提出済

１．お客さま番号13-613201-16

13-613227-14 (合計２７件)

( )

受水タンク以下装置メータ設置（撤去）調書

全部 増圧直結に変更

記入例 ７

増圧直結に変更全部

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

三階までの例外増圧給水設備以下 特例直圧給水

受水タンク以下

印TEL ( 9876 )5432

指定番号 第 98765 号

印TEL ( 9876 )5432

○○○工業所（株）

赤書き

お客さま番号再使用

お客さま番号再使用

お客さま番号を再使用し増圧方式に変更した場合の例

赤書き

～

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

5-14

1 3 6 1 3 2 0 1 1 6 1 3 6 1 3 2 2 7 1 4 2 7

住　所　申請者

氏　名

区分 ＣＤ

1 3 1 1 3 2 0 0 1 8

○現場の目標 令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日完工日　令和　　年　　月　　日

　

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線

未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査 　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置

設 計 審 査 　　　年　　　月　　　日

完 工 　　　年　　　月　　　日

完成図 提出 　　　年　　　月　　　日

給水装置工事主任技術者

完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

番 号

指定給水装置工事事業者

区市町 丁目 番 号

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目 2

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管

2 番 3 号 幹栓工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1 丁目

課　　長 課長代理 担当者

2 0 0 1 8お客さま番号 1 3 1 1 3

№町　別受付№照　合 確認印

使用中中止中

メータ設置方式 　　１ 総括方式　　　　　２ 経由方式

給水装置（直結）お客さま番号

区 水道番号 摘要

都指定事業者（委任代理

人）

住所氏名

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

　　　　　　長 殿

メータ設置場所区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

東京都水道局長 殿お客さま番号（自） お客さま番号（至）

件数区 水道番号 区 水道番号

課　　長 課長代理 担当者

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

指定番号 第 98765 号

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付印

○○○ ○○

○○○ ○○15 9 30

増 圧 給 水 設 備

設置条件承諾書提出済

１．総括方式１．お客さま番号

13-613201-16

13-613227-14 (合計２７件)( )

タンク以下装置からの切替

兼、増圧給水設備以下給水装置ﾒｰﾀ設置(新設・改造・撤去)調書

増圧給水設備 （有） 子メータ （有）

増圧給水設備調査表の提出 年 月 日

タンク以下装置からの切替

増 圧 給 水 設 備

設置条件承諾書提出済

1,000

記入例 ８

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

三階までの例外増圧給水設備以下 特例直圧給水

受水タンク以下

既設管使用

水圧試験 年 月 日

水質検査 年 月 日

全部

赤書き

印TEL ( 9876 )5432

○○○ ○○印

TEL ( 9876 )5432

○○○ ○○印

TEL ( 9876 )5432

○○○工業所（株）○○○ ○○

お客さま番号再使用

赤書き

お客さま番号再使用

～

5-15

区 CD 区 CD

0 1 0 0 0 0 0 2 0 5 0 1 0 0 0 0 1 3 0 3 1 2

〒

令和　　年　　月　　日作成

区分 CD

0 0 0 0 0 1 0 0

令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日

完工日　令和　　年　　月　　日

使用中中止中

○現場の目標 №

町　別受付№照　合 確認印

メ ー タ 設 置 方 式

区 水 道 番 号 摘 要

1 0

お客さま番号（自） お客さま番号（至）件 数

区 水道番号 区 水道番号

メ ー タ 設 置 場 所区市町

区市町

課　　長 課長代理 担当者

申 請 者住 所

氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

指 定 給 水 装 置

工 事 事 業 者

（ 委 任 代 理 人 ）

住 所氏 名

給水装置（直結）

1 総括方式 2 経由方式

丁目 番 号

丁目 番 号

電話番号（ ）印

電話番号（ ）印

丁目 番 号

ｾｯﾄ

方向

東京都水道局長 殿

特 例 直 圧 給 水条 件 承 諾 書 提 出 済

記入例 ９

赤書き

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

三階までの例外増圧給水設備以下 特例直圧給水

受水タンク以下

5-16

受付日　

　

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置

設 計 審 査　　　年　　　月　　　日

完 工　　　年　　　月　　　日

完成図 提出　　　年　　　月　　　日

給水装置工事　主任技

術者完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

番 号

指定給水装置　　工事

事業者区市町 丁目 番 号

施 工 主 区市町 丁目

工 事 場 所

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管

区市町 丁目 番 号 幹栓

課　　長 課長代理 担当者

0 0 1 0 0お客さま番号 0 1 0 0 0

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

印

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付

記入例 １０

( )

兼、特例直圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）調書

1 総括方式

1 お客さま番号０１－０００００２－０５

０１－００００１３－０３（計１２件）

～

特例直圧給水（５階）子メータ（有） 増圧給水設備等調査表の提出 年 月 日

特 例 直 圧 給 水条 件 承 諾 書 提 出 済

赤書き

赤書き

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

印

指定番号 第 号

TEL （ ）

5-17

区 CD 区 CD

0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 9 0 8 8

〒

区分 CD

0 0 0 0 0 1 0 9

令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日

完工日　令和　　年　　月　　日

使用中中止中

○現場の目標 №

町　別受付№照　合 確認印

メ ー タ 設 置 方 式

区 水 道 番 号 摘 要

2 0

お客さま番号（自） お客さま番号（至）件 数

区 水道番号 区 水道番号

メ ー タ 設 置 場 所区市町

区市町

課　　長 課長代理 担当者

申 請 者住 所

氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

指 定 給 水 装 置

工 事 事 業 者

（ 委 任 代 理 人 ）

住 所氏 名

給水装置（直結）お 客 さ ま 番 号

1 総括方式 2 経由方式

丁目 番 号

丁目 番 号

電話番号（ ）印

電話番号（ ）印

丁目 番 号

ｾｯﾄ

方向

東京都水道局長 殿

記入例 １１

全 部 特例直圧給水に変更赤書き

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

三階までの例外増圧給水設備以下 特例直圧給水

受水タンク以下

お客さま番号再使用

5-18

　

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査 　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置

設 計 審 査 　　　年　　　月　　　日

完 工 　　　年　　　月　　　日

完成図 提出 　　　年　　　月　　　日

給水装置工事主任技術者

完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

番 号

指定給水装置工事事業者

区市町 丁目 番 号

施 工 主 区市町 丁目

0受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管

番 号 幹栓工 事 場 所 区市町 丁目

課　　長 課長代理 担当者

0 0 1 0 9お客さま番号 0 2 0 0 注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

印

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付印

記入例 １２

( )

受水タンク以下装置メータ設置（撤去）調書

1 総括方式1 お客さま番号

０２－０００００２－０２

０２－０００００９－０８～

赤書き

全 部 特例直圧給水に変更

印

指定番号 第 号

TEL （ ）

お客さま番号再使用

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

5-19

区 CD 区 CD

0 2 0 0 0 0 0 2 0 2 0 2 0 0 0 0 0 9 0 8 8

〒

区分 CD

0 0 0 0 1 0 0 1

令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日

完工日　令和　　年　　月　　日

使用中中止中

○現場の目標 №

町　別受付№照　合 確認印

メ ー タ 設 置 方 式

区 水 道 番 号 摘 要

2 0

お客さま番号（自） お客さま番号（至）件 数

区 水道番号 区 水道番号

メ ー タ 設 置 場 所区市町

区市町

課　　長 課長代理 担当者

申 請 者住 所

氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

指 定 給 水 装 置

工 事 事 業 者

（ 委 任 代 理 人 ）

住 所氏 名

給水装置（直結）お 客 さ ま 番 号

1 総括方式 2 経由方式

丁目 番 号

丁目 番 号

電話番号（ ）印

電話番号（ ）印

丁目 番 号

ｾｯﾄ

方向

東京都水道局長 殿

記入例 １３

赤書き

特 例 直 圧 給 水条 件 承 諾 書 提 出 済

赤書き

タンク以下装置からの切替

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

三階までの例外増圧給水設備以下 特例直圧給水

受水タンク以下

全部

お客さま番号再使用

5-20

　

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認 　設計審査手数料　￥

　　　　　年　　 　月　 　　日

工業用水道管布設路線 有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 摘 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置

設 計 審 査　　　年　　　月　　　日

完 工　　　年　　　月　　　日

完成図 提出　　　年　　　月　　　日

給水装置工事　主任技

術者完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

番 号

指定給水装置　　工事

事業者区市町 丁目 番 号

施 工 主 区市町 丁目

工 事 場 所

受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管

区市町 丁目 番 号 幹栓

課　　長 課長代理 担当者

0 0 1 0 9お客さま番号 0 2 0 0 0

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

印

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿

指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

記入例 １４

( )

兼、特例直圧給水メータ設置（新設・改造・撤去）調書

1 総括方式

1 お客さま番号

０２－０００００２－０２

０２－０００００９－０８ 計８件

～

特例直圧給水（４階）子メータ（有）増圧給水設備等調査表の提出 年 月 日

特 例 直 圧 給 水条 件 承 諾 書 提 出 済

赤書き

赤書き

タンク以下装置からの切替

印印

指定番号 第 号

TEL （ ）

全部

既設管使用

水圧試験 年 月 日

水質検査 年 月 日

お客さま番号再使用

5-21

区 CD 区 CD

1 3 6 1 3 2 0 1 1 6 1 3 6 1 3 2 2 7 1 4 2 7

〒

区分 CD

1 1 3 2 0 0 1 8

令和　　年　　月　　日作成

受付日　令和　　年　　月　　日

完工日　令和　　年　　月　　日

使用中中止中

○現場の目標 №

町　別受付№照　合 確認印

メ ー タ 設 置 方 式

区 水 道 番 号 摘　要

3 1

お客さま番号（自） お客さま番号（至）件 数

区 水道番号 区 水道番号

メ ー タ 設 置 場 所区市町

区市町

課　　長 課長代理 担当者

申 請 者住 所

氏 名（ﾌﾘｶﾞﾅ）

指 定 給 水 装 置

工 事 事 業 者

（ 委任代理人）

住 所氏 名

給水装置（直結）お 客 さ ま 番 号

1 総括方式 2 経由方式

丁目 番 号

丁目 番 号

電話番号（ ）印

電話番号（ ）印

丁目 番 号

ｾｯﾄ

方向

東京都水道局長 殿

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

増圧給水設備以下給水装 特例直圧給水三階までの例外受水タンク以下装置

赤書き

特例直圧給水に変更

お客さま番号再使用

記入例 １４－１

5-22

1 3 6 1 3 2 0 1 1 6 1 3 6 1 3 2 2 7 1 4 2 7

住　所　申請者

氏　名

区分 ＣＤ

1 3 1 1 3 2 0 0 1 8

○現場の目標 令和　　年　　月　　日作成

令和 平成　　年　　月　　日作成 受付日　令和　　年　　月　　日完工日　令和　　年　　月　　日

　

その他

有・無 給水管からの分岐撤去確認

現　場　・　写　真

課　　長 課長代理 担 当 者

下水道

有・無 通　　水　　確　　認　設計審査手数料　￥ 1,000

　　　　　年　　 　月　 　　日

有・無

電　話

有・無 下水再生水管布設路線 有・無

井戸等導水管布設路線 有・無

ガ　ス

有・無

電　気

有・無

工業用水道管布設路線

未設置の理由

他 企 業 関 連 工 事 【 概 要 】

企業名

工　事 連絡先・担当

工事検査申込　　　年　　　月　　　日

工 事 検 査 　　　年　　　月　　　日

受水タンク　　 有 ・ 無

警 報 装 置 設　置 ・ 未設置

設 計 審 査 　　　年　　　月　　　日

完 工 　　　年　　　月　　　日

完成図 提出 　　　年　　　月　　　日

○○○ 3 4

給水装置工事主任技術者

完 工 予 定 　　　　　　年　　　　月　　　　日　

2 番 号

指定給水装置工事事業者

区市町 丁目 番 号

施 工 主 　水　道　太　郎 ○○○ 区市町 1 丁目

丁目 2 番 3 号 幹栓

2 0 0 1 8

工 事 場 所 ○○○ 区市町 ○○○ 1

お客さま番号 1 3 1 1 3受　付 令和　 　年　 　月　　 日 第　　 　号 新設・改造・撤去 S管

課　　長 課長代理 担当者

№町　別受付№照　合 確認印

使用中中止中

メータ設置方式 　　１ 総括方式　　　　　２ 経由方式

給水装置（直結）お客さま番号

区 水道番号 摘要

都指定事業者（委任代理人）

住所氏名

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

メータ設置場所区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

区市町

　　　　　　丁目　　　　番　　　　号　

東京都水道局長 殿お客さま番号（自） お客さま番号（至）

件数区 水道番号 区 水道番号

課　　長 課長代理 担当者

貯水槽水道（設置・変更・廃止）届の提

印TEL ( 9876 )5432

第 号

印

施工閉栓扱いメータ取付

種 別

メータ番号

口 径

指 針

有効期限 年 月 取付年月日 年 月 日

耐 圧 検 査 年 月 日 実施済

残留塩素濃度測定 年 月 日 測定値 ． mg/L

年 月 日

指定給水装置工事事業者工事調書

給水条例第6条第2項に基づき、関係書類を添えて申し込みます。

東 京 都 水 道 局 長 殿指定給水装置工事事業者設計審査申込書

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

月 日頃

予 定 電 話 番 号

( )

( )

( )

( )

調 定 印 領収日付印

○○○工業所（株）○○○ ○○

○○○ ○○15 9 30

１. 総括方式１．お客さま番号

13-613201-16

13-613227-14 計２７件( )

手書き

全部

増圧直結から変更

兼、特例直圧給水ﾒｰﾀ設置(新設・改造・撤去)調書

特例直圧給水（有） 子メータ （有）増圧給水設備調査表の提出 年 月 日

増圧直結から変更

特例直 圧給水

条件承諾書提出済

指定番号 第 〇〇〇〇 号

メータ設置（新設・改造・撤去）承認申請書

増圧給水設備以下給水装置

三階までの例外

特例直圧給水

受水タンク以下装置

注

指定給水装置工事事業者は、①工事の内容、使用材料などについて工事申込者へ説明すること。

②完成装置引渡しのとき、完成図を施工主に提出すること。

お客さま番号再使用赤書き

お客さま番号再使用

赤書き

赤書き

兼、増圧給水設備以下給水装置ﾒｰﾀ設置(新設・改造・撤去)調書

特例直 圧給水

条件承諾書提出済

記入例 １４－２

～

5-23

△×宅 　

　　　Ｂ

○△商店

150FCD.T（粉体塗装管）7.54.06.0

0.50.5

1.5

＄40CSSP 2.0

1.5

自由が丘３－１６

自由が丘３－１５

自由が丘３－１

自由が丘３－２

埋戻区分

復旧区分

全 面 砂 埋

仮復旧後本復旧

アスファルト混合物（密粒）

粒度調整砕石（M－４０）

< 仮 復 旧 構 造 図 >

< 本 復 旧 構 造 図 >

アスファルト混合物（密粒）

アスファルト混合物（粗粒）

粒 度 調 整 砕 石（M－40）

クラッシャラン砕石（C－40）

ﾌﾟﾗｲﾑｺｰﾄ

ﾌﾟﾗｲﾑｺｰﾄ

表層工

0.60.3 0.3 0.5

1.0

0.6

0.50.50.5

0.7

既設舗装 目地

2.01.0

（区道）アスコン基層40型

工業用水道管 200FCA

赤色で表示

工業用水道管布設路線

（作

成例

１）

1.2

給水装置新設工事掘削復旧予定図（設計図）

工 事 場 所

お客さま番号

指定事業者名

目黒区 自由が丘 ３－１５－１

０１－２３４５６７－１０

分 岐 配 管 工 業（株）

0.5

5

1015

15

15

5

5

40

2.0

0.3

20SSP

0.6

0.3

3.3

0.7

0.3

1.4

0.6

白線

5-24

テ

1.7

L型側溝

再生クラッシャラン

コンクリート

100100 30050

10 1050

70

65

100

10010

15

21

90

△×宅

B

○△商店

150FCD.NS（粉体塗装管）7.54.06.0

0.50.5

1.5

＄40CSSP 2.0

自由が丘３－１６

自由が丘３－１５

自由が丘３－１

自由が丘３－２

埋戻区分

復旧区分

全 面 砂 埋

仮復旧後本復旧

給水装置新設工事掘削復旧予定図（設計図）

工 事 場 所

お客さま番号

指定事業者名

目黒区 自由が丘 ３－１５－１

０１－２３４５６７－１０

分 岐 配 管 工 業（株）

アスファルト混合物（密粒）

粒度調整砕石（M－４０）

< 仮 復 旧 構 造 図 >

< 本 復 旧 構 造 図 >

アスファルト混合物（密粒）

アスファルト混合物（粗粒）

粒 度 調 整 砕 石（M－40）

クラッシャラン砕石（C－40）

ﾌﾟﾗｲﾑｺｰﾄ

ﾌﾟﾗｲﾑｺｰﾄ

表層工

0.60.3 0.3 0.5

0.7

0.3

3.3

1.0

0.6

0.50.50.5

0.7

既設舗装 目地

2.01.0

（区道）アスコン基層40型

1.2

7.7

1.8

0.4

3.8

1.2

0.5

1.1

白線

$40CSSP

3.6

○○工業-タイプ○

工業用水道管布設路線

（作

成例

２）

工業用水道管 200FCA1.5

5

1015

15

15

5

5

40

1.7

1.4

0.6

0.6

0.3

0.3

2.0

20SSP

5-25

テ

B

L型側溝

再生クラッシャラン

コンクリート

100100 300

50

10 1050

70

65

100

10010

15

21

90

様 式 番 号 様　　式　　名 入　手　方　法

1給水装置工事施行承認申込書給水装置（新設・改造・撤去）

各給水管工事事務所、各サービスステーション

2 指定給水装置工事事業者設計審査申込書 指定事業者持ち

3 給水装置工事取消届・給水装置設計変更届

5-2 給水工費清算還付金口座振込依頼書

6 給水装置不使用兼撤去届

8 給水装置共有届（管理人選定・変更/共有者名義・変更）各給水管工事事務所、各サービスステーション、　局ホームページ

12 給水装置工事施行延期願

15 給水装置設計変更承諾書

35 受水タンク以下装置の維持管理について パンフレット

37 指定給水装置工事事業者工事検査申込書 指定事業者持ち

39 給水装置工事完了届 各給水管工事事務所、各サービスステーション

42 三階までの直結給水・特例直圧給水事前調査申請書各給水管工事事務所、各サービスステーション、　局ホームページ

45 三階までの例外に関する・特例直結給水・増圧給水設備設置条件承諾書

48-1 メータの隔測装置設置施行承認申込書

48-2 メータ隔測装置撤去申請書

49 メータの隔測装置施工業者指定申請書

51 電子式メータ受領書兼取付状況報告書

52 隔測装置工事報告書

53-1 メータ設置基準の例外取扱い承認申請書

54 兼業公衆浴場の給水装置の取扱基準特例措置申請書兼条件承諾書

55 増圧/特例/例外/受水タンク以下/メータ設置承認申請書

56 受水タンク以下装置メータ設置条件承諾書 局ホームページ

57共同住宅扱い管理人使用等変更届兼受水タンク以下メータ設置管理人（選定・変更）届

59 水道開始申込書

60 給水装置確認申込書

61 住宅用スプリンクラー設置条件承諾書

62 私設メータ設置条件承諾書

63 給水装置所有者名義変更届

64 給水装置一部所有者名義変更届

65 付属用紙（共有届）

68 給水管更正工事に係る料金請求等確認書

74 道路占用手続委任書

88 道路占用許可申請・協議書

89 道路占用物件除去工事施行承認申請書

90 道路占用工事着手届

93 道路使用許可申請書 警視庁HP等

94 消防活動に支障を及ぼすおそれのある行為の届出書 消防庁HP等

110 陳情・請願による配水小管布設調査表兼協議書 各給水管工事事務所、各サービスステーション

188 メータの隔測装置条件

196 増圧給水設備等（設置・変更・廃止）状況調査表

196-1 増圧給水設備設置状況調査表（直列多段・並列給水方式用）

197 増圧給水設備以下の給水装置の維持管理

197-2 特例直圧給水設備の維持管理等について

213-1 給水装置の設置について（協議・報告）

213-2 雑用水利用を開始する建築物の報告

214 自己認証品使用報告書

給 水 装 置 工 事 様 式 一 覧 表

建設局HP等

局ホームページで入手

局ホームページ

局ホームページ

局ホームページ

各給水管工事事務所、各サービスステーション

各営業所、各サービスステーション

各給水管工事事務所、各サービスステーション、　局ホームページ

局ホームページ

局ホームページ

5-26

215給水管（取付・撤去）工事承認申請書道路占用手続き申込書

217 給水管（取付・撤去）工事検査申請書

238 活水器等設置申請書 局ホームページ

239 貯水槽水道設置・変更・廃止届 各給水管工事事務所、各サービスステーション

244 給水補助加圧装置設置申請書

246 給水管（取付・撤去）工事　主任技術者チェック表

248 証明願・給水装置の工事に関する文章等の写しの交付申請書兼閲覧申請書

251 緊急時対応責任者・分岐及び配管施行者変更届

261 直結切替造形工事条件承諾書兼工事申込書

264 水道直結型太陽熱利用給湯/直結型循環式給湯システム設置申請書

270 更正工事施行条件承諾書

271 給水管更正工事施工状況報告書

272 受水タンク及び高置タンクへの非常用給水栓設置申請（届出）書

276 入館方法の報告 各営業所、各サービスステーション

電子メータ出力パルス使用承諾申請書（区部）

電子メータ出力パルス使用承諾申請書（多摩地区）

メータの隔測装置設置に関する協定書

分岐及び配管施工者実務経験証明書（任意様式）

道路占用工事しゅん工届

道路工事期間延伸申請書（都道用）

消防用水等使用届 局ホームページ

共同住宅扱い適用申請書兼管理人選定届

水道使用中止届

委任状（任意様式） 局ホームページ

水道メータ損傷・亡失届 各営業所、各サービスステーション

工事照会兼立会依頼（企連協様式） 局ホームページ、多摩地区は各企業者様式を使用

道路掘削を伴う水道工事における埋設物損傷事故防止のお願い パンフレット

参考

指定事業者持ち

建設局HP等

各営業所、サービスステーション

局ホームページ

局ホームページ

5-27