Embed Size (px)
Citation preview
centrum technické ortopedieV¯ROBA, OPRAVY A PRODEJ ORTOPEDICKO-PROTETICK¯CH POMÒCEK
– protézy dolních a horních končetin– končetinové a trupové ortézy– měkké bandáže– ortopedická a dia obuv– ortopedické vložky– ortopedické úpravy obuvi
CENTRUM TECHNICKÉ ORTOPEDIE s.r.o.Riegrova 3, 370 01 České Budějovice
tel.: 387 311 727-8, fax: 387 311 729, e-mail: [email protected]
smluvní partner zdravotních pojišťoven
V místě odborná ortopedická a ortopedicko-protetická ordinace
S˘kora a Malík s.r.o.Technickoprottetická péãeLidická 6aPlzeÀtel.: 377 529 260
S˘kora a Malík s.r.o.Technickoprottetická péãeSokolovská 41Karlovy Varytel.: 355 568 165
Firma nabízí následující sluÏby:
Zhotovení individuálních ortopedick˘ch pomÛcek v celém rozsahu, a to:
protézy, ortézy, epitézy, ortopedickou a diabetickou obuv,mûkké bandáÏe a dal‰í v˘robky podle va‰ich
individuálních poÏadavkÛ.
Ve zdravotní prodejnû nabízíme ‰irok˘ sortiment obuvi, hole, berle, vozíky,
lékárniãky, vloÏky do obuvi i zdravotní kompresní punãochy,
neoprenové ortézy, inkontinenci.
Provozní dobaPo: 7.00 – 15.00Út: 7.00 – 15.00St: 7.00 – 16.00Čt: 7.00 – 15.00Pá: 7.00 – 14.00
POHYBOVÉ ÚSTROJÍroãník 9, 2002, ãíslo 3+4
REDAKâNÍ RADAVEDOUCÍ REDAKTOR: MUDr. Ivo Mafiík, CSc.
ZÁSTUPCE VEDOUCÍHO REDAKTORA: Prof. Ing. Miroslav Petrt˘l, DrSc.
VùDECK¯ SEKRETÁ¤: MUDr. Miloslav Kuklík, CSc.
Prof. MUDr. Milan Adam, DrSc. Doc. MUDr. Petr Korbeláfi, CSc.
Prof. MUDr. Jaroslav Blaho‰, DrSc. Doc. MUDr. Vladimír KfiíÏ
Doc. RNDr. Pavel Bláha, CSc. Prof. Ing. Franti‰ek Mar‰ík, DrSc.
Prof. Ing. Jan âulík, DrSc. Doc. RNDr. Ivan Mazura, CSc.
Doc. MUDr. Ivan Hadraba, CSc. Prof. MUDr. Ctibor Pov˘‰il, DrSc.
Prof. RNDr. Karel Hajni‰, CSc. Doc. MUDr. Milan Roth, DrSc.
Ing. Hana Hulejová Doc. MUDr. Václav Smrãka, CSc.
Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc. Doc. PhDr. Jifií Straus, CSc.
Prof. MUDr. Jaromír Koláfi, DrSc. MUDr. Jan V‰etiãka
RNDr. Otto Zajíãek, CSc.
EDITORIAL BOARDProf. Dr. Ing. Romuald Bedzinski, Politechnika Doc. Dr. Med. Kazimierz S. Kozlowski,
Wroclawska, Poland M.R.A.C.R.,Westmead NSW 2145, Sydney
Dr. Michael Bellemore, F.R.A.C.S., Prof. Franti‰ek Makai, MD, DSc., Bratislava, Slovakia
Westmead NSW 2145, Sydney Prof. Dr. Med. Zoran Vukasinovic, Belgrade,
Ass. Prof. Jacques Cheneau, Saint Orens, France Yugoslavia
Prof.Tomasz Karski, MD, PhD, Lublin, Poland
Pohybové ústrojí. Pokroky ve v˘zkumu, diagnostice a terapii.ISSN 1212-4575
Vydává Spoleãnost pro v˘zkum a vyuÏití pojivov˘ch tkání,Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu,
Katedra antropologie a genetiky ãlovûka, PfiF UK v Praze& Odborná spoleãnost ortopedicko – protetická âLS J. E. Purkynû
Excerpováno v Excerpta Medica.Tiskne PeMa, Nad Primaskou 45, Praha 10Návrh obálky Rudolf ·torkán
Objednávky pfiijímá Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu,Ol‰anská 7, 130 00 Praha 3, tel./fax: (+420) 222 582 214,
http://www.volny.cz/ambul_centrum.
Rukopisy zasílejte na adresu MUDr. Ivo Mafiík, CSc., Ol‰anská 7, 130 00 Praha 3,
([email protected]) ve formátu doc, rtf. VydavatelupozorÀuje, Ïe za obsah inzerce odpovídá v˘hradnû inzerent. âasopis jakoÏto
nev˘dûleãn˘ neposkytuje honoráfie za oti‰tûné pfiíspûvkyOdpovûdn˘ redaktor Ing. Pavel Lorenc
9. KUBÁTÒV PODOLOGICK¯ DEN:DIAGNOSTICKÉ A LÉâEBNÉ ASPEKTY
ONEMOCNùNÍ A VAD NOHOU – DOLNÍCH KONâETINPokroky ve v˘zkumu, diagnostice a terapii
9. KubátÛv podologick˘ den2
PROGRAM
ZAHÁJENÍ 9.00 HOD.
pfiedsedající: I. MA¤ÍK, M.TVRDEK
S. POPELKA
Operaãní léãba deformit nohy a hleznau pacientÛ s revmatoidní artritidou . . . . 3
M.TVRDEK
MoÏnosti rekonstrukce defektÛ mûkk˘chtkání nohy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4
I. MA¤ÍK, P. âERN ,̄ J. SUZAN
Vady dolních konãetin, jejich léãenía ortotické o‰etfiení . . . . . . . . . . . . . . . . 4
P. âERN¯
V˘roba ortopedicko-protetick˘ch pomÛcekpro o‰etfiení deformit nohou . . . . . . . . . 7
M. KUKLÍK
Genetické poradenství u konãetinov˘chvad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8
D. KUKLÍKOVÁ, I. MA¤ÍK
Deformity nohou u dûtí s dûtskoumozkovou obrnou . . . . . . . . . . . . . . . . 11
M. HONZÍKOVÁ
Systémová enzymoterapie . . . . . . . . . . 12
M. KREJâÍ
Rázové vlny v ortopedii . . . . . . . . . . . . 12
POLEDNÍ P¤ESTÁVKA 12.00 – 13.00 HOD.
pfiedsedající: J. HRABÁK, J. STRAUS,P. HLAVÁâEK
P. HLAVÁâEK
MoÏnosti podologického a podiatrickéhovzdûlávání v EU a v âR . . . . . . . . . . . . 13
J. MELUZÍN
Anatomie a biomechanika nohy . . . . . . 14
I.VA¤EKA
Funkãní vztahy kloubÛ dolníchkonãetin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
J. âULÍK
Tibiofemorální úhel . . . . . . . . . . . . . . . 16
M. HAVRDA
PC podobarometrie – modernívy‰etfiovací metoda v podiatrii . . . . . . . 17
J. STRAUS
Identifikace osoby podle znakÛpodogramu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
K. JELEN
Otisk nohy:Tvar a napûtí ve 3D . . . . . . 20
OPERAâNÍ LÉâBA DEFORMIT NOHYA HLEZNA U PACIENTÒ S REVMATOIDNÍARTRITIDOU
S. Popelka
1. Ortopedická klinika 2. LF UK
FN v Motole,V Úvalu 84, 150 18 Praha 5
Noha je tak trochu v pozadí ortopedic-k˘ch v˘konÛ u pacientÛ s RA pfiesto, ÏepostiÏení nohy je velice ãasté. Na na‰í klini-ce bylo provedeno od roku 1998 – doposud13 878 operací. Z toho bylo odoperováno3 653 pacientÛ s RA. Noha byla operovánav 364 pfiípadech.
Na noze mohou b˘t postiÏeny kloubytalonavikulární, talokalkaneární a kalkaneo-kuboidní. Tyto klouby jsou postiÏeny u pa-cientÛ s revmatoidní artritidou asi v 70 %.Pfii postiÏení tûchto kloubÛ dochází k po-klesu podélné klenby noÏní, pata a celánoha se staví do valgozity. Dochází k tvorbûbolestiv˘ch otlakÛ na vnitfiní stranû nohy,v˘jimkou nejsou ani secernující otlaky (infi-kované dekubity), které potom komplikujíkonzervativní i operaãní léãbu. KaÏd˘z tûchto tfií kloubÛ mÛÏe b˘t postiÏen a jedi-nou operaãní léãbou v této krajinû je artro-déza. Po resekci postiÏeného kloubu k fixa-ci pouÏíváme ‰rouby nebo perkutánnûzavedené Kirschnerovy dráty. Hlezenníkloub je postiÏen asi v 50 %. Vlivem revma-tického zánûtu mÛÏe dojít aÏ k tûÏké val-gozní deformitû nohy, která mÛÏe vyústitv únavovou zlomeninu distální ãásti fibuly,coÏ deformuje nohu a chÛze se stává prak-ticky nemoÏnou.
Z operaãní léãby pfiichází v úvahu ar-trodéza nebo aloplastika. V souãasné dobûje ãastûji indikována artrodéza neÏ kloubnínáhrada. Rozhodnutí mezi tûmito v˘konyzávisí na stavu okolních kloubÛ a kvalitûkosti. Artrodéza je definitivní fie‰ení pfii
tûÏké destrukci. V literatufie je popisovánovíce jak 30 rÛzn˘ch technik fixace – pouÏí-vá se zevní fixatér, ‰rouby, nûkdy si artrodé-za vyÏádá i odbûr kortikospongiozního‰tûpu z lopaty kosti kyãelní. Pfiedností alo-
plastiky je zachování hybnosti v kloubu.Indikace aloplastiky má celou fiadu omeze-ní. Podmínkou je dobrá kvalita kosti, kterouje u revmatikÛ nutno individuálnû posou-dit, protoÏe revmatismus je vÏdy provázenrÛzn˘m stupnûm sekundární osteoporózy.DÛleÏité je, aby hlezno bylo pfied operacístabilní.Talokalkaneální kloub musí b˘t bezznámek deformity. Pfii valgozní deformitûby pak docházelo k asymetrickému zatûÏo-vání náhrady a tím k pfiedãasnému uvolnûníimplantátu. Îivotnost aloplastiky ve srovná-ní s jin˘mi kloubními náhradami nepatfiík nejdel‰ím. Pfiedpokladem úspûchu jepfiesná operaãní technika, vãasná indikacea dobrá kvalita kosti. Hlezno má velice slo-Ïitou biomechaniku. Je velmi zatíÏen˘mkloubem, kter˘ má pomûrnû malé kloubníplochy. Byla vyvinuta celá fiada rÛzn˘chtypÛ kloubních náhrad,které se snaÏily fie‰itjak sloÏitou biomechaniku hlezna, tak zpÛ-sob upevnûní komponent v kosti. Vesmûsjsou pouÏívány necementované implantáty,jejichÏ tvary se blíÏí anatomick˘m. Kluzn˘minterpozitem je obvykle polyetylénová des-tiãka s voln˘m pohybem proti kovov˘mkomponentám fixovan˘m do talu a tibie.Resekce kosti na tibii i talu je minimálnía v pfiípadû selhání aloplastiky není pfiípad-ná artrodéza problémem.
Revmatoidní artritida (RA) je systémovéprogresivní onemocnûní, a proto proúspûch operaãního léãení je nutná mezi-oborová spolupráce revmatologa,ortopeda,rehabilitaãního pracovníka a v neposlednífiadû i protetického oddûlení. NeboÈ indivi-duální ortopedické vloÏky a ortopedickáobuv jsou nedílnou souãástí komplexní
terapie. Pfii operaãní léãbû nohy u pacientÛs revmatoidní artritidou je vÏdy nutn˘ indi-viduální pfiístup. Deformity nohy u RA jsouvelice rozmanité a vzhledem k polyartiku-lárnímu postiÏení je nutné zváÏit postupjednotliv˘ch operací. Operaãní léãba bymûla b˘t indikovaná vãas, neÏ dojde k tûÏ-k˘m deformacím,které jsou operací obtíÏnûfie‰itelné. Operaãní léãba deformit nohoua hlezenních kloubÛ není pro pacienta taknároãná jako operace velk˘ch kloubÛ a vût-‰inou pacientovi pfiinese úlevu od bolestia ãasto umoÏní no‰ení standardní obuvi,která by mûla b˘t vybavena speciální stél-kou.
MOÎNOSTI REKONSTRUKCE DEFEKTÒMùKK¯CH TKÁNÍ NOHY
M.Tvrdek,A. Nejedl˘
Klinika plastické chirurgie 3. LF UK v Praze, FN KV,
·robárova 50, 100 00 Praha 10
Rekonstrukce defektÛ mûkk˘ch tkánínohy, zvlá‰tû ãástí, které jsou vystaveny zv˘-‰ené zátûÏi, je ãasto nároãn˘m problémempro rekonstrukãního chirurga. Autofii pre-zentují pfiehled rekonstrukãních moÏnostív závislosti na umístûní defektu, jeho veli-kosti, hloubce a charakteru obnaÏen˘mtkání. Z praktick˘ch dÛvodÛ jsou defektydûleny podle jejich lokalizace na defektydorsa nohy, pfiední, stfiední a zadní ãástiplanty. K dispozici jsou rÛzné chirurgickétechniky od koÏního ‰tûpu pfies rotovanélaloky aÏ po laloky volné. To umoÏÀujev˘bûr techniky,která nejlépe vyhovuje poÏa-davkÛm kaÏdého individuálního pfiípadu.
Defekty mûkk˘ch tkání mohou b˘t zpÛ-sobeny avulsním poranûním, ale dosti ãastojsou dÛsledkem komplikací hojení u zlome-nin v dÛsledku edému, hematomu nebo
otevfiené repozice. Velmi závaÏnou proble-matikou jsou tzv. neurogenní trofické koÏnídefekty a chronické ischemické defektyu diabetikÛ. Individuálnû volené rekon-strukãní operace vyÏadují ‰etrné zacházenís mûkk˘mi tkánûmi – dodrÏování zásadfyziologického operování, jejichÏ protago-nistou byl akademik F. Burian.
VADY DOLNÍCH KONâETIN, JEJICHLÉâENÍ A ORTOTICKÉ O·ET¤ENÍ
I. Mafiík1), P. âern˘2), J. Suzan3)
1) Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu,
Ol‰anská 7, 130 00 Praha32) Ortotika s.r.o.,Truhláfiská 8, 110 00 Praha 13) Ortopedica, nestátní zdravotnické zafiízení,
BroÏíkova 6, 150 00 Praha 5
Vrozené (izolované) vady nohy se roz-dûlují na: 1. polohové (pes calcaneovalgus,polohov˘ pes varus, polohov˘ metatarsusadductus,polohov˘ pes equinovarus conge-nitus), 2. pes equinovarus congenitus, 3.metatarsus varus congenitus a 4. vrozen˘strm˘ talus.
K získan˘m vadám dolní konãetiny
a nohy se fiadí statické deformity, neuro-genní (ICP – spastická di-, tri-, quadruparézaaj.), jiné myopatie (alkoholická, poléková,zánûtlivá aj.), diabetická polyneuropatie,revmatická noha (PAP, kolagenózy), kardio-vaskulární a lymfatické choroby, nádory,zánûty aj.
Vrozené konãetinové vady (VKV) sevyskytují jednak izolovanû a jednak jakosouãást (patognomonick˘ symptom) nûkte-r˘ch generalizovan˘ch abnormalit skeletua syndromÛ, a to u tzv. kombinovan˘ch vads abnormálním v˘vojem rÛzn˘ch tkánía orgánÛ (dysmorfické vady), genetick˘chsyndromÛ a kostních dysplazií. VKV patfií
9. KubátÛv podologick˘ den4
mezi dysostózy, které lze definovat jakokostní malformace, objevující se solitárnûnebo v kombinaci. Dysostózy jsou statickéa jejich malformace se objevují v dobû blas-togenezy (prv˘ch 8 t˘dnÛ embryonálníhoÏivota). To je rozdíl proti kostním dysplazi-
ím (KD), které se ãasto objevují po tomtoobdobí,postihují vût‰í kosterní oddíly gene-ralizovanû a mají tendenci se vyvíjet v dal-‰ím Ïivotû jako následek aktivního genetic-kého vlivu. KD jsou definovány jakodûdiãné poruchy metabolismu chrupavãité,kostní a vazivové tkánû, které vznikají nazákladû endogenních faktorÛ v dobû kon-cepce za spoluúãasti teratogenních vlivÛ.Platí pro nû monogenní a polygenní dûdiã-nost. Vyznaãují se zpravidla krátkoudisproporcionální postavou a rÛznû závaÏ-nou poruchou funkce kloubÛ.
Z hlediska etiologie vzniku konãetino-v˘ch vad se uvádí, Ïe asi 10 % vrozen˘chmalformací konãetin je zpÛsobeno chromo-somálními aberacemi,20 % je monogenních(mendelovsk˘ch) vrozen˘ch vad, 60 % sedûdí polygennû za spoluúãasti zevníchvlivÛ a jen u 10 % se na jejich vzniku nega-tivnû podílí pouze faktory zevního prostfie-dí (15 – Swanson 1981).
Zevní utváfiení tvaru konãetiny i zákla-du skeletu jsou morfologicky v˘raznéa dobfie sledovatelné procesy. Morfologické
diferenciaãní procesy uvnitfi konãetino-v˘ch pupenÛ jsou sledovatelné pouze namikroskopické a molekulární úrovni. V po-sledních letech byly dosaÏeny v˘znamnépokroky v molekulární embryologii vyvíjejí-cích se konãetinov˘ch pupenÛ.V˘voj v‰echstavebních sloÏek konãetiny je v˘sledkemcelé kaskády procesÛ exprimovan˘ch geny.Zásadní v˘znam má pfiedev‰ím pomûrnûkrátká sekvence 180 nukleotidÛ, která jeu ãlovûka souãástí ãtyfi genÛ, leÏících na 2.,7., 12. a 17. chromozomu. Sekvence se
oznaãuje názvem homeobox (Hox geny).Geny, které obsahují homeobox, mají vev˘voji rÛzn˘ch druhÛ ÏivoãichÛ vãetnû ãlo-vûka zásadní v˘znam, protoÏe „vsunuté“nukleotidy oznaãují polohu, prostorovouorientaci a geometrii tûla zárodkÛ vãetnûgeometrie a symetrie konãetin.
Vymezení kritické a senzitivní periodyv ontogenetickém v˘voji ãlovûka je dÛleÏitépro vysvûtlení patogeneze vzniku vroze-n˘ch v˘vojov˘ch vad. Typ malformace jeurãován stupnûm embryonálního v˘voje(diferenciace) konãetiny, ve kterém noxazevního prostfiedního pÛsobila. Blastopatie
jsou závaÏné malformace, které vznikajív okamÏiku fertilizace a r˘hování vajíãka.Embryopatie jsou nejãastûji se vyskytujícímalformace, které vznikají ve 4. – 7. t˘dnupo poãetí – ve stadiu organogeneze, kdybûhem 32 dnÛ se diferencuje konãetinov˘pupen v ãlánkovanou konãetinu a objevujíse první sporadické a chaotické pohyby.Fetopatie vznikají pozdûji v období fetálníperiody. ZávaÏnost malformace odráÏí stu-peÀ destrukce mezenchymu konãetinya podle závaÏnosti se malformace rozdûlujína hypoplazie, ãásteãné aplazie a aplazie(defekty nebo deficience).
Vrozené malformace konãetin mohoub˘t nejrÛznûj‰ího typu a stupnû a mohou senavzájem sdruÏovat. Malformace konãetin,u kter˘ch se pfiedpokládá genetick˘ pÛvod,vznikají na základû endogenních vlivÛv dobû koncepce zfiejmû za spoluúãasti fak-torÛ zevního prostfiedí. Tato kombinacezevních vlivÛ s vlivy dûdiãn˘mi dává neko-neãn˘ poãet moÏností pro vznik vrozenévady. Cílen˘m anamnestick˘m vy‰etfienímje tfieba odli‰it vady vzniklé na základûúchylek polohy plodu a zv˘‰eného tlaku(mechanická komprese) na vyvíjející sekonãetiny bûhem nitrodûloÏního Ïivota, tzv.malpozice (deformace), které vznikají aÏ
ve fetální periodû. Fetální období je provznik deformací velmi vnímavé (vznikajítakto napfi. syndromy vrozen˘ch kontrak-tur, vrozená luxace kyãelních kloubÛ, pesequinovarus congenitus aj.). Malpoziãnívady mívají pfiíznivou odpovûì na rehabili-taãní a ortotickou léãbu. Malpozice v‰akmÛÏe nepfiíznivû ovlivnit malformace kon-ãetin vzniklé na dûdiãném nebo teratogen-ním základû (blastopatie a embryopatie).Vefetální periodû vznikají exogenním zásahemdo nitrodûloÏního v˘voje plodov˘ch obalÛtzv. disrupce.Amniální pruhy z poru‰en˘chplodov˘ch obalÛ mohou sekundárnû zpÛ-sobit za‰krcení jiÏ vytvofiené konãetiny,mÛÏe dojít i k intrauterinní amputaci, jindymohou vyvolat jednostrannou syndaktyliinebo nûkdy mohou b˘t pfiíãinou asymetric-ké polydaktylie. Existují i kombinované dis-rupce a deformace jako napfi. u syndromukaudální regrese.
Pro klinickou praxi se nám osvûdãilaSwansonova Klasifikace vrozen˘ch malfor-mací konãetin (jeÏ byla v roce 1978 uznánajako standardní nomenklatura Svûtovouzdravotnickou organizací), zpfiesnûná Mezi-národním standardem ISO 8548-1 s jednodu-ch˘m grafick˘m záznamem do chorobopisupacienta. Grafick˘ záznam redukãní vady jedobfie vyuÏiteln˘ i pro VKV, které jsou sou-ãástí generalizovan˘ch skeletálních vad.
Vrozené konãetinové vady (VKV) jsourozdûleny do sedmi hlavních kategorií, jeÏse je‰tû dále dûlí:1. chybn˘ v˘voj ãástí konãetin (zástava
v˘voje, absence)a) transversálníb) longitudinální
2. chybná diferenciace nebo separaceãástí konãetin
3. zdvojení4. nadmûrn˘ rÛst (gigantismus)5. nedostateãn˘ rÛst (hypoplazie)
6. syndrom vrozen˘ch konstrikcí (amnio-tické za‰krceniny)
7. generalizované abnormality skeletu
Terminální defekty jsou buì transversál-ní nebo longitudinální, vmezefiené defektybyly vypu‰tûny, protoÏe existence skuteã-n˘ch vmezefien˘ch defektÛ je sporná –distálnû od vmezefiené longitudinání aplazieexistuje vÏdy jist˘ stupeÀ ãásteãné aplazie ãihypoplazie akrálního segmentu (paprsku)konãetiny. Deformity pouze mûkk˘ch tkáníse povaÏují za mírnou manifestaci urãitémalformace.
V˘skyt vrozen˘ch malformací konãetin(vãetnû rukou a nohou), které se vyskytujíjako souãást genetick˘ch syndromÛ, kombi-novan˘ch dismorfick˘ch vad nebo kostníchdysplazií je raritní. Incidence vrozen˘ch dy-sostóz se odhaduje v rozmezí 0,1 – 1 : 1000Ïivû narozen˘ch. PrÛmûrná incidence kost-ních dysplazií (osteochondrodysplazií) podlesvûtov˘ch statistik se uvádí 0,30 – 0,45 :1000Ïivû narozen˘ch dûtí. Incidence pro defekty,které jsou následkem amniálních za‰krceninkonãetin, se uvádí 1 : 15 000 narozen˘chdûtí.
Pfii rekonstrukcích dlouh˘ch kostí kon-ãetin se provádûjí korekãní pfiípadnû více-ãetné osteotomie. Fragmenty se fixují nitro-dfieÀov˘mi hfieby (nebo Kirschnerov˘midráty, novû se uÏívají elastické implantátyjako Prévotovy hfieby, titanové elastickéhfieby aj.) nebo zevními fixátory (Wagner,Orthofix, Ilizarov), které pouÏíváme i pfiiprolongaci konãetin. Pfii indikacích k ope-raãnímu léãení nestejné délky konãetin sevyuÏívají antropologické metody predikcezkratu segmentÛ konãetin a biomechanicképoznatky, respektujeme fysiologickou osukonãetiny (vãetnû torse) a správnou kloub-ní kongruenci zejména v rÛstovém období.K vyrovnání men‰ích zkratÛ dolních konãe-
9. KubátÛv podologick˘ den6
tin byla s úspûchem pouÏita perkutánnímetoda epif˘zeodézy podle Macnicola.Biomechanicky závaÏné desaxace (varosita,valgosita) v oblasti kolenních kloubÛ lzefie‰it perkutánní ãásteãnou epif˘zeodézous naãasováním v˘konu ve spolupráci s an-tropologem. Prevencí a léãbou algoneuro-
dystrofického syndomu, kter˘ vzniká rela-tivnû ãasto u rekonstrukãních operací rukya nohy nebo v prÛbûhu prolongaãního léãe-ní a osteoporózy z inaktivity, je pfiedev‰ímfyziologická operaãní technika, dodrÏenífyziologick˘ch a biomechanick˘ch zásadpro angiogenezi a kostní remodelaci a ãas-né funkãní zatûÏování prodluÏované konãe-tiny (od 1. dne po operaci). Pfii prolongacikonãetin se nám osvûdãilo léãení kalcitoni-nem a bifosfonáty, které monitorujemevy‰etfiováním biochemick˘ch markerÛ kost-ního metabolismu. V nûkter˘ch pfiípadechs úspûchem aplikujeme systémovou enzy-moterapii.
Souãástí komplexního léãení a péãe jeindividuálnû vedená léãebná rehabilitacea ortoticko-protetické o‰etfiení (ortézy,ortoprotézy, protézy) vãetnû psychologicképodpory pacienta a jeho rodiny, sociální,v˘chovné a pracovní rehabilitace. V roce1997 pro léãení biomechanicky závaÏn˘chvalgosních a varosních deformit DK byly doklinické praxe zavedeny korekãní ortézys dynamick˘m ohybov˘m pfiedpûtím, kterépÛsobí trojbodov˘m principem v rÛzn˘chúrovních bérce a v distální krajinû femuru.Ortézy jsou aplikovány pfies noc a zazna-menává se doba pÛsobení ohybové defor-mace. Postupná korekce kostních deformitkorekãními ortézami je moÏná v dÛsledkuviskoelastick˘ch vlastností kostí a rÛsto-v˘ch chrupavek v období rÛstu na základûznám˘ch mechanismÛ funkãní adaptacekostí. Pfiitom v oblasti kolenních kloubÛ sev období rÛstu uplatÀuje pfiedev‰ím Hüter-
-VolkmannÛv zákon. Léãení je úspû‰nézejména u dûtí pfied‰kolního vûku s „idio-patick˘mi“ deformitami, ale i u pacientÛs nûkter˘mi kostními dysplaziemi.
Cílem rekonstrukãního léãení a ortotic-ko-protetického o‰etfiení je dosáhnout conejlep‰í biomechanické funkce nohoua dolních konãetin, to je pfiedev‰ím stabilitypfii stoji a správného stereotypu chÛzea potaÏmo zabránit rozvoji pfiedãasné oste-oartrózy a spondyloartrózy i osteoporózez inaktivity. AÏ na druhém místû je hodno-cen vzhled, proporcionalita a symetrie dol-ních konãetin a nohou. Konzervativní i ope-raãní zpÛsoby léãení se vzájemnû vhodnûdoplÀují, ke kaÏdému pacientovi (i jehorodinû) musíme pfiistupovat individuálnûa s nejvût‰í lékafiskou etikou.
V¯ROBA ORTOPEDICKO-PROTETIC-K¯CH POMÒCEK PRO O·ET¤ENÍDEFORMIT NOHOU
P. âern˘
Ortotika s.r.o.,Truhláfiská 8, 110 00 Praha 1
Ortopedick˘ch pomÛcek pro o‰etfienínohou i cel˘ch dolních konãetin je celáfiada. Od jednoduch˘ch a ãasto i ménû úãin-n˘ch aÏ po komplikované ortézy a ortopro-tézy. Mezi bûÏnû uÏívané pomÛcky patfiíortopedické vloÏky. ¤ada vloÏek je vyrábû-na sériovû a mají vût‰inou jen anatomickétvarování bez korekcí, nebo vymûkãenoustélku. Korekãní vloÏky nebo vloÏky spe-ciální jsou zhotovovány témûfi zcela indivi-duálnû. V˘robních technologií je celá fiada.V pfiípadech, Ïe ortopedická vloÏka nedoká-Ïe defekt nohy o‰etfiit potfiebn˘m zpÛso-bem, zhotovují se ortézy nohy. Délka ortézodpovídá poloviãním aÏ 3/4 ortopedick˘mvloÏkám. Pevnost materiálu vloÏek v‰ak
udrÏí i tûωí defekty nohou. Pfiedev‰ím val-gozita hlezenního kloubu s podéln˘m plo-chonoÏím ale i lehãí formy pes equinovarus.Pfii postiÏení vy‰‰ích partií dolních konãetinjsou pouÏívány ortézy, jeÏ jsou v souãasnédobû v˘hradnû zhotovovány z plastick˘chhmot (polyetylén, polypropylen). Korigujese nejen postavení, ale i flekãní kontraktury,rotace konãetin, varosita ãi valgosita v oblas-ti kolenních (loketních) kloubÛ, i korekcedlouh˘ch kostí. Vedle korekãních ortéz sezhotovují i ortézy funkãní a stabilizaãní,nûkdy oznaãované jako pfiístroje DK. Tytoortézy b˘vají opatfieny kolenními a hlezenní-mi klouby rozmanitého provedení. Od jed-noduch˘ch jednoos˘ch kolenních kloubÛpfies dvojosé aÏ po speciální zamykatelné,nebo omezující flexi nebo extenzi. Hlezenníkloub je zpravidla jednoos˘, nûkdy s limito-van˘m pohybem. Speciální kategorii tvofiíortoprotézy. Z hlediska korekãního, poloho-vacího a funkãního jsou to prakticky ortézy,které jsou vhodn˘m zpÛsobem prodlouÏenytak, Ïe souãasnû dokáÏí vyrovnat zkrat dolníkonãetiny. Zkraty, které mÛÏeme vyrovnat sepohybují od jednotek centimetrÛ aÏ ponûkolik desítek centimetrÛ.
Samotná v˘roba ortopedicko-protetic-k˘ch pomÛcek zpravidla spoãívá v sejmutímûr pacienta buì mûfiidlem nebo sádro-v˘m otiskem, následn˘m zhotovením pozi-tivního modelu. Na nûm se provede potfieb-né tvarování a korekce. Na tento pozitivnímodel je nataÏena skofiepina z vhodnéhomateriálu. Ta je pak „finalizována“, doplnû-na potfiebn˘mi díly a polotovary a po nûko-lika zkou‰kách pfiedána pacientovi.
U dospûl˘ch se Ïivotnost pohybujefiádovû v mûsících aÏ nûkolika let. U dûtí jeto vzhledem k rÛstu skeletu fiádovû v mûsí-cích.
GENETIKA VAD DOLNÍ KONâETINY
M. Kuklík
Genetická ambulance pfii Ambulantním centru pro
vady pohybového aparátu, Praha 3, Ol‰anská 7,
Ústav biologie a lékafiské genetiky 2. LF UK Praha
Vady dolní konãetiny jsou pÛvodua charakteru (geneticky a etiopatogenetickyheterogenní). Jejich znaãná ãást je polyfak-toriálnû (polygennû) podmínûna. Ve sche-matickém ãlenûní je obvykle dodrÏovánorozli‰ení na vady dolní konãetiny izolované-ho charakteru (bez zjevného postiÏeníjin˘ch orgánov˘ch oblastí) a na vady, jeÏjsou sdruÏeny s jin˘mi v rámci dal‰ích vad(asociace, sekvence a syndromy). Nenínáhodné,Ïe nejãastûji jsou sdruÏovány vadydolních konãetin s vadami horních konãe-tin. PÛvodní popis vad, zamûfien˘ spí‰e jenna anatomické charakteristiky, pfiecházístále více k poznání pfiíãin a vztahÛ, kterévznik dolních konãetin a jejich vad podmi-Àují a ovlivÀují (tzv. etiopatogeneze). Totopoznání má vliv na genetické poradenství,prevenci, prenatální a postnatální diagnosti-ku. Pfiesné poznání pfiíãin má vliv a prognó-zu genetickou i klinickou, vypl˘vající zesamotné podstaty choroby.
V posledních letech jsme svûdky ohro-mujícího pokroku v oblasti prenatální dia-gnostiky vzhledem k zlep‰ujícím se moÏnos-tem medicínské vizualizaãní techniky,vãetnû zlep‰ení vizualizaãních moÏnostíneinvazivní diagnostiky jako je magnetickárezonance, sonografie, dále pokroku v oblas-ti poznání molekulární biologie, pfiedev‰ímtzv. homeotick˘ch genÛ,urãujících mj. struk-turu (segmentaci a septaci) a v˘voj konãetin,dále pokroku v oblasti biomechaniky a mate-riálov˘ch vlastností tkání,orgánÛ a jejich slo-Ïek, ale i pokrokÛ léãebn˘ch a preventiv-ních, které z tûchto poznatkÛ vycházejí.
9. KubátÛv podologick˘ den8
Takové jevy, jako jsou vady dolní konãetinya zde pfiedev‰ím nohy, je nutno hodnotit vevzájemn˘ch souvislostech. Léãebnû – pre-ventivní pfiístupy u vad dolních konãetindnes vychází z poznatkÛ genetiky, embryolo-gie, biomechaniky a nauky o materiálech.Chirurgická léãba (paliativního ãi rekon-strukãního charakteru) je doplÀována léã-bou protetickou a ortotickou vycházejícíz nov˘ch poznatkÛ nauky o materiálecha z fyzikálních poznatkÛ o silovém pÛsobe-ní na mûkké tkánû i skelet. Protetickénáhrady konãetin se stále více blíÏí biome-chanickému a fyziologickému optimu.
Uvádíme pfiehled konãetinov˘ch vaddoplnûn˘ kasuistick˘mi sdûleními. Domní-váme se, Ïe kazuistiky mohou obecnû pfii-spût v˘raznû k pokroku v dané oblasti,popis konkrétní situace v konkrétní rodinûs celou historií mÛÏe spí‰e vést k zdÛraznû-ní etiopatogenetick˘ch souvislostí neÏsamotn˘ pouh˘ syndromologicko – symp-tomatologick˘ popis, anatomicko – tabelár-nû fiazen˘ v podobû statisticko procentuál-ní ãetnosti pfiíznakÛ. V diagnostickémpfiehledu zmiÀujeme hlavní diagnostickypodmínûné okruhy diagnóz vad – izolova-né, pfiedev‰ím polygenní etiologie, velkévady dolních konãetin jako femur – fibula –(ulna), femur – tibie – (radius), ale i asocio-vané jako akronym VATER anebo mendelov-sky podmínûné jako TAR syndrom. Tytopatfií ke klinicky nejzávaÏnûj‰ím vadámu pacientÛ a klientÛ genetické ambulancea jsou v˘znamnou souãástí poradenstvív této oblasti. Asociace vad nenáhodnéhocharakteru je v tûchto pfiípadech nutnoposuzovat z hlediska pÛsobení teratogennínoxy v etiopatogenezi, a to z hlediska loka-lizace ãasového pÛsobení v tûhotenské ana-mnéze i v délce trvání této noxy. âasnévady spadají do období embryogenezea organogeneze, jsou spí‰e morfologického
anatomického charakteru (napfi. polydakty-lie, syndaktylie, redukãní vady longitudinál-ního ãi transverzálního charakteru aj.),pozdûji vzniklé vady mají spí‰e charakterbiomechanicky podmínûn˘ch deformit.Biomechanické vlivy jsou v‰ak patrnéi v embryogenezi a mohou imitovat úãinekzmûnûné genetické informace ãi poruchyrealizace genetické informace z jin˘ch pfií-ãin (fenokopie). Mechanické ovlivnûní, roz-dûlení zárodeãn˘ch konãetinov˘ch pupenÛmÛÏe b˘t v koneãném budoucím v˘sledkuk nerozeznání od genetické mutace vedou-cí k polydaktylii. Z hlediska kombinací vadnení náhodné, Ïe nejãastûji se vyskytujívady horní a dolní konãetiny, z hlediskapÛsobení ‰kodlivin se uplatÀuje v embryo-genezi a organogenezi tzv. proximodistálnígradient, horní konãetiny vznikají dfiíve,a jsou senzitivní tudíÏ vÛãi noxám téÏ dfiíveneÏ konãetiny dolní. Pfii dostateãnû dlou-hém pÛsobení nox mohou b˘t i u negene-ticky podmínûn˘ch vad postiÏeny horníi dolní konãetiny dohromady.
Z experimentálního hlediska existujíanalogie lidsk˘ch vad u zvífiat, napfi. u expe-rimentÛ s kufiaty se setkáváme s vadamianalogick˘mi jako FF syndrom ãi FT syn-drom.V oblasti experimentÛ s hmyzem jsoupopsány konãetinové vady v pfiípadû tzv.tepeln˘ch mutací nebo postnatálnû vznik-l˘ch somatick˘ch vad u broukÛ umístûn˘chv silném elektromagnetickém poli tzv. vlno-vodÛ v ãasném larválním stadiu. Na lokálnígigantismus jednotliv˘ch prstÛ, zpÛsoben˘zv˘‰en˘m cévním zásobením, lze také nazí-rat jako jev podobn˘, ne-li pfiíbuzn˘ s jevemhyperregenerace u nûkter˘ch niωích orga-nismÛ (hyperregenerace klepet krabÛa rakÛ, popfi. u suchozemsk˘ch obojÏivelní-kÛ a plazÛ).
Z biomechanického hlediska je nutnozvaÏovat ve v˘vojovém období tzv. v˘vojové
mechaniky vlivy lokálního útlaku (defor-mit) u takov˘ch vad, jako jsou amniální kon-strikce a deformity dolní konãetiny,které setaké mohou vyskytovat v rámci sekvencí,kdy pfiítomnost jednoho symptomu navazu-je na pfiítomnost symptomu jiného a je jímpfiímo podmínûn. Je tak moÏno demonstro-vat pfiítomnost amniálních amputací dol-ních konãetin spojen˘ch s jin˘mi deformi-tami dolních konãetin. Ombredannovachoroba amniálních konstrikcí, deformita amputací tak pfiedstavuje v˘znamn˘ muti-lující diagnostick˘ okruh.
Syndromologie vad dolní konãetiny jerozsáhl˘m, nepfiehledn˘m a nepfiehlédnutel-n˘m okruhem diagnóz, kdy základní poru-cha je podmínûna intrinsickou spoleãnougenetickou vadou s pleiotropním úãinkemmutovaného genu na vznik konãetinovévady jako souãást rozsáhlej‰í symptomatolo-gie. Konãetinové vady jsou tak souãástímnoha systémov˘ch vad, pfiedev‰ím kost-ních dysplazií.
Lidská noha je z biologického hlediskav˘vojovû nov˘m fenoménem (podélnéuspofiádání palce s ostatními prsty), ruka jefylogeneticky mlad‰ím v˘tvorem. Noha jeanatomicky a funkãnû uzpÛsobena k biome-chanice bipedální lokomoce. ¤ada vad jepozoruhodná z hlediska fylogenetickéhov˘voje (trifalangeální palec napfi. upomínána stav „fylogenetického omylu). Ve smyslubiogenetického zákona, kdy embryogenezeje zkrácenou a zrychlenou rekapitulacív˘voje kmenového (fylogeneze) je nutnonahlíÏet nejen na poruchy, ale i vût‰í podob-nost konãetin v embryogenezi, ale i fetálnímãi neonatálním období u rÛzn˘ch obratlov-cÛ,savcÛ. Funkce formuje orgán, i kdyÏ se tonedûje pfiímo, existuje preference mutací vevztahu k prostfiedí a zpÛsobu Ïivota.V tomto smyslu je studován zpÛsob chÛzeu fosilních pfiedchÛdcÛ ãlovûka, nejen to,
jsou sledovány biomechanické aspekty vefylogenezi pohybového ústrojí.
Biomechanické a genetické vlivy sev realizaci genetické informace ve v˘vojidolní konãetiny a nohy vzájemnû doplÀujív patologii i normû. PÛsobení gravitace seprojevuje dle materiálov˘ch vlastnostítkání, stejnû tak lokální vlivy v nitrodûloÏ-ním Ïivotû. Spoleãn˘ a nerozli‰iteln˘ vlivbiomechanick˘ch a genetick˘ch pfiíãin seprojevuje napfi. v dermatoglyfice.
Vztah mûkk˘ch tkání a skeletu dobfiedokumentují dermatoglyfické vzory a jejichdermatoglyfické otisky, stejnû tak plantogra-my ãi trojrozmûrné otisky nohy. Dermato-glyfika dolních konãetin pfiedstavuje dopl-Àující vy‰etfiovací metodu a ukazuje dobfiedrobnou „stopovou“ symptomatologii, do-plÀující „velkou“ klinickou symptomatolo-gii. V tûchto studiích pfiedstavuje „halukalarea“ locus minoris resistentiae, kde uspo-fiádání obrazcÛ papilárních linií má velk˘v˘znam pro dokumentaci a demonstracidermatoglyfick˘ch odchylek dolních kon-ãetin (resp. plosky nohy). Dermatoglyfickévzory mají zfiejmû vztah k budoucímu uspo-fiádání „stabilizaãní trojnoÏky“, projevujícíse pedobarograficky místy maximálníhotlaku, pfiinejmen‰ím ve dvou oblastech, kte-r˘mi jsou oblast halluxu a kalkaneárníoblast. U achondroplazie jsme zjistili v kal-kaneární oblasti smyãky zevnû (fibulárnû)orientované, které u kontrolních populaã-ních vzorkÛ ani u jin˘ch diagnóz nebylypozorovány. Dermatoglyfika v jin˘ch oblas-tech povaÏovaná za obsolentní metodiku,má v‰ak zde v˘znam detailního „kriminalis-tického“ popisu.
Genetick˘ pfiístup k vadám dolních kon-ãetin znamená obecnû neopomíjet nûkterédetailní pfiístupy k problematice variant,které v biologickém pojetí plynule pfiecházíve vady v˘znamné, byÈ jsou samy zatím ana-
9. KubátÛv podologick˘ den10
tomicky a klinicky nev˘znamné a podílí sena urãení genetického rizika. U vad dolníchkonãetin prosazujeme komplexní pfiístupv diagnostice a léãbû, fie‰it je nutno nejenkonkrétní konãetinovou vadu, ale i moÏnépfiidruÏené systémové vady, osud a prognó-zu pacienta.
Studiu dolních konãetin vãetnû vadnohy by mûla b˘t vûnována zv˘‰ená pozor-nost v dekádû kostí a kloubÛ, vyhlá‰enéSvûtovou zdravotnickou organizací v letech2000 – 2010.
DEFORMITY NOHOU U DùTÍS DùTSKOU MOZKOVOUOBRNOU (ICP)
D. Kuklíková1), I. Mafiík2),A. Mafiíková2)
1)Ambulance dûtské neurologie, Budûjovická, Praha 42)Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu,
Ol‰anská 7, 130 00 Praha 3
Dûtská mozková obrna (intrakraniálnícerebrální paréza – ICP), je definována jakostacionární encefalopatie vyvolaná po‰ko-zením nezralého mozku v období prenatál-ním (placentární poruchy, zánûty, chemickéa fyzikální noxy ve 3. trimestru), perinatál-ním (hemoragické a trombotické zmûnyv dÛsledku ischémie ãi traumatu) a postna-tálním (infekce, onemocnûní spojená s hy-poxií a metabolick˘m rozvratem, hyperbili-rubinemie, chemické a fyzikální noxy).Tytopre-, peri- a postnatální patologické noxyvyvolávají ischemicko-hemoragické a trom-botické zmûny mozku i mozeãku (krváceníperiventrikulární, intracerebrální, cerebelár-ní, do bazálních ganglií, chorioideálníchplexÛ ãi dochází k periventrikulární hemo-ragické infarsaci trombotizací medulárníchÏil tlakem intraventrikulární hemoragies rozvojem ischemické nekrózy). Porucha
korového fiízení polohy a motoriky je pfiíãi-nou svalové dysbalance, která vede kekloubním kontrakturám a deformitám ske-letu. ICP není nosologická jednotka.Diferenciálnû diagnosticky je nutno odli‰itneurologické VVV (napfi. Dandy-WalkerÛvsyndrom aj.), hereditární sensomotorickéneuropatie (napfi. morbus Charcot – Marie– Tooth, Déjerine Sottas, Friedreichova ata-xie aj.) a neurometabolická onemocnûní(napfi. peroxisomální a mitochondriálníporuchy).V 80. letech 20. století byla v âes-koslovenské republice uvádûna incidence1 – 5 : 1000 Ïivû narozen˘ch dûtí. V dÛsled-ku rozvoje molekulární genetiky a perina-tální medicíny v posledním desetiletí v˘skytICP poklesl.
Neurolog klasifikuje formy ICP jakospastické (diparéza, monoparéza, triparéza,tetraparéza, hemiparéza, quadruplegiamixta, bilaterální hemiplegie), formu ateto-tickou, ataktickou a formy smí‰ené.VznikajírÛznû biomechanicky závaÏné kloubnía skeletální deformity jako dÛsledek patolo-gické funkãní adaptace skeletu na osovouinstabilitu a svalovou dysbalanci (kloubníkontraktury,subluxace aÏ luxace,malpozicea desaxace).
Ortoped je konzultován pro kontraktu-ry nosn˘ch kloubÛ dolních konãetina deformity nohou (pes equinus, pes plano-valgus, pes equinovalgus, pes equinovarus,pes calcaneus a calcaneovalgus spasticus).Pes planovalgus vzniká neadekvátním zatí-Ïením nohou pfii chabosti m. triceps surae(napfi. mobilizací v chodítku). Pes calcaneusvzniká kontrakturami a fibrotizací krátk˘chsvalÛ nohou u tûÏk˘ch forem cerebrálníparézy.
Úspûch léãení neurogenních deformitnohou je v˘znamnû ovlivnûn vãasnou diag-nózou (anamnéza, sonografie mozku, postu-rální aktivita a reaktivita podle polohov˘ch
testÛ) a vãasnou fyzioterapií zaloÏenou naneurokinesiologick˘ch poznatcích (Vojtovaa Bobathova metodika). Ortotické a operaã-ní léãení indikujeme vÏdy individuálnûv úzké spolupráci s dûtsk˘m neurologema specializovan˘m fyzioterapeutem. Naobrázcích jsou dokumentovány v˘sledkykomplexního léãení dûtí s pes equinusspasticus, pseudokolébkov˘mi deformitaminohou a pes calcaneovalgus spasticus.
V závûru sdûlení jsou shrnuta kriteriapro indikace k operaãnímu léãení deformitnohou, která závisí na lokomoãním stadiudítûte (stadium 0 – 9), vûku a závaÏnostideformity, na prognóze vertikalizace a kine-siologickém nálezu. Pro volbu rekonstrukã-ní operace nohou je rozhodující isolovan˘aktivní pohyb v hlezenním kloubu. U tûÏ-k˘ch kontraktur nohy s fibrotizací krátk˘chsvalÛ je metodou volby kombinace transpo-zice ‰lach a artrodézy sub talo, Chopartovakloubu ãi klínovité osteotomie tarsu.
SYSTÉMOVÁ ENZYMOTERAPIEA ZÁNùT – NOVÉ POZNATKY
M. Honzíková
MUCOS Pharma CZ, s.r.o.
Léky pro systémovou enzymoterapiijsou v âR registrovány více neÏ 10 let.Tytoléky tvofií smûsi proteolytick˘ch enzymÛ,které jsou podávány perorálnû ve formûacidoresistentních tablet. Jejich hlavní indi-kaci tvofií zánûtlivá onemocnûní nejrÛznûj-‰ího pÛvodu vãetnû reparativního zánûtu,kter˘ je podstatou hojení nerÛznûj‰íchpostiÏení pohybového aparátu,aÈ jsou navo-zena traumatem ãi operací.VyuÏití nûkte-r˘ch proteolytick˘ch enzymÛ (podávan˘chperorálnû – jednotlivû i v kombinacích)v tûchto indikacích je známé desítky let a je
ovûfieno empiricky,fiadou experimentÛ i kli-nick˘ch studií. Cenûn˘ je zejména dobr˘antiedematózní efekt a zkrácená doba hoje-ní. Podobnû jako u jin˘ch lékÛ, se s postu-pem vûdeckého poznání mûní a prohlubujevysvûtlení principu dlouho znám˘cha praxí ovûfien˘ch úãinkÛ systémové enzy-moterapie. Pfiedná‰ka shrnuje poznatkynûkolika nov˘ch experimentálních prací,které objasÀují zásahy proteáz, obsaÏen˘chv tûchto lécích, do procesu zánûtu na úrov-ni exprese adhezních molekul a hladincytokinÛ.
RÁZOVÉ VLNY V ORTOPEDII:DVOULETÉ ZKU·ENOSTI S TERAPIÍ EXTRAKORPORÁLNÍMI VLNAMI (ESWT) P¤ÍSTROJEM EVOTRON
MUDr. Krejãí Milan
Ortopedická a traumatologická ambulance
Lékafisk˘ dÛm, Potoky 5145, 760 01 Zlín,
âeská republika, tel. +420 577 437 149
Chronické zánûtlivé i poúrazové zmûny‰lach a ‰lachov˘ch úponÛ pfiedstavují závaÏ-n˘ problém, kde tradiãní terapeuticképostupy nepfiiná‰ejí, v del‰ím ãasovém hori-zontu, dostateãnû uspokojivé v˘sledky. Jakorelativnû nová a úãinná se jeví terapies pouÏitím extrakorporálních rázov˘ch vln(ESWT) generovan˘ch na elektrohydraulic-kém principu. Na‰e 2,5leté zku‰enostis touto terapií ukazují nejen moÏnosti a pfií-nosy, ale i úskalí této moderní metody propacienta. Terapii ESWT pouÏíváme rutinnûu tûchto diagnóz: v‰echny formy fasciitisplantaris, tendinitis calcarea, syndrom rotá-torové manÏety, Achillodynie, epicondylitisradialis et ulnaris, trochanteritis majorisfemoris, tendinitis patellaris – patelaspitzen-syndrom. Postupnû pouÏíváme ESWT jiÏ
9. KubátÛv podologick˘ den12
i na vznikající paklouby,velmi slibné v˘sled-ky jsou pfii léãbû rheumatick˘ch tenosyno-vialitid.
Pfii aplikaci ESWT pfiístrojem EVOTRONse vyuÏívá elektrohydraulického efektu nabiologické tkánû. Dojde k ovlivnûní pro-pustnosti bunûãné membrány, v˘raznémuzlep‰ení metabolismu buÀky. Jedním z hlav-ních dÛsledkÛ pÛsobení rázov˘ch vln jev˘razná vasodilatace v o‰etfiené tkáni, ãímÏdojde k v˘razné revitalizace po‰kozenétkánû. Mechanick˘m efektem dojde i k frag-mentaci a následné resorpci kalcifikací ãistimulaci kostní novotvorby u ‰patnû sehojících zlomenin.
O‰etfiení indikujeme nejen u pacientÛ,kde byla konzervativní léãba vyãerpánaa nepfiinesla zlep‰ení, ale pfiedev‰ím u novûzachycen˘ch pfiípadÛ,kde je úspû‰nost tera-pie v˘raznû vy‰‰í. Terapii provádíme ambu-lantnû. Vlastní zákrok trvá cca 20 – 30 min.v lokální anestézii nebo i bez anestézie.Pacient je schopen vykonávat ihned poo‰etfiení bûÏné denní aktivity, klidov˘ reÏimpo aplikaci trvá pfiibliÏnû 3 – 4 dny. Prvníkontrolu provádíme po 4 – 6 t˘dnech, tera-peutick˘ efekt nastupuje v rozmezí 2. – 4.mûsíce od o‰etfiení. Úspû‰nost léãby hod-notí pacient na základû pûtistupÀové sub-jektivní ‰kály (1 – 5). Za úspû‰nou léãbupovaÏujeme subjektivní hodnocení 1 – 2stupnû. Úspû‰nost terapie se dlouhodobûpohybuje dle indikace a délky chorobn˘chzmûn v rozmezí 80–90 %.
Pfiednosti terapie ESWT:– pfii vãasné aplikaci ESWT lze zabránit
vzniku chronicity a irreversibilním zmû-nám v zánûtlivû zmûnûném loÏisku, zvlá‰-tû vzniku myxoidní degenerace pojivovétkánû
– cílené pÛsobení fokusované rázové vlnyjen minimálnû zatûÏuje okolní tkánû
– organismus není vÛbec zatûÏován léky,nejsou Ïádné vedlej‰í efekty
– v naprosté vût‰inû pfiípadÛ lze pfiedejítnutnosti chirurgického zákroku
– v pfiípadû potfieby lze terapii bez problé-mÛ opakovat
– redukce pracovní neschopnosti na mini-mum
Úskalí:– nutná zcela pfiesná diagnóza, zvlá‰tû dife-
renciální diagnostika,zcela cílené zamûfiení(UZ detekce) chorobného loÏiska, znaãnáinvestice do pfiístrojového vybavení.
MOÎNOSTI PODOLOGICKÉHOA PODIATRICKÉHO VZDùLÁNÍV EU A V âR
P. Hlaváãek
Univerzita Tomá‰e Bati ve Zlínû
V souvislosti se vstupem do EU jsmevíceménû administrativnû nuceni fie‰it fiadunov˘ch problémÛ, které by patrnû je‰tûdlouho nebyly fie‰eny. Napfiíklad existence(ãi absence) odborného vzdûlání proodbornou praxi v podologii/podiatrii.V souãasné dobû ãeká na schválení v sená-tu vládní návrh zákona ã. 128/2002, O pod-mínkách získávání a uznávání zpÛsobilostik v˘konu nelékafisk˘ch zdravotnick˘chpovolání a k v˘konu ãinností souvisejícíchs poskytováním zdravotní péãe a o zmûnûnûkter˘ch souvisejících zákonÛ (zákono nelékafisk˘ch zdravotnick˘ch povolá-ních). V § 13 jsou definovány poÏadavky naodbornou zpÛsobilost k v˘konu povoláníortotika-protetika takto (citace):
„Odborná zpÛsobilost k v˘konu povo-
lání ortotika-protetika se získává absolvo-
váním akreditovaného zdravotnického
bakaláfiského studijního oboru pro pfií-
pravu ortotikÛ – protetikÛ, nejménû tfiíle-
tého studia v oboru diplomovan˘ ortotik-
protetik na vy‰‰ích zdravotnick˘ch ‰ko-
lách, nebo stfiední zdravotnické ‰koly
v oboru ortopedicko-protetick˘ technik
nebo v oboru ortopedick˘ protetik, pokud
bylo studium prvního roãníku zahájeno
nejpozdûji ve ‰kolním roce 2003/2004.
Ortotik-protetik, kter˘ získal odbornou
zpÛsobilost podle odstavce 1 písm. c),
mÛÏe vykonávat své povolání bez odbor-
ného dohledu aÏ po 3 letech v˘konu povo-
lání ortotika-protetika. Do té doby musí
vykonávat své povolání pouze pod odbor-
n˘m dohledem. Za v˘kon povolání ortoti-
ka-protetika se povaÏuje ãinnost v rámciléãebné a rehabilitaãní péãe, kdy na
základû indikace lékafie navrhuje, zhoto-
vuje a opravuje ortopedické a protetické
pomÛcky.“
Situace v EU a ve svûtû. Odborné vzdû-lání (obsahující v názvu specializace slovopodologie) zaji‰Èují na univerzitách nebovy‰‰ích odborn˘ch ‰kolách jako akreditova-né bakaláfiské nebo magisterské studiumv tûchto zemích EU: VB 20, ·panûlsko l,Nûmecko 20, Francie 3. Mimo zemû EU pakv USA 12, Kanadû 2 a Austrálii 12. Pomûrnûzajímav˘ v˘voj lze pozorovat v sousednímNûmecku, kde ve v‰ech spolkov˘ch zemíchexistovala vzdûlávací centra zaji‰Èující vzdû-lání pro pracovníky obuvnické protetiky(s právem pouÏívat za jménem titul OSM).I pfies protesty oborov˘ch svazÛ docházík pozvolnému roz‰ifiování nabídky na akre-ditovan˘ch ‰kolách, které si bûhem krátkédoby vybudovaly vysokou odbornou pozi-ci. V USA je daleko více zdÛrazÀovánouplatnûní v praxi a úspû‰nost, pfiesto vzniklsystém doplÀkov˘ch distanãních kursÛ,u kter˘ch byly sjednoceny poÏadavkya absolventi získávají profesní tituly, napfi.
Cped., které jsou vyÏadovány pro udûlenílicence a provozování ãinnosti.
Vznik odborného ‰kolství má nejhlub‰ítradici v Evropû. Nedávno publikovaná stu-die nepfiímo prokazuje, Ïe v‰echny stávajícíodborné ‰koly mají jedno spoleãné – vznik-ly v dobû a v místech, kdy a kde dan˘ prÛ-mysl (obor) prosperoval. Prosperující pod-niky (obory) vyprodukovaly jako „vedlej‰íprodukt“ dobré odborníky a ti b˘vali ro-zumn˘m managementem povûfieni vybudo-váním institucí pro pfiípravu odborníkÛ.Není v Evropû pfiípadu,kdy by vznikla ‰kolapro neprosperující, nebo neperspektivníobory.
Souãasná ãeská (moravská i slezská)podologie/podiatrie nehraje v Evropskémorchestru první housle a zÛstaneme-li u to-hoto pfiímûru, nemá na to ani nástrojea chce-li zlep‰it svoje postavení, musí sesama nauãit hrát podle cizích not.
DÛleÏité je, Ïe na‰e nedostatky nejsouzatím hodnoceny jako nedostatky a nikdoz EU nám nebude neexistenci akreditované‰koly vyãítat. Hrozí v‰ak nebezpeãí, Ïe budeprofesnû vyÏadováno vzdûlání na nûkteréz existujících zahraniãních ‰kol v EU. Obor,kter˘ se nestará o pfiípravu kvalitních odbor-níkÛ a permanentní zvy‰ování úrovnûpoznání, nemá moÏnost v nov˘ch podmín-kách pfieÏít. V budoucnosti nelze poãítats v˘jimkami,na které jsme byli dosud zvyklí.
MODELACE ANATOMICK¯CH POMùRÒLIDSKÉ NOHY FORMOU ZÁKLADNÍCHGEOMETRICK¯CH TùLES
J. Meluzín
Ortopedická ambulance, Ol‰anská 7, 130 00 Praha 3
Lidská noha patfií poãtem segmentÛa provázáním pohybov˘ch souvislostí mezinejsloÏitûj‰í partie pohybového aparátu.
9. KubátÛv podologick˘ den14
Rozsah funkãních nárokÛ sahá od vrcholnéstatické i dynamické zátûÏe plnou vahoutûla pfii stoji,chÛzi,bûhu , skoku,dopadu,podiskrétní taktilní ãivnou funkci pfii kontaktus podloÏkou i doplÀkovou úchopovou pra-covní ãinnost. Funkãní nároky tak pfiedsta-vují principielnû antagonické poÏadavky odmaximální rigidity a statické odolnosti pomaximální flexibilitu a prostorou promûnli-vost systému. Pfiitom tyto poÏadavky s moÏ-ností jejich propojení i okamÏité zamûnitel-nosti musí zvládnout jeden strukturálnícelek, jedna anatomická konstrukce.
Modelace pomocí základních prostoro-v˘ch geometrick˘ch tûles usnadÀuje po-chopení funkce sloÏit˘ch anatomick˘chstruktur. Prostorové zjednodu‰ení dávámoÏnost snáze pochopit funkci modelÛnohy i odvození sloÏit˘ch prostorov˘chkonfigurací od funkãních nárokÛ.
V na‰em pfiípadû je fie‰ena variantamodelu dvou paprskÛ: laterální paprsek –calcaneus, cuboideum, IV. + V. MTT + ãlánkyprstÛ a mediální paprsek – talus, naviculare,cuneiforme I., II., III., I. – III. MTT + ãlánkyprstÛ). V principu se jedná o dva paprskydorzálnû pfiekfiíÏené, do periferie divergujícía v místû dorzálního kfiíÏení zatíÏené verti-kálou bérce. Laterální paprsek je trvalev kontaktu s podloÏkou,mediální paprsek sev periferii postupnû k podloÏce pfiivinuje.
Vertikální uspofiádání masivních seg-mentÛ v dorzální partii (calcaneus, talus,pilífi bérce) dává pfiedpoklad odolnosti vÛãiv˘razné statické zátûÏi. Kontakt s podloÏ-kou – ve kterém laterální paprsek pfiedsta-vuje hranu a akrum mediálního paprskubod – zabezpeãuje stabilitu opory. Odpoví-dá geometrickému postulátu tfiíbodové sta-bilizace v prostoru. UmoÏÀuje tak zachová-ní stability i pfii kontaktu jen jedné nohys podloÏkou.
Pohyblivé propojení paprskÛ s vertikál-ním pilífiem bérce umoÏÀuje i maximálníplasticitu v kontaktu s variabilním podlo-Ïím pfii zachování dostateãné stabilityi nosné funkce.
Vzájemná konfigurace paprskÛ rozhodu-je o mífie vnitfiní tuhosti resp. flexibility celé-ho systému. Pfii vertikálním uspofiádánípaprskÛ vnitfiní rigidita systému narÛstá.Naopak pfii horizontalizaci paprskÛ je dánpfiedpoklad pro zv˘‰enou flexibilitu sytému.
Konfigurace paprskÛ je navozovanápozicí dorzálních segmentÛ obou paprskÛa bérce – tzv. dorzálního pilífie. Pfii vyrovná-ní dorzálního pilífie k vertikále docházík „pfietaÏení“ i vût‰í ãásti mediálního paprs-kÛ nad paprsek laterální a konvergenci peri-ferie mediálního paprsku k laterálnímu.Naopak pfii „zhroucení“ dorzálního pilífiedo valgozity má mediální paprsek tendencipoloÏit se horizontálnû do roviny s paprs-kem laterálním, periferie mediálního paprs-ku má divergentní tendenci vÛãi paprskulaterálnímu. U obou variant zÛstává zacho-vána stabilizaãní formule opory hrana +jeden bod.
Extrémní verzí je plné postavení mediál-ního paprsku nad laterální. Pro stabilizacistoje je pak nutná opora obou chodidel.
Klíãov˘m prvkem ovládání dorzálníhopilífie je vzájemné postavení dorzálního seg-mentu mediálního a laterálního paprsku nahranici vertikální nestability a zpÛsob pfie-nosu zátûÏe nosného pilífie bérce na kon-taktní plochu dorzálního segmentu mediál-ního paprsku s rozli‰ením zóny stabilizacea destabilizace. ZátûÏ smûfiovaná na zónu sta-bility dorzálního segmentu mediálního pa-prsku (talus) zvy‰uje vnitfiní stabilitu seg-mentÛ ve vertikálním postavení. ZátûÏv oblasti zóny nestability „zvrhává“ dorzálnísegment mediálního paprsku mediokaudál-nû „do plosky“. Pfiemístûní tlaku bércové
komponenty mezi zónou stability a nestabi-lity talu se odehrává kombinací flexnû-ex-tenãních a rotaãních pohybÛ bérce ve vazbûna vy‰‰í etáÏe dolní konãetiny a je predispo-ziãnû zakotveno ve tvaru kontaktních ploch.
Grafické znázornûní v˘‰e uvedenéhomodelu dává moÏnost pochopit konstrukciklenby noÏní, jako v˘sledek prostorové kon-figurace kfiíÏení dvou divergujících paprskÛchodidla. Systém dvou paprskÛ i bércovézátûÏové komponenty pfiedstavuje dyna-mick˘ celek trvale ovládan˘ svaly v nedílnésouhfie se v‰emi vy‰‰ími etáÏemi dolní kon-ãetiny i tûla.
Model umoÏÀuje pochopit dynamickoupromûnlivost tvaru nohy ve vazbû na funk-ci, i konsekventní tvarové zmûny pfii selhánífunkãních stabilizátorÛ obvykle v souhrnuoznaãované jako statické vady nohy.
FUNKâNÍ VTAHY KLOUBÒ DOLNÍCHKONâETIN
I. Vafieka
Láznû Luhaãovice, a.s.,
Katedra fyzioterapie a algoterapie, FTK UP, Olomouc
Funkãních vztahy kloubÛ dolní konãeti-ny a pfiedev‰ím nohy jsou v˘znamnou sou-ãástí kineziologie a patokineziologie. Jsoupodkladem pro funkãní typologii nohya dÛleÏité pro volbu optimálního zpÛsobupfiípadného ortézování. Zásadní v˘znam mávliv postavení v subtalárním kloubu (ST) navolnost v kloubu Chopartovû (transverzo-tarzálním, TT) v uzavfieném kinetickémfietûzci (CKC), tedy pfii zatíÏení. Pfii pronaci(resp. everzi) v ST je maximálnû voln˘ TT.Naopak pfii supinaci (resp. inverzi) v ST jeTT uzamãen˘ a noha pfiedstavuje rigidnípáku, jejíÏ pomocí lze vyuÏít stah m. tricepssurae ve fázi odrazu. Neménû v˘znamn˘ je
fakt, Ïe v CKC je flexe v kolenním kloubuspojena s vnitfiní rotací tibie a pronací(everzí) v ST a uvolnûním v TT. Pfii extenziv kolenním kloubu spojené se zevní rotacídochází naopak k supinaci (inverzi) v STa uzamãení TT. Funkãní typologie nohy jepostavena na klinickém hodnocení posta-vení pfiedonoÏí vzhledem k zánoÏí (oddûle-né TT) a zánoÏí vzhledem k vertikále a srov-nání nálezÛ pfii odlehãení a pfii zatíÏení.V˘‰e uvedené vztahy je nutné vzít v úvahunapfi. pfii ortézování valgozního postavenípaty. Vût‰inou jde totiÏ o kompenzaãnípostavení pfii supinovaného pfiedonoÏía proto je vhodné pouze kompenzaãní pod-loÏení pfiedonoÏí na mediální stranû. PouÏitíkorekãního supinaãního patního klínku byje‰tû více oddálilo mediální ãást pfiedonoÏíod podloÏky a paradoxnû nutilo zánoÏí doje‰tû v˘raznûj‰í kompenzaãní pronace, pro-vázené vnitfiní rotací tibie a souvisejícímiporuchami v oblasti kolenního kloubu.
NOMOGRAMY PRO URâOVÁNÍTIBIOFEMORÁLNÍHO ÚHLU
J. âulík, I. Mafiík
Ústav biomedicínského inÏen˘rství, âeské vysoké
uãení technické, Zikova 4, 166 36 Praha 6,
Pracovi‰tû nám. Sítná 3105, Kladno
Ambulantní centrum pro vady pohybového aparátu pfii
Katedfie antropologie a genetiky ãlovûka, PfiF UK, Praha
V klinické praxi pfii diagnostice a zejmé-na léãení valgosity nebo varosity dolníchkonãetin u dûtí je tfieba urãovat tibiofemo-rální (T – F) úhel. Klinické mûfiení T – F úhlupomocí ruãního goniometru u stojícíhonebo leÏícího pacienta je zatíÏeno signifi-kantní chybou. Proto autofii na základû zku-‰eností s léãením deformit dolních konãe-
9. KubátÛv podologick˘ den16
tin novû vyvinut˘mi ortézami s ohybov˘mpfiedpûtím, kdy bylo nutné verifikovat úãin-nost korekce a v˘sledky léãení hodnocenímT – F úhlu, vypracovali vlastní metodu mû-fiení, aby minimalizovali neÏádoucí úãinkyRTG záfiení. Metoda je zaloÏena na mûfienídefinovan˘ch svisl˘ch a vodorovn˘ch vzdá-leností (pomocí pásové míry, ãtvereãkova-ného rastru a pelvimetru) na stojícím dítûtia na matematick˘ch vzorcích,podle kter˘chbyly sestaveny nomogramy. Komparací fyzi-ologick˘ch a patologick˘ch T – F úhlÛ, zmû-fien˘ch na RTG snímcích DK zhotoven˘chve stoje u dûtí rÛzného vûku a pohlavía odvozením T – F úhlÛ z nomogramÛ bylaovûfiena dostateãná pfiesnost této metodyke stanovení fyziologického i patologickéhoT – F úhlu rostoucího dítûte pro klinickoupraxi. Pfiesnûj‰í v˘sledky lze vypoãítat podleuveden˘ch vzorcÛ. Souãástí práce jsounomogramy a návod jak urãit T – F úheldosazením definovan˘ch antropometric-k˘ch parametrÛ zmûfien˘ch na DK dítûte.Jedná se o zmûfiení svislé vzdálenosti mezivelk˘m trochanterem femuru a kolenema svislé vzdálenosti od kolena ke kotníku.Dále se zmûfií vodorovné vzdálenosti meziprav˘m a lev˘m trochanterem, distancemezi stfiedy kolen a stfiedy kotníkÛ. Metodaje vhodná pro rychlé odvození T – F úhlubez pouÏití rentgenu.
PC PODOBAROMETRIE – MODERNÍVY·ET¤OVACÍ METODA V PEDIATRII
M. Havrda
1. víceprezident âPS, Katefiinská 34, 120 00 Praha 2
Centrum komplexní péãe o nohu
Foersterova 1656, 500 02 Hradec Králové
Historicky byla a v mnoha pfiípadech jedoposud noha vy‰etfiována pohledem,pohmatem, pfiípadnû prosvûcována RTGpaprsky. Na základû tûchto znalostí jemnohdy indikován závaÏn˘ zásah do integ-rity tkání nohy. Operuje se, pacienti jsouposíláni na ozafiování pfii patní ostruze, pro-vádí se „obstfiiky“ mnohdy s kortikoidy.V mnoha pfiípadech b˘vá pacient praktickybez dal‰ího vy‰etfiení „lege artis“ léãen,v mnoha pfiípadech se potíÏe opakují nebodochází i k nevratnému po‰kození zdravot-ního stavu pacienta.
Jednou z nejmodernûj‰ích vy‰etfiovacíchmetod, které se objevily i v âeské republice,je metoda mûfiení tlakÛ chodidel pomocípiezoelektrick˘ch krystalÛ. Bûhem jednohoroku pracovníci Centra komplexní péãeo nohu promûfiili zhruba 1000 pacientÛ.
Po zapsání základních dat pacienta seprovádí základní vy‰etfiení stoje, kde se zji‰-Èuje rozloÏení zátûÏe chodidel v základnímstoji (stoj na obou nohách v osách kyãel-ních kloubÛ s nataÏen˘mi kolenními klou-by) a v˘sledkem je „plantogram“, kde jepomocí barevného spektra znázornûnaintenzita zatíÏení (ãím vût‰í zátûÏ, tím tep-lej‰í barva: zelená, modrá, Ïlutá, ãervená),dále se na obrazovce zobrazí i absolutnízátûÏ obou konãetin v procentech.
Dále mûfiíme tlaky pfii chÛzi. Ke stano-vení délky kroku vyuÏíváme pomocnoudesku, na kterou vy‰etfiovan˘ vstupuje jakoprvní,druh˘ krok mûfiíme,tfietí a dal‰í kroky
plynule navazují. Ke stanovení rychlostichÛze pouÏíváme metronom. Vlastní mûfie-ní provádíme opakovanû po instruktáÏia po nûkolika zkou‰kách. Je dÛleÏité, aby sevy‰etfiovan˘ uvolnil, ‰el pfiirozenû, plynulea díval se dopfiedu. Na monitoru mÛÏemekontrolovat v˘sledek mûfiení, vidíme rych-lost chÛze (dobu, po kterou je noha v kon-taktu s mûfiící deskou). V˘sledkem je tzv.„noÏní scan“, coÏ je sumace tlakÛ celé nohyv kontaktní fázi s podloÏkou, dále mÛÏemepustit stojné fáze obou nohou vedle sebea mÛÏeme porovnávat v‰echny fáze stojnéfáze (dopad, stfiední stoj a odraz), PC umoÏ-Àuje i 3D grafiku, zastavení dûje, jeho nuce-n˘ posun, v‰e se tak dûje na ãasové ose.Velmi dÛleÏit˘mi markery je i osa pohybua tûÏi‰tû. Opût se nám cel˘ proces na moni-toru zobrazuje v barevném spektru, kdeãím teplej‰í barva, tím vût‰í zátûÏ. Pro dal‰ídiagnostiku umoÏÀuje software zobrazovattlakové charakteristiky z jednotliv˘chfunkãních oddílÛ nohy v grafické a ãíselnépodobû. Noha je rozdûlena do 4 funkãníchcelkÛ: pata, stfiedonoÏí, metatarsy a prstce.Dále umí software propoãítat i impuls, coÏje souãin zatíÏení v ãase (plocha pod kfiiv-kou = integrál).Tento údaj je dÛleÏit˘ napfi.pro léãbu diabetické nohy.
Program umí porovnávat jednotlivávy‰etfiení u jednoho pacienta mezi sebou,dá se sledovat efekt léãby, ãi sledovat, covyvolal libovoln˘ zásah do pohybovéhoaparátu pacienta. Dále má program nadefi-novány i patologické stavy pro jednoduchésrovnání s vy‰etfiovan˘ma nohama.
MÛÏeme provádût vy‰etfiování stabilitynohy, hlezna i eventuelnû celého tûla.
Vy‰etfiovan˘ se na cca 7 vtefiin postavína 1 nohu a s pfiipaÏen˘ma rukama se snaÏímaximálnû udrÏet stabilitu s pokrãen˘mkolenem druhé nohy (postavení stojícího
ãápa). Toto vy‰etfiení je velmi v˘znamnéu stavÛ po traumatu nohy a hlezna.
Software umoÏÀuje i cílené grafickéhodnocení funkce nohy, kde si mÛÏemevybrat profil tlakÛ na pfiíslu‰n˘ch místechna noze, popfi. program dokáÏe i navrhnoutpfiíslu‰né vypodloÏení nohy.
Zku‰enosti po vy‰etfiení cca 1000 paci-entÛ jsou velmi dobré. Je nutné si v‰ak uvû-domit, Ïe toto vy‰etfiení, pokud ho neprová-díme pouze jako podiatrick˘ screening, jenutné chápat v souvislosti s holistick˘m vní-máním celého pohybového aparátu pfiíslu‰-ného pacienta. Pokud chceme tuto vynika-jící diagnostickou metodu patfiiãnû vyuÏít,je nutné nejprve provést komplexní podia-trické vy‰etfiení, vãetnû dÛkladné anamné-zy,podrobného vy‰etfiení celého pohybové-ho aparátu, doplnit vy‰etfiení o vy‰etfieníkineziologické, popfi. dal‰í. Potom je PCpodobarometrie pomocí desky nebo je‰tûlépe pomocí telemetricky registrovan˘chtzv. „insoles“, zcela mimofiádnou metodou,která podiatrovi umoÏÀuje pochopit pato-logick˘ stav nejen nohy a umoÏÀuje muprostfiednictvím nohy (napfi. modelací ter-moplastick˘ch vloÏek s cílenou technickoudoúpravou) velmi positivní efektivní zásahdo ãinnosti pohybového aparátu pacienta.
IDENTIFIKACE OSOBY PODLE ZNAKÒPODOGRAMU
J. Straus
Katedra kriminalistiky, Policejní akademie âR
Lhotecká 559/7, 143 01 Praha 4
V kriminalistice je v‰eobecnû známo, Ïestopy bosé nohy (plantogramy, resp. podo-gramy) zaji‰tûné na místû trestného ãinunebo vy‰etfiované události jsou pro kaÏdé-ho ãlovûka zcela individuální, specifické
9. KubátÛv podologick˘ den18
a je moÏné je vyuÏít v identifikaãním zkou-mání. Za „plantogram“ je oznaãován otiskbosého chodidla zatíÏeného vlastní váhoutûla. Plantogramy odráÏejí vnitfiní stavbuchodidla, jako jsou rÛzné záhyby kÛÏe, jizvynebo pfii velmi kvalitním otisku i kresbupapilárních linií. Plantogramy jsou ve sv˘chtvarov˘ch charakteristikách do jisté míryrelativní, chodidlo je pruÏné a pfii kontaktus podloÏkou se pfiizpÛsobuje tvaru podloÏ-ky. Pfii zkoumání a hodnocení plantogramÛstop bos˘ch chodidel je v prÛbûhu mecha-nické interakce nohy s podloÏkou tfiebapoãítat s nûkter˘mi negativnû pÛsobícímifaktory. Individuální identifikace ãlovûkapodle stop bos˘ch nohou nebo otisku jed-noho chodidla je sloÏit˘m teoretick˘mi praktick˘m problémem a dosud nebyluspokojivû vyfie‰en postup, jak toto identifi-kaãní zkoumání dovr‰it. V na‰í kriminalis-tické literatufie byly stanoveny základníparametry stopy chodidla bosé nohy, urãitémoÏnosti ke stanovení identifikace osobylze spatfiovat ve vymezení úhlu palce, úhlustopy a stupnû plochosti chodidla. Tentopostup znamená pouze teoretick˘ zaãátek,kter˘ poukázal na moÏnosti dal‰ích identifi-kaãních zkoumání a zároveÀ na sloÏitostcelého problému. Pfii zkoumání biomecha-nického obsahu plantogramu je nejvût‰ípozornost zamûfiena na geometrické roz-mûry chodidla a následnou predikci rele-vantních znakÛ o somatotypu osoby.
S cílem potvrzení nebo vyvrácení tétohypotézy jsme se nechali inspirovat jednakv˘zkumem, kter˘ byl v zahraniãí provedena jednak jsme vyuÏili dosavadních zku‰e-ností hodnocením plantogramÛ a mnoÏstvídosud shromáÏdûn˘ch otiskÛ chodidel.Provedli jsme rozsáhlé mûfiení a v˘zkum nadostateãném vzorku osob, kter˘ prokazujemoÏnost urãení konkrétní osoby podle otis-ku bosé nohy. Stanovili jsme minimální
poãet 19 rozmûrÛ na jednom plantogramu,v˘sledky ukazují, Ïe poãet rozmûrÛ je dosta-teãn˘ pro konkrétní identifikaci osoby.
Souãasn˘ v˘zkum a pokroky ve studiuplantogramu bosé nohy smûfiují jednoznaã-nû k tomu, aby bylo moÏné provést indivi-duální identifikaci osoby podle stopy plan-togramu. Jak ukazují v˘zkumy, je identifikaceosoby moÏná nejen ze stopy plo‰né narovné tuhé podloÏce, ale i ze stopy v obuvi,z protlaãené stélky obuvi. Shrnutím studiazískan˘ch materiálÛ a vlastních experimentÛna velkém mnoÏství plantogramÛ mÛÏemev˘sledky shrnout do tûchto závûrÛ:1. Na rozsáhl˘ch v˘zkumech se provûfiil
a dosud potvrdil jeden z dÛleÏit˘ch pfied-pokladÛ individuální identifikace osoby,a to ten,Ïe neexistují dva jedinci,ktefií bymûli tvarovû stejn˘ plantogram bosénohy.
2. Plantogram kaÏdé osoby vykazuje nûko-lik pevnû definovateln˘ch identifikaã-ních faktorÛ, které jsou ryze individuálnípro dané chodidlo a s dobou a zátûÏí sepodstatnû nemûní. Jsou vytváfieny v indi-viduálním v˘voji kaÏdého ãlovûka.
3. Nejvût‰í individuální odchylky byly expe-rimentálnû nalezeny v zásadû ve dvouzónách plantogramu,a to na metatarzálníhranici plantogramu a v geometrii a indi-viduálním rozloÏení prstÛ nohy.
4. Identifikaci osoby podle plantogramu jemoÏné provést komplexním posouzenímv‰ech individuálních geometrick˘chodchylek v pfiední ãásti plantogramu –metatarzální hranice a geometrie prstÛnohy. Pro vlastní identifikaãní zkoumáníje dÛleÏitá zejména pfiední ãást planto-gramu a – jak ukazují dosavadní v˘zkumy– pfiedev‰ím rozloÏení prstÛ a pfiednímetatarzální hranice plantogramu.
5. Plantogramy zaji‰tûné z pû‰inky lokomo-ce jedné osoby nevykazují navzájem
v˘znamné rozdíly v rozmûrech identifi-kaãních faktorÛ. Z toho plyne, Ïe k iden-tifikaãnímu zkoumání lze vzít jak˘kolivãiteln˘ a úpln˘ plantogram.
6. Jak vypl˘vá z dostateãného mnoÏstvíexperimentÛ a mûfiení, je dostateãnéa reálné uvaÏovat na kaÏdém plantogra-mu 19 identifikaãních parametrÛ. Spo-lehlivost zji‰tûní identifikace osoby sezvy‰uje pfii zaji‰tûní obou plantogramÛ,a tedy uvaÏování 38 parametrÛ.
OTISK NOHY: TVAR A NAPùTÍ VE 3D
K. Jelen, L. Halounová1),T. Koudelka1), P. RÛÏiãka2)
Universita Karlova, Fakulta tûlesné v˘chovy a sportu,
katedra anatomie a biomechaniky1) âVUT Praha, Fakulta stavební2) âVUT Praha, Fakulta strojní
Genetická podmínûnost, úrazy, frek-venãní i dynamické zatûÏování, dyskomfort-ní podmínky interakãních reÏimÛ, kon-strukce obuvi, stárnutí a nejen tyto vlivy,hrají v˘znamnou roli pfii utváfiení a instabi-litû tvaru a funkce, resp. funkãnosti konco-vého ãlánku tûla – nohy.
Fotostereogrammetrickou metodou bylystanoveny ve 3D prostorové soufiadniceotisku nohy. Deformaãní síly – tenzor napû-tí mezi ploskou nohy a otiskov˘m materiá-lem byl jako inverzní úloha dynamiky spo-ãítán pomocí nelineárního i lineárníhonumerického modelu. Byl vyroben prototy-pov˘ model otisku nohy a jeho doplÀkutechnologií rapid phototyping s pfiesností0,2 mm. Z v˘sledkÛ je moÏné odvozovatpoznatky pro fie‰ení namáhání noÏních kle-neb, fie‰it otázky komfortu a distribucetlaku v obuvi, navrhovat doporuãení proortopedickou praxi apod.
9. KubátÛv podologick˘ den20
TECHNICKÁ ORTOPEDIE OSTRAVA – PROTEOR spol. s r.o.
ZAJIŠŤUJEvýrobu individuálních protetických pomůcek v celé šíři ortopedické protetiky
odbornou lékařskou ortopedicko-protetickou péčiinformační servis pro odbornou veřejnost
následnou péči pro klienty (sociální poradenství, architektonické řešení bariér)
FCP ortézy – Fibre de carbone PROTEORORTÉZY NOVÉ GENERACE
individuálně zhotovené uhlíkové ortézy nahrazující těžší končetinové přístrojevhodné u pacientů s chabou parézou dolních končetin a instabilitou kloubů
PRACOVIŠTĚ OSTRAVAU Parku 2, 702 00 Ostrava 1, telefon: 596 139 295, 596 139 297, fax: 596 139 264
e-mail: [email protected], http://www.too.cz
PRACOVIŠTĚ OLOMOUCMošnerova 1, 779 00 Olomouc, telefon/fax: 585 414 776, 585 414 823
e-mail: [email protected], http://www.too.cz
Ortopedická protetika Praha s.r.o.
V˘robce individuálníchortopedicko-protetick˘ch pomÛcek
zaji‰Èuje:– Lékafiské vy‰etfiení pacienta a pfiedpis pomÛcky– Zhotovení v‰ech individuálních ortopedick˘ch pomÛcek (protézy HK a DK,
konãetinové a trupové ortézy, mûkké bandáÏe, ortopedickou obuv, ortopedic-ké vloÏky apod.
provozní doba:
po 7.30 – 17.00; út – ãt 7.30 – 16.00; pá 7.30 – 15.00
Ortopedická Protetika Praha s.r.o., Kloknerova 1/1245, 148 00 Praha 4tel.: 272 932 241-6, l. 131, tel./fax: 272 937 386, e-mail: [email protected] C stanice Chodov, dále autobus ã. 118 stanice Dûdinova – budova MEDICENTRUM
Partner v‰ech zdravotních poji‰Èoven v âR
