CENTRO STUDI IPERTENSIONEE MALATTIE VASCOLARI

La Pressione alta? Una nemica da conoscere

Policlinico di MonzaIstituto ad Alta Specializzazione

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Il controllo dell’ipertensionearteriosa è ancora oggiinadeguato, studi recentihanno infatti dimostrato chevengono trattaticorrettamente solo il 30%dei pazienti totali. Si deducequindi come il miglioramentoin questo campo rappresentiun obiettivo di enormerilevanza per la salute dellanostra popolazione ed èproprio per venire incontro aquesta necessità che ilPoliclinico di Monza ha decisodi offrire un nuovo serviziospecialistico per la diagnosi ecura dell’ipertensionearteriosa e delle malattievascolari associate. Il Centro Studi Ipertensione eMalattie Vascolaridell’Istituto ClinicoUniversitario di VeranoBrianza nasce con l’obiettivodi mettere a punto unsistema che permettaun’efficace prevenzionedelle complicanze cardiachee vascolari legate a questapatologia.A dirigere il Centro sarà il

massimo esponente europeonel settore della cura e dellaricerca dell’ipertensionearteriosa e delle patologie adessa collegate, il Prof.Giuseppe Mancia, specialistain cardiologia.“Dai 60 anni in sul’ipertensione arteriosadiventa, sia negli uomini chenelle donne, laprincipale causa di ictus,infarti, scompensocardiaco e insufficienza renale– spiega il Prof. Mancia – eandiamo incontro ad unenorme paradosso sepensiamo che, nonostante itanti farmaci per la curadell’ipertensione, solo il 20%dei pazienti risulta avere lapressione arteriosa entrovalori normali durante icontrolli”.Un paradosso si, dovutosoprattutto alla scarsaaderenza dei pazienti allaterapia prescritta dal propriomedico. Spesso infattisuccede che la personaaffetta da ipertensionearteriosa non mostri sintomi

Centro studi ipertensionee malattie vascolari

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IL PROF GIUSEPPE MANCIA (A DESTRA) DIRETTORE DEL CENTRO STUDI IPERTENSIONE E MALATTIA VASCOLARIDELL’ISTITUTO CLINICO UNIVERSITARIO DI VERANO BRIANZA INSIEME AL PROF. ELIO GUIDO RONDANELLIDIRETTORE SCIENTIFICO DEL GRUPPO POLICLINICO DI MONZA

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Per prenotazioni telefoniche rivolgersi al numero 0362-8241da Lunedì a Venerdì dalle ore 9.00 alle ore 17.00

Per prenotazioni dirette rivolgersi al CUP (Centro Unico di Prenotazione) da lunedì a venerdì dalle ore 8.30 alle ore 18.30Sabato dalle ore 8.30 alle ore 12.00

MODALITÀ DI ACCESSO

evidenti e quindi non ritengacosì necessario curarsi oppurepuò capitare che i leggerieffetti collaterali del farmacoscoraggino il paziente aproseguire con la terapia che,è bene ricordare, èassolutamente fondamentaleper non incorrere in gravipatologie, anche mortali,soprattutto in quelle personeche presentano elevati valoridi colesterolo o siano affetteda diabete.Ad affiancare il Prof. Mancianelle attività del Centro StudiIpertensione e Malattie

Vascolari ci saranno anche ilDott. Filippo Scalise,specialista in cardiologianonchè Coordinatore dellaCardiologia interventisticadel Policlinico di Monza e ilDott. Giuseppe Scardina,specialista in cardiologia,Responsabile dellaCardiologia Riabilitativadel Policlinico di Monza.Proprio di recente il centro diVerano è stato incluso tra iPoli di eccellenza per ladiagnosi dell’ipertensionericonosciuti dall’EuropeanSociety of Hypertension.

DA SINISTRA: IL DOTT. FILIPPOSCALISE,COORDINATOREDELLACARDIOLOGIAINTERVENTISTICAE IL DOTT.GIUSEPPESCARDINA,RESPONSABILEDELLACARDIOLOGIARIABILITATIVADEL POLICLINICODI MONZA

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La pressione arteriosa è larisultante della pressione cheil sangue esercita sulla paretedelle arterie. Si esprime condue cifre, una più alta ed unapiù bassa, per esempio130/75. La prima cifra corrispondealla pressione del sanguequando il cuore si contraeper spingere il sangue inavanti e si chiama pressionesistolica o massima. La seconda cifra corrispondealla pressione del sanguequando il cuore si rilascia perriempirsi di sangue e sichiama pressione diastolica ominima.

Cos’è l’ipertensionearteriosa?L’ipertensione arteriosacorrisponde ad una pressionearteriosa troppo alta nellearterie.L’ipertensione arteriosa puòaumentare di quando inquando senza che ciòcorrisponda ad una veramalattia; in questo casol’ipertensione arteriosa sichiama parossistica. Lapressione arteriosa non ècostante durante tutto ilgiorno e può variare con la

posizione del corpo, durantel’attività fisica (sforzi) o ilriposo oppure ancora durantel’aspirazione di fumo ditabacco e quando si provanoforti emozioni. Ecco perché ilMedico, di fronte ad unPaziente al quale per la primavolta riscontra valori altidella pressione dovrebbemisurarla diverse volte primadi affermare che si tratta divera ipertensione.Se invece i valori dellapressione arteriosa sonocostantemente alti si trattadi ipertensione arteriosapermanente.L’ipertensione arteriosarappresenta il più importantee diffuso fattore di rischiocardiovascolare in tutti i paesioccidentali. In Italia il 20%circa della popolazione adultaha una diagnosid’ipertensione arteriosa, ma ilnumero dei soggetti convalori pressorieccessivamente elevati èsicuramente maggiore. Comeper altri fattori di rischio, il“peso” dell’ipertensione sullaprobabilità di comparsa dieventi cardiovascolari èproporzionale al livello dirischio cardiovascolare

L’IPERTENSIONE ARTERIOSA

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globale del singolo paziente.Oltre a ciò, le modalità digestione dell’ipertensionedevono considerare lapresenza di co-patologie,che hanno grande importanzanelle scelte di terapia e dimodalità di follow-up.

Come combatterel’Ipertensione arteriosaLa lotta all’ipertensionearteriosa costituisce oggi unodei cardini della medicinapreventiva: il modernotrattamento anti-ipertensivonelle due ultime decadi hainfatti profondamentemodificato il quadro clinicodell’ipertensione e delle sue

più dirette complicanze,determinando nei paesi a piùelevato sviluppo economicouna drastica riduzione deglieventi cerebrovascolari,dell’insufficienza renaleavanzata e dello scompensocardiaco legato a disfunzionesistolica. Nonostante questisuccessi, all’inizio del terzomillennio l’ipertensionecostituisce ancora uno tra ipiù importanti e diffusifattori di rischiocardiovascolare e moltiostacoli rimangono dasuperare per l’individuazionecapillare dell’ipertensionenelle sue fasi iniziali e perottenere un efficace e stabile

L’IPERTENSIONEARTERIOSARAPPRESENTAIL PIÙ IMPORTANTEE DIFFUSO FATTOREDI RISCHIOCARDIOVASCOLARE

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controllo dei valori pressorinella popolazione degliipertesi. Studi recentidimostrano infatti che il 60-70% degli ipertesisottoposti a trattamento anti-ipertensivo nonraggiunge l’obiettivoterapeutico dellanormalizzazione pressoria (< 140/90 mmHg) e unapercentuale ancora maggioredi essi non consegue il livelloottimale raccomandato dallelinee guida (< 130/80mmHg) in grado diminimizzare il rischio dimorbilità e mortalità.Appare chiaro da questepremesse che sono necessariulteriori sforzi per migliorare

la prognosi cardiovascolaredei soggetti ipertesi, che oggirappresentano oltre un terzodella popolazione adulta e lagrande maggioranza deglianziani. Il miglioramentodegli standard di prevenzionesi fonda sulla strettacollaborazione dei medici dimedicina generale (principaliattori della gestione degliipertesi) e degli specialisti divarie discipline, tra cui spiccala figura del cardiologo.

Al fine di un correttoinquadramento di ognipaziente con pressionearteriosa elevata, le finalitàdell’approccio specialisticodel Centro Studi Ipertensionee Malattie vascolaridell’Istituto Clinico di Verano

Brianza sono orientate afornire allo specialistaun quadro il più possibilecompleto del pazienteiperteso, questo al fine divalutare uno specificopercorso di cura.

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L’ATTIVITÀ DEL CENTRO STUDIIPERTESIONE E MALATTIE VASCOLARI

LEATTIVITÀ DIAGNOSTICHE

1. Definire il grado di ipertensione attraverso differentimodalità della misurazione della pressione arteriosa(monitoraggio ambulatoriale e misurazione domiciliare).

2. Individuare il danno d’organo subclinico a livello cardiaco,vascolare e renale, utilizzando le correnti metodiche non invasive raccomandate dalle maggiori linee guida.

3. Diagnosticare le forme secondarie di ipertensione in relazione alla caratteristiche anamnestiche, obiettive e laboratoristiche di ciascun paziente.

4. Selezionare un’adeguata e razionale terapia farmacologica e non, al fine di ottenere un ottimale controllo dei valoripressori.

5. Individuare la popolazione di ipertesi gravi resistenti alle terapie farmacologiche convenzionali da avviare almoderno trattamento con denervazione renale percutanea.

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• Visita specialisticacardiologica ed internistica

• Visita specialisticaendocrinologica

• Visita specialisticaneurologica

• Valutazione dietistica• Valutazione

neuropsicologica• Esami strumentali

Servizi infermieristici• Rilievo parametri clinici• Elettrocardiogramma

basale• Rilievo strumentale non

invasivo dell’età vascolare edell’indice ABI(Indice Caviglia Braccio)

• Posizionamento-rimozioneMAP 24h ed ECG Holter

Tecnologie e metodicheutilizzate• Esami di laboratorio• MAP (Monitoraggio

Pressione Arteriosa) 24h• EcocardiocolorDoppler• EcocolorDoppler tronchi

sovraortici (TSA)• EcocolorDoppler arterie

renali• Test da sforzo al

cicloergometro• Monitoraggio Dinamico

ECG secondo Holter• Imaging radiologico (TAC e

Risonanza magnetica)• Ecografia addome

completo• Polisonnografia• Pulse Wave Velocity

Inoltre il Centro studiIpertensione lavora in strettacollaborazione con gliambulatori del Servizio diDietologia e delle Malattiemetaboliche edEndocrinologia.

LE PRESTAZIONI DEL CENTRO STUDIIPERTENSIONE E MALATTIE VASCOLARI

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Un’altra importante funzionedel Centro Studi Ipertensionee Malattie Vascolari diVerano, sarà quella diverificare lo stato di salutedegli organi bersagliodell’ipertensione arteriosatra cui i reni, i vasi oculariverificando al contempo lostato metabolico delpaziente.

Il rene Nel corso della sua attivitàclinica il nefrologo siconfronta quotidianamentecon l’ipertensione arteriosanei suoi vari aspetti:diagnostici, terapeutici edepidemiologici. La relazionetra malattia renale edipertensione arteriosa èbidirezionale: in più dell'80%dei casi l’ipertensionearteriosa complica lamalattia renale, infatti ildanno renale può subentrarenel corso naturaledell’ipertensione arteriosanon adeguatamente trattata,d'altro canto il rene stessopuò essere causa diincremento dei livelli dipressione arteriosa.L'ipertensione arteriosa qualecausa di peggioramentorenale ha delle evidentiricadute terapeutiche infatti,se non trattataadeguatamente,l’ipertensione agisce daacceleratore della tendenza alprogressivo deterioramentodella funzione dei reni. Ilcontrollo pressorio e

LO SCREENING DEGLI ORGANI BERSAGLIO

LA DOTT.SSA CINZIA BALLABENI,RESPONSABILE DEL SERVIZIO DI DIALISIDEL POLICLINICO DI MONZA

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l’appropriata scelta dellaclasse farmacologica sonoalla base del trattamentoambulatoriale della malattiarenale cronica soprattutto neipazienti che presentano unpiù elevato rischio dievoluzione uremica comequelli affetti da diabete,obesità e malattiaaterosclerotica. La massimaattenzione deve essere quindiposta a partire dai primi gradidi insufficienza renaleutilizzando l’ampia gammadei farmaci disponibili cheoltre all’azione sulla pressionearteriosa manifestano unfavorevole e decisivo impattosui meccanismi intrinseci diprogressione dell’insufficienzarenale. Considerazione deveessere anche posta sui recentiprogressi nella terapiadell’ipertensione resistenteattraverso le proceduredi denervazione renale.L'effetto terapeuticosull'ipertensione è legato alfatto che il rene è al centrodel complesso sistema diregolazione del sodio edell’acqua, dei volumi deicompartimenti extracellulari,delle resistenze ematicheperiferiche attraversomeccanismi funzionali edendocrini.

Discorso a parte merital'importanza di unadiagnostica nefrologicasistematica volta adindividuare quei casi diipertensione nefrovascolaredove la causadell'ipertensione è il rene. Lastenosi o l'occlusione di una odi entrambe le arterie renaliprincipali, di un'arteria renaleaccessoria o dei suoi rami,può causare ipertensionearteriosa attraverso lastimolazione della liberazionedell'enzima renina da partedelle cellule iuxtaglomerularidel rene interessato. La causapiù frequente di stenosidell'arteria renale in pazienticon età maggiore di 50 (disolito uomini) èl'aterosclerosi; nei pazienti piùgiovani (di solito donne), è ladisplasia fibrosa dell'arteria.Anche se la malattianefrovascolare rappresentameno del 2% di tutti i casi diipertensione arteriosa, risultadoveroso escluderlaattraverso una sempliceecografia con Doppleressendo una forma curabile.Altra causa di ipertensionerenale è l'insufficienza renaleacuta ove la causa del rialzopressorio è conseguente allaritenzione acuta idro-salina.

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L’occhioAnche il bulbo ocularerisente degli effetti negativiindotti dallo statoipertensivo cronico,soprattutto a carico distrutture quali retina, coroidee sistema vascolare del nervoottico. La retina costituisce unastruttura d’elezione pervalutare gli effettidell’ipertensione arteriosasul microcircolo poiché learteriole e le vene retinichepossono essere visualizzatefacilmente ed in modo noninvasivo mediante unsemplice esameoftalmoscopico.L’osservazione dell’alberovascolare fornisce utiliinformazioni, seppure

indirette, circa le condizionivascolari generali, cerebrali erenali.La retinopatia ipertensiva sipresenta con una serie dialterazioni del microcircoloche si sviluppano inconseguenza dellefluttuazioni della pressionearteriosa e del perdurare dellostato ipertensivo; talialterazioni diventano evidentisoprattutto nei soggetti soprai quaranta anni di età. Colpassare del tempo il soggettoiperteso non trattato vaincontro ad alterazioni deivasi retinici, ossia:

1) riduzione della dimensione(calibro) delle arterie, chesi restringonoprogressivamente

2) dilatazione delle vene, chetendono ad assumere undecorso tortuoso

3) formazione di incrociartero-venosi ad angoloretto.

Questo tipo di evoluzionedella malattia porta allaformazione di aree in cuimanca l’apporto di ossigenoe di nutrienti (areeischemiche della retina):all’esame del fondo ocularepotrebbero essere presenti

IL PROF. STEFANO MIGLIOR, DIRETTOREDELLA CLINICA OCULISTICA DELPOLICLINICO DI MONZA UNIVERSITÀDI MILANO BICOCCA

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essudati duri, molli (anche aforma di batuffolo di cotone)e piccole emorragie (dispostenello strato delle fibrenervose). Anche la coroide vaincontro alla formazione diaree non irrorate, mentre ilnervo ottico, almeno nelleforme più avanzate dellamalattia, si può sollevare acausa della presenza di uncerto grado di èdemapapillare. Questemodificazioni sono lente eprogressive, ma alla lungapossono compromettere lanormale capacità visiva.Nelle forme lievi non sonopresenti disturbi, mentrenelle forme più avanzate diretinopatia ipertensiva lavisione può risultareannebbiata e le immaginidistorte. L’ipertensione arteriosamaligna primitiva, spessosecondaria ad insufficienzarenale, feocromocitoma(tumore del surrene),patologie del tessutoconnettivo e gravidanzapossono portare oltre chealle anomalie vascolaridescritte anche ad edemaretinico diffuso fino agiungere al distacco retinico.Mediante il controllo delfondo oculare si possono

evidenziare le alterazioniretiniche a carico delmicrocircolo, contribuendocosì alla diagnosi precoce diuno stato ipertensivo latentee consentendo, con l’ausiliodel cardiologo odell’internista, untrattamento farmacologicoadeguato. In questo modo sipotrà formulare un giudiziosull’efficacia della terapiaantipertensiva in atto. Èevidente, quindi, che uncontrollo periodico dellacondizione del fondodell’occhio, potrà fornireun’informazione accuratasulla evoluzione di eventualialterazioni retiniche causatedall’ipertensione.

INCROCIARTERO-VENOSICON INIZIALISEGNI DICOMPRESSIONEDELLA PARETEVENOSA

GLI EFFETTIDI UNA DIETAEQUILIBRATAHANNOMOLTEPLICIBENEFICISULLA SALUTE

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L’aspettometabolicoQuando in un pazienteiperteso si manifestinoanche altri due dei seguentifattori di rischio: trigliceridiematici superiori a 150mg/dl; glicemia a digiunosuperiore a 100 mg/dl;colesterolo HDL inferiore a40 mg/dl nell'uomo o a 50mg/dl nelle femmine;circonferenza addominalesuperiore a 94 centimetri peri maschi o a 88 centimetriper le femmine, alloral’individuo in questione èaffetto da “sindromemetabolica”.

Questa patologia interessaquasi la metà degli adulti aldi sopra dei 50-60 anni. Un'incidenza già di per séallarmante, mache verosimilmente crescerànei prossimi annisulla scia del dilagaredell'obesità infantile.Un cambiamento drasticodello stile di vitae, in alcuni casi, i farmacipossono miglioraretutti i fattori della sindromemetabolica. Fare più attività fisica,perdere peso e smettere difumare contribuiscono aridurre la pressionesanguigna e a migliorare ilivelli di colesteroloe zucchero nel sangue.

IL PROF. GIANLUCA PERSEGHIN,SPECIALISTA IN ENDOCRINOLOGIAE MALATTIE DEL RICAMBIO E PROFESSOREASSOCIATO PRESSO L’UNIVERSITÀDEGLI STUDI DI MILANO

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Se i dati clinico-strumentaliconfermano la presenza diuna ipertensione arteriosaresistente ai farmaci, perquesto gruppo di pazientiesiste una nuova possibilitàterapeutica ovvero untrattamento nonfarmacologico denominatodenervazione renale.Per ipertensione arteriosaresistente s’intende unapressione sistolica superiorea 160mmHg, oppuresuperiore a 150mmHg neipazienti con diabete mellitotipo II, che non risponde auna terapia di almeno trefarmaci (fra cui un diuretico),assunti regolarmente.

Cos'è la denervazione del simpatico renale?Esiste uno stretto legame trale fibre nervose del sistemasimpatico presenti nel rene ela pressione arteriosa. Moltistudi hanno dimostrato,infatti, la centralità del renenello sviluppo dello statoipertensivo attraverso unamolteplicità di meccanismi.Uno di questi èrappresentato dall'attivitàdel Sistema NervosoSimpatico le cui fibregiungono al rene correndolungo le pareti delle arterierenali. Attraverso questefibre, il sistema simpaticocontrolla gli stimoli che dal

PROCEDURA DIEROGAZIONEDELLARADIOFREQUENZAA LIVELLODELL’ARTERIARENALE

LA DENERVAZIONE RENALE

cervello arrivano al rene coneffetti sulla pressione. Neicasi d’ipertensione arteriosasi verifica un’ipereccitazionedel sistema simpatico. Ladenervazione renale è unintervento mini-invasivo, abasso rischio di complicanzeche si propone di ridurrequesta iperattività, e quindil’ipertensione, andando ainterrompere a livello dellepareti delle arterie renali leconnessioni con il SistemaNervoso Centrale.

Come si esegue ladenervazione del simpaticorenale?Mediante la punturadell’arteria femoraleall'inguine, il medicoEmodinamista accede alsistema vascolare arteriosodel paziente come perl’esecuzione di una comuneangiografia e attraversopiccoli tubicini e guidededicate raggiunge le arterierenali. Viene poi introdotto ilcatetere dedicato a eseguirela denervazione che è messoa contatto con la parete dellearterie renali in più punti. Dinorma si eseguono daquattro a otto ablazioni con

SALA DIEMODINAMICA

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RF (radiofrequenza), in basealle caratteristicheanatomiche dell’arteria. Alfine di poter correttamentevisualizzare le struttureanatomiche vascolari ènecessaria lasomministrazione di mezzo dicontrasto iodato. Al terminedella procedura viene attuatauna semplice compressionemanuale dell’arteriaall'inguine (sededell’accesso) per circa dieciminuti, quindi il Pazienteviene medicato con unapposito bendaggiocompressivo da tenere per12-24 ore.

Per quali pazienti è indicatala denervazione del simpatico renale?Sono esclusi dal trattamentoi seguenti casi:• ipertensione secondaria

ad altre patologie• i pazienti affetti da diabete

mellito di tipo I (“diabete giovanile”)

• insufficienza renale cronica avanzata

• pregressi interventi allearterie renali (stent) oppurecon calcificazionisignificative di questeultime.

LA DENERVAZIONERENALE VIENEAPPLICATAA QUEI PAZIENTIRESISTENTIALLE TERAPIEFARMACIOLOGICHE

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I pazienti candidati alladenervazione dovrannosottoporsi ad alcuni esamispecifici come una Angio-TCdelle arterie renali perescludere anomalieanatomiche vascolari(arterie accessorie;calcificazioni vascolari di parete) e cause vascolaridi Ipertensione(stenosi arteria renale).

Quali sono gli obiettivi del trattamento di denervazione renale?La denervazione renale hacome scopo la riduzione e/ola stabilizzazione dei valoripressori.

Questo si associaindirettamente alla riduzionedel rischio cardiovascolare,cerebrovascolare e renalelegato allo stato ipertensivo.Uno studio multicentricocondotto su pazienti conipertensione resistente epubblicato sulla prestigiosarivista medica Lancet, hadimostrato che a seguito diquesta procedura si possonoottenere riduzioni mediedella pressione arteriosanell’ordine di 32 e 12 mmHga sei mesi di follow up.I dati finora raccolti inoltremostrano una sostanzialeassenza di effettiindesiderati.

L’ESAME CONCICLOERGOMETROÈ SOLO UNADELLE INDAGINISPECIFICHEEFFETTUATENEL CENTROSTUDI PERL’IPERTENSIONEE MALATTIEVASCOLARI

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NOTE

CENTRO STUDI IPERTENSIONE E MALATTIE VASCOLARISede di via Petrarca 51, Verano Brianza

Direttore: Prof. Giuseppe ManciaSegreteria: 0362 8241

Direttore Sanitario: Dott. Alfredo Lamastra