Upload
phungxuyen
View
219
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Diagnostiske Centre
organisation, patientforløb og projekter i Diagnostisk Center, Silkeborg
Ulrich Fredberg, ledende overlæge
Mette Yde Dam, 1. reservelæge
Diagnostisk Center, Silkeborg
2007: ”Regionshospitalet Silkeborg skal udbygge styrkepositionen pådet medicinske område som Center of Excellence, hvor målet er atudvikle metoder til omstilling fra akutte medicinske patientforløb til elektive og subakutte patientforløb og samtidig være de praktiserende lægers hospital”.
2009: Herudover skal afdelingen varetage udredning af okkult cancer i Region Midtjylland.”
2011: Ifølge Sundhedsstyrelsen anbefales, at der ”dannes erfaringer et sted i hver region med udredning af patienter mistænkt for alvorlig sygdom” (”okkult cancer”).
2011: Fusion af Medicinsk Afdeling og Radiologisk Afdeling
Diagnostisk Center, Silkeborg
Diagnostisk Center er en fusion af Medicinsk Afdeling, hvor alle de medicinske specialer er samlet: kardiologi, lungemedicin, gastroenterologi-hepatologi, endokrinologi, reumatologi, infektionsmedicin, hæmatologi, nefrologi og et geriatrisk Shared-Care team samt onkolog og terapeuter (samt adgang til gynækolog og neurolog)Radiologisk AfdelingLivstilscentret
Centerledelsen i Diagnostisk Center består af en Én oversygeplejerske og 2 ledende overlæger
Patientønsker
Udviklingen
CentraliseringSpecialisering
StandardiseringPakker
Tilgængelighed
SammenhængHelhed
InddragelseIndividuel
Kræft og medicinsk co-morbiditet
Overlevelse
År
Uden comorbiditet
Med comorbiditet (3 medicinsk sygdomme)
Andre sygdommes betydning for overlevelse efter indlæggelse for seks kræft-sygdomme i Nordjyllands, Viborg, Ringkøbing og Århus amter 1995-2005Klinisk Epidemiologisk Afdeling, Århus Universitetshospital. Rapport nr. 22
Diagnostisk Centerspecialer
Serie-udredningsforløb Parallel-udredningsforløb
Tværfaglig konference
hjertelæge
lungelæge
gigtlægehj
erte
læge
lung
elæ
ge
gigt
læge
Serie-udredningsforløb Parallel-udredningsforløb
Tværfaglig konference
Diagnostisk Centersektorer
praksis
hospital
kommunepr
aksi
s
hosp
ital
kom
mun
e
Hospitalsafdelinger – mange ledelser
Kardiologisk afdeling
Lungemedicinsk afdeling
Reumatologisk afdeling
Endokrinologisk afdeling
Gastroenterologisk afdeling
Infektionsmedicinsk afdeling
Hæmatologisk afdeling
Nefrologisk afdeling
Radiologisk afdeling
Gynækologisk afdeling
Vægttab
Blodmangel
Leddegigt, sukkersygrm
m
Diagnostisk Center – én ledelse
Gynækolog
Nefrolog
Hæmatolog
Endokrinolog
Geriater
Vægttab, feber - - - kræft?
Åndenød, ledsmerter - - - diagnose? ?
Infektionsmediciner
Reumatolog
Kardiolog
Lungemediciner
Radiolog
Onkolog
Lancet Neurol. 2009 Mar;8(3):235-43. Effect of urgent treatment of transient ischaemic attack and
minor stroke on early recurrent stroke (EXPRESS study): a prospective population-based sequential comparison
Gruppe 1: Udredtes via egen læge efter udskrivelsen (Blodtryk, kolesterol mm)
Gruppe 2: Fik iværksat den tværfaglige udredning og behandling under indlæggelsen og blev udskrevet til opfølgning hos egen læge
Resultater:Fornyet apoplexi < 90 dage reduceret fra 10,3% til 2,1%Død/invaliditet efter ny apoplexi reduceret fra til 1,6% til 0,4%Sengedage reduceret med 66%
Diagnostisk CenterApoplexi-klinik
Alle indlagte med TCI og let-moderat apoplexiPatienter > 60: Akut CT + CT-angioPatienter 50-60: Akut MR + CT-angioPatienter < 50: Akut MR + UL/CT(-angio)
+ hjerteundersøgelse
Resultater• TCI: Sengedage reduceret 61 %• Alle apoplexier: Sengedage reduceret 31%
Diagnostisk CenterTværfaglig Dagklinik
Alle patienter med behov for indlæggelse tilbydes i stedet en ambulant tid samme eftermiddag eller dagen efter, hvor patienten bliver set af en erfaren læge og –om nødvendigt – af flere speciallæger samme dag
Patienter henvist for ”hjertesygdom” udredes samme dag (eller i løbet af få dage) med
Røntgen af hjerte-lungerEkg (evt arbejds-ekg)BlodprøverEKKO evt TEE(Døgn)blodtryksmålingerHolterSamtale med hjertesygeplejerskeKardiologisk speciallægeundersøgelseCT-KAG – MR-hjerte
Diagnostisk CenterKardiologisk Samme-dags-udredning (SDU)
Blodprøver
EKKO-TEE
Åndenød
Uregelmæssig hjerterytme
RøntgenEKKO-TTE
Døgnblodtryk
Sygeplejesamatle
SpeciallægeundersøgelseCT-KAG
HolterEkg
Diagnostisk CenterDVT-klinik
Egen læge mistænker DVT
Henviser til DVT-klinikkenDiagnostisk Center
Sygeplejersker måler Wells-score og Fibrin-D-dimer
Hvis indikation opfyldtkl 08-21: UL-scankl 21-08: Klenaxe og UL-scan næste morgen
Hvis ikke DVT – Udskrives og ny UL-scan 7 dage senere.
Hvis DVT – ses af læge, opstart af AK,udredes amb i DVT-klinikken.
Tidlig artritklinikPatient Symptomdebut
Egen læge Begrundet mistanke1 ikke traumatisk hævet led
> 14 dage
Egen læge Begrundet mistanke1 ikke traumatisk hævet led
> 14 dage
Henvisning til Tidlig artrit klinik
ArtralgiAfsluttes til egen læge
ArtritisKomorbiditetsudredningEvt. opstart af behandling
ArtritisKomorbiditetsudredningEvt. opstart af behandling
• 4 måneders forsinket behandling fordobler ledskaderne efter 2 år.• Leddegigtpatienter har øget risiko for hjerte/lungesygdomme.• Tidlig diagnosticeret leddegigt kan behandles effektivt
• 4 måneders forsinket behandling fordobler ledskaderne efter 2 år.• Leddegigtpatienter har øget risiko for hjerte/lungesygdomme.• Tidlig diagnosticeret leddegigt kan behandles effektivt
Diagnostisk CenterHvad skal der til – og hvordan
Organisatorisk udfordring – ikke en teknologisk udfordringSamarbejde
Samling af de involverede aktører i samme afdeling
De medicinske specialer
Radiologisk afdeling
Tæt samarbejde med Klinisk Biokemisk afdeling
Let adgang til gynækologi
Etablering af et forskningsmiljø
Diagnostisk CenterHvad betyder det
Tættere samspil på tværs af specialer
Tættere samspil på tværs af sektorer
Højere effektivitetFagligt, patientoplevet og organisatorisk
Lavere omkostninger pr. forløb
Højere kvalitetFagligt, patientoplevet og organisatorisk
Kortere ventetid for patientenKortere udredningstidFærre ”Odyseer” gennem ”the wrong silos”Hurtigere diagnoser og initiering af behandling
Unik uddannelsesmiljø
Aflaster sengeafdelinger og akuthospitalerne
Patient Symptomdebut
Egen læge Filterfunktion
Diagnostisk CenterPatienter mistænkt for alvorlig sygdom (”Okkult cancer”)
Begrundet mistanke om kræftHenvist til pakkeforløb
og comorbiditets vurdering
Diagnostiske CenterUdredning
PatientAfsluttes
Patient henvisestil specialeambulatorium
eller anden afdeling
DC
DC
DC
DC
PhD – klinisk (prof P Vedsted)Forskningsenheden for Almen Praksis
PhD – klinisk (prof P Vedsted), Forskningsenheden for Almen Praksis
PhD – organisatorisk (prof Keld Møller Pedersen, Syddansk Universitet)
Pakkeforløb for patienter mistænkt for alvorlig sygdom
Baggrund
Ubesvarede spørgsmål:Hvilke cancertyper præsenterer sig i okkult cancer pakke?Evidens for rationel udredning?
Nørgaard Nielsen et al, ugeskrift for løber 11. okt 2010
Design pilotstudie
Retrospektiv undersøgelse af alle patienter som er fremmødt til 1. undersøgelse i okkult cancer-pakken i perioden 1. juli – 15. november 2010.
I alt 143 patienter
Filterfunktion (”startpakken”)
Blodprøver
”Okkult cancer – mænd, ambulant”: Hb, MCV, MCHC, EVF, L+D, reticulocytter, haptoglobin, thrombocytter, jern, transferrin, ferritin, cobalamin, folat, SR, CRP, Na, K, creatinin, Ca+ (eller Ca-korrigeret), albumin, urat, glucose, bilirubin, ALAT, basisk phosphatase, amylase, LDH, IgG-A-M, TSH, ANA, Hepatitis A, B og C, M-komponent (inkl. lette kæder), HbA1C, PP, INR, α-føtoprotein, PSA (tages før rektalexplorationen) HCG og Pt-Okkult cancer hjælpeanalyse, eller
”Okkult cancer – kvinder, ambulant”: P-CA-125 i stedet fro PSA og HCG
Stix af urin (glucose, protein, leukocytter, nitrit, blod).
EKG
Ved afføringsændringer:Patienter > 40 år: Henvises til kolorektal-cancerpakken
Patienter < 40 år bestilles fæces-calprotectin.
Røntgen af thorax og ultralydscanning af maven.
Inklusion:
143 pt
21+ cancer
122- cancer
57 kronisk, specialspecifik diagnose
65 afsluttet til egen læge
(6 gennemgik parallel udredning i specifikt kræftpakkeforløb)
19 organspecifikcancerpakke
2 ønskede ikkeviderehenvisning
Gastroenterologi
Blandet
Nefro
logi
.
Hæmatologi
Infektio
nsmed
icin
Endokrinologi
Kardiologi
5 artritis6 PM1 skulderbursitis
Reumato
logi
4 nyreinsuf.
57 kronisk, specialspecifik diagnose
21 patienter (15%) afsluttes med cancer diagnose
Lungepakken på Århus Sygehus har tilsvarende en hit-rate på 20%
21 patientermed cancer
Hæmatologisk- lymfom
Panc
reas
21 patientermed cancer
Hæmatologisk- myelomatose
Colon
Lunger
Nyre
Bryst
Prostata
Spiserør
?
Cancerregistrets rapport 2009Total antal i befolkningen 35467 nye tilfælde
Hæ
mat
olog
isk
Panc
reas
Colon
Andre
Prostata
Lunger
Bryst
Mod
erm
ærk
e
Udførte undersøgelser på henviste patienter
Henviste patienterN=143
BlodprøvepakkeN=143
Rtg thoraxN=101
UL. abdomenN=101
CT hals-bækkenN=75
Grundvilkår:Den gode diagnostiske undersøgelse
Den perfekte undersøgelse findes ikke ☺………………
Den gode identificerer korrekt så mange syge som muligt uden at overse nogen sygdomtilfælde.
Som regel opnås dette ved at kombinere flere undersøgelser
Kombineret Hgb < 7 og CRP > 8
Sensitivtet 0,33Specificitet 0,89PPV 0,35NPV 0,89
+ Cancer+ Cancer -- CancerCancerBBååde Hgb<7, CRP>8de Hgb<7, CRP>8 77 1313 2020Normale eller kun en Normale eller kun en abnorm abnorm usus 1414 107107 121121
IaltIalt 2121 120120 141141Sensitivitet: andelen af positive tests, som er korrekt identificeret som sådanne.Specificitet: andelen af negative tests, som er korrekt identificeret som sådanne.
”Diagnostiske blodprøver”hos de 21 patienter, der diagnosticeredes med kræft
M-komponent: 4 gange
CA-125: 3 gange
PSA: 1
HCG: 1
Lave Leukocytter: 2
Ultralydscanning af abdomen101 patienter
+ Cancer+ Cancer -- CancerCancerPositiv ULPositiv UL 99 1010 1919Negativ ULNegativ UL 77 7575 8282IaltIalt 1616 8585 101101
Sensitivitet 0,56
Specificitet 0,88
PPV= 47%
NPV= 91%
Ultralydscanning af abdomenhos patienter, der diagnosticeredes med kræft
9 patienter viser UL obs for relevant patologi
7 patienter normal
4 myelomatose
1 myelodysplastisk syndrom
1 c. pulm
1 c. prostata
Røntgen af hjerte-lunger 101 patienter
+ Cancer+ Cancer -- CancerCancerPatologisk Patologisk rtgrtg 33 1616 1919Negativ Negativ rtgrtg 99 7373 8282IaltIalt 1212 8989 101101
Sensitivitet 0,25
Specificitet 0,82
PPV 16%
NPV 89%
Røntgen af hjerte-lungrehos 21 patienter, der diagnosticeres med kræft
Ej udført: 9
Patologi: 3 1 lymfom1 c. oesophagi1 obs myelomatose (patienten ønsker ikke yderligere udredning)
Normal: 9 bl.a. 1 med c.pulm
CT 75 udførte undersøgelser
+ Cancer+ Cancer -- CancerCancerPatologisk CTPatologisk CT 1414 2424 3838Negativ CTNegativ CT 00 3737 3737IaltIalt 1414 6161 7575
Sensitivitet 1,00
Specificitet 0,60
PPV 37%
NPV 100%
CT hos 21 patienter, der diagnosticeres med
Ej udført hos 7:3 Myelomatose1 CLL1 Myelodysplastisk syndrom/AML1 Levermetastaser (ønsker ikke udredning)1 c. pancreatis (set på gastroskopi – CT i c. pancreas pakke)
Patologi 14
CT scanning24 (ud af 61) undersøgelser hos ikke-cancer patienter gav
anledning til yderligere undersøgelser
11 kontrol CT pga lunge forandringer
2 obs knoglemetastaser
4 obs tumor (tyom, colon, ventrikel, lever)
2 kontrol pga forstørrede glandler (retroperitonealt, mediastinum)
1 obs binyre adenom
1 prostata abces
3 lever/pancreas anomalier
Konklusion:Diagnosemæssigt meget heterogen gruppe = behov for mange forskellige specialister
Ud over cancer megen anden sygdom i gruppen
Hyppigheden af de enkelte cancerformer i gruppen af patienter uden organspecifikke symptomer er anderledes end i hele gruppen af cancerpatienter
Blodkræft (myelomatose og lymfom) er overrepræsenteret
Cancertyper som ikke findes på billeddiagnostiske undersøgelser er hyppige i gruppen
Ultralyd af abdomen er en billig, bivirkningsfri undersøgelse, som påviser de fleste cancerformer med solide tumorer i denne undersøgelse
CT bryst- mave-bækken giver anledning til mange ekstra undersøgelser