T.C

CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ

MANİSA SAĞLIK YÜKSEKOKULU

EBELİK BÖLÜMÜ

ÖĞRENCİ MEZUNİYET KRİTER DOSYASI

Öğrencinin Adı-Soyadı :

Öğrenci No :

Öğrenci İmza :

Danışmanın Adı-Soyadı :

Danışmanın İmzası :

MEZUNİYET KRİTERLERİ

KRİTERLER SAYILAR TAMAMLANAN

SAYILAR

En az 100 doğum öncesi

muayene yapma

100

40 normal doğum yaptırma

(doğum sayısının azlığı söz

konusu olduğunda 30 NSD

yaptırma ve 20 doğuma

yardımcı olma)

Normal Doğum

40

Doğuma Yardım

20

En az 100 normal doğum

sonrası anne izlemi yapma 100

En az 100 yenidoğan izlemi

yapma 100

40 riskli gebe izlemi yapma 40

En az 40 gebe kadının

gebelik takibi ve bakımını

yapma

40

Danışmanın Adı-Soyadı: İmza:

NORMAL GEBE İZLEM FORMU

(*En az 100 doğum öncesi muayene yapma)

T.C.

CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU

EBELİK BÖLÜMÜ NORMAL GEBE İZLEM FORMU

Görüşmenin yapıldığı tarih: Yatış tarihi:

Görüşmenin yapıldığı hastane: Tanı:

GEBEYE ÖZEL TANITICI BİLGİLER

Adı Soyadı: Doğum yeri:

Yaşı: Eşinin Yaşı:

Eğitim durumu: Eşinin eğitim durumu:

Meslek (Memur, işçi, ev hanımı): …………………………………………………………...

Medeni durumu: Evlilik süresi:

Aile tipi (Çekirdek, geniş): …………………………………………………………..

Eşi ile akrabalık durumu: ( ) Yok ( ) Var Akrabalık derecesi: ……………………

Kan grubu: ………………………. Eşinin kan grubu: ……………………...

OBSTERİK ÖYKÜ

Toplam gebelik sayısı:……Doğum Sayısı: …… Düşük sayısı: ……Yaşayan çocuk sayısı:…

Son Adet Tarihi (SAT): …………Tahmini Doğum Tarihi (TDT): ………Gebelik Haftası: …

Tetenoz aşısı yapılma durumu: ……… Aşı yapılma zamanı: …………… Dozu: ……

Gebeliğinde olası teratojene maruz kalma: (Viral enfeksiyon, İlaç kullanma, Röntgen çektirme,

Cerrahi girişim, Evde kedi\köpek beslemek,…. ) ( ) Yok ( ) Var…………………..

Gebelikte gelişen komplikasyon: ( ) Yok ( ) Var…………………..

Bir önceki gebelikte yaşanan bir problem: ( ) Yok ( ) Var…………………..

Bir önceki doğumda yaşanan bir problem: ( ) Yok ( ) Var…………………..

Bir önceki postpartum dönemde yaşanan sorun: ( ) Yok ( ) Var…………………..

GEBENİN ŞİMDİKİ ÖYKÜSÜ

Başlıca yakınması: …………………………………………………………………………….

Genellikle sağlığını nasıl değerlendiriyor?...............................................................................

Sürekli kullandığı ilaçlar (Var ise) :

GEBENİN SAĞLIĞININ DEĞERLENDİRİLMESİ

Genetik bir hastalık var mı? ( ) Hayır ( ) Evet ……………………………

Kronik bir hastalığı var mı? ( ) Hayır ( ) Evet ……………………………

Allerjisi var mı? ( ) Hayır ( ) Evet ……………………………

Sigara\alkol\madde bağımlılığı: ( ) Hayır ( ) Evet …………/gün

Egzersiz alışkanlığı var mı? ( ) Hayır ( ) Evet ……………………………

Ağız mukozasında sorun var mı? ( ) Hayır ( ) Evet ……………………………

Ağız kokusu var mı? ( ) Hayır ( ) Evet ……………………………

Dişlerinin durumu:…………………………………….

Dişlerini fırçalıyor mu? ( ) Hayır ( ) Evet…………/gün

Özel bir diyeti var mı? ( ) Hayır ( ) Evet ……………………………

İştah durumu nasıl? ( ) Normal ( ) Artmış ( ) Azalmış ( ) Bulantı ( ) Kusma

Bağırsak alışkanlığı:……………./gün Son defekasyon tarihi: ……………………

Defekasyon durumu:

( ) Normal ( ) Kontipasyon ( ) Diyare ( ) İnkontinans ( )Diğer…………

Günlük sıvı alımı:…………………/ bardak

Mesane alışkanlıkları:

( ) Normal Sıklığı: …………/günde

( ) Dizüri ( ) Noktüri ( ) Sıkışma/kaçırma

( ) Hematüri ( ) Retansiyon ( ) Enüresiz

İnkontinans: ( ) Var ( ) Yok ( ) Total ( ) Gündüz ( ) Gece

( ) Nadiren ( ) İşemeyi ertelemede güçlük ( ) Tuvalete ulaşmada güçlük

Gebelik takibi düzenli mi? ( ) Hayır ( ) Evet ……………………………

Kendini algılama/kavrama (Algıladığı herhangi bir tehlike/korku, Endişe/gerginlik/huzursuzluk,

Öfke/kızgınlık/umutsuzluk) ( ) Yok ( ) Var……………

Perine hijyeni, perine temizleme yöntemi, genel vücut hijyeninin değerlendirilmesi:

( ) İyi ( ) Kötü…………………………………………………………………..

FİZİKSEL DEĞERLENDİRME:

Deri (soluk, chloasma gravidarum, linea nigra vs.) ( ) Yok ( ) Var……………

Meme ( Akıntı, şişlik, çatlak, kitle vb. sorunlar) ( ) Yok ( ) Var……………

Vulvada: (Varis, ödem, kaşıntı/kızarıklık, lezyon vb) ( ) Yok ( ) Var……………

Anüste Hemoroid vb.: ( ) Yok ( ) Var……………

Genital akıntı: ( ) Yok ( ) Var……………

Ekstremiteler: ( Varis, Ödem, Human’s Belirtisi..) ( ) Yok ( ) Var……………

YORGUNLUK Kendini yorgun hissetme ( ) Hayır ( ) Evet………………

Yorgun değilim Çok yorgunum

AĞRI

Yok Hafif Orta Şiddetli Çok şiddetli Dayanılmaz

Gebenin ağrıyı azaltmak için yaptığı herhangi bir şey var mı?( ) Yok ( ) Var………

Eşlik eden bulgular var mı?: (Bulantı-kusma,Uykusuzluk,İştahsızlık,Fizik aktivitede azalma,

Sosyal aktivitede azalma, Terleme….) ( ) Yok ( ) Var…………………

VİTAL BULGULAR:

Vücut ısısı: ………… Nabız: …………… Kan basıncı: ……….… Solunum: …………

LEOPOLD MUAYENESİ:

I. Manevra: …………………………………………………………………………………….

II. Manevra: …………………………………………………………………………………....

III. Manevra: …………………………………………………………………………………..

IV. Manevra:…………………………………………………………………………………...

EBELİK BAKIM VE GİRİŞİMLERİ

Ebelik Tanılarınız ( Var olan sorunlar ve olası sorunlar nelerdir? Kısaca yazınız.):

Ebelik Girişimleriniz (Uyguladığınız bakım, takip ve girişimleri kısaca yazınız):

Öğrenci Ebenin Notları (Gebe izleminiz ile ilgili eklemek istediğiniz özellik, gözlem,

değerlendirme vb.)

Onaylayan Ebe/Doktor/Öğretim Elemanının Adı soyadı- imza:

DOĞUM İZLEM FORMU

(*40 normal doğum yaptırma (doğum sayısının azlığı söz konusu olduğunda 30 NSD yaptırma

ve 20 doğuma yardımcı olma)

T.C.

CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK YÜKSEKOKULU

EBELİK BÖLÜMÜ

DOĞUM İZLEM FORMU

Görüşmeyi yapan kişi:

Görüşmenin yapıldığı tarih: Yatış tarihi:

Görüşmenin yapıldığı hastane: Tanı:

GEBEYE ÖZEL TANITICI BİLGİLER

Adı Soyadı: Doğum yeri:

Yaşı: Eşinin Yaşı:

Eğitim durumu: Eşinin eğitim durumu:

Meslek (Memur, işçi, ev hanımı): …………………………………………………………...

Medeni durumu: Evlilik süresi:

Aile tipi (Birlikte yaşadığı kişiler): …………………………………………………………..

Kan grubu: ………………………. Eşinin kan grubu: ……………………...

Toplam gebelik sayısı:…………. Doğum Sayısı: …………. Düşük sayısı: …………

Yaşayan çocuk sayısı: ……………….

Son Adet Tarihi (SAT): …………… Muhtemel Doğum Tarihi (MDT): ………….

Gebelik Haftası: ………………….

Doğum öncesi kontrole gitme sayısı: ………………

Kontrole nereye gittiği ve kontrolün kim tarafından yapıldığı: ………………….

Tetenoz aşısı yapılma durumu: ……… Aşı yapılma zamanı: …………… Dozu: ……

Gebelikte gelişen komplikasyon: ( ) Yok ( ) Var…………………..

Önceki gebelikte yaşanan bir problem: ( ) Yok ( ) Var…………………..

Önceki doğumda yaşanan bir problem: ( ) Yok ( ) Var…………………..

Önceki postpartum dönemde yaşanan sorun: ( ) Yok ( ) Var…………………..

Gebeliğinde ilaç kullandı mı? ( ) Hayır ( ) Evet………………….

Bu gebelikte olası teratojene maruz kalma durumu: ( ) Hayır ( ) Evet…………………..

Sigara\Alkol\Madde Bağımlılığı: ( ) Hayır ( ) Evet…………/gün

Herhangi bir alerji var mı? ( ) Hayır ( ) Evet…………………

Özel bir diyeti var mı? ( ) Hayır ( ) Evet…………………

Son defekasyon tarihi: …………………………………

Sürekli kullandığı ilaçlar (Var ise) :…………………………………………

GEBENİN SAĞLIK\HASTALIK ÖYKÜSÜ

Aşağıdaki problemlerin kadın yada birinci derece yakınlarında (anne/baba/kardeş…) görülme durumu:

Problemler Kadın Birinci Derece Yakınlar

Hastaneye yatma

Ameliyat

Cinsel yolla bulaşan hastalık

Kalp ve damar hastalıkları

Tüberküloz

Diyabet

Konvülsif hastalıklar

Tiroid problemleri

Psikolojik problemler

Enfeksiyonlar

Hematolojik problemler

Çoğul doğumlar

Konjenital hastalık ve anomali

Diğer

KENDİNİ ALGILAMA/KAVRAMA BİÇİMİ

( ) Algıladığı herhangi bir tehlike/korku var.

( ) Endişe/gerginlik/huzursuzluk durumu var.

( ) Öfke/kızgınlık/umutsuzluk var.

GEBENİN FİZİKSEL DEĞERLENDİRİLMESİ

VİTAL BULGULAR

Vücut ısısı: ………………Nabız: …………Kan basıncı: ………….. Solunum: …………

LEOPOLD MANEVRALARI :

I. Manevra: …………………………………………………………………………………….

II. Manevra: …………………………………………………………………………………....

III. Manevra: …………………………………………………………………………………..

IV. Manevra:…………………………………………………………………………………...

GENİTOÜRİNER SİSTEM

Vulvada: Varis ( ) Yok ( ) Var…………………..

Ödem ( ) Yok ( ) Var…………………..

Kaşıntı/kızarıklık ( ) Yok ( ) Var…………………..

Lezyon ( ) Yok ( ) Var…………………..

Hemoroid: ( ) Yok ( ) Var…………………..

LABORATUVAR BULGULARI

Tam kan sayımı:

WBC (Lokosit):…………… RBC (Eritrosit)…………… PLT (Trombosit)………….

Hb: ……………………. Htc: ……………………….

Biyokimya ve diğer:

TKŞ: ………………… AKŞ: ……………………. Hbs Ag……

Anti Hbs….. Anti HIV……. Anti HCV…….

Diğer:…..

Rutin İdrar:

Dansite: ……………….. Alb: ………………………. Glikoz: ………………….

Bil: ………………… Ph:……………………….. Sediment: ………………..

Keton: ……………... Diğer:………………………………………………..............

EBELİK TANILARINIZ VE NOTLARINIZ:

DOĞUM TARİH VE SAATİ:

DOĞUMA YARDIM ETTİM (Öğrenci ebe adı-soyadı, imza):

DOĞUMU YAPTIRDIM (Öğrenci ebe adı-soyadı, imza):

ONAYLAYAN Ebe/Hekim/Öğretim Elemanı Adı-Soyadı, imza:

PARTOGRAF

PARTOGRAF İLE DOĞUM EYLEMİ SÜRESİNCE İZLEM

Dilatasyon Dönemi

Üniteye Kabul

Boşaltım Sistemi 2 saat ara ile mesanenin boşaltılması

Lavman

Barsakların boşalması

Genel Hijyen El-yüz bakımı

Genel vücut banyosu

Perine Hijyeni Perinenin kontrolü

Perine temizliği ve traş

Eğitim Solunum egzersizlerinin öğretilmesi

Gevşeme egzersizlerinin öğretilmesi

Ikınma egzersizlerinin öğretilmesi

Beslenme Sert şeker emmesi

Damar yolu ile

Diğer…

Ekspulsiyon Dönemi

Annenin pozisyonu ve rahatlığı

Doğum ve epizyotomi masasının hazırlığı

Doğuma yardım

Epizyotomi işlemine yardım

Yenidoğanın bakımı ve değerlendirilmesi

Halas Dönemi

Plasentanın ayrılma belirtilerinin kontrolü

Plasentanın doğurtulması

Plasentanın zar ve kotiledon kontrolü

Tedavinin yapılması

Fundus masajı

Kanama Kontrol Dönemi

Vital Bulguların Kontrolü Tansiyon

Nabız ve Solunum

Beden ısısı

Kanama Kontrolü Ped kontrolü

Vulva kontrolü

Uterus kontrolü

Pozisyon Supin pozisyon verilmesi

Üzerinin örtülmesi

İletişim Anne-bebek

Anne-aile

DOĞUM SONRASI LOHUSA İZLEM FORMU

(*En az 100 normal doğum sonrası anne izlemi yapma)

DOĞUM SONRASI LOHUSA İZLEM FORMU

A.TANITICI BİLGİLER

B. OBSTETRİK ÖZELLİKLER

Gebelik Sayısı:

Doğum Sayısı:

Gebelik döneminde herhangi bir sağlık sorunu yaşadı mı? (Erken doğum, EMR, vajinal kanama,

hipertansiyon, diyabet gibi)

[ ]Hayır [ ] Evet .................................................................................................................

Doğum eyleminde herhangi bir sorun yaşadı mı? (Zor doğum, vakum uygulaması gibi)

[ ]Hayır [ ]Evet ..................................................................................................................

Doğum sonrası herhangi bir komplikasyon gelişti mi?

[ ]Hayır [ ]Evet ..................................................................................................................

Doğum şekli: [ ] NSD [ ] NSD+Epizyotomi [ ] Sezaryen [ ] Diğer..........................

Doğum tarihi ve saati:

Doğum sonrası kaçıncı saatte olduğu :

C. POSTPARTUM DÖNEMDE İZLEM KRİTERLERİ

Yaşam Bulguları: TA:.................................... Nb:............................. Ateş: .........................

Uterus involüsyonu (Umbilikusa göre uterusun involüsyonunu

(U+1,U-1,U+0 gibi ) ve sertliğini değerlendirin)

Kanama kontrolü (Kanama miktarını değerlendirin)

Loşianın özellikleri (Loşiayı değerlendirirken bu esnada

loğusaya, loşianın özellikleri hakkında bilgi verin)

Perine kontrolü (Epizyotomi varsa dikişleri, hematom ve ekimoz

yönünden perineyi değerlendirin)

Meme muayenesi (Memeleri engojman, süt retansiyonu ve meme

başı çatlakları yönünden değerlendirin)

Üriner sistemin değerlendirilmesi (Doğum sonrası ya da foley

kateter çıktıktan sonra idrarını yaptı mı?) [ ]Evet

[ ]Hayır (idrarını yapması için

girişimlerde bulunun)

GİS değerlendirilmesi (Sezaryen sonrası

gaz çıkışı oldu mu?) [ ] Evet

[ ] Hayır

Defekasyona çıktı mı?

[ ]Evet [ ]Hayır

Beslenme (NSD sonrası yemeğini yedi mi?, Sezaryen sonrası oral

beslenmeye uygun zamanda başlandı mı?) [ ]Evet [ ]Hayır

Mobilizasyon (Doğum sonu mobilizasyon sağlandı mı?) [ ]Evet [ ] Hayır

Uyku ve dinlenme

Emzirme (Anne bebeğini emzirirken değerlendirin. Herhangi bir sorun var mı? Emzirme başarılı mı?)

……………………………………………………………………………………………………………..

Eğitim Gereksiniminin Saptanması: (Aşağıda loğusalık döneminde annenin sağlığını sürdürmeye

yönelik gereksinimleri başlıklar halinde verilmiştir. Her bir maddeyi tek tek sorgulayarak sağlık eğitimi

veriniz.)

* Loğusalık döneminde vücutta meydana gelen değişiklikler

ve doktora başvurması gereken acil durumlar [ ] * Doğum sonu duygusal değişiklikler (planlı bir gebelik mi?,

bebeği olduğu için mutlu mu?, sosyal desteği var mı? [ ] SORULARI VARSA CEVAPLAYIN.

* Beslenme [ ] * Kişisel hijyen [ ] * Cinsel yaşam [ ] * Konstipasyon [ ]

*Uyku ve dinlenme [ ] *Aile planlaması [ ] *Bebek bakımı [ ]

Annenin Adı Soyadı

Yaşı

Boyu Kilosu:

Kan grubu BKİ:

Eğitim durumu Doğumun Yapıldığı Hastane:

…………………………………………………………………..

YENİDOĞAN İZLEM FORMU

(*En az 100 yenidoğan izlemi yapma)

T.C.

CELAL BAYAR ÜNİVERSİTESİ

MANİSA SAĞLIK YÜKSEKOKULU EBELİK BÖLÜMÜ

YENİDOĞAN TANITIM FORMU

Anne Adı-Soyadı:…………………………………. Cinsiyeti: ( ) Kız ( ) Erkek

Doğum Tarihi/ saati : ………………..

Boyu: …………………. Kilosu: …………………… Baş Çevresi: ……………..

Vücut Isısı: …………….. Nabız Hızı: ………………. Solunum Sayısı: …………. Yenidoğan Apgar Skoru:

1. dakika

5. dakika

Yenidoğan Resüstasyonu gerekti mi?

( )Hayır

( )Evet (Yapılan girişimler:………………………………………………………………)

YENİDOĞANIN FİZİKSEL DEĞERLENDİRMESİ

CİLT (Verniks kazeoza, lanuga, ekimoz, peteşi, sarılık vs)

…………………………………………………………………………………………………...

BAŞ (Sefal hematom, kaput suksadenum, fontonellerin durumu)

…………………………………………………………………………………………………...

GÖZ (Konjunktivit, sklerada sarılık vb)

…………………………………………………………………………………………………...

KULAK (Hizası, akıntı vs)…...………………………………………………………………...

BOYUN (Tortikolis vs)…………………………………………………………………………

AĞIZ (Yarık dudak, damak vs)

…………………………………………………………………………………………………...

GÖĞÜS (Şişlik, dolgunluk vs)..………………………………………………………………...

KARIN (Göbek kordonu, herni vs)

…………………………………………………………………………………………………...

KALÇA (DKÇ vs)……………………………………………………………………………...

ÜREME ORGANLARI (Akıntı, fimozis vs)

…………………………………………………………………………………………………...

ANÜS (Anal atrezi vs)...………………………………………………………………………...

EKSTREMİTELER (Polidaktili, sindaktili vs)

…………………………………………………………………………………………………...

DİĞER …………………………………………………………………………………………

NÖROMÜSKÜLER DEĞERLENDİRME:

VAR YOK

Arama-Emme Refleksi

Moro Refleksi

Glabella Refleksi

Çekme (Traksiyon) Refleksi

Tonik-boyun Refleksi

Gallant Refleksi

Yakalama Refleksi

Babinski Refleksi

Stepping (adımlama) Refleksi

YENİDOĞAN Evet Hayır

Göz bakımı

K vit

Ayak izi alındı

Bileklik takıldı

RİSKLİ GEBE İZLEM FORMU

(*40 riskli gebe izlemi yapma)

RİSKLİ GEBE İZLEM FORMU

Gebenin Adı Soyadı:

Yaşı:

Boyu: Kilosu (Gebelik öncesi): BKİ:

Kan grubu: Eşin kan grubu: Rh Uyuşmazlığı: □Var □Yok

Eğitim Durumu: Gebenin Yattığı Hastane:

SAT (Son Adet Tarihi):

MDT(Muhtemel Doğum Tarihi): Gebelik Haftası:

Hastaneye geliş şikâyeti:

Tıbbi tanı:

FİZİK MUAYENE

TA: Nb: Ateş: Solunum:

Ekstremiteler: □Varis □Ödem

Abdomen: □Ağrı □Strialar

□Skar dokusu (yara izi)

Fetal hareketler: □ Var □Yok

Eliminasyon: □Düzenli □Hemoroid □Konstipasyon

GİS: □ Pirozis (Mide Yanması) □ Bulantı Kusma

ÖZGEÇMİŞ OBSTETRİK ÖYKÜ

Kalp Hastalığı □Var □ Yok Gravida: Son bebeğin doğum kilosu:

…….…………….. Böbrek Hastalığı □Var □Yok Parite:

İnsüline Bağımlı

Diyabet

□Var □ Yok Yaşayan çocuk

sayısı:

Son doğumunun sonlandığı tarih

........../……../………….

Tiroid Hastalığı □Var □ Yok Abortus:

Psikiyatrik Hastalık □Var □ Yok Küretaj: Sık gebelik öyküsü:

□Var □ Yok Sigara Kullanımı □Var □ Yok Ölü doğum:

SOYGEÇMİŞ

Akraba Evliliği: □Var □ Yok

Ailede ya da yakınlarında Kanser, Kalp Hastalığı, Konjenital Anomali, Diyabet, Hipertansiyon,

Böbrek Hastalığı, Tüberküloz vb. hastalıkların olup olmadığı:

……………………………………………………………………………..……………………………

……………………………………………………………………………………………………………

HASTANEDE KULLANILAN İLAÇLAR

İlaç Adı Sıklığı İlaç Adı Sıklığı

LABORATUAR BULGULARI

ÖNCEKİ GEBELİK

ÖYKÜSÜ

ŞİMDİKİ GEBELİK DURUMU

İnfertilite öyküsü □Var □ Yok Anne yaşının 16< , 35> olması □Var □ Yok

4 ve daha fazla doğum □Var □ Yok Bağışıklama (tetanoz aşısı) □Var □ Yok

Servikal yetmezlik □Var □ Yok Yetersiz beslenme □Var □ Yok

Uterus/serviks anomalisi □Var □ Yok 10kg>, < 5 kg kilo alma ağırlığın

45 kg altında olması □Var □ Yok

Preterm doğum öyküsü □Var □ Yok Yetersiz prenatal bakım □Var □ Yok

Postterm doğum öyküsü □Var □ Yok Anemi (Hb:……….gr/dl) □Var □ Yok

Sezaryen doğum/Forsepsle

doğum □Var □ Yok Gebelikte hipertansiyon (20.

gebelik haftasından önce TA

olması)

□Var □ Yok

Spontan /planlı/ bir

defadan fazla düşük □Var □ Yok Preeklampsi/Eklampsi □Var □ Yok

Kısa sürede tekrar gebelik □Var □ Yok Alkol alma/madde bağımlılığı □Var □ Yok

Mole hidatiform □Var □ Yok Fazla sigara içme

(>10adet/günde) □Var □ Yok

Önceki çocuklarda doğum

travması, konjenital

anomali, nörolojik

defektler

□Var □ Yok Oligohidroamnios/

Polihidroamnios □Var □ Yok

Anormal fetal

prezentasyon/makat

doğum

□Var □ Yok İlk trimesterde viral enfeksiyon □Var □ Yok

Doğum öncesi/doğumda

kayıp, ölüm □Var □ Yok Erken doğum tehdidi □Var □ Yok

Dış gebelik öyküsü □Var □ Yok Çoğul gebelik □Var □ Yok

Düşük ağırlıklı doğum(<

2500gr) □Var □ Yok Multiparite > 3 □Var □ Yok

Çoğul gebelik □Var □ Yok Malprezentasyon □Var □ Yok

Plasenta previa/ Ablasyo

plasenta □Var □ Yok Erken membran rüptürü □Var □ Yok

İlk trimesterde vajinal

kanama □Var □ Yok Hiperemezis gravidarum □Var □ Yok

Üçüncü trimesterde

kanama □Var □ Yok Vajinal /vulvar hematom □Var □ Yok

İdrar yolu enfeksiyonu □Var □ Yok Diğer: □Var □ Yok

Postpartum kanama □Var □ Yok Plasental anomaliler □Var □ Yok

Postpartum endometritis □Var □ Yok Emzirme ile ilgili sorun yaşama

(süt retansiyonu, engojman,

mastit)

□Var □ Yok

Fetal Sağlığın Değerlendirilmesi

ÇKS (el dopleriyle

2.trimestrden itibaren,

Fetoskop ile 16-20 GH’dan

sonra duyulabilir)

…………/dk NST

(28.gebelik haftasından sonra) □ Reaktif

□ Nonreaktif

Diğer:

Yukarıdan elde edilen bilgiler doğrultusunda, mevcut gebelikte ortaya çıkabilecek sağlık

sorunları maddeler halinde yazınız ve saptanan sorunlar doğrultusunda gebeye bakım ve sağlık

eğitim veriniz.

1. …………………………………………

2. …………………………………………

3. …………………………………………

4. ………………………………………………………..

5. Taburculuk eğitimi (Taburcu olacak gebeye

şikayetlerini ve gebelik haftasını göz önüne alarak

sağlık eğitimi veriniz.)

GEBE TAKİP VE BAKIM FORMU

(*En az 40 gebe kadının gebelik takibi ve bakımını yapma)

C.B.Ü.

MANİSA SAĞLIK YÜKSEKOKULU EBELİK BÖLÜMÜ

“GEBE TAKİP VE BAKIM FORMU”

Adı-Soyadı:

Adresi:

Doğum Tarihi: … /… / 19 … Kan Grubu: Rh ( )

Eşi İle Akrabalık Durumu: Yok( ) Var ( ) ……………………………………..

Hekimin Tanı Koyduğu Sürekli Hastalık:

Hekimin Önerisi İle Sürekli Kullandığı İlaç:

Son Doğumdan Sonra Geçen Süre:

Gebeliğe Karşı Tutum: İstenmeyen Gebelik ( ) Planlanmış Gebelik ( )

Boyu (150 cm’den kısa): …….. /cm Gebelik Öncesi Kilosu:…..… /kg.

Önceki Gebeliklerde Önceki Doğumlarda

İlk Dönemde Kanama Var ( ) Yok ( ) Erken Doğum Var ( ) Yok ( )

Son Dönemde Kanama Var ( ) Yok ( ) Geç Doğum Var ( ) Yok ( )

Son Dönemde Ağrılı Kanama Var ( ) Yok ( ) Uzamış Doğum Eylemi Var ( ) Yok ( )

Preeklampsi Var ( ) Yok()

2800 gr.dan küçük bebek Var ( ) Yok ( )

4000 gr.dan büyük bebek Var ( ) Yok ( )

Gebeliğin İlk 3 Ayında:

Gebeliğinde olası teratojene maruz kalma: (Viral enfeksiyon, İlaç kullanma, Röntgen çektirme,

Cerrahi girişim, Evde kedi\köpek beslemek vb.)

Var ( ) Yok ( )

Tetanos aşısı olma durumu: Gebelik Öncesi Aşılı: Tarihi: .… / …. / ……

Gebelikte aşı durumu Aşı Tarihleri: … / … / … ve .… / .… / ……

Son Adet Tarihi: .… / .… / …… Beklenen Doğum Tarihi: .… / .… / …….

Gebeliğin İlk Tespit Tarihi:

FİZİKSEL DEĞERLENDİRME:

Deri (soluk, chloasma gravidarum, linea nigra vs.) ( ) Yok ( ) Var…………………

Meme ( Akıntı, şişlik, çatlak, kitle vb. sorunlar) ( ) Yok ( ) Var…………………

Vulvada: (Varis, ödem, kaşıntı/kızarıklık, lezyon vb.)( ) Yok ( ) Var…………………

Anüste Hemoroid vb. : ( ) Yok ( ) Var…………………

Genital akıntı ( ) Yok ( ) Var…………………

Ekstremiteler: ( Varis, Ödem, Human’s Belirtisi..) ( ) Yok ( ) Var………………….

VİTAL BULGULAR

Vücut ısısı: ………… Nabız: ……… Kan basıncı: ……… Solunum: ………

LEOPOLD MUAYENESİ:

I. Manevra: …………………………………………………………………………………….

II. Manevra: …………………………………………………………………………………....

III. Manevra: …………………………………………………………………………………..

IV. Manevra:…………………………………………………………………………………...

Prenatal Dönemde Gebenin Gereksinim Duyduğu Temel Sağlık Eğitimi Konuları

Planlananlar Verilenler

1. Sağlık kuruluşlarını tanıma, kullanma ( ) ( )

2. Gebe izleminde rutin işleri tanıtma ve açıklamada bulunma ( ) ( )

3. Gebeliğe ait fizik ve emosyonel değişikliklerin bilinmesi ( ) ( )

4. Kişisel hijyen ( ) ( )

5. Fetal büyüme ( ) ( )

6. Beslenme ( ) ( )

7. Alışkanlıklar ( ) ( )

8. Gebelik komplikasyonlarını tanıma, önlem alma ( ) ( )

9. Egzersizler ve vücut mekaniği ( ) ( )

10. Doğum sonrası bakım ( ) ( )

11. Doğuma hazırlık emzirme ( ) ( )

12. Aile planlaması ( ) ( )

13. Annelik ve babalık becerileri ( ) ( )

Sevk Edilen Durumlar: Var ( )……………………………….. Yok( )

Öğrenci Ebenin Notları (Gebe izleminiz ile ilgili eklemek istediğiniz özellik, gözlem,

değerlendirme vb..)

Onaylayan Ebe/Doktor/Öğretim Elemanı Adı soyadı- imza: