Cefaleias – a abordagem médica

Jose G. SpecialiProfessor Senior de Neurologia da Faculdade

de Medicina de Ribeirão Preto (USP)www.drspeciali.com.br

tópicos

• Cefaleia primária X cefaleia secundária

• Modo de instalação e evolução

• Exame clínico e neurológico

• Exame cefaliátrico

InternationalClassificationHeadcaheDisorders(2004)

ICHD-II

Classificação

Aguda recorrente

Classificação

Aguda emergente

Classificação

Crônica não progressiva

Classificação

Crônica progressiva

Pacientes com baixo risco para cefaleia secundária

- Jovem

- Com cefaleia pregressa e/ou história familiar

- Alerta, orientado, com capa-cidade de deambular

- Exame neurológico repetida-mente normal

- Sem febre

- Sem qualquer evidência de irritação meníngea

Pacientes com elevado risco para cefaleia secundária

- Papiledema - Alteração da consciência e/ou

orientação - Sinais neurológicos focais - Sinal de Babinski mesmo que duvidoso  PS : Tomografia computadorizada craniana normal não exclui pequenas hemorragias subaracnoideas e meningites

DADOS NA HISTÓRIA ALERTAS

Idade Cefaléias secundárias na terceira idade

Modo e circunstâncias de instalação eevolução

A primeira cefaléiaMudança de padrão em relação às crisesanterioresMudança de padrão da aura ou aura atípicaInício súbito e/ou recenteDesencadeada por esforço físico e atividadesexualEvolução progressivaPiora com a postura

Intensidade (usar escala analógica e visual) A pior cefaléia

Sintomas associados

FebreNáuseas e vômitosSintomas neurológicos focaisDistúrbio da consciênciaDescarga nasal purulentaQueixas visuais

AntecedentesHistória de câncer, SIDA, trauma, glaucomae outras doenças sistêmicas

Alertas em Cefaléia

EXAME FÍSICO ALERTAS

Pressão arterial Elevação súbita (acima de 25%) da PA

Temperatura Febre

Percussão Seios da face

Palpação do crânio Presença de pontos dolorosos (seios da face) Arterias temporais superficiais

Ausculta Arterias carótida e globo ocular

Otoscopia

Alertas em Cefaléia

EXAME NEUROLÓGICO ALERTAS

Consciência Alteração

Nervos cranianosEdema de papila, distúrbio da motricidadeocular, anisocoria. Paralisia facial.

Motricidade

Sensibilidade

Coordenação

Sinas focais

Reflexos Assimetrias, sinal de Babinski

Pesquisa de sinais meníngeos Rigidez de nuca e outros sinais meníngeos

Alertas em Cefaléia

EXAME CEFALIÁTRICO

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Como investigar?

• Na suspeita de cefaleia secundária:– À doença clinica– À doença neurológica

• Tomografia Computadorizada• Angio CT• RMN• AngioRMN arterial e venosa• LCR• EEG

– À doença psiquiátrica

Alertas em Cefaléia

§         A primeira ou pior cefaléia       Hemorragia subaracnóide       Meningite         Lesão estrutural com efeito de

massa

§        Neuroimagem§      Exame de LCR

Alertas em Cefaléia

   §         Início após os 50 anos         Arterite temporal         Lesão estrutural com efeito de

massa

§         VHS §         Neuroimagem

Alertas em Cefaléia

§     Início súbito          Hemorragia subaracnóide         Lesão estrutural com efeito

de massa

§     Neuroimagem §     Exame de LCR

Alertas em Cefaléia

§         Cefaleia refratária e progressiva     Lesão estrutural com efeito

de massa Hematoma intracraniano         Abuso de analgésicos

§         Neuroimagem

Alertas em Cefaléia

§         Anormalidades ao exame neurológico          Lesão estrutural com efeito de massa          Mal-formação arteriovenosa          AVC          Vasculite §         Exames laboratoriais §         Neuroimagem

Alertas em Cefaléia

§         Febre ou sinais de doença sistêmica          Meningite, encefalite          Infecção sistêmica          Doenças do colágeno

§         Exames laboratoriais §         Exame de LCR §         Neuroimagem       

Alertas em Cefaléia

§ História de câncer ou AIDS          Meningite         Abscesso cerebral          Tumores primários ou metastáticos

§         Exames laboratoriais §         Exame de LCR §         Neuroimagem

Cenário 1:Cefaléia recorrente com exame neurológico

normal

Atenção básica

Cefaléia em

pressão, moderada

intensidade

Cefaléia de forte

intensidade, pulsátil com

náuseas, vômitos

Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e

coriza ipsilateral

Cefaléia em salvas

Enxaqueca Cefaléia tensional

Tratamento abortivo

Profilaxia de crises

Não melhora

Complexo regulador

Ambulatório neurologia secundário

Cenário 2: Cefaléia aguda emergente

Com febre Sem febre

Sem sinais de alerta:IVAS,

dengue e outros

Tratamento sintomático

e/ou antibiótico

Com sinais de alerta:

Meningite,encefalite,abscesso

Complexo

regulador

Remoção:Suporte básico aoHospital Terciário

Cefaléia súbita (a pior da vida) com

sinais de alerta:HSA,

AVCi, hidrocefalia

aguda, trombose

venosa central

Avaliação de neurologista/ neurocirugião

Serviço agenda retorno para seguimento Complexo regulador agenda tratamento complementar em outros serviços Redirecionamento à atenção básica com contra-referência (tratamento co-

morbidades,curativos)

Melhora

Seguimento em UBS

Tratamento abortivo:

O2 a 100%

Cenário 3:Cefaléia crônica não progressiva

Cenário 4:Cefaléia crônica

progressiva

Características de

cefaléia tensional

com mais de 15

episódios/ mês:

Cefaléia tensional crônica

Medidas educativasTratamento

abortivoProfilaxia de

crises

Melhora clínica?

SIM NÃO

Mantém profilaxi

aRetorno rotina

em UBS

Encaminha-mento ao

ambulatório neurologia

nível secundário

História pregressa de

migrânea, com

aumentodo n° de

crises, pouca resposta a

analgésicos:Migrânea

transformada

Cefaléia crônica

associada a transtornos psiquiátricos

Investigação e tratamento

de transtorno psiquiátricoControle da

dor com analgésicos

comuns

Alteração neurológica:

edema de papila,paralisia VI par

craniano

Diagnóstico diferencial:

Hipertensão liquórica, neoplasia

intracraniana, hematoma

subdural crônico, abscesso

cerebral, AIDS, arterite temporal

dentre outros.

Complexo

regulador

(15 dias)

Hospital terciário:

investigação e tratamento

Melhora clínica?

SIM NÃO

Retorno rotina

em UBS

Avaliação de

psiquiatra e

neurologista

em nível secundário

Atenção básica Atenção básica Atenção básica

Atenção básica

Cefaléia em

pressão, moderada

intensidade

Cefaléia de forte

intensidade, pulsátil com

náuseas, vômitos

Cefaléia excruciante unilateral, rinorréia e

coriza ipsilateral

Cefaléia em salvas

Enxaqueca Cefaléia tensional

Tratamento abortivo

Profilaxia de crises

Não melhora

cefaliatra

Neurologista

Melhora

Seguimento clinico

Tratamento abortivo:

O2 a 100%

Cenário 1:Cefaléia recorrente com exame neurológico normal

Neurologista

Cenário 2: Cefaléia aguda emergente

Com febre Sem febre

Sem sinais de alerta:IVAS,

dengue e outros

Tratamento sintomático

e/ou antibiótico

Com sinais de alerta:

Meningite,encefalite,abscesso

Suporte básico Hospital

Cefaléia súbita (a pior da vida) com sinais de

alerta:HSA, AVCi,

hidrocefalia aguda,

trombose venosa central

Neurocirugião

Atenção básica

Cenário 3:Cefaléia crônica não progressiva

Características de cefaléia

tensional com mais de 15 episódios/

mês:Cefaléia

tensional crônica

Medidas educativasTratamento

abortivoProfilaxia de crises

Melhora clínica?

SIM NÃO

Encaminha-mento ao

ambulatório neurologia

História pregressa de

migrânea, com aumentodo n° de crises, pouca resposta a analgésicos:

Migrânea transformada

Cefaléia crônica associada a transtornos psiquiátricos

Investigação e tratamento

de transtorno psiquiátricoControle da

dor com analgésicos

comuns

Melhora clínica?

SIM NÃO

Retorno rotina em

UBS

Avaliação neurologica

e psiquiátrica

Acompanhamento com Clinico geral

Condições importantes

• Migranea

• Cefaleia tipo tensional

• Cefaleias e salvas

• Cefaleia cervicogênica

• Neuralgias do trigêmeo

• Dores neuropáticas

• O que e como tratar Crise Profilaxia

Migranea

85%

17%

48%

19%

0%

20%

40%

60%

80%

100%%

de

cris

es

Dor Fraca Dor Moderada/forte

Sumatriptana 50 mg

Placebo

0

10

20

30

40

50

Nap+Suma Suma Nap

Gráfico 4 - Ganho terapeutico com associação Sumatriptana + Naproxeno, sumatriptana ou

naproxeno

Moderda

forte

Table 2. Choices of Preventive Treatment in Migraine      Comorbid Condition

Drug Efficacy

Adverse Events

Relative Contraindication Relative Indication

Beta blockers 4+ 2+ Asthma, depression, congestive heart failure, Raynaud's disease, diabetes

Hypertension, angina

AntiserotoninPizotifen

Methysergide4+4+

2+4+

ObesityAngina, vascular disease

Orthostatic hypotension

Calcium channel blockers

VerapamilFlunarizine

2+4+

1+2+

Constipation, hypotensionParkinson's disease, depression

Aura, hypertension, angina, asthma

Dizziness, vertigo

AntidepressantsTCAsSSRIsMAOIs

4+2+4+

2+1+4+

Mania, urinary retention, heart blockMania

Unreliable patient

Depression, anxiety, insomnia, pain

Depression, OCDRefractory depression

AnticonvulsantsDivalproex/valproate

GabapentinTopiramate

4+2+4+

2+2+2+

Liver disease, bleeding disordersLiver disease, bleeding disorders

Kidney stones

Mania, epilepsy, anxiety

Mania, epilepsy, anxiety

Mania, epilepsy, anxiety

NSAIDs = nonsteroidal anti-inflammatory drugs; TCAs = tricyclic antidepressants; SSRIs = selective serotonin reuptake inhibitors; MAOIs = monoamine oxidase inhibitors; OCD = obsessive-compulsive disorder. *Ratings are on a scale from 1+ (lowest) to 4+

(highest) on the basis of the strength of the evidence.

Cefaleia do tipo tensional

Cefaleia tipo Tensional Tratamento

Psicofisiológico: tranqüilização, aconselhamento,relaxamentoTerapia física : calor, gelo, ultra-som,estimulação elétrica,

reeducação postural, alongamento, bloqueio manual de pontos dolorosos

Farmacoterapia : amitriptilina, inibidores específicos da recaptação da serotonina, profiláticos da migrânea

Outros : infiltração de pontos dolorosos, terapia comportamental, biofeedback, placas dentárias

Cefaleia em Salvas (Cluster Headache)

CEFALEIA EM SALVAS

Tratamento das Cefaléias em Salvas

1. Da crise

2. Profilático

3. Fatores desencadeantes e mantenedores

4. Intervencionistas

Quando solicitar auxilio de um especialista

Migrânea Crônica

Migrânea

RemissãoSem sintomas após período

de tempo variável

PersistênciaRelativa estabilidade clinica sem fatores de risco para

progressão

Progressão

Clinica-Evolução para migrânea

crônicaFuncional- Modificações na PAG- Sensibilização centralAnatômica- Lesões no cérebro- Lesões fora do cérebro

Bigal ME e Lipton R. Curr Neurol Neurosci Rep (2011) 11:139 – 148

Evolução da MigrâneaAs crises podem aumentar ou diminuir em frequencia

no decorrer do tempo

A progressão é gradualNão é inexorável nem irreversívelNão ocorre em todos os migranosos (2%/ano)

Sem crises 10 a 14 crises por

mêsMC

≥15 crises por mês

Até 9 crises por

mês

6% ao ano3% ao ano

Uso excessivo de sintomáticos

1) Opiáceos está associado com progressão (dose crítica 8 dias por mês)

2) Barbituratos também ( dose critica 5 dias/mês, principalmente em mulheres)

3) Triptanos induz progressão em casos de elevada frequencia (10-14 dias/mês)

4) AINEs são protetores nos casos de baixa frequencia (< 10 dias/mês)

Cafeína

• Indivíduos com MC consomem mais cafeína antes da cronificação do que os com Migrânea episódica (OR=1.50, P<0.05), portanto

• O risco da cafeína é dose dependente

• Retirada abrupta de cafeína em indivíduos com MC está associada a cefaleia rebote

• Cafeína é importante fator de risco para a cronificaçãoScher AI, et al. Neurology 2004; 63:2022–27. 27 Silverman K, et al. N Engl J Med 1992; 327:1109–14.

*The top line shows the predicted incidence of intermediate frequent headaches (105 to 179 headache days/year) and the bottom line shows the predicted incidence of CDH (180+ headache days/year). Estimates were calculated using multinomial logistic regression.

Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.

CDH (180+)

Frequencia intermediaria (105 to 179)

2 24 52 104

0

0.1

0.2

0.3

Frequencia das crises

Previsão da incidencia

anual

Frequencia dos ataques

.

Scher AI et al. Pain. 2003;106:81-89.

Migrânea Crônica

2 24 52 104

0

0.1

0.2

0.3

Frequência inicial

Incidênciaanual

Fatores de Risco mais importantes – Freqüência de Ataques...

Sem preventivo

Com preventivo

Obesidade

4.6%

3.9% 3.8%

4.5%

6.6%

0%

1%

2%

3%

4%

5%

6%

7%

Underweight Normalweight Overweight Obese Morbidlyobese

Bigal ME, et al. Neurology 2006; 66:545–50; Bigal et al.American Academy of Neurology 2005

Obesidade aumenta o risco de desenvol- vimento de MC em 5X, enquanto que nos com sobrepeso o risco é de 3 X

Fatores genéticos

• Presença de MC em parentes de primeiro grau de indivíduos com MC é maior que a da população

• Esse dado sugere que uma predisposição biológica poderá ser a única situação necessária para a cronificação, pelo menos em alguns indivíduos

• Polimorfismos da COMT têm sido relacionados com a progressão das dores em geral e da migrânea

Rueda-Sanchez M, et al. Cephalalgia 2008; 28:216–225.

Ronco e Apnéia do sono

• A relação entre cronificação e ronco foi comprovada em estudos populacionais e caso-controle

• A associação é independente de peso, idade, gênero, hipertensão e outros distúrbios do sono

Jennum P, et al. J Sleep Res 1992, 1:240–44; Scher AI, et al. Neurology 2003, 60:1366–68

Alodinia

Lipton RB, et al. Ann Neurol 2008; 63:148–158.

Condições psiquiátricas e eventos estressantes

• Embora vários estudos relacionam condições psiquiátricas (depressão, ansiedade) e MC poucos tentaram demonstrar que sejam fatores de risco para a cronificação

• Aumento da frequência da Migrânea está associado com maior frequência de eventos estressante no ano anterior (mudança de residência, emprego, estado conjugal, problemas relacionados com filhos, morte de parentes ou amigos, e outras situações estressantes

Scher AI, et al. Cephalalgia, 2008; 28:868–876.

Outras síndromes dolorosas

• Pessoas com migrânea frequente tem maior probabilidade de apresentarem dor não cefaleias (especialmente relacionadas com dor musculoesquelética ou artrite) quando comparadas com os sem cefaleia

• O mesmo foi demonstrado quanto à DTM e em crianças

Scher AI, et al. Headache 2006;46:1416–1423; Gonçalves DG et al, Neurology 73 August 25, 2009; El Metwally A,et al. Pain. 2004, 110(3):550-559

Hipertensão Arterial• Vários estudos associam MC com hipertensão arterial• Demonstram que a hipertensão pode ser fator de

risco para cronificação • A hipertensão provavelmente amplifica os efeitos da

migrânea sobre os vasos cerebrais• Estudos poderiam verificar se as drogas bloqueadoras

dos canais de cálcio, betabloqueadoras, inibidoras da Enzima Conversora da Angiotensina e sartanas seriam as mais indicadas para a profilaxia desses pacientes

Barbanti P et al. Neurol Sci. 2010 Jun;31 Suppl 1:S41-3

Maus tratos em crianças

• Abuso físico, sexual • Emocional• Negligencia emocional• Fatores de risco independente de depressão e

ansiedade

• Álcool e cigarro na gravidez

Tietjen GE,Headache. 2010 Jan;50(1):20-31. Tietjen GE et al. Headache. 2010 Jan;50(1):32-41

Levantamento eletrônico multicêntrico realizados em pacientes que procuraram atendimento em clinicas de cefaléia - 11 centros dos EUA e do Canada

Fatores de risco para progressãoNão modificáveis Dificilmente

modificáveisModificáveis Prováveis fatores de

cronificação

Idade Baixo nível educacional

Frequencia dos ataques

Alodinia

Mulher Estado socioeconômico

Obesidade Estados pró-trombóticos

Branco Trauma craniano Uso excessivo de sintomáticos

Estados pró-inflamatórios

Fatores genéticos Maus tratos crianças Estresse Genes específicos

Hipertensão arterial

Uso excessivo de cafeína

Depressão e ansiedade

Ronco/apnéia

Tabaco na gravidez

Outras síndromes dolorosas (DTM)

Modificado de Scher, AI et al. Headache 2008;48:16-25

Enxaqueca CTT episódica CCD Cefaleia Salvas

Aura sim ou não não não não

Lateralidade uni ou bilateral bilateral bilateral mesmo lado

Localização fronto-temporal holoraniana/occipital occipital ocular/hemicranica

Intensidade moderada/severa fraca/moderada variável cruciificadora

Frequência até 14 dias/mês até 14 dias/mês > 14dias/mês 2-3/dia

Caráter pulsátil pressão pressão Urente/pontadas

Atividade física piora pode melhorar indiferente indiferente

S. Autonômicos Náusea/vomito não às vezes Ptose,miose,rinorréia

Foto/fonofobia sim não às vezes não

Duração 4 a 72 horas 30min a 7 dias > 15 dias ao mês 20-120min

♀ / ♂ 2,3/1 1/1 3/1 1/5

Fator desencadeante sim sim (diferentes) sim Alcool/vasodilatores

História familiar sim menos freqüente idem rara

Período menstrual agrava não agrava não agrava não agrava

CEFALEIAS PRIMÁRIAS MAIS FREQUENTES

CEFALEIAS SECUNDÁRIAS

6.3. Hemorragia subaracnoidea

Inicio explosivo

Dor severa, holocraniana Não melhora com analgésicos Sinais neurológicos (rigidez nucal, hemiparesia, assimetria de reflexos, outros)

Sangramento subaracnoideo Hipertermia

6.5.1 Arterite de células gigantes

Dor em artérias do couro cabeludo, usualmente artéria temporal superficial

Claudicação nos masseteres, com dor desencadeada pela mastigação

Dolorimento e inflamação palpável das artérias comprometidas

VHS, PCR aumentados, biopsia da temporal superficial positiva

Desaparecimento da dor 24hs após corticoterapia

7. CEFALÉIA ASSOCIADA A DISTÚRBIO INTRACRANIANO NÃO VASCULAR

7.1 Pressão liquórica elevada ( hipertensão intracraniana benigna, hidrocefalia de pressão elevada )

7.2 Pressão liquórica baixa (cefaléia pós-punção lombar cefaléia por fistula liquórica )

7.3 Infecção intracraniana 7.4 Sarcoidose intracraniana e outras doenças

inflamatórias não infecciosas 7.5 Cefaléia relacionada a injeções intratecais 7.6 Neoplasia intracraniana 7.7 Cefaléia associada a outro distúrbio intracraniano

7.1 Pressão intracraniana elevada

Cefaléia de perfil crescente no tempo, por 3 meses ou menos Papiledema

Paralisia do VI nervo craniano

Aumento da pressão intracraniana medida por punção liquórica ou demostrada por exames de imagem

7.2 Pressão liquórica baixa

Cefaleia bilateral Aparece ou se agrava, em menos de 15 minutos, após assumir a posição ortostática Desaparece ou melhora muito, em menos de 30 minutos, após assumir a posição deitada Quando associada à punção liquórica surge até 7 dias e desaparece 15 dias após o

procedimento Quando não associada à punção, considerar a possibilidade de fístula liquórica

8. CEFALÉIA ASSOCIADA AO USO DE SUBSTÂNCIAS OU À SUA RETIRADA

8.1.2 Cefaléia induzida por glutamato monossódico

Cefaléia surgindo até 1 hora após ingestão de glutamato monossódicoAssociada com pressão no tórax, aperto na face,

queimação no tórax, pescoço e ombros e rubor facial

TonturasDesconforto abdominal

8.2.2. Cefaléia por abuso de analgésicos

Associada ao uso de analgésicos comuns mais de 15

dias por mês

Associada ao uso de outros abortivos mais de 10 dias por mês

11. CEFALÉIA OU DOR FACIAL ASSOCIADA A DE CRÂNIO, PESCOÇO, OLHOS, OUVIDOS, NARIZ, SEIOS, DENTES, BOCA OU A OUTRAS ESTRUTURAS DA FACE

OU CRÂNIO

11.1 Osso craniano 11.2 Pescoço ( coluna cervical, tendinite retrofaringea ) 11.3 Olhos ( glaucoma agudo, erros de refração,

heteroforia ou heterotropia ) 11.4 Ouvidos 11.5 Nariz e seios ( cefaléia sinusal aguda, outras

doenças do nariz ou dos seios ) 11.6 Dentes, mandíbulas e estruturas correlatas 11.7 Doença da articulação temporomandibular

Cefaleia Cervicogênica

• Dor referida na cabeça originada na região cervical

Cefaleia Cervicogênica

• Predomínio nas mulheres

• Dor de cabeça ou facial associada com afecções do pescoço

• Unilateral

• Uma dor localizada na região cervical e occipital, irradiando até a região frontal

• Agravada por movimentos cervicais ou postura

Cefaleia Cervicogênica

• Sinais e sintomas associados: – fono e fotofobia, náuseas e vômitos– edema ipsilateral periocular– “Borramento da visão” (ipsilateral)– vertigens– dificuldades de deglutição

Cefaleia Cervicogênica• Articulação C1-C2: regiões

occipital e suboccipital, e referida no vértex, orbita e região auricular

- Articulação C2-C3: região occipital e referida na região parietal, e região frontal e órbita

- Articulação C3-C4: referida na cabeça, focada nas regiões cervicais lateral e superior

- As estruturas capazes de produzir dor referida à cabeça são aquelas inervadas pelos nervos C1, C2 e C3

Cefaleia Cervicogênica

• Diagnóstico clínico

• Diagnóstico Intervencionista– Bloqueios diagnósticos – Nervos occipitais maiores e menores ou outras

estruturas cervicais que reproduzem a dor à digito-pressão

• Importância de trauma cervical

Cefaleia Cervicogênica