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異常事件通報之重要性
品管中心 張基生小組長
106.02.13 13:00-14:00第二會議室
咱們建立一個好的文化 無私的文化、公開的文化,有了這些文化 才能凝聚所有人的力量,Power才能出來
建立社會對咱們的信任
◎職稱: -品質管理中心 小組長 -台灣醫管學會理事 -台灣醫管學會THIS指標修編委員 ◎學歷 -雲林科技大學工業工程管理研究所博士班 -南台科技大學企業管理所醫管組 -長榮大學醫院管理學系 ◎業務承辦 -病人安全組幹事、捷安報系統管理 -醫策會TPR通報、RCA改善案件獎勵申請 ◎醫療相關認證 -高階醫務管理師(醫管學會) -BIM顧客服務管理師(教育部7907) -ISO 9001:2008稽核員(SGS) -MBSR培訓(醫策會) -奇美護理部稽核員證書(奇美) -RCA/FMEA輔導員(柳營奇美) ◎E-mail:[email protected] ◎電話:72706(傳呼:7949)
講師簡介
3
大綱
• 病人安全概論
• 病人安全通報
– 病人安全事件通報及處理辦法
– 病人安全事件通報獎勵辦法程序書
• 捷安報系統說明/操作步驟
• 病安管理人會議
• 病安訊息平台
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病人安全概論
•美國醫療研究院: 免除「意外傷害」,藉由操作系統之建立以降低疏失的發生,並提高攔截誤失的可能性,以確保病人安全。 (IOM, 1999)
•台大品質管理中心石崇良醫師 對於健康照護過程中,引起的不良結果或傷害所應採取的「避免、預防與改善措施」。 這些不良的結果或傷害則包含錯誤、偏差與意外。(2003)
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醫療錯誤發生的模式
Situational Factors
Latent Failure
Active Failure
Safety Barrier
Accident
•工作性質 •工作環境 •個人因素 •病人因素
•醫療體系 •醫院管理 •工作環境 •團隊因素
•人為錯誤 •設備失常
品質管控 安全屏障
情境因素 潛在失誤 誘發失誤
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事故
『安全文化』的建立
建立病安文化_教材08m30s_26mb.wmv
您看到問題了? 主訴、過去病史? 是否被納入療程建議?
急診醫師原草擬執行的檢查(x光)執行?
急診、胸腔科病房護理師交班完整?專師?醫師?
緊急救護流程 (插管?緊急情況、電梯使用程序?)
病人安全通報
• 明訂「病人安全事件通報及處理辦法」
• 明示通報為「保密、免責」,
• 為鼓勵第一線員工自願通報,設有全院統一之異常事件通報系統-「捷安報」,亦可系統進行匿名通報。
• 員工通報異常事件後,依據「病人安全事件通報獎勵辦法」, 發放予獎勵金,針對重大異常事件、具教育意義改善案件的通報更提高獎勵金額,以提升醫療照護及作業環境安全。
• 參與衛生福利部所委託建置之台灣病人安全通報系統TPR
(Taiwan Patient-safety Reporting System),
由品管中心專責人員每月進行外部通報。
9
•病人安全事件通報及處理辦法 凡跡近錯失以上異常事件皆需通報,通報事件類別以醫策會台灣病人安全通報系統(Taiwan Patient-safety Reporting system , TPR)之事件分類進行通報。
•通報事件共13類 1.藥物2.跌倒3.手術4.輸血5.醫療照護6.公共意外7.治安8.傷害行為
9.管路10.院內CPCR11.麻醉12.檢查/檢驗/病理切片13.其他
•依通報事件嚴重度不同於時效內完整通報
(1)重度以上事件:1天(24小時內)完成通報至單位主管,3天(72小時內)通報 至病安暨醫品委員會。
(2)跡近錯失、無傷害、輕度、中度事件:3天(72小時內)完成通報至單位主管,7天內通報至病安暨醫品委員會。
詳請參閱:病安暨醫品委員會/病人安全事件通報及處理辦法
病人安全通報137
10
異常事件通報類別 異常事件 定義
藥物事件 與給藥過程相關之異常事件(如醫囑開立錯誤、醫囑輸入錯誤、藥局調劑錯誤 、傳送錯誤及給藥階段錯誤)。
跌倒事件 因意外跌落至地面或其他平面。
手術事件 在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件(如診斷、判斷錯誤、病人辨識錯誤、部位錯誤、設備器具準備不完整、異物滯留體內、雷射傷害、用電傷害、化學傷害、輻射傷害(如RAF)、或術前行政程序不完善等。
輸血事件 自醫囑開立備血及輸過程相關之異常事件(如驗血、備血、傳錯或輸血錯誤等)。
醫療照護事件 醫療、治療及照護措施相關異常事件(如未評估、延遲評估、評估錯誤、未診斷、延遲診斷、診斷錯誤、未執行、延遲執行、技術不當、異物哽塞、燒燙傷、處置問題等)。
公共意外事件 火災、水災、醫院建築物毀損、有害質外洩或停電/斷電造成傷害等相關事件(含公共設施故障、資訊系統當機)等事件。
治安事件 如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯隱私、暴力、他殺、病人失蹤(含自離院)、病人使用違禁品、肢體衝突(指家屬-家屬、家屬-工作人員、家屬-訪客間之衝突)等事件。
傷害行為事件 如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺 (可能導致或造成生命危害)、自傷(不足以造成生命危害)等事件。
管路事件 如管路滑脫、管路自拔、管路錯接、管路阻塞、管路未開啟等事件。
院內不預期 心跳停止事件
發生在醫療院所內非原疾病程可預期之心跳停止事件。
麻醉事件 與麻醉過程相關之異常事件(事件期間包含手術麻醉結束後24小時內 )。
檢查/查驗/ 病理切片事件
包含放射、臨床生理、檢驗或細胞/病理切片等檢查過程相關之異常事件。
其他 上述 12 項以外的其他通報事件。
參考:衛生福利部「病人安全事件根本原因分析作業程序」參考指引,2017/01。
員工針扎事件屬於勞工安全、職業災害,請通報至勞委會 EPINet 針扎防護通報系統。(網址:http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/)
11
http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/http://meeting.ilosh.gov.tw/epinet/
事件改善作業
◎依SAC判定為1級或2級時,
事發單位於3天內提初步報告,於45天內RCA完整報告。
◎依SAC判定為3級或4級時, 事發單位提出改善方案,
於7天內完成簡要報告。
◎依SAC判定為3級或4級時,但可能引起外界注意(涉及人員傷害、違背醫療常規之重大異常、影響醫院聲譽…等),建議可進行項目改善或RCA分析。
事件發生後對病人
的嚴重程度
死亡
極重度
重度
中度
輕度
無傷害
再
發生頻率
數周 1 1 2 3 3 4
一年 1 1 2 3 4 4
1~2年
1 2 2 3 4 4
2~5年
1 2 3 4 4 4
>5年 2 3 3 4 4 4
修改來自澳洲南威爾斯省開發之Severity Assessment Code(SAC) Matrix 12
病人安全事件通報獎勵辦法程序書 • 個人通報獎勵金:
凡員工個人通報病人安全事件發予通報者每件獎勵金額為20元,
重度以上案件獎勵金為100元。 同一案件重覆通報時,第二通報單位於24小時內通報時,亦發予個人通報獎勵金。
• 案件改善報告獎勵金:
異常事件完成RCA/FMEA改善報告者,經病安暨醫品委員會曾受過RCA/FMEA訓練之二位委員評核為具教育意義之改善案件,發予獎勵金。
(1)重度或SAC3-4事件,每件2,000元。
(2)重度以上(SAC1-2)事件或系統性問題、警訊事件,每件3,000元。
(3)具教育性質之改善案撰寫學習案例,每件5,000元。
詳請參閱:病安暨醫品委員會/病人安全事件通報獎勵辦法程序書 13
捷安報系統說明/操作步驟
病人安全事件通報流程
事件發現者
單位病安管理人審核 將通報事件內容補述完整
捷安報系統填報
單位主管審核
決定是否會辦其他單位
病安暨醫品委員會審核
會辦單位主管 回覆會辦事件意見
是 否
事件發生者於1天內完成事件簡述
重度3天內通報至病安暨醫品委員會 輕度-重度7天內通報至病安暨醫品委員會
結案 14
捷安報系統說明/操作步驟 主系統→ 捷安報 →新增通報→填報
1.發生者基本資料 2.事件發生地點 3.與事件發生過程有關人員 4.事件發生後受影響對象
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捷安報系統說明/操作步驟
描寫事件內容/分析 →依事件選擇「影響程度」及「通報事件」 →填寫「事件內容」及「建議事項」 「影響程度」: -無傷害:事件發生在病人身上,但是沒有造成任何的傷害。 -輕度傷害:事件雖然造成傷害,但不需或只需稍微處理,不需增
加額外照護。如表皮汎紅、擦傷、瘀青等。 -中度傷害:事件造成病人傷害,需額外的探視、評估、觀察或處,
如量血壓、脈博、血糖之次數比平常之次數多,照X光、抽血、驗尿檢查或包紮、縫合、止血治療、1~2劑藥物治療。
-重度傷害:事件造成病人傷害,除需額外的探視、評估或觀察外,還需手術、住院或延長住院處理。(如骨折或氣胸等需延長住院。)
-極重度傷害:造成病人永久性殘障或永久性功能障礙(如肢障、腦傷等。)
-死亡:造成病人死亡 「通報事件」
1.藥物2.跌倒3.手術4.輸血5.醫療照護6.公共意外 7.治安8.傷害行為9.管路10.院內CPCR11.麻醉 12.檢查/檢驗/病理切片13.其他
事件內容/分析 頁籤
16
• 10/15 07:53 2886A按紅鈴表示2886D跌倒,並前往探視病人,病人仰躺於置物櫃前地板。
• 經調查:病人GCS:E4V5M6,四肢肌力為4分,評估步態不穩,為跌倒高危險性之病人,予預防跌倒注意事項,有包含下床活動需有人陪同,10/15 病人表示預盥洗及如廁,當時無家屬(姐姐)陪同在旁,病人自己認為可以自行使用四腳拐步行至廁所途中,因頭暈及雙腳無力導致重心不穩而往後滑躺於地板上,導致鼻樑與門把突出物不慎擦撞,檢視身體外觀鼻樑處有一0.5*0.5公分之撕裂傷,評估病人意識清楚GCS:E4V5M6,四肢肌力為4分,告知值班資深護理師張小千依值班醫師陳大千醫囑執行頭部X光檢查。
捷安報系統-事件內容填寫要訣 資料完整性、資料正確性 -事件描述應儘可能將事件的前因、過程與後果交代完整,
建議以人、事、時、地、物、原因及後續處置加以描述
人 時
地 事
物
後續 處置
原因
實務演練
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捷安報系統說明/操作步驟
◎一般員工:
事件內容描述
◎單位病安管理人:
改善對策
-事件處理內容(F層級)
-再發生的措施或方法(F層級)
-再次發生的可能情形(F層級)
-導因分析(F層級)
-改善方案(F層級)
◎會辦內容
◎發生單位主管建議(BCDE層級)
◎病安暨醫品委員會意見(A層級)
事件內容/分析 頁籤
19
捷安報系統說明/事件內容/分析
內容描述(二) 內容描述(三) 20
捷安報系統說明/改善對策
事件處理內容(F) 再發生的措施或方法(F) 21
導因源自於『原因』的進一步分析
捷安報系統說明/改善對策
再發生的可能情形(F) 導因分析(F) 22
改善策略呼應『導因』
捷安報系統說明/改善對策
改善方案(F) 會辦內容(F) 23
捷安報系統說明/改善對策
發生單位主管建議(BCDE) 病安暨醫品委員會意見(A) 24
通報單位:請於會辦後,通知對應備會辦單位主管。
被會辦單位:請盡速完成系統填報。
捷安報系統說明/會辦
•會辦註記
25
捷安報系統說明/傳閱附件&列印
26
-為利個案件之完整性,可於案件中上傳患部照片、相關紀錄供審核人員查閱。
-各案件均能輸出列印或 轉成PDF檔留存。
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捷安報系統說明/治安事件處理 發生非精神疾患所引發之暴力事件時。 請各單位於24小時內完成捷安報系統通報作業。 操作流程:
(1)捷安報系統自動會辦: 人力資源部、社會服務部、企劃管理部、品管中心、安全衛生室。 (2)同步mail傳給:ZZ02治安事件簡訊群組 B層級-吳明修、宋美美、李敏偵、張正蓉、張炳欽、梁百安、陳信誠、雷啟文 F層級-張之安、許爾珊、陳怡伶、陳家容、彭君佩、黃勝春、盧育聘 (3)簡訊傳呼給對應主管 B層級-吳明修、宋美美、李敏偵、張正蓉、張炳欽、梁百安、陳信誠、雷啟文 F層級-張之安、許爾珊、陳怡伶、陳家容、彭君佩、黃勝春、盧育聘
社會服務部 醫病關係
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病安管理人會議 會議層級:病安暨醫品委員會下設之任務型會議 召開頻率:每季招開 與會人員:各單位之單位病安管理人
病安暨醫品委員會
單位病安管理人會議
行政單位
醫療科部
醫技 單位
護理部
品管中心主持
會議討論事項: 一、捷安報系統修正提案 二、佈達病人安全相關教育訓練課程 三、醫策會病人安全Q&A訊息 四、每季病安改善成效獎勵進度報告 五、全院異常事件通報結果分析報告 六、單位異常事件改善經驗交流分享 會議主持:品管中心主任
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病安訊息平台
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病安訊息平台-捷安報系統功能上線公告
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